Upload
laytailieu2015
View
259
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
1/117
TRNG I HC DCH NI .
B GIO DC V O TO B Y T
NGUYN TH THU HNG
PHN TCH VIC S DNG KHNG SINH TRONG
IU TR NHIM KHUN H HP TI KHOA NI
MT S BNH VIN TRN A BN H NI
CHUYN NGNH: DCL-DC LM SNG
M S:60.73.05jR*TGjriDC:: _v'7
I Oi- Ab \L5*c3 Mumi
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS: Hong Th Kim Huyn
TS : Phan Qunh Lan
H NI - 2012
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
2/117
LICM N
Vi lng knh trng, ti xin by t lng bit n chn thnh v su sc ti:- GS.TS. Hong Th Kim Huyn
- TS. Phan Qunh Lan
L nhng ngi thy trc tip hng dn, ch bo tn tnh v gip ti
trong qu trnh thc hin lun vn ny!
Ti xin trn trng cm n:
-Ban gim hiu, Phng o to sau i hc.
-Thy c gio trng i hc Dc H Ni, c bit B mn Dc lm
sng dy d, truyn t kin thc cho ti trong sut nhng nm thng hc
tp ti trng!
Ti xin gi li cm n chn thnh ti:
- ng y, Ban gim hiu, tp th B mn Ha Dc - Dc l trng
Cao ng Dc TW Hi Dng to iu kin cho ti c hc tp nng
cao kin thc!
Xin cm n b m, gia nh, bn b cng chia s nhng kh khn trong
cuc sng dnh cho ti nhng tnh cm, s ng vin qu bu trong sut thi
gian qua!
H Ni, ngy thng nm 2012
Nguyn Th Thu Hng
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
3/117
MC LC
Trang
T VN ............................... ......................................................... 1
CHNG 1: TNG QUAN.................................................................. 3
1.1 i cng v bnh nhim khun ng h hp.................... 3
1.1.1 S lc v bnh nhim khun ng h hp ............................. 3
1.1.2 Bnh vim phi mc phi cng ng......................................... 4
1.2 iu tr khng sinh cho bnh nhn VPMPC....................... 9
1.2.1 Nguyn tc chung........................................................... ............. 9
1.2.2 Hng dn s dng khng sinh iu tr VPMPC khi cha c 10
kt qu cy vi khun..................................................... ...............
1.2.3 iu tr VPMPC theo Hng dn ca B Y t........................ 11
1.3 Cc khng sinh c s dng trong iu tr cc bnh NKHH.. 11
1.3.1 Khng sinh p -lactam.................................................................. 11
1.3.2 Khng sinh Macrolid................................................................... 14
1.3.3 Khng sinh Aminosid....... ........................................................... 16
1.3.4 Khng sinh Fluoroquinolon...................................... .................. 18
1.3.5 Khng sinh 5-nitroimidazol........................................................ 20
CHNG 2: I TNG V PHNG PHP NGHIN CU....... 22
2.1 i tng nghin cu......................................................... ....... 22
2.1.1 i tng...... .............................................................................. 22
2.1.2 Tiu chun la chn.................................................................... 22
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
4/117
2.1.3 Tiu chun loi tr...................................................................... 23
2.1.4 Thi gian nghin cu.................................................................. 23
2.2 Phng php nghin cu.... ...................................................... 23
2.2.1 Thit k nghin cu .................................................................... 23
2.2.2 Cch thc chn c mu nghin cu............................................ 24
2.2.3 Ni dung nghin cu................................................................... 24
2.2.4 Cc tiu chun nh gi.............................................................. 25
2.3 Phng php x l s liu........................................................ 27
CHNG 3: KT QU NGHIN CU................................................. 28
3.1 c im chung ca mu nghin cu...................................... 28
3.1.1 c im v tui v gii ca mu nghin cu............................ 28
3.1.2 Phn loi bnh nhn NKHH ca mu nghin cu...................... 28
3.1.3 Phn loi bnh nhn VPMPC theo tui v gii tnh........... 29
3.1.4 c im chc nng thn ca bnh nhn VPMPC.................. 30
3.1.5 Cc yu t nguy c bnh nhn VPMPC................................ 30
3.1.6 Phn loi bnh nhn theo mc nng ca bnh VPMPC...... 31
3.2 Kho st tnh hnh s dng khng sinh bnh nhn NKHH.... 32
3.2.1 Kho st danh mc khng sinh trong iu tr NKHH................. 32
3.2.2 Kho st v ng dng ca khng sinh trong iu tr NKHH... 34
3.3 Phn tch tnh hnh s dng khng sinh trong iu tr 34
VPMPC...................................................................................
3.3.1 Danh mc khng sinh trong iu tr VPMPC.......................... 34
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
5/117
3.3.2 Phn tch vic la chn phc khng sinh ban u.............. 37
3.3.3 S phc khng sinh s dng bnh nhn VPMPC............. 42
3.3.4 nh gi vic la chn phc khng sinh ban u.................. 45
3.3.5 Phn tch v liu dng ca KS phc khi u trong iu tr 48
VPMPC........... .........................................................................
3.3.6 nh gi tng tc thuc............................................................ 50
3.3.7 Phn tch hiu qu iu tr ca bnh nhn VPMPC................. 51
CHNG 4: BN LUN...................................................................... 53
4.1 Mt s c im ca mu nghin cu..................................... 53
4.2 Kho st tnh hnh s dng khng sinh bnh nhn NKHH. .. 55
4.3 Phn tch tnh hnh s dng khng sinh trong iu tr 55
VPMPC....... ............................................................................
4.3.1 Danh mc khng sinh s dng trong iu tr VPMPC............. 554.3.2 La chn phc khng sinh khi u bnh nhn VPMPC 56
4.4 nh gi vic la chn phc khng sinh ban u............. 60
4.5 Liu dng ca khng sinh c la chn ban u................ 61
4.6 Tng tc thuc xy ra trong mu nghin cu...................... 63
4.7 Hiu qu iu tr bnh nhn VPMPC............................... 64
KT LUN V KIN NGH................................................................ 65
TI LIU THAM KHO
Ph lc
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
6/117
BNG CH VIT TT
Clcr : Clearance creatinin
C1G : Cephalosporin th h 1
C2G : Cephalosporin th h 2
C3G : Cephalosporin th h 3
FQ : Fluoroquinolon
Gr (-) : Gram (-)
Gr (+) : Gram (+)
HDT : Hng dn iu tr
KC : Khuyn co
KS : Khng sinh
NKHH : Nhim khun h hp
N : S bnh nhn
q24h, ql2h, q8h : Ngy 1 ln, ngy 2 ln, ngy 3 ln
VK : Vi khun
VPMPC : Vim phi mc phi cng ng
VPQ : Vim ph qun
VPQP : Vim ph qun phi
VTQ : Vim thanh qun
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
7/117
DANH MC VIT TT TN VI KHUN
c.pneumoniae : Chlamydiae pneumoniae
c.psttac :Chlamydiae psittaci
E.coli :Escherichia col
H.influenzae :Haemophllus influenzae
K.aerogenes :Klebsiella aerogenes
K.pneumonae : Klebsiella pneumoniae
M.catarrhalis :Moraxella catarrhalis
M.pneumoniae :Mycoplasma pneumoniae
L.pneumoniae :Legionella pneumoniae
p.aeruginosa :Pseudomonas aeruginosa
P. cepacia :Pseudomonas cepacia
S.aureus :Staphyllococcus aureus
S. pneumoniae :Staphyllococcus pneumoniae
S.pyogenes : Staphylococcus pyogenes
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
8/117
DANH MC HNH V BNG
Trang
Hnh 1.1 S h thng h hp v cu trc ng h hp di 3
Bng 1.1 Mm bnh gy bnh VPMPC 7
Bng 1.2 Tiu chun nh gi mc VPMPC ca Fine 8
Bng 1.3 Phn loi bnh VPMPC theo tiu chun Fine 9
Bng 1.4 Phc khng sinh iu tr VPMPC khi cha c kt qu 10cy vi khun
Bng 2.1 Tiu chun chn on vim phi in hnh v vim phi 23khng in hnh
Bng 2.2 Phn loi mc suy thn theo GFR 26
B ng 3.1 tui v gii tnh ca bnh nhn NKHH trong nghin cu 28
Bng 3.2 Phn loi bnh nhn theo nhm bnh 29
Bng 3.3 tui v gii tnh ca bnh nhn VPMPC 29
Bng 3.4 c im chc nng thn ca bnh nhn VPMPC 30Bng 3.5 Cc yu t nguy c trn bnh nhn VPMPC 31
Bng 3.6 Phn loi bnh nhn theo mc nng ca bnh 32VPMPC
Bng 3.7 Danh mc khng sinh s dng trong iu tr NKHH 32
Bng 3.8 ng dng ca khng sinh trong iu tr NKHH 34
Bng 3.9 Danh mc khng sinh s dng trong iu tr VPMPC 35
Bng 3.10 Danh mc khng sinh s dng trong iu triVPMPC 36 tng bnh vin
Bng 3.11 T l bnh nhn s dng phc khng sinh n c v 38khng sinh phi hp
Bng 3.12 Cc phc khng sinh on c 38
Bng 3.13 Cc phc khng sinh n c tng bnh vin 39
Bng 3.14 Cc phc phi hp hai khng sinh 40
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
9/117
Bng 3.15 Cc phc phi hp hai khng sinh ca tng bnh vin 41
Bng 3.16 Cc phc phi hp ba v bn khng sinh 42
Bng 3.17 S phc s dng trn bnh nhn VPMPC 43Bng 3.18 S phc s dng trn bnh nhn VPMPC tng BV 43
Bng 3.19 Cc l do thay i phc trn bnh nhn VPMPC 44
Bng 3.20 Phn loi bnh nhn theo tiu chun nhp vin ca B Y t 45
Bng 3.21 nh gi vic la chn phc khng sinh ban u theo 46HDT ca B Y t
Bng 3.22 Phn loi bnh nhn nhp vin theo tiu chun Fine 46
Bng 3.23 nh gi vic la chn phc khng sinh ban u theo 47
HDT ca IDSA
Bng 3.24 Liu dng ca khng sinh trn cc bnh nhn khng phi 48hiu chnh liu
Bng 3.25 Liu dng ca khng sinh trn cc bnh nhn phi hiu 49chnh liu
Bng 3.26 Cc tng tc gp trong n 50
Bng 3.27 Thi gian nm vin v thi gian dng khng sinh ca 51
bnh nhn VPMPC
Bng 3.28 Hiu qu iu tr bnh nhn VPMPC 51
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
10/117
T VN
Nhim khun h hp bao gm cc nhim khun bt k v tr no trn
ng h hp, bo gm: mi, tai, hng, thanh qun, kh qun, ph qun vphi. y l bnh c t l mc v t vong cao nht trong cc bnh nhim
khun hin nay trn th gii cng nh Vit Nam.
Trong cc bnh nhim khun h hp (NKHH) ni chung, vim phi
mc phi cng ng (VPMPC) l mt trong nhng bnh thng gp trn
lm sng, y l cc trng hp vim phi xy ra ngoi bnh vin hoc
trong vng 72 gi u tin sau khi nhp vin, bnh do nhiu loi vi khun gy
ra hay gp nht l Streptococcus pneumoniae v Haemophillus influenzae.
Theo t chc Y t th gii, VPMPC l nguyn nhn gy t vong xp hng
th 6 v l hng u trong cc bnh nhim khun [6]. Vi cc phng tin
chn on hin nay, vn cn khong 70% cc trng hp VPMPC khng r
cn nguyn [15]. Ti Vit Nam, VPMPC chim 12% vim phi ni chung.
Trong nhng nm gn y, dch t hc ca VPMPC thay i rt nhiu do
cc yu t khc nhau nh: iu kin kinh t, mi trng nhim, thay i kh
hu, bnh l ni khoa i km, s xut hin nhng tc nhn gy vim phi mi
cng nh s thay i nhy cm ca nhng vi khun thng gp. Do ,
nhiu loi khng sinh trc y c hiu qu rt tt trong iu VPMPC, nay
tr ln km hiu qu do hin tng khng thuc ca vi khun. T trc ti
nay nhng nghin cu v s dng thuc khng sinh trong iu tr NKHH ch
c thc hin mt s bnh vin tuyn trung ng m cha nghin cu
cc bnh vin tuyn c s. Bnh vin Xanh Pn, Thanh Nhn v c Giang
l nhng bnh vin tuyn c s thuc a bn H Ni, hng nm c rt nhiu
bnh nhn NKHH n khm v iu tr. V vy. nh gi vic s dng khng
sinh trong iu tr NKHH ti nhng bnh vin ny l iu rt cn thit.
1
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
11/117
T nhng nhn nh trn y nhm gp phn s dng khng sinh an
ton, hp l ti mt s bnh vin tuyn c s ca H Ni, chng ti thc hin
ti:Phn tch vic s dng khng sinh trong iu tr nhim khun h
hp ti Khoa Ni mt s bnh vin trn a bn H Nir '
vi cc mc tiu sau:
1. Kho st thc trng s dng khng sinh trong iu tr NKHH
2. Phn tch tnh hnh s dng khng sinh trong iu tr VPMPC.
T a ra cc xut nhm nng cao vic s dng khng sinh mt cchhp l, an ton v hiu qu.
2
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
12/117
Chng 1
TNG QUAN
1.1. i cng v bnh nhim khun ng h hp1.1.1. S lc v bnh nhim khun ng h hp
H h hp ngi gm h thng dn kh v h
thng trao i kh gia mu v khng kh. v
phng din lm sng, h h hp c chia thnh
ng h hp trn gm cc b phn h hp pha
trn thanh qun v ng h hp di gm thanh
qun, kh qun v cc b phn ca phi. Nhim
trng ng h hp n gm: vim tai gia, vim
amidan cp, vim xoang...Cc bnh ng h
hp trn do nhiu cn nguyn khc nhau gy ra,
c th do d ng vi thi tit, vi cc loi d
nguyn khc nhau trong khng kh, khi thuc l
hoc do cc vi sinh vt gy bnh (vi khun, virus,
nm). Mt s vi khun (VK) thng gp k sinh
ng h hp trn l h cu khun, c bit l ph
cu {Streptococcus pneumoniae), lin cu nhm A (Streptococcus pyogenes),
H.influenzae, ngoi ra cn gp cc VK ng mt nh: E.coli,
enterobacter...Nhim trng ng h hp di gm: vim thanh qun
(VTQ), vim ph qun (VPQ), vim phi (vim phi mc phi cng ng
v vim phi mc phi bnh vin)...Nguyn nhn gy ra vim ng h
hp di thng do VK l ch yu hoc do virus. VK gy bnh rt a dng
v ty thuc vo tng loi bnh. Cc bnh nhim trng ng h hp di
thng nghim trng hn so vi ng h hp trn. Trong nm 2002, nhim
trng ng h hp di vn l nguyn nhn hng u gy t vong trong s
ng h hp trn
(Khoang mi fy
|Hu ....L ..)
Thanh qun _ l ^ 5Vng h hp dui *
kk qun
IPh qun
. . / :Phi
Hnh 1.1. S h thngh hp v cu trcng h hp di
3
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
13/117
tt c cc bnh truyn nhim, chim 3,9 triu ca t vong trn ton th gii v
6,9% ca tt c cc ca t vong nm [49].
Do , trong iu tr NKHH ni chung cn phi xc nh r nguynnhn gy bnh v s dng thuc hp l, c bit l thuc khng sinh (KS)
trnh tnh trng VK khng thuc.
1.1.2. Bnh vim phi mc phi cng ng
VPMPC l hin tng nhim khun ca nhu m phi xy ra ngoi
bnh vin, bao gm vim ph nang, ng v ti ph nang, tiu ph qun tn
cng hoc vim t chc k ca phi. Tc nhn gy vim phi c th l cc vikhun, virus, k sinh vt, nm nhng khng phi do trc khun lao [3].
ngi ln, tc nhn virus chim 1/3 cc trng hp gy vim phi [51].
I.I.2.I. Dch t hc v tc nhn gy bnh
Vim phi l cn bnh ph bin xy ra khp cc nc trn th gii,
l mt nguyn nhn chnh gy t vong tt c cc nhm tui v trn 90%
cc ca t vong xy ra cc nc pht trin. T l t vong do vim phi
thng gim dn theo tui cho n khi trng thnh.
Ti M, VPCMP xp v tr th 7 trong cc nguyn nhn gy t
vong. Hng nm, c khong 4 triu ngi mc bnh, 600.000 ngi trong s
phi nhp vin v con s t vong l 45.000 [36]. s lng cc ca t vong
do vim phi ph cu khun phi nhp vin ti Hoa K vo nm 1996 c
c tnh khong 12%. Cc yu t nguy c nh: tui gi v mc km a bnh
l l nhng yu t quan trng nht nh hng n t l t vong do vim phi
ph cu khun [26] . Anh, VPMPC l mt nguyn nhn quan trng gy ra
bnh tt v t vong, c bit l ngi ln tui. T l bnh nhn VPMPC
nhp vin tng 34% (t 1,48 ti 1,98 trn 1000 dn s gia nm 1997-1998
v 2004-2005)[23]. Ti Brazil, theo c tnh mi nm c khong 2.000.000
4
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
14/117
ngi mc vim phi cng ng. Trong s , c khong 780.000 ngi phi
nhp vin v khong 30.000 ngi t vong.[50].
Ti Vit Nam, mc d VPMPC l mt trong nhng bnh thng gpnht nhng hin nay cha c mt tng kt mang tnh ton din. Ch c mt
vi s liu nghin cu ring l 1 s bnh vin nh sau: Bnh vin Nguyn
Tri Phng (Tp. H Ch Minh), nm 2004, c 710 trng hp VPMPC
trong s 29.353 bnh nhn nhp vin (chim 2,4%), c 44 trng hp t vong
trong tng s 297 trng hp t vong (chim 14,8%) [6]. Theo nghin cu
ti 1 s bnh vin tuyn trung ng Vit Nam ca Nguyn Mai Hoa thVPMPC chim 94% trong khi vim phi mc phi bnh vin chim mt
t l nh l 6%. [9]
Tc nhn gy vim phi thng gp nht l s.pneumoniae(chim 50%
so vi cc loi VK khc) [16], [53]. Cc tc nhn vi sinh vt gy bnh c th
c xp vo hai loi: dng in hnh v dng khng in hnh. Tc nhn
in hnh gm: H.influenzae, s. pneumoniae, s. aureus...Nhm khng in
hnh gm: M.pneumoniae, c.pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia,
Legionella,cc virus gy bnh ng h hp (virus cm...), nm v k sinh
trng. Tui ca bnh nhn l yu t chnh a li s khc bit gia vim phi
in hnh v khng in hnh: Ngi ln thng gp vim phi khng in
hnh, tr em v ngi gi thng gp vim phi in hnh [27]. Trong bnh
vim phi, c th c phn loi theo khu vc b nh hng, l: vim phi
thy, vim phi ph qun v vim phi k cp tnh [53].
I.I.2.2. Triu chng
* Triu chng lm sng
C th khi pht t ngt hoc m , ph thuc vo mc nng, din
bin ca bnh v c im c a bnh nhn.
5
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
15/117
- st: thnh cn hoc lin tc, nhp tim nhanh, tot m hi, c th km
theo c rt ran hoc khng. C th st cao trn 40c hoc ch st nh 38-
38.5c. [5]- Ho: lc u ho khan, v sau ho c m c, c mu vng, xanh hoc g st.
[3]. m mu g st thng l biu hin vim phi do Streptococcus pneumoniae
[46]. Trong th vim phi in hnh thng khng c biu hin kh th [19].
- au ngc: thng c, i khi l triu chng ni bt, au bn tn thng. [3]
- ng tiu ha: nn ma, trng bng, au bng. [3]
Tuy nhin, triu chng lm sng khng in hnh bnh nhn cao tui [43]*Triu chng cn lm sng [3]
- Cng thc mu: s lng bch cu tng (10000-15000/mm3), bch cu
a nhn trung tnh tng trn 85%, bch cu non cha trng thnh tng >
15% hoc s lng bch cu gim (di 4500mm3).
- Tc mu lng tng.
- Cy mu hoc m: c th thy VK gy bnh.
- X quang phi thng quy: c hi chng lp y ph nang vi du hiu
ph qun hi, th tch thy phi vim khng nh li, bong m ph nang hoc
m k, tn thng mi xut hin mt bn hoc c hai bn c th km theo
trn dch mng phi. Khng c du hiu xp phi. Hin tng mt nc nng
hoc c s thiu ht ca bch cu trung tnh c th dn n s xut hin mun
ca cc biu hin trn [54]. Bnh nhn c nghi ng VPMPC nn c chp
X-quang ngc thit lp chn on v xc nh cc bin chng nh: trn
dch mng phi [44].
- Chp ct lp vi tnh c gi tr chn on cao hn X-quang phi thng
quy, c th dng chn on c nhng trng hp X-quang phi b st.
1.1.2.3. Cc yu t nguy CO trn bnh nhn VPMPC
Cc yu t nguy c bao gm [43]:
6
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
16/117
- Tui cao (> 65 tui)
- Bnh nhn mc cc bnh suy gim min dch
- Bnh nhn mc bnh phi tc nghn mn tnh (COPD), bnh tim mch, tiung, hen suyn, mc bnh phi nm lu
- Bnh nhn suy kit
- Bnh nhn c tin s nghin thuc l, thuc lo v nghin ru.
I.I.2.4. Cc mm bnh gy VPMPC
Bng 1.1. Mm bnh gy VPMPC [27]
Bnh nhn ngoi trs.pneumoniae
M. pneumoniae
H.influenzae
c.pneumoniae
Virus
Bnh nhn ni tr
s.pneumonae
M.pneumoniae
c.pneumoniae
H.influenzae
Legionella species
Virus
Bnh nhn nhp khoa Hi sc cp cu
s.pneumonae
S. aureus
Legionella species
H. influenzae
Vi khuan Gram (-)
7
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
17/117
I.I.2.5. Tiu chun nh gi kh nng nhp vin ca bnh VPMPC
nh gi mc nng ca bnh, Fine v cng s a ra bng
gm 20 yu t. Cc yu t ny gm: tui, bnh mc km, triu chng lmsng, cc xt nghim mu v X-quang [28].
Cc bnh nhn tui khng qu 50, khng mc cc bnh mn tnh nh:
ung th, suy tim, bnh mch mu no, bnh gan, thn, bnh nhn khng b
bin i v thc, tn s mch di 125 ln/pht, tn s th di 30
ln/pht, huyt p tm thu > 90mmHg, nhit khng di 35c v khng
ln hon 40c c xp vo Fine I. Cc trng hp khc c tnh theo bng 1.2.
Bng 1.2. Tiu chun nh gi mc VPMPC ca Fine [28Thng s im
c im bnh nhn Nam Tnh bng tui (nm)
N Tui - 10
Sng nh iu dng 10- Ung th 30
r Bnh gan 20Bnh mc km
Suy tim sung huyt 10
Bnh mch mu no 10
Bnh thn 10
Bin i thc 20
Khm lm sngTn s mch > 125/pht 20
Nhp th > 30/pht 20
Huyt p tm thu < 90mmHg 15Thn nhit 40c 10
PH mu ng mch < 7,35 30Creatinin> 145|o,mol/l 20
Natri 14mmol/l 10
Hematocrit < 30% 10
Pa2< 60mmHg hay Sa02
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
18/117
Bng 1.3. Phn loi bnh VPMPC theo tiu chun Fine [28]
Tiu chun im
I Khng c yu t nguy c
II 130
Vi Fine I, II, III c th iu tr ngoi tr. Vi Fine IV, V cn iu tr ni trti bnh vin.
1.2. iu tr khng sinh cho bnh nhn VPMPC
Theo khuyn co trong hng dn iu tr (HDT) ca B Y t xut bn nm
2005. [3]
1.2.1. Nguyn tc chung
- X l ty theo mc nng ca bnh.- La chn khng sinh theo cn nguyn gy bnh, nhng ban u thng theo
kinh nghim lm sng, yu t dch t, mc nng ca bnh, tui bnh nhn,
cc bnh km theo, cc tng tc, tc dng ph ca thuc.
- Thi gian dng KS: t 7-10 ngy nu do cc tc nhn gy vim phi in
hnh, 14 ngy nu do cc tc nhn khng in hnh.
- iu tr triu chng nu cn:
+ Gim au, h st bng paracetamol 0.5g X4 ln/ngy nu st trn 38c.
Bi ph nc in gii, vitamin Bi, B liu cao cho ngi nghin ru,
m bo dinh dng, cung cp oxy.
9
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
19/117
1.2.2. Hng dn s dng khng sinh iu tr VPMPC khi cha c kt
qu cy v khun
Khi cha c kt qu cy vi khun hoc c kt qu nhng m tnh,khng sinh c la chn iu tr cho bnh nhn ch yu da vo kinh
nghim lm sng
Bng 1.4. Phc khng sinh iu tr VPMPC khi cha c kt qu
cy vi khun [18]
c im bnh nhn Khng sinh s dng
VPMPCmc va
Khng cbnh mckm
Ch nh mt trong cc khng sinh sau:- Azithromycin tim tnh mch- 3-lactam + c ch men P-lactamase (D, C2Ghoc C3G, liu cao amoxicilin v doxycyclin.- Fluoroquinolon.
C bnh tim-phi mckm
- (3-lactam + c ch men P-lactamase, C2G hocC3G, liu cao amoxicilin kt hp vi:+ Macrolid@ung hoc tim tnh mch+ Doxycyclin- Fluoroquinolon (n c).
- Cephalosporin ph rng (Cefotaxim, ceftriaxon)- P-lactam + c ch men P-lactamaseKt hp vi:+ Macrolid ung hoc tim tnh mch+ Fluoroquinolon.
VPMPCmc nng
D ng vi3-lactam
- Macrolid- Fluoroquinolon
C hoc khng km clindamycin.C bnh cu trc phi
Thuc khng Pseudomonas:- (3-lactam khng Pseudomonas + ciprofloxacin- (3-lactam khng Pseudomonas + aminoglycosid macrolid hoc ciprofloxacin.
Nghi ng htphi cht tit mi hng
- Fluoroquinolon clindamycin, metronidazol- P-lactam + c ch men 3-lactamase.
10
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
20/117
Ghi ch:
(D. Erythromycin, clarithromycin, azithromycin hoc Dirithromycin.
. Levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, trovafloxacin.CD. Amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam, piperacilin/tazobactam.
.Ticarcilin, piperacilin/tazobactam, mezlocilin, ceftazidim, cefepim,
imipenem...
1.2.3. iu tr VPMPC theo Hng dn ca B Y t
- Amoxicilin 30-50mg/kg/ngy + macrolid (erythromycin 2g/ngy, hoc
clarithromycin 15mg/kg/ngy) khi nghi ng do VK khng in hnh.
- C th dng P-lactam/c ch men (Mactamase (amoxicillin-clavulanat) kt
hp vi mt thuc macrolid.
- C th dng cephalosporin th h 2 hoc 3 (cefuroxim 1.5g X 3 ln/ngy
hoc cefotaxim lg X 3 ln/ngy) kt hp vi mt thuc macrolid.
- Th oxy: m bo duy tr Pa02 > 60mmHg hoc Sa02 > 90%.
- Gi n nh cn bng nc-n gii v thng bng kim - tcan.
1.3. Cc khng sinh c s dng trong iu tr cc bnh nhim khun
h hp
1.3.1. Khng sinh p-lactam
p-lactam l nhm KS c s dng nhiu nht trong iu tr cc bnh
nhim khun ng h hp, nhim khun tit niu...Thuc c th c s
dng n c hoc kt hp vi cc KS khc. 3-lactam c la chn ty theo
mc nng ca bnh.
*C ch tc dng: nhm thuc ny c -kh nng acyl ha cc D-alanin
tranpeptidase, lm cho qu trnh tng hp peptidoglycan khng c thc
hin. Sinh tng hp vch t bo b ngng li. Mt khc, nhm thuc ny cn
hot ha enzym t phn gii murein hydroxylase m tng phn hy vch t
bo VK, kt qu l VK b tiu dit.
11
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
21/117
*Khi s dng KS nhm j3-lactam th phi da vo ch s T/MIC. Thng
thng khi dng cc KS thuc nhm p-actam, thi gian nng thuc KS
trn mc MIC phi t t 40-50% tr ln so vi khong cch gia cc liudng thuc mi t hiu qu dit khun. Cc KS ny gi l cc KS dit khun
ph thuc thi gian nn cn phi chia liu ra lm nhiu ln trong ngy (3-4
ln/ngy) th mi t c hiu qu iu tr [7].
I.3.I.I. Phn nhm penicilin
Penicilin t nhin
Gm: penicillin G, penicillin V v penicillin chm (benzathin penicillin G,procain penicillin G)
L cc KS ph hp, ch yu tc dng trn VK gram(+) (Gr (+)) nh:
Streptococcus, Pneumocoecus. Ngoi ra cng c tc dng trn mt s vi
khun Gr (-) nh: Neisseria gonorrhoeae. Hin nay, nhm KS ny t c
dng do hay gy d ng v c nhiu chng VK khng thuc.
Penicilin khng penicilinase
Gm: methicilin, oxacilin, cloxacilin...
L nhng thuc bn vng vi penicilinase do cu khun tit ra. Cc thuc ny
bn vi acid d dy v hp thu tt qua ng tiu ha (tr methicilin). Thc
n lm gim hp thu nn thng dng trc hoc sau khi n t nht 1 gi. C
ch khng penicilinase l do thuc c cu trc cng knh to cn tr khng
gian lm cho penicilinase khng tc ng vo vng P- lactam c.
Penicilin ph rng (penicilin nhm A)
Ph tc ng trn c vi khun Gr (-) v Gr (+). Penicillin ph rng b mt hot
tnh bi 3-lactamase nn vic kt hp cc cht c ch (3-lactamase gip ni
rng ph tc dng ca cc KS ny. Cc KS dng phi hp thng gp l
amoxicilin kt hp vi acid clavunanic theo t l 4:1 (bit dc: Augmentin),
ph tc dng trn Staphylococci, H. influenzae, GonococcivE.colitit ra (3-
12
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
22/117
lactamase. Ampicilin kt hp vi sulbactam theo t l 2:1 (bit dc: nasyn),
ph tc dng trn cu khun Gr (+) nh: s.Aureussinh ra 3- lactamase, VK
a kh v k kh Gr (-) (tr Pseudomonas)[2]. Penicilin ph rng l KS cla chn hng u trong iu tr nhim khun ng h hp ni chung.
Cc penicilin khngPseudomonas aeruginosa
- Carboxypenicilin: carbenicilin, ticarcilin, temocilin
Nhm thuc ny ch yu dng iu tr cc nhim khun nng do p.
aeruginosa gy ra. Thuc thng gy tc dng khng mong mun vi tim
mch nh gy suy tim sung huyt, ngoi ra cn gy ri lon chc nng tiucu, gim kali huyt.
- Ureidopenicilin: azlocilin, mezlocilin, piperacilin
Nhm thuc ny c ph khng khun ging Carboxypenicilin, ngoi ra cn
tc dng trnKlebsiellav mt s vi khun Gr (-) khc. Nhm thuc ny ch
yu thi tr qua thn (tr mezlocilin, piperaciiin), v vy cn gim liu bnh
nhn suy thn.
I.3.I.2. Cc cephalosporin
Cc khng sinh trong nhm ny c phn loi thnh cc th h khc nhau
da vo ph tc dng ca chng[2], [24].
Cephalosporin th h (CIG)
Gm: cephalexin, cefazolin, cephalothin, cefradin...
L cc KS c ph hp, tc dng ch yu trn vi khun Gr (+). Do c
hiu qu iu tr tt i vi cc chng ph cu cas.aureuscn nhy cm vi
methicilin, nhiu chng vi khun k kh tr Bacteroides fragilis. Tuy nhin,
cc cephalosporin th h 1 tc dng tng i thp trn i tng bnh nhn
c tin s mc bnh v phi - nhim H. influenzae, M. catarrhalis. Chng
khng c tc dng i vip. aeruginosav cc trng hp nhim khun do
cc VK a kh Gr (-) enteric bacilli.Thuc phn b rng khp c th, qua
13
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
23/117
nhau thai v sa m , nhng t qua dch no ty. Nhm thuc ny khi dng
ng thi vi cc thuc gy c vi thn nh aminosid, furocemid...s lm
tng c tnh vi thn. Cephalosporin th h 2 (C2G)
Gm: cefaclor, cefuroxim, cefoxitin...
Hot lc khng khun ca nhm thuc th h 2 trn cu khun Gr (+) km th
h 1 nhng chng c tc dng mnh hn trn cc vi khun Gr (-) (gm c
Klebsiella, H.influenzae...).Tuy nhin cng nh th h 1, chng cng khng
te dng vi p. aeruginosa.Thuc qua nhau thai v sa m nng thpnhng khng vo dch no ty (tr cefuroxim qua mt phn)
Cephalosporin th h 3 (C3G)
Gm: cefotaxim, cefixim, eeftriaxon, ceftizoxim...
Ph tc dng ch yu trn vi khun Gr (-) c bit l vi VK ng
mt nh: Enterobacter, E.eoli Klebsiella, trn vi khun Gr (+) th tc dng
km penicillin v cephalosporin th h 1. Thuc bn vng vi (3-lactamase v
t c nng dit khun trong dch no ty. im khc bit so vi hai th
h trn l chng tc dng trn cP. aeruginosa.
1.3.1.3. Cc tc dng khng mong mun
Thng gp nht l cc phn ng qu mn, gm cc biu hin t nh nh
ban da n nng nh sock phn v, ngoi ra bnh nhn cn c th gp tc
dng khng mong mun khc nh: tiu chy, bun nn...Ngoi ra cc thuc
thuc nhm penicillin ph rng v cc cephalosporin c th gp cc tc dng
khng mong mun nh: vng da, tng men gan, mt, c vi gan, thn...
1.3.2. Khng sinh macrolid
Gm: erythromycin, clarithromycin, azithromycin, roxithromycin...
Ph tc dng {2]
14
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
24/117
Ph tc dng trung bnh, ch yu tc dng trn vi khun Gr (+) tng
t nh penicillin, ngoi ra chng cn tc dng trn cc VK ni bo nh:
Mycoplasma, Clamydia, Brucella... Dc ng hc [2]
Thuc hp thu nhanh qua ng tiu ha, thuc phn b rng khp c th
nh: dch ph qun, phi, nc bt, nhau thai v sa m nhng khng vo
dch no ty. Thuc chuyn ha gan v thi tr ch yu qua phn (tr
clarithromycin thi tr qua nc tiu).
C ch tc dng[2]c ch tng hp protein ca t bo VK do gn vo phn 50S ca ribosom
ngn cn s chuyn v peptidyl - ARNt t v tr tip nhn sang v tr cho, nn
cc aminoacyl - ARNt mi khng th vo v tr tip nhn, lm cho cc acid
amin khng gn vo chui peptid ang thnh lp. V vy nhm thuc ny s
lm gin on qu trnh tng hp protein ca VK nn c tc dng km khun.
c tnh khng khun ca nhm KS macrolid tng t nh KS P-lactam,
l khi s dng phi da vo ch s T/MIC. V vy, cn phi chia nh liu
ra lm nhiu ln trong ngy[7].
c im s dng
Thuc c th c s dng thay th cho cc thuc trong nhm penicillin trn
cc bnh nhn khng dung np thuc. Trong nhm ny, clarithromycin c
hiu qu tt trong iu tr vim phi khng in hnh ngi ln_[33]. Ti
Bc M, la chn hng u trong iu tr VPMPC vn l nhm KS
macrolid. Trong nhm, ngoi th h c (erythromycin) cn c cc thuc th
h mi (clarithromycin, azithromycin) c hiu lc i vi cc VK khng
vi cc macrolid th h c, khi cn thit c th phi hp macrolid vi 3-
lactam. Trong phc iu tr chun ny cn c nhm d tr l cc
fluoroquinolon (FQ) th h mi nh: levofloxacin, gatifloxacin,
15
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
25/117
moxifloxacin. Theo khuyn co ch dng nhm thuc d tr ny khi cc
macrolid th h c v mi khng cn p ng [44]. Tuy nhin, hin nay tnh
trng khng macrolid ca ph cu khun ngy cng gia tng. Theo nghincu ca Jenkins SG v cng s th kh nng khng macrolid tng ng k
trong vng 6 nm (2001-2006) l 35,3% so vi 3 nm trc trong tt c cc
vng ca Hoa K v cho tt c cc nhm tui ca bnh nhn [35]. Nu ph
cu khun khng macrolid th lc ny nn la chn mt 3-lactam theo ng
ung (amoxicilin/clavulanat, cefpodoxime liu cao) hoc tim tnh mch
ceftriaxon, cefotaxim...[44]. Theo Hng dn ca Hip hi v bnh nhim
khun ca M (IDSA) khuyn co ch s dng macrolid trong iu tr
nhng trng hp nhim ph cu v bnh vim phi khng in hnh
nhng bnh nhn khng s dng khng sinh trong thi gian gn y, bnh
nhn khng mc bnh phi tc nghn mn tnh (COPD), khng i tho
ng, khng suy thn, khng suy tim sung huyt hoc c nhng bnh l c
tnh [11]. Trong iu tr VPMPC, nu BN khng dung np i vi macrolid,
c khuyn dng doxycyclin [44]. Khi s dng nhm ny, cn ch : ring
clarithromycin cn hiu chnh liu bi nhn suy thn nng[2].
Cc tc dng khng mong mun[2]
Thng gp l cc ri lon tiu ha nh: nn nao, au bng, tiu chy. Ngoi
ra cn gy d ng, vim gan, vng da.. .Khi dng ng thi vi theophylin c
th dn n cn ng kinh trn i tng ngi cao tui [25]. Ring
clarithromycin gy c thn kinh ngi ln [17].
1.3.3. Khng sinh Aminosid
Gm: gentamicin, streptomycin, tobramycin, amikacin ...
Ph tc dng
Hot ph rng, c tc dng mnh trn vi khun Gr (-), trn vi khun Gr (+)
km penicillin.
16
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
26/117
Dc ng hc
Nhm thuc ny t hp thu qua ng tiu ha, hp thu tt qua ng tim
bp v tim tnh mch. Thuc t lin kt vi protein huyt tng, khuch tnch yu vo dch ngoi bo, vo c nhau thai v sa m lng nh nhng
t vo dch no ty k c khi mng no b vim. Thuc thi tr ch yu qua
thn. V vy, cn phi hiu chnh liu khi s dng cho bnh nhn suy thn.
C ch tc dng
Gn vo tiu n v 30S ca ribosom, gy bin dng ribosom v tc ng n
qu trnh tng hp protein ca VK. c im s dng[2]
Nhm thuc ny thng dng iu tr cc nhim khun nng do vi khun Gr(-
) nh vim mng no, vim phi, nhim khun tit niu...Khng dng ng
thi vi cc thuc gy c vi thn nh: phi hp gia cc aminosid, cc
cephalosporin, li tiu furosemid.. .i vi nhm arninosid, khong cch s
ng thuc rt quan trng v iu ny s nh hng rt ln n vic gim cc
nguy c gy ra tc dng khng mong mun. Cho nn, vi nhm ny ch a
thuc mt ln trong ngy i vi tt c liu thuc la chn v hiu qu iu tr
ca cc aminosid ph thuc ch yu vo nng ti a (Cmax)[14]. Thuc
c thi tr ch yu qua thn nn cn phi iu chnh liu bnh nhn suy
thn da vo h s thanh thi creatinin (Clcr)[l]. Trong nghin cu ca Paul
M v cng s trn 7586 BN c th nghim ngu nhin vi nhim khun
tit niu, vim phi, nhim khun da m mm, trong phc iu tr chia
lm 2 hng nghin cu: hng th nht l phi hp gia aminosid v 3-
lactam v hng th hai l s dng [3-lactam n c. Kt qu cho thy t l
t vong v tht bi khi phi hp aminosid v |3 -lactam thp hn so vi iu
tr phc s dng p - lactam om c, tuy nhin s kt hp ny s mang li
mt nguy c cho thn[47]. TNC' o i Da:E
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
27/117
Cc tc dng khng mong mun [2]
Gy ri lon chc nng thnh gic nh: tai, chng mt, gy ic khng hi
phc, gy tn thng, hoi t ng thn. Ngoi ra cn gy d ng, suy h hp...1.3.4. Khng sinh fluoroquinolon
Gm: ciprofloxacin, levofloxacin, norfloxacin, ofloxacin...
Ph tc dng
C hot ph tc dng rng trn c vi khun Gr(-) nh: Enterobacter, E.coli,
Shigella, p.aerugnosae ...v vi khun Gr (+) nh: Staphylococcus,
Streptococcus... Thuc t tc dng trn VK k kh. Dc ng hc
FQ hp thu nhanh v d dng qua ng tiu ha, sinh kh dng khong 70-
95%. Thc n v thuc khng acid lm chm hp thu thuc. Phn b rng
khp cc m v dch c th. t qua hng ro mu no ngi bnh thng
nhng khi mng no b vim th xm nhp tt hn. Qua c nhau thai v sa
m. Thi tr ch yu qua thn, thi gian bn thi t 3 gi (norfloxacin,
ciprofloxacin) n 10 gi' (pefloxacin, fleroxacin) hoc trn 10 gi
(sparfloxacin) v ko di hn nu bnh nhn suy thn. Cc thuc c thi gian
bn thi ko di nh levofloxacin, lomefloxacin, sparfloxacin ch dng 1
ln/ngy.
C ch tc dng
Cc FQ c ch DNA-gyrase (l enzym tham gia vo qu trnh tng hp acid
nhn), do lm mt hot tnh enzym. V vy VK s khng c kh nng m
vng xon thc hin vic sao chp m di truyn c nn b tiu dit. Cc
KS nhm FQ l nhng khng sinh dit khun ph thuc nhiu vo nng ,
do cc ch s Cmax/MIC v AUC/MIC c gi tr tin on kh nng it
khun. V yy khi s dng cc KS thuc nhm ny th khng cn phi chia
nh liu ra trong ngy m ch cn dng tng liu vo 1-2 ln/ngy [7].
18
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
28/117
c im s dng
Thuc hp thu khng hon ton qua ng tiu ha nhng vn t c hiu
qu iu tr. FQ t c nng trong huyt thanh khi s dng theo ngung tng ng so vi ng tim tnh mch [44]. FQ c kh nng thm
tt vo phi v t nng cao hn so vi nng trong huyt thanh nh
dch lt biu m v i thc bo ph nang, c bit l cc FQ th h 3 v 4
(levofloxacin, gemifloxacin, gatifloxacin.. .) Mt s FQ thm tt vo phi nh:
moxifloxacin, levofloxacin v gatifloxacin c gi l FQ h hp [36].
Theo mt s nghin cu cho thy hiu qu iu tr ca cc FQ th h mi
trong VPMPC tng ng vi phc phi hp 1 |3-lactam v 1 macrolid
[17], [18], [20]. Tuy nhin, cc HDT cng nu r, FQ ch nn s dng khi
bnh nhn tht bi trong phc iu tr ban u, c iu tr KS gn
y[41], [44] hoc khng c p ng vi phc p -lactam + macrolid,
khng dung np 1 trong 2 thuc ny hoc c nghi ng VK gy bnh l s.
pneumoniae khng macrolid [14]. Trong , levofloxacin c th l mt la
chn hu ch trong iu tr VPMPC do s.pneumoniaekhng macrolid [30].
Trong trng hp vim phi khng in hnh th FQ c khuyn dng, vi
liu dng l 1 ln/ngy[ll]. Theo nghin cu ca Hess G v cng s , trong
iu tr VPMPC cho nhng bnh nhn c nguy c cao ( > 65 tui) th hiu
qu s dng quinolon (nh levofloxacin) cao hn so vi cc KS khc
(azithromycin) [34]. Vic s dng cc FQ trong cc trng hp nh th khng
c khuyn khch do mi quan tm v tc dng khng mong mun v sc khng. Trc y thi gian iu tr FQ l 7-10 ngy nhng ngy cng tng
bng chng t iu tr ngn ngy (3-5 ngy) cho hiu qu tng t [52].
Cc tc dng khng mong mun [2]
Gy ri lon tiu ha nh: tiu chy, au bng.. .Trn thn kinh gy nhc u,
chng mt, ng kinh c bit khi phi hp vi theophylin. Ngoi ra nhm
19
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
29/117
thuc ny cn gy d ng, vim gn thm ch t gn Achill, gim tiu cu,
thiu mu, tn thng sn. Theo mt bo co ca Fiqueira - Coelho J v cng
s cho thy c mt trng hp vim gan cp tnh lin quan n vic s dnglevofloxacin vi liu 500mg X 1 ln/1 ngy duy nht [29].
1.3.5. Khng sinh 5-nitroimidazol
Gm: metronidazol, tinidazol, secnidazol...
Ph tc dng
Nhm ny c tc dng tt vi Trichomonas vaginalis, Giardia, cc VK k
kh Gr (-) k c Bacteroid, Clostridium, Helicobacter, nhng khng c tc
dng trn VK a kh.
Dc ng hc
Hp thu nhanh v hon ton qua ng tiu ha, thuc c phn b vo cc
m v dch c th, k c nc bt, dch m o, sa m v dch no ty.
Chuyn ha gan bng phn ng oxi ha kh, cht chuyn ha cn hot tnh,
thi tr ch yu qua nc tiu. Cc thuc th h 2 (tinidazol, secnidazol,
omidazol) c u im hn so vi th h 1 (metronidazol) l c dung np
tt hn, hiu lc mnh hn, thi gian bn thi di hon nn rt ngn c thi
gian iu tr.
C ch tc dng
Nhm nitro ca 5-nitro-imidazol b kh bi protein vn chuyn electron hoc
bi ferredoxin, to ra cht chuyn ha trung gian khng bn gy ph v cu
trc xon ca and, tiu dit VK v sinh vt n bo. c im s dng
c dng trong cc trng hp nhim khun rng, ming, tiu ha, ph
khoa, nhim khun huyt do cc VK k kh nhy cm gy ra. Trong iu tr
vim phi, nhm thuc ny thng c la chn phi hp vi cc KS khc
20
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
30/117
trong cc trng hp nghi ng hoc c nhim khun k kh, c bit k kh
Gr (-).
Tc dng khng mong munThng gp: chn n, bun nn, tiu chy, nhc u, ming c v kim loi.
Nng: co git, gim bch cu, ri lon ng mu.
21
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
31/117
Chng 2. I TNG V PHNG PHP NGHIN CU
2.1. i tng nghin cu
2.1.1. i tngBnh n ca cc bnh nhn ni tr iu tr NKHH ti Khoa Ni 3
bnh vin trn a bn H Ni: bnh vin Thanh Nhn, bnh vin Xanh Pn,
bnh vin c Giang.
2.1.2. Tiu chun la chn
- Bnh nhn ngi ln c chn on NKHH iu tr ti khoa ni h hp.
- Thi gian iu tr > 5 ngy.- Khong thi gian iu tr 01/10/2009 - 01/10/2010
- Tiu chun chn on vim phi cng ng:
Chn on xc nh vim phi thy
- Bnh xy ra t ngt thng ngi tr tui, bt u vi mt cn rt run
ko di khong 30 pht ri nhit tng ln 39-40C. C khi c rt run, mch
nhanh, mt , sau vi gi th kh th, tot m hi, mi tm, c mn herpes
mp, mi. C khi st nh 37,5C- 38,5c.
- ngi gi, ngi nghin ru c th l ln, tr em c co git. ngi
gi triu chng thng khng rm r.
- au ngc: thng c, i khi au ngc l triu chng ni bt, au bn tn
thng.
- Ho mi xut hin, lc u ho khan v sau ho c m c, c mu vng xanh
hoc mu g st. C khi nn ma, trng bng, au bng.
- Kh th: cc th nng th kh th nhiu.
- Khm: c hi chng ng c, ran m, ran n bn tn thng trng hp
vim phi thy.
22
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
32/117
Tiu chun chn on vim phi in hnh v vim phi khng in hnh
Bng 2.1. Tiu chun chn on vim phi in hnh v vim phi khng in hnh
Vim phi in hnh Vim phi khng in hnhTriu chng c nng - St t ngt > 39c
rt run- Ho khan lc u, saukhc m c- C th km au ngckiu mng phi: nng,nhi, tng ln khi ht suv khi ho
- Kh th
- St nh, t t- Ho khan hoc c t mnhy- Khng au ngc- Kh th him gp- Triu chng ngoi phi:nhc u, au c, mt mi,au hng, bun nn, tiu
chy.Triu chng thc th - Ran n ti vng tn
thng- C th c hi chngng c km m thing (20%)- C th nghe c mng
phi (10%)
- C th c ran ph qun- Khng c hi chng ngc- L ln, mt nh hng ngi gi c th gp donhim Legionella
---------- --------- -------- ---- T_------- 7----- -----7-------
+ Xt nghim mu: s lng bch cu tng, tc mu lng tng.
+ Chp X quang phi: c nhng nt m hai bn nhu m phi.
+ Xt nghim vi sinh: cy dch t hu xc nh nguyn nhn.
2.1.3. Tiu chun loai tr
- Bnh nhn c mc km HIV-AIDS, i tho ng, lao phi.
- Bnh nhn vim phi mc Su khi nhp vin 48h.
- Bnh nhn chuyn tuyn hoc chuyn khoa khc trong thi gian theo di
- Bnh nhn t vong.2.1.4. Thi gian nghin cu: t thng 8/2010 - thng 9/2011
2.2. Phng php nghin cu
2.2.1. Thit k nghin cu
- Nghin cu c tin hnh theo phng php hi cu m t.
- Thng tin c thu thp theo phiu thu thp bnh n (xem PL- 1)
23
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
33/117
2.2.2. Cch thc chn c mu nghin cu
Tin hnh chn c mu bng cch sng lc cc bnh n t 01/10/2009n 01/10/2010, ly mu ngu nhin theo tng thng m bo cc tiu
chun la chn ri tin hnh nghin cu. Cch tnh c mu da vo cng
thc:
ZVo/2).p(l-p)
n = ------------------- --------
d2
Trong :
n: c mu
Z: h s tin cy, vi mc ngha a= 0,05 th Z(1 .0/2)=1,96
p: t l s bnh n dng khng sinh khi u ng liu khuyn co
trong iu tr VPMPC. Do chng ti khng tin hnh kho st t trc nn
khng bit c t l p. V vy gi tr p chng ti chn sao cho c mu ln
nht Khi p = 0,5.
d: lch chun mong mun, d = 0,05
Vy n = 384. Y yy chng ti tin hnh nghin cu trn 390 bnh n, mi
bnh vin chng ti ly 130 bnh n.
2.2.3. Ni dung nghin cu
1. Thng tin chung v bnh nhn:
+ Tui, gii.
+ Phn loi bnh nhn theo nhm bnh.
+ c im chc nng thn ca bnh nhn VPMPC.
+ Cc yu t nguy c trn bnh nhn VPMPC.
+ Phn loi bnh nhn theo mc nng ca bnh VPMPC .
2. Kho st thc trang s dng KS trong iu tri NKHH:
24
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
34/117
+ Danh mc KS dng trong iu tr NKHH.
+ ng dng ca KS trong iu tr NKHH.
3. Phn tch tnh hnh s dung KS bnh nhn VPMPC+ Danh mc KS trong iu tr VPMPC
+ La chn phc KS ban u
+ S phc KS s dng bnh nhn VPMPC
+ nh gi s la chn phc KS ban u
+ Liu dng ca KS la chn ban u
+ Tng tc thuc gp phi trong mu nghin cu
+ Hiu qu iu tr bnh nhn VPMPC.
2.2.4. Cc tiu chun nh gi
2.2.4.1. nh gi s la chn phc khng sinh ban u
- Tin hnh nh gi ch tiu ny trn i tng bnh nhn VPMPC theo
Hng dn iu tr ca B Y t. (PL-2 v HDT ca B Y t -trang 11).
- Tin hnh nh gi ch tiu ny trn i tng bnh nhn VPMPC theo
theo tiu chun Fine v hng dn thc hnh trong iu tr vim phi cng
ng theo Hip hi cc bnh nhim trng ca M-IDSA (bng 1.2, bng 1.3,
bng 1.4 trang 8, 9, 10)
+ Phc KS s dng c coi l hp l nu ph hp vi phc c
khuyn co cho i tng bnh nhn theo tiu chun nhp vin.
+ Phc KS l khng hp l nu khng c trong HDT trn hoc khng
ph hp cho i tng bnh nhn theo tiu chun nhp vin.2.2.4.2. nh gi v liu dng, nhp a thuc
- Cc ch tiu v liu dng, nhp a thuc trong trng hp bnh nhn
suy gim chc nng thn c nh gi cn c theo dc th quc gia Vit
Nam 2002 v bn b sung 2007. Nu dc th quc gia Yit Nam khng c
25
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
35/117
chuyn lun thuc cn nh gi s tham chiu cc chuyn lun thuc trong
Martindal 36.
- Nu bnh nhn c chc nng thn bnh thng th liu KS s dngtrn cc i tng ny c so snh vi HDT ca B y t. Nu KS s dng
khng thuc HDT, liu dng c so snh vi dc th quc gia Vit Nam
2002 v bn b sung 2007. Nu dc th quc gia Vit Nam khng c
chuyn lun thuc cn nh gi s tham chiu cc chuyn lun thuc trong
Martindal 36.
- nh gi chc nng thn ca bnh nhn da vo mc lc ca cu
thn (GFR) theo cng thc sau:
GFR = 175 X(Scr)'1'154 X(tui)'0203
+ Nu l n: kt qu theo cng thc trn X0,742
+ Trong , Ser: nng creatinin/huyt tng (mg/dl).
Bng 2.2. Phn oi mc suy thn theo GFR [40]
Mc suy thn9 % GFR (ml/phl,73m2) Ghi ch
0 >90
1 >90 C cc hnh nh tn thng thn
2 60-89
3 30-59
4 15-29
5< 15
GFR tnh theo cng thc trn c gi tr gn ging vi gi tr Clcr khi
tnh theo cng thc Cockroft - Gault[39], liu dng ca thuc KS cn iu
chnh cho bnh nhn suy gim chc nng thn s theo khuyn co mc liu
da trn h s Clcr.
26
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
36/117
2.2.4.3. nh gi tng tc thuc
- Da vo phn mm DRUG INTERACTION CHECKER trn website:
medscape.com v phn mm MICROMEDEX 1.02.2.4.4. nh gi v hiu qu iu tr
- Da trn hai mc :
+ Khi bnh: c hai kh nng
. Khi bnh hon ton: ht cc triu chng lm sng
. : cc triu chng lm sng thuyn gim, bnh nhn c th
iu tr ngoi tr.
+ Khng khi: tnh trng bnh nhn khng c ci thin.
2.3. Phng php x l s liu
- S liu c x l bng phn mm SPSS 17.0.
+ So snh s khc nhau gia hai t l bng kim nh khi bnh phng %2, s
khc bit gia 2 nhm c ngha thng k khi p
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
37/117
Chng 3. KT QU NGHIN CU
3.1. c im chung ca mu nghin cu
T h s bnh n ly ti khoa Ni 3 bnh vin trong thi gian 01/10/2009 -01/10/2010, cn c trn chn on NKHH, chng ti thu c 390 bnh n
tiu chun nghin cu.
3.1.1. c im v tui v gii ca mu nghin cu
Bng 3.1. tui v gii tnh ca bnh nhn NKHH trong nghin cu
Nhm tui N T l %
Nam N
N T l % N T l %
15->29 27 6,9 10 2,6 17 4,4
30-->49 54 13,8 21 5,4 33 8,5
50-->69 125 32,1 51 13,1 74 19,0
>70 184 47,2 79 20,3 105 26,9
Tng s 390 100 161 41,3 229 58,7Tui TB 63,9 18,3 64,2 17,7 63,8 18,8
Nhn xt:
Trong s 390 bnh nhn NKHH iu tr ni tr ti khoa ni ca ba
bnh vin: Thanh Nhn, Xanh Pn, c Giang t 10/2009 n 10/2010 c
229 bnh nhn n, chim 58,7% v 161 bnh nhn nam, chim 41,3%.
tui trung bnh ca ton mu l 63,9, vi bnh nhn nam l 64,2 v bnh nhnn l 63,8.
3.1.2. Phn loi bnh nhn NKHH ca mu nghin cu
T 390 bnh n nghin cu, chng ti phn loi theo nhm bnh h hp c
ghi trong bng 3.2.
28
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
38/117
Bng 3.2. Phn loi bnh nhn theo nhm bnh
Bnh
S BN (N) T l (%)
Vim thanh qun (VTQ) 2 0,5Vim ph qun (VPQ) 207 53,1
Vim ph qun phi (VPQP) 62 15,9
Vim phi mc phi cng ng (VPMPC) 119 30,5
Tng 390 100,0
Nhn xt:
Bng trn cho thy VPQ cp l bnh c t l mc nhiu nht (53,1%),sau l VPMPC (30,5%). iu ny ph hrp vi dch t hc ca NKHH
di. Cc bnh cn li l VPQP v VTQ chim t l nh trong mu nghin cu.
3.1.3. Phn loi bnh nhn VPMPC theo tui v gii tnh
tui v gii tnh ca 119 bnh nhn VPMPC c trnh by trong bng 3.3.
Bng 3.3. tuoi v gii tnh ca bnh nhn VPMPC
Nhm tui N T l % Nam N X2N T l % N T l %
Lh
1iVt 11 9,2 5 4,2 6 5,0
30~>49 21 17,6 9 7,6 12 10,1
50-->69 23 19,3 5 4,2 18 15,1
>70 64 53,8 33 27,7 31 26,19 r
r n A A
Tong so 119 100 52 43,7 67 56,3
TtiiTB 64,6 21,2 65,5 21,7 63,9 21,0 X2=6,488,
p =0,09
Nhn xt:
Trong s bnh nhn VPMPC c 52 bnh nhn nam, chim 43,7% v
67 bnh nhn n chim 56,3%. So snh v gii tnh cho thy s khc bit
29
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
39/117
khng c ngha thng k (P = 0,09 > 0,05). Tui thp nht gp phi l 15,
cao nht l 105. Cc bnh nhn tui t 50 tr ln chim mt t l ln
(73,1%), trong cc bnh nhn > 70 tui chim 53,8%.3.1.4. c im chc nng thn ca bnh nhn VPMPC
Da vo mc lc cu thn v phn loi mc suy thn theo GFR, kt qu
v chc nng thn ca bnh nhn VPMPC c trnh by trong bng 3.4.
Bng 3.4. c im chc nng thn ca bnh nhn VPMPC
Mc suy thn GFR (ml/pht) N T l %
0 >90 13 11,7
1 90 2 1,8
2 60-89 56 50,5
3 30 - 59 35 31,5
4 15 - 29 5 4.5
Tng 111 100,0Nhn xt:
C 8 trng hp khng c nng creatinin huyt tng. Do , s
liu c tnh trn 111 bnh nhn. Trong s bnh nhn ny, 11,7% bnh nhn
c chc nng thn bnh thng (mc 0). Mc suy thn ph bin l 2
v 3 vi t l ln lt l 50,5% v 31,5%. T l ny cho thy s cn thit
phi xc nh trng lng c th tnh ton liu cho hp l, c bit l i
vi khng sinh c c tnh cao trn thn.
3.1.5. Cc yu t nguy c bnh nhn VPMPC
Cc yu t nguy c to iu kin thun li cho bnh vim phi xy ra. Tm
hiu cc yu t nguy c gip nh hng cn nguyn gy bnh. Kt qu c
trnh by theo bng 3.5.
30
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
40/117
Bng 3.5. Cc yu t nguy c trn bnh nhn VPMPC
Yu t nguy c N T l %
> 65 tui 71 59,7
Bnh tim mch 35 29,4
Bnh l v cu trc ng th 13 10,9
Suy kit 10 8,4
Bnh phi mn tnh 4 3,4
Nghin thuc l, thuc lo 3 2,5
Mc bnh phi nm lu 3 2,5
Nghin ru 2 1,7
Nhn xt:
Tui cao (> 65 tui) l yu t nguy c gy vim phi chim t l cao
nht (59,7%) . Bnh l tim mch l yu t hay gp th hai trong mu nghin
cu chim t l 29,4%. Mt s yu t khc gp vi t l t hn bao gm: bnh
l v cu trc ng th (10,9%), suy kit (8,4%), bnh phi mn tnh
(3,4%)...
3.1.6. Phn loi bnh nhn theo mc nng ca bnh VPMPC
Da vo tiu chun Fine, 119 bnh nhn trong mu nghin cu c
phn loi theo mc nng ca bnh VPMPC, kt qu c trnh by trong
bng 3.6.
31
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
41/117
Bng 3.6. Phn loi bnh nhn theo mc nng ca bnh VPMPC
Phn loai
S bnh nhn
T l %
I 17 14,3
II 26 21,9
III 30 25,2
IV 43 36,1
V 3 2,5
Tng 119 100,0
Nhn xt:
Theo tiu chun Fine, trong mu nghin cu ca chng ti, s bnh
nhn mc vim phi nh ( I, II, III) c th iu tr ngoi tr chim 61,3%-
S bnh nhn mc vim phi th trung bnh v nng ( IV, V) chim t l
thp hn (38,7%).
3.2. Kho st tnh hnh s dng khng sinh bnh nhn NKHH3.2.1. Kho st danh mc khng sinh trong iu tr NKHH
Chng ti thng k cc KS c s dng v tn sut s dng ca chng
trong 390 bnh nhn. Kt qu c trnh by trong bng 3.7.
Bng 3.7. Danh mc khng sinh s dng trong iu tr NKHH
Nhm KS Tn thuc N T l %
Penicilin Penicilin V 1 0,5Amoxicilin 1
3-lactam/c ch Amoxicilin/clavulanat 42P-lactamase Ampicilin/sulbactam 28 18,0
Cefoperazon/sulbactam 8
C1G Cefazolin 29 6,9
Cefalexin 1
32
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
42/117
Cefuroxim 49p-lactam
C2GCefamandol 30 18,5
58,8
Cefaclor 1Ceftriaxon 130
Cefotaxim 51
C3G Cefotiam 5 55,2Ceftazidim 22
Cefoperazon 20
Cefixim 11
C4G Cefepim 4 0,9Tng 433 100,0
Levofloxacin 85 42,7FQ Ciprofloxacin 63 31,7
27,0Ofloxacin 40 20,1
Pefloxacin 11 5,5
Tng 199 100,0
Gentamicin 19 39,6Aminosid Amikacin 18 37,5 6,5
Tobramycin 11 22,9
Tng 48 100,0
Macrolid Clarithromycin 39 90,7
Azithromycin 4 9,3 5,9
Tng 43 100,0
5-nitro-imidazol Metronidazol 3 0,4TMP-SPZ Co- trimoxazol 2 0,3
KS khc 8 1,1
Tng 736 100,0Nhn xt:
Kt qu nghin cu cho thy, c 736 lt ch nh KS, vi 29 hot cht
KS, thuc 7 nhm c s dng ti 3 bnh vin. Trong , 3-lactam l nhm
33
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
43/117
KS c s dng nhiu nht (58,8%). ng th hai l nhm FQ (27,0%), tip
n l aminosid (6,5%) v macrolid (5,9%). Cc KS cn li c dng vi t
l thp: 5-nitro-imidazol (0,4%), TMP-SPZ (0,3%), KS khc (1,1%).3.2.2. Kho st v ng dng ca khng sinh trong iu tr NKHH
Bng 3.8. ng dng ca khng sinh trong iu tr NKHH
ng dng N T l %
r r v /V Tim
Tim bp 37 7,1
70,2
Tim tnh mch 354 68,5
Tim truyn 126 24,4
Tng 517 100,0
Ung 219 29,8
Tng 736 100,0
Nhn xt:
KS dng theo ng tim chim t l kh cao (70,2%). Trong cc KSs dng theo ng tim, tim tnh mch chim t l ln nht (68,5%), th
hai l tim truyn tnh mch (24,4%) v cui cng l ng tim bp (7,1%).
KS dng theo ng ung chim t l nh (29,8%).
3.3. Phn tch tnh hnh s dng khng sinh trong iu tr VPMPC
3.3.1. Danh mc khng sinh trong iu tr VPMPC
Trong 119 bnh nhn VPMPC, chng ti thng k cc KS c s dng vtn sut s dng ca chng. Kt qu c trnh by trong bng 3.9.
34
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
44/117
Bng 3.9. Danh mc khng sinh s dng trong iu tr VPMPC
Nhm KS Tn gc N T l %
P-lactam/c ch Amoxicilin/clavulanat 15P-lactamase Ampicilin/ sulbactam 9 19,1
Cefoperazon/sulbactam 1
(3-lactamC1G Cefazolin 3 2,3
Cefuroxim 15 14,5C2G Cefamandol 4 59,0
Ceftriaxon 46
C3G Cefotaxim 17 64,1Cefotiam 4
Ceftazidim 9
Cefoperazon 6
Cefixim 2
Tng 131 100,0
Levofloxacin 28 46,7
FQ Ciprofloxacin 23 38,3 27,0Ofloxacin 5 8,3
Pefloxacin 4 6,7
Tng 58 100,0
Clarithromycin 13 81,3Macrolid Azithromvcin 3 18,7 7,2
Tng 16 100,0
Amikacin 6 54,5Aminosid Gentamicin 5 45,5 5,0
Tng 11 100,0
5-nitro-imidazol Metronidazol 2 0,9
Khng sinh khc 2 0,9
Tng 220 100,0
35
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
45/117
Nhn xt:
Trong 6 nhm KS s dng trong iu tr vim phi: nhm KS c s
dng nhiu nht l |3-lactam (59,0%) (trong C3G c dng ch yu:64,1%), ng th hai l nhm FQ (27,0%) (trong levofloxacin chim t l
cao nht (46,7%). Trong danh mc c thm cc KS c tc dng trn cc
chng VK k kh (metronidazol vi 0,9% s bnh nhn s dng). Cc KS
c khuyn co s dng trong iu tr gm cc P-lactam v macrolid c
s dng vi tn sut 147 lt/119 bnh nhn.
Bng 3.10. Danh mc khng sinh s dng trong iu tr VPMPC
tng bnh vin
Nhm Tn khng sinh S lt s dng (T l %)khng sinh Xanh Pn Thanh Nhn c Giang
Amoxicilin/clavulanat 11 2 2
Ampicilin/sulbactam 4 5 0
Cefoperazol/sulbactam 0 0 1
Cefazolin 0 1 2
3-lactamCefuroxim 7 1 7
Cefamandol 4 0 0
Ceftriaxon 19 15 12
Cefotiam 0 1 3
Cefotaxim 0 3 14
Ceftazidim 2 0 7
Cefoperazon 0 0 6Cefixim 0 2 0
Tng 47 (55,3) 30 (50,8) 54 (71,0)
FQLevofloxacin 15 11 0
Ciprofloxacin 6 5 12
Ofloxacin 0 5 0
Pefloxacin 4 0 0
36
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
46/117
Tng 25 (29,4) 21 (35,6) 12 (15,8)
Macrolid Clarithromycin 11 0 . 2
Azithromycin 0 0 3Tng 11 (12,9) 0 (0,0) 5 (6,6)
Aminosid Amikacin 2 0 4
Gentamicin 0 5 0
Tng 2 (2,4) 5 (8,5) 4 (5,3)
5-nitro-imidazol
Metronidazol 0 (0,0) 1 (1,7) 1 (1,3)
Khng sinhkhc
0(0,0) 2 (3,4) 0 (0,0)
Tng 85 (100,0) 59 (100,0) 76 (100,0)Nhn xt:
Trong 3 bnh vin, bnh vin Xanh Pn c t l ch nh KS l cao
nht (38,6%) vi 4 nhm KS, bnh vin Thanh Nhn c t l thp nht
(26,8%) vi 5 nhm KS (trong nhm macrolid - l mt nhm c
khuyn co trong HDT ca B V t iu tr VPMPC li khng c s
dng). i vi KS P-lactam, bnh vin c Giang s dng vi t l cao nht
(71,0%). i vi khng sinh FQ, bnh vin Thanh Nhn s dng vi t l cao
nht (35,6%), bnh vin c Giang s dng vi t l thp nht (15,8%). C
s khc nhau r rt v t l mi khng sinh FQ c dng gia cc bnh vin,
Xanh Pn v Thanh Nhn ch yu s dng KS levofloxacin vi t l ln lt
l: 60.0%; 52,4%. Bnh vin c Giang, ciprofloxacin c t l dng cao nht
(100,0%).
3.3.2. Phn tch vic la chn phc khng sinh ban u
Do kt qu xt nghim VK v KS thng c sau 2-3 ngy, v vy
vic la chn phc KS ban u thng da trn kinh nghim ca bc s l
ch yu. Phc khi u phn loi theo s KS s dng c trnh by
bng 3.11.
37
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
47/117
Bng 3.11. T bnh nhn s dng phc KS n c v KS phi hp
Phc S bnh nhn (t l %) Tng
Xanh Pn Thanh Nhn c Giang1 khng sinh 22 (51,2) 9 (32,1) 35 (72,9) 66 (55,5)
2 khng sinh 18 (41,9) 19 (67,9) 13 (27,1) 50 (42,0)
3 khng sinh 2 (4,6) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (1,7)
4 khng sinh 1 (2,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,8)
Tng 43 (100,0) 28 (100,0) 48 (100,0) 119 (100,0)Nhn xt:
Do ba bnh vin: Thanh Nhn, Xanh Pn, c Giang u l cc bnhvin tuyn c s, v vy bnh nhn vo vin thng mc trung bnh nn
phc 1 KS chim t l cao (55,5%). Tuy nhin, cng c nhng trng hyp
bnh nhn nng nn vn c phc 3 v 4 KS nhng chim t l nh. bnh
vin Xanh Pn v c Giang, phc 1 khng sinh s dng vi t l cao
nht (51,2%; 72,9%). Bnh vin Thanh Nhn ch yu s dng phc 2 KS
(67,9%). Phc 3 v 4 KS ch gp bnh vin Xanh Pn vi t l nh.
3.3.2.1. Phc khng sinh n c
Bng 3.12. Cc phc khng sinh n c
NhmKS Tn gc N T l %
Amoxicilin/clavulanat 4 6,3
Ampicilin/ sulbactam 6 9,5
Cefazolin 3 4,8
Cefamandol 3 4,8 95,5
p-lactamCefuroxim 7 11,1Cefotaxim 9 14,3
Cefoperazon 5 7,9
Ceftazidim 4 6,3
Ceftriaxon 20 31,8
Cefixim 2 3,2
38
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
48/117
Tng 63 100,0
Ciprofloxacin 1 3,0FQ
Levofloxacin 1KS khc Fosfomycin 1 1,5
Tng 66 100,0Nhn xt:
C 66 trng hp c ch nh trong phc KS n c. Tng t
nh kt qu kho st danh mc KS c s dng bng 3.7, cc KS c s
dng n c trong phc khi u ch yu thuc nhm 3-lactam (95,5%)
(trong s chim t l ch yu l cc KS ceftriaxon (31,8%), cefotaxim(14,3%), cefuroxim (11,1%), cc KS cn li chim t l nh).
Bng 3.13. Cc phc khng sinh n c tng bnh vin
rjprj! Bnh vin S bnh nhn (t l %)
Thanh Nhn Xanh Pn c Giang
1 Amoxicilin/clavulanat 0 3 (13,6) 1 (2,8)
2 Ampicilin/ sulbactam3 (33,4) 3 (13,6) 03 Cefazolin 1 (11,1) 0 2 (5,7)
4 Cefamandol 0 3 (13,6) 0
5 Cefuroxim 0 2 (9,2) 5 (14,3)
6 Cefotaxim 1 (11,1) 0 8 (22,9)
7 Cefoperazon 0 0 5 (14,3)8 Ceftazidim 0 1 (4,5) 3 (8,6)
9 Ceftriaxon 1 (11,1) 9 (41,0) 10 (28,6)10 Cefixim 2 (22,2) 0 0
11 Ciprofloxacin 0 0 1 (2,8)
12 Levofloxacin 0 1 (4,5) 0
13 Fosfomycin 1 (11,1) 0 0
Tng 9 (100,0) 22 (100,0) 35 (100,0)
39
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
49/117
Nhn xt:Trong phc KS n c, bnh vin c Giang s dng vi t l cao
nht (53,0%). Bnh vin Thanh Nhn khng s dng FQ trong phc KS
n c.
3.3.2. 2. Phc phi hp hai khng sinh\ r
Bng 3.14. Cc phc phi hp hai khng sinh
Phc N T l
Macrolid p -lactam + c ch P-lactamase 2 4,0
C2G 2 4,0 14,0
- C3G 3 6,0
Aminosid
C2G 2 4,0 12,0
C3G 4 8,0
F Q
p -lactam + c ch 3-lactamase 10 20,0
C2G 2 4,070,0
C3G 23 46,0
5-nitro-imidazol C3G 2 4,0
Tng 50 100,0 100,0
Nhn xt:
Trong mu nghin cu, cc phc phi hp 2 KS hay gp nht l: FQ
+ C3G, FQ + p -lactam + c ch 3-lactamase. T bng 3.14, c th thy cc
phc phi hp hai thuc KS u c mt KS nhm C3G.
40
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
50/117
Bng 3.15. Cc phc phi hp hai khng sinh ca tng bnh vin
TT Bnh vin S bnh nhn (t l %)
Thanh Nhn Xanh Pn c Giang
1 Macrolid + C3G 0 1 (5,6) 2 (15,4)
2 Macrolid +C2G 0 2 (11,1) 0
3 Macrolid + 3-lactam / c ch
p-lactamase
0 1 (5,6) 1 (7,7)
4 FQ + C3G 11 (57,9) 8 (44,4) 4 (30,7)
5 FQ + C2G 0 1 (5,6) 1 (7,7)
6 FQ + p -lactam /c ch P-
lactamase
4 (21,0) 5 (27,7) 1 (7,7)
7 Aminosid + C3G 2 (10,5) 0 2 (15,4)
8 Aminosid + C2G 1 (5,3) 0 1 (7,7)
9 Metronidazol + C3G 1 (5,3) 0 1 (7,7)
Tng 19 (100,0) 18 (100,0) 13 (100,0)
Nhn xt:
C ba bnh vin ch yu s dng phc phi hp FQ + C3G. Trong
, bnh vin Thanh Nhn s dng vi t l cao nht (57,9%). Ngoi cc kiu
phi hp hay gp nh trn, bnh vin Thanh Nhn v c Giang cn c cc
41
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
51/117
kiu phi hp khc nh: aminosid + C2G v metronidazol + C3G, cc kiu
phi Jip ny chim t l nh.
3.3.2. 3. Phc phi hp ba v bn khng sinhBng 3.16. Cc phc phi hp ba v bn khng sinh
Phc N T l %
Macrolid FQ C2G 1 50,0
Macrolid FQ 3 -lactam + c ch 3-lactamase 1 50,0
Tng 2 100,0
Macrolid FQ C3G |3 -lactam + c ch P-lactamase 1 100,0
Tng 1 100,0
Nhn xt:
Trong mu nghin cu, phc phi hfp 3 v 4 KS gp ch yu bnh
vin Xanh Pn. Trong phc 4 KS s dng c hai KS thuc nhm p -iactam,
l: C3G v P-lactam + c ch 3-lactamase. Mc ch ca vic phi hpny l 11 rng ph khng khun trn nhng bnh nhn c chng VK
khng vi P-lactamase.
3.3.3. S phc khng sinh s dng bnh nhn VPMPC
S phc khng sinh s dng chnh l s ln thay i khng sinh
tng bnh nhn. iu tr VPMPC c th phi iu tr qua nhiu phc
khc nhau ph thuc vo mc p ng ca tng bnh nhn, s phc KS
s dng trong iu tr VPMPC mu nghin cu c trnh by theo bng
3.17.
42
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
52/117
Bng 3.17. S phc s dng trn bnh nhn VPMPC
S phc N T I%
1 80 67,2.. 2 33 . 27,8
3 4 3,4
4 1 0,8
8 1 0,8
Tng 119 100,0
S phc trung bnh 1,43 0,85
Nhn xt:Trong mu nghin cu, t l bnh nhn VPMPC t hiu qu iu tr
vi 1 phc iu tr l kh ln (67,2%). s lng bnh nhn thay i phc
chim t l 32,8%. C 27,8% s dng 2 phc . s lng bnh nhn s
dng nhiu hn 2 phc chim t l 5,0%. Trong c bnh nhn s dng
n 8 phc .
Bng 3.18. S phc s dng trn bnh nhn VPMPC tng BV
S phc S bnh nhn (t l %)
Xanh Pn Thanh Nhn c Giang
1 26 (60,5) 20 (71,4) 34 (70,8)
2 14 (32,5) 7 (25,0) 12 (25,0)
3 2 (4,7) 1 (3,6) 1 (2,1)
4 1 (2,3) 0 (0,0) 0 (0,0)8 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (2,1)
Tng 43 (100,0) 28 (100,0) 48 (100,0)
S phc TB SD 1,5 0,7 1,3 0,5 1,4 1,1
43
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
53/117
Nhn xt:
S dng kim nh One way-Anova cho thy s phc trung bnh
c s dng 3 bnh vin khc nhau khng c ngha thng k (P = 0,721> 0,05). S bnh nhn ch s dng mt phc khng sinh trong thi gian
nm vin chim t l kh ln ba bnh vin, trong bnh vin Thanh Nhn
s dng mt phc iu tr trong sut thi gian nm vin l cao nht
(71,4%). Ti bnh vin Thanh Nhn khng c bnh nhn no s dng nhiu
hn 3 phc . 4 phc iu tr gp ch yu bnh vin Xanh Pn. bnh
vin c Giang c bnh nhn s dng n 8 phc iu tr tc l thay thuc
n 7 ln.
Bng 3.19. Cc do thay i phc trn bnh nhn VPMPC
L do S lt thay i T l %
Theo din bin bnh 30 76,9
BN d ng thuc 2 5,1
Khoa dc ht thuc 2 5,1
Do BN s dng t iu tr 3 7,8
Khng r 2 5,1
Tng 39 100,0
Nhn xt:
Phn ln cc bnh nhn c thay i phc iu tr theo din binbnh (76,9%). Cc l do cn li chim t l thp, trong c 5,1% bnh nhn
thay i phc khng r l do. C 2 trng hp thay thuc do d ng, l:
d ng vi levofloxacin v augmentin.
44
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
54/117
3.3.4. nh gi vic la chn phc khng sinh ban u
3.3.4.1. nh gi vic la chn phc khng sinh ban u theo HDT ca B Y t
Phn loi bnh nhn theo tiu chun nhp vinCn c vo tiu chun nhp vin i vi cc bnh nhn VPMPC trong
HDT ca B Y t (PL-2), cc bnh nhn c chia lm 3 nhm: c th iu
tr ngoi tr, iu tr ni tr ti khoa Ni bnh vin v iu tr ti khoa Hi
sc cp cu. Kt qu c trnh by bng 3.20.__ 9 r
Bng 3.20. Phn loi bnh nhn theo tiu chun nhp vin ca B Y t
Bnh vin
S bnh nhn (t l %)Xanh Pn Thanh Nhn c Giang Tng
C th iu tr ngoi tr 16(37,2) 13 (46,4) 11 (22,9) 40 (33,6)
iu tr ni tr ti khoaNi bnh vin
25 (58,1) 15 (53,6) 37 (77,1) 77 (64,7)
iu tr ti khoa Hisc cp cu
2 (4,7) 0 0 2(1,7)
Tng 43 (100,0) 28 (100,0) 48 (100,0) 119 (100,0)
Nhn xt:
Trong 3 bnh vin c kho st, s lng bnh nhn c ch nh nhp
vin hp l (iu tr ni tr ti khoa Ni) chim t l cao (64,7%). T l bnh
nhn c th iu tr ngoi tr nhng vn cho nhp khoa Ni iu tr chim
33,6%,t l ny thay i tng bnh vin, cao nht bnh vin Thanh Nhn
(46,4%) v thp nht bnh vin c Giang (22,9%).
nh gi phc khng sinh ban u theo HDT ca B Y tHDT ca B Y t c phc c th cho tng i tng bnh nhn (c th
iu tr ngoi tr, iu tr ni tr ti khoa Ni v iu tr ti khoa Hi sc cp
cu). Kt qu nh gi vic la chn phc khng sinh ban u bnh nhn
VPMPC theo HDT ca B Y t c trnh by bng 3.21.
45
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
55/117
Bng 3.21. nh gi vic a chn phc khng sinh ban u theo HDT
ca B Y t
Bnh vin S phc (t l %)Xanh Pn Thanh Nhn c Giang
Theo khuyn co 2 (4,7) 0 2 (4,2)
Khng theo khuyn co 41 (95,3) 28 (100,0) 46 (95,8)
Tng 43 (100,0) 28 (100,0) 48 (100,0)Nhn xt:
a s phc khng sinh c la chn ban u 3 bnh vin u
khng ph hfp vi khuyn co trong HDT ca B Y t. Bnh vin XanhPn c t l phc theo khuyn co cao nht (4,7%) gn ging vi bnh
vin c Giang (4,2%). Bnh vin Thanh Nhn khng c phc no theo
ng khuyn co.
3.3.4.2. nh gi vic la chn phc khng sinh ban u theo HDT ca
Hip hi cc bnh nhim trng M (IDSA)
Phn loi bnh nhn theo tiu chun nhp vinTheo bng nh gi mc nng trong bnh VPMPC ca Fine, nhm nguy
c I, II v III thuc nguy c thp khng cn nhp vin, ch cn iu tr ngoi
tr, cn nhm nguy c IV v V thuc nguy c trung bnh v cao mi c ch
nh nhp vin. Ket qu c trnh by trong bng 3.22.
Bng 3.22. Phn loi bnh nhn nhp vin theo tiu chun Fine
Bnh vin
S bnh nhn (t l %)Xanh Pn Thanh Nhn c Giang Tng
C th iu tr ngoi tr 28 (63,6) 19 (67,9) 26 (55,3) 73 (61,3)
iu tr ni tr ti khoaNi bnh vin
16 (36,4) 9 (32,1) 21 (44,7) 46 (38,7)
Tng 44 (100,0) 28(100,0) 47 (100,0) 119(100,0)
46
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
56/117
Nhn xt:Trong 3 bnh vin nghin cu, s lng bnh nhn c ch nh nhp
vin hp l theo tiu chun Fine chim 38,7%. s lng bnh nhn c th
iu tr ngoi tr nhng vn cho nhp vin iu tr chim t l cao (61,3 %)
T l ny thay i ty bnh vin, cao nht bnh vin Thanh Nhn (67,9%)
v thp nht bnh vin c Giang (55,3%).
nh gi phc khng sinh la chn ban u theo HDT ca IDSA
Theo tiu chun Fine v HDT ca IDSA trong iu tr VPMPC c phc
c th cho tng i tng bnh nhn. Kt qu c trnh by trong bng
3.23.
Bng 3.23. nh gi vic la chn phc khng sinh ban u theo HDT
ca IDSA
Bnh vin
S phc (t l %)
Xanh Pn Thanh Nhn c Giang
Theo khuyn co 9 (20,5) 3 (10,7) 15 (31,9)
Khng theo khuyn co 35 (79,5) 25 (89,3) 32 (68,1)Tng 44 (100,0) 28 (100,0) 47 (100,0)
Nhn xt:
Theo HDT ca IDSA, bnh vin c Giang c s phc khng sinh
c la chn ban u theo khuyn co chim t l cao nht (31,9%), thp
nht l bnh vin Thanh Nhn (10,7%).
47
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
57/117
3.3.5. Phn tch v liu dng ca KS phc khi u trong iu tr
VPMPC.
Bng 3.24. Liu dng ca khng sinh trn cc bnh nhn khng phi hiuchnh liu
Nhm khngsinh
Khng sinh TheoKCN(%) Khng theo KC
N (%)
Thp Cao
Amoxicilin/clavulanat ung 0 0 2(100,0)
tim 7(100,0) 0 0
(3-lactam Ampicilin/sulbactam 1(20,0) 4(80,0) 0Cefamandol 2(100,0) 0 0
Cefuroxim ung 0 0 1(100,0)
tim 5(83,3) 1(16,7) 0
Cefotiam 0 1(100,0) 0
Cefotaxim 16(100,0) 0 0
Cefoperazon 4(100,0) 0 0
Ceftriaxon 37(100,0) 0 0Cefixim 0 0 2(100,0)
Ciprofloxacinung 1(100,0) 0 0
FQtim 0 1(100,0) 0
Levofloxacin ung 4(100,0) 0 0
tim 3(100,0) 0 0
Pefloxacin 1(100,0) 0 0Ofloxacin 1(100,0) 0 0
Macrolid Clarithromycin 8(100,0) 0 0Azithromycin 1(100,0) 0 0
Aminosid Gentamicin 1(100,0) 0 0
5-nitroimidazol Metronidazol 2(100,0) 0 0
KSkhc Fosfomycin 1(100,0) 0 0
Tng (N=107) 95 (88,8) 12(11,2)
48
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
58/117
Nhn xt:
Nhn vo bng trn chng ti thy cc KS khi u a s s dng vi
mc liu ng nh trong hng dn ca Dc th quc gia v Martindal(88,8%). Cc trng hp s dng liu KS khng ng theo khuyn co ch
yu do dng liu qu thp, ampicilin/sulbactam dng theo ng tim tnh
mch c 4 trng hp a liu thp hn so vi khuyn co. Mt s KS ng
l phi a thuc lm nhiu ln trong ngy nhng khi s dng th khong
cch a liu qu xa, chng hn nh ampicilin/sulbactam, theo Dc th
quc gia Vit Nam, liu dng ca ampicilin/sulbactam khi khng phi hiu
chnh liu l l,5g/ln, cch 6-8h dng thuc 1 ln. Tuy nhin, trong nghincu ca chng ti th ampicilin/sulbactam dng vi liu l l,5g X2 ln/ngy.
Nh vy, vi nhm KS ny nu khong cch a thuc l qu xa s dn n
thuc khng nng trong mu dit vi khun, v y cng chnh l
nguyn nhn dn n tnh trng khng thuc hin nay nc ta. Liu dng c
th ca cc KS ny c trnh by trong PL-3.
Bng 3.25. Liu dng ca khng sinh trn cc bnh nhn phi hiu chnh liu
Nhm khngsinh
Khng sinh Theo KCN (%)
Khng theo KCN (%)
Thp Cao
[3-lactam
Amoxicilin/clavulanat 1(25,0) 0 3(75,0)
Ampicilin/ sulbactam 2(50,0) 2(50,0) 0
Cefazolin 1(33,3) 0 2(66,7)
Cefamandol 0 2(100) 0
Cefuroxim 2(40,0) 0 3(60,0)
Ceftriaxon 1(33,3) 0 2(66,7)
Ceftazidim 0 0 7(100,0)
FQCiprofloxacin
Ung 2(50,0) 0 2(50,0)
Tim 4(44,4) 3(33,3) 2(22,2)
Levofloxacin Ung 1(25,0) 0 3(75,0)
49
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
59/117
nn* ATim 0 0 6(100,0)
Ofloxacin 1(33,3) 0 2(66,7)
Tng (N=54) 7 (17,9) 32 (82,1)15 (27,8) 39 (72,2)Nhn xt:
C 3 bnh n khng ghi cn nng nn gentamicin v amikacin khng
c cp n. i vi nhm bnh nhn bt buc phi hiu chnh liu th s
trng hp s dng liu KS khng theo khuyn co l rt cao (72,2%). Trong
s nhng trng hp khng theo khuyn co, s trng hp s dng vt qu
liu chim t l ch yu (82,1%), ch c 17,9% s dng liu thp hon so vikhuyn co. Liu dng c th ca cc KS ny c trnh by trong PL-4.
3.3.6. nh gi tng tc thuc
Chng ti tin hnh kho st cc tng tc gp trn bnh nhn trong
mu nghin cu nhm xut phng hng hn ch tng tc, gp phn
vo vic hng dn s dng thuc mt cch hp l v an ton. Tra tng tc
thuc da vo phn mm DRUG INTERACTION CHECKER trn website:medscape.com v phn mm MICROMEDEX 1.0. Kt qu c trnh by
trong bng 3.26.
Bng 3.26. Cc tng tc gp trong n
Mc
S cp tng tc Tn sut T l %
Nghim trng 6 12 9,7
Trung bnh 27 60 48,8
Nh 16 51 41,5
Tng 49 123 100,0
50
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
60/117
Nhn xt:
C 49 cp tng tc xy ra trong mu nghin cu, trong mc
trung bnh chim t l cao nht (48,8%), mc nghim trng chim t lnh (9,7%). Cc cp tng tc c th c trnh by trong PL-5.
3.3.7. Phn tch hiu qu iu tr ca bnh nhn VPMPC
Bng 3.27. Thi gian nm vin v thi gian dng khng sinh ca bnh
nhn VPMPC
Thi gian Trung bnh (ngy)Thi gian nm vin 10,8 3,7Thi gian dng khng sinh 9,6 2,9
Bnh vin
S ngy trung bnh:tS D
Xanh Pn Thanh Nhn c GiangThi gian dng KS 9,4 2,9 10,5 3,7 9,2 2,2Thi gian nm vin 11,2 4,8 10,6 3,6 10,5 2,3
Nhn xt:
S ngy nm vin trung bnh ca c 3 bnh vin l: 10,8 3,7; s ngy
s dng khng sinh trung bnh ca ba bnh vin l: 9,6 2,9. S dng kim
nh ONE WAY ANOVA cho thy s ngy s dng khng sinh v s ngy
nm vin khc nhau khng c ngha thng k (P = 0,153, p = 0,608. p >
0,05). Nh vy, thi gian nm vin v thi gian s dng khng sinh ca 3
bnh vin l nh nhau.
Bng 3.28. Hiu qu iu tr bnh nhn VPMPC
Bnh vin N(t l %)Thanh Nhn Xanh Pn c Giang
Khi 9 (32,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 18 (64,3) 41 (95,3) 42 (87,5)Khng thay i 0 (0,0) 1 (2,3) 1 (2,1)Chuyn vin 1 (3,6) 1 (2,3) 5 (10,4)Tng 28 (100,0) 43 (100,0) 48 (100,0)
51
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
61/117
Nhn xt:
c ba bnh vin, bnh nhn c hiu qu iu tr tt chim t l ch
yu. Tnh chung cho c ba bnh vin, t l ny chim 92,4% (Trong , t lbnh nhn khi hon ton chim 7,5% v t l bnh nhn chim 84,9%) .
Trong , bnh vin Thanh Nhn s bnh nhn khi bnh chim t l cao (9
bnh nhn), hai bnh vin cn li khng c s bnh nhn khi bnh, tuy nhin
t l bnh nhn thuyn gim bnh chim mt t l cao. Bnh nhn khng thay
i v chuyn vin chim t l nh (7,6%).
52
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
62/117
Chng 4
BN LUN
4.1. Mt s c im ca mu nghin cuTrong mu nghin cu NKHH ni chung, t l bnh nhn >50 tui
chim t l cao nht (79,3%). Trong cc bnh nhn > 70 tui chim t l
kh cao (47,2%). y l la tui m sc khng gim v mc km nhiu
bnh l khc nhau, do bnh thng nng v t l t vong cao. Trong mu
nghin cu v bnh VPMPC, gp mi la tui khc nhau, trong la
tui > 70 chim t l cao nht (53,8%). Tui thp nht l 15, cao nht l 105.
Tui trung bnh cho bnh nhn mc vim phi cng ng l 64,6, trong
nam l 65,5 v n l 63,9.
Trong s 119 bnh nhn VPMPC iu tr khoa ni ca ba bnh vin
ti H Ni trong 2 nm 2009 - 2010 th t l nam/n l: 52/67, T l xp x
1/1 tng t vi nghin cu ca Nguyn K Nht (2010)[13], nghin cu trn
205 bnh nhn vi t l nam/n l: 110/95. T l ny cng tng t nghin
cu ca Quang Vn Tr v cng s vi t l nam/n l 1,32/1[15]. Tuy nhin,
trong mu nghin cu ca chng ti t l n gp nhiu hn so vi nam.
Trong tng s 390 bnh nhn NKHH trong mu nghin cu, bnh VPQ
cp chim t l cao nht (53,1%), sau n bnh VPMPC (30,5%) v thp
nht l VTQ chim t l 0,5%. iu ny ph hp vi nghin cu ca Nguyn
Th Minh Hu (2009)[10] trong 249 bnh nhn c 64,7% VPQ cp v 26,1%
VPMPC.Cc yu t nguy c l mt trong nhng tc nhn to iu kin cho bnh
VPMPC xut hin, Trong tng s 119 bnh nhn trong mu nghin cu c
79 bnh nhn c yu t nguy c v tng s yu t nguy c gp phi l 8 yu
t. Yu t v ngi cao tui (>65 tui) chim t l cao nht (59,7%) v
nghin ru l yu t gp thp nht (1,7%), trig t nh nghin cu ca
53
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
63/117
Nguyn Mai Hoa [9]. Ngoi hai yu t trn, trong mu nghin cu ca chng
ti cn c yu t v bnh cu trc ng th nh: VPQ mn, gin ph qun,
kh ph thng...y l nhng bnh l c tc dng trc tip lm thay i cutrc m hc, sinh l hc ca nim mc ng h hp, gy gim kh nng
khng vi nhim trng ca phi. y l nhng yu t nguy c ti ch to c
hi cho nhim trng phi d xy ra nht.
Trong mu nghin cu ca chng ti, t l ngi gi mc vim phi
cng ng gp phi l kh cao, y l i tng bnh nhn c bit vi s
suy gim v chc nng ca cc c quan trong c th, c bit l chc nng
thn, lu lng mu qua thn c th gim ti 73% so vi ngi tr, tc lc
qua cu thn gim thp cn 40-50% [1]. V vy s nh hng rt ln n vn
s dng thuc trn i tng ny. T l bnh nhn suy gim chc nng
thn bnh nhn vim phi cng ng gp trong mu nghin cu l kh cao
(88,3%) gp t 1 n 4, trong mc suy thn 2 gp vi t l cao
nht (50,5%), ch c 11,7% l chc nng thn bnh thng. iu ny cng
ph hp vi mu nghin cu ca chng ti, bi v trong nghin cu gp ch
yu l la tui ngi gi, do chc nng thn b suy gim nhiu hn so vi
la tui tr. Vic nh gi mc suy thn trong mu theo h s Clcr l
khng thc hin c bi v hu ht cc bnh nhn trong mu u khng
c xc nh trng lng c th. V vy, chng ti tin hnh nh gi chc
nng thn thng qua mc lc cu thn GFR (ml/pht). t xc nh
c mc liu ph hp cho tng i tng bnh nhn.Trong s 119 bnh nhn VPMPC c phn loi theo tiu chun Fine
, s bnh nhn mc vim phi th nh ( I, II, III) chim 61,3%- Trong khi
, s bnh nhn mc vim phi th nng (IV, V) chim 38,7%. iu ny
cng ph hfp vi nghin cu ca Nguyn K Nht [13] (vim phi th nh
84,4%, vim phi th nng 15,6%).
54
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
64/117
4.2. Kho st tnh hnh s dng khng sinh bnh nhn NKHH
Trong tng s 390 bnh nhn NKHH th c 736 lt ch nh KS (3-
lactam, c bit l C3G c s dng nhiu nht ti 3 bnh vin. Trong ,ceftriaxon vi 130 lt ch nh. i vi khng sinh FQ, levofloxacin c
ch nh nhiu nht (42,7%) v y cng l nhm KS c dng nhiu th hai
trong mu nghin cu. KS khc gp trong mu nghin cu l fosfomycin, y
l KS dit khun c tc dng hip ng vi cc P-lactam, aminosid v
macrolid. Tuy nhin, nu phi hp fosfomycin vi aminosid c kh nng tng
nguy c c vi thn [42].
v ng dng ca KS trong iu tr NKHH trong mu nghin cu ch
yu gp dng tim (70,2%), trong gp nhiu nht dng tim tnh mch
(68,5%). iu ny l cng c c s v a s bnh nhn trong mu nghin cu
la tui ngi gi, do vic la chn KS theo ng tim l hp l. Sau
khi s dng ng tim e mt vi ngy hu ht bnh nhn trong mu
nghin cu u chuyn sang ng ung, iu ny cng ph hp vi cc
khuyn co khi bnh nhn tin lng tt hn th c th chuyn t KS dng
theo ng tim sang ng ung tit kim chi ph m vn m bo c
hiu qu iu tr.
4.3. Phn tch tnh hnh s dng khng sinh trong iu tri VPMPC
4.3.1. Danh mc khng sinh s dng trong iu tr VPMPC
Trong tng s 119 bnh nhn VPMPC th c 220 lt ch nh KS.
Trong 6 nhm KS c ch nh th P-lactam c dng ch yu (59,0%) cbit l C3G (64,1%). Trong , bnh vin c Giang s dng [3-lactam vi t
l cao (71,0%). Tuy nhin, t l s dng mi loi KS trong nhm li khc
nhau tng bnh vin, bnh vin Xanh P1 v Thanh Nhn s dng
ceftriaxon vi t l cao nht (40,4%; 50,0%), trong khi bnh vin c
Giang khng sinh C3G c la chn nhiu li cefotaxim. Khng sinh FQ
55
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
65/117
v macrolid c s dng nhiu nht bnh vin Xanh Pn, trong
levofloxacin c la chn ch yu bnh vin Xanh Pn v Thanh Nhn.
So vi cc khng sinh FQ khc th levofloxacin l mt KS c hiu qu tttrong vic chng li ph cu khun hot ng, k c chng li nhng chng
gim nhy cm vi penicilin. Bn nghin cu ngu nhin trong nghin cu
ca Bru JP v cng s so snh hiu qu ca levofloxacin so vi cc KS
khc (amoxicilin/clavulanic acid, amoxicilin, ceftriaxon, ceftriaxon +
cefuroxim phi hp hoc khng phi hp vi erythromycin) trong iu tr
VPMPC ngi ln. Kt qu phn tch meta khng nh hiu qu ca
levofloxacin khng thua km hiu qu ca cc KS so snh (thnh cng lm
sng ca levofloxacin l 88,6%, nhm so snh l 86,7%) [21]. Ti bnh vin
Xanh Pn, pefloxacin c s dng ch yu, iu ny ph hp vi nghin
cu ca Nguyn Th Da. Theo nghin cu ca Nguyn Th Da th chng
VK gp ch yu bnh vin Xanh Pn l H. influenzae v t l pefloxacin
cn nhy cm vi H.influenzae l 100% [8] .
4.3.2. La chn phc khng sinh khi u bnh nhn VPMPC
Trong 3 bnh vin nghin cu, bnh vin Xanh Pn v bnh vin c
Giang s dng phc KS n c l ch yu vi t l ln lt l: 51,2%;
72,9%. Bnh vin Thanh Nhn ch yu s dng phc hai KS (67,9%).
Phc 3 v 4 KS ch gp bnh vin Xanh Pn.
Trong s cc khng sinh P-lactam c s dng trong phc on c,
khng sinh C3G c s dng ch yu (63,5%). iu ny cng ph hp vinghin cu ca Nguyn K Nht (2010) v ca Nguyn Mai Hoa (2010). Ti
bnh vin Xanh Pn C3G gp ch yu l ceftriaxon (41,0%) iu ny cng
ph hp vi kt qu nghin cu v VK gy bnh ca Nguyn Th Da ti
khoa ni bnh vin Xanh Pn. Theo nghin cu ny, s vi khun Gr(-) phn
lp c chim t l cao hn hn vi khun Gr (+) (63,4% vi khun Gr (-) so
56
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
66/117
vi 36,6% vi khun Gr (+) ). Ceftriaxon l KS cephalosporin th h 3, c thi
gian bn hy di. V vy, c th s dng mt ln /mt ngy, thuc c tc dng
tt i vi S. pneumoniae, H. influenzae, Neissria spp [37]. Ceftriaxon chiu lc tt trong iu tr t cu khng penicilin (PRSP) v c coi nh mt
la chn u tay trong iu tr VPMPC[45]. Penicilin (penicilin G v
amoxicilin) vn l thuc c la chn cho cc chng nhy cm vi
penicilin. Trong khi , cefotaxim v ceftriaxone l la chn thay th u tin
trong trng hp khng thuc xy ra cao hom [46].
Nhm FQ trong phc n c ch yu c s dng ch yu vi hai
thuc: ciprofloxacin v levofloxacin. Trong , levofloxacin c dng cho
bnh vin Xanh Pn v ciprofloxacin c s dng ch yu ti bnh vin
c Giang. Levofloxaein tc ng c vo ni bo ca cc tc nhn gy
bnh nh: L.pneumopkyla v c.pneumoniae, iu ny c penicilin v
cephalosporin khng lm c. Hn th na, P-lactam khng nhv cm vi
M.pneumoniae. Nh vy vi vim phi khng in hnh FQ c khuyn
dng [11]. Mt nghin cu a trung tm ca Frank E v cng s so snh
gia hai phc levofloxacin (500mg ung hoc tim tnh mch, q24h) vi
ceftriaxon (lg tim tnh mch, q24h) + azithromycin (500mg tim tnh mch,
q24h) sau chuyn sang azithromycin (500mg ung, q24h). Kt thc iu
tr, t l thnh cng l: 94,1% nhm 1 v 92,3% nhm 2. Nh vy, theo
nghin cu ny trong iu tr VPMPC mc trung bnh cho ti nghim
trng th levofloxacin n tr liu t c hiu qu nh phc phi hpceftriaxon + azithromycin [31]. Cng theo nghin cu ca Leroy o v cng
s, nh gi hiu qu v kh nng dung np phc on tr liu ca
levofloxacin (500mg tim tnh mch, ql2h) so vi phc phi hp
cefotaxim (lg tim tnh mch, q8h) + ofloxacin (200mg tim tnh mch,
ql2h) trong iu tr VPMPC mc nghim trng. Kt qu cho thy, hiu
57
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
67/117
qu iu tr ca nhm 1 l 79,1%, nhm th 2 l 79,5%. Nh vy, trong iu
tr VPMPC mc nng th phc n tr liu levofloxacin c hiu qu
iu tr tng t nh phc phi hp cefotaxim + ofloxacin[38]. Theonghin cu ca Querol-Ribelles JM v cng s so snh gia phc s
dng levofloxacin (500mg/ngy) vi ceftriaxon (2g/ngy)+ clarithromycin
(500mg/12h) trong iu tr VPMPC ngi ln i hi phi nhp vin. Kt
qu cho thy c 6% bnh nhn t vong khi s dng phc c cha
levofloxacin, 12% trong phc phi hp (P = 0,024). Kt qu ca nghin
cu cho thy rng phc s dng levofloaxacin c hiu qu tt hon so
vi phc phi hp ceftriaxon + clarithromycin trong iu tr VPMPC
mc t trung bnh n nghim trng i hi phi nhp vin[48].
Cc nghin cu trn cho thy hiu qu ca levofloxacin trong iu
tr VPMPG. Tuy nhin, ti 3 bnh vin m chng ti nghin cu, vn cn
nhiu VK nhy cm vi cc KS khc c bit l p -lactam, chng hn nh
trong nghin cu ca Nguyn Th Da th ceftazidim vn cn nhy vi chng
S.pneumoniaevi t l l 63,6%, ceftriaxon l 66,7%, ceftazidim l 66,7 i
vi vi khun K.pneumoniae, ceftriaxon l 60% i vi vi khun H.influenza
[8]. Do vic s dng hn ch levofloxacin trong phc khi u l iu
thch hp.
Khi cha c xt nghim VK th phc iu tr khi u lun c la
chn theo kinh nghim. Da vo HDT ca B y t (2005) th phc khi
u c khuyn co l phc phi hp p-lactam v macrolid, phc nyc th lm gim s xut hin tnh trng khng KS gia cc tc nhn gy bnh
ph bin ca VK[22].
Theo mt nghin cu ca Garci'a Va'zquez E v cng s ch ra rng
t l t vong gim khi iu tr bng liu php kt hp gia macrolid + p -
lactam so vi P- lactam n c trong bnh VPMPC. T l t vong l
58
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
68/117
13,3% nhm c iu tr bng 3-lactam n c v 6,9% phc phi
hp (P=0,001) [32]. y cng c coi l mt liu php iu tr theo kinh
nghim mt s nc trong c Vit Nam.Trong phc s dng 2 KS ba bnh vin, bnh vin Thanh Nhn
khng s dng phc theo HDT ca B Y t m ch yu s dng phc
phi hp FQ + C3G v FQ + p -lactam /c ch p-lactamase. Trong khi ,
bnh vin c Giang v Xanh Pn c s dng phc theo HDT nhng
vi t l thp (t l ln lt l: 23,1%; 16,7%). bnh vin Xanh Pn do c
s phi hp gia ceftriaxon v clarithromycin nn phc ny khng c
tnh theo HDT ca B Y t. Theo hot ng gim st quc gia v tnh khng
thuc ca vi khun gy bnh thng gp ti Vit Nam, s.peumonae
khng macrolid trong c erythromycin vi t l cao (48,8%) [4], iu ny
l gii c ti sao 3 bnh vin s dng phc theo khuyn co ca B y
t vi t l thp m thay vo l FQ + C3G v FQ + (3-lactam /c ch 3-
lactamase. FQ + C3G ch yu gp trong nghin cu ca chng ti, l:
ceftriaxon + levofloxacin (12 lt ch nh). V iu ny cng ph hp vi
nghin cu ca Nguyn Th Minh Hu (2009) v ca Nguyn Mai Hoa
(2010).
C 2 phc phi hp 3 KS gp bnh vin Xanh Pn, l:
cefuroxim + ciprofloxacin + clarithromycin v levofloxacin +
ampicilin/sulbactam + clarithromycin v 1 phc phi hp 4 KS cng gp
bnh vin Xanh Pn, l: levofloxacin + clarithromycin + ceftriaxon +amoxicilin/clavulanat. L do s dng phc ny c th do bnh nhn c tin
lng vim phi mc nng v 1 trng hp bnh nhn c nhiu bnh l
mc km.
i vi phc phi hp 3 v 4 KS, cn lu khi phi hp gia
levofloxacin + clarithromycin, bi v clarithromycin c hiu qu tt trong
59
7/23/2019 Phn Tch Vic S Dng Khng Sinh Trong iu Tr Nhim Khun H Hp Ti Khoa Ni Mt S Bnh Vin Trn a
69/117
iu tr vim phi khng in hnh ngi ln [33]. Trong khi ,
levofloxacin cng l mt KS c hiu qu tt trn nhng chng khng in
hnh [11]. Do , phc phi hp ny l iu khng cn thit. ng thi sdng qu nhiu KS nh vy, c th xy ra phn ng ph do thuc l rt ln.
Trong mu nghin cu ca chng ti, t l bnh nhn s dng 1 phc
khng sinh trong iu tr VPMPC l rt ln (67,2%). iu ny cng ph
hp vi cc nghin cu ca Nguyn Mai Hoa [9] v ca Nguyn Th Minh
Hu [10]. Tuy nhin cng c trng hp bnh nhn phi s dng n 8
phc trong mt t iu tr, l do thay i phc trong trng hp ny
khng c cp trong bnh n. L do thay i phc ch yu gp trong
mu nghin cu, l theo din bin lm sng ca bnh chim 76,9%, trong
trng hp ny ch yu da vo kt qu xt nghim t bc s a ra
phc mi thch hrp cho bnh nhn. C hai trng hp thay i phc do
d ng thuc, trng hp dng KS: augmentin v levofloxacin. Do ,
trong qu trnh s dng thuc KS vn th test phn ng thuc l vic lm
ht sc cn thit trnh xy ra tai bin d ng cho bnh nhn.
4.