Peut-on reconnaître une tumeur de bas-grade en imagerie

conventionnelle ?

S. Foscolo, L. Taillandier, E. Schmitt, A.S. Rivierre, S. Bracard, CHU NANCY

• A quoi sert l’imagerie conventionnelle dans le diagnostic des gliomes de bas grade àl’heure de l’imagerie dite « fonctionnelle » ?

• La sémiologie par IRM classique ne serait ' elle pas devenue « ringarde » ?

• Seule l’IRM conventionnelle reste accessible à tous, en permettant souvent le bilan initial

PLAN

• 1. Présentation radiologique typique• 2. Diagnostics différentiels “simples”

• 3. Diagnostics différentiels non immédiats • 4. Diagnostics différentiels difficiles • 5. Gliomes de bas grade versus gliomes de

haut grade

Processus expansif localisé ou diffus de la SB sans prise de contrasteHomogène : hypo T1, hyper T2 (iso

diffusion)+/- bien circonscrite

Calcifications o 90% des oligo. (atteinte corticale + fréquente)o 20% des astro.

1. Présentation radiologique typique

Lésion bien limitée

Effet de masse avec «gonflement cérébral » et perte des circonvolutions

• Adulte jeune (30-40 ans)• Topographie : hémisphères cérébraux

• Macroscopie :- infiltration- kystes, rares

Astrocytomediffus grade II

Oligodendrogliome• Adulte (> 40 ans)• Topographie : périphérie des

hémisphères• Macroscopie :

- cortex + substance blanche- limites nettes- calcifications

H 84 ansEpilepsie partielle +fièvre=> Encéphalite herpétique

H 61 ansEpilepsie partielle +néoplasie => Encéphalite limbique

H 60 ansHLH brutale +séquelles vasculaires=> Ischémie artérielle

2. Diagnostics différentiels “simples”

?? ?

• Analyse de plusieurs dossiers ayant posé un problème diagnostique en imagerie conventionnelle

3. Diagnostics différentiels non immédiats

Est-ce une tumeur gliale ?

• Hypo T1• Hyper T2• Pas de PDC• Minime effet

de masse => ?

72 ans – atcdde LLCDéficit sensitivo-moteur droit et troubles phasiques progressifs

Contre le diagnostic de bas grade

Age : 72 ans

Pas d’infiltration corticale

Lésion mal limitée

Ponction lombaire et PCR : Papova virus JC

Leucoencéphalite multifocale progressive

Est-ce une tumeur gliale ?

• Hypodense• Intéresse

essentiellement SB

• Hypo T1• Hyper T2• Pas de PDC• Discret effet de

masse

de 65 ans Hémiparésie droite et aphasie de survenue brutale

Contre le diagnostic de bas grade

Age : 65 ans

Clinique aigüe

Topographie : 2 lobes

Biopsie

Angiopathie amyloïde

Evolution

Est-ce une tumeur ?

• Hypo T1• Hyper T2• Pas de PDC• Aspect

infiltrant, s’étendant àla SG

35 ansCrise épileptique

inaugurale

Pour le diagnostic de bas gradeAge : 35 ans

Présentation clinique

Sémiologie : lésion infiltrantes’étendant à la substance grise

Biopsie

Oligodendrogliome degrade II

Angiopathie amyloïde LEMP

OligodendrogliomeII OMS

• Age compatible

• Clinique compatible

• Sémiologie ?

• 35 ans• Crise tonico-

clonique précédée par céphalées

4. Diagnostics différentiels difficiles

Gliome de bas grade ?+ Hyper T2, hypo T1, effet de

masse, atteinte corticale- PDC corticale

Ischémie artérielle ?+ PDC corticale- Territoire non vasculaire

Thromboplébite corticale ?+ Hypersignal linéaire T1, PDC

corticale- ?

Evolution à 3 mois

⇒ Thrombophlébite corticale

⇒ Intérêt de réaliser une séquence T2* (non réalisée ici)

Hypersignal T1 gyriformeséquellaire

• Certes, si on analyse la séquence de diffusion

ADC diminué : spécificité ?

Intérêt de l’analyse de l’aspect morphologique : hypersignal gyriforme spécifique des lésions vasculaires

Réponse du bilan initial = anomalie de signal frontal gauche ?

• 22 ans• Crises partielles

motrices bras droit, manque du mot puis crise tonico-clonique précédée par céphalées

Clinique en faveur du bas grade :• Age compatible • Symptômes compatibles

Critique du bilan initial :• Certes 3 plans d’acquisition• Même plan frontal en T2 et

FLAIR • Absence d’injection (!!!)

• Contrôle à 48 h• Changement de plan, frontal => axial• Prise de contraste corticale

=> Ischémie artérielle

Diffusion ne fait que confirmer le diagnostic

• 25 ans• Hémiplégie droite

progressive

• Aspect pseudo-tumoral

• Mais hétérogène, nécrotique => pas une tumeur de grade faible

• SEP • Importance de la

sémiologie et de l’anamnèse

Bilan 6 mois auparavant

14 ansBas grade ? DNET ?

Réponse anatomo-pathologique : DNET sans pouvoir éliminer formellement un astrocytome fibrillaire (?)

DNETTumeur Neuro-

Epithéliale Dysembryoplasique

• Lésion focale, bénigne, intra-corticale, aspect kystique, en « bulles de savon »

• Peu ou pas d’effet de masse, +/- remodelage de l’os adjacent• Évolution lente, hypoT1/hyperT2/isoFLAIR• Pas d’œdème péritumoral, PDC discrète (30%)• Histoire clinique : épilepsie

• ?• Crise

d’épilepsie

5. Gliomes de bas grade versus gliomes de haut grade

• Age ?• 67 ans

• Ce ne peut plus être une tumeur de bas grade.

• Injection de PDC => prise de contraste

Bas grade transformé

Est-ce une tumeur ?

• Hypo T1• Hyper T2• Pas de

PDC• Discret effet

de masse

=> Astrocytome de grade II voire de grade III (atypies nucléaires, indice de prolifération 5 à 7 %)

• de 60 ans

• Crise d’épilepsie partielle secondairement généralisée

Seule l’imagerie de perfusion peut détecter précocement la transformation d’un gliome de bas grade en un grade plus élevé

• Limite : en absence de prise de contraste, pas d’information sur l’éventuelle hyperperfusion tumorale (transformation en grade III)

• A condition de s’en donner les moyens –importance de l’âge et de la clinique, au moins deux plans d’acquisition, T2*,injection – il est encore tout à fait possible de diagnostiquer un gliome de bas grade en IRM conventionnelle

MERCI DE VOTRE ATTENTION