Phân tích việc thực hiện Chính sách tự chủ bệnh viện trên thế giới

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

wb406484

Typewritten Text

66014

Phân tích việc thực hiện Chính sách tự chủ bệnh viện trên thế giới và thực tế ở Việt Nam

Những vấn đề được phát hiện từ các nghiên cứu quốc tế và khảo sát về tự chủ bệnh viện tại 18 bệnh viện công của Bộ Y tế Việt Nam

Bộ Y tếVụ kế hoạch và Tài chính

Viện Chiến lược và Chính sách Y tếNgân hàng Thế giới

Tháng 7 - 2011

iiiPHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMGIỚI THIỆU

GIỚI THIỆU

Việc trao quyền tự chủ cho các bệnh viện được Chính phủ Việt Nam coi là một chính sách quan trọng và phù hợp với xu hướng phát triển của đất nước. Hai văn bản chính sách quan trọng về vấn đề này là Nghị định 10/2002/NĐ-CP về việc giao quyền tự chủ tài chính cho các đơn vị sự nghiệp có thu, đến năm 2006 được thay thế bằng Nghị định 43/2006/NĐ-CP về việc giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập. Những chính sách này được áp dụng cho tất cả lĩnh vực cung ứng dịch vụ công, trong đó có y tế và các bệnh viện. Đây là một yếu tố quan trọng trong cải cách hành chính của Việt Nam, giúp cho các cơ sở dịch vụ công có thể tồn tại và phát triển trong cơ chế kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa. Chính sách này tạo điều kiện để các bệnh viện chủ động hoàn thành các mục tiêu, nhiệm vụ chuyên môn thông qua việc tái cơ cấu về tổ chức và nhân sự. Chính phủ cũng đã cho phép các đơn vị sự nghiêp công được huy động vốn, liên doanh liên kết để tổ chức hoạt động dịch vụ nhằm tăng cường năng lực cung ứng dịch vụ, đáp ứng nhu cầu đa dạng của người dân. Cơ chế liên doanh liên kết có thể thúc đẩy tính sáng tạo, tích cực, và chủ động trong sử dụng các nguồn lực về cơ sở vật chất, năng lực chuyên môn và nhân sự một cách có hiệu quả, đồng thời có thể mở rộng dịch vụ, huy động thêm nguồn vốn từ xã hội và nâng cao chất lượng dịch vụ. Các bệnh viện được trao quyền tự chủ về tài chính, được chủ động sử dụng nguồn ngân sách chi thường xuyên và các nguồn thu để thực hiện nhiệm vụ chuyên môn. Các bệnh viện cũng được phép xây dựng và ban hành quy chế chi tiêu nội bộ phù hợp, làm tăng tính hiệu quả sử dụng các nguồn tài chính. Nếu bệnh viện hoạt động tốt, nguồn thu tăng thêm, chi phí tiết kiệm, có chênh lệch thu chi thì được sử dụng một phần để chi trả thu nhập tăng thêm (ngoài lương theo ngạch bậc và mức lương tối thiểu do nhà nước quy định) cho cán bộ, điều này sẽ khuyến khích các cán bộ làm việc hiệu quả hơn; đồng thời được phép trích lập một số quỹ như: Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp (để tái đầu tư, mở rộng cơ sở, mua sắm trang thiết bị); Quỹ khen thưởng, quỹ phúc lợi, Quỹ dự phòng ổn định thu nhập.

Nghiên cứu này cho thấy kể từ khi thực hiện Nghị định 10/2002/NĐ-CP và sau này là Nghị định 43/2006/NĐ-CP, một số tiến bộ đã được ghi nhận như nhiều đơn vị đã huy động được các nguồn vốn ngoài ngân sách để đầu tư, mua sắm trang thiết bị, tổ chức các hoạt động dịch vụ làm tăng năng lực cung ứng dịch vụ cho người dân, nhiều kỹ thuật y tế mới được triển khai, chất lượng dịch vụ tăng lên, thu nhập của cán bộ tăng lên, từ đó tạo ra tâm lý ổn định và hài lòng đối với các cán bộ y tế. Tuy nhiên, kinh nghiệm và các bằng chứng quốc tế cho thấy việc thực hiện tự chủ bệnh viện cũng có một số kết quả không mong muốn do ảnh hưởng của việc phát triển và mở rộng các hoạt động dịch vụ với mục đích tăng nguồn thu cho bệnh viện. Những kết quả không mong muốn này bao gồm tăng chi phí, lạm dụng dịch vụ. Một số yếu tố đã chỉ

iv vPHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMLỜI CÁM ƠN

PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMGIỚI THIỆU

Báo cáo được thực hiện với sự cộng tác của Vụ Kế hoạch Tài chính (KHTC) – Bộ Y tế Việt Nam, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (VCL&CSYT), Ngân hàng Thế giới, và Tổ chức Y tế Thế giới. Tác giả của báo cáo là bà Loraine Hawkins, chuyên gia của Ngân hàng Thế giới. Báo cáo được dựa trên những kinh nghiệm quốc tế và khảo sát của Vụ Kế hoạch Tài chính và Viện Chiến lược và Chính sách Y tế - Bộ Y tế Việt Nam do WHO tài trợ về tình hình thực hiện tự chủ bệnh viện theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP tại 18 bệnh viện công lập. Kết quả sơ bộ của báo cáo này đã được trình bày trong Hội thảo: “Tự chủ bệnh viện: Các bài học cho Việt nam từ kinh nghiệm quốc tế”, được tổ chức tại Hà Nội ngày 3 tháng 6 năm 2010. Chúng tôi xin được cám ơn những nhận xét và góp ý rất hữu ích cũng như những đóng góp quý báu trong suốt quá trình nghiên cứu của: PGS.TS Nguyễn Thị Kim Tiến, Bộ trưởng Bộ Y tế; PGS.TS.Phạm Lê Tuấn, Vụ trưởng Vụ KHTC; TS. Nguyễn Hoàng Long, Phó Vụ trưởng KHTC, GS.TS Lê Quang Cường, Viện trưởng , VCL&CSYT; TS. Trần Thị Mai Oanh, Phó Viện trưởng, VCL&CSYT; ông Graham Harrison và bà Nguyễn Thị Kim Phương, Tổ chức Y tế Thế giới; ông Toomas Palu, chuyên gia Y tế trưởng, Ngân hàng Thế giới tại Việt Nam (WB Việt Nam); bà Đào Lan Hương, chuyên gia Y tế, WB Việt Nam; ông Jack Langenbrunner, chuyên gia Kinh tế trưởng, WB; ông Gerard Martin La Forgia, chuyên gia Y tế trưởng, WB; và bà Nguyễn Quỳnh Nga, Trợ lý Chương trình, WB Việt Nam.

Chúng tôi cũng xin được trân trọng cám ơn nhóm nghiên cứu của Bộ Y tế Việt Nam đã thực hiện nghiên cứu khảo sát bệnh viện, bao gồm các cán bộ của Vụ Kế hoạch Tài chính, Bộ Y tế: PGS. TS Phạm Lê Tuấn; ThS. Nguyễn Nam Liên; ThS. Lê Văn Quân; ThS. Phạm Minh Nga; ThS. Hoàng Thị Bích Ngọc; và các nghiên cứu viên của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế: GS.TS. Lê Quang Cường; TS. Trần Thị Mai Oanh; TS. Trần Văn Tiến; ThS. Nguyễn Khánh Phương; TS. Khương Anh Tuấn; TS. Dương Huy Lương;TS. Hoàng Thị Phượng; ThS. Trịnh Ngọc Thành; và ThS. Vương Lan Mai

LỜI CÁM ƠNra Việt Nam cũng có thể mắc phải những vấn đề này khi thực hiện tự chủ bệnh viện, tuy nhiên để khẳng định cần được nghiên cứu sâu thêm. Việt Nam có thể tham khảo trong báo cáo này nhiều bằng chứng quốc tế với những biện pháp chính sách có thể hạn chế được những tác động không mong muốn của tự chủ bệnh viện. Chúng tôi hy vọng báo cáo này sẽ là cơ sở cho những nghiên cứu tiếp theo và có thể giúp cho những nhà hoạch định chính sách cân nhắc và điều chỉnh chính sách tốt hơn.

Chúng tôi rất hoan nghênh báo cáo này và trân trọng được giới thiệu với độc giả, đặc biệt là những nhà hoạch định chính sách, các nhà quản lý bệnh viện, cũng như các nhà nghiên cứu. Chúng tôi cũng hy vọng sẽ tiếp tục nhận được sự hỗ trợ và hợp tác của Ngân hàng Thế giới đối với sự phát triển của hệ thống y tế Việt Nam.

PGS.TS Nguyễn Thị Kim Tiến Bộ trưởng Bộ Y tế

PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMBACKGROUNDvi PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM

MỤC LỤC

MỤC LỤC

A. Bối cảnh 5

B. Tổng quan kinh nghiệm quốc tế về cải cách bệnh viện 5 và tự chủ bệnh viện giai đoạn 1980-2009

Khung lý thuyết về Cải cách tổ chức bệnh viện 6Quản trị và giám sát bệnh viện tự chủ 8Các bằng chứng quốc tế về tác động của cải cách bệnh viện 9Một số khó khăn về phương pháp luận khi đánh giá về cải cách và tự chủ bệnh viện 9

C. Kinh nghiệm ban đầu của Việt nam về tự chủ bệnh viện: 17 khảo sát 18 bệnh viện công về việc thực hiện Nghị định 43

D. Đề xuất các phương án chính sách để kiểm soát những tác động 19 không mong muốn của việc thực hiện tự chủ bệnh viện

1 Sử dụng các công cụ chính sách đa dạng để đạt được sự cân bằng giữa các mục 19 tiêu hoạt động của bệnh viện 2 Các nhà quản lý bệnh viện phải là được coi là những đối tác trong việc 20 đạt được mục tiêu hoạt động của bệnh viện3 Các bệnh viện tự chủ cần phải được gắn kết để tạo ra một hệ thống y tế hiệu quả 214 Quy định mối quan hệ công – tư trong các bệnh viện tự chủ 215 Huy động và quy định đầu tư ở các bệnh viện tự chủ 236 Các phương án cấp ngân sách xây dựng cơ bản ở bệnh viện 237 Các phương án cấp kinh phí từ nguồn tư nhân cho đầu tư vốn ở bệnh viện công 24

E. Kết luận và khuyến nghị 25

Tài liệu tham khảo 26

Bối cảnh

A

3PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMBỐI CẢNH

Chính phủ Việt Nam đã trao quyền tự chủ cho các bệnh viện công như một phần trong quá trình mở rộng cải cách hành chính công với mục đích cải thiện kết

quả hoạt động của các bệnh viện này cũng như giảm bớt gánh nặng đối với ngân sách nhà nước. Nghị định 10/2002/CP-NĐ năm 2002 đã cho phép các bệnh viện và đơn vị có thu thuộc các lĩnh vực khác nhau có quyền tự chủ trong sử dụng nguồn thu ngoài ngân sách với điều kiện phải tuân theo một số quy định. Vào thời điểm này, một số bệnh viện đã thực hiện Nghị định 10 – chủ yếu là các bệnh viện khu vực thành thị, nơi có nhiều khả năng hơn trong việc thu hút bệnh nhân thuộc đối tượng tự trả phí khám chữa bệnh. Năm 2006, Chính phủ đã ban hành Nghị định 43/2006/NĐ-CP thay thế Nghị định 10. Nghị định 43 được áp dụng cho tất cả các bệnh viện công. Cùng lúc, Chính phủ đã khuyến khích các bệnh viện thực hiện “xã hội hóa nguồn vốn” nhằm huy động nguồn đầu tư ngoài ngân sách từ các tổ chức tư nhân và các cá nhân, bao gồm cả cán bộ bệnh viện để triển khai các hoạt động dịch vụ đáp ứng nhu cầu đa dạng của các tầng lớp nhân dân, trong

đó có hình thức liên doanh, liên kết đầu tư trang thiết bị. Chính phủ cũng đã ban hành Nghị định số 69/2008/NĐ-CP về chính sách khuyến khích xã hội hóa, trong đó đã cho phép các bệnh viện công huy động vốn, góp vốn để thành lập đơn vị hạch toán độc lập thuộc bệnh viện công. Các đơn vị này có thể tự đặt ra mức phí cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh có chất lượng cao hơn.

Tự chủ bệnh viện và liên doanh liên kết xã hội hóa đã tạo ra những thay đổi đáng kể trong công tác tài chính nói riêng và quản lý bệnh viện nói chung. Tuy nhiên, giống như hầu hết các nước thực hiện cải cách theo hình thức này, cũng có một số vấn đề liên quan đến tác động không mong muốn trong lĩnh vực tự chủ bệnh viện ví dụ như lạm dụng dịch vụ, tăng phí dịch vụ và tăng gánh nặng chi phí chăm sóc sức khỏe đối với người dân và bảo hiểm xã hội. Gần đây, Bộ Chính trị Đảng Cộng sản Việt Nam cho rằng cần phải tiến hành một đánh giá về vấn đề này. Chính vì vậy, Bộ Y tế đã giao Viện Chiến lược và Chính sách Y tế phối hợp với Vụ Kế hoạch Tài chính tiến hành đánh giá việc thực hiện Nghị định 43 ở các bệnh viện công.

Tổng quan kinh nghiệm quốc tế về cải cách bệnh viện và tự chủ bệnh viện giai đoạn 1980-2009

B

7PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMTỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009

Trong 30 năm qua, những cải cách về tổ chức và quản lý bệnh viện công đã diễn ra ở mọi khu vực trên thế giới. Cải cách diễn ra nhằm giải quyết một số vấn đề

thường gặp ở bệnh viện công như hiệu quả hoạt động thấp, lãng phí, không thỏa mãn nhu cầu của người sử dụng, “chảy máu chất xám” của các cán bộ có trình độ chuyển sang làm ở khu vực tư nhân, tài sản xuống cấp và không có khả năng phục vụ người nghèo.

Ở nhiều nước, cải cách bệnh viện đã trao quyền tự chủ nhiều hơn về quản lý và tài chính cho các bệnh viện. Cùng với những cải cách đó, quyền tự chủ bệnh viện được coi là một trong những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng hoạt động của bệnh viện. Các bệnh viện thuần công chỉ có nguồn thu từ ngân sách của Bộ Y tế hoặc chính quyền địa phương, do đó thường phải đối mặt với nhiều khó khăn liên quan đến hoạt động của bệnh viện:

Do việc trả lương cho cán bộ nhân viên không dựa trên hiệu quả và chất lượng công việc nên không tạo được động lực làm việc cho cán bộ;

Lương của cán bộ bệnh viện được tính theo bậc lương cán bộ chung do nhà nước quy định và thường là thấp (dựa vào bằng cấp và số năm kinh nghiệm). Do vậy, khi hệ thống y tế tư nhân phát triển, điều này đã tạo ra một khoảng cách lớn giữa lương ở bệnh viện công và thu nhập của cán bộ y tế làm việc ở khu vực tư nhân;

Nếu bệnh viện tiết kiệm được chi phí, bất cứ khoản ngân sách nào chưa sử dụng đến cũng phải trả lại cho Bộ Tài chính/Kho bạc; hoặc việc cắt giảm biên chế cán bộ dư thừa cũng làm cho ngân sách bệnh viện bị giảm

đi, và vì vậy các bệnh viện không có động lực tiết kiệm chi phí;

Cơ cấu giá viện phí chưa có kinh phí duy tu bảo dưỡng tài sản và trang thiết bị nên nhiều đơn vị không có kinh phí để duy tu, bảo dưỡng hoặc mức chi thấp so với nhu cầu nên tài sản đầu tư xuống cấp, hiệu quả sử dụng của các dự án thường chưa cao.

Chi xây dựng cơ bản từ ngân sách được coi là “hàng miễn phí” – vì vậy, bệnh viện nào cũng muốn vận động hành lang để có được mức chi xây dựng cơ bản cao cho các hạng mục xây dựng mới, nhưng lại không có động cơ duy tu bảo dưỡng và tận dụng có hiệu quả hơn tài sản hiện có của bệnh viện.

Kinh nghiệm quốc tế về tự chủ bệnh viện đã chỉ ra rằng chỉ riêng tự chủ không thể khiến các bệnh viện cải thiện được dịch vụ nhằm hướng tới các mục tiêu chính sách xã hội như chất lượng cao hơn, hiệu quả hơn và tăng khả năng tiếp cận của người nghèo đến các dịch vụ bệnh viện. Tự chủ thường chỉ là một khía cạnh của những cải cách mang tính toàn diện. Cải cách bệnh viện thường bao gồm các nội dung sau:

Tăng cường năng lực và hệ thống quản lý, bao gồm cả việc tăng cường quản lý hệ thống thông tin. Điều này được thực hiện tốt ở các nước đổi mới thành công.

Cải cách tài chính và phương thức chi trả, thông thường hệ thống bảo hiểm y tế xã hội hoặc các cơ chế tương tự mà có sự tách riêng giữa bên mua và bên cung ứng dịch vụ được thực hiện cùng lúc với cải cách bệnh viện; các phương thức thanh toán mới như thanh toán theo trường hợp bệnh hoặc hợp đồng trọn gói cũng đã được thực hiện ở nhiều nước.

8 9PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMTỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009

Tính tự chịu trách nhiệm của các bệnh viện tự chủ hoặc bệnh viện được cổ phần hóa cần thay đổi từ hình thức tuân theo chỉ đạo và “xin phép” các cấp khác nhau trong chính phủ sang tự chịu trách nhiệm về kết quả thực hiện với các cơ quan trực tiếp liên quan – bao gồm việc tuân thủ hợp đồng và quy định, và tự chịu trách nhiệm với hội đồng quản trị, chủ sở hữu và công chúng;

Trách nhiệm xã hội của các bệnh viện tự chủ hoặc bệnh viện được cổ phần hóa (ví dụ như chăm sóc miễn phí hoặc có trợ cấp cho người nghèo hoặc người không được bảo hiểm, tuân thủ theo quy định về y đức, đáp ứng các ưu tiên về sức khỏe công cộng, giảng dạy và nghiên cứu) – cần được hợp đồng một cách rõ ràng và được cấp kinh phí đầy đủ thay vì một sự kỳ vọng không rõ ràng hoặc “một nhiệm vụ bắt buộc mà không được cấp kinh phí”.

Thấp: nhiềubước phê duyệt

Cao

Ngân sáchcho đầu vào

Thanh toán Theo đầu ra

Bộ Tài chínhKho bạc

Bệnh viện (Cổ đông)

Các cấp kiểm soát trực tiếp

Tự chịu trách nhiệm

Không rõ ràng

Cần được cấp kinh phí

Tự chủ trong công tác quản lý

Tính trách nhiệm

Động cơ giữ lại khoản tiền tiết kiệm

Động cơ tài chính

Trách nhiệm xã hội

Bệnh viện thuần công

Bệnh việntự chủ

Bệnh viện tư nhân

Bệnh viện cổ phần hóa

Sơ đồ tóm tắt được trình bày trong Hình 1. 1

Hình 1: Các nội dung cải cách bệnh viện

1 Các thuật ngữ sử dụng trong Hình 1 để mô tả các mức độ tự chủ khác nhau của bệnh viện được định nghĩa như sau: Bệnh viện thuần công – là bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế hoặc chính quyền địa phương, được cấp kinh phí hoàn toàn từ

nguồn ngân sách, tuân theo những quy tắc và sự kiểm soát của chính phủ; Bệnh viện tự chủ – là bệnh viện nhà nước thực hiện tự chủ theo hình thức tự đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt động thường

xuyên hoặc thực hiện tự chủ theo hình thức đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên; giám đốc bệnh viện do nhà nước bổ nhiệm; bệnh viện có thể có một ban giám sát độc lập;

Bệnh viện cổ phần hóa – là bệnh viện trở thành một doanh nghiệp hoặc công ty với cấu trúc pháp lý và tài chính cũng như các quy định giống với bệnh viện tư nhân nhưng vẫn thuộc quyền sở hữu của nhà nước; bệnh viện được cổ phần hóa có hội đồng quản trị độc lập, thường do chủ sở hữu (chính phủ) hoặc một ủy ban các doanh nghiệp nhà nước bổ nhiệm;

Bệnh viện tư nhân – quyền sở hữu bệnh viện và ra quyết định được chuyển cho các tổ chức tư nhân, ngoài quốc doanh có tư cách pháp nhân hoặc cổ đông tư nhân. Tổ chức tư nhân có thể là một tổ chức phi lợi nhuận.

PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMTỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009

Cải cách nâng cao chất lượng: áp dụng hệ thống cấp phép hành nghề và kiểm định bệnh viện. Các phương thức giám sát kết quả hoạt động của bệnh viện được tăng cường. Các hướng dẫn về đánh giá công nghệ y tế và hướng dẫn điều trị được xây dựng.

Hiện đại hóa cơ sở hạ tầng: Các nước tăng trưởng nhanh phải đối mặt với nhu cầu xây thêm bệnh viện mới và hiện đại hóa các bệnh viện hiện có. Các nước cũng đã thử nghiệm một loạt cơ chế khuyến khích khu vực tư nhân đầu tư vào bệnh viện công, áp dụng các hình thức của mô hình cộng tác công - tư.

Cải cách tổ chức và quản trị: một loạt các mô hình trao quyền tự chủ cho bệnh viện đã được thực hiện ở nhiều nước. Một số nước đã chuyển đổi bệnh viện thành các tổ chức hoặc đơn vị tự chủ phi lợi nhuận. Một số đã chuyển đổi bệnh viện công thành doanh nghiệp nhà nước (công ty hóa). Một số nước sát nhập bệnh viện thành những mạng lưới hoạt động tự chủ thay vì trao quyền tự chủ cho từng bệnh viện riêng lẻ. Có khi những mạng lưới này nằm dưới quyền của một cơ quan phụ trách về mảng bệnh viện. Một số nước đã thuê các nhà quản lý tư nhân điều hành bệnh viện công. Một số nước lại cho các tổ chức bệnh viện tư nhân thuê bệnh viện công trong khuôn khổ hợp đồng điều hành bệnh viện công.

Khung lý thuyết về Cải cách tổ chức bệnh viện

Cải cách bệnh viện được kỳ vọng sẽ giải quyết các vấn đề của bệnh viện công thông qua cải cách một số nhân tố chính có tính chất thúc đẩy hoạt động của bệnh viện: động cơ tài chính của cán bộ quản lý và nhân viên bệnh viện; thẩm quyền trao

cho các cán bộ quản lý, năng lực của cán bộ quản lý và nhân viên trong việc thực hiện các động cơ này, động lực bên trong hoặc tính chuyên nghiệp của cán bộ và trách nhiệm giải trình (Roberts, Hsiao, Berman và Reich 2001). Preker và Harding (2003) đã xây dựng khung phân tích cho thấy làm thế nào để cải cách bệnh viện có thể thay đổi những nhân tố chính có tính chất thúc đẩy công tác thực hiện ở bệnh viện. Khung lý thuyết này xem xét 5 nội dung của cải cách ảnh hưởng đến hoạt động của bệnh viện, đó là:

Tự chủ trong công tác quản lý: Trong các bệnh viện tự chủ hoặc bệnh viện được công ty hóa, thẩm quyền ra quyết định được phân cấp từ Bộ Y tế hoặc chính quyền địa phương cho lãnh đạo hoặc hội đồng quản trị bệnh viện;

Các động cơ tài chính do cơ chế chi trả tạo ra: Các bệnh viện có nguồn thu từ việc cung cấp dịch vụ và bệnh nhân được quyền chọn bệnh viện, vì vậy đẩy bệnh viện vào thế phải cạnh tranh. Ngược lại, các bệnh viện thuần công lại nhận được hầu hết hoặc tất cả nguồn thu thông qua phân bổ ngân sách cho chi phí đầu vào (lương, chi phí hoạt động khác, chi xây dựng cơ bản) do đó thiếu tính cạnh tranh trong hoạt động;

Các bệnh viện tự chủ hoặc bệnh viện được cổ phần hóa được phép giữ lại một phần hoặc tất cả khoản tài chính tiết kiệm được từ cắt giảm chi phí hoặc từ tăng nguồn thu; tuy nhiên các bệnh viện này khi tiến hành cải cách cũng phải đối mặt với tình trạng “ngân sách khó khăn” – bệnh viện phải tự chịu trách nhiệm về các khoản thâm hụt và khoản nợ của chính mình;


các hạng mục lớn về đầu tư xây dựng cơ bản, và bổ nhiệm hội đồng của bệnh viện (hội đồng quản trị). Hội đồng thường ra quyết định bổ nhiệm giám đốc. Đối với các bệnh viện công tự chủ, thường thì Bộ Y tế thực hiện trách nhiệm của chủ sở hữu với sự phối hợp của Bộ Tài chính và Văn phòng Chính phủ. Việc thực hiện nhiệm vụ quản trị đối với bệnh viện công đòi hỏi phải có chuyên môn ở trình độ cao, có dữ liệu tốt và có khả năng phân tích dữ liệu về kết quả hoạt động của bệnh viện. Các nhiệm vụ này đòi hỏi Bộ Y tế phải có năng lực

và những kỹ năng mới. Một số nước (như đặc khu hành chính Hồng Kông và nhiều tỉnh, thành phố ở Trung Quốc) đã thành lập cơ quan bán tự chủ, chuyên phụ trách mảng bệnh viện và thực hiện nhiệm vụ quản trị bệnh viện công của chính phủ. Các cơ quan này có năng lực chuyên môn cao để có thể giám sát được hoạt động của bệnh viện, đồng thời cũng giám sát việc bổ nhiệm và phát triển đội ngũ lãnh đạo bệnh viện. Hình 3 tóm tắt những yếu tố chính của quản trị bệnh viện tự chủ một cách hiệu quả.

Hình 3: Quản trị bệnh viện tự chủ

BỆNH VIỆN

Mục tiêuRõ ràng

Nhất quán

Có chỉ tiêu thực hiện

Giám sát

Hội đồng hoặc cơ quan độc lập

Vai trò và nhiệm vụ rõ ràng

Năng lực chuyên môn

Tính trách nhiệm Hướng vào kết quả thực hiện

Công bố báo cáo tài chính và

hoạt động hàng năm

Các bằng chứng quốc tế về tác động của cải cách bệnh viện

Việc đánh giá và tổng hợp bằng chứng về tác động của tự chủ bệnh viện đã được thực hiện ở nhiều nước. Các đánh giá này đã sử dụng khung lý thuyết nêu trên và cố gắng tìm ra mối tương quan giữa các nội dung cải cách chính với việc

thực hiện và kết quả của việc cải cách. Hầu hết các nước được nghiên cứu đều có mức chi cao cho y tế và đã đạt/hoặc gần đạt mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân. Những phát hiện thu được từ đánh giá này khó có thể hoàn toàn phù hợp hoặc khái quát cho tất cả các nước có bối cảnh rất khác nhau [Figueras, Jakubowski và Robinson 2005; Preker và Langenbrunner 2005; Trường Y tế công cộng


Khi sử dụng khung này để phân tích kinh nghiệm quốc tế về tự chủ bệnh viện, ta thấy rằng có hai trong số năm nội dung, đó là động cơ tài chính và việc giữ lại khoản chênh lệch thu chi là đặc biệt quan trọng trong việc thúc đẩy hiệu quả hoạt động của bệnh viện. Khi cơ chế chi trả cho nhà cung cấp dựa vào sự lựa chọn của khách hàng và có sự cạnh tranh giữa các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế thì có thể giúp cải thiện các khía cạnh chất

lượng mà khách hàng có thể nhìn thấy được – ví dụ như thái độ phục vụ lịch sự, cơ sở vật chất sạch sẽ và hiện đại, trang thiết bị mới. Trong khi đó, hai nội dung liên quan đến cải cách về tính trách nhiệm và trách nhiệm xã hội là đặc biệt quan trọng đối với việc thúc đẩy chất lượng khám chữa bệnh, sử dụng hợp lý nguồn lực y tế của bệnh viện và sự công bằng. Điều này được minh họa trong Hình 2.

Nguồn: Ngân hàng thế giới, Preker, et al., 2003

Quản trị và giám sát bệnh viện tự chủ

Nhiệm vụ giám sát và kiểm soát do chủ sở hữu bệnh viện thực hiện, có thể còn được gọi là quản trị. Trong một bệnh viện thuần công, chủ sở hữu – thường là chính phủ hoặc chính quyền địa phương – kiểm soát trực tiếp giám đốc bệnh viện và có quyền phê duyệt các quyết định về hoạt động. Chính phủ (do Bộ Tài chính hoặc Kho bạc đại diện) với tư cách là chủ sở hữu sẽ thu nhận lại khoản tài chính tiết kiệm được từ cắt giảm chi phí hoặc từ tăng nguồn thu của bệnh viện. Khi bệnh

viện có quyền tự chủ, chủ sở hữu (chính phủ hoặc chính quyền địa phương) sẽ rút ra khỏi việc tham gia vào các quyết định hoạt động thường nhật của bệnh viện, thay vào đó tập trung vào chính sách và chiến lược – đề ra mục tiêu cho bệnh viện, thống nhất các kế hoạch chiến lược và thực hiện kiểm tra, cân đối và giám sát có hiệu quả. Như vậy chủ sở hữu sẽ tập trung hơn vào đánh giá kết quả sau khi thực hiện, và ít tập trung vào việc cấp phép và phê duyệt trước khi thực hiện mang tính kiểm soát. Chủ sở hữu của bệnh viện tự chủ thường chịu trách nhiệm phê duyệt và cấp kinh phí cho

Hình 2: Các khía cạnh về tổ chức và động cơ thực hiện trong cải cách bệnh viện

• Management

autonomy

• Provider payment incentives, choice

• Surplus retention

• Accountability

• Social functions

E�ciency, visible quality Equity, clinical quality, rational use of services

Tự chủ trong công tác quản lý

Động cơ tài chính, sự lựa chọn phương thức thanh toán cho nhà cung cấp

Hiệu quả, chất lượng rõ ràng

Sự công bằng, chất lượng khám chữa bệnh, sử dụng các dịch vụ một cách hợp lý

Giữ lại khoản tiền tiết kiệmTính trách nhiệm



động lực cho các bệnh viện trong thực hiện các trách nhiệm xã hội và giảm bớt chi phí.

Có một số trường hợp thành công trong tự chủ bệnh viện ở các nước áp dụng mô hình tự chủ một phần ở bệnh viện công. Ở mô hình này, các bệnh viện công thường áp dụng hai loại quy định khác nhau – quy định “đơn vị ngân sách” cho các khoản bao cấp nhận được từ nguồn ngân sách và loại quy định khác mang tính tự chủ hơn (“đơn vị tự chủ”) cho các khoản ngoài ngân sách thu được từ bệnh nhân và quỹ bảo hiểm y tế. Bệnh viện hoạt động với mô hình kết hợp giữa bệnh viện công và tư. Các đơn vị có cơ cấu tổ chức theo kiểu “kết hợp” như thế này được minh họa trong Hình 4.

Các nước áp dụng cách tiếp cận này trong cải

Hình 4: Loại bệnh viện kết hợp công tư có nguồn thu từ ngân sách và ngoài ngân sách

Ghi chú: Loại “đơn vị ngân sách” có màu nâu; loại “đơn vị tự chủ” có màu đỏ.

cách đã gặp phải những vấn đề về tăng việc sử dụng dịch vụ một cách quá mức đối với các bệnh nhân tự trả phí do bị lợi nhuận chi phối. Các bệnh viện tự chủ không tự chịu trách nhiệm, không tuân theo quy định, đã có những sự đầu tư lãng phí và trùng lắp vào các dịch vụ công nghệ cao mang lại lợi nhuận (ví dụ như ở Li-băng, Armenia).

Khi bệnh viện hoạt động theo mô hình kết hợp như minh họa trong Hình 4, nếu nguồn thu từ ngân sách giảm và khoản thu từ nguồn ngoài ngân sách tăng thì khoản kinh phí bao cấp từ ngân sách trở nên thiếu hiệu quả với vai trò đảm bảo chăm sóc cho người nghèo hoặc đảm bảo thực hiện các trách nhiệm xã hội khác của bệnh viện. Ở nhiều nước, nguồn thu từ ngân sách giảm xuống mức chỉ nhỉnh hơn một chút so với

Bệnh việnthuần công

Tự chủ trong côngtác quản lý

Động cơ tài chính

Động cơ giữ lại khoản tiền tiết kiệm

Tính trách nhiệm


Bệnh việntự chủ

Bệnh việncổ phần hóa

Bệnh viện tư


Harvard 1996; Preker và Harding 2003, La Forgia và Couttolenc 2008; McKee và Healey 2001].

Đặc điểm của những cải cách bệnh viện thành công

Cải cách bệnh viện ở các nước có thu nhập cao và trung bình cho thấy rằng tự chủ bệnh viện đã cải thiện được hiệu quả hoạt động nếu cải cách đi kèm với các chính sách sau:

Kiểm soát ngân sách đáng tin cậy (ví dụ hợp đồng trọn gói với một số hạng mục thanh toán dựa trên kết quả hoặc hợp đồng kiểm soát giá cả và khối lượng dịch vụ);

Cơ chế tuyển dụng và đề bạt cán bộ quản lý dựa vào trình độ và kinh nghiệm quản lý;

Đào tạo/tập huấn về quản lý bệnh viện;

Hệ thống thông tin tốt phục vụ công tác quản lý, báo cáo tài chính và công tác khám chữa bệnh;

Cán bộ quản lý tự chịu trách nhiệm nhiều hơn về kết quả hoạt động của bệnh viện (thường thì thành lập một hội đồng quản trị hoặc một bộ phận giám sát cán bộ quản lý); và

Tăng cường thẩm quyền quản lý để có thể tạo được động cơ thúc đẩy người lao động trong công việc (ví dụ: được tự do thuê, đề bạt, giao nhiệm vụ và thời gian làm việc, quyết định khen thưởng và kỷ luật);

Những kinh nghiệm cải cách bệnh viện ít thành công hơn: Động cơ thiếu cân

đối ở các bệnh viện công có ngân sách từ nhiều nguồn và khoản thu từ nguồn tư nhân

Nhiều nước có thu nhập thấp hoặc trung bình-thấp có kết quả kém khả quan hơn về tự chủ bệnh viện. Nhiều nước chỉ thực hiện cải cách một phần hoặc chỉ tập trung vào nội dung tự chủ tài chính với mục tiêu tăng nguồn thu ngoài ngân sách bằng việc giao cho bệnh viện quyền xác định giá dịch vụ và giữ lại các khoản thu, bán thuốc có lãi, cung cấp các dịch vụ chất lượng cao hơn cho các đối tượng bệnh nhân tự trả tiền. Nhiều nước đã cho bệnh viện quyền tự chủ cả về tài chính và quản lý trong việc sử dụng khoản thu từ nguồn thu ngoài ngân sách mà không đổi mới cách thức quản lý nguồn ngân sách. Ví dụ như kết quả nghiên cứu về cải cách bệnh viện Swadana của Indonesia cho thấy việc cải cách chỉ tập trung vào tự chủ tài chính đã làm giảm tính công bằng và vẫn không giảm được nhu cầu từ ngân sách nhà nước cho hoạt động của bệnh viện. Giai đoạn đầu trong cải cách bệnh viện của Trung Quốc cũng thực hiện theo hình thức này và cũng gặp những vấn đề tương tự (xem nội dung về nghiên cứu trường hợp ở Trung Quốc ở Hộp 2).

Theo kinh nghiệm quốc tế, bệnh viện tự chủ có thể làm giảm công bằng, giảm một số khía cạnh của chất lượng mà khách hàng có thể nhìn thấy được (thái độ phục vụ lịch sự, cơ sở vật chất sạch sẽ và hiện đại, trang thiết bị mới) và góp phần làm tăng sử dụng các dịch vụ y tế bất hợp lý ở những lĩnh vực có mang lại lợi nhuận trong điều trị. Những bất cập này chỉ có thể được giải quyết khi việc cải cách được thực hiện một cách toàn diện và năng lực của đơn vị được nâng cao thì sẽ tăng được tính trách nhiệm trong việc đảm bảo công bằng và chi phí hiệu quả; cải cách tài chính và cơ chế chỉ trả sẽ tạo được


Những thách thức phổ biến trong quá trình thực hiện cải cách bệnh viện

Nhiều nước đã không thể thực hiện cải cách tự chủ bệnh viện theo như dự kiến thiết kế ban đầu. Một số vấn đề đã phát sinh trong quá trình thực hiện do có sự lo lắng của các bên liên quan trong thực hiện cải cách, dẫn đến việc các nhà hoạch định chính sách phải bỏ đi những nội dung cải cách còn gây tranh cãi hoặc thay đổi chính sách. Ở nhiều quốc gia, chính những bác sĩ lâm sàng lại thường bị bỏ quên hoặc không được tham gia vào quá trình cải cách; ở một số quốc gia khác, các nhà quản lý lại quá tập trung vào những thay đổi về cấu trúc và tổ chức, dẫn tới ít quan tâm đến những vấn đề về chất lượng và kết quả điều trị (ví dụ như ở Anh, New Zealand). Những thách thức khác cũng nảy sinh do bệnh viện thiếu năng lực giải quyết những vấn đề mới và phức tạp về quản lý trong quá trình giao quyền tự chủ, và Bộ Y tế cũng như các Bộ ngành trung ương khác không đủ năng lực thực hiện các nhiệm vụ mới về giám sát và kiểm soát. Hệ thống thông tin bệnh viện yếu, thiếu độ tin cậy trong công tác quản lý và tự chịu trách nhiệm đã trở thành một trở ngại để việc thực hiện cải cách có hiệu quả ở nhiều nước. Những nước đã thực hiện cải cách thành công thường đã có sự đầu tư đáng kể vào tập huấn/đào tạo quản lý, xây dựng hệ thống thông tin y tế, thành lập các cơ quan giám sát và kiểm soát bệnh viện tự chủ.

Một nguyên nhân phổ biến gây ra các vướng mắc trong quá trình thực hiện cải cách bệnh viện là sự thất bại trong việc tăng thẩm quyền của lãnh đạo bệnh viện đối với mảng nhân sự. Nhiều nước đã không thể chuyển đổi cán bộ làm việc ở bệnh viện công từ ngạch công chức sang hình thức hợp đồng với những điều khoản thuê nhân sự linh hoạt hơn khi chuyển cán bộ đến làm ở

các khu vực tự chủ. Tình trạng sợ mất sự ổn định nghề nghiệp của công chức, lương hưu và sự thay đổi nghề nghiệp đã dẫn đến việc cán bộ và các tổ chức đoàn thể của bệnh viện ở nhiều nước đã phản đối cải cách (ví dụ như ở Pakistan). Một số nước đã có thể thương thảo với các tổ chức đoàn thể về các điều kiện có thể chấp nhận được khi chuyển cán bộ sang khu vực tự chủ. Ví dụ, Anh đã áp dụng chính sách bảo vệ quyền có việc làm khi chuyển cán bộ, và đã đưa ra phương án bảo vệ và hỗ trợ cho bất cứ nhân viên nào bị dư thừa trong quá trình tái cơ cấu. Anh cũng đã giữ những thỏa thuận về lương và xây dựng một chương trình lương hưu duy nhất có thể áp dụng cho tất cả các cán bộ y tế làm việc trong bệnh viện tự chủ. Điều này đã giải quyết được những lo lắng của cán bộ về sự mất mát khi thay đổi nghề nghiệp.

Những điều kiện thuận lợi để cải cách bệnh viện thành công

Dưới đây là một số yếu tố về bối cảnh chính trị, xã hội và năng lực của cơ sở được coi là những yếu tố quan trọng có thể đóng góp cho việc đảm bảo cải cách bệnh viện thành công:

Tiếp cận một cách nhất quán và có sự hợp tác tốt để giải quyết những yếu tố phức tạp của cải cách bệnh viện. Sự điều phối giữa các bên liên quan để thực hiện các chính sách về bệnh viện là một thách thức nhưng rất quan trọng khi các bệnh viện được giao quyền tự chủ: việc điều phối cần được thực hiện giữa Bộ Y tế, cơ quan bảo hiểm y tế (hoặc bên chi trả), và các bộ/ cơ quan có trách nhiệm trong lập kế hoạch bệnh viện và đầu tư bệnh viện;

Năng lực lãnh đạo tốt, có khả năng giải thích và bảo vệ những yếu tố còn tranh cãi trong chính sách cải cách bệnh viện;


mức trả lương cơ bản cho cán bộ. Việc phân bổ ngân sách và lương không dựa theo sản phẩm hoặc kết quả hoạt động của bệnh viện nên đã không tạo cho bệnh viện động lực cải thiện kết quả hoạt động. Sự kiểm soát quan liêu đã làm cho cán bộ quản lý khó có thể chi tiêu ngân sách một cách hiệu quả. Trong những trường hợp này, động cơ của bệnh viện công bị chi phối bởi khoản thu từ nguồn ngoài ngân sách. Khoản thu từ nguồn ngoài ngân sách tạo ra những động lực mạnh mẽ hơn vì liên quan đến việc cung cấp dịch vụ và cũng dễ chi tiêu hơn: bệnh viện công có nhiều tự chủ đối với khoản thu từ nguồn ngoài ngân sách và có thể duy trì lợi nhuận từ các dịch vụ có thu phí. Vì vậy, ở nhiều khía cạnh, bệnh viện công hoạt động giống như một bệnh viện tư không tuân thủ theo quy định.

Có một số ví dụ về bệnh viện có hoạt động tốt do có những biện pháp hạn chế được những vấn đề liên quan đến quyền tự chủ một phần ở khu vực công với những quy tắc kết hợp giữa công và tư trong kiểm soát khoản thu từ ngân sách và ngoài ngân sách. Ví dụ, Thổ Nhĩ Kỳ đã kiểm soát, hạch toán và báo cáo chặt chẽ hơn các khoản thu ngoài ngân sách của bệnh viện. Thổ Nhĩ Kỳ cũng đã quy định cách sử dụng nguồn thu và khoản chênh lệch thu chi để thưởng cho cán bộ có kết quả công tác tốt. Thay vì trả thưởng cho nhân viên dựa vào thu nhập từ phí theo giá dịch vụ của bệnh viện, các khoản thưởng được tái phân bổ trong khuôn khổ một chương trình áp dụng cho tất cả nhân viên và trả cho họ một cách công bằng trên cơ sở đóng góp của họ trong thực hiện mục tiêu của bệnh viện, bao gồm các nhiệm vụ thu ngoài ngân sách và mục tiêu xã hội.

Nhiều nước đã thực hiện tự chủ bệnh viện mà ít quan tâm tới việc đặt ra các quy chế giám sát và đảm bảo trách nhiệm, và khi hệ thống thông

tin y tế chưa được củng cố để thu thập được các số liệu giúp cho việc quản lý có hiệu quả. Bằng chứng từ một số nghiên cứu trường hợp đã cho thấy ở những nước mà sự giám sát độc lập đối với các bệnh viện tự chủ còn yếu thì có tình trạng lạm dụng nguồn lực [Harding and Alvarado 2005]. Ở những bệnh viện nhỏ thuộc khu vực nông thôn, khi năng lực quản lý tài chính còn hạn chế, thì các nhà cung ứng dịch vụ y tế có thể không có đủ khả năng đáp ứng được các yêu cầu về báo cáo tài chính và hoạt động liên quan đến tự chủ bệnh viện phục vụ cho công tác giám sát.

Ở một số nước thiếu công cụ chính sách để kiểm soát nguồn ngân sách một cách đáng tin cậy đối với các nhà cung ứng dịch vụ ở khu vực tự chủ thì bệnh viện sẽ rơi vào tình trạng có chính sách ngăn chặn chi phí yếu kém. Bệnh viện tự chủ ở một số nước thường xuyên bị thâm hụt ngân sách hoạt động và chỉ được khắc phục khi có những cơ chế quản lý chặt chẽ, kết hợp với sự điều phối tốt giữa cơ quan bảo hiểm hoặc bên chỉ trả và giám sát tài chính của bệnh viện (như ở New Zealand, Anh). Ở một số nước thực hiện cơ chế chi trả theo phí dịch vụ hoặc cơ chế thanh tóan theo trường hợp bệnh, các bệnh viện thực hiện tự chủ nhanh chóng tăng số lượng dịch vụ dẫn tới việc tạo sức ép về chi phí cho hệ thống bảo hiểm y tế (ví dụ như Hungary và Slovakia). Ở Indonesia và Trung Quốc, việc cho phép các bệnh viện liên doanh liên kết với các nhà thuốc hoạt động vì lợi nhuận đã gây ra tình trạng kê đơn bất hợp lý.

Một số nước thực hiện tự chủ trước khi thực hiện những cơ chế hiệu quả nhằm khuyến khích các bệnh viện công điều trị cho bệnh nhân nghèo và bệnh nhân không có bảo hiểm. Ví dụ như ở Armania, các bệnh viện bị rơi vào tình trạng công suất sử dụng thấp, nguồn thu hạn chế do mức phí dịch vụ quá cao và các khoản phí ngoài luồng đã khiến bệnh nhân không muốn đến bệnh viện.


Hộp 2: Nghiên cứu điển hình Trung Quốc: Điều chỉnh cải cách bệnh viện dựa trên đánh giá kinh nghiệm

Trung Quốc đã thực hiện tự chủ một phần ở các bệnh viện công sau năm 1980 với mục tiêu giảm bớt gánh nặng tài chính của chính phủ và mở rộng, nâng cấp cơ sở vật chất bệnh viện. Hầu hết các bệnh viện công vẫn có mô hình quản trị và quản lý chính phủ-bộ chủ quản, ví dụ như vẫn tiếp tục trực tiếp can thiệp qua các cấp trong chính phủ. Mặc dù bệnh viện được trao quyền tự chủ, chính phủ vẫn kiểm soát vấn đề nhân sự (cơ cấu và ngạch bậc nhân sự). Nhìn chung, hầu hết các bệnh viện công đều dưới hình thức bệnh viện công-tư (tương tự như Hình 3 ở trên). Bệnh viện được chi trả dựa trên hình thức phí dịch vụ thông qua bảo hiểm y tế và bệnh nhân chi trả trực tiếp. Có một số bệnh viện tư khá mạnh nhưng thiếu sự cạnh tranh thực sự giữa các bệnh viện. Ở nhiều tỉnh, thành của Trung Quốc, nhiều mô hình cải cách bệnh viện khác nhau đã được thực hiện. Cùng với cải cách bệnh viện, hệ thống bảo hiểm y tế đã được phát triển với những cơ chế mới trong việc cấp kinh phí và thanh toán cho bệnh viện. Chính phủ cũng đã tiến hành những thay đổi về cơ chế để xác định và kiểm soát giá dịch vụ trong đó bao gồm cả giá thuốc. Dựa vào những nghiên cứu và bài học thu được từ những kinh nghiệm trước đây, Trung Quốc đã xác định mô hình phù hợp nhất và chuyển sang những mô hình thống nhất trong quản lý bệnh viện công.

Giai đoạn đầu của cải cách bệnh viện: 1980 - 2005

Xã hội hóa nguồn vốn và nguồn tài chính từ thị trường vốn tư nhân: hình thức phổ biến là “hợp tác dự án” – một bộ phận của bệnh viện do nhà đầu tư điều hành hoặc do một công ty liên doanh thuê không gian và vật tư trang thiết bị của bệnh viện điều hành, lợi nhuận được chia sẻ giữa nhà đầu tư và bệnh viện.

Bệnh viện được phép thu phí cao hơn đối với các dịch vụ chất lượng cao hơn

Bệnh viện được phép thưởng cho cán bộ và giữ lại khoản chênh lệch thu chi để phát triển cơ sở vật chất

Biểu phí dịch vụ đưa ra mức giá thấp hơn chi phí đối với các dịch vụ cơ bản, trong khi lại thu lợi nhuận cao hơn từ việc bán thuốc và cung cấp dịch vụ công nghệ cao

Bệnh viện tiếp tục được cấp ngân sách để trả lương cơ bản nhưng khoản ngân sách này sẽ ít dần đi trong tổng thu của bệnh viện (10%).

Các kết quả chính sách thu được qua việc đánh giá:

Tăng số lượng bệnh viện và khối lượng chăm sóc tại bệnh viện

Nhiều thử nghiệm với các mô hình quản trị và quản lý thay thế, bao gồm: mô hình bệnh viện liên doanh liên kết, bệnh viện được cổ phần hóa, ký hợp đồng, thuê, góp vốn và thuê ngoài để thực hiện các chức năng hỗ trợ

Xây dựng các phương thức thanh toán mới cho nhà cung cấp, có xem xét các mô hình quốc tế

Tác động không mong muốn của chính sách thu được qua việc đánh giá:

Bệnh viện theo đuổi những lợi ích kinh tế và mở rộng cơ sở hạ tầng trang thiết bị một cách lộn xộn: sự phát triển và phân bố bệnh viện không cân đối: phát triển mạnh ở bệnh viện tuyến trên, gây ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc ban đầu và điều trị ngoại trú

Chi phí của bệnh viện tăng nhanh, vượt quá tỷ lệ tăng các nguồn thu từ bảo hiểm y tế và ngân sách;

Động cơ tự cấp kinh phí đã không khuyến khích nâng cao hiệu quả: hiệu quả hoạt động của bệnh viện bị giảm đi

Xã hội hóa nguồn vốn khiến sự kiểm soát quản lý lỏng lẻo hơn, dẫn đến sự phát sinh nhiều hoạt động thiếu chuẩn mực bị chính phủ cấm

Việc đề ra mức giá và bảo hiểm đã không đảm bảo được trách nhiệm xã hội của bệnh viện trong việc cung


Có năng lực quản lý bệnh viện và được đào tạo tốt;

Có những đơn vị có năng lực giám sát, điều hành và kiểm tra các bệnh viện tự chủ;

Có hệ thống thông tin y tế và quản lý bệnh viện tốt để có thể thu được số liệu đáng tin cậy về hoạt động bệnh viện một cách kịp thời, và để cung cấp số liệu cơ bản cho hệ thống chi trả bệnh viện;

Có được sự tham gia tích cực và hỗ trợ của các nhân viên bệnh viện trong quá trình cải cách bệnh viện.

Kết luận: Những bài học thu được từ kinh nghiệm quốc tế

Thiết kế chi tiết của cải cách tổ chức cần phải được điều chỉnh cho phù hợp với bối cảnh địa phương. Đây là những cải cách phức tạp đòi hỏi phải có sự nhất quán, ổn định về chính sách, phải có các cơ quan chính phủ có năng lực thực hiện tốt cũng như có sự tin cậy vào chính phủ. Nếu áp dụng một cách tiếp cận không toàn diện hoặc không nhất quán trong quá trình cải cách, tức là chỉ thực hiện một số (chứ không phải tất cả) năm nội dung chính về cải cách tổ chức như nêu trong Hình 1 ở trên (tự chủ trong công tác quản lý, động cơ thanh toán cho nhà cung cấp, giữ lại khoản tiết kiệm, tự chịu trách nhiệm và trách nhiệm xã hội) thì có thể sẽ chỉ thu được những kết quả đáng thất vọng hoặc không mong muốn. Cải cách tổ chức đòi hỏi phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa thiết kế chính sách và thực thi. Hầu hết các nước đã phải trải qua một vài lần đánh giá và điều chỉnh để giải quyết tất cả các khía cạnh của cải cách và để điều chỉnh cải cách cho phù hợp với những thay đổi về bối cảnh và các vấn đề ưu tiên: việc đánh giá tác động

của cải cách và điều chỉnh chính sách nên được coi là một việc cần làm và là một điểm mạnh của quá trình cải cách liên tục chứ không phải là sự thất bại. (Xem nghiên cứu trường hợp về Trung Quốc trong Hộp 2.)

Những nước thiếu động lực để tạo ra thêm nguồn kinh phí cho bệnh viện ít có được thành công về cải cách bệnh viện. Điều này không có nghĩa là phải đưa ra giới hạn cứng nhắc về chi tiêu hàng năm mà đòi hỏi phải kiểm soát việc tính “giá tăng thêm”, chấm dứt việc thanh toán theo phí dịch vụ, và một số giới hạn hoặc đòn bẩy tác động đến khối lượng dịch vụ cung cấp. Cải cách tổ chức bệnh viện cũng khó có thể thành công ở những nước hoặc chính quyền địa phương có năng lực yếu kém trong quản trị và tổ chức quản lý (kiểm soát, giám sát kết quả hoạt động và tự chịu trách nhiệm của các nhà cung cấp dịch vụ công), và ở các bệnh viện có năng lực quản lý hạn chế và hệ thống thông tin y tế thiếu tin cậy. Việc tăng cường hệ thống quản lý và kỹ năng quản lý là điều kiện tiên quyết để thực hiện thành công tự chủ bệnh viện.

Những chiến lược để thực hiện thành công hơn bao gồm việc:

Xác định các điều kiện tiền đề để cải cách thành công – bao gồm hệ thống và năng lực quản lý, năng lực hợp đồng và giám sát;

Đánh giá xem bệnh viện (và các cơ quan y tế địa phương ở các nước thực hiện phân cấp) có đủ các điều kiện này hay không;

Tiến hành thí điểm ở các bệnh viện/địa phương có đủ các điều kiện này; và

Tạo dựng những điều kiện chưa có trước khi thực hiện cải cách.


Trường Y tế công cộng Harvard đã công bố một loạt các nghiên cứu trường hợp điển hình về tự chủ bệnh viện ở các nước đang phát triển và đã xây dựng hướng dẫn dựa trên phân tích các trường hợp điển hình này [Chawla et al., Trường Y tế công cộng Harvard, 1996]. Preker và Harding (2003) đã thực hiện các nghiên cứu trường hợp điển hình ở các nước có thu nhập cao, trung bình và các nước có nền kinh tế trong giai đoạn chuyển đổi, đã đưa ra một đánh giá dựa trên phân tích từ các trường hợp điển hình này. Năm 2001, Ban giám sát cải cách y tế châu Âu đã công bố các nghiên cứu của các nước có nền kinh tế trong giai đoạn chuyển đổi và các quốc gia thành viên EU. Các nghiên cứu này cùng với những nghiên cứu khác được liệt kê trong phần tài liệu tham khảo của báo cáo này.

Việc tổng hợp bằng chứng từ các nghiên cứu trên cho thấy đánh giá về tự chủ bệnh viện gặp nhiều khó khăn về mặt phương pháp luận do những lý do sau:

Các mô hình cải cách là đa dạng ở cùng một nước và giữa các nước, vì vậy khó có thể rút ra đặc điểm chung của cải cách.

Khó kiểm soát bối cảnh bên ngoài: những cải cách khác và sự thay đổi về tài chính công thường được thực hiện cùng lúc với cải cách bệnh viện. Một số nước đã tiến hành cải cách theo cách mà có thể đánh giá so sánh được với nhóm chứng. Không có nước nào áp dụng phương pháp lựa chọn ngẫu nhiên trong thí điểm thực hiện tự chủ bệnh viện.

Khó kiểm soát được sự khác biệt giữa các bệnh viện khi đánh giá kết quả hoạt động, đặc biệt là ở những nước không có dữ liệu tin cậy để có thể hiệu chỉnh được số liệu.

Ở nhiều nước, các bệnh án, mã số và dữ liệu về chi phí y tế là không toàn diện và không đáng tin cậy trước khi thực hiện cải cách, nhưng sau đó cũng đã được cải thiện cùng với cải cách. Do vậy, khó có thể đánh giá được những thay đổi về hệ thống do thiếu sự hoàn chỉnh của dữ liệu trước khi thực hiện cải cách.

Khó đánh giá được tất cả các khía cạnh trong kết quả hoạt động của bệnh viện, và thực tế thường phải có sự dung hòa giữa các khía cạnh khác nhau trong kết quả hoạt động (ví dụ giữa việc kiểm soát chi phí và động cơ hoạt động). Việc đánh giá chất lượng khám chữa bệnh và sử dụng dịch vụ hợp lý là đặc biệt khó khăn, trừ trường hợp các nước đã xây dựng chuẩn và quy trình về chăm sóc/điều trị.

Do những khó khăn nêu trên, hầu hết các nước đều đặt ra những kỳ vọng đánh giá có tính thực tế, và thường sử dụng phương pháp đánh giá định tính (ví dụ như thông qua phỏng vấn các đối tượng có liên quan) và dựa vào những số liệu hạn chế nhưng có chất lượng tốt nhất để đánh giá chính sách và chỉ ra bài học thu được nhằm cải thiện việc thiết kế và thực thi chính sách.

Phương pháp luận do Preker và Harding sử dụng [Preker và Harding 2003] có thể áp dụng được ở nhiều nước (những phát hiện của các tác giả này được trình bày trong Phần II). Nghiên cứu trường hợp điển hình của các nước đã được sử dụng nhằm đưa ra những giả thuyết có thể kiểm chứng được và có sử dụng khung lý thuyết phân tích cải cách như trình bày trong Phần II. Phương pháp đánh giá đã xác định chỉ số của bốn nội dung liên quan đến kết quả hoạt động bệnh viện: hiệu quả, chất lượng, sự công bằng và hiệu quả trong phân bổ (liên quan đến sử dụng nguồn lực và dịch vụ


Một số khó khăn về phương pháp luận khi đánh giá về cải cách và tự chủ bệnh viện

Những bằng chứng được đánh giá là có tính tin cậy về tác động của cải cách tổ chức bệnh viện còn khá mờ nhạt. Hầu hết các đánh giá đều ở dưới dạng nghiên cứu trường hợp hoặc so sánh kết quả hoạt động trước và sau cải cách. Những nghiên cứu có chất lượng tốt nhất là ở Anh, nhưng

bối cảnh thực hiện cải cách ở Anh lại rất khác so với các nước có thu nhập thấp và trung bình-thấp cũng như với các nước có nền kinh tế trong giai đoạn chuyển đổi. Tuy nhiên, đã có một số bằng chứng thu được từ việc tổng hợp các nghiên cứu trường hợp ở các nước, và đã cố gắng tìm ra mối tương quan giữa những đặc điểm chính của việc thiết kế và thực hiện với kết quả cải cách, có sử dụng khung lý thuyết nêu trong phần trên.

cấp dịch vụ chất lượng cho người nghèo

Lạm dụng thuốc, dịch vụ công nghệ cao cho bệnh nhân có điều kiện kinh tế

Sự mâu thuẫn và không tin tưởng giữa bệnh viện và bệnh nhân khi chi phí bệnh nhân phải trả liên tục tăng lên

Những thách thức còn tiếp diễn trong quá trình thực hiện

Thiếu nhất quán trong tiếp cận cải cách

Thiếu đánh giá về cải cách và nghiên cứu khả năng chuyển giao các mô hình thay thế

Tốc độ phát triển hệ thống thông tin y tế chậm

Tốc độ đào tạo đủ đội ngũ cán bộ quản lý bệnh viện có trình độ còn chậm

Giai đoạn mới trong điều chỉnh cải cách bệnh viện: 2006 – 2010: “Xây dựng một xã hội mang tính xã hội chủ nghĩa hòa hợp”

Định hướng mới của Trung Quốc dựa trên cơ sở tăng cường chức năng phúc lợi của bệnh viện công và các dịch vụ y tế. Những định hướng mới sẽ được thí điểm ở 16 bệnh viện, bắt đầu từ năm 2010. Những nội dung chính của định hướng mới là:

Nâng cao vai trò của các khoản thu từ nguồn công

Tăng cường vai trò của chính phủ trong lập kế hoạch và giám sát

Cải tiến quản lý và chất lượng dịch vụ

Tăng cường hiệu quả

Giảm chi phí của bệnh nhân

Tách biệt quyền sở hữu và quản lý, tăng cường các cơ quan quản trị

Tách biệt các hoạt động vì lợi nhuận và phi lợi nhuận của bệnh viện cũng như của các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác

Cải cách phương thức thanh toán và mức giá để làm giảm bớt động cơ lạm dụng một số dịch vụ

Các chính sách đền bù và chế độ ưu đãi cho cán bộ được cải thiện nhằm tạo động lực cho cán bộ, phù hợp với các định hướng mới

PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMBACKGROUND 2120 PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM

TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009

hợp lý). Nghiên cứu của Preker và Harding đã xem xét các chỉ số thực hiện về đầu vào, quy trình và kết quả của bốn nội dung.

Phân tích này (Preker và Harding, 2003) đã xem xét bảy trường hợp điển hình của các nước để chỉ ra bằng chứng về việc liệu bệnh viện có được cải thiện sau khi cải cách hay không. Việc này được thực hiện bằng cách so sánh sự khác biệt của các chỉ số thực hiện sẵn có trước và sau khi cải cách. Khi xem xét các chỉ số kết quả cuối cùng,

nghiên cứu đã tìm thấy bằng chứng về cải thiện hiệu quả sau khi thực hiện tự chủ bệnh viện ở sáu trong bảy nước, và cải thiện chất lượng ở bốn trong bảy nước. Tuy nhiên, sự công bằng chỉ được đảm bảo hoặc cải thiện ở ba trong số bảy nước, và việc sử dụng nguồn lực và dịch vụ hợp lý chỉ được đảm bảo hoặc cải thiện ở một trong số bảy nước. Ít nhất một nửa các nước đã gặp phải tình trạng giảm công bằng và giảm mức độ sử dụng nguồn lực và dịch vụ hợp lý sau khi thực hiện tự chủ bệnh viện.

Kinh nghiệm ban đầu của Việt nam về tự chủ bệnh viện: khảo sát 18 bệnh viện công về việc thực hiện Nghị định 432

C

23PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMKINH NGHIỆM BAN ĐẦU CỦA VIỆT NAM VỀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN: KHẢO SÁT 18 BỆNH VIỆN CÔNG VỀ VIỆC THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH 43

Viện Chiến lược và Chính sách y tế và Vụ Kế hoạch Tài chính Bộ Y tế Việt Nam đã tiến hành một khảo sát với mẫu 18 bệnh viện công, trong đó có 3 đơn vị thực hiện

tự chủ theo hình thức tự đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên, 14 bệnh viện thực hiện tự chủ theo hình thức đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên và 1 bệnh viện thực hiện tự chủ nhưng dựa hoàn toàn vào ngân sách nhà nước. Nghiên cứu đã cố gắng chỉ ra sự thay đổi về kết quả hoạt động sau khi được trao quyền tự chủ theo Nghị định 43 và có sử dụng các số liệu sẵn có về kết quả hoạt động trước và sau khi thực hiện Nghị định 43 (so sánh giữa 2 năm 2005 và 2008).

Kết quả khảo sát cho thấy những thay đổi tích cực kể từ khi thực hiện Nghị định 43 bao gồm:

Tổng nguồn thu (bao gồm nguồn thu từ ngân sách, BHYT, viện phí, và nguồn dịch vụ) của các bệnh viện các tuyến tăng nhanh qua các năm từ khi thực hiện tự chủ (nguồn thu năm 2008 so với năm 2005 tại BV thực hiện tự chủ toàn phần tăng 1,8 lần, tại BVTW tăng gần 3 lần; BV tuyến tỉnh tăng 2,9 lần; BV tuyến huyện tăng 2.5 lần) mặc dù tỷ trọng nguồn thu từ ngân sách nhà nước cấp cho hoạt động thường xuyên giảm ở tất cả bệnh viện các tuyến (giảm 2,7 lần ở BV tự chủ toàn phần; giảm 2,5 lần ở BV tuyến TW; giảm 1,3 lần ở BV tuyến tỉnh và huyện);

Vốn đầu tư vào bệnh viện tăng lên, nhất là trang thiết bị y tế;

Mở rộng các loại hình dịch vụ khám chữa bệnh và tăng công suất sử dụng bệnh viện (so năm 2008 so với năm 2005: tăng 25% tại các BV tự chủ toàn phần, 17% tại BVTW, 14% tại BV tuyến tỉnh, 16% tại tuyến huyện). Số lượt khám bệnh và nhập viện ở hầu hết các

bệnh viện các tuyến tăng (mức chênh lệch về tổng số lượt khám bệnh của năm 2008 và 2005 là từ 1,3-1,5 lần; mức chênh về tổng số lượt nhập viện là từ 1,2-1,4 lần; tổng số phẫu thuật được thực hiện tại các BV tuyến tỉnh và huyện tăng 1,5-2 lần);

Thu nhập của cán bộ y tế bệnh viện công đã tăng lên đáng kể: nếu so sánh thu nhập tăng thêm bình quân với mức lương hàng tháng thì thấy thu nhập tăng thêm bình quân/1 CB biên chế cao hơn mức chi lương hàng tháng ở hầu hết các BV: ở các BV tự chủ toàn phần cao gấp 2,3 lần so với lương; tuyến TW cao gấp 1,3 lần; tuyến tỉnh cao hơn gấp khoảng 1,4 lần và tuyến huyện thu nhập tăng thêm bình quân/1 CB biên chế bằng 0,5 lần lương; Nếu so sánh thu nhập tăng thêm giữa các năm của từng lọai bệnh viện thì thấy thu nhập tăng thêm của năm 2008 tăng một cách rõ rệt so với năm 2005, tuy nhiên tăng không nhiều ở các BV tự chủ toàn phần (chỉ tăng 1,2 lần); tăng 1,7 lần ở BV tuyến TW; tăng gấp 3 lần ở các BV tuyến tỉnh, tăng gấp 3,5 lần ở BV tuyến huyện;

Thông tin định tính cho thấy lãnh đạo bệnh viện đã chỉ đạo việc giảm chi phí và sử dụng hiệu quả hơn các nguồn lực con người, ví dụ như hợp đồng thuê ngoài thực hiện một số chức năng không trực tiếp liên quan đến khám chữa bệnh, sử dụng nhiều nhân viên hợp đồng hơn và sắp xếp lại tổ chức các khoa phòng.

Tuy nhiên, khảo sát cũng cho thấy rằng những thay đổi tích cực này đã không diễn ra một cách đồng đều giữa các bệnh viện: bệnh viện trung ương và bệnh viện ở các thành phố lớn được hưởng lợi từ Nghị định 43 nhiều hơn vì họ có khả năng thu hút được nhiều bệnh nhân có khả năng

2 Phần này chỉ giới thiệu quan điểm riêng của Bộ Y tế và Viện Chiến lược và Chính sách Y tế về kết quả khảo sát tại 18 bệnh viện công, chứ không phải là quan điểm của chuyên gia quốc tế và Ngân hàng Thế giới.

22 PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMKINH NGHIỆM BAN ĐẦU CỦA VIỆT NAM VỀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN: KHẢO SÁT 18 BỆNH VIỆN CÔNG VỀ VIỆC THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH 43

24 25PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMKINH NGHIỆM BAN ĐẦU CỦA VIỆT NAM VỀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN: KHẢO SÁT 18 BỆNH VIỆN CÔNG VỀ VIỆC THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH 43

Còn có một số khoảng trống trong khung chính sách cần được giải quyết để có thể kiểm soát và giám sát hoạt động của bệnh viện, bao gồm: hướng dẫn điều trị chuẩn nhằm kiểm soát công suất sử dụng, đánh giá công nghệ y tế và lên kế hoạch tổng thể

về năng lực bệnh viện và trang thiết bị có chi phí cao.

Việc ban hành chính sách chưa đi đôi với giám sát và điều chỉnh chính sách kịp thời.

PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMKINH NGHIỆM BAN ĐẦU CỦA VIỆT NAM VỀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN: KHẢO SÁT 18 BỆNH VIỆN CÔNG VỀ VIỆC THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH 43

chi trả cho các dịch vụ kỹ thuật cao và có khả năng huy động vốn đầu tư từ nguồn “xã hội hóa” dễ dàng hơn.

Phân tích các kết quả khảo sát đã chỉ ra một số tác động không mong muốn của việc thực hiện tự chủ bệnh viện:

Có bằng chứng cho thấy hiệu quả hoạt động có thể bị giảm đi, thể hiện ở chỉ số thời gian điều trị trung bình có xu hướng tăng (so sánh năm 2008 và 2005, BV tuyến TW: 9,4 ngày lên 10,1 ngày; BV tuyến tỉnh tăng từ 6,8 ngày lên 7,4 ngày; BV tuyến huyện tăng từ 5,8 ngày lên 6 ngày; chi phí điều trị bảo hiểm y tế đã tăng lên 3 lần đối với điều trị ngoại trú và 2,2 lần đối với điều trị nội trú). Điều này có thể phản ảnh việc tăng đáng kể khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân nói chung cũng như tăng tính sẵn có của dịch vụ y tế, tuy nhiên cũng cần phải đánh giá xem việc sử dụng dịch vụ y tế tăng lên như vậy có hợp lý hay không).

Có bằng chứng cho thấy việc thực hiện tự chủ bệnh viện đã làm cho khoảng cách về sự khác biệt giữa BV các tuyến đặc biệt là tuyến tỉnh và tuyến huyện càng trở nên rõ rệt hơn. Bệnh viện tuyến Trung ương và tỉnh được hưởng nhiều lợi ích từ việc thực hiện tự chủ bệnh viện hơn so với BV tuyến huyện do có ưu thế hơn về nguồn lực và khả năng huy động nguồn lực, trong khi đó khả năng thực hiện tự chủ của bệnh viện tuyến huyện rất hạn chế. Điều này làm cho tình trạng nhân sự di chuyển từ bệnh viện tuyến dưới lên tuyến trên, từ khu vực nông thôn lên thành thị trở nên trầm trọng hơn, dẫn tới tình trạng thiếu cán bộ y tế ở các khu vực nghèo, nông thôn.

Kết quả nghiên cứu cho thấy có tình trạng tăng chỉ định sử dụng các XN và TTB kỹ thuật cao ở một số bệnh viện, tuy nhiên nghiên cứu chưa đưa ra được bằng chứng khoa học về góc độ lâm sàng là có tình trạng lạm dụng xét nghiệm và các TTB kỹ thuật cao hay không do chưa có công cụ đánh giá phù hợp.

Có một số bằng chứng cho thấy rằng một số khía cạnh liên quan đến chất lượng khám chữa bệnh đã bị giảm đi do tình trạng quá tải tăng lên, nhiều bệnh viện báo cáo tỷ lệ sử dụng giường bệnh trên 100%; tỷ lệ cán bộ y tế/giường bệnh thấp hơn đáng kể so với chuẩn của Bộ Y tế. Tuy nhiên, việc thiếu hướng dẫn điều trị chuẩn đã khiến cho khảo sát khó có thể đưa ra đánh giá chính xác về chất lượng khám chữa bệnh và việc sử dụng dịch vụ hợp lý. Không có dữ liệu nào về sự hài lòng của bệnh nhân.

Một số vấn đề liên quan đến việc triển khai thực hiện chính sách cũng đã được nghiên cứu này chỉ ra và cần được giải quyết là:

Hầu hết lãnh đạo bệnh viện đều không được đào tạo bài bản về quản lý bệnh viện;

Chỉ có 4 trong số 18 bệnh viện áp dụng hệ thống thông tin quản lý bệnh viện qua mạng. Hồ sơ khám chữa bệnh và công tác mã hóa cần được cải thiện.

Công tác giám sát, kiểm tra và thực thi các quy định bệnh viện chưa được thực hiện thường xuyên.

Các chính sách ban hành còn thiếu sự đồng bộ, gây khó khăn cho bệnh viện trong thực hiện chính sách tự chủ bệnh viện.

PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMBACKGROUND 27

Đề xuất các phương án chính sách để kiểm soát những tác động không mong muốn của việc thực hiện tự chủ bệnh viện

D

29PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMĐỀ XUẤT CÁC PHƯƠNG ÁN CHÍNH SÁCH ĐỂ KIỂM SOÁT NHỮNG TÁC ĐỘNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA VIỆC THỰC HIỆN TỰ CHỦ BỆNH VIỆN

Sử dụng các công cụ chính sách đa dạng để đạt được sự cân bằng giữa các mục tiêu hoạt động của bệnh viện

Ở hầu hết các nước, các bệnh viện công đều được mong muốn là phải thực hiện được nhiều mục tiêu khác nhau, và những mục tiêu này cần phải được

cân đối, bao gồm: hiệu quả, sử dụng hợp lý nguồn lực, chất lượng khám chữa bệnh, công bằng và kiểm soát chi phí và sự hài lòng của người bệnh. Các bệnh viện tự chủ có động cơ tài chính cao hơn rất nhiều so với các bệnh viện thuần công: bệnh viện tự chủ được phép thu phí và thu các khoản từ nguồn tư nhân, có động lực tài chính mạnh mẽ trong việc tập trung cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân có điều kiện chi trả. Các động lực tài chính này cần phải được cân đối bởi những công cụ chính sách khác nhằm giảm bớt rủi ro về bất công bằng, tăng chi phí, sử dụng dịch vụ một cách bất hợp lý và đầu tư lãng phí.

Dưới đây là các công cụ chính sách cần thiết giúp bệnh viện đạt được những mục tiêu về công bằng, chất lượng khám chữa bệnh, sử dụng hợp lý nguồn lực y tế và đầu tư hợp lý:

Tính toán giá các dịch vụ cơ bản ở mức đủ để chi trả toàn bộ chi phí, đặc biệt là các dịch vụ y tế công cộng và các dịch vụ người nghèo thường sử dụng;

Cấp toàn bộ kinh phí cho việc thực hiện các nhiệm vụ về trách nhiệm xã hội của bệnh viện. Trong trường hợp lý tưởng thì bảo hiểm xã hội hoặc tiền đóng thuế phải bao phủ được 100% dân số. Cũng nên cấp toàn

bộ kinh phí cho việc thực hiện các trách nhiệm xã hội khác như giảng dạy, nghiên cứu và cấp cứu.

Kiểm soát tổng ngân sách cho bệnh viện: ví dụ như thông qua hợp đồng giữa cơ quan bảo hiểm và bệnh viện, trong đó đưa ra giới hạn và giá các dịch vụ cung cấp, quy định tỷ trọng khoản thu từ nguồn tư nhân mà bệnh viện công có thể thu được.

Có cơ chế kiểm soát các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thông qua việc đánh giá và lập kế hoạch về công nghệ y tế: Bộ Y tế phải phê duyệt danh mục đầu tư công nghệ có chi phí cao của các bệnh viện. Ban hành các hướng dẫn điều trị đối với các bệnh thông thường và các bệnh có chi phí cao.

Việc đầu tư các bệnh viện mới hoặc đầu tư nâng cấp với quy mô lớn cần phải được kiểm soát thông qua kế hoạch mang tính chiến lược và các quy định; Kế hoạch mang tính chiến lược và các quy định này cần phải được áp dụng cho cả lĩnh vực đầu tư tư nhân ở bệnh viện công và cho phần vốn xã hội hóa chứ không chỉ áp dụng đối với đầu tư từ nguồn vốn nhà nước.

Các chiến lược quản lý rủi ro để nhằm hạn chế xu hướng chạy theo lợi nhuận và thiếu công bằng ở các bệnh viện tự chủ:

Xác định bệnh viện là một đơn vị hoạt động phi lợi nhuận;

Cần đề ra mục tiêu phúc lợi và y tế công cộng rõ ràng cho bệnh viện;

30 31PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMĐỀ XUẤT CÁC PHƯƠNG ÁN CHÍNH SÁCH ĐỂ KIỂM SOÁT NHỮNG TÁC ĐỘNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA VIỆC THỰC HIỆN TỰ CHỦ BỆNH VIỆN

thông qua quy định, hướng dẫn, hợp đồng và cơ chế thanh toán cho nhà cung cấp mặc dù các công cụ này là hữu ích. Để quản lý rủi ro trong thực hiện tự chủ, điều quan trọng là Bộ Y tế và cơ quan bảo hiểm y tế phải sử dụng và ủng hộ cán bộ quản lý bệnh viện như là những đối tác trong việc thực hiện và cân đối mục tiêu chính sách của chính phủ đối với bệnh viện. Cán bộ quản lý bệnh viện công không được phép coi mình là một cổ đông của bệnh viện tư, cũng không phải là đại diện của cán bộ y tế trong bệnh viện. Các công cụ chính để sử dụng và ủng hộ cán bộ quản lý bệnh viện công tự chủ nhằm đạt được mục tiêu của chính phủ bao gồm:

Cán bộ quản lý bệnh viện chuyên nghiệp, làm việc chuyên trách, được đào tạo bài bản về quản lý bệnh viện và được tham gia phát triển chuyên môn thường xuyên;

Lựa chọn và đề bạt cán bộ quản lý bệnh viện dựa trên kết quả làm việc - cán bộ quản lý bệnh viện bao gồm giám đốc bệnh viện và các thành viên khác của ban lãnh đạo;

Mục tiêu rõ ràng về kết quả hoạt động do hội đồng quản trị đề ra cho ban lãnh đạo bệnh viện và được giám sát một cách hiệu quả; các mục tiêu này có thể bao gồm mục tiêu về sự công bằng và sử dụng hợp lý các nguồn lực; lý tưởng mà nói, cán bộ quản lý bệnh viện cần được công nhận và khen thưởng khi đạt được kết quả tốt và bị kỷ luật khi bệnh viện hoạt động không tốt.

Cán bộ quản lý bệnh viện được khen thưởng khi làm việc hiệu quả, đạt được mục tiêu của bệnh viện, việc khen thưởng này cũng được công nhận ở cả những đơn vị khác trong hệ thống y tế, và hạn chế hành vi cạnh tranh mang tính cá nhân.

Các bệnh viện tự chủ cần phải được gắn kết để tạo ra một hệ thống y tế hiệu quả

Tự chủ bệnh viện có thể làm giảm hiệu quả do có ảnh hưởng đến sự phối kết hợp giữa các cơ sở y tế trong hệ thống y tế. Ví dụ, các bệnh viện tự chủ có thể muốn cạnh tranh để thu hút bệnh nhân ra khỏi hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu, khuyến khích bệnh nhân bỏ qua việc điều trị ở tuyến dưới. Việc này sẽ thu hút quá nhiều bệnh nhân lên tuyến trên, thậm chí cả khi bệnh nhân hoàn toàn có thể được khám chữa bệnh một cách hiệu quả theo quy trình chăm sóc ban đầu hoặc ở bệnh viện tuyến dưới. Để quản lý được rủi ro này, cần có những chính sách để gắn kết bệnh viện tự chủ với các cơ sở y tế khác của hệ thống y tế. Các loại hình chính sách sau có thể giúp thực hiện việc này:

Đưa các bệnh viện tự chủ vào trong hệ thống chung bao gồm tất cả các tuyến bệnh viện của cùng một khu vực địa lý/dân cư;

Thành lập các cơ quan cấp vùng để giám sát và điều hành tất cả các bệnh viện công thuộc khu vực phụ trách của một bệnh viện tuyến trên, và trao quyền cho cơ quan này trong việc tổ chức việc chuyển tuyến giữa các bệnh viện;

Xây dựng chính sách nguồn nhân lực, cho phép cán bộ có thể chuyển chỗ làm việc một cách dễ dàng giữa các bệnh viện tự chủ, xây dựng chính sách luân chuyển để cán bộ được làm việc ở các tuyến khác nhau trong hệ thống y tế;

Xây dựng các phương án tăng cường mối quan hệ giữa bệnh viện với chăm sóc sức khỏe ban đầu và các dịch vụ khác nằm

PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMĐỀ XUẤT CÁC PHƯƠNG ÁN CHÍNH SÁCH ĐỂ KIỂM SOÁT NHỮNG TÁC ĐỘNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA VIỆC THỰC HIỆN TỰ CHỦ BỆNH VIỆN

Cần có các quy định về việc sử dụng các khoản tiết kiệm chi phí: không cho phép trả thù lao cho cán bộ với động cơ liên quan đến thu nhập hoặc lợi nhuận; đảm bảo việc khen thưởng cán bộ phải công bằng giữa các chuyên khoa và khoa phòng. Quy định này cần được xây dựng theo hướng khuyến khích các cán bộ làm việc và đảm bảo có sự công bằng trong điều trị cho bệnh nhân nghèo và bệnh nhân có khả năng chi trả;

Cần tăng cường công tác giám sát, quản lý và lãnh đạo – ví dụ như thành lập hội đồng quản trị độc lập hoặc đơn vị trực thuộc bệnh viện có nhiệm vụ giám sát bệnh viện; đầu tư vào hệ thống thông tin và kiểm tra dữ liệu để thu thập dữ liệu tốt hơn cho công tác giám sát kết quả hoạt động của bệnh viện;

Tạo dựng động lực về chăm sóc sức khỏe nhân dân, phúc lợi và y đức cho đội ngũ cán bộ quản lý và nhân viên thông qua công tác lãnh đạo, đào tạo và công nhận thành tích đạt được trong hệ thống công chức.

Các giải pháp quản lý nguy cơ liên quan đến lợi ích cá nhân do tự chủ mang lại

Tự chủ thường làm giảm đi việc kiểm soát lạm dụng chi phí, sự thiếu dân chủ trong bổ nhiệm và đề bạt, hoặc có thể sự gian lận và tham nhũng trong mua sắm/đấu thầu. Các nhà quản lý bệnh viện tự chủ phải đối mặt với thách thức hết sức khó khăn trong việc kiểm soát nhân viên cũng như tình hình tài chính của bệnh viện nếu bác sĩ được phép hành nghề trong cả hai lĩnh vực công và tư và/hoặc nếu cán bộ y tế có cổ phẩn hoặc các quyền lợi kinh tế khác trong các hoạt động kinh doanh tư nhân về y tế, gây mâu thuẫn về quyền

lợi với nhiệm vụ của họ tại bệnh viện. Những chiến lược quản lý rủi ro sau đây có thể giúp hạn chế được các vấn đề này:

Thực hiện đánh giá bệnh viện trước khi trao quyền tự chủ để đảm bảo rằng bệnh viện có những chính sách mạnh mẽ về điều hành và hệ thống quản lý tài chính, nhân sự, mua sắm/đấu thầu và tài sản;

Giao trách nhiệm thực hiện hệ thống kiểm soát và kiểm tra nội bộ ở bệnh viện tự chủ cũng như kiểm tra độc lập từ bên ngoài;

Xây dựng quy trình mua sắm/đấu thầu và ký hợp đồng một cách minh bạch, mang tính cạnh tranh để có thể giải quyết được mọi mối quan hệ liên doanh, liên kết hoặc các hình thức quan hệ đối tác khác với tư nhân, bao gồm các yêu cầu mua sắm/đấu thầu cạnh tranh trong việc cho thuê, hợp đồng dịch vụ, liên doanh liên kết, thỏa thuận chuyển giao xây dựng-hoạt động, v.v.;

Yêu cầu bệnh viện tự chủ cung cấp các báo cáo tài chính và báo cáo hoạt động của bệnh viện cho hội đồng quản trị và chủ sở hữu; xem xét việc yêu cầu công bố báo cáo tài chính và báo cáo hoạt động thường niên.

Các nhà quản lý bệnh viện phải là được coi là những đối tác trong việc đạt được mục tiêu hoạt động của bệnh viện

Bệnh viện là một tổ chức hết sức phức tạp. Việc sử dụng nguồn lực của bệnh viện phụ thuộc vào chính các bác sĩ và các cán bộ của bệnh viện. Bộ Y tế và cơ quan bảo hiểm y tế khó có thể quản lý kết quả hoạt động của bệnh viện từ bên ngoài


chẩn đoán lần đầu đối với đau lưng; một số nước cho phép bệnh viện thu phí đối với các dịch vụ bổ sung nằm ngoài các giới hạn này (ví dụ siêu âm bổ sung khi có thai).

Khi bệnh viện được phép cung cấp các dịch vụ bổ sung có thu phí, điều quan trọng là phải cung cấp thông tin rõ ràng về các khoản chi cho bệnh nhân. Cần phải thông báo rất rõ các nội dung liên quan đến dịch vụ công và tư cho bệnh nhân. Chính sách mà các nước sử dụng để làm rõ các nội dung này bao gồm:

Phân tách khoa, phòng bệnh tư và khu vực dành riêng cho bệnh nhân do nhà nước trả tiền, bệnh nhân bảo hiểm y tế và bệnh nhân tự trả phí;

Thông báo công khai thông tin về phí người sử dụng và gói dịch vụ cơ bản.

Việc cho phép cán bộ y tế được làm bán thời gian ở bệnh viện công và hành nghề tư bán thời gian (bao gồm hành nghề ở phòng khám tư của bệnh viện công hoặc phòng khám liên doanh nơi bác sĩ có khoản đầu tư) có thể gây mâu thuẫn về lợi ích – dẫn đến việc bác sĩ đóng góp quá ít cho các dịch vụ công. Việc phân tách rõ ràng các hoạt động công - tư có thể giúp giảm thiểu rủi ro về việc cung cấp các dịch vụ chất lượng kém dành cho bệnh nhân ở khu vực do nhà nước trả tiền và bệnh nhân bảo hiểm y tế. Phương án chính sách mà các nước đã áp dụng để quản lý rủi ro này bao gồm:

Có quy định và quản lý việc hành nghề tư bán thời gian bằng cách thống nhất bản mô tả yêu cầu công việc, trong đó quy định rõ ràng về giờ làm việc và đầu ra mong muốn từ các hoạt động công và tư, giám sát việc

tuân thủ bản mô tả yêu cầu công việc, và sẽ thực hiện kỷ luật nếu vi phạm quy định;

Đưa ra các quy định về y đức của bác sĩ bệnh viện công hành nghề tư (ví dụ như cấm thảo luận về việc điều trị tư trong quá trình khám bệnh cho bệnh nhân ở khu vực bệnh viện công; cung cấp thông tin chính xác về dịch vụ công và việc hưởng chế độ bảo hiểm y tế);

Không cho phép bác sĩ sở hữu hoặc có quyền lợi kinh doanh trong các doanh nghiệp cạnh tranh, ví dụ như công ty thuốc tư nhân hoặc các phòng chẩn đoán tư nơi bác sĩ gửi bệnh nhân do nhà nước trả tiền đến khám chữa bệnh;

Khen thưởng giám đốc và ban lãnh đạo bệnh viện về các thành tích đạt được trong việc phục vụ người nghèo và bệnh nhân bảo hiểm y tế thay vì khen thưởng do tăng nguồn thu và lợi nhuận của bệnh viện.

Cải cách phương thức thanh toán cho nhà cung cấp – thay thế phương thức thanh toán theo giá dịch vụ bằng các phương thức khác như theo trường hợp bệnh hoặc thanh toán trọn gói.

Huy động và quy định đầu tư ở các bệnh viện tự chủ

Các bệnh viện tự chủ có thể có động cơ đầu tư lãng phí và trùng lắp vì họ muốn cạnh tranh để thu hút bác sĩ và bệnh nhân. Các bệnh viện tỉnh thường có xu hướng cạnh tranh để trở thành bệnh viện tuyến trên ở cấp vùng. Bệnh viện tự chủ hoặc bệnh viện tư tham gia “chạy đua” trong


ngoài phạm vi bệnh viện; đây có thể bao gồm phương án về quản lý, xây dựng cơ chế chuyển tuyến, khuyến khích động cơ tài chính và thanh toán cho nhà cung cấp, các sáng kiến về thông tin liên lạc và phối hợp.

Quy định mối quan hệ công – tư trong các bệnh viện tự chủ

Một cách làm lý tưởng nhằm đảm bảo rằng bệnh viện tự chủ mang lại sự công bằng về cơ hội tiếp cận với các dịch vụ y tế cho người nghèo và người bệnh là thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân hoặc cấp kinh phí từ nguồn thuế cho 100% dân chúng, và cấp toàn bộ kinh phí cho tất cả các dịch vụ y tế cơ bản như đề cập ở trên. Tuy nhiên, các nước không thể có đủ kinh phí để làm được việc này và phải tìm kiếm các phương án khác trong giai đoạn chuyển đổi cho đến khi có đủ lực để thực hiện. So với nước có đủ điều kiện cấp kinh phí cho mọi người dân, nhiều nước thu nhập thấp và trung bình-thấp có một số lượng lớn dân thành thị với số lượng đang tăng lên, số dân này có điều kiện kinh tế, sẵn sàng và có đủ khả năng chi trả cho các dịch vụ y tế không cơ bản và dịch vụ chất lượng cao hơn. Trong bối cảnh này, các nước muốn tìm kiếm những phương án chính sách cho phép bệnh viện công được hưởng lợi từ việc cung cấp các dịch vụ y tế không cơ bản cho những người có điều kiện kinh tế trong khi vẫn đảm bảo được cơ hội tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản cho người nghèo và cận nghèo.

Nhiều nước cho phép bệnh viện công cung cấp dịch vụ chất lượng cao cho bệnh nhân tự trả phí (ví dụ như Úc, các nước cộng đồng châu Âu, bệnh viện tự chủ thí điểm của Thái Lan). Họ đã cố gắng áp dụng một nguyên tắc là phải có sự công bằng về chuẩn cung cấp các dịch vụ cơ bản – bệnh nhân ở bệnh viện công hoặc bệnh nhân bảo hiểm

y tế phải được hưởng chất lượng khám chữa bệnh tương tự như bệnh nhân tự trả phí. Điều này có nghĩa là bệnh viện cần cung cấp những dịch vụ trong chữa bệnh, thuốc, xét nghiệm chẩn đoán, v.v... như nhau cho tất cả các bệnh nhân có nhu cầu y tế, bất kể khả năng thanh toán của họ là như thế nào. Có một số phương án cho phép bệnh viện công tạo được nguồn thu từ tư nhân trong khi vẫn đảm bảo sự công bằng cho các dịch vụ cơ bản:

Cho phép bệnh viện thu phí dịch vụ cơ bản ở mức khiêm tốn – phí ở mức hầu hết bệnh nhân đều có thể chi trả được, và miễn phí cho người nghèo;

Cho phép thu phí các dịch vụ không phải là dịch vụ khám chữa bệnh: ví dụ thu phí cao hơn khi sử dụng phòng hạng cao hơn, thu phí cho các dịch vụ bổ sung (ăn, TV, điện thoại), thu phí đỗ xe ô tô và vận chuyển trong trường hợp không cấp cứu;

Cho phép bệnh viện thu phí chọn bác sĩ (miễn là tất cả bác sĩ phục vụ người nghèo đều phải có đủ trình độ);

Cho phép bệnh viện thu của bệnh nhân toàn bộ chi phí các dịch vụ không cơ bản: ví dụ như mát-xa, thẩm mĩ, thuốc phục vụ du lịch, thuốc phục vụ chơi thể thao;

Cho phép thuê không gian bệnh viện cho các hoạt động thương mại phù hợp, ví dụ như bán đồ ăn, bán hoa, bán sách, ngân hàng, bán thuốc lẻ và kính mắt;

Kiểm soát chặt chẽ các quy trình khám chữa bệnh không hiệu quả về mặt chi phí: ví dụ giới hạn số lần siêu âm đối với mỗi trường hợp có thai thường; cấm sử dụng MRI khi


khích hợp lý hóa và hiện đại hóa cơ sở hạ tầng bệnh viện.

Nếu giá của các dịch vụ bệnh viện được đưa ra ở mức đủ chi, bao gồm cả chi phí khấu hao và chi phí cấp vốn thì bệnh viện sẽ có thể tích lũy được các khoản thu thay thế cho vốn – ít nhất là thay thế trang thiết bị, sửa chữa và nâng cấp cơ sở hạ tầng. Tuy nhiên, có những rủi ro khiến bệnh viện phải tích lũy tiền mặt do có thể có rủi ro về sử dụng sai kinh phí, sử dụng kinh phí bù vào phần còn thiếu trong kinh phí hoạt động, v.v. Vì vậy, cơ chế này chỉ phù hợp nếu bệnh viện có kiểm soát và giám sát tài chính tốt. Một số nước cho phép áp dụng mô hình bệnh viện cổ phần hóa hoặc bệnh viện được thành lập nhờ quỹ trợ cấp để vay vốn ngân hàng thương mại. Việc vay vốn phải tuân theo giới hạn an toàn do chính phủ quy định. Ban hành quy định và thực hiện xây dựng năng lực nhằm đảm bảo bệnh viện có thể thực hiện thẩm định đầu tư kỹ lưỡng và tiến hành phân tích tính bền vững và lợi ích thu được từ đầu tư. Các khoản đầu tư lớn phải được hội đồng quản trị của bệnh viện phê duyệt.

Các phương án cấp kinh phí từ nguồn tư nhân cho đầu tư vốn ở bệnh viện công

Hầu hết các nước cho phép bệnh viện thuê trang thiết bị y tế và trang thiết bị công nghệ thông tin từ nguồn tư nhân hoặc thuê dịch vụ liên quan đến trang thiết bị. Nếu xét đến đặc trưng chuyên môn của các trang thiết bị y sinh học thì việc thuê trang thiết bị này sẽ hiệu quả hơn việc bệnh viện sở hữu và giao cho cán bộ của bệnh viện bảo quản trang thiết bị. Bệnh viện cần được đào tạo/tập huấn để có thể phân tích so sánh các phương án của việc sở hữu hay mua trang thiết bị. Cũng

cần phải đảm bảo rằng việc thuê trang thiết bị và dịch vụ phải được thực hiện trên cơ sở đấu thầu cạnh tranh giống như mua sắm trang thiết bị. Bộ Tài chính và Bộ Kế hoạch –Đầu tư cần xây dựng các hướng dẫn cụ thể về loại hình mua sắm/đấu thầu và chấm thầu.

Nguồn vốn tư nhân có thể được sử dụng để mở rộng hoặc nâng cấp cơ sở vật chất hiện tại thông qua các hợp đồng “thuê - xây dựng - hoạt động” hoặc “thuê - nâng cấp - hoạt động”. Nguồn vốn tư nhân cũng có thể được sử dụng để mở rộng hoặc nâng cấp cơ sở vật chất hiện tại thông qua các hợp đồng BOT hoặc BTO. Các phương án này đòi hỏi phải có các hoạt động phức tạp và tốn kém. Ví dụ, quy trình đấu thầu và ký hợp đồng BOT với các công ty tư nhân của Vương quốc Anh trong xây dựng bệnh viện mới thường tốn 10 triệu đô la/lần cho các khoản phí tư vấn và pháp lý. Vì các nhà đầu tư tư nhân thường phải chịu chi phí đi vay cao hơn so với chính phủ nên đây là một hình cấp vốn tốn kém hơn phương án cấp vốn từ nguồn nhà nước. Tư nhân thường đòi hỏi một hình thức bảo lãnh vay hoặc thanh toán nào đó trong khuôn khổ hợp đồng rất dài hạn (ví dụ 20-30 năm) trước khi đầu tư vào cơ sở hạ tầng quy mô lớn của bệnh viện. Các bảo lãnh này thường phải được Bộ Tài chính phê duyệt. Nếu bảo lãnh mang tính toàn diện, đầy đủ thì nhà nước phải chịu hầu hết các rủi ro đầu tư. Trong trường hợp này, các cơ quan có thẩm quyền về quản lý tài chính ở nhiều nước coi các khoản đầu tư tư nhân như là một khoản vay từ nhà nước. Việc đảm bảo tính cạnh tranh và minh bạch trong quy trình đấu thầu của các hoạt động này là hết sức quan trọng.

Một loạt các nước đã cho phép hoặc khuyến khích bệnh viện công ký hợp đồng hoặc liên doanh liên kết với khu vực tư nhân để cung cấp các dịch vụ chẩn đoán, điều trị và các dịch vụ không thuộc


việc cạnh tranh mua trang thiết bị y tế mới và tiên tiến nhất. Ngược lại, tự chủ bệnh viện có thể dẫn đến tình trạng thiếu đầu tư cho bệnh viện khu vực nông thôn, bệnh viện tâm thần, bệnh viện lão khoa và các dịch vụ khác vốn không thể thu hút nhiều bệnh nhân có khả năng chi trả hoặc không thể thu hút kinh phí đầu tư.

Bộ Y tế và và các Bộ giám sát là Bộ Tài chính và Bộ Kế hoạch – Đầu tư cần có cơ chế mạnh mẽ trong lập kế hoạch và kiểm soát hợp lý khoản đầu tư của bệnh viện tự chủ. Để tránh tình trạng lãng phí và đảm bảo cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế của người dân, công tác lập kế hoạch bệnh viện cần phải được xây dựng dựa theo khu vực dân cư mặc dù có thể khác với ranh giới hành chính theo quy định của chính quyền địa phương. Điều này có nghĩa là công tác lập kế hoạch đầu tư bệnh viện đòi hỏi phải có sự phối hợp giữa các vùng và trên phạm vi toàn quốc.

Các công cụ chính được quốc tế sử dụng trong lập kế hoạch và quy định đầu tư bệnh viện ở các nước có bệnh viện tự chủ, bệnh viện phân cấp và/hoặc bệnh viện tư là:

Xây dựng quy hoạch tổng thể: xây dựng kế hoạch quốc gia và kế hoạch vùng cho các loại hình bệnh viện (kết hợp tuyến và chuyên khoa) ở mỗi địa điểm nhằm đáp ứng nhu cầu y tế của nhân dân và tránh năng lực dư thừa. Kế hoạch nên bao gồm cả những công nghệ y tế có chi phí cao ở bệnh viện;

Có các biện pháp chính sách nhằm đảm bảo thực hiện quy hoạch tổng thể. Khi nguồn ngân sách được sử dụng để xây dựng hoặc mở rộng bệnh viện, phê duyệt của Bộ Y tế/Bộ Tài chính cho đầu tư vốn quy mô lớn cần dựa vào quy hoạch tổng thể. Việc cấp kinh

phí và ký hợp đồng bảo hiểm y tế với bệnh viện có thể chỉ giới hạn cho các bệnh viện, dịch vụ và công nghệ chính đã được đưa vào quy hoạch tổng thể;

Sáp nhập các bệnh viện thành mạng lưới vùng theo khu vực dân cư và các tuyến chuyển viện, như vậy nhiệm vụ lập kế hoạch và hợp lý hóa đầu tư bệnh viện được thực hiện trong khuôn khổ nội bộ của mạng lưới;

Thành lập các bệnh viện cấp vùng theo khu vực dân cư trong hệ thống chuyển tuyến ở cấp độ cao hơn bệnh viện tỉnh hoặc khi có số dân khoảng 1-2 triệu người, giám sát công tác lập kế hoạch chiến lược đầu tư và phát triển tất cả bệnh viện trong vùng.

Các phương án cấp ngân sách xây dựng cơ bản ở bệnh viện

Phân bổ kinh phí từ ngân sách nhà nước cho xây dựng cơ sở hạ tầng quy mô lớn ở bệnh viện là phương thức cấp kinh phí xây dựng cơ bản đơn giản nhất với chi phí thấp nhất. Tuy nhiên, nếu nhà nước tiếp tục cấp các khoản kinh phí này cho bệnh viện thì các bệnh viện sẽ coi vốn đó là một “món hàng miễn phí” và sẽ không có động lực tiết kiệm việc sử dụng vốn. Để đảm bảo tính hiệu quả và bền vững của các đề xuất và đề nghị về nguồn vốn, việc thẩm định đầu tư chính thức phải được trao quyền và dưới sự kiểm soát của các chuyên gia độc lập.

Cho phép bệnh viện bán hoặc cho thuê tài sản dư thừa sẽ tạo động lực cho các bệnh viện trong việc hợp lý hóa tài sản của họ và tạo nguồn tài chính cho đầu tư mới. Các nước như Vương quốc Anh và Estonia đã sử dụng cơ chế này để khuyến

PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMBACKGROUND36 3737

Kết luận và khuyến nghị

E


lĩnh vực khám chữa bệnh. Mục đích của sáng kiến cải cách này thường là để cho phép khu vực tư nhân cấp vốn trước cho các hạng mục công nghệ chi phí cao và cung cấp cán bộ chuyên môn kỹ thuật mà khu vực nhà nước khó có thể tuyển dụng và duy trì (ví dụ, chuyên gia về công nghệ thông tin, kỹ sư trang thiết bị y tế, cán bộ kỹ thuật về chẩn đoán hình ảnh). Bệnh viện nhà nước có thể ký hợp đồng với đối tác tư nhân trong việc chẩn đoán hoặc điều trị bệnh nhân của mình hoặc có thể thanh toán toàn bộ chi thường xuyên hàng năm (bao gồm chi phí khấu hao và cấp vốn) cho

dịch vụ tư. Đã có những thất bại trong hình thức ký hợp đồng hoặc liên doanh liên kết với khu vực tư nhân trong những trường hợp mà yêu cầu về chất lượng nêu trong hợp đồng là không rõ, hợp đồng được giám sát thiếu hiệu quả, thanh toán bị chậm, không chính xác và thiếu sự cạnh tranh và/hoặc mâu thuẫn trong quá trình đấu thầu. Một vấn đề nữa trong ký hợp đồng với khu vực tư nhân là mâu thuẫn và sự bất hợp tác giữa cán bộ nhà thầu và cán bộ nhà nước làm việc trong khu vực bệnh viện.

39PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMMENDATIONS

Tự chủ bệnh viện ở Việt Nam đã được thực hiện và phát triển với quy mô và tốc độ khá nhanh so với công tác quản lý theo hình thức truyền thống. Tự chủ

bệnh viện đã làm tăng nhanh thu nhập của cán bộ và vì vậy có thể đã hạn chế việc cán bộ chuyển sang làm ở khu vực tư nhân. Tuy nhiên, giống như các nước khác có chính sách tương tự (ví dụ như Trung Quốc), Việt Nam đã gặp nhiều khó khăn để nâng cao hiệu quả và cải thiện một số khía cạnh chất lượng thông qua tự chủ bệnh viện. Một số tác động không mong muốn của tự chủ bệnh viện cần phải được quan tâm như: sự phát triển thiếu kiểm soát về sử dụng dịch vụ và chi phí/

bệnh nhân, nguy cơ giảm công bằng, gia tăng tình trạng thiếu cán bộ ở các khu vực nông thôn và khu vực nghèo cũng như ở các chuyên khoa ít mang lại lợi nhuận hơn, sử dụng thuốc và các xét nghiệm chẩn đoán công nghệ cao không hợp lý. Tuy nhiên, để khẳng định cần có những nghiên cứu sâu thêm. Cần phải đưa ra những cơ chế chính sách, quản trị và quản lý đa dạng, kết hợp hài hòa nhằm cải thiện kết quả hoạt động của bệnh viện công nhằm tối ưu hóa tác động của tự chủ bệnh viện và giảm thiểu những tác động không mong muốn. Hộp 4 dưới đây đề xuất một số hoạt động có thể thực hiện trong thời gian ngắn, trung và dài hạn.

Hộp 4: Các hoạt động ngắn hạn, trung và dài hạn để tối ưu hóa cải cách bệnh viện

Các hoạt động ngắn hạn:

Điều chỉnh phí dịch vụ của BHYT dựa trên các nghiên cứu về chi phí thực của các dịch vụ bệnh viện thiết yếu;

Kiểm soát công suất sử dụng thông qua hợp đồng giúp hạn chế số lượng và tổng chi phí

Đề ra những mục tiêu phúc lợi xã hội rõ ràng cho bệnh viện thay vì một mục tiêu là tăng tối đa nguồn thu hoặc tăng tối đa khoản chênh lệch thu chi;

Áp dụng các quy chế tài chính công hiện hành để đảm bảo công bằng thu nhập cho các cán bộ bệnh viện ở tất cả các chuyên khoa. Điều này có thể phá vỡ mối liên hệ trực tiếp giữa nguồn thu ngoài ngân sách của bệnh viện hoặc nguồn thu thêm và thu nhập của từng cán bộ. Ở mỗi bệnh viện, cần phải có những quy định điều hành để đảm bảo nguồn thu công bằng và giảm chênh lệch giữa các khoa phòng.

Tiến hành đánh giá năng lực hệ thống quản lý bệnh viện như là một tiêu chuẩn để nâng cao tính tự chủ của bệnh viện.

Điều chỉnh các quy chế về huy động các nguồn tài chính và đầu tư tư nhân cho bệnh viện để tránh mâu thuẫn lợi ích, đảm bảo quá trình đấu thầu minh bạch và có các hướng dẫn cụ thể về thực hiện các dự án đầu tư cho bệnh viện.

Phân biệt rõ ràng các dịch vụ tự chi trả theo nhu cầu và những dịch vụ thiết yếu do bảo hiểm xã hội chi trả.

Có hệ thống kế toán riêng cho các đơn vị dịch vụ tư nhân theo yêu cầu trong bệnh viện, có chính sách không bao cấp cho những đơn vị này, đảm bảo tính đủ phí dịch vụ, bao gồm cả phí quản lý.

Các hoạt động trung và dài hạn:

Phát triển các hình thức chi trả trước và chi trả theo kết quả đầu ra cho việc thanh toán bảo hiểm y tế;

Phát triển và khuyến khích áp dụng hướng dẫn điều trị lâm sàng chuẩn;

Áp dụng việc đánh giá công nghệ y tế và có kế hoạch chiến lược đối với bệnh viện công và những trang

40 41PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMTÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Aaviksoo, A., D. Balabanova, T. Habicht, M.Jesse, A.Koppel, M.Reinap và S. Tsolova. (2007). Cải cách bệnh viện ở Bun-ga-ri và Estonia: Điều hợp lý và bất hợp lý là gì? Báo cáo cuối cùng. Praxis Center for Policy Studies and Index Foundation. Mimeograph. Có tại: www.index-bg.org.

Bennett, Sarah và Anne Mills (1998), “Năng lực hợp đồng của chính phủ: Kinh nghiệm và bài học từ lĩnh vực y tế”, Hành chính công và phát triển 18 pp. 307-336

Figueras, J.,E. Jakubowski và R. Robinson (tái bản) (2005). Cải thiện kết quả thực hiện của hệ thống y tế. Open University Press, Buckingham, UK

Trường Y tế công cộng Harvard (1996). Cải thiện kết quả thực hiện ở bệnh viện thông qua chính sách tăng cường tự chủ bệnh viện, Một loạt tài liệu, bao gồm phương pháp luận, khung thực hiện và nghiên cứu điển hình ở năm nước; Trường Y tế công cộng Harvard xuất bản phục vụ cho Dự án Dữ liệu cho hoạch định chính sách, 1996; Có tại: http://www.hsph.harvard.edu/ihsg/topic.html

La Forgia, Gerard M. (2005), Đổi mới hệ thống y tế ở Trung Mỹ: Bài học và tác động của phương pháp tiếp cận mới, Washington, DC: Ngân hàng thế giới

La Forgia, Gerard M. và Bernard F. Couttolenc. (2008) Kết quả thực hiện của bệnh viện ở Braxin: Tìm kiếm chất lượng cao. Washington, DC: Ngân hàng thế giới

Leonard, Kenneth L., Melkiory C. Masatu & Alex Vialou (2006), “Để bác sĩ có thể làm việc hết sức mình: Vai trò của năng lực và động cơ trong chất lượng chăm sóc sức khỏe”, Tạp chí nguồn nhân lực 42(3), trang 682-700.

McCourt, Willy (2002), “Quản lý công theo phương thức mới ở các nước đang phát triển” trong Kate McLaughlin, Stephen Osborne và Ewan Ferlie (tái bản) “Quản lý công theo phương thức mới”: Xu hướng hiện tại và tầm nhìn cho tương lai, Routledge

McKee, M. và J. Healey (tái bản) (2001) Bệnh viện ở một châu Âu đang biến đổi, Ban giám sát cải cách y tế châu Âu, Copenhagen

Matzuda, Yasuhiko, Jeffrey Rinne, Geoffrey Shepherd, và Juliana Wenceslau. 2008. “Brazil: Tăng cường kết quả thực hiện trong lĩnh vực y tế ở Brazil: Bài học từ những đổi mới ở bang São Paulo và thành phố Curitiba.” En Breve No. 116 (tháng 2). Washington, DC: Ngân hàng thế giới.

Bộ Y tế, Việt Nam, Viện Chiến lược và Chính sách y tế và Vụ Kế hoạch Tài chính. (2010) Báo cáo

PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMTÀI LIỆU THAM KHẢO

thiết bị đắt tiền nhằm tránh đầu tư lãng phí và lạm dụng kỹ thuật;

Củng cố các quy chế giám sát và thanh kiểm tra đối với các bệnh viện tự chủ; có thể mở rộng việc giám sát và kiểm tra cho những chuyên gia độc lập thực hiện;

Nâng cao năng lực quản lý thông qua việc đào tạo cho các cán bộ lãnh đạo;

Tăng cường thông tin cho quản lý và giám sát thông qua nâng cấp hệ thống thông tin y tế và kiểm toán số liệu.

Nâng cao y đức của cán bộ y tế nhằm giải quyết những vấn đề mới nảy sinh liên quan đến mâu thuẫn quyền lợi và chạy theo lợi nhuận như một hệ quả của tự chủ bệnh viện và xã hội hóa.

Cân nhắc thực hiện chính sách cấp chứng nhận chất lượng cho bệnh viện nhằm đảm bảo các bệnh viện có đủ năng lực quản lý và điều trị lâm sàng cơ bản.

42 PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMTÀI LIỆU THAM KHẢO

về các kết quả khảo sát việc thực hiện Nghị định.43/2006/NĐ-CP trong hệ thống bệnh viện công. Hà Nội, 4/1/2010

Preker, A. S. và A. Harding (tái bản) (2003) Đổi mới trong cung cấp dịch vụ y tế, Ngân hàng thế giới, Washington DC (2003)

Preker, A.S. và J. Langenbrunner (2005). Chi tiêu một cách khôn ngoan: Mua dịch vụ y tế cho người nghèo. Ngân hàng thế giới, Washington DC

Westcott, Clayton, Hỗ trợ của Ngân hàng thế giới cho quản lý tài chính công: Bản chất khái niệm và bằng chứng của tác động; Tài liệu làm việc của nhóm đánh giá độc lập; Ngân hàng thế giới, Washington DC (2008)

Documents

Phân tích việc thực hiện Chính sách tự chủ bệnh viện trên thế giới