\\ท V st'x x l nv- ^ h S บ ร§

/ L - ; ' } r J r Y \ p f l *®s* *=J j t e i v u 0NfV? ^ ^ ^

ผลงานประกอบการพจารณาประเมนบคคล

เพอแตงตงใหดำรงตำแหนงประเภทวชาการ

ตำแหนง พยาบาลวชาชพชำนาญการพเศษ (ดานการพยาบาลทวไป)

เรองทเสนอใหประเมน

1. ผลงานทเปนการตำเนนงานทผานมาเรอง ผลการสรางสมพนธภาพระหวางบคคล ในการควบคมระดบมกดาลเฉลย สะสม (HbAlC) ในกลมผปวยเบาหวานไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอด ในศนยบรการสาธารณสข 61 สงวาลย ทสนารมย

2. ขอเสนอแนวคด วธการเพอพฒนางานหรอปรบปรงงานใหมประสทธภาพมากขน เรอง การพฒนาระบบการดแลผปวยเบาหวานลงล•ชมชน แบบไรรอยตอ โดยภาค เครอขายมสวนรวม

เสนอโดย

นางสาวจารณ อรญภมตำแหนงพยาบาลวชาชพชำนาญการ (ดานการพยาบาล)

(ตำแหนงเลขท ศบส.(61)13)กลมงานการพยาบาลและการบรหารทวไป

ศนยบรการสาธารณสข 61 สงวาลย ทสนารมย สำนกอนามย

ผลงานประกอบการพจารณาประเมนบคคล

เพอแตงตงใหดำรงตำแหนงประเภทวชาการ

ตำแหนง พยาบาลวชาชพชำนาญการพเศษ (ดานการพยาบาลทวไป)

เรองทเสนอใหประเมน

1. ผลงานทเปนการตำเนนงานทผานมาเรอง ผลการสรางสมพนธภาพระหวางบคคล ในการควบคมระดบนกดาลเฉลย สะสม (HbAlC) ในกลมผปวยเบาหวานไมสามารถควบคมระดบนกตาลในเลอด ในศนยบรการสาธารณสข 61 สงวาลย หสนารมย

2. ขอเสนอ แนวคด วธการเพอพฒนางานหรอปรบปรงงานใหมประสทธภาพมากขน เรอง การพฒนาระบบการดแลผปวยเบาหวานลงสชมชน แบบไรรอยตอ โดยภาค เครอขายมสวนรวม

เสนอโดย

นางสาวจารณ อรญภมตำแหนงพยาบาลวชาชพชำนาญการ (ดานการพยาบาล)

(ตำแหนงเลขท ศบส.(61)13)กลมงานการพยาบาลและการบรหารทวไป

ศนยบรการสาธารณสข 61 สงวาลย หสนารมย สำนกอนามย

ผลงานทเปนผลการดำเนนงานทผานมา

1. ชอโครงการ ผลการสรางสมพนธภาพระหวางบคคลในการควบคมระดบนาตาลเฉลยสะสม(HbAlC) ในกลมผปวยเบาหวานไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอด ในศนยบรการสาธารณสข 61 ส งวาลยท สนารมย

2 . ระยะเวลาทดำเนนการ 1 ตลาคม 2559 - 31 สงหาคม 25603. ความรทางวชากใรหรอแนวคดทใชในการดำเนนการ

3.1 ความแรองโรคเบาหวาน โรคเบาหวานเปนภาวะรางกายมนาตาลในเลอดสงกวาปกต เกด จากการขาดฮอรโมนอนซลนหรอดอตอฤฑธของอนซลน ทำรางกายไมสามารถนำนาตาลในกระแส เลอดไปไดตามปกต

3.1.1 ประเภทของโรคเบาหวาน แบงออกเปน 4 ประเภท คอ เบาหวานชนดท 1พงอนซลน เบาหวานชนดท 2 ไมพงอนซลน เบาหวานในหญงตงครรภ และเบาหวานชนดอน ๆ

ปจจยเสยงไดแกพนธกรรม ผมอายเกน 45 ป คนอวน ไมออกกำลงกาย มประวตเปน เบาหวานขณะตงครรภหรอคลอดลกทมนาหนก มากกวา 4 กโลกรม ความดนโลหตสง มนาตาลใน เลอดระหวางทอ - 125มลลกรม/เด1ซลตร ระดบไขมนในเลอดสง (เทพ หมะทองคำ และคณะ,2550)

อาการของโรคเบาหวาน ปสสาวะบอย มปรมาณมาก คอแหง กระหายนา ดมนามาก นาหนกลด ผอมลง หวบอยและรบประทานจ มการตดเชอบอย มแผลหายยาก ตาพรามว ชาปลาย มอปลายเทา (วทยา ศรมาดา, 2549 )

3.1.2 โรคแทรกซอนทเกดจากเบาหวาน 1) โรคแทรกซอนจากเบาหวานชนดเฉยบพลน ไดแกหมดสตจากภาวะระดบนาตาล1ในเลอดตา ระดบนาตาลในเลอดนอยกวา 50 มลลกรม/เดซลตร และระดบนาตาลในเลอดสงมาก กวา 300มลลกรม/เดซลตร รวมกบมกรดคโตนคงอยในเลอด ทำ ใหรางกายเกดภาวะกรด 2) โรคแทรกซอนจากเบาหวาน ไดแก โรคหลอดเลอดหวใจตบ โรคหลอด เลอดสมองอดตน โรคความดนโลหตสง โรคหลอดเลอดตบทเทา ทำใหเมอเปนแผลทเทาแลวจะไม เสกและเกดแผลตดเชอไดงาย โรคแทรกซอนทางตาจอประสาทตาเสอม โรคแทรกซอนทางไต

3.1.3 การวนจฉยโรคเบาหวาน มอาการของโรคเบาหวาน รวมกบระดบนาตาลในเลอด ขณะอดอาหารมากกวาหรอเทากบ 126 มลลกรม/เดซลตร หรอระดบนาตาลในเลอดชวโมงทสอง หลงทดสอบดวยความทนตอกลโคส 75 กรม มากกวาหรอเทากบ 200 มลลกรม/เดซลตร (สารช สนทรโยธน, ปฎณฐ บรณะทรพยขจร, 2555)

3.1.4 การรกษาโรคเบาหวาน (สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท,2548) ประกอบดวย การควบคมอาหาร การออกกำลงกาย การใชยาลดระดบนาตาลในเลอด และการดแลสขภาพทวไป ผปวยเบาหวานทดแลตนเองทถกตองชวยลดความรนแรง ฟองกนภาวะแทรกซอน

3.2 แนวคดทฤษฎทเกยวของจากการศกษาทฤษฎการสรางสมพนธภาพระหวางบคคลโดยการประยกตใชกระบวน

การพยาบาลเปนการพฒนารปแบบการดแลผปวย โดยการใชกระบวนการสรางสมพนธภาพเพอ ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ ผศกษาไดคนควาเอกสาร ตำรา แนวคด ทฤษฎทเกยวของ ทสามารถ นำมาใชในการดำเนนโครงการเพอควบคมระดบนาตาลเฉลยสะสม(HbAlC)

ทฤษฎสมพนธภาพเพอการบำบดของเพบพลาว (นรสา วงศพนารกษ, 2557) เปนทฤษฎ การพยาบาลประย กต ใช กระบวนการพยาบาล ประกอบดวย 4 ข น ตอน !)ระยะเร มด น สร าง สมพนธภาพ เปนระยะทพยาบาลและผ'ป วยทำความIจกกนครงแรก เพอทำใหเขาใจกน 2)ระยะ ระบปญหา เปนการวเคราะหปญหา 3)ระยะดำเนนการแกปญหาขนตอนการแกปญหา ตงเปาหมาย รวมกนผปวย 4)ระยะสรปผล เปนระยะทปญหาตาง ๆของผปวยไดรบการปรบเปลยนแกไขไดตาม เปาหมาย กระบวนการพยาบาลประกอบดวย!)ประเมนสภาพ เกบรวบรวมวเคราะหขอมล เพอ รวบรวมปญหา ความตองการของผปวย 2)การวนจฉยการพยาบาล และการวางแผนการพยาบาล นำข อม ลมาลำด บป ญหาส ขภาพ และข อว น จฉ ยทางการพยาบาล แล วนำมาวางแผน กำหนด เฟาหมาย และจดกจกรรมการพยาบาล 3)การปฏบตการพยาบาลการปฏบตการพยาบาล เพอการ ดแลแกไขปญหา4)การประเมนผล ประเม นผลเปาหมายทกำหนดรวมกนระหวางพยาบาลและ ผปวย เพอผปวยไดรบการปรบเปลยนเพอสขภาวะสขภาพทด (ฟารดา อบราฮม,2551)

3.3 บทบาทพยาบาลในการเสรมสรางลโขภาพผปวยเบาหวาน(นรสา วงศพนารกษ , 2557) การดำเน นงานกจกรรมครงน พยาบาลม บทบาทท สำค ญ1 )ประเม นภาวะสขภาพไดแกการเก บ รวบรวมขอมลและวเคราะหปญหา นำปญหามาวนจฉยการพยาบาล จดลำดบความสำคญของปญหา2) วางแผนเพอจดกจกรรม แนวทางในการแกไขปญหาสขภาพ3)การปฏบตการพยาบาลโดยเปน ผใหคำแนะนำ เปนทปรกษา เป นผสอนและเป นผให ความรว)การประเมนผลการพยาบาล เพอ สรปผลการดแลวาเป นไปตามเฟ าหมายทต งไวโดยใหผ ป วยมส วนรวมในกระบวนการและการ ตดสนใจในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ เพอใหสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอด ระดบ นาตาลเฉลยสะสมและไม,เกดภาวะแทรกซอนทเปนอนตรายตอชวต4.สรปสาระสำคญของเรองและขนตอนการดำเนนการ

4.1 สรปสาระสำคญของเรองโรคเบาหวาน เป นโรคเร อร งเป นปญหาสำคญทางดานสาธารณสขทสำคญของประเทศ

ตางๆ รวมทงประเทศไทย ผป วยทควบคมโรคไมด จะเกดโรคแทรกซอนท เชน ไตพการ ตาบอด หลอดเลอดหวใจตบ ดดเทา ทำใหตองสนเปลองคารกษาจำนวนมาก (ภาวนา กรตยตวงศ, 2544) ศ นยบรการสาธารณสข 61 ส งวาลย ห ส น ารมย ม ผ ป วยโรคเบาหวานจำนวน 527 คน ผปวย

เบาหวานชนดท 2 ไมสามารถควบคมระดบนาตาลสะสมใหตากวา 7% จำนวน334 คน รอยละ 63.5

ด ชน มวลกายเก นมาตรฐานจำนวน 436 คน รอยละ 82.8 โรครวมจำนวน 474 คน รอยละ 90 (ทมา:รายงานคลนกเบาหวาน ศนยบรการสาธารณสข 61ส งวาลยท สนารมยป งบประมาณ 2559) ผ ,ป วยเบาหวานท ม ระด บน าตาลในเล อดส งเน องจากม พฤต กรรมการปฏ บ ต ต วไม ถ ก อาจเกด ภาวะแทรกซอนทอ นตราย ศ นยบรการสาธารณสข 61ส งวาลย ท 'สนารมย ได จ ดก จกรรมการ ปรบเปลยนพฤตกรรมผปวย โดยกระบวนการกลมชวยเหลอกนเอง และการใหคำปรกษารายบคคล หรอรายกลม แตยงพบวายงมผปวยอกจำนวนมากไมสามารถเขารวมกจกรรม จากขอจำกดจำนวน ในการรบผ ป วยเข ากล มได ไม มาก และผป วยบางรายไม สะดวกหรอไม ค น เคย ร ปแบบการให คำปรกษาท ม ข นตอนท เป นทางการ ตลอดจนบ คล กภาพผ ป วยไม พร อมท จะเข าร วมก จกรรม นอกจากนจากการตดตามระดบนาตาลในเลอดของผปวย พบวามแนวโนมระดบนาตาลในเลอดสง เหมอนเดม ดงนนผศ กษาจงทำโครงการ ผลการสรางสมพนธภาพระหวางบคคลในการควบคม ระดบนาตาลเฉลยสะสม (HbAlC) เพอใหผปวยเบาหวานมพฤตกรรมสขภาพดานการปฎปตตวเพอ ควบคมโรคเบาหวานทถกตอง และสามารถควบคมระดบบนาตาลในเลอดไดดขน

วตถประสงค1. เพ อ ให ผ ป ว ย เบ าห ว าน ม พ ฤ ต ก ร ร ม ส ข ภ าพ ด าน ก าร ป ฏ บ ต ต ว เพ อ ค ว บ ค ม

โรคเบาหวานทถกตอง2. เพ อให ผ ป วยเบาหวานมพฤตกรรมสขภาพดานการฟ องก นภาวะแทรกซอนจาก

โรคเบาหวานทลกตอง3. เพอใหผปวยเบาหวานสามารถควบคมระดบนาตาลเฉลยสะสม (HbAlC) ไดดขน

กลมเฟาหมายผปวยเบาหวานชนดท 2 มารบบรการศนยบรการสาธารณสข 61 สงวาลยบ สนารมย

จำนวน 40 คน มคณสมบตตามเกณฑ คอ1) ผปวยเบาหวาน ชนดท 2 ทควบคมระดบนาตาลไมได มระดบนาตาลเฉลยสะสม

(HbAlC) มากกวา 8 ม ล กร ม/เดซ ล ตร หร อระด บน าตาลในเล อด (FBS) มากกวา 180 ม ล กร ม/ เดซลตร เกน 2 ครง ใน 3 เดอน

2) ไมมภาวะแทรกซอนทรนแรง สามารถตดตอสอสารไดด และยนดเขารวมโครงการ4.2 ขนตอนการดำเนนการ

4.2.1 ขนเตรยมการ1) ประชมชแจงรายละเอยดกจกรรมแกผเกยวของ2) ประชาสมพนธ รบสมครผปวยเบาหวาน และรวบรวมใบสมครเพอคดเลอกกลมเฟาหมาย จดทำทะเบยน ศกษา ประวต การรกษาจากแฟม'ของผปวยแตละคน 3) จดทำแผนการสอน เตรยมสอ แบบประเมนความร กอนและหลงการสอน 4) กำหนด วน เวลา สถานทจดกจกรรม

4.2.2 ขนดำเนนการ จดกจกรรมดงรายละเอยดของกจกรรมดงน

1) ประเมนภาวะสขภาพ ศกษาขอมลภาวะสขภาพ จากแฟมประวตผปวย ผลตรวจ ระดบนาตาลเฉลยสะสม(HbAlC)nอนและหลงสนสดโครงการฯ ผลตรวจระดบนกตาลเลอด(DTX) ทมารวมกจกรรม

2) ทำแบ บ ส อบ ถาม พ ฤ ต ก รรม ส ขภ าพ ด าน การป ฏ บ ต ต วและป องก น ภาวะ แทรกซอนของโรคเบาหวาน

3) จดกจกรรมการสรางสมพนธภาพระหวางบคคลกบผปวยเบาหวาน เพอควบคม ระดบนาตาลในเลอด โดยระบพฤตกรรมสขภาพทมผลตอระดบนาตาลในเลอดสงการตงเปาหมาย การชวยใหผปวยบรรลเปาหมาย โดยการสรางสมพนธภาพกบผปวยเบาหวานเปน

รายบคคล ใหผป วยมส วนรวมประเมนพฤตกรรมอนตรายตอสขภาพทม พยาบาลเปนผสนบสนน การเร ยน! และแกทกษะ นดผปวยเพอทำกจกรรมเดอนละ 1 ครงๆละ 1-2 ชวโมง ตอนเชาในคลนก เบาหวานเป นระยะเวลา5 เดอน วนท !ตลาคม 2 5 5 9 -2 8 ก มภาพ นธ 2560ตดตามผลระดบนาตาล เฉลยสะสม (HbAlC) จากประวตเวชระเบยนผปวย อก 6 เดอน วนท 1-31 สงหาคม 2560

4) ทำแบบสอบถามพฤตกรรมสขภาพดานการปฏบตตวและปองกนภาวะแทรกซอน ของโรคเบาหวานหลงเขารวมกจกรรม

5) ตดตามผลระดบนาตาลเฉลยสะสม (HbAlC) และนดหมายผปวยเพอแจงผลเลอด และตดตามระดบนาตาลเฉลยสะสม อก 6 เดอน ว นท 1 -31 สงหาคม 2560 จากประวตเวชระเบยน

6) สรปผลโครงส,าร4.2.3 ขนประเมนผล

1 )ขอมลทวไปของกลมประชากรไดแก ประกอบดวยเพศ อายระดบการศกษา อาชพ รายไดเฉลยตอเดอน ขอมลพนฐานทางสขภาพ ไดแก ระยะเวลาทปวยเปนเบาหวาน อาการ แทรกซ อนจากเบาหวานทเป น โรคประจำตว นาหนก สวนสง ระด บน าตาลในเล อดกอนเข า โครงการ วเคราะหโดยสถตเชงพรรณนา ใชความถ และรอยละ

2) ขอมลคะแนนพฤตกรรมร ดานไดแก การเลอกรบประทานอาหาร การออกกำลง กาย การจดการความเครยด และการรกษาโรคเบาหวานอยางตอเนอง การฟองกนภาวะแทรกซอน จากโรคเบาหวาน วเคราะหโดยใชสถตเชงพรรณนา ใชคาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐาน

3) เปรยบเทยบคะแนนพฤตกรรม 5 ดาน ของกลมตวอยาง กอนและหลงรวมโครงการ โดยใชสถตเปรยบเทยบคะแนนกอน และหลงดวยสถตการทดสอบความแตกตางของประชากร (Paired-t-test)

4) ข อม ลระด บน าตาลเฉล ยสะสม (HbAlC) ของกล มต วอย างก อนและหล งรวม กจกรรมโดยใชสถตเชงพรรณนาคารอยละ คาเฉลย ใชเกณฑการประเมนประเมนคานาตาลเฉลย สะสม (HbAlC) คอควบคมด < 7.0 มสกรม/เดซลตร ควบคมคอนขางด 7.0 - 7.5มลกรม/เดซลตร

ควบคมพอใช 7.6-8.0 มลกรม/เดซลตร ควบคมไมด >8 มลกรม/เดซลตร (สมาคมโรคเบาหวาน แหงประเทศไทย ,2560)5. ผรวมดำเนนการ 1. นางสาววาณรตน รงเกยรตกล กองพยาบาลสาธารณสข รอยละ 10

2. นางทศนยภาคาหาญ ศนยบรการสาธารณสข61สงวาล ทสนารมยรอยละ!อ6. สวนของงานทผเสนอเปนผปฎบฅ รอยละ80

6.1 ขนเตรยมการ6.1.1 ประชมเตรยมความพรอมชแจงกจกรรมรวมกบบคลากรทเกยวของ6.1.2 ประชาสมพนธและคดเลอกกลมตวอยาง6.1.3 เขยนโครงการอนมตและขออนญาตการใชขอมลการรกษาของผปวยในการประเมน

โครงการฯจากผอำนวยการศนยฯ 61 ส งวาลยท สนารมย6.1.4 ศกษา คนควา แนวคดทฤษฎเอกสารวชาการทเกยวของ6.1.5 จดทำแผนกจกรรมการสมพนธภาพในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ สอตาง ๆ

ใหความรเรองโรคเบาหวาน ทผจดกจกรรมสรางขนจากการศกษาตำราเอกสาร(ดภาคผนวก)6.1.6 จดเตรยมสถานท กำหนดวนกจกรรมและนดหมายผปวยเปนรายบคคล6.1.7 จดเตรยมเครองมอทใชทใชในการศกษา แบงเปน 2 ชด คอ

1. เครองมอทใชในการดำเนนกจกรรม ไดแก1 )รปแบบการสรางสมพนธภาพระหวาง บคคลเพอปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ ในการควบคมระตบนาตาลเฉลยสะสม (HbAlC) สำหรบ ผป วยเบาหวานทไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอด 2)สมดประจำตวผป วยเบาหวานร)แบบ บนทกพฤตกรรมการบรโภคอาหารและการออกกำลงกาย4)ชดเอกสารดแลตนเองสำหรบผป วย เบาหวานร)แบบบนทกกจกรรมการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ และทะเบยนนดผปวยเบาหวานท รวมกจกรรม6)แบบบนทกขอมลพฤตกรรมสขภาพสำหรบผปวยโรคเบาหวานเขารวมกจกรรม7) สอการสอน” อาหารผปวยเบาหวาน และ ปรมาณนาตาลในเครองดม”

2. เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล ไดแก แบบสอบถามพฤตกรรมสขภาพดานการปฏบตตวและปองกนภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานโดยตดแปลงมาจากแบบสอบถาม ค'มอแกอบรมเชงปฎบตการ หลกสตรนกปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพสำหรบโรคเรอรง(บตยา เพญครนภา, 2554) โดยใหผทรงคณวฒ 3 ทาน ตรวจสอบคณภาพเครองมอ ไดคาCVI = 0.97 IOC=0.86 หาความเชอมนดวยวธหาคาสมประสทธแอลฟาของ ครอนบาคไดคาความ เชอมน = 0.86 แบบสอบถาม แบงเปน 3 ตอนตงน

ตอนท1 แบบสอบถามขอมลทวไปเกยวกบคณลกษณะสวนบคคล ขอมลพนฐาน สขภาพการประเมนคาดชนมวลกาย คาเฉลยนาตาลสะสม (HbAlC) ตามเกณฑตงน

1.นกณฑประเมนคาดชนมวลกาย (สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย,2560)

คาประเมนดชนมวลกาย

การแปลผล

นาหนกตว(กโลกรม)สวนสง m 2

นาหนกนอยกวามาตรฐาน ปกตอวนระดบ 1 อวนระดบ 2 อวนระดบ 2

<1818 -2 2 ,9 23 - 24.9 2 5 -2 9มากกวาหรอเทากบ30กก/ม.=

1.2 เกณฑคานาตาลเฉลยสะสม(HbAlC) (สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย ,2560) การแปลผล ควบคมด = < 7 .0 มลกรม/เดซลตร

ควบคมคอนขางด = 7 .0-7 .5 มลกรม/เดซลตรควบคมพอใช = 7.6-8.0 มลกรม/เด1ซลตรควบคมไมด = > 8 มลกรม/เดซลตร

ตอนท 2 การปฎบตทเกยวของกบสขภาพของผปวยเบาหวาน มคำถามจำนวน 30 ขอ คะแนนเตม120ใหเลอกตามความกของการปฎบตจรงของผปวยเบาหวานใน(สปดาหไดแก พฤตกรรมการรบประทานอาหาร การออกกำลงกาย การจดการความเครยด ฟองกนภาวะแทรกซอน

ขอความเชงบวกจำนวน 1 4 ขอ ขอความเชงลบ จำนวน16ขอ(ข อ !,10,15-18,20-25,29-30) (ขอ2-9,11-14,19,26-28)

ปฎบตอาทตยละ5-'7 ครง = 4 คะแนน ปฎบตอาทตยละ5-7 ครง = 1 คะแนนปฏบตอาทตยละ3-4 ครง = 3 คะแนน ปฏฟตอาทตยละ3-4 ครง = 2 คะแนนปฎบตอาทตยละ1-2 ครง = 2คะแนน ปฎบตอาทตยละ!-2 ครง = 3 คะแนนไมปฎบตเลย = 1 คะแนน ไมปฎบตเลย = 4 คะแนน

ตอนท 3 พฤต กรรมการร กษาโรคเบาหวานอย างต อเน อง ม ข อคำถามจำนวน 7 ขอ คะแนนเตม 28 คะแนน เป นขอคำถามแบบมาตราสวนประมาณคา (Rating Scale) ใหเลอกตาม ความถของการปฎปตเปนประจำ

ขอความเชงบวก จำนวน 4 ขอ (ข อ!,3,5-6 )

ปฎบตเปนประจำ = 4 คะแนนปฎบตบอยๆ = 3 คะแนนปฎปตบางครง = 2คะแนนไมปฎปตเลย = 1 คะแนน

ขอความเชงลบ จำนวน 4 ขอ (2,4,7)

ปฎปตเปนประจำ ปฎปตบอย ๆปฎปตบางครง ไม,ปฎบตเลย

= 1 คะแนน = 2 คะแนน = 3 คะแนน = 4คะแนน

การแปลผล กำหนดเกณฑการแปลผลพฤตกรรมดานการปฏบตตวเกณฑเดยวกนทงตอนท1 และตอนท2โดยใชคาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานของคะแนนทไดจากกลมตวอยางทศกษา คอ

ระดบตา หมายถง กลมตวอยางมคะแนนพฤตกรรมการปฏบต นอยกวา X -S.D.ระดบปานกลาง หมายถง กลมตวอยางมคะแนนพฤตกรรมการปฏบตระหวาง X +S.D. ระดบสง หมายถง กลมตวอยางมคะแนนพฤตกรรมการปฏบต มากกวา X +S.D

6.2 ขนดำเนนการ6.2.1 ประเมนภาวะสขภาพ ระดบนาตาลเฉลยสะสม (HbAl C) กอนและหลงสนสด

โครงการฯประเมนดชนมวลกายวดความดนโลหต และผลระดบนาตาลในเลอด (๓ ว0ท กคร งท ร วมกจกรรมพรอมแจงผลใหผป วยทราบและตดตามผลการตรวจระดบระดบนาตาลเฉลยสะสม (HbAlC) จากเวชระเบยนผปวย อก 6 เดอนวนท]-31 สงหาคม 2560

6.2.2 การประเมนภาวะแทรกซอนกอนรวมกจกรรม จากแฟมประวตการรกษาของผปวย ผลความสามารถในการมองเหน (VA:Visual acuity) ผลตรวจจอประสาทตา ผลตรวจหาอลบมนใน ปสสาวะ(Micro albumin urine) ผลประเมนผลภาวะแทรกซอนเทาดวยโมโนพเลาเมนห10 กรม

6.2.3 กลมตวอยาง ทำแบบสอบถามการปฏบตทเกยวของกบพฤตกรรมสขภาพดานการ ปฏบตตวและฟองกนภาวะแทรกซอนของโรคฒาหวาน

6.2.4 จดกจกรรมรปแบบการสรางสมพนธภาพกบผปวยเบาหวานเปนรายบคคล ผปวยม ส วนรวมประเมนพฤตกรรมอนตรายตอสขภาพ ทม พยาบาลเป นผสน บสนนการเร ยนร และ!เก ท กษะทจำเป น โดยระบพฤตกรรมทเป นฟ ญหา การตงเฟ าหมาย ช วย1ใหผ'ป วยบรรลเฟ าหมาย ประเมนผลโดยใหผปวยมสวนรวมการตดสนใจปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ ดำเนนกจกรรมเปน ระยะเวลา 5 เดอน ตอนเชาในคลนกเบาหวานของศนยฯ61 ทงแต!ตลาคม 2559 -28 กมภาพนธ2560 โดยนดผปวยเดอนละ 1 ครงๆละ 1-2 ชวโมง มรายละเอยดกจกรรมดงน

ก จกรรมครงท 1 กใรสรางแรงจงใจและความไววางใจ การเรมดนสรางสมพนธภาพ จด กจกรรมใหผ ป วยเก ดความไววางใจ พยาบาลแนะนำตนเอง บอกวตถ ประสงคของการเข าร วม กจกรรม ประเมนความคดความรสก และพฤตกรรมของผปวยตอการสรางสมพนธภาพ และระบ พฤตกรรมสขภาพทมผลตอระดบนาตาลในเลอดสง ในประเดนอาหารสำหรบผปวยเบาหวาน และ การการรกษาตอเนอง และการชวยใหผปวยบรรลเฟาหมาย

กจกรรมครงท 2 การสำรวจและคนหาฟญหา ทบทวนเรยนรทไดรบจากครงท 1 และการ วเคราะหพฤตกรรมสขภาพดานการปฏบตตวของผป วย จบประเดนในปญหาของผปวย ประเมน ปญหา กำหนดลำดบปญหา วางแผนใหการพยาบาล สอดคลองกบปญหาของผปวยแตละคน ลำดบ

ความสำคญของปญหา ทจะตองดำเนนการแกไขกอนหลง พยาบาลและผปวยรวมกำหนดแนวทาง ในการปรบพฤตกรรมสขภาพข ใหสอดคลองกบผปวยแตละคน ตดตาม ทบทวนเปาหมาย

กจกรรมครงท 3 การพฒนาทกษะการเรยนร ทบทวนเรยนรท ไตรบจากครงท 2 ใหผปวย สะทอนถงความรส ก วเคราะหพฤตกรรม เพ อชวยใหผ ป วยไดเข าใจตนเอง ปญหาทเกดขน ผล สขภาพของผปวยทมการเปลยนแปลง ทบทวนการเรยนร การเปาระวงภาวะแทรกซอนตาง ๆ ตา ไต เทา ภาวะนาตาลในเลอดสง/ภาวะนาตาลในเลอดตา การใหแรงเสรม กำลงใจ

กจกรรมครงท 4 การพฒนาทกษะพฤตกรรมการจดการตนเอง ทบทวนเรยนร ทบทวน พฤตกรรมสขภาพ กำหนดแนวทางปฏบ ต ท จะช วยควบคมระด บน าตาลในเล อด การเปาระวง ภาวะแทรกซอน ผป วยเบาหวานไดพดคยกบผปวยเบาหวานตนแบบเพอใหผป วยเกดความเชอมน ในศกยภาพตนเอง และนำไปปรบใชในการปรบพฤตกรรมสขภาพตนเองใหเหมาะสม

กจกรรม ท 5 กาวเดนอยางมนใจ การประเมนผล ประเมนภาวะสขภาพ ระดบนาตาล เฉลยสะสม (HbAlC) ทำแบบสอบถามการปฏบตทเกยวของกบพฤตกรรมสขภาพดานการปฏบต ตวและปองกนภาวะแทรก'ซอนของโรคเบาหวาน แจงผลภาวะสขภาพผป วย ประเมนการบรรล เป าหมาย และสรปการเร ยนร ป ญหาอปสรรค ผ ปวยร วมเสนอแนวทางเพ อการปรบเปล ยน พฤตกรรมทได ผลยงยน น ดหมายตดตามผลการตรวจระดบนาตาลเฉลยสะสม (HbAlC) ตาม แผนการรกษา ระหวางวนท 1-31 สงหาคม 2560

6.2.6 สรปผลโครงการและการประเมนผล 6.3 ขนประเมนผล หลงดำเนนโครงการไดนำมาวเคราะหและประเมนผลพบวา

6.3.1 ขอมลทวไปกลมตวอยางจำนวน 40 คนเพศหญงจำนวน27คน คดเปนรอยละ 67.5 อาย อาย 60ปขนไป จำนวน!รคน คดเปนรอยละ37.5 ระดบประถมศกษามากทสด จำนวน23คน คดเปน รอยละ 57.5 ไมไดประกอบอาชพ/แมบาน/จำนวน25คน คดเปน รอยละ 6 รายไดอยในชวง 5,001 -10,000 บาทมากทสด จำนวน30คน คดเปนรอยละ 75.0 มระยะเวลาการปวยเปนเบาหวานในชวง ระยะเวลา 4-6 ป จำนวน18 คน คดเปนรอยละ 45

6.3.2 ภาวะโภชนาการ หลงเขารวมกจกรรม กลมตวอยางมนาหนกตวลดลง มคาดชนมวล กายด'ขนดงน ด ชนมวลกายปกตจำนวน12คน คดเปนรอยละ30.0ดชนมวลกายอวนระดบ1จำนวน 20 คน คดเปนรอยละ50.0 และอวนระดบ2 จำนวน 6 คดเปนรอยละ!ร.0 อวนระดบ3 จำนวน 2 คน คดเปนรอยละ5.0

6.3.3 การปฏบตพฤตกรรม 5 ดานหลงเขารวมกจกรรม พบวาดขนทกตานดงน 1) ดานการ เล อกร บ ป ระท าน อาห ารจากระด บ น อย (X= 27.05,ร .0= 5.82)เป น ระด บ ป าน ก ล าง(X =52.59, S.D=12.30) 2)ด านการออกกำล งกายจากระด บน อย (X=9.20,S.D=2.46)lป นระดบด (X =14.40,

S.D=1.37)lปนระดบด 3)การจดการความเครยดจากระดบนอย (X=6.80,S.D=1.09) เปนระดบด (X =12.23,S.D=3.70) 4)ดานการรกษาอยางตอเนองจากระดบนอย (X= 12.78,S.D=1.09) เปนระดบด(X =19.45 ,S.D=2.82) 5)ด านการฟ องก นภาวะแทรกซ อนจากระด บน อย (X= 10.98,S.D=3.61) เปน ระดบด (X =18.80 ,S.D=4.98) ในภาพรวมพบวาดขนจากระดบนอย(X= 66.81,S.D=3.85)lflนระดบด (X= 117.47,S.D=7.30) และเมอนำมาทดสอบคาทางสถต พบวา มความแตกตางกนอยางมนยสำคญ ทางสถตทมระดบความเชอมน ( p-value < 0.001)

6.3.4 ระดบนำตาลเฉลยสะสม (HbAlC) หลงเขารวมกจกรรมและระยะตดตาม พบวากลม ตวอยางมระดบนาตาลเฉลยสะสม 1) กลมควบคมด จากจำนวน 0 คนเปน 2,8 คน คดเปนรอยละ5.0. 20.0 ตามลำดบ 2)กลมควบคมคอนขางด จากจำนวน0คน เพมเปน 15,22 คน คดเปนรอยละ25.0. 55.0 ตามลำดบ 3) กลมควบคมพอใช จากจำนวน0 คน เพมเปน 23,10 คน คดเป นรอยละ70.0. 25.0 ตามสำดบ และไมพบกลมควบคมไมดในระยะสนสดกจกรรมและระยะตดตาม

7. ผลสำเรจของงาน7.1 หลงสนสดโครงการกลมตวอยาง มพฤตกรรมสขภาพดานการปฏนตตวอยางถกตอง ทง

ดานการเลอกรบประทานอาหาร การออกกำลงกาย การจดการความเครยด การรบการรกษาตอเนอง การฟองกนภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน เมอทำการทดสอบคาทางสถต พบวามความแตกตาง กนอยางมนยสำคญทางสถต (p - value<0.01) จะเหนไดวาคาคะแนนเฉลยพฤตกรรมสขภาพทง5 ด านของกล มต วอย างม คะแนนส งกว าก อนเข าร วมโครงการ ซ งเป นไปตามว ต ประสงค 1ของ โครงการ

7.2 ระดบเฉลยนาตาลสะสม (HbAlC) พบวา กลมตวอยางสามารถควบคมระดบนาตาล เฉลยสะสม (H bA lC )lด'ตามเกณฑเพมมากขน จากกอนเขารวมโครงการมระดบเฉลยนาตาลสะสม (HbAlC) อยในเกณฑควบคมไมด จำนวน 40 คน(รอยละ!00 )หลงจบกจกรรมกลมตวอยางสามารถ ควบคมระดบนาตาลในเลอดไดดขน อยเกณฑควบคมดจำนวน 2 คน (รอยละ 5.0) อยเกณฑควบคม คอนขางด จำนวน 15 คน (รอยละ25.0) และไดตดตามประเมนผล อก 6 เดอนหลงจบโครงการ พบวา กลมตวอยางมระดบทาตาลเฉลยสะสม (HbAlC) อยในเกณฑควบคมด เพมขนเปน 8 คน (รอยละ20.0) และกลมควบคมคอนขางด จำนวน 22 คน (รอยละ55.0)8. การนำไ'ปใชประโยชน

8.1 เปนแนวทางการพฒนาคณภาพบรการ ประยกตใชกบกลมผปวยโรคเรอรงอน ๆ8.2 สามารถนำหลกการการสรางลมพนธภาพ จดการเรยนรใหเหมาะสมผ'ปวยแตละคน

9. ความยงยาก ปญหาและอปสรรคในการดำเนนการ9.1 ผป วยอาจมพฤตกรรมสขภาพในการดแลสขภาพตนเองไม,ยงยน หรอไม'เครงครด

เหมอนกบการอยในระหวางโครงการฯใหผปวยมระดบนาตาลในเลอดสงขนเหมอนเดม9.2 ผปวยบางรายในระยะแรกไมคอยพด หรอไมบอกปญหาของตวผปวยอยางแทจรง และ

ยงไม'ไววางใจหรอเชอมนในกระบวนการของกจกรรม จงตองใชเวลาในการสรางความไววางใจ10. ขอเสนอแนะ

10.1 จดใหมระบบการตดตามผปวยอยางตอเนอง โดย ทก 3 เดอนหรอ 6 เดอนอยางตอเนอง10.2 การจดกจกรรมเนนสมพนธภาพทดระหวางพยาบาลและผปวย ใหเกดความไววางใจ

ผอนคลาย ใหผปวยเกดการยอมรบ ทำความเขาใจซงกนและกนระหวางผปวย

ขอรบรองวาผลงานดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ

ขอรบรองวาสดสวนหรอลกษณะงานในการดำเนนการของผเสนอขางตนถกกตองตรงกบความ จรงทกประการ I

ลงชอ... ใ พ ^ ะ... ( ร ! . ^ - พ /( นางสาวจารณ อรญภม )

ผขอรบการประเมนM ^ 1ก. b&b

(นางสาววาณรตน รงเกยรตกล) ( นางทศนย ภาคาหาญ )

ไดตรวจสอบแลวขอรบรองวาผลงานดงกลาวขางตนลกตองตรงค ๘' “ ' ะการลงชอ ....

( ................พบานาสวข-าขพฯ'!ร'นๆ ญn ารฟเศ'ษ 0 แรพพฒปฟา'น\ าารฟตาแหนง..14......... โ . ' . . . . ; . . . . ..... '..โ......^ ฟใพเฟ?.สภารพ.ยาม.า.ลนละภา.รบร■ หา.รทวไ1) คนยบรการสาเสา^รนสข ๖ ร)สงวาลย หสนารlift เส ำพ !๓าร ภ น ป ข ร ก ม น ช ข to*

wwtาการ เนตานพปงเารรนชข ๖ * ihrmS หส!m s IX:ช

(ผบงคบบญชาทควบคมดแลการดำเนนการ)• « ส.ค. ๒๕๖๒

$ Q g if)i ๒๕๖๒

จฑามาศ จนทรฉาย. (2555 ) โปรแกรมการเรยนรเรองเบาหวานแฉะการจดการตนเองของผทเปน โรคเบาหวานชนดท2 จงหวดประจวบครขนธ .วทยานพนธปรญญาวทยาศาสตร มหาบณฑต สาขาวชาเอกสขศกษาและพฤตกรรมศาสตร บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล.

เทพ หมะทองคำและคณะ. (2550). ความรเรองเบาหวานฉบบสมบรณ. พมพครงท 4.กรงเทพมหานคร:จนพบ ลชชง

รพพรรณ อปการและคณะ (2553). ผลการสรางสมพนธภาพระหวางบคคลในการลดความวตกกงวล ในกลมผปวยวยทองกอนกำหนดจากการผาตด. โครงการพฒนางานประจำสงานวจย (R2R) ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลครราช. 2553.

นตยา เพญครนภา.(2554).คมอบกอบรมเชงปฏบตการ หลกสตรบกปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพสำหรบโรคเรอรง. เอกสารประกอบการอบรม สำนกอนามย กรงเทพมหานคร.

นรสา วงศพนารกษ.(2557). สมพนธภาพเพอการบำบด ะ การประยกตใชในกระบวนการพยาบาล.วารสารพยาบาลทหารบก. ปท 15 ฉบบท 2 (พ.ค. - ส.ค.) 2557

ฟารดา อบราฮม. (2551).ปฏบตการพยาบาล ตามกรอบทฤษฎการพยาบาล.พมพครงทร.กรงเทพฯ ะ สามเจรญพานชษ

วทยา ศรดามา.(2549).การดแลรกษาผปวยเบาหวาน. พมพครงท 5. กรงเทพมหานคร: โครงการตำราจฬาอายรศาสตรภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยจฬาลงกรณมหาวทยาลย, โรงพมพ แหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย.

สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย.(2560) .แนวทางเวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน 2560 .ในเปาหมายการรกษา การตดตาม การประเม นผลการกษา และการสงปรกษา.พมพ คร งท 2 กรงเทพฯ.โรงพมพรมเยน มเดย.

สารช ส นทรโยธน, และปฎณ ฐ บ รณะทรพยขจร. (2555). ตำราโรคเบ าหวาน .พมพ ครงท 2. กรงเทพฯ: จฬาลงกรณมหาวทยาลย.

สทน ศรอษฎาพร, และวรรณ นธยานนษ. (2548).ตำราโรคเบาหวาน.กรงเทพฯ: มหาวทยาลยมหดล. ศนยบรการสาธารณสข 61 สงวาลยทสนารมย.(2560).รายงานผลการปฏบตงาน:คลนกเบาหวาน

ศนยบรการสาธารณสข 61สงวาลยทสนารมย ป งบประมาณ 2559.เอกสารอดสำเนา.เอระวด มตรภกด.(2550) Diabetes Perriferal Neuropathy.!น วทยา ศรมาดา (บรรณาธการ). การ

ดแลรกษาผปวยเบาหวาน. กรงเทพมหานคร: ยนตพบลเคชน.

ขอเสนอแนวคดวธการเพอพฒนางานหรอปรบปรงงานใหมประสทธภาพมไกขนของนางสาวจารณ อรญภม

เพอประกอบการแตงตงใหดำรงตำแหนง พยาบาลวชาชพชำนาญการพเศษ (ดานการพยาบาล) (ตำแหนงเลขทศบส.(61)13)สงกด ศนยบรการสาธารณสข 61 สงวาลยท สนารมย สำนกอนามย เรอง การพฒนาระบบการดแลผปวยเบาหวานลงสชมชน แบบไรรอยตอ โดยภาคเครอขายม

สวนรวมหลกการแสะเหตผล

โรคเบาหวานเปนโรคเรอรง เปนปญหาของสาธารณสขทสำคญ สถตสขภาพทวโลกป พ.ศ. 2555 ขององคการอนามยโลกพบวา 1 ใน 10 ของประชาชนในวยผใหญปวยเปนโรคเบาหวาน ประเทศไทยการสำรวจสขภาพประชาชนไทยอาย 15 ปขนไป ครงท 4 พ.ศ.2551 - 2552 พบวา ความชกของโรคเบาหวานเปนรอยละ 6.9 ผท ไดร บการวน จฉยวาเป นเบาหวานแตไมไดร บการ รกษารอยละ 3.3 ( สำนกงานโรคไมตดตอ,2560) และระดบนาตาล1ในเลอดสง เนองจากไมสามารถ ควบคมระดบนาตาลในเลอด ผป วยจะควบคมตนเองใหนาตาลในเลอดอยในระดบปกต ขนอยคบ ตวผ ป วยทจะตองเห นความสำคญ (ยพน เม องศร และคณะ, 2556) สวนใหญผป วยเบาหวานยงม พฤตกรรมการสขภาพทไมเหมาะสม เชน การบรโภคอาหารหวาน มน เคม มากเกนไป ออกกำลง นอย การสบบหร ดมสรา มภาวะเครยด พฤตกรรมดงกลาวจะสงผลใหเกดการเจบปวยทรนแรงขน นอกจากนมภาระคาใชจายในการดแลรกษา (เอระวด ม ตรภกด,2550)

ศนยบรการสาธารณสข 61 สงวาลยท สนารมยเป นหนวยงานของสำนกอนามย ทตงอยใน เขตสายไหมมชมชนจดตง 79 ชมชนใหบรการผปวยและประชาชนดานปฐมภม สงเสรมการมสวน รวม งาน บ ร ก ารผ ป วยน อ ก ให บ ร ก ารท ง 4 มต ด าน ส ง เส ร ม ส ขภ าพ ห องก น ควบ ค มโรค รกษาพยาบาล และใ!นฟสมรรถภาพ มผปวยโรคเบาหวานพกอาศยอยในชมชนเขตสายไหม 1,632 คน และขนทะเบ ยนรกษาคลน กเบาหวานของศนยฯ 527 คน เป นผ ป วยเบาหวานชนดท 2 ไม สามารถควบคมระดบนาตาลเฉลยสะสม (HbAlC) ใหตรกวา 7 มลลกรม/เด'ซลตร รอยละ 63.5 และ พบโรครวมกวารอยละ90 (ทมา:รายงานคลนกเบาหวานศนยบรการสาธารณสข61ฯปงบประมาณ 2559) ผปวยเบาหวานสวนใหญมพฤตกรรมการบรโภคอาหารทยงไมถกตอง ไมออกกำลงกาย กน ยาไม ถ กต องตามการร กษา ม ภาวะเคร ยด ม ภาวะแทรกซ อน จากการให บ ร การด แลร กษา โรคเบาหวานและจดกจกรรมการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพในคลนก และตดตามระดบนาตาล ในเลอดผป วยทเข ารวมกจกรรม พบวาย งม แนวโนมระดบนาตาลในเลอดสงเหมอนเดมเม อจบ กจกรรม ผปวยไมสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพอยางยงยน

ดงทนผศกษาตระหนกถงความสำคญของการดแลผปวยโรคเรอรง จงมแนวคดจดทำการ พ ฒนาระบบการดแลผป วยเบาหวานลงสช มชน แบบไรรอยตอ เพ อพ ฒนาระบบการดแลผป วย

โรคเบาหวานแบบมสวนรวมของครอบครวและภาคเครอขายชมชน ทม งใหความสำคญการดแล อยางเปนระบบเชอมโยงกนตงแตคลนก ครอบครว ชมชน และเชอวาจะสามารถลดความเสยงตอ การเกดภาวะแทรกซอน ลดการเสยชวตและการสญเสยทางดานเศรษฐกจลงไดจากโรคเบาหวาน

วตถประสงคและหรอเปาหมายวตถประสงค1. เพอพฒนาระบบการดแลผเปวยเบาหวานลงสชมชนแบบไรรอยตอ2. เพอใหผปวยโรคเบาหวานสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอด ใหอยในเกณฑปกตหรอ

ใกลเคยงปกต และไม,เกดภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานเปาหมายผปวยโรคเบาหวานในชมชน พนทรบผดชอบของศนยบรการสาธารณสข 61

สงวาลยท สนารมย จำนวน 50 คน กรอบการวเคราะหแนวคด ขอเสนอ

กรอบการวเคราะหโรคเบาหวานเปนโรคเรอรงทเปนปญหาในหลายประเทศทวโลก ปจจบนพบวาอตราความ

ชกของ โรคเบาหวานแนวโนมเพมขนทกป ม จากขอมลคลนกผปวยนอกมผปวยเบาหวานทมารบ บรการเพมขนอยางตอเนอง และขนทะเบยนรกษา อยในชมชนเขตสายไหมจำนวน 575 คน รอยละ 90.13 และเปนผปวยเบาหวาน ทมระดบนาตาลเฉลย สะสม (HbAlC)Wากกวา 9มลลกรม/เดซลตร จำนวน 138 คนรอยละ24.09 ดชนมวลกายเกนมาตรฐาน จำนวน 476 คน รอยละ 82.8 มโรครวม กว าจำนวน 517คน รอยละ 90 (ท มา:รายงาน คล น ก เบ าห วาน ศ นย บร การสาธารณ ส ข 61 ส งวาลย ท สน ารมย ป งบประมาณ 2559) ม สาเหตพฤตกรรมปฏบ ต ต วไม ถ กต อง บคลากรของ หนวยงานมอยางจำก ด และไม สามารถเข าไปดแลผ ป วยท บ านช มชนไดครอบคลม ขาดความ เชอมโยงในการดแลผปวย เกดชองวางระหวางการดแลทบาน จากการวเคราะหสภาพปญหา ผปวย โรคเบาหวานควรไดรบการดแลอยางตอเนอง และสงเสรมใหมการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ และมสวนรวมของชมชนเพอผปวยใหสามารถดแลตนเองได

แนวคดการดำเนนโครงการ การพฒนาระบบการดแลผป วยเบาหวานลงสช มชน แบบไรรอยตอ

โดยภาคเครอขายมสวนรวม ครงนผศกษาไดนำแนวคด รปแบบการจดการโรคเรอรง (The Chronic Care M odel)) มาเปนแนวคดในการดำเนนงานโครงการ ดงน( ปราโมทย ถางกระโทก, 2560)

องคประกอบหลกของรปแบบการดแลโรคเรอรง (The Chronic Care Model) ไดแก1. ระบบสขภาพ (Health System) หมายถง การมหนวยงานหรอองคกรทำหนาทหลกใน

การดแลสขภาพประชาชน มกลไกระบบสนบสนน สรางแรงจงใจในการทำงาน วางกลยทธแนว ปฏนต และการตดสนใจในการดำาเนนการใหบรรลเฟาหมายทกำาหนดไว

2. การออกแบบระบบการใหบรการ (Delivery System Design) หมายถง การมกลไกลสง มอบการดแลทมประสทธภาพแกผ'รบบรการ ทงการดแลรกษาพยาบาล การสงเสรมและฟองกนโรค โดยเนนการสนบสนนการจดการตนเอง1ของผรบบรการ

3. ระบบสนบสนนการตดสนใจ (Decision Support) หมายถงการใหบรการโดยใชหลกทาง วชาการทมแนวทางใหบรการสอดคลองกบบรบทผปวย ตดสนใจใหการพยาบาลดวยความถกตอง

4. ระบบขอมลสารสนเทศหรอข อมลทางคลน ก (Clinical Information Systems) หมายถง การมจดระบบขอมลทเก ยวของกบภาวะสขภาพของประชากรใชเป นระบบขอมล สำหรบทมสห สาขาวชาชพสขภาพในการดแลผปวย

5. ระบบสน บสน น การจ ดการด แลตน เอง (Self-Management Support) หมายถ ง การ จดระบบบรการทสามารถชวยเตรยมความพรอมใหผป วยมบทบาทสำคญในจดการสขภาพ และ ดแลสขภาพของผปวยไดดวยตนเอง มการวางแผนการดำเนนการ การกำหนดเฟาหมาย การแกไข ปญหา และการตดตามผล รวมถงการประสานความรวมมอและการใชทรพยากรภายในชมชน เพอใหการสนบสนนการจดการตนเองอยางตอเนอง

6. การมสวนรวมของชมชน (The Community) หมายถง การระดมทรพยากรทมในชมชน เพอใหเกดการฟองกน ควบคมและจดการโรคไมตดตอเรอรง สนบสนนและผลกดนใหเกดความ รวมมอภายในชมชน มการจดตงกลม/ ชมรมเพอใหการดแลผปวยโรคเรอรง

ขอเสนอเพ อพ ฒ น าการด แลผ ป วยโรคเบ าห วาน แบ บ ม ส วน ร วมของช มชน ร ป แบ บ ก จกรรม

ประกอบดวย การทำงานแบบเชงรก ประสานความมอระหวางภาคเครอขายชมชน หนวยบรการ สขภาพ การสนบสนนการดแลตนเอง การสนบสนนการตดสนใจ และระบบขอมลทางคลนก

1. การคนหาฟญหา วเคราะหสถานการณ การดำเนนงานอดต ปจจบน วางแผนการดแล ผปวยเบาหวาน ศกษาจดทำฐานขอมล วเคราะหสถานการณผป วยเบาหวานของศนยฯ ทอยใน ชมชนเขตสายไหม และแนวทางการพฒนา การสะทอนขอมลกลบใหกบทมสหวชาชพและญาต ครอบครว อาสาสมครสาธารณสข (อสส.) แกนนำชมชน ประกอบดวย

1.1 ประชม แตงตงคณะกรรมการ / คณะทำงาน เพอแบงบทบาท หนาท เชน พยาบาล รบผดชอบงานคลนกโรคเรอรง พยาบาลปฏบตงานในชมชน แกนชมชน อาสาสมครสาธารณสข (อสส.) ตวแทนกลมผปวยเบาหวาน

1.2 จดทำแนวทางปฏบ ต ของชมชน โดยจดเวทประชาคม เพอคนหาปญหา วเคราะห สถานการณ เพ อเผาระวงฟองกนและควบคมโรคเบาหวานชมชน พฒนาระบบฐานขอมลสขภาพ ชมชนและฟอนกลบขอมล ประเมนสถานการณและแจงขาวสารเตอนภยโรคเบาหวานในชมชน

1.3 จ ดประชมชแจงแนวการดำเน นงานของอาสาสมครสาธารณสข (อสส.) เชนการ บทบาทหนาทอสส.ดแลผป วยเบาหวานในชมชน จดทำทะเบยนผป วยเบาหวานในชมชน ระบบ การสงตอผปวยระหวางศนยบรการสาธารณสขกบชมชน จดทำแนวทางการดแลผปวยของชมชน

1.4 การสำรวจและขนทะเบยนผป วยเบาหวานในชมชน และจดทำแฟมจำแนกสเพอจด กลมและระดบความรนแรงของโรคตามภาวะสขภาพและทะเบยนผปวยเบาหวานทไครบการสงตอ จากศนยฯโดยมแนวทางการดแลตามจำแนกสดงน

1)สเขยวหมายถงผปวยเบาหวานทมความเสยงตา ควบคมดแลสขภาพด 1)กจกรรมให ความ!เนนการดแลใชหลก 3 อ. อาหาร ออกกำลงกาย อารมณ 2)ประเมนภาวะแทรกซอนตา/ไต/เทา ป ละ!ครง 3) เยยมบาน ทก 3-6 เดอน ตดตามผลระดบนาตาลในเลอด โดย อสส.

2) สเหลองหมายถงผป วยเบาหวานทม ความเสยงปานกลางทควบคมระดบนาตาลไม สมรเสมอ เรมมภาวะแทรกซอนของเบาหวานแตไม'รนแรง 1) กจกรรมใหความ!เนนการดแลใชหลก 3 อ. อาหาร ออกกำลงกาย อารมณ 2)ประฒนภาวะแทรกซอนตา/ไต/เทา ปละ2ครง 3) เยยมบาน ทก 1-3 เดอน ตดตามผลระดบนาตาลในเลอดและเผาระวงภาวะแทรกซอน โดย อสส./'พยาบาลปฏบตงาน ในชมชน 4 )ผปวยเบาหวานรวมกจกรรมกลมชวยเหลอกนเอง เพอปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ เนน การมสวนรวมของครอบครว โดยมอสส.และผปวยเบาหวานทเปนตนแบบคานสขภาพเปนแกนนำ รวมกบพยาบาลครอบครว 6) สงตอขอมลภาวะสขภาพระหวางคลนกเบาหวานกบชมชน

3) สแดงหมายถง ผป วยเบาหวานทม ความเสยงสง ตองตดตามดแลปญหาอยางเปน องครวม 1)ประสานงานระหวางคลนกเบาหวานสงตอจากศนยบรการสาธารณสข พยาบาลครอบครว ท มสหวชาช พ อสส. ครอบครว เย ยมบ าน ท ก! เด อน เพ อต ดตาม ภ าวะส ขภาพ และเผ าระว ง ภาวะแทรกซอน 2)ผปวยเบาหวานรวมกจกรรมกลมชวยเหลอกนเอง ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ ของชมชนสนบสนนใหผปวยเบาหวานสามารถจดการตนเองอยางเหมาะสม เนนการมสวนรวมของ ครอบครว3)ประเมนภาวะแทรก'ซอนตา/ไต/เทา) ปละ2ครง /เมอมอาการผดปกต 4 ) สงตอขอมล ภาวะสขภาพระหวางคลนกเบาหวานกบชมชน

2. พฒนาทกษะในการดแลผปวยเรอรงทบานโดยแกนนำเครอขายชมชนและผดแลผปวย ท ผ านการอบรมพฒนาผด แลผป วยและผส งอายด แลตอเน องทบ าน ดแลผป วยเรอรงทบ านและท ไครบการสงตอจากพยาบาลครอบครว ใหการพยาบาลทเนฟ เชน การดแลผปวยเรอรงตดเตยง และ นเทศตดตามการเยยมโดยพยาบาลครอบครว ทก 3 เดอน 6 เดอน

3. การสนบสนนการจดตงชมรมโรคเรอรงในชมชน กำหนดบทบาทหนาทของสมาชก

ชมรมในการจดกจกรรม เพอพฒนาพฤตกรรมสขภาพ รปแบบกลมเพอนชวยเพอน มแนวทางดงน 3.1.กจกรรมการใหความรเสรมทกษะเรองการรบประทานยา การเลอกรบประทาน

อาห ารท เห มาะสมสำห ร บผ ป วยเบาห วาน พ ร อมท งผล ด เปล ยนให สมาช กกล มแต ละคนจ ด เมนอาหารชนดอาหารทควรรบประทานในแตละมอและสาธตอาหาร

3.2 กจกรรมสงเสรมทกษะการผอนคลาย การออกกำลงกาย สนบสนนกลมผ ,ปวย เบาหวานมสวนรวมจดกจกรรมออกกำลงกายในชมชนโดยใหสมาชกกลมวางแผนจดรปแบบของ การออกกำลงกายทเหมาะสมลบสมาชกกลมและผลดกนเปนผ'นำการออกกำลงกายแกสมาชกกลม

4.พฒนาระบบการสงตอระหวางภายในและภายนอกหนวยงานโดยทมสหวชาชพ ตดตาม ผ ป วยเบาหวานต อเน องระหว างคล น ก เบาหวานและช มชนภาค เคร อข าย เช นคล น กปฐมภม โรงพยาบาล

ร-การทงกลมแอฟไลนเพอเปนชองทางการสอสาร สงขอมล ขาวสารตางๆ6.ตดตามประเมนผล กำหนดแผนการออกตรวจเยยมในชมชนรวมกบเครอขาย อสส.

ตดตามกจกรรมกลมชวยเพอน ชมรมโรคเรอรงในชมชน ทก 3 เดอน/6 เดอน /9เดอน ประโยชนทคไดวาจะไดรบ

1. ผปวยโรคเบาหวานในชมชน มความร ความเขาใจในการดแลตนเองไดอยางถกตอง เกด การปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพและดแลสขภาพตนเองมากขน

2. เพมศกยภาพและคณภาพ1ในการ1ใหบรการ1ของหนวยงาน ในการดแลผปวยเบาหวาน เพอ การมคณภาพชวตทดของผปวยเบาหวาน ชวยลดอบตการณผพการจากโรคเบาหวาน

3. ชมชนไดรบการพฒนาระบบการดแลสขภาพของผปวยเรอรงในชมชน ตวชวดความสำเรจ

1. ผปวยเบาหวานไดรบการดแลอยางครอบคลมตามภาวะสขภาพ รอยละ 702. ผปวยเบาหวานมพฤตกรรมสขภาพและระดบนาตาลในเลอดดขน รอยละ 703. ผปวยเบาหวานมความพงพอใจทไดรบการดแล รอยละ 80

ขอรบรองวาผลงานดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ

ลงสอ.... . ( 0 .......(นางสาวจารณ อรญภม)

ตำแหนง พยาบาลวชาชพชำนาญการ(ดานการพยาบาล) กลมงานการพยาบาลและการบรหารทวไป

ผขอรบการประเมนI ๑ ส.ก, ™

กรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข. (2556) รายงานการเฟาระวงโรคไมตดตอ ในปพ.ศ.2560:กรงเทพมหานคร:โรงพมพองคการทหารผานศก.กระทรวงสาธารณสขสำนกงานปลดกระทรวงสำนกนโยบายและแผนสาธารณสขสวนขอมลกระทรวงสาธารณสข (2560).

ปราโมทย ถางกระโทก, 2560) บทบาทพยาบาลวชาชพในการจดการโรคเรอรง. วารสารพยาบาล สงขลานครนทรปท 3 7 ฉบบท 2 เมษายน - มถนายน 2560 หนา 154-159

ยพน เมองคร,วลภา คณทรงเกยรต, ภาวนา กรตยตวงศ. ผลของโปรแกรมสงเสรมความสามารถการจดการตนเองของผปวยเบาหวานตอคาระดบนาตาลสะสม.วารสารคณะพยาบาล ศาสตรมหาวทยาลยบรพา2556; 21:37-51.

ศนยบรการสาธารณสข 61 สงวาลยทสนารมย.(2560).รายงานผลการปฏบตงาน:คลนกเบาหวาน ศนยบรการสาธารณสข 61 สงวาลยทสนารมย ปงบประมาณ 2559.เอกสารอดสำเนา.

เอระวด มตรภกด.(2550) Diabetes Perriferal Neuropathy.!น วทยา ศรมาดา (บรรณาธการ). การ ดแลรกษาผปวยเบาหวาน. กรงเทพมหานคร: ยนตพบลเคชน.