PATOFYZIOLÓGIAISUFICIENCIE PEČENE

J. Plevková, MD, PhD, 2008

Anatomické a fyziologické poznatky

Základná anatomická jednotka: lalôčikpečeňové bunky hexagonálne usporiadané okolo v. centralis

má 3 zóny (podľa vzdialenosti od portálneho poľa

1. okolo PBP2. vzdialenejšia3. najperiférnejšia

Základná funkčná jednotka: acinuspečeňové bunky okolo portobiliárneho priestoru

rôzne funkcie, nerovnomerná dodávka kyslíka a substrátov, heterogénna vnímavosť voči noxám

Pečeňová bunka

vaskulárny pól - privrátený ku sinusoidálnej cieve, zriasený povrch do formy mikroklkov, aktívne resorbčné procesy, transport substrátov a kyslíka

žlčový pól – dve susedné bunky tvoria žlčový kanálik, membrána má špecifické vlastnosti, vysoká aktivita vylučovacích procesov, potreba množstva energie

sínusoidálna membrána

začiatok žlčových odvodných ciest

mitochondrie

HER

GER, lyzosómy

Základné funkcie pečene

Metabolické funkcie - sacharidy

- - ukladanie glukózy vo forme glykogénu- glykogenolýza- glukoneogenéza- vychytávanie glukózy - vychytávanie laktátu- metabolizovanie neglukózových hexóz- pentózový cyklus NADPH- - regulácia koncentrácie glukózy v krvi (glukostatická funkcia)

Metabolizmus tukov- produkcia triglyceridov- produkcia VLDL- syntéza cholesterolu

- syntéza a degradácia VMK- ketogenéza

Metabolizmus bielkovín- degradácia aminokyselín- tvorba močoviny- syntéza plazmatických bielkovín

Základné funkcie pečene

Metabolizmus hormónov - vplyv na pečeň, katabolizmus - inzulín, glukagón, rastový hormón, glukokortikoidy, katecholamíny, tyroxín, aj steroidné hormóny

Metabolizmus purínov - tvorba kyseliny močovej

Metabolizmus steroidov – tvorba žlčových kyselín z cholesterolu, ich konjugácia a vylúčenie do žlče, v čreve pôsobia ako detergenty, podliehajú enterohepatálnemu obehu

Metabolizmus vitamínov - - A,D, B12

Metabolizmus vody a minerálov

Tvorba krvi - počas embryogenézy, za patologických okolností sa môže aktivovať extramedulárna hemopoéza v pečeni pri hematologických malignitách s postihnutím drene, pečeň má nepriamu účasť na krvotvorbe – zásoby vitamínu B12 a železa vo forme feritínu

Detoxikačné funkcie – endogénne aj exogénne látky podliehajú biotransformáciiBiotransformácia prebieha v dvoch fázach - inaktivácia látky chemickými reakciami- tvorba solubilných konjugátov vylučovaných ďalej močom alebo žlčou

Termoregulačná funkcia

Funkcie pečene

Stav /proces/, kedy funkcie pečene sú obmedzené tak, že dochádza k narušeniu homeostázy zabezpečovanej hepatálnymi funkciami, ktoré sa prejavia v čase, keď sú na pečeň kladené zvýšené nároky. Počas pokoja /bazálne podmienky/ sa obmedzenie funkcie pečene nemusí prejaviť.

Akútne – fulminantné priebehy hepatitíd, toxické poškodenieChronické – cirhóza

Exogénne príčiny - indukované vonkajšími faktormi – alkohol, krvácanie do GIT, lieky, vysoký príjem bielkovín a pod

Endogénne príčiny - v rámci pečeňového ochorenia

Insuficiencia pečene

Zlyhanie pečene

Prejavy nedostatočnosti hepatálnych funkcií sú prítomné už za pokojových, bazálnych podmienok.

Čiastková insuficiencia pečene

Je porušená, obmedzená jedna alebo viac (ale nie všetky)funkcií pečene

Celková insuficiencia pečeneSú poškodené, obmedzené všetky funkcie pečene. Intenzita porušenia jednotlivých funkcií môže byť rôzna, obyčajne je veľká.

Noxy pôsobiace na pečeňové bunky

1. infekčné – vírusové hepatitídy, baktérie, parazity2. toxické - hepatoxíny pravé hepatoxíny potencionálne

- muchotrávka – toxín faloidín - tetrachlormetán, org. rozpúšťadlá - aflatoxín - paracetamol /vysoká dávka/, antibiotiká, chemoterapeutiká, cytostatiká, ATK, anestetiká a iné

3. imunitné procesy - anafylaktický šok, PBC, lupoidná hepatitída 4. hypoxia - obštrukcia a. hepatica, zlyhanie pravého srdca

5. chronické zápaly a nádory - cirhóza, a iné5. chronické zápaly a nádory - cirhóza, a iné

1. Poruchy metabolickej funkcie pečene

A., Poruchy metabolizmu cukrov-poškodenie enzýmov ( ťažká, akútna insuf.) hypoglykémia-pri ťažkých poruchách pečene porucha glukoneogenézy prísunu glukózy do CNS

-chronické poškodenie pečene - hyperglykémia a tolerancia glukózy z dôvodu vzniku inzulínovej rezistencie /porucha odbúravania glukokortikoidov, znížený first pass effect při transporte glukózy z GITU cez pečeň, a iné mechanizmy/

Pri pokročilej pečeňovej insuficiencii hladina kyseliny pyrohroznovej, mliečnej, - ketoglutárovejanoxidatívne odbúravanie pyruvátu acetoin, 2,3 butylenglykol

a., vylučovanie týchto hormónov pankreasom

Možný mechanizmus:- aktivácia Kupferových bb. systémovou toxémiou- Kupferové bb. tvoria endogénne leukocytárne mediátory - tieto mediátory stimulujú sekréciu inzulínu a glukagónu

b., vychytávanie inzul. a glukag. poškodenými hepatocytmi

Možné mechanizmy:- neschopnosť poškodených bb. zvýšiť počet príslušných receptorov- skrat (obchádzanie pečene) medzi portálnou a systémovou cirkuláciou

hladina inzulínu a glukagónu v krvi

B., Porucha metabolizmu tukov

- hladiny NEMK v plazme- metabolického spracovania NEMK v pečeni syntéza zložených lipidov- tvorba NEMK s krátkym reťazcom - prebeta- a alfa- lipoproteínov

C., Porucha metabolizmu bielkovín

V akútnej fáze poškodenia pečene

syntéza bielkovín - enzýmovej a neenzýmovej povahy, napríklad proteínov akútnej fázy zápalu

Pri ťažkom poškodení a dlhom trvaní poškodenia syntézy koncentrácie bielkovín v plazme (okrem imunoglobulínov, ktoré pretrvávajú vo množstvách)

Zmeny spektra bielkovín plazmy pečeňovej insuficiencie

koncentrácie albumínov

koncentrácie fibrinogénu (neskoro)

koncentrácie alfa1,alfa2,beta-globulínov

koncentrácie cerulopazmínu, špecifických transportných bielkovín

koncentrácie imunoglobulínov

aktivity špecifických pečeňových enzýmov /napr. UDP GT/

koncentrácie prokoagulačných faktorov : II.,V.,VII.,IX.,X.

koncentrácie idikátorových enzýmov pečene

Foetor hepaticus

4. Poruchy vnútorného prostredia, vody a solí

Mechanizmy: hypoalbuminémia, cirkulačné zmeny a aktivácia systému RAA a ADH

- opsiúria

-zadržiavanie vody a Na v organizme (objemové preťaženie KVS)

- pri prevahe ADH – dilučná a distribučná hyponatrémia

- hypokalémia /vplyv RAA systému/ (svalová slabosť, hypomotilita GITu, arytmie)

- metabolická alkalóza v ECT pri okyslení IC prostredia

slabá ionizácia amoniaku na NH4+ , zostáva v neionizovanej forme,

ktorá je dobre difuzibilná

Mechanizmus vzniku - hladiny vazodilatačných látok v cirkulácii, hlavne NO

- hladiny vazokonstrikčných látok v cirkulácii (ANF,endotelín,serotonín)

Prejavy tachykardia, nízky systolický a diastolický TK, vazodilatácia v koži

5. Cirkulačné zmeny- - hyperkinetická cirkulácia :

MO( frekvencia, syst. objem)

periférny odpor v splanchniku VD, v iných

oblastiach – svaly, obličky môže byť VK

objem plazmy

Hepatopulmonálny syndróm- - arteriálna hypoxémia , saturácia Hb kyslíkom

- cyanóza, dyspnoe -ťažšie u stojaceho pacienta

- paličkové prstyMechanizmus vzniku : intrapulmonálna vaskulárna dilatácia

intrapulmonálne pravo-ľavé skraty

Hepatorenálny syndróm

- funkčné zlyhanie obličiek, ktoré vzniká pri závažných formách pečeňových ochorení s ascitom a zmenami v systémovej cirkulácii

- nadmerná aktivácia sympatika a RAA – zhoršenie renálnej hemodynamiky

- pokles glomerulárnej filtrácie- zadržiavanie sodíka a vody v organizme- znížená vylučovanie vody

- klinický obraz sa zlepšuje súčasne so zlepšením funkcie pečene a naopak

Endokrinné poruchy

odbúravanie hormónov v pečeni koncentrácie aldosterónu, kortizolu

Najviac sa klinicky prejavuje koncentrácie estrogénov (u mužov) – gynekomastia, strata ochlpenia, atrofia testes, zmeny potencie, u

žien poruchy cyklu, pavúčkové névy koncentrácie androgénov (u žien) – znaky virilizácie,

poruchy cykluHormóny katabolizované primárne v pečeni

inzulín estrogényglukagón progesteronrastový hormón parathormónglukokortikoidy niektoré hormóny GIT-u

Mechanizmy endokrinných abnormalít u chorôb pečene

- - poškodenie metabolizmu hormónov v postihnutej pečeni

- sekrécie hormónu v endokrinnom orgáne

- abnormálna regulácia sekrécie hormónu

- produkcie hormónu alebo jeho aktivácie v postihnutej pečeni alebo v neendokrinnom tkanive

- produkcia zmeneného hormónu

- porušenie odpovede cieľového tkaniva

- abnormality vyvolané zmenami výživy alebo liekmi

Iné prejavy pečeňovej insuficiencie

psychické zmenyhypovitaminózy - A,D,E,K, kys.listová,B1,B6anémiaobčasné horúčkyžltačkapruritus

Portálna hypertenzia

Príčiny:- uzáver v. porte, v. lienalis (infekcia, trauma, trombóza, invázia tumoru)

Dôsledky: - vznik kolaterál- - splenomegália- - varixy (esofagus)- - zriedka ascites

Trvalé zvýšenie tlaku vo v. portae nad fyziologické hodnoty t.j. 5-15 mmHg

Prehepatálna portálna hypertenzia

Hepatálna portálna hypertenzia

Príčiny: - - cirhóza pečene (alkohol, biliárna, hemo- chromatózy, Wilsonova choroba)- myeloproliferat. choroby (prísun krvi zo sleziny)- - m. Hodgkin, leukémie (intrasinusoid. infiltráty)- - sarkoidóza - patogenéza nejasná- - poškodenie pečene alkoholom bez cirhózy- - metastázy karcinómu- - cystické choroby pečene

Posthepatálna portálna hypertenzia- - blok hepatálnych vén alebo VCI (Budd - Chiari sy.)

- - mimopečeňové (konstrikt. perikarditída, ťažké zlyhanie srdca)

Následky portálnej hypertenzie

1. Kolaterálna cirkulácia cez:- - vény v submuk. esofagu (esofag. varixy)- - vény v submuk. rekta (hemoroidy)

- - vény v oblasti parietal. peritonea - „caput medusae“- - anastomózy medzi pečeňovým puzdrom a bránicou- - spojka medzi ľ. v. renalis a v. lienalis

Význam:++ znižujú portálnu hypertenziu - krv „obchádza“ pečeň cez portokaválne anastomózy a dostáva sa do syst. cirkulácie bez predchádzajúcej detoxikácie v pečeni – kontaminácia zo strany Gitu

2. Zvyšuje sa lymfatický prúd v pečeni- - v lymfe aj krv, zvýšenie tlaku v lymfatických cievach

3. AscitesPatogenetické faktory: portálna hypertenzia

cirkulačné zmeny – vazodilatácia a hyperkinetická cirkulácia

hypoalbuminémia /nízky onkot. tk/

neurohumorálne zmeny /RAA/

zníženie renálnej perfúzie

retencia sodíka a vody

nadprodukcia lymfy

Dôsledky: útlak orgánov dutiny brušnej, možnosť vzniku hernií

spontánna bakteriálna peritonitída

vysoký stav bránice a zníženie jej pohyblivosti

zníženie vitálnej kapacity pľúc

ASCITES

↑ tvorba lymfy

↑ splanchnického kapilárneho TK a permeability

portálna hypertenzia

splanchnická arteriolárna VD

hypotenzia a underfiling

sympatikus

ADH

RAA

retencia Na a vody

nedostatočná obehová kompenzácia

dostatočná obehová kompenzácia

portálna hypertenzia

vazodilatácia hypoalbuminémia

ef. artériového objemu

volumoreceptory/ baroreceptory

↑ sympatikus ↑ADH ↑RAA citlivosť na ANF

retencia sodíka a vody

zmeny renálnej hemodynamiky

edémyascites

5. Hypersplenizmus

- - splenomegália a periférna cytopénia

- zmnoženie červenej pulpy v slezine

- - zníženie počtu leukocytov a doštičiek

Najčastejšia príčina smrti:KRVÁCANIE Z PAŽERÁKOVÝCH VARIXOV!

4. Zvýšenie plazmatického objemu- objemové preťaženie KVS

Pečeňová - portosysémová encefalopatiaporucha funkcie CNS vznikajúca v súvislosti s pokročilým poškodením hepatálnych funkcií a existencie portosystémových šantov

Príčiny a mechanizmy vzniku encefalopatie- zvýšenie hladiny amoniaku

- toxické látky pôvodom z čreva / merkaptany, fenol, MK/

- zvýšená priepustnosť hematoencefalickej bariéry

- poruchy neurotransmisie vrátane falošných neurotransmiterov

- zmeny energetického metabolizmu v mozgu

- endotoxíny, cytokíny, oxid dusnatý

Faktory podporujúce vznik encefalopatiekrvácanie do GIT, vysoký príjem bielkovín, alkalóza, renálna insuficiencia, vplyv niektorých liečiv.....

pečeň

NH3

glutamín urea

metabolizmus

črevo

krvácanie do GIT

potrava

endogénne zdroje

proteínyNH3baktérie

portálna hypertenzia

-skraty

NH3

systémová cirkulácia mozogNH3

obličky

merkaptany

fenoly, MK

endotoxín

merkaptany, fenoly, MK, endotoxín

Klinické prejavy portosystémovej encefalopatie

neuropsychiatrické prejavy

neprimerané nálady – eufória alebo agresivita poruchy spánku a bdenia – spánková inverzia zmeny motorických funkcií – jemná motorika – dysgrafia, dysartria poruchy koordinácie – tremor pri pohyboch flapping tremor

poruchy vedomia – somnolenicia, sopor, kóma

Ikterus - metabolizmus bilirubínu

žlté sfarbenie sklér, kože a slizníc podmienené nahromadením bilirubínu

vzniká pri procesoch charakterizovaných nerovnováhou medzi tvorbou, metabolizmom a vylučovaním Bi

norma Bi < 17 mol/l

pri 3 – násobnom zvýšení hladiny Bi prestupuje z krvi do tkanív, ukladá sa predovšetkým v tkanivách s vysokým obsahom elastínu, a preniká tiež do telových tekutín s vysokým obsahom bielkovín – napríklad exsudát

klasifikácia podľa mechanizmu vzniku poruchy v metabolizme Bi

zvýšená produkcia – prehepatálny typ

Poruchy metabolizmu na úrovni pečene – intrahepatálny typ

- vychytávanie

- konjugácia

- transport na žlčový pól poruchy vylučovania do čreva – posthepatálny typ

a., prehepatálnyb., intrahepatálny - porucha uptake Bi z plazmy (Gilbertov syndróm)

nekonjugovaný Bi v plazme

- defekt v konjugácií Bi (neonatálny ikterus, Crigler – Najjarov syndróm) - defekt v sekrécií Bi ( Dubin - Johnsonov sy. Rotorov sy.)

• Pri poškodení pečene (vírusom, alkoholom, liekmi, kongesciou, sepsou, toxínmi) - všetky tri vyššie uvedené funkcie pečeňovej bunky pri spracovaní Bi môžu byť poškodené

c., posthepatálny - extrahepatálne žlčové cesty sú blokované žlčovým kameňom, tumorom, cholangitídou, pankreatitídou

hlavne konjugovaný Bi

Klasifikácia ikterov

Prehepatálny typ - hemolytický

ponuka Bi prekročila konjugačné schopnosti hepatocytovPríčiny zvýšenej ponuky Bi: zvýšená hemolýza: dedičné aj získané HA, posttransfúzna reakcia resorbcia rozsiahlych hematómov, poranenia, katetrizácie ciev, ruptúry

artériovej aneuryzmy neefektívna EPO – vzniká tzv. šantový Bi – magaloblastové anémie

v dôsledku chýbania intrisinc factora, alebo k. listovej a vit. B12

Biochémia v plazme je ↑ koncentrácia nekonjugovaného Bi pečeň spracováva viac pigmentu – zmena farby žlče aj stolice –

pleiochrómna žlč a hypercholická stolica urobilinogén vznikajúci v čreve sa dostáva do krvi enterohepatálnym

obehom, preťažené hepatocyty ho nevychytávajú a preto sa objavuje v moči

Hepatálny typ – hepatocelulárne poškodenie

V pečeňovej bunke prebiehajú minimálne tri dôležité metabolické pochody molekuly Bi

vychytávanie z krvi na krvnom póle buky (proteín Y - ligandín)

konjugácia s k. glukuronovou (UDP – glukuronyl transferáza v mikrozómoch)

vylúčenie už konjugovaného Bi na žlčovom póle bunky

preto sa niekedy používajú aj termíny premikrozomálny, mikrozomálny a postmikrozomálny ikterus

Poruchy vychytávania BiPoruchy vychytávania Bi

Gilbertov syndróm – funkčná porucha transportu organických iónov hepatocytom, pričom ↑ Bi je iba najnápadnejším prejavom

AD ochorenie, aj iné metabolické odchýlky, pričom bežné funkčné hepatálne testy sú OK rovnako aj histologický obraz pečene

Bi je mierne zvýšený a pacient nie je štandardne žltý len pri interkurentných stavoch, ktoré dočasne zaťažia jeho hepatocyty – námaha, infekcia, lieky, alkohol, hladovanie

Patrí do kategórie benígnych hyperbilirubinémií

Hepatálny typ

Poruchy konjugácie Bi - absolútna lebo relatívna insuficiencia UDP – GT,

Ikterus novorodencov /odbúravanie fetálneho Hb, konjugačný systém dozrieva až v 10. L.M. , nie je zrelá hematoencefalická bariéra/

Fyziologický ikterus - asi u 50% donosených detí – nástup na 2. – 3. deň, na základe rýchleho vyzrievania konjugačného systému rýchlo mizne

Ikterus nedonosených – nezrelosť konjugačného systému v čase pôrodu, odznieva pomalšie, pri zvýšení Bi nad kritickú hodnotu, (300 mol/l) riziko prestupu voľnej frakcie bilirubínu do CNS – bilirubínová encefalopatia

Prechodný blok UDP GT – dojčené deti, 3, 20 pregnandiol z materského mlieka

Crigler - Najarov syndróm – dve formy AD, AR, porucha genetickj výbavy pre UDP-GT – ťažké metabolické postihnutie

Hepatálny typ

Poruchy vylučovania Bi na žlčovom póle bunky Dubin – Johnsonov sy. – vrodená porucha vylučovania pigmentu na

žlčovom póle bunky, pričom vylučovanie ostatných aniónov nemusí byť postihnutá, v hepatocytoch sa ukladá pigment

Rotorov syndróm – podobné ochorenie bez ukladania pigmentuOba sy. sú tzv. benígne hyperbilirubinémie – zistené náhodne, ak pacient nie

je žltý, prognóza z dlhodobého hľadiska je dobrá bez poškodenia iných funkcií hepatocytov

Intrahepatálna cholestáza – zlyhanie sekrécie žlče

Biochémia závisí od toho, či sa Bi konjuguje alebo nie

viac je zvýšená hladina Bi konjugovaného, prestupuje zo žlčového pólu spätným refluxom do krvi (ak je porucha konjugácie, tak stúpa nepriamy Bi)

konjugovaný Bi je aj v moči UBG v moči hepatocytové poškodenie je sprevádzané aj eleváciou ALT, AST poškodenie na žlčovom póle spojené s cholestázou aj GMT, ALP

Hepatálny typ

Posthepatálny typ

Čiastočná alebo úplná blokáda extrahepatálnych žlčovodov – dct. hepaticus communis, dct. choledochus

Intraluminálna prekážka je najčastejšie konkrement vycestovaný počas koliky do odvodných žlčových ciest

Extraluminálna prekážka – TU hlavy pankreasu, striktúry, kompresie

Totálny uzáver charakterizovaný generalizovaným ikterom, pruritom kože a zvýšenou krvácavosťou z nedostatku vit. K.

Biochémia zvýšená hladina konjugovaného Bi, žlčových kyselín, cholesterolu, ALP,

GMT, urobilinogén v moči chýba, pretože on sa vytvára v čreve a do čreva sa

nevylučuje stolica je acholická, je steatorrhea

Patofyziológia žlčových ciest

denná produkcia žlče 600 – 800 ml, hlavné zložky žlče sú voda, ŽK, cholesterol, fosfolipidy, bilirubín, minerály, steroidy- Proces tvorby a vylučovania žlče z hepatocytov do žlč. kapilár je aktívny,

od energie závislý proces

vzájomný pomer komponentov ovplyvňuje fluiditu žlče

Žlč – esenciálna pre trávenie tukov↑ produkcie žlče – soli ŽK, sekretín, n, vagus↑ vyprázdňovanie žlčníka – CCK, tuky v potrave

Cholelitiáza• žlčové kamene sú kryštalické štruktúry, vznikajúce spájaním alebo vrstvením zložiek žlče Zloženie žlčových kameňov 75 % cholesterolové kamene ( Ž, M ) 25 % pigmentové kamene (nekonjugovaný bilirubín)

Cholesterol v žlči a tvorba žlčových kameňov• normálne neprecipituje, je udržovaný v micelárnej forme: cholesterol + žlčové soli + fosfatidylcholín (= lecitín)• pre udržanie cholesterolu v roztoku je dôležitý pomer: cholesterol/ŽK + lecitínZvýšenie tohto pomeru vznik supersaturovaného micelárneho roztoku, vznik micelárnych vezikúl

Z micelárnych vezikúl cholesterolu vznikajú kryštály, ktoré sú prekurzormi žlčových kameňov

Zmeny pomeru: CH/ (ŽK + L) 1. Zvýšenie sekrécie cholesterolu do žlče a., syntéza CH ( aktivity HMG CoA reduktázy ) b., (inhibícia) esterifikácie cholesterolu (napr. progesteronom počas tehotenstva - cez inhibíciu acetyl CoA - cholesterol transferázu)obezita, príjem potravou, náhly pokles hmotnosti

2. Zníženie sekrécie žlčových solí do žlče a., celkového množstva (zásoby) žlčových solí

(Crohnova choroba, resekcia čreva straty ŽK stolicou, znížený EH

obeh)

b., sekvestrácia žlčových solí v žlčníku

(počas hladovania - stačí hladovať iba počas noci; parenterálna výživa - enterohepatálna cirkulácia žlčových solí)

- - sekrécia cholesterolu je vyššia ako sekrécia žlčových solí

pomeru CH -------- ŽS +L

• Tento pomer ďalej rastie vplyvom estrogénov estrogény aktivácia 12 - hydrogenáza tvorba cholesterolu pomeru: cholát/ chenodeoxycholát Teda: secernované je viac cholesterolu ako žlčových solí

3. Zníženie sekrécie fosfatidylcholínu :

(lecitínu) pečeňou: - pri dietách pozostávajúcich len zo zeleniny

Príčiny vzniku pigmentových kameňov Zloženie : kalcium bilirubinát čierne kamene : kalcium bilirubinát + kalcium karbonát + kalcium fosfát hnedé kamene : kalcium bilirubinát + stearát + palmitát + cholesterol

koncentrácia nekonjugovaného bilirubínu + poruchy funkcie žlčníka a., uvoľňovanie Hb z Er - pr. hemolytická anémia b., konjugačného procesu v pečeni – pr. cirhóza pečene

c., neenzymatická dekonjugácia bilirubínu v žlčid., enzymová dekonjugácia bilirubínu v žlči ( - glukosidáza) baktériami (toto je príčina vzniku hnedých kameňov) baktérie enzýmová dekonjugácia žlčových solí micerálnej

formy precipitácia cholesterolu)• čierne kamene sú tvorené hlavne procesmi uvedenými pod písmenami a,b,c keď sa zníži kapacita žlčníka acidifikovať žlč.

Patologické zmeny žlčníka

a., poruchy vyprázdňovania žlčníka: - deficit cholecystokinínu (CCK) (chýbanie uvoľňovania VMK do lúmenu žlčníka pri pankreatickej insuficiencii)

- neselektívna vagotómia

- tehotenstvo Dôsledok:

• žlč zostáva v žlčníku dlhší čas precipitácia a vznik kryštálov veľké konkrementy

• žlč v žlčníku stimulácia tvorby PGL tvorby mucínu tvorby jadier pre kryštalizáciu

Dôsledky/ symptómy cholelitiázy:

1. Kolika - viscerálna bolesť v dôsledku zablokovania buď dct. cysticus alebo dct. choledochus kameňom tlaku pred prekážkou

peristaltických kontrakcií žlčových ciest v snahe obnoviť drenáž žlče

lokalizácia v epigastriu pod PRO, vyžaruje do chrbta zvracanie, vagotónia, Murphy +

2. Horúčka - pri akútnej cholecystitíde

3. Bakteriálna cholangitída - stagnácia žlče v žlčových kanálikoch tlaku v žlčových cestách dilatácia žlčových ciest posthepatálna cholestáza biliárna pankreatitída

4. Obštrukčný ikterus - ak je uzáver ductus choledochus

5. Rakovina žlčníka

Cholelestáza = porucha sekrécie a toku žlče

Príčiny: a., intrahepatálne – obštrukcia intrahep. žlčovodov /konkrementy, PBC, sklerotiz. cholangoitída, infiltrujúce procesy/ - hepatocyty /vírusy, toxíny, lieky/ vysoká koncentrácia estrogénov

(tehotenstvo, ATK) - žlčový pól hepatocytu (Dubin Johnson, Rotor sy) b., extrahepatálne - v dôsledku oklúzie extrahepatálnych žlčových ciest /konkrementy, striktúry, tumory,

zápal/

Dôsledky cholestázy: • fluidity bunkovej membrány bb. žlčovodov (obsah cholesterolu, vplyvom solí žlč. kys.)• kefkovitý lem bb. je znížený alebo likvidovaný• poškodenie štruktúry porušenie kanalik. mobility • inhibícia prenášačov solí žlč. kys. (cyklosprín A)

• fluidity membrány bb. žlčových kanálikov (estradiol

inhibuje Na+_K+_ ATP-ázu)

Prejavy cholestázy sú výsledkom retencie komponentov žlče

• bilirubín ikterus, možnosť vzniku „jadrového ikteru“ poškodenie CNS

• cholesterol zvýšenie hladiny cholesterolu, ukladanie cholesterolu v záhyboch kože a v šľachách, v membránach pečeňových, obličkových bb. a ERY

• soli žlčových kyselín pruritus, bradykardia – priamy efekt ŽK na SA uzol, majú

účinok podobný digitalisu

• malabsorbcia a obsah tukov v stolici ako dôsledok chýbania žlči v čreve

•Laboratórna diagnostika

Bi konjugovaný aj nekonjugoaný, GMT, ALP

žlčových kyselín , a pomeru cholová/chenodeoxycholová

Metabolizmus alkoholu

alkohol – aldehyd - príslušná karboxykyselina max. schopnosť u nealkoholika je 200-240 g/deň u 70kg vážiaceho

človeka, u alkoholika až 370 g/deň

tri systémy v odlišných subcelulárnych štruktúrach ADH – alkoholdehydrogenáza /cytosol/ - metabolizmus malých

množstiev alkoholu vytvorených v metabolizme alebo pri sporadickom pití malých množstiev

MEOS – mikrosom. etanol oxidujúci systém /mikrozómy/ - indukovateľné zvýšenie kapacity systému pri opakovanom príjme alkoholu

kataláza /peroxizómy/

Neznášanlivosť alkoholu – / červená koža, tachykardia, palpitácie, nauzea, zvracanie je spôsobenú účinkom acetaldehydu, aldehyddehydogenáza – jej genetické ovplyvnenie