Upload
duongmien
View
227
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Lääkkeiden korvattavuudet lääkärin näkökulmasta
• Perusperiaatteet lääkekorvausjärjestelmästä
• Päivänpolttavia ja aina yhtä ajankohtaisia
lääkekorvausoikeuksia, kuten
• diabeteslääkkeet (103/215)
• inkretiinimimeetit (285/346)
• degludekinsuliini (171/371)
• glargininsuliini 300 U (177/382)
• Uudet antikoagulantit eteisvärinässä (351), lyhytaikaisessa
käytössä ja rivaroksabaani pitkäaikaisessa käytössä (379)
• kohonnut verenpaine (205)
• astma (203)
1
Lääkkeiden korvaus sairausvakuutuksesta
Korvataan lääkärin määräämät, sairauden hoitoon
tarpeelliset
• Lääkkeet
• Perusvoiteet
• pitkäaikainen ihosairaus
• Kliiniset ravintovalmisteet
• vaikea ja pitkäaikainen sairaus
edellyttäen, että STM:n yhteydessä toimiva lääkkeiden
hintalautakunta (Hila) on vahvistanut valmisteelle korvattavuuden ja
kohtuullisen tukkuhinnan
Lääkkeiden korvaus sairausvakuutuksesta
Lisäksi korvataan:
Hammaslääkärin määräämät lääkkeet
• Sairaanhoitajan rajatun ja määräaikaisen
lääkkeenmääräämisen piiriin kuuluvat
terveydenhuollon ammattihenkilöistä
annetun lain tarkoitetut lääkkeet ja
perusvoiteet
SVL:n nojalla ei korvata
• kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetusta
lääkehoidosta aiheutuneita kustannuksia silloin, kun
lääkehoidon antaa avovastaanotolla lääkäri tai
hammaslääkäri tai näiden valvonnassa muu
terveydenhuollon ammattihenkilö
Julkisen terveydenhuollon vastuulla
• vastaanottotilanteessa annetut hoitotapahtumaan
liittyvät lääkkeet
• jatkohoidoksi määrätyt lääkkeet
• suonen, nivelen ja spinaalitilan sisäiset lääkkeet sekä
hormonikierukka
• lääkärin ihon alle asentamat implantit
• seurantaa edellyttävät lääkkeet
• esim. allergian siedätyshoidot, joissa anafylaktisen sokin
vaara
Rohdosvalmisteet ym.
• korvausta ei makseta:
• rohdosvalmisteista
• lääkelain 21 a §:n mukaisista
− homeopaattisista tai
− antroposofisista valmisteista
Miten lääkevalmiste saa korvattavuuden?
• Sosiaali - ja terveysministeriön yhteydessä toimiva
lääkkeiden hintalautakunta (Hila) päättää lääkkeen
kuulumisesta korvausjärjestelmään.
• Hila vahvistaa lääkkeen korvattavuuden ja
kohtuullisen tukkuhinnan.
7
Miten lääkevalmiste saa korvattavuuden?
• Korvattavuus ja hinta vahvistetaan lääkeyrityksen
hakemuksen perusteella.
• Korvattavuus hyväksytään enintään valmisteen
hyväksytyn käyttöaiheen laajuisena.
8
Mikä on Kelan rooli lääkekorvauksissa?
• Kela vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanosta.
Kela päättää yksittäisten potilaiden oikeuksista
erityiskorvaukseen tai rajoitettuun korvaukseen.
• Apteekit toteuttavat Kelan kanssa yhteistyössä
korvausten maksun potilaalle suoraan apteekista.
• Kela päättää myös erityiskorvaukseen oikeuttavien
sairauksien lääketieteellisistä edellytyksistä ja
• Rajoitetusti korvattavien lääkkeiden erityisistä
käyttöaiheista ja edellytyksistä.
9
8.9
.2017
10
Toimijatahot lääkekorvausasioissa
VN
Lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen tai
perusvoiteen
• peruskorvattavuuden ja rajoitetun
peruskorvattavuuden vahvistaminen
• erityiskorvattavuuden ja rajoitetun
erityiskorvattavuuden vahvistaminen
• korvattavuuden lakkauttaminen
• kohtuullisen korvausperusteeksi
hyväksyttävän tukkuhinnan
vahvistaminen
• vahvistetun tukkuhinnan korottaminen
• vahvistetun tukkuhinnan
lakkauttaminen
• vahvistaa viitehintaryhmät ja viitehinnat
• tarvittavat selvitykset
ja lääketieteelliset
edellytykset
• lääkehakupalvelu
erityiskorvattavista
lääkeaineista ja
lääkevalmisteista
• lääkehakupalvelu
rajoitetusti
korvattavista
lääkevalmisteista
• lääkehakupalvelu
korvattavista
kliinisistä ravinto-
valmisteista
• lääkekorvausten
suorittaminen
• erityiskorvaukseen
oikeuttavat sairaudet
• kliinisen ravinto-
valmisteen
korvaukseen
oikeuttavat sairaudet
Hila Kela
Alkuomavastuu
• Alkuomavastuuta kerryttävät reseptillä ostetut
korvausjärjestelmään kuuluvat lääkkeet, kliiniset
ravintovalmisteet ja perusvoiteet.
• Korvausta maksetaan sen jälkeen, kun
alkuomavastuu on täyttynyt.
• Alkuomavastuu on 50 euroa kalenterivuodessa.
• Alkuomavastuuta sovelletaan sen vuoden alusta,
jolloin henkilö täyttää 19 vuotta.
• Alkuomavastuu kerryttää lääkeostojen
vuosiomavastuuta eli lääkekattoa.
11
Mitä korvataan?
• Korvauksen saaminen edellyttää, että lääkettä
käytetään annostusohjeen mukaisesti.
• Lääkettä ostetaan enintään 3 kuukauden hoitoaikaa
vastaava määrä kerrallaan. Jos lääke on erityisen kallis, sitä
ostetaan kerralla enintään 1 kuukauden hoitoaikaa
vastaavan määrä.
• Erityisen kalliita ovat lääkkeet, joiden yhden pakkauksen
arvonlisäverollinen vähittäishinta on yli 1000 euroa.
12
13
14
Korvausluokat
Peruskorvaus
• Lääkkeen hinnasta korvataan asiakkaalle 40 %.
• Ravintovalmisteista rasvojen vaikeita
imeytymishäiriöitä aiheuttavat sairaudet. Kela-
kortissa korvausmerkinnät alkavat 6:lla.
(korvausnumeroita 2).
15
Korvausluokat
Alempi erityiskorvaus
• Lääkkeen hinnasta korvataan asiakkaalle 65 %
• Yleisiä vaikeita ja pitkäaikaisia sairauksia, esimerkiksi
korkea verenpaine, astma, sepelvaltimotauti.
• Sairaudet määritelty Valtioneuvoksen asetuksessa.
• Kela-kortin takana on merkintä AE (vanhemmissa
korteissa voi olla 80 % tai 90 %) ja korvausoikeuden
numero. Alemman erityiskorvausoikeuden
korvausnumerot alkavat 2:lla. (korvausnumeroita 11)
• Osa ravintovalmisteista. Korvausnumerot alkavat
5:lla. (korvausnumeroita 4). Esim.
lehmänmaitoallergia. 16
Korvausluokat
Ylempi erityiskorvausluokka
• Asiakas maksaa 4,50 euron lääkekohtaisen
omavastuun, ja sen ylittävältä osalta korvataan 100 %.
• Ylemmän erityiskorvauksen piirissä on sairauksia,
joiden hoidossa käytettävien lääkkeiden vaikutustapa
on korvaava tai korjaava, esim. syöpätaudit.
• Sairaudet määritelty Valtioneuvoksen asetuksessa.
• Kela-kortin takana on merkintä YE (vanhemmissa
100%) ja korvausoikeuden numero. Ylemmän
erityiskorvauksen korvausnumerot alkavat 1:llä.
• (korvausnumeroita 34) 17
Korvausluokat
Rajoitettu peruskorvaus ja rajoitettu erityiskorvaus
• Joidenkin lääkkeiden korvausoikeutta on rajoitettu
potilaille, jotka käytettävissä olevan tiedon ja
tutkimusnäytön perusteella hyötyvät hoidosta
eniten.
• Lääkkeen hinnasta korvataan asiakkaalle 40 %, 65
% tai 100 %.
• Kun lääkkeitä käytetään Hilan määrittelemissä
erityisissä käyttöaiheissa.
• Kela-kortissa rajoitetun peruskorvauksen numerot
alkavat 3:lla. (korvausnumeroita 75, rajoitetun
erityiskorvauksen numeroita 65% korvausluokassa
7 ja 100% korvausluokassa 41). 19
Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista
• Asiakas maksaa aina itse osan lääkekuluistaan
omavastuuna.
• Asiakkaalla on oikeus lisäkorvaukseen, kun hänen
saman kalenterivuoden aikana ostamiensa
korvattavien valmisteiden (lääkkeet, perusvoiteet ja
kliiniset ravintovalmisteet) yhteenlasketut
omavastuuosuudet ylittävät vuosiomavastuun.
• Vuonna 2017 vuosiomavastuu on 605,13 euroa.
20
Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista
• Vuosiomavastuun ylittävistä lääkekuluista asiakas
maksaa 2,50 euroa jokaisesta ostetusta lääkkeestä
(sekä mahdollisen viitehinnan ylittävän osuuden).
• Lisäkorvauksen saa suoraan apteekista, kun
apteekki tarkistaa oikeuden korvaukseen Kelan
suorakorvaustietojen kyselypalvelusta.
21
Asiakkaan korvausoikeus
• Erityiskorvauksen ja rajoitetun korvauksen
tavoitteena on kohdentaa korvauksiin käytettävät
varat niille, jotka hyötyvät korvauksista eniten.
• Oikeutta erityiskorvaukseen ja rajoitettuun
peruskorvaukseen haetaan Kelasta.
• Oikeus voidaan myöntää hakemuksesta
pitkäaikaiseen ja vaikeaan sairauteen.
• Oikeutta haetaan lääkärin antamalla
lääkärinlausunnolla Kelasta. Muuta hakemusta ei
tarvita.
22
Asiakkaan korvausoikeus
• Kun oikeus on myönnetty, potilas voi saada
erityiskorvattavat lääkkeet erityiskorvattuina siitä
päivämäärästä alkaen, kun lääkärinlausunto on
saapunut Kelan toimistoon.
• Erityiskorvausta voidaan maksaa tietyin edellytyksin
takautuvasti jo lääkärinlausunnon
allekirjoituspäivämäärän jälkeen tehdyistä
lääkeostoista.
• Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet voi saada
peruskorvattuina takautuvasti kuuden kuukauden
ajalta.
23
Lisätietoja lääkekorvauksista
• www.kela.fi/laakkeet Tietoa muun muassa
lääkkeiden korvausperusteista, erityiskorvauksista,
rajoitetuista korvauksista.
• Kelan Lääkehaku www.kela.fi/laakehaku Ajantasainen tieto
hinnoista, korvattavuuksista ja keskenään vaihtokelpoisista
lääkevalmisteista.
24
Kansanel
äkelaitos
25
B-lausunto lääkekorvauksissa
• Korvausoikeutta haettaessa on esitettävä
tarpeelliset tiedot sairaudesta, aiemmasta hoidosta
ja sen vaikutuksista sekä hyvän hoitokäytännön
mukainen hoitosuunnitelma− Tarpeelliset tiedot = myös lausunnon lukija voi tulla samaan
johtopäätökseen kuin lausunnon laatinut
• Diagnoosi vastaa valtioneuvoston asetuksessa
tarkoittamia sairauksia ja lääketieteelliset
edellytykset Kelan päätöksiä (erityiskorvattavat
lääkkeet)
• Lääkkeen käyttöaihe vastaa lääkkeiden
hintalautakunnan päätöstä ja lääketieteelliset
edellytykset Kelan päätöksiä (rajoitetusti
peruskorvattavat ja erityiskorvattavat lääkkeet)
B-lausunto lääkekorvauksissa
26
Lääkekorvausten kehitys
27
Lääkekorvaukset 2016
28
Lääkekorvaussäästöjen tavoitteet v. 2017
• Tavoitteena on täydentää vuonna 2016 tehtyjä
lääkesäästöjä 134 miljoonalla eurolla
• Hintakilpailun edistäminen
• Lääkejätteen vähentäminen
• Rationaalisen lääkehoidon edistäminen
• Erityiskorvausoikeusjärjestelmän tarkistaminen
29
Muutoksia diabeteslääkkeiden korvauksiin 1.1.2017
• Muut kuin insuliinia sisältävät diabeteslääkkeet siirtyivät vuoden alusta 100 %:n korvausluokasta 65 %:n korvausluokkaan.• asiakkaan itsensä maksama osuus on 35 % lääkkeen hinnasta.
• Insuliinia sisältävästä lääkkeestä asiakas saa jatkossakin 100 %:n erityiskorvauksen ja maksaa lääkkeestä 4,50 euron omavastuun.
• Kaikille niille, joilla on erityiskorvausoikeus 103 (YE) (diabeteslääkkeet) on myönnetty uusi korvausoikeus 215 (AE), joka koskee muita korvattavia diabeteslääkkeitä paitsi insuliineja ja inkretiinimimeettejä.
• Uusien hakemusten perusteella myönnetään sekä 215 että 103, vaikka vielä ei olisi insuliinihoitoa käytössä.
Degludekinsuliini(Korvausnumero 171)
• Degludekinsuliini on rajoitetusti erityiskorvattavaa tämän päätöksen
mukaisen tyypin 1 diabetespotilaiden hoidossa.
• Degludekinsuliinin erityiskorvausoikeus myönnetään
erikoissairaanhoidon diabetespotilaita hoitavasta yksiköstä annetun
tai sisätautien tai endokrinologian erikoislääkärin laatiman B-
lausunnon perusteella. Myös muun hoitavan lääkärin laatima B-
lausunto hyväksytään, kun siihen on liitetty edellä mainitun
erikoissairaanhoidon yksikön tai erikoislääkärin kirjallinen
konsultaatiovastaus. Potilasasiakirjoihin perustuvasta
konsultaatiovastauksesta tulee käydä ilmi alla mainittujen
lääketieteellisten edellytysten täyttyminen.
31
Degludekinsuliini(Korvausnumero 171)
• Erityiskorvausoikeus myönnetään ensin hoitokokeilun ajaksi aikuisille
(yli 18-vuotiaille) tyypin 1 diabetespotilaille, joilla esiintyy toistuvia
yöllisiä hypoglykemioita sekä detemir- että glargininsuliinihoitojen
aikana. Hoitokokeilun jälkeen erityiskorvausoikeus myönnetään, kun
diabeteksen hoitotasapainon osoitetaan
degludekinsuliinihoitokokeilun aikana parantuneen ja yöllisten
hypoglykemioiden vähentyneen.
• Lausunnossa on sairautta ja sen mahdollista aiempaa hoitoa ja
hoitotuloksia koskevien tietojen lisäksi esitettävä hyvän
hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma, jossa degludekinsuliinin
tarve perustellaan edellä olevan mukaisesti.
• Korvausoikeus myönnetään ensimmäisellä kerralla
degludekinsuliinihoitokokeilua varten määräaikaisena asianmukaisen
hoitosuunnitelman edellyttämäksi ajaksi, kuitenkin enintään yhdeksi
vuodeksi. Jatkohakemuksen yhteydessä korvausoikeus voidaan
myöntää ilman määräaikaa.
32
Glargininsuliinin 300U/ml korvattavuus(Korvausnumerot 177 ja 382)
• Glargininsuliini 300 U/ml on rajoitetusti erityiskorvattavaa tämän
päätöksen mukaisen tyypin 1 ja tyypin 2 diabetespotilaiden hoidossa.
Glargininsuliinin (300 U/ml) erityiskorvausoikeus myönnetään
erikoissairaanhoidon diabetespotilaita hoitavasta yksiköstä annetun
tai sisätautien tai endokrinologian erikoislääkärin laatiman B-
lausunnon perusteella. Myös muun hoitavan lääkärin laatima B-
lausunto hyväksytään, kun siihen on liitetty edellä mainitun
erikoissairaanhoidon yksikön tai erikoislääkärin kirjallinen
konsultaatiovastaus. Potilasasiakirjoihin perustuvasta
konsultaatiovastauksesta tulee käydä ilmi alla mainittujen
lääketieteellisten edellytysten täyttyminen.
Erityiskorvausoikeus myönnetään, kun kyseessä on aikuisten
vaikeahoitoisen diabetes mellituksen hoito ja muun
glargininsuliinihoidon aikana esiintyy toistuvia tai vakavia
hypoglykemioita.
33
Inkretiinimimeettien sv-korvattavuus 1.1.2017 lähtien
• Rajoitettu erityiskorvausoikeus 285 (dulaglutidi
eksenatidi, liksisenatidi ja liraglutidi).
• Rajoitetuttu peruskorvausoikeus 346 (dulaglutidi
eksenatidi, liksisenatidi ja liraglutidi).
Inkretiinimimeettien korvattavuuden edellytykset
• Korvausoikeuden edellytykset:
• vaikeahoitoisen tyypin 2 diabeteksen hyvän
hoitokäytännön mukaiseen hoitoon potilaille, joilla ei ole
saavutettu riittävää glukoositasapainoa hoitosuositusten
mukaisilla muiden lääkeryhmien diabeteslääkkeillä.
• BMI inkretiinimimeettihoitoa aloitettaessa on 35 kg/m² tai
tätä suurempi.
• Hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma
35
Inkretiinimimeettien tyypillisiä lisäselvityspyynnön aiheita
• Jää epäselväksi, mitä lääkkeitä on käyttänyt. Lausunnon
tiedot ja lääkeostot eivät vastaa toisiaan
• Mikä on riittävä hoitotasapaino?
− HbA1c-arvo on esitettävä
− Jos se ei paljasta riittämätöntä glukoositasapainoa, tarvitaan
myös kotimittauksia
• Hoitosuunnitelmaa ei esitetä
− Mitä muita diabeteslääkkeitä jatketaan, mitkä lopetetaan
36
Esimerkki elävästä elämästä 285/346
• Terveyskeskuslääkärin B-lausunto
• Hakija on 56-vuotias mies, jolla todettiin tyypin 2
diabetes v 2016
• Hoidoksi aloitettiin metformiini nostaen annosta ad 1.5 g/vrk
• Kotimittauksissa paastoverensokeriarvot tasolla 6.5 – 6.7 ja
aterian jälkeen 8-9
• HbA1c on 6.4%
• BMI on 41.7
• Nyt aloitetaan metformiinin rinnalle pitkävaikutteinen
eksenatidi
37
Täyttyvätkö korvausoikeuden edellytykset? Esimerkki elävästä elämästä 285/346
• Diabeteksen hoitoon perehtyneen lääkärin B-lausunto? Terveyskeskuslääkärin B-lausunto
• Hakija on 56-vuotias mies, jolla todettiin tyypin 2 diabetes 5 kk sitten
• Vaikeahoitoinen diabetes? Hoidoksi aloitettiin metformiini nostaen annosta ad 1.5 g/vrk (ollut käytössä 5 kk, lääkeostojen mukaan säännöllinen käyttö)
• Riittämätön glukoositasapaino? Kotimittauksissa paastoarvot tasolla 6.5 – 6.7 ja aterian jälkeen 8-9• HbA1c on 6.4%
• BMI vähintään 35? BMI on 41.7• Hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma?
Nyt aloitetaan metformiinin rinnalle pitkävaikutteinen eksenatidi
38
103 Diabetes, insuliinihoito(Diabetes mellitus; E10-E14, E89.1)
• Lausunnon ja insuliinihoidon tarvearvion edellytetään
perustuvan erikoislääkärin tai muun potilasta hoitavan
lääkärin tutkimuksiin.
• Diabeteksen insuliinihoidon erityiskorvausoikeuden
myöntämisen edellytyksenä on, että diabetes on
osoitettu seuraavassa esitettävän mukaisesti.
39
103 Diabetes, insuliinihoito(Diabetes mellitus; E10-E14, E89.1)
• Paastoverinäytteen plasman glukoosipitoisuus (fP-
gluk kapillaari- tai laskimoverestä) on vähintään 7,0
mmol/l tai kokoveren glukoosipitoisuus (fB-gluk)
vähintään 6,1 mmol/l
tai
• satunnainen plasman glukoosipitoisuus (P-gluk) on
vähintään 11,1 mmol/l tai satunnainen kokoveren
glukoosipitoisuus (B-gluk) on vähintään 10,0 mmol/l
tai
40
103 Diabetes, insuliinihoito(Diabetes mellitus; E10-E14, E89.1)
• glukoosirasituskokeessa plasman glukoosipitoisuus
(P-gluk) on kahden tunnin kohdalla määritettynä
vähintään 11,1 mmol/l tai kokoveren glukoosipitoisuus
(B-gluk) vähintään 10,0 mmol/l
tai
• veren hemoglobiini-A1c (B-HbA1c) on yhtä suuri tai
suurempi kuin 48 mmol/mol (6,5 %).
• Mittaustulos on tarkistettava vähintään yhdestä eri
päivänä otetusta näytteestä, jos diabeteksen
toteaminen perustuu pelkästään paastoverinäytteen
tai kahden tunnin näytteen glukoosipitoisuuteen ja
selkeät diabeteksen oireet puuttuvat.41
Rajoitettu peruskorvausoikeus 351: apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani ja rivaroksabaani ei-läppäperäisen eteisvärinän hoidossa
• Edoksabaanin ja rivaroksabaanin peruskorvausoikeus voidaan myöntää eteisvärinäpotilaiden aivohalvauksen ja systeemisen embolian ehkäisemiseksi, kun kysymyksessä on eteisvärinäpotilaiden aivohalvauksen ja systeemisen embolianehkäisemiseksi, kun kysymyksessä on
• ei-läppäperäinen (mitraalistenoosiin tai mekaaniseen tekoläppään liittymätön) eteisvärinä, joka edellyttää hyvän hoitokäytännön mukaan antikoagulaatiohoitoa, ja
• potilaalla on suuri tukosriski (CHA2DS2VASc ≥ 2), tai
• potilaalla on keskisuuri tukosriski (CHA2DS2VASc = 1) ja varfariinihoidolla ei ole saavutettu hyvää hoitotasapainoa vähintään 3 kuukauden hoidossa (hyvällä hoitotasapainolla tarkoitetaan, että INR-arvot ovat varfariinihoidonvakiinnuttua vähintään 70 % hoitoajasta hoitoalueella), tai
• potilaalla on keskisuuri tukosriski (CHA2DS2VASc = 1) ja varfariinia ei voida haittavaikutusten tai vasta-aiheiden takia käyttää.
• CHA2DS2VASc-riskipisteet lasketaan kansallisen Käypä hoito -suosituksen mukaisesti.
42
Rajoitettu peruskorvausoikeus 351
• Apiksabaanin ja dabigatraanin (1.10.17 alkaen
myös rivaroksabaanin) peruskorvausoikeus voidaan
myöntää eteisvärinäpotilaiden aivohalvauksen ja
systeemisen embolian ehkäisemiseksi, kun
kysymyksessä on
• ei-läppäperäinen (mitraalistenoosiin tai
mekaaniseen tekoläppään liittymätön) eteisvärinä,
joka edellyttää hyvän hoitokäytännön mukaan
antikoagulaatiohoitoa, ja
• potilaalla on vähintään keskisuuri tukosriski (CHA2DS2VASc
= 1).43
CHADSVASC-pisteytys
44
Riskitekijä Pisteet
Congestive heart
failure
Sydämen systolinen
vajaatoiminta
1
Hypertension Kohonnut verenpaine 1
A2ge ≥ 75 years Ikä ≥ 75 vuotta 2
Diabetes Diabetes 1
S2troke or TIA Aiempi aivohalvaus tai
TIA
2
Vascular disease Valtimosairaus 1
Age 65–74 years Ikä 65–74 vuotta 1
Sex catecory
female
Naissukupuoli, jos ikä on
≥ 65vuotta
1
Käypä hoitoValtimotauti: Aiempi sydäninfarkti, aortankaaren plakki tai vaikeaperifeerinen valtimosairaus.
Rajoitettu peruskorvausoikeus 351:
• Tukosriskipistemäärää arvioidaan demografisten (ikä, sukupuoli) tietojen lisäksi aiempien lääkekorvausoikeuksien perusteella sekä anamneesin perusteella (esim. aivohalvaus tai TIA).
• Lisätietoja pyydetään usein silloin, kun tukosriski ei näiden tietojen perusteella riitä korvausoikeuteen, tyypillisiä aiheita ovat lausunnossa mainittu• kohonnut verenpaine, jos ei lääkeostoja
• diabetes, mutta ei ek-oikeutta eikä yhtään verensokeriarvoa
• sydämen vajaatoiminta, mutta ei ek-oikeutta eikä diagnoosin perusteita käytettävissä
• sepelvaltimotauti, mutta ei tietoa sairastetusta sydäninfarktista
• perifeerinen ASO mutta ei tarkempia tietoja
• Jos korvausoikeus edellyttää varfariinihoitokokeilua, lausunnon liitteeksi lisätään INR-arvot hoitokokeilun ajalta• Viimeisimmät 6-12 kk, jos pitempään ollut käytössä
• Jos korvausoikeus tulee suuren tukosriskin perusteella, ei INR-arvoja tarvita eikä muutoinkaan perusteluja lääkkeen vaihdolle, lääkkeen vaihto on kliininen ja potilaan päätös
45
Rajoitettu peruskorvausoikeus 351: apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani ja rivaroksabaani ei-läppäperäisen eteisvärinän hoidossa
• Lisäselvitysten tultua arvioidaan myös tarvittaessa
ek-oikeudet diabeteksen, verenpaineen tai sydämen
vajaatoiminnan lääkehoidolle
• Jos ei ole entuudestaan erityiskorvausoikeutta
rytmihäiriölääkitykselle, arvioidaan myös sen tarve
• Rytmihäiriölääke käytössä?
46
Esimerkki elävästä elämästä: 351/207
• Kardiologin B-lausunto
• 65-vuotias aiemmin terve mies, joka sairaalaan
rintatuntemuksen vuoksi
• Todettiin nopea eteisvärinä
• Sydämen ultraäänitutkimuksessa alentunut
ejektiofraktio (27%), ei läppävikoja
• Aloitettiin apiksabaani, ace-estäjä ja beetasalpaaja
• Jatkossa rytminsiirto 1 kk:n kuluttua
47
Täyttyvätkö korvausoikeuden edellytykset? Esimerkki elävästä elämästä 351/207
• Ei-läppäperäinen (ei mitraalistenoosia tai mekaanista tekoläppää)? Ei läppävikoja ultraäänessä
• Suuri tukosriski? 65v + sydämen systolinen vajaatoiminta = 2p
• Vai keskisuuri tukosriski ja varfariini sopimaton tai riittävää hoitotasoa ei saavuteta 3 kk:n hoitokokeilussa? Ei relevantti, koska suuri riski
• Hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma? Ei viitettä vasta-aiheisuuteen tai sopimattomuuteen
• Myönnetään myös 207 (beetasalpaaja) ja 201 (ACE-estäjä)
48
Rivaroksabaanin rajoitettu peruskorvausoikeus 379
• Kun käyttö yli 6 kk SLT:n tai KE:n hoidossa tai estossa
• Tätä lyhyempi käyttö peruskorvattavaa reseptimerkinnällä 6 kk:n ajan SLT:n ja keuhkoembolian hoidossa
• Pitkäaikainen korvausoikeus edellyttää, että • varfariinihoidolla ei ole saavutettu hyvää hoitotasapainoa
vähintään 3 kuukauden hoidossa (hyvällä hoitotasapainolla tarkoitetaan, että INR-arvot ovat varfariinihoidonvakiinnuttua vähintään 70 % hoitoajasta hoitoalueella), tai
• kun varfariinihoitoa ei voida haittavaikutusten tai vasta-aiheiden vuoksi käyttää.
49
Rivaroksabaanin rajoitettu peruskorvausoikeus 379
• INR-arvot on liitettävä B-lausuntoon vähintään 3
kk:n ajalta
• Jos perusteena on varfariinin haitallisuus tai vasta-
aiheisuus, on selvitettävä hoitokokeilussa saadut
oireet ja mahdolliset havainnot tai ne syyt, miksi
varfariini on vasta-aiheinen
• Useat vasta-aiheet ovat yhteisiä varfariinille ja
rivaroksabaanille
• Logistiset ongelmat eivät ole varfariinihoidon vasta-
aihe
50
Uusien antikoagulanttien peruskorvaus lyhytaikaisessa käytössä reseptimerkinnällä
• Rytminsiirto, lääkehoidon aloitus’, jonka jälkeen on merkitty lääkehoidon aloittamisajankohta esimerkiksi ’Rytminsiirto, lääkehoidon aloitus 3.6.2017'.• Korvattavia lääkeaineita ovat apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani ja
rivaroksabaani
• 3 kk ajalta
• ’Tekonivelleikkaus’, jonka jälkeen on merkitty leikkauksen ajankohta esimerkiksi ’Tekonivelleikkaus 3.6.2017'.• Korvattavia lääkeaineita ovat apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani
(ei edoksabaani)
• 2 kk ajalta
• ’Syvä laskimotukos’ tai ’Keuhkoembolia’, jonka jälkeen on merkitty laskimotukoksen tai keuhkoembolian ajankohta esimerkiksi ’Syvä laskimotukos 3.6.2017’ tai ’Keuhkoembolia 3.6.2017’.• Korvattavia lääkeaineita ovat apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani ja
rivaroksabaani
• 6 kk:n ajalta
51
Kohonneen verenpaineen lääkehoidon erityiskorvausoikeus ek 205
• Verenpainetaudin lääkehoidon erityiskorvattavuuden kriteerit eivät ole samat kuin lääkehoidon aloittamisen lääketieteelliset kriteerit. Hoitosuositusten mukainen kohonneen verenpaineen hoito oikeuttaa peruskorvaukseen. Verenpainetaudin lääkehoidon erityiskorvattavuus edellyttää sairausvakuutuslain tarkoittamaa vaikeaa kroonista verenpainetautia.• Verenpainetaudin vaikeusasteen luokittelu
− KH-suosituksen mukaan terveydenhuollon ammattilaisten mittaama verenpaine (kaksoismittaukset)
• Verenpainetaudin kroonisuuden arviointi
− Perustuu seurannan ja säännöllisen lääkekäytön kestoon
• Verenpainetaudin lääkkeetön hoito on perusperiaate ja jatkuu, vaikka lääkehoito on aloitettu
52
Kohonneen verenpaineen lääkehoidon erityiskorvausoikeus ek 205
• Komplisoitumaton verenpainetauti: raja-arvo 200/105 mmHg• Verenpaine toistetusti ylittää raja-arvon (joko systolinen tai
diastolinen)
− Terveydenhuollon ammattilaisten mittaukset dokumentoidaan (pvm)
− Kotiseuranta voi toimia luokittelun tukena
• Seuranta 6 kk ajan
− Kliinisesti voi olla tarpeen aloittaa lääkehoito lyhyemmän seuranta-ajan jälkeen
• Lääkehoito on kestänyt vähintään 6 kk
− Tarkistetaan lääkeostot (sv-korvatut)
− Jos on saanut näytepakkauksia, on hyvä mainita lausunnossa
53
Kohonneen verenpaineen lääkehoidon erityiskorvausoikeus ek 205
• Komplisoitumaton verenpainetauti ja lisätekijä: ek-raja-arvo 200/95 mmHg• kyseessä on alle 50-vuotias mies tai alle 40-vuotias nainen;
• usealla lähisukulaisella on alle 55-vuotiaana todettuja vakavia sydän- ja verisuonisairauksia tai niiden nuorella iällä aiheuttamia kuolemantapauksia;
• potilaalla on diabetes (fP-gluk toistetusti >7,0 mmol/l tai fB-gluktoistetusti > 6,1 mmol/l);
• potilaalla on dyslipidemia, joka edellyttäisi hoitosuositusten mukaan yleensä lääkehoitoa;
• potilaan systolinen verenpaine on seurannassa toistuvasti yli 180 mmHg.
• Verenpainemittausarvot dokumentoidaan• Lääkekäyttöedellytys 6 kk
54
Kohonneen verenpaineen lääkehoidon erityiskorvausoikeus ek 205
• Komplisoitunut verenpainetauti: ek-raja-arvo 200/95
mmHg
• vasemman kammion hypertrofia ja tutkimustulokset
(esimerkiksi ekg- tai sydämen ultraäänitutkimuslöydökset)
on kuvattu lausunnossa
• potilaalla on oireita tai merkkejä kohde-elinvaurioista,
esimerkiksi sydämen vajaatoiminta, sepelvaltimotauti,
aivoverisuonitauti, munuaisvaurion merkkejä tai
verenvuotoja silmän verkkokalvolla).
• Verenpainearvot dokumentoidaan
• Ei 6 kk:n lääkekäyttöedellytystä
55
Kohonneen verenpaineen lääkehoidon erityiskorvausoikeus ek 205
• Erityistapaukset: Munuaissairaus, valtimoaneurysmat ja krooninen verenvuototauti
• Ek-raja-arvo on tapauskohtainen
• tutkimusnäyttöön perustuva hyvä hoitokäytäntö edellyttää kyseisessä tapauksessa verenpainelääkitystä. • Esim. diabeettista munuaissairautta (konstantti
mikroalbuminuria tai pitemmälle edennyt vaihe) tai muuta munuaissairautta sairastavat potilaat: ek-raja-arvo 130-140/80-90 mmHg
• valtimoaneurysma- ja –dissektoitumapotilaat: ek-raja-arvoesim. 125/75 mmHg
• kroonista verenvuototautia sairastavat potilaat
• Verenpainearvot dokumentoidaan
• Ei 6 kk:n lääkekäyttöedellytystä
56
Esimerkki elävästä elämästä: 205
• 55-vuotias mies, jolla verenpaine oli seurannassa
ollut koholla toistuvasti (ei tarkempaa tietoa)
• 4/2015 vo:lla 2 mittauksen ka 200/101 mmHg;
• ekg normaali, GFR normaali, auskultaatio normaali,
aloitettiin ace-estäjän ja kalkkisalpaajan yhdistelmävalmiste
• 7/2016 vo:lla 2 mittauksen ka 181/102 mmHg,
kotimittaukset 122-132/76-83 mmHg
• Haetaan korvausoikeutta verenpainelääkitykselle,
joka nyt käytössä yli 6 kk:n ajan
• Lääkeostot nähdään
57
Täyttyvätkö korvausoikeuden edellytykset? Esimerkki elävästä elämästä 205
• Komplisoitumaton verenpainetauti ja lisätekijä (systolinen verenpaine toistetusti yli 180 mmHg): ek-raja-arvo 200/95 mmHg
• ”Verenpainetaudin lääkehoidon erityiskorvaaminen on perusteltua potilailla, joilla ei ole merkkejä sydän- tai verisuonikomplikaatioista, jos vähintään kuusi kuukautta kestäneen seurannan ja lääkkeettömän hoidon jälkeen diastolinen verenpainetaso on toistetuissa mittauksissa 95 mmHg tai enemmän tai systolinen verenpaine on 200 mmHg tai enemmän ja tätä on seurannut vähintään kuuden kuukauden lääkehoito. Potilailla, joiden huomattavan korkea verenpaine edellyttää lääkehoidon aloittamista aiemmin, lääkkeetön seuranta-aika voi olla lyhyempi.”
• Tällä hakijalla käytettävissä vain yksi arvo ennen lääkehoidon aloitusta ja yksi lääkehoidon ajalta, molemmat ylittävät diastolisen ek-raja-arvon
• Lisäselvitystä:• Terveydenhuollossa mitatut arvot ajalta ennen lääkehoidon aloitusta ja lääkehoidon
ajalta (jos muita)
• Kotimittausarvot samalta ajalta
58
203 Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset obstruktiivisetkeuhkosairaudet(E84.0, J41–J45, P27.1)
• Potilailla, joiden sairaus on selkeästi keuhkojen
toimintakokeiden avulla osoitettu, hyväksytään
potilasta pitkäaikaisesti hoitavan yleislääkärin
tutkimukseen perustuva lausunto. Muiden potilaiden
lausuntojen edellytetään perustuvan
keuhkosairauksien ja allergologian, sisätautien tai
lastentautien erikoislääkärin tai näiden alojen
erikoissairaanhoidon yksikön tutkimuksiin.
59
203 Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset obstruktiivisetkeuhkosairaudet(E84.0, J41–J45, P27.1)
• Lausunnossa tulee esittää sairauden kehitys,
kliininen taudinkuva, keuhkojen toimintakokeiden
tulokset, mahdolliset hengitysteiden eosinofiiliseen
tulehdukseen viittaavat löydökset ja hyvän
hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma.
Keuhkoputkien altistuskokeiden ja
allergiatutkimusten tulokset voivat täydentää
lausuntoa.
• Keuhkoastmaa pidetään erityiskorvaukseen
oikeuttavana vaikeana ja pitkäaikaisena sairautena
sekä lapsilla että aikuisilla, kun säännöllinen
keuhkoputkien tulehdusta vähentävä lääkitys on
kestänyt vähintään 6 kuukautta ja jatkuu edelleen.60
203 Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset obstruktiivisetkeuhkosairaudet(E84.0, J41–J45, P27.1)
• Keuhkoastman diagnoosi varmistetaan osoittamalla
keuhkoputkien vaihteleva ahtautuminen keuhkojen
toimintakokeilla. Astmalle diagnostisia löydöksiä aikuisella ja 7
vuotta täyttäneellä lapsella ovat seuraavat
keuhkofunktiomuutokset, kukin erikseen:
• Uloshengityksen huippuvirtauksen vuorokausivaihtelu (PEF-
vuorokausivaihtelu) on kahden viikon seurannassa toistuvasti
(ainakin 3 kertaa) vähintään 20 % verrattuna kyseisen
vuorokauden aamu- ja ilta-arvojen keskiarvoon
• PEF:n vuorokausiseurannan aikana PEF-arvo suurenee
keuhkoputkia avaavan lääkityksen vaikutuksesta toistuvasti
(ainakin 3 kertaa) vähintään 15 % (aikuisella kuitenkin
vähintään 60 l/min) lähtöarvoon verrattuna
• Bronkodilataatiokokeessa sekuntikapasiteetti (FEV1) tai nopea
vitaalikapasiteetti (FVC) suurenee vähintään 12 % ja vähintään
200 ml lähtöarvoon verrattuna61
203 Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset obstruktiivisetkeuhkosairaudet(E84.0, J41–J45, P27.1)
• Kortikosteroidihoitokokeessa FEV1 suurenee vähintään 15 %
ja 200 ml tai keskimääräiset PEF-arvot suurenevat usean
vuorokauden mittausjakson aikana (mieluiten 5 vuorokautta
ennen lääkitystä ja 5 viimeistä vuorokautta) keskimäärin
vähintään 20 %
• Histamiini- tai metakoliinialtistuskokeessa keuhkoputkien
supistumisherkkyys on aikuisella tai 12 vuotta täyttäneellä
lapsella vaikea tai keskivaikea
• Fyysisessä rasituskokeessa PEF tai FEV1 pienenee vähintään
15 % lähtötasosta.
62
Vaikea keuhkoahtaumatauti ja muut vaikeat obstruktiiviset keuhkosairaudet
• Näihin sairauksiin kuuluvat kystinen fibroosi,
erikoissairaanhoidossa todettu lasten
bronkopulmonaalinen dysplasia, vaikea
keuhkoahtaumatauti (COPD) ja muut vaikeat
krooniset tarkemmin määrittelemättömät
keuhkoputken ahtaumat.
• Kystisessä fibroosissa ja bronkopulmonaalisessa
dysplasiassa erityiskorvausoikeuden myöntämiseksi
riittää erikoissairaanhoidossa osoitettu tai alan
erikoislääkärin osoittama sairaus ja hoidon tarve.
63
Vaikea keuhkoahtaumatauti ja muut vaikeat obstruktiiviset keuhkosairaudet
• Vaikeassa keuhkoahtaumataudissa ja muissa vaikeissa
tarkemmin määrittelemättömissä keuhkosairauksissa
erityiskorvausoikeus voidaan myöntää seuraavissa
tapauksissa:
• sekuntikapasiteetti (FEV1) on pysyvästi alle 40 % viitearvosta
tai
• FEV1 on pysyvästi alle 50 % viitearvosta ja potilaalla on
keuhkoputkia laajentavan lääkityksen aikana ollut
sairaalahoitoa vaatinut pahenemisvaihe tai keuhkoputkia
laajentavan lääkityksen aikana yhden vuoden kuluessa
vähintään kaksi peroraalista kortikosteroidihoitoa tai
antibioottihoitoa vaatinutta keuhkoahtaumataudin
pahenemisvaihetta.
64
Vaikea keuhkoahtaumatauti ja muut vaikeat obstruktiiviset keuhkosairaudet
• Lausunnossa edellytetään kuvattavan asianmukaiset
diagnostiset tutkimukset ja hyvän hoitokäytännön mukainen
hoitosuunnitelma.
• Edellä esitettyjen ehtojen mukainen vaikea
keuhkoahtaumatauti ja muu vaikea tarkemmin määrittelemätön
keuhkosairaus sekä kystinen fibroosi ja bronkopulmonaalinen
dysplasia ovat itsessään vaikeita ja pitkäaikaisia sairauksia,
joiden lääkityksen erityiskorvausoikeus myönnetään edellä
esitettyjen ehtojen täyttyessä edellyttämättä edeltävää 6
kuukauden lääkehoitoa.
65
Kela neuvoo
• Puhelinpalvelu lääkäreille ja terveydenhuoltohenkilöstölle - kela.fi
• Kelan asiantuntijalääkäreitä voi konsultoida arkisin klo 09-16• Itäinen vakuutuspiiri 040 153 7303
• Pohjoinen vakuutuspiiri 040 136 9660
• Eteläinen vakuutuspiiri 020 63 45 045
• Läntinen vakuutuspiiri 020 63 45 142
• Keskinen vakuutuspiiri 020 635 41 40
• www.kela.fi/laakarit• puhelinpalvelu yhteistyökumppaneille
• 020 692 235 (ark. 09-16)
• etuuksien perusteet, hakemismenettely, käsittelyvaiheet, etuuden määrä ja maksaminen
• Chat-asiakaspalvelu (kela.fi/terveydenhuolto)• Ma-pe klo 09-15
• Yleisneuvontaa, ei voi kysyä yksittäisen henkilön asioista
• Kysy Kelasta –verkkopalvelu
66