PET-CT EN ONCOLOGÍA: UNA APROXIMACIÓN …...El viejo paradigma Las observaciones que se desprenden de la observación clínica (no sistemática) tienen gran valor. La experiencia

PET-CT EN ONCOLOGÍA: UNA APROXIMACIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA

Dr. Omar Alonso

Medicina Basada en la Evidencia

� Nuestro objetivo: reflexionar sobre el papel actual de la MBE en el contexto de los estudios PET-CT con un enfoque crítico.� No buscamos realizar una revisión profunda sobre

MBE ni sobre la evidencia existente sobre los estudios PET-CT.

Medicina Basada en la Evidencia

� La integración de la mejor evidencia actual con la experiencia clínica y los valores de los pacientes (McMaster University, Ontario, Canadá).� Proceso de búsqueda sistemática, análisis crítico y uso de la

investigación actual publicada en la literatura médica como base para la toma de decisiones clínicas, considerando pacientes de manera individual y políticas de salud en su conjunto.

Criterios cotidianos en la toma de decisiones

Criterio CaracterísticasAutoridad Colega con experiencia

Consensos, serviciosjerarquizados

Fisiopatológico Droga que resuelve lafisiopatologíaresponsable de lacondición

Empírico En mi/nuestraexperiencia

Basado en la mejorevidencia disponible

Está demostrado… Nohay clara evidencia de…

Modelo de Decisiones Basado en la Evidencia

Experiencia ClExperiencia Clíínicanica

EvidenciaEvidencia Preferencias de Preferencias de PacientesPacientes

El viejo paradigma

� Las observaciones que se desprenden de la observación clínica (no sistemática) tienen gran valor.� La experiencia médica y su autoridad académica constituyen la forma más válida de desarrollar los conocimientos.� El conocimiento de la fisiopatología basta para la práctica de la medicina.

Nuevo paradigma: MBE

� Pone el centro de la mirada en la evaluación rigurosa de las consecuencias que determinan las conductas clínicas.� Otorga menor valor al criterio de autoridad:

democratiza el conocimiento.

� Busca en la literatura original..

Cambio de escenario

Toma de Decisiones Basada Toma de Decisiones Basada en Opinionesen Opiniones

Toma de Decisiones Basada Toma de Decisiones Basada en la Evidenciaen la Evidencia

Mayor PresiMayor Presióón (Competencia, Costos)n (Competencia, Costos)

SaludSalud PPúública Basada en la blica Basada en la EvidenciaEvidencia

Medicina Basada en la Medicina Basada en la EvidenciaEvidencia

Modelo de Salud Basado en la Evidencia

ProducciProduccióón de Evidencian de EvidenciaHacerla DisponibleHacerla Disponible

Aplicarla en la PrAplicarla en la Prááctica ctica

En Pacientes En Pacientes IndividualesIndividuales

En Poblaciones En Poblaciones o Grupos de o Grupos de

Pacientes Pacientes

¿Qué implica la MBE?

� Evaluar un paciente o problema de salud.� Desarrollar una pregunta adecuada.� Buscar la mejor evidencia.� Evaluar críticamente la literatura.� Aplicar la evidencia.� Evaluar el cambio.

¿Por qué MBE?

� Necesitamos información diariamente y habitualmente tenemos problemas para conseguirla.� Las fuentes tradicionales pueden ser inapropiadas.� Con el tiempo mejora el juicio clínico, no así la calidad del conocimiento.� Demasiados pacientes, demasiada información, demasiadas fuentes del información.� El tiempo es MUY escaso.

Búsqueda de Información

� “La mitad de las cosas que les enseñamos no serán correctas dentro de cinco años. Lamentablemente, no sabemos qué mitad”

Sydney Burwell-HMS- BMJ 1956

Solución posible:Aprendizaje Basado en el Problema

¿Porqué ahora?� Mayor disponibilidad de herramientas para búsqueda de información y

evaluación de la misma.� Desarrollo de métodos sistemáticos (revisiones y metaanálisis) que

sintetizan la evidencia disponible.� Aparición de publicaciones secundarias sobre MBE.� Acceso a sistemas de información que brindan.� Desarrollo de estrategias que permiten el aprendizaje de herramientas

para la apreciación critica de la información biomédica (MBE).

Búsqueda de información

La pendiente del conocimiento

Tres soluciones posibles:El desempeño clínico/gerencial se puede mantener al

día:1. Aprendiendo a ejercer la práctica basada en la

evidencia.2. Buscando y aplicando información basada en la

evidencia generada por otros.3. Aplicando estrategias basadas en la evidencia que

cambien el desempeño clínico/organizacional.

¿Qué no es la MBE?MBE no es un libro de recetas para ejercer la medicina

La evidencia necesita ser extrapolada a mi paciente (biología, valores).Trasladar resultados de grupos a individuos.

MBE no es medicina para contención de costosA veces los costos pueden aumentar cuando persigo la eficaciaen mi paciente.

La MBE no se limita a revisiones sistemáticas o Metanálisis.No es una medicina elitista.No es matemática aplicada a los pacientes.

Estrategias básicas� Convertir la información que requerimos en preguntas que

puedan ser respondidas.

� Búsqueda, con el máximo de efectividad, de la mejor evidencia

disponible.

� Evaluación crítica de la evidencia: validez y aplicabilidad.

� Aplicar los resultados de la búsqueda a nuestra práctica.

� Evaluar nuestro rendimiento.

Evaluación Crítica de la literatura

I. ¿Es válida la evidencia de este estudio?

II. ¿Son importantes los resultados?

III. ¿Se pueden aplicar a mi paciente?

Descartar

NO

NO

MBE y Medicina Nuclear

� El enlace entre la MBE y la Medicina Nuclear involucra la integración de la ciencia y la tecnología en la valoración de problemas clínicos.� La rapidez del cambio tecnológico dificulta esta

integración.

MBE y Medicina Nuclear� ¿Dónde está la justificación para toda esta actividad frenética y

gastos en Medicina Nuclear que se da por ejemplo en las nuevas modalidades híbridas como el PET-CT? � ¿Se están realizando estudios adecuados para probar que la salud

del paciente está mejorando con la utilización de esta tecnología?� Si existe evidencia disponible, ¿las conclusiones de estas evidencias

se están llevando a la práctica?

Evaluación jerárquica de la eficacia de la tecnología

Cada nivel jerárquico clasifica el tipo de evidencia que podemos encontrar

Evaluación jerárquica de la eficacia del FDG PET-CT

Evaluación jerárquica de la eficacia del PET-CT

The visual comparison of TOF and non-TOF images performed by two nuclear medicine physicians confirmed the advantages of incorporating TOF into the reconstruction, advantages that include better definition of small lesions and image details, improved uniformity, and noise reduction.


Thirty-eight patients with invasive breast cancer of >3 cm and/or lymph node metastasis underwent FDG PET/CT before neoadjuvant chemotherapy. The results of the FDG PET/CT were compared with those from ultrasonography with fine-needle aspiration (FNA) cytology or sentinel node biopsy. Patients suitable for response monitoring of the axilla were defined as having either a SUVmax≥2.5 or a tumour to background ratio ≥5 in the most intense lymph node. Results. The sensitivity and specificity of FDG PET/CT indetecting axillary involvement were 97 and 100%, respectively.




Conclusion: In detecting PALN metastasis, PET performs acceptably only in populations with a relatively high probability of PALN metastasis. Otherwise, we found no evidence to justify the evaluation of PALN based solely on PET in cervical cancer.



BackgroundThe purpose of this randomized study was to evaluate the clinical effect of combined positron-emission tomography and computed tomography (PET–CT) on preoperative staging of NSCLC.MethodsWe randomly assigned patients who were referred for preoperative staging of NSCLC to either conventional staging plus PET–CT or conventional staging alone. Patients were followed until death or for at least 12 months. The primary end point was the number of futile thoracotomies.ResultsFrom January 2002 through February 2007, we randomly assigned 98 patients to the PET–CT group and 91 to the conventional-staging group. Mediastinoscopy was performed in 94% of the patients. After PET–CT, 38 patients were classified as having inoperable NSCLC, and after conventional staging, 18 patients were classified thus.Sixty patients in the PET–CT group and 73 in the conventional-staging group underwent thoracotomy (P = 0.004). Among these thoracotomies, 21 in the PET–CT group and 38 in the conventional-staging group were futile (P = 0.05). The number of justified thoracotomies and survival were similar in the two groups.ConclusionsThe use of PET–CT for preoperative staging of NSCLC reduced both the total number of thoracotomies and the number of futile thoracotomies but did not affect overall mortality.



Conclusion:Anatomic imaging alone using standard WHO, RECIST, and RECIST 1.1 criteria have limitations, particularly in assessing the activity of newer cancer therapies that stabilize disease, whereas 18F-FDG PET appears particularly valuable in such cases. The proposed PERCIST 1.0 criteria should serve as a starting point for use in clinical trials and in structured quantitative clinical reporting.



PurposeThe National Oncologic PET Registry (NOPR) was developed to meet these coverage requirements and to assess how PET affects care decisions.MethodsThe NOPR collected questionnaire data from referring physicians on intended patient management before and after PET. After 1 year, the cohort included data from 22,975 studies (83.7% PET/CT) from 1,178 centers. ResultsThe post-PET strategies changed to watching in 37% and treatment in 48%. In patients with planned biopsy before PET, biopsy was avoided in approximately 70%. If the pre-PET strategy was treatment, the post-PET strategy involved a major change in type in 8.7% and goal in 5.6%. When intended management was classified as either treatment or nontreatment, the post-PET plan was three-fold more likely to lead to treatment than nontreatment (28.3% v 8.2%; odds ratio 3.4; 95% CI, 3.2 to 3.6). Overall, physicians changed their intended management in 36.5% (95% CI, 35.9 to 37.2) of cases after PET.ConclusionThis large, prospective, nationally representative registry of elderly cancer patients found that physicians often change their intended management on the basis of PET scan results across the full spectrum of its potential uses.








� El uso clínico del PET-CT con FDG ha demostrado ser costo-efectivo para la estadificación de CPCNP, evaluación de NPS, reestadificación de LH y LNH y restadificación de pacientes con cáncer colorectal.

� Del punto de vista económico-sanitario, el FDG PET se justifica en la rutina clínica asistencial de pacientes con esas indicaciones.

� Otras indicaciones como monitoreo de respuesta al tratamiento y planificación de RT: efectividad diagnóstica comprobada pero no costo-efectividad.

� Resto de indicaciones: necesidad de ensayos clínicos randomizados.


� Los sistemas de salud buscan financiar estudios PET basados en evidencia de alta calidad.

� A pesar de la disponibilidad actual de estos estudios se considera que el número de ensayos clínicos de elevada calidad es sorprendentemente bajo (Evans WK, et al. JCO 2009).

� Dos modelos mundiales: financiación basada en la evidencia (ej.: Canadá, Reino Unido) y financiación basada en la evidencia “en desarrollo” (EEUU).


� Financiación basada en la evidencia: evaluación sistemática de la literatura con estricto criterio de calidad (estudios randomizados necesarios que pueden ser financiados por la propia agencia sanitaria).

� Medicare (EEUU): Financiación basada en la evidencia “en desarrollo”: se pueden aceptar indicaciones con evidencia “sub-óptima”. Para ello, es necesario participar del “Registro Oncológico Nacional de PET, (NOPR)” de forma de generar evidencia que respalde la indicación. Se financian más indicaciones que el sistema anterior.

Medicare:

¿Qué sucede en nuestra región?

� Información escasa, realidades muy heterogéneas.� Muchas veces el costo del estudio recae sobre el paciente y no

sobre el sistema sanitario.� Cualquier evaluación socio-económica de una tecnología médica

debe sustentarse en el principio ético básico de que el acceso a la atención sanitaria es un derecho de todas las personas independientemente de su riqueza o del salario del individuo.

¿Y para otros trazadores que no sean FDG?

� Potencial enorme, posibilidad de evaluar el paciente en base a las características moleculares propias de su enfermedad.� Nivel de evidencia de mala calidad y escaso.� Baja probabilidad de llegar al nivel de evidencia adecuado en

tiempos razonables.� Surgen dudas de cómo elaborar recomendaciones clínicas.� ¿Será necesario cambiar el paradigma actual de la MBE?

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PET-CT EN ONCOLOGÍA: UNA APROXIMACIÓN …...El viejo paradigma Las observaciones que se desprenden de la observación clínica (no sistemática) tienen gran valor. La experiencia