PHÒNG NGỪA SAI SÓT

TRONG SỬ DỤNG THUỐC

SAI SÓT VỀ THUỐC: Lịch sử y học dựa trên bằng chứng

1991, USA: - Brennan TA et coll. “Incidence of adverse events and negligence in hospitalized

patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I” N Engl J Med 1991 ; 324 (6) : 370-376.

1995, Australia:.Wilson RM et coll. "The Quality in Australian Health Care Study" Med J Aust

1995 ; 163 (9) : 458-471.

2000, Japan Hiroyuki Furukawa et Al. “Voluntary Medication Error Reporting Program in a

Japanese National University Hospital”, The Annals of Pharmacotherapy, 2003 November,

Volume 37

2001, Denmark: Schioler T et coll. "[Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective

study of medical records]" Ugeskr Laeger 2001 ; 163 (39) : 5370-5378.

2001, U.K: Vincent CA et coll. "Adverse events in British hospitals : preliminary retrospective

record review" BMJ 2001 ; 322 (7285) : 517-519.

2002, New Zealand: Davis P et coll. "Adverse events in New Zealand public hospitals: occurrence

and impact" N Z Med J 2002 ; 115 (1167) : U271

2004, Canada: Baker GR et coll. "The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse

events among hospital patients in Canada" CMAJ 2004 ; 170 (11) :1678-1686.

2005, France: - Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique”Journal

officiel du 11 août 2004 : 14277-14337. - Michel P et coll. "Les événements indésirables graves

liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d'une étude

nationale" Études et résultats 2005 ; (398) : 1-15.

2008, Malaysia: Chua SS, Thea MH, Rahman MH: “An observational study of drug administration

errors in a Malaysian hospital” J Clin Pharm Ther. 2009 Apr;34(2):215-23. doi: 10.1111/j.1365-

2710.2008.00997.x.

QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI MỸ

Năm 1999: Báo cáo đầu tiên về an toàn người bệnh có phân tích hệ thống

Sai sót về thuốc được xem là một phần quan trọng đối với an toàn người bệnh

Phát hiện

Báo cáo

Chiến lược phòng ngừa

QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI MỸ

Thống kê năm 2007:

1,5 triệu tác dụng không mong muốn

của thuốc có thể ngăn ngừa được

3,5 tỷ USD phát sinh mà bệnh nhân và

BHYT phải chi trả

Xây dựng chiến lược phòng ngừa sai sót

về thuốc

Truyền thông

Liên kết giữa nhà sản xuất, công ty,

bệnh viện và nhân viên y tế

Đào tạo liên tục về An toàn thuốc

Liên kết giữa FDA, Dược điển Mỹ (US

Pharmacopeia, Hội dược sỹ Mỹ

(ASHP), …

QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI ANH

Cơ quan an toàn bệnh nhân quốc

gia (National Patient Safety

Agency NPSA)

Xây dựng hướng dẫn sử dụng

thuốc

Các quy định thực hành an toàn

thuốc

TS Vũ Thị Thu Hương

QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI ÚC

Xây dựng hướng dẫn

sử dụng thuốc

Các quy định thực

hành an toàn thuốc

TỔ CHỨC QUỐC TẾ

WHO

2002: quyết định WHA55.18: “Chất

lượng Chăm sóc: an toàn bệnh nhân

Hướng dẫn & Khuyến cáo

Điều tra cộng đồng về các giải pháp An

toàn bệnh nhân

Cơ quan quản lý Dược Châu ÂU

An toàn bệnh nhân thông qua các quy

trình thông minh (Patient safety through

intelligent procedures PSIP) liên quan

đến thuốc

Truyền thông và báo chí

QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI VIỆT NAM

Thông tư số 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc

trong các cơ sở y tế có giường bệnh.

Thông tư số 31/2012/TT-BYT Hướng dẫn hoạt động dược

lâm sàng trong bệnh viện

Quyết định số 1088/QĐ-BYT Ban hành hướng dẫn hoạt

động giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại các cơ

sở khám, chữa bệnh

Thông tư số 21/2013/TT-BYT Quy định về tổ chức và hoạt

động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện

Quyết định số 4858/QĐ-BYT Ban hành Bộ tiêu chí đánh giá

chất lượng bệnh viện

Trung tâm Thông tin thuốc Quốc gia đang xây dựng: “Dự

thảo Cảnh giác Dược quốc gia”

SAI SÓT VỀ THUỐC LÀ GÌ?

Sai sót trong sử dụng thuốc bao gồm bất kỳ sai

sót có thể phòng tránh được xảy ra trong quá

trình thực hành chuyên môn, các sản phẩm

chăm sóc sức khỏe, các quy trình và hệ thống

bao gồm: kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc, bất

kể sai sót đó có dẫn đến kết quả bất lợi hay

không.

Theo “National Coordinating Council for Medication Error Reporting and

Prevention”

SAI SÓT VỀ THUỐC XẢY RA TRONG CÁC KHÂU

MỘT SỐ TÌNH HUỐNG SAI SÓT

Sai sót trong kê đơn thuốc

Thiếu thông tin người bệnh: tên, tuổi (tháng với trẻ em nhỏ

hơn 3 tuổi), cân nặng…

Ghi sai tên thuốc (các thuốc tên giống nhau)

Ghi thiếu hàm lượng thuốc

Ghi thiếu hướng dẫn sử dụng thuốc

Kê các thuốc có tương tác mức độ nguy hiểm

Chữ viết quá khó đọc, gây nhầm lẫn khi cấp phát và thực

hiện thuốc (ví dụ: 500mg thay vì 0,5g, 125mcg thay vì

0,125mg)

Viết tắt trong đơn, gây nhầm lẫn (VD: µg thay vì mcg, U

thay vì Unit)

Kê đơn bằng miệng

MỘT SỐ TÌNH HUỐNG SAI SÓT

Sai sót trong cấp phát thuốc

Nhầm thuốc

Thiếu thuốc

Nhầm người bệnh

Không hướng dẫn người bệnh dùng thuốc

Sai sót trong sử dụng thuốc

Sai thời điểm dùng thuốc

Pha thuốc không đúng

Không giám sát bệnh nhân

Không xử trí kịp thời

….

SAI SÓT TRONG SỬ DỤNG THUỐC

PHÂN LoẠI

Chưa gây sai sót

• Sự cố có khả năng gây sai sót

Sai sót, không gây tổn

hại

• Không ảnh hưởng người bệnh

• ảnh hưởng người bệnh nhưng không gây tổn hại

• ảnh hưởng, yêu cầu giám sát, có thể can thiệp nhằm giảm tổn hại.

Sai sót, gây tổn

hại

• Tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu can thiệp

• Tổn hại tạm thời, yêu cầu nằm viện hoặc kéo dài thời gia nằm viện

• Tổn hại vĩnh viễn đến người bệnh

• Can thiệp cần thiết để duy trì cuộc sống của người bệnh

Sai sót, dẫn đến tử vong

• Tử vong

ĐIỀU KIỆN DẪN ĐẾN SAI SÓT

Theo WHO: “Trong vòng một thập kỷ trở lại đây

chúng ta đã nhận ra rằng các sai sót trong

ngành y tế xảy ra không phải do các nhân viên y

tế cố ý gây hại cho bệnh nhân, mà là do sự

phức tạp của hệ thống quản lý y tế, khi mà kết

quả điều trị thành công còn phải phụ thuộc vào

nhiều yếu tố ngoài năng lực của các nhân viên y

tế.” (http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/who_mc_topic-1.pdf)

Sai sót trong SDT không chỉ do lỗi của cá nhân mà do cả lỗi hệ thống.

YẾU TỐ HỆ THỐNG LIÊN QUAN ĐẾN SAI SÓT

1. Thông tin về người bệnh

2. Thông tin thuốc

3. Trao đổi thông tin giữa nhân viên y tế

4. Tên thuốc, nhãn thuốc và dạng đóng gói

5. Tiêu chuẩn bảo quản, tồn trữ thuốc

6. Thiết bị hỗ trợ dùng thuốc

7. Các yếu tố môi trường làm việc

8. Năng lực và đào tạo của cán bộ y tế

9. Cung cấp thông tin cho người bệnh

10. Quy trình quản lý chất lượng và rủi ro

1.THÔNG TIN VỀ NGƯỜI BỆNH

Tên

Tuổi

Giới tính

Chẩn đoán

Có thai không

Tiền sử dị ứng

Cân nặng, chiều cao

KQ xét nghiệm

Các thông số chức năng sống

Khả năng chi trả

GP 1:THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH

Khai thác đầy đủ thông tin về người bệnh

Mã bệnh nhân

Vòng tay đánh dấu người bệnh có tiền sử dị ứng

Thực hiện 5 đúng khi sử dụng thuốc:

đúng người bệnh,

đúng thuốc,

đúng liều,

đúng đường dùng,

đúng thời gian.

2. THÔNG TIN THUỐC

Tên thuốc, hàm lượng

Liều tối đa

Dạng thuốc

Đường dùng

Chú ý khi sử dụng

Cảnh báo đặc biệt

Tương tác thuốc

Thuốc cảnh báo cao

THUỐC CẢNH BÁO CAO

Insulin

Adrenalin, nor adrenalin

Hóa chất điều trị ung thư

Thuốc chống đông máu

Thuốc điều trị suy tim (Digoxin)

Dung dịch điện giải đậm đặc (KCl,

Magie sunphat)

Thuốc gây nghiện hướng tâm thần

Dung dịch tiêm truyền có nồng độ

trên 20%

Dung dịch chạy thận, lọc máu

GP2: CUNG CẤP ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN THUỐC

Thực hành Dược lâm sàng, thông tin thuốc

Xây dựng DMT cảnh báo cao, ban hành toàn bệnh viện

Xây dựng quy trình quản lý, cấp phát sử dụng

Dán nhãn các thuốc cảnh báo cao

Quy định kiểm tra 2 lần (double check) khi sử dụng.

MỘT SỐ NHÃN THUỐC CẢNH BÁO CAO

3. TRAO ĐỔI THÔNG TIN

Trao đổi thông tin

bác sỹ - dược sỹ - điều

dưỡng/nữ hộ sinh

Nhân viên y tế - người bệnh

Hình thức trao đổi thông tin

trực tiếp

đơn thuốc

điện thoại

SAI SÓT

GP3: ĐẢM BẢO TRAO ĐỔI THÔNG TIN

Kê đơn điện tử

Hạn chế yêu cầu thuốc qua điện

thoại

Nhận đủ và đúng thông tin

Nhắc lại để đảm bảo độ chính xác

Ghi chép lại thông tin

Nên có 2 người cùng chứng kiến

Xây dựng quy trình làm việc Bác sỹ

- dược sỹ - điều dưỡng, thống nhất

từng bước trong sử dụng thuốc

4. TÊN THUỐC, NHÃN THUỐC, DẠNG ĐÓNG GÓI

Nhãn thuốc rõ ràng giúp xác định tên thuốc, hàm lượng trên tất cả các dạng bao gói.

Nhãn thuốc rõ ràng, dễ đọc nhằm giảm thiểu

nhẫm lẫn với các thuốc nhìn giống nhau và

đóng gói giống nhau

MỘT SỐ THUỐC LOOK ALIKE & SOUND ALIKE

MỘT SỐ THUỐC LOOK ALIKE & SOUND ALIKE

MỘT SỐ THUỐC LOOK ALIKE & SOUND ALIKE

MỘT SỐ THUỐC SOUND ALIKE

CoveRAM (Perindopril+ Amlodipine) CoverSYL (Perindopril)

Dianeal Calcium 2,5% Dianeal Calcium 1,5%

DoBUtamine 250mg /20ml Dopamine 200mg/5ml

HagiMOX500mg HagiNAT250mg

LeVONOR (Nor Adrenalin) LoVENOX

MucoSOLVAN 30mg MucoSTA 100mg

VAStarel (Trimetazidine) VOLtaren (Diclophenac)

VigaDEXA VigaMÕ

GP 4: ĐẢM BẢO THÔNG TIN VỀ THUỐC

Ba tra, 5 đối khi

lĩnh thuốc,

chuẩn bị thuốc,

Trước khi dùng thuốc cho người bệnh

Không dùng thuốc không có nhãn

Luôn đối chiếu thuốc sử dụng với đơn

thuốc/bệnh án

DANH MỤC THUỐC LASA

Xây dựng danh mục thuốc LASA

Cung cấp thông tin về các thuốc LASA cho bác sỹ,

điều dưỡng, dược sỹ.

HĐT&ĐT cần xem xét các thuốc khi lựa chọn thuốc

vào DMTBV, tránh các thuốc LASA

Thay đối cách nhận biết về tên các thuốc nhìn giống

nhau (cả trong hệ thống kho tàng và máy tính) bằng

cách đánh dấu, viết chữ cái cao hơn (DAUNOrubicin

và DOXOrubicin)

Sắp xếp các thuốc LASA tại các vị trí khác nhau trong

kho thuốc, tủ thuốc, hộp thuốc của người bệnh….

5. PHA CHẾ, BẢO QUẢN, CẤP PHÁT THUỐC

Thuốc được cấp phát đến người bệnh an toàn

và kịp thời

• Bảo quản thuốc, cấp phát thuốc, pha chế

thuốc, nồng độ thuốc

• Dung dịch truyền tĩnh mạch, nồng độ thuốc

và thời gian truyền cần được chuẩn hoá

THỰC HÀNH BẢO QUẢN – CẤP PHÁT THUỐC TỐT

Xây dựng quy trình

bảo quản thuốc tại khoa

Dược và khoa lâm sàng

pha thuốc tại bệnh viện

Cấp phát thuốc

Trả thuốc từ khoa lâm sàng

Cấp phát thuốc cho người bệnh

theo liều dùng, không cấp phát

theo tổng liều điều trị

Đảm bảo người bệnh dùng

thuốc trước mặt NVYT

6. THIẾT BỊ HỖ TRỢ DÙNG THUỐC

Dây truyền,

Bơm tiêm,

Kim luồn

Kim bướm

Thiết bị cấy thuốc vào cơ

thể,

Dụng cụ theo dõi đường

huyết

Kiểm tra kỹ các thiết bị trước khi mua và sử dụng

Không sử dụng các thiết bị truyền dịch không kiểm

soát được tốc độ truyền dịch

Đào tạo kỹ cho nhân viên y tế trước khi sử dụng

Thiết bị mới

Kỹ thuật mới

Kiểm tra hai lần (double- check) trước khi truyền các

thuốc cảnh báo cao

dịch truyền,

các thiết bị hỗ trợ,

tình trạng người bệnh

GP 6: LỰA CHỌN THIẾT BỊ PHÙ HỢP

7. MÔT TRƯỜNG LÀM VIỆC

Quan hệ đồng nghiệp,

Sức khoẻ,

Tổ chức đơn vị,

Ánh sáng, tiếng ồn,

Quá tải trong công việc, lịch làm việc…

GP 7: ĐẢM BẢO MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC

Đảm bảo khu vực bảo quản

thuốc

ánh sáng,

không gian

kho lạnh, kho mát

Xây dựng môi trường làm việc

không làm mất tập trung, gián

đoạn cho NVYT

Có kế hoạch về nhân sự thay thế

cho cán bộ y tế khi nghỉ ốm, nghỉ

phép và nghỉ lễ.

Quy định rõ ràng về thời gian

Khám bệnh

nghỉ giải lao

nghỉ ăn trưa, ăn tối

Đảm bảo CBYT được nghỉ ngơi đầy đủ sau ca

trực và không làm việc quá 12h mỗi ngày.

Hạn chế tối đa việc sử dụng nhân viên y tế

tạm thời

GP 7: ĐẢM BẢO MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC

8. NĂNG LỰC VÀ CHUYÊN NGÀNH ĐÀO TẠO

Chuyên khoa tạo,

Bằng cấp,

Năng lực chuyên môn,

Các hoạt động chuyên môn đã tham gia,

Bằng cấp khác

Đánh giá năng lực chuyên môn và kỹ năng

hàng năm

Đảm bảo bố trí công việc đúng theo chuyên

ngành đào tạo, định kỳ đánh giá

Điều dưỡng mới phải làm quen với công việc

cấp phát thuốc.

Dược sỹ mới phải thực tập tại khoa lâm sàng.

Bố trí công việc hợp lý giảm quá tải trong công

việc

Bố trí nhân viên y tế đã được đào tạo về sai

sót trong sử dụng thuốc tại đơn vị

GP 8: ĐÀO TẠO VÀ ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC CBYT

9. CUNG CẤP THÔNG TIN CHO NGƯỜI BỆNH

Thông tin thuốc: tên thuốc, chỉ định, chống

chỉ định…

Cách sử dụng các thuốc,

Hướng dẫn dùng thuốc khi ra viện,

Cách tránh các sai sót khi dùng thuốc, …

Cung cấp cho người bệnh

tên thuốc, cách sử dụng thuốc

thông tin về các thuốc cảnh báo cao kê trong

đơn thuốc khi xuất viện

Chú ý khi dùng thuốc và cách xử trí

số điện thoại và người để liên lạc khi cần hỏi

thông tin về thuốc sau khi xuất viện

Khuyến khích người bệnh giữ tất cả thông tin về

đơn thuốc đã dùng.

GP9:TƯ VẤN CHO BN VỀ TTT VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

10. QUY TRÌNH QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG VÀ RỦI RO

Văn hoá đơn vị

Cam kết về chất lượng của đơn vị

Quyết tâm cải tiến chất lượng của Lãnh đạo

Các chiến lược an toàn

Báo cáo sai sót

GP10: XÂY DỰNG QUY TRÌNH QUẢN LÝ RỦI RO

Lãnh đạo bệnh viện công bố vấn đề an toàn cho người

bệnh là nhiệm vụ của đơn vị

Bố trí nhân sự và kinh phí cho vấn đề an toàn người

bệnh và phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc

Thúc đẩy việc báo cáo thường xuyên và duy trì các sai

sót từ các khoa phòng điều trị.

Định kỳ thảo luận nhóm về các sai sót đã xảy ra và cách

phòng tránh.

Phổ biến rộng rãi thông tin về các giải pháp phòng ngừa

sai sót.

THAY ĐỔI CÁCH NGHĨ

Từ Đến

Ai gây ra lỗi? Đã xảy ra chuyện gì?

Trừng phạt Tôn trọng người báo cáo

Sai sót hiếm khi xảy ra Sai sót là chuyện có thể xảy ra

Chỉ điều dưỡng có lỗi Tất cả mọi người liên quan cùng giải quyết

Vấn đề phức tạp Vấn đề không phức tạp, cần chuẩn hóa lại

Tính tỷ lệ các sai sót đã xảy ra để xét thi đua, khen thưởng

Xây dựng các bài học kinh nghiệm từ các sai sót để phòng tránh

LOGO

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN