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Artculo de Investigacin

DEPRESIN EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS EN

MONTEMORELOS, NUEVO LEON, MEXICO

Dr. Warren Ancheta Thorp Mdico cirujano y partero, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Montemorelos, Nuevo Len, Mxico. Correo electrnico: warrenmath@hotmail.com

RESUMEN

Objetivo: La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crnica degenerativa con fuertes consecuencias fsicas, psicolgicas, y econmicas. El propsito de este estudio fue investigar la prevalencia y el manejo de la depresin en los pacientes diabticos que acuden a consulta en Montemorelos, Nuevo Len. Metodologa: Este estudio es de diseo descriptivo transversal (prevalencia). Que se llev a cabo en pacientes ambulatorios con diagnstico de DM que acudieron a consulta en: a) Clnica Comunitaria Luz y Vida y b) Clnica # 11 del IMSS. Resultados: Con respecto a los datos demogrficos se aprecia que es una poblacin de edad avanzada; con un predominio de mujeres, en su mayor parte casadas. Pocas trabajan; tienen una baja escolaridad y muchos hijos. Pudindose, entender es esta investigacin los efectos negativos que tiene la depresin sobre cualquier persona, pero en especial sobre el paciente diabtico. Discusin: A pesar de la alta prevalencia de depresin en el paciente diabtico, sta no est siendo diagnosticada ni tratada como debiera, lo que es un gran problema Palabras clave: Diabetes Mellitus, depresin, prevalencia y tratamiento.

INTRODUCCIN La Diabetes Mellitus en una enfermedad crnico-degenerativa que tiene un impacto muy importante sobre la salud pblica de todos los pases del mundo, debido a las terribles consecuencias que produce. Como consecuencia de los cambios de estilo de vida de las sociedades modernas, la prevalencia de DM ha alcanzado niveles muy altos, tanto que se le considera una epidemia. Entre las complicaciones de la DM cabe mencionar: las enfermedades cardiacas, apopleja, hipertensin arterial, retinopata, insuficiencia renal, neuropatas, amputaciones, enfermedades periodontales, complicaciones del embarazo, predisposicin a las infecciones. stas significan una carga econmica muy alta para el sector salud y un deterioro muy importante en la salud de los pacientes diabticos.1 La Diabetes Mellitus es problema grave de salud pblica en Mxico. En los ltimos cinco aos ha llegado a ocupar la primera causa de muerte con 11% del total de defunciones en ambos sexos y 14% de las muertes de las mujeres.2 Prevalencia

Se estima que la prevalencia de diabetes en el mundo entero fue de 2.8% (171 millones de personas) en el ao 2000, y esta cantidad aumentar a 4.4% (366 millones de personas) para el ao 2030.3 En los Estados Unidos es una problemtica muy grande, ya que un 7% de la poblacin padece de diabetes, lo que equivale a unos 20.8 millones de personas. Slo en el ao 2005, entre las personas de 20 o ms aos de edad, se diagnosticaron 1.5 millones de nuevos casos de Diabetes.4 En Europa podemos ver un panorama similar, en un estudio llevado a cabo en Asturias, en una poblacin de entre 30-75 aos de edad, se encontr una prevalencia general de 9.9%.5 En el Reino Unido un 3.1% de la poblacin padece de diabetes,6 y en Alemania la prevalencia fue del 6.45%.7 En Latinoamrica la situacin es parecida, ya que en Chile, en una de sus provincias la prevalencia global de DM es del 5.39%.8 En Brasil en una muestra urbana de individuos de entre 30 y 69 aos de edad, se encontr una prevalencia del 12.1%.9 En el rea central de Argentina la prevalencia de DM se encontr entre el 6% y el 8%.10

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En Mxico la situacin es alarmante, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estim que en el ao 2000, en Mxico haban 2.2 millones de diabticos, cantidad que se incrementar a 6.1 millones para el ao 2030.11 De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud, la DM tiene un prevalencia, del 7.5% en la poblacin en general, y el estado de Nuevo Len ocupa el segundo lugar a nivel nacional, a tener una prevalencia de DM del 9.7%. Nuevo Len slo es superado por el estado de Coahuila que tiene una prevalencia del 10.1%.12 Un estudio realizado por Ortega en el Barrio Jalisco en Montemorelos, Nuevo Len, mostr una prevalencia general de diabetes en personas mayores de 20 aos de edad del 22.4%. La prevalencia por grupos de edad fue de: 20 a 44 aos de edad 9%, de 45 a 64 aos de edad del 35% y los que tena 65 aos o ms 45%.13 Costo La DM es una enfermedad costosa debido a su naturaleza crnica, la severidad de sus complicaciones y los medios requeridos para controlarlas. Estudios en la India estiman que en una familia de bajos ingresos con un adulto con diabetes, se destina hasta un 25% del ingreso familiar al cuidado de la diabetes. Para las familias en los Estados Unidos que tienen un nio con diabetes, el cuidado de la diabetes corresponde a un 10%. En la regin Pacifico Occidental de la OMS, un anlisis reciente de los gastos de salud revel que el 16% del gasto de los hospitales fue en personas con diabetes. En las Islas Marshall, el gasto fue del 25%. Los costos de la diabetes afectan a todos, en todos los lugares, pero no slo existen problemas financieros. Los costos intangibles (dolor, ansiedad, inconveniencias, y una calidad de vida generalmente inferior, etc.) tambin tienen un gran impacto en las vidas de los pacientes y sus familias y son los ms difciles de cuantificar. 14 En los Estados Unidos los gastos indirectos y mdicos directos atribuibles a la diabetes en el 2002 fueron estimados en 132 mil millones de dlares. El gasto mdico per cpita fue de 13,243 dlares para los diabticos y de 2,560 para los no diabticos. 15 En Mxico los costos anuales directos e indirectos atribuidos a la diabetes son de 15 mil millones de dlares. Con un costo directo per cpita de 528 dlares de los pacientes diabticos, en comparacin con el gasto per cpita en salud de 221 dlares de los no diabticos, lo que significa un costo en exceso de la diabetes del 239%.16 Para el ao 2025, se espera que el nmero de personas con diabetes sea ms del doble en frica, en el Mediterrneo Occidental, Medio Oriente, y en el Sureste de Asia. Se espera un aumento del 20% en Europa; 50% en Norte Amrica; 85% en Centro y Sur Amrica; y 75% en el Pacfico Occidental. Para los pases en desarrollo, se proyecta un incremento del 170% de los casos. Para los pases desarrollados habr un incremento del 42%.17 Depresin Aparentemente la depresin es el resultado de anormalidades en los niveles de ciertos neurotransmisores en el cerebro. Aunque todava no se sabe exactamente como los niveles de estos neurotransmisores afectan el estado de nimo,

sabemos que los niveles pueden ser afectados por una serie de factores. Entre los que cabe destacar ciertas condiciones mdicas como la diabetes. La depresin clnica no debe ser considerada como una reaccin "normal" o "natural" a estas enfermedades.18 La depresin por si sola tiene un efecto negativo sobre el sistema cardiovascular, lo que qued demostrado en el estudio Johns Hopkins Precursors Study. Este estudio incluy a l,190 estudiantes de medicina del sexo masculino, a los cuales se sigui por 40 aos; y mostr que los hombres que reportaron depresin clnica tenan 2.12 veces mayor riesgo de padecer enfermedad de las coronarias y el mismo riesgo de infartos miocrdicos. El riesgo aumentado asociado con la depresin clnica estuvo presente an en los infartos miocrdicos que ocurrieron 10 aos despus del inicio del primer episodio depresivo, con un aumento del riesgo de 2.1 veces.19 Este efecto tambin se pudo observar en mujeres diabticas, en las que se determin que la depresin mayor es un factor de riesgo independiente que acelera el desarrollo de la enfermedad de las coronarias. Por lo que el reconocimiento y manejo de la depresin puede mejorar los resultados del tratamiento de la diabetes.20 Si la depresin por s sola puede aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares, al unirse con la DM que es otro factor muy importante de riesgo, el efecto se potencia, y las consecuencias para nuestro paciente pueden ser muy graves. Diabetes y Depresin La presencia de estas dos patologas como comorbilidades en nuestros pacientes, tienen un impacto deletreo en su estado de salud. Una empeora a la otra, creando un ciclo del que si el paciente no logra escapar, seguramente presentar ms complicaciones, ms gastos, y una reduccin significativa de la expectativa de vida. Un estudio realizado por Anderson, en base a la literatura existente con respecto a la depresin en el paciente diabtico, encontr que en los estudios controlados, la posibilidad de depresin en el grupo de los pacientes diabticos era el doble en comparacin con los no diabticos.21 En Canad, Brown mostr que los individuos con diabetes recientemente diagnosticada, tenan una probabilidad 30% mayor de tener una historia previa de depresin en comparacin con las personas sin diabetes. Este riesgo aumentado, estaba limitado a los sujetos con edades comprendidas entre los 20-50 aos de edad.22 En Croacia Pibemik-Okanovic M. encontr que la prevalencia de depresin clnica en los pacientes diabticos es del 33%,23 lo que es similar a lo encontrado por Chou KL en China, quien en un grupo de pacientes mayores de 60 aos, encontr que el 26% de los que presentaban diabetes, tenan altos niveles de sntomas de depresin.24 En Mxico el panorama no es muy diferente, Tellez-Zenteno y Cardiel, realizaron un estudio transversal en el Departamento de Neurologa y Psiquiatra del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn en la Ciudad de Mxico. El cual mostr que la prevalencia de depresin en los

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pacientes con diabetes mellitus es del 39%.25 Efectos de la depresin sobre los pacientes diabticos: La depresin afecta grandemente a cualquier persona que la padezca, pero afecta especialmente al paciente diabtico. Groot, haciendo una revisin de la literatura encontr una asociacin significativa entre la depresin y las complicaciones de la diabetes. La depresin se asoci con una variedad de complicaciones de la diabetes (retinopata diabtica, nefropata, neuropata, complicaciones macrovasculares, y disfuncin sexual).26 En una poblacin de afroamericanos se encontr que los sntomas depresivos estn marginalmente asociados a niveles subptimos de HbAlc, presin sangunea diastlica y colesterol LDL, y significativamente asociados con niveles subptimos de colesterol total y triglicridos.27 Estas complicaciones pueden explicarse de forma parcial con un estudio realizado por Lin, donde se mostr que la depresin mayor estaba asociada con menos actividad fsica, una dieta no saludable, una menor adherencia a los hipoglucemiantes orales, antihipertensivos, y a los medicamentos hipolipemiantes.28 Todas estas complicaciones y deterioro metablico causado por la depresin en los pacientes diabticos, tiene un efecto directo sobre expectativa de vida. Esto lo demostr Katon, al encontrar que lo pacientes diabticos con depresin leve tenan un mortalidad de 1.67 veces mayor que los pacientes diabticos no deprimidos, y los que padecan depresin mayor, tenan un aumento en la mortalidad de 2.3 veces, en comparacin con los pacientes diabticos no deprimidos.29 Una investigacin realizado por Gilmer sobre el costo de los pacientes diabticos durante un periodo de 3 aos, revel que el cuidado de los pacientes diabticos deprimidos es un 50% mayor que el cuidado de los pacientes diabticos no deprimidos (31,967 dlls vs. 21,609 dlls). La comparacin entre los diabticos con HbA1c basal de 6%, y aquellos con HbAlc de 10%, mostr un incrementos en los costos durante 3 aos de un 11%.30 A su vez, Egede mostr que entre los individuos con diabetes el gasto total en salud de los individuos con depresin fue 4.5 veces mayor que el de los individuos sin depresin.31 Al detectar y tratar de forma oportuna la depresin disminuiremos de forma significativa las complicaciones y el impacto econmico negativo que esta produce. Se puede apreciar que aunque la depresin es una comorbilidad tan importante, no se le da la importancia que merece. Se puede notar en la Norma Oficial Mexicana, "Para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atencin Primaria", donde la palabra depresin no aparece ni una sola vez en todo el documento.32 Podemos encontrar la misma carencia en el "Consenso para la Prevencin de las Complicaciones Crnicas de la Diabetes Mellitus Tipo 2", publicado por la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa en la revista Endocrinologa y Nutricin en Abril del 2004. En donde la depresin no figura como uno de los aspectos que deben ser valorados de forma intencionada en todo paciente diabtico.33 PROBLEMA

La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglicemia, que es el resultado de defectos en la secrecin de insulina, accin de la insulina, o ambas. La hiperglicemia crnica de la diabetes se asocia con dao a largo plazo, disfuncin, y falla de varios rganos, especialmente los ojos, riones, nervios, corazn, y vasos sanguneos.34 En este estudio se asumi que es un paciente diabtico, si as est plasmado en su expediente clnico. La depresin es un padecimiento mental comn que se presenta con un estado de nimo deprimido, prdida de inters o placer, sentimientos de culpabilidad o de baja vala, disturbios del apetito o del sueo, poca energa, y pobre concentracin. Estos problemas pueden hacerse crnicos o recurrentes y producir un dao sustancial de la habilidad de un individuo para poder realizar sus responsabilidades diarias.35 Una persona se define como deprimida si cumple los criterios establecidos por el "Cuestionario Rpido sobre la Salud de los Pacientes (CSP o PHQ-9) para Evaluar Depresin". En este estudio se pretendi conocer cul es la prevalencia de depresin en los pacientes diabticos que acuden a consulta en Montemorelos, Nuevo Len, Mxico. Al mismo tiempo, de los pacientes diabticos en los que se detect depresin se investig cuntos ya tenan el diagnstico y cuntos estaban recibiendo tratamiento para la depresin. METODOLOGA Este estudio es de diseo descriptivo transversal (prevalencia). Se recolectaron los datos durante varias sesiones en el transcurso de dos meses, aplicando dos cuestionarios, los cuales fueron completados en aproximadamente cinco minutos. Sujetos Este estudio se llev a cabo en pacientes ambulatorios con diagnstico de DM que acudieron a consulta en: a) Clnica Comunitaria Luz y Vida y b) Clnica # 11 del IMSS. La Clnica Comunitaria Luz y Vida se encuentra incorporada al Hospital La Carlota, trabaja en conjunto con la Secretaria de Salud y el DIF (Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia) para atender las necesidades de salud de la poblacin de escasos recursos, que no cuenta con seguro mdico. La clnica # 11 del IMSS, se encuentra en Montemorelos y atiende a los derechohabientes de esa institucin. Se aplic un cuestionario a los pacientes que padecen diabetes y que acudieron a consulta a alguna de las instituciones antes mencionadas; ya sea que acudan a control de su diabetes o por cualquier otro motivo a quienes se les diagnostic diabetes. Fueron pacientes con diagnstico de DM documentada en su expediente, de cualquier gnero, mayores de 20 aos de edad, con ms de un ao desde el diagnstico de DM, y que aceptaron participar de forma voluntaria en el estudio. Se excluyeron individuos que no tenan el diagnstico de diabetes o que no aceptaron participar de forma

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voluntaria en el estudio, as como pacientes que presenten complicaciones de la DM como: ceguera, insuficiencia renal crnica y amputaciones. El nmero estimado de participantes fue de 100 participantes, ya que la distribucin de muestras de 100 o ms elementos tienden a ser normales y esto sirve para el propsito de hacer estadstica inferencial sobre los valores de una poblacin. Instrumento

El instrumento est compuesto por tres secciones, las cuales se explican a continuacin: A) Datos demogrficos: Son variables que permiten conocer mejor a la poblacin. Estas preguntas se obtuvieron del CIDI (Entrevista Diagnstica Internacional Compuesta de la Organizacin Mundial de la Salud36). Las variables son: gnero, edad, estado civil, nmero de hijos, estado laboral y aos de estudio aprobados. B) Datos de salud: Esta seccin est basada en la revisin de la literatura y permite evaluar el estado actual de la persona con respecto a la diabetes y a la depresin. Las variables son: tiempo con diagnstico de DM, evaluacin por su mdico durante el ltimo ao de la depresin, diagnstico actual de depresin y si recibe algn tipo de tratamiento para la depresin. C) Cuestionario sobre la Salud del Paciente (PHQ-9): Es un instrumento que ha sido validado en ingls37 y espaol. La versin en espaol ha sido validada en Espaa donde mostr una sensibilidad del 87% y una especificidad del 88%; lo que es similar a la versin en ingls de este cuestionario.38 La versin en espaol tambin fue validada en Honduras, en una poblacin rural y pobre, donde el PHQ-9 mostr una sensibilidad del 77% y una especificidad del 100% en comparacin con la Entrevista Clnica Estructurada para el mdulo de trastornos del estado de nimo del DSM-IV.39 El PHQ-9 en un instrumento til, prctico, y validado tanto en ingls como en espaol. Procedimientos

Se aplicaron los cuestionarios a los pacientes con DM que cumplieron con los criterios de inclusin y que se encontraron en las instituciones donde se aplic el instrumento en el momento que el grupo de investigacin se present. El instrumento se aplic durante los meses de Abril y Mayo de 2006. Se aplic a 138 personas, de los cuales 31 (22.5%) acudieron a consulta en la Clnica Comunitaria Luz y Vida, y 107 (77.5%) a la Clnica No. 11 del IMSS. RESULTADOS Con respecto al gnero 45 (32.6%) eran hombres y 93 (67.4%) mujeres. Con respecto a la edad, el paciente con menor edad tena 24 aos y el mayor tena 84 aos. La media de la edad fue de 59.78 aos, con una desviacin estndar de 11.89. De las 138 personas 112 (81.2%) estaban casadas, 17(12.3%) eran viudas, 8 (5.8%) estaban separados y slo 1 persona nunca se haba casado. Al evaluar el estado laboral, se encontr que 114(82.6%) no estaban trabajando y 24 (17.4%) s

estaban trabajando en el momento de la entrevista. Se pudo observar que sta es una poblacin con baja escolaridad, ya que 15 (10.9%) individuos nunca fueron a la escuela; la media de aos de estudios fue de 4.51 aos, con una desviacin estndar de 3.18 aos. Slo el 18% estudi ms que la primaria, y slo el 5.7% haban estudiado 10 o ms aos. Al preguntar el nmero de hijos se observ que el nmero variaba desde 0 hijos hasta 15 hijos. En conclusin con respecto a los datos demogrficos se aprecia que es una poblacin de edad avanzada; con un predominio de mujeres, en su mayor parte casadas. Pocas trabajaban; tienen una baja escolaridad y muchos hijos. Este grupo de personas tienen una media de 10.7 aos desde que fueron diagnosticados con DM, con una desviacin estndar de 8.11 aos; las personas con menos tiempo desde el diagnstico tenan 1 aos, ya que menos de esto es uno de los criterios de exclusin. La persona que tena ms tiempo desde el diagnstico de DM, haca 40 aos que se la haban diagnosticado. De los 138 pacientes, el 43.7% refiri que realizaban ejercicio y el 56.3% no haca ejercicio. Con respecto a la dieta el 44.4% realizaba una dieta para diabticos, y el 55.6% no haca ninguna dieta para pacientes diabticos. El 97.8% de los pacientes utilizaba algn medicamento hipoglucemiante. Un puntaje en el PHQ-9 de 10 puntos, tiene una sensibilidad y una especificidad el 88% para un cuadro de depresin mayor. Tomando en cuenta este puntaje y la presencia de alteracin del rea social, ocupacional o alguna otra rea importante del funcionamiento, se encontr una prevalencia general de depresin mayor del 28.2%; al ver la incidencia por sexo, en las mujeres la prevalencia de depresin mayor fue del 33.4%, y la de los hombres de un 17.8%, lo que muestra que la prevalencia es casi el doble en las mujeres que en los hombres. Datos que son similares a los resultados obtenidos por otros investigadores en otros pases. Lo preocupante de esto es que slo a dos pacientes femeninas del grupo de los que tiene depresin alguna vez su mdico le dijo que padeca de depresin, a la primera paciente su mdico se lo dijo hace tres aos y a la segunda hace cinco aos. La primera paciente recibi como tratamiento una benzodiacepina para el insomnio y la segunda no recibi ningn tratamiento. Lo anterior significa que ningn paciente recibi tratamiento farmacolgico, ni de psicoterapia. De los 138 pacientes, 39 tuvieron el diagnstico de depresin mayor; de los cuales 2 dijeron que su mdico les haba dado el diagnstico de depresin. Lo anterior significa que slo se diagnostic el 5%, y se trat con antidepresivos o psicoterapia el 0%. Estos datos parecen alarmantes a la luz de los efectos tan deletreos que tiene la depresin sobre el paciente diabtico. Si se toma en cuenta slo a los hombres, encontramos un 0% de diagnstico y un 0% de tratamiento. El hecho de que no se est diagnosticando y tratando la depresin en el paciente diabtico, est

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disminuyendo su sobrevida, est aumentando grandemente el costo de su manejo, y sobretodo les est quitando calidad de vida a los pacientes. DISCUSIN En esta investigacin se pudo entender los efectos negativos que tiene la depresin sobre cualquier persona, pero en especial sobre el paciente diabtico. El hecho de que un paciente diabtico tenga depresin significa que ste tiene un aumento en la mortalidad de 2.3 veces. Tambin significa que se gastar un 50% ms en el paciente diabtico deprimido en comparacin con el no deprimido, y en la revisin de la literatura mencionamos muchos otros efectos negativos de la depresin en el paciente diabtico. En el grupo de pacientes femeninos de esta investigacin se encontr una prevalencia de depresin del 33.4%, lo que significa que 1 de cada 3 mujeres diabticas en este estudio padeca de depresin, lo que nos indica lo comn que es la depresin en el paciente diabtico. Con esta investigacin se llega a la conclusin que a pesar de la alta prevalencia de depresin en el paciente diabtico, sta no est siendo diagnosticada ni tratada como debiera, lo que es un gran problema. La literatura muestra muchas evidencias de la importancia de tratar la depresin en el paciente diabtico, esto no se est llevando a la prctica y nuestros pacientes diabticos no estn recibiendo el beneficio que este conocimiento debiera proporcionarles. Es necesario capacitar a los mdicos para que diagnostiquen y traten la depresin, y que se deje en el olvido, de una vez por todas, el concepto que la depresin es "normal" en el paciente diabtico y que no se haga nada por tratarla. Es importante que se inculque en la mente de los mdicos que el paciente es un ser integral, con necesidades fsicas, mentales y espirituales. No pretendiendo tratar solamente la parte fsica e ignorar la mental o espiritual, si alguna de ellas sufre, las dems tambin lo hacen. REFERENCIAS

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