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A perspetiva dos estudantes de Medicina sobre o
testamento vital
Medical students’ perspective on living will
Catarina Filipe Lima Barbosa
Candidata ao Grau de Mestre em Medicina | 6.º ano do Mestrado Integrado em Medicina.
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto, Porto, Portugal.
Rua de Jorge Viterbo Ferreira n.º 228, 4050-313 Porto, Portugal.
Unidade Curricular: Dissertação/ Projeto/ Relatório de estágio | Artigo de Investigação Médica.
ORIENTADOR:
Mário Paulo Canastra Azevedo Maia, MD
Unidade de Cuidados Intensivos do Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal.
CO-ORIENTADOR:
Carolina Luísa Cardoso Lemos, PhD
Instituto de Biologia Molecular e Celular, Porto, Portugal.
Ano letivo 2013-2014| Porto, Junho de 2014
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 1
LISTA DE ABREVIATURAS
DAV: Diretiva Antecipada de Vontade
TV: Testamento Vital
PCS: Procurador de Cuidados de Saúde
RENTEV: Registo Nacional do Testamento Vital
RCAAP: Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal
MIM: Mestrado Integrado em Medicina
FMUP: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
ICBAS-UP: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto
UP: Universidade do Porto
EUA: Estados Unidos da América
PSAÚDE: Profissionais de Saúde
OR: Odds ratio
IC: Intervalo de confiança a 95%
ELA: Esclerose Lateral Amiotrófica
H: Hospital
IR: Insuficiência respiratória
PCR: Paragem cardiorrespiratória
VA: Ventilação artificial
DC: Doença crónica
Nota: Este trabalho foi redigido ao abrigo do Novo Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa.
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 2
RESUMO
Introdução| A lei que regula as Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV), sob a forma
de testamento vital (TV), entrou em vigor em Agosto de 2012. Considerando a
importância e atualidade das questões médicas relativas ao fim da vida dos doentes e o
papel que os futuros médicos terão na assistência ao doente e suas famílias, este estudo
pretende avaliar o conhecimento e atitude dos estudantes perante situações relacionadas
com o TV.
Materiais e Métodos| Realizou-se um estudo observacional, transversal, baseado na
aplicação de um questionário, previamente validado, por via informática, a alunos de
Medicina da FMUP e do ICBAS-UP.
Resultados| No estudo, participaram 200 estudantes, sendo 150 do ICBAS-UP e 50 da
FMUP. 74% são do sexo feminino, 54% são católicos e 67% frequentam o ciclo clínico.
Relativamente ao nível de conhecimento, há uma relação estatisticamente significativa
com o “grupo etário” e o “ano de curso” (p<0,05), sendo o “ano de curso” o melhor
fator preditivo positivo de resposta correta (OR do ciclo clínico superiores às do ciclo
básico). Quanto à atitude dos estudantes perante as questões de fim de vida, existe uma
relação estatisticamente significativa mais forte com o “ano de curso” e o “grupo etário”
(p<0,05). As variáveis “sexo”, “faculdade” e religião” também influenciam a tomada de
decisão (p<0,05). Na abordagem holística do doente, 45% dos estudantes acham que o
valor da qualidade de vida é mais importante do que o valor da vida (23%). A maioria
respeitaria a vontade do doente, particularmente da FMUP (ORFMUPvsICBAS =4,608), do
ciclo clínico (OR[BÁSICOvsCLÍNICO]=0,303) e dos católicos (OR[NÃOvs.CATÓLICO]=0,177).
Conclusões| O nível de conhecimento da amostra sobre o tema é adequado. As decisões
de fim de vida são influenciadas, principalmente, pelo “grupo etário” e “ano de curso”,
e, de acordo com o contexto clínico, sociocultural e familiar vigente, pela “religião”,
“faculdade” e “sexo”. Não há uma garantia de que, perante uma situação adversa e de
incapacidade, a vontade do doente seja sempre respeitada. Mas, para os inquiridos, é
mais importante que as atitudes médicas proporcionem qualidade de vida do que
quantidade de vida ao doente.
PALAVRAS-CHAVE
Testamento vital; Diretivas antecipadas de vontade; Procurador de cuidados de saúde;
Decisões de fim de vida.
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 3
ABSTRACT
Introduction| The law governing the living will came into force on August 2012.
Considering the currently importance of end of life decisions on patients’ lives and the
role of future physicians in assisting patients and their families, this study aims to access
their knowledge and attitude regarding the living will.
Material and Methods| An observational transversal study was performed to FMUP
and ICBAS-UP’ medical students by an online validated survey.
Results| Responses were obtained from 200 students – 150 from ICBAS-UP and 50
from FMUP. 74% are females, 54% are Catholics and 67% are attending the clinical
levels. Concerning the level of knowledge, there is a significant statistical association
with “age group” and “academic level” (p<0,05). The “academic level” is the best
positive predictive factor in a correct answer (OR of clinical levels are higher than the
ones of basic levels). Considering students’ attitude in end of life decisions, there is a
stronger significant statistical association with the same variables (p<0,05). However
“sex”, “college” and “religion” also influence them (p<0,05). To 45% of the inquired
students, quality of life is more important than quantity of life (23%). Most of students
respect the patient’s will, particularly the ones from FMUP (ORFMUPvsICBAS=4,608), the
Catholics (OR[NONvsCATHOLICS]=0,177) and the ones from the clinical levels
(OR[BASICvsCLINICAL LEVELS]=0,303).
Conclusions| The inquired students have demonstrated a good degree of knowledge.
When facing end of life decisions, the variables that most influence them are “age
group” and “academic level”. According to the clinical, sociocultural and familiar
context, “religion”, “sex” and “college” also influence that process. There is no
guarantee that, when facing an adverse and disabling situation, the patient’s will is
always going to be respected. However, for the inquired students, in the clinical practice
is much more important to assure quality of life than quantity of life.
KEYWORDS
Living will; Advance health care directive; Health care agent; End of life decisions.
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 4
ÍNDICE
Lista de abreviaturas [1]
Índice de tabelas [5]
Índice de figuras [6]
RESUMO [2]
PALAVRAS-CHAVE [2]
ABSTRACT [3]
KEYWORDS [3]
INTRODUÇÃO [7-9]
MATERIAL E MÉTODOS [10-11]
Desenho do estudo [10]
Análise Estatística [10-11]
RESULTADOS [12-28]
Caracterização da amostra [12-14]
o Relações entre as variáveis em estudo [13]
o Opinião pessoal quanto ao testamento vital [13]
Nível de conhecimento da população [13-17]
o Influência das variáveis no nível de conhecimento da amostra [15]
o Diferenças esperadas quanto ao nível de conhecimento [16]
o Fatores preditivos positivos do nível de conhecimento [16-17]
Influência dos valores pessoais, sociais e culturais e da formação académica na
tomada de decisão em situações de fim de vida [17-26]
o Influência das variáveis na tomada de decisão em situações de fim de vida [21-24]
o Diferenças esperadas na tomada de decisão em situações de fim de vida [24]
o Fatores preditivos positivos da tomada de decisão em situações de fim de vida [25-
26]
DISCUSSÃO [27-30]
Vantagens e limitações [29]
Conclusões [29-30]
Conflitos de Interesse [31]
Fontes de Financiamento [31]
Agradecimentos [31]
Referências [32-33]
Anexos [34-41]
Anexo 1: Modelo facultativo de Diretiva Antecipada de Vontade [34-37]
Anexo 2: Questionário aplicado aos estudantes [38-41]
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 5
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1. Caracterização demográfica da amostra [12]
Tabela 2. Características da amostra que influenciam o nível de conhecimento [15]
Tabela 3. Fatores preditivos positivos do nível de conhecimento [16]
Tabela 4. Relação entre as variáveis e a tomada de decisão em situações de fim de vida [22]
Tabela 5. Relação entre a religião e a tomada de decisão em situações de fim de vida [23]
Tabela 6. Relação entre outras variáveis e tomada de decisão em situações de fim de vida [24]
Tabela 7. Doente competente em situação de perigo de vida: se o médico considerar a terapêutica fútil e o
doente a solicitar, o que deve fazer o médico? – Fatores preditivos positivos de tomada de decisão [25]
Tabela 8. Cenário 1 – Fatores preditivos positivos de tomada de decisão [25]
Tabela 9. Cenário 2 – Fatores preditivos positivos de tomada de decisão [26]
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 6
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Intenções futuras face ao testamento vital [13]
Figura 2. Avaliação do nível de conhecimento da amostra [14]
Figura 3. Dever do profissional de saúde face ao doente incapaz [17]
Figura 4. Atitude do médico perante um doente competente em perigo de vida [18]
Figura 5. Doente competente, em perigo de vida: Quem pode tomar decisões no fim de vida? [18]
Figura 6. Doente não competente: Quem pode tomar decisões no fim de vida? [19]
Figura 7. Ação do futuro médico perante situações críticas no fim de vida – Cenário 1 [20]
Figura 8. Ação do futuro médico perante situações críticas no fim de vida – Cenário 2 [21]
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 7
INTRODUÇÃO
Ao longo das últimas décadas, o exercício da Medicina alterou-se substancialmente
devido ao desenvolvimento científico e tecnológico, ao envelhecimento da população e
à atomização da família nuclear1. A postura paternalista tradicional da Medicina tornou-
se menos aceitável, sendo a decisão clínica progressivamente partilhada com o doente e
a sua família2. Neste contexto plural, as decisões médicas no fim da vida assumem
particular relevância, porque a morte de uma pessoa é encarada de modo distinto pelos
diversos cidadãos3. Em doentes terminais, a determinação de limites à intervenção
médica é cada vez mais o paradigma de atuação, impondo-se a existência de normas no
ordenamento jurídico que permitam uma interpretação adequada da vontade das
pessoas2.
Assim, em matéria de cuidados de saúde, a questão central é saber se o doente deve ou
não poder ser livre para se autodeterminar e fazer escolhas livres, informadas e
esclarecidas2. Por “autonomia” entende-se “independência, ausência de imposições ou
de coações externas”4. Nesta lógica, o consentimento informado constitui uma
implicação do princípio da autonomia e dele depende toda e qualquer intervenção no
domínio da saúde5.
O direito à autodeterminação individual é especialmente protegido, pelo que as DAV –
de que o TV é um bom exemplo – são hoje prática corrente em muitos países
ocidentais1.
Apesar do tema ser discutido há anos em Portugal, no âmbito da Bioética, da Medicina
e do Direito, apenas em 2006 a Associação Portuguesa de Bioética efetuou uma
proposta à Assembleia da República de legalização desta prática6. Em 2011, foram
apresentados novos projetos que resultaram na lei n.º 25/20127, que regula as DAV, a
nomeação do PCS e a criação do RENTEV. Contudo, só a 5 de maio de 2014 a lei foi
regulamentada, através de indicação do Ministério da Saúde para o funcionamento do
RENTEV a partir de 1 de julho do mesmo ano8.
As DAV são um documento unilateral e livremente revogável a qualquer momento pelo
próprio, no qual uma pessoa maior de idade e capaz, que não se encontre inabilitada por
anomalia psíquica, manifesta antecipadamente a sua vontade consciente, livre e
esclarecida, no que concerne aos cuidados de saúde que deseja ou não receber, no caso
de se encontrar incapaz de expressar a sua vontade pessoal e autonomamente9. As
situações clínicas passíveis de serem incluídas em tal documento (anexo 1) incluem:
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 8
não ser submetido a tratamento de suporte artificial das funções vitais nem a
tratamentos que se encontrem em fase experimental nem a tratamento fútil ou
desproporcionado que apenas vise retardar o processo natural de morte; receber os
cuidados paliativos adequados a uma intervenção global no sofrimento determinado por
doença grave ou irreversível; autorizar ou recusar a participação em programas de
investigação científica ou ensaios clínicos9. Findo o prazo de validade de cinco anos, o
documento terá de ser renovado9.
O valor do TV é fortemente vinculativo. Contudo, em caso de urgência ou perigo
imediato para a vida, os profissionais de saúde não têm o dever de o cumprir9. É-lhes
também assegurado o direito à objeção de consciência, desde que indiquem a que
disposições do documento se referem9.
Tal como contemplado na lei, o PCS poderá ser qualquer pessoa maior de idade, não
interdita por anomalia psíquica, capaz de dar o seu consentimento consciente, livre e
esclarecido, que não seja membro do RENTEV nem do cartório notarial nem gestor ou
proprietário de entidades que administram cuidados de saúde (excetuando-se, para a
última categoria, as pessoas que tenham uma relação familiar com o outorgante)8.
Assim sendo, ao PCS são atribuídos poderes representativos9. Todavia, em caso de
conflito, prevalece a vontade do outorgante expressa naquele documento9, o que poderá
transmitir uma aparente contradição. Na verdade, o PCS é a pessoa nomeada pelo
outorgante, no qual ele deposita total confiança quanto às decisões relativas à sua saúde,
detendo, assim, uma vantagem evidente sobre o testamento vital: a sua atualidade2,7
.
Em Portugal, de acordo com pesquisa na Internet através dos motores de busca RCAAP
e Pubmed, os estudos aplicados a estudantes sobre esta temática são inexistentes. É um
facto que existem diferenças entre as médias de curso das diferentes Faculdades
Médicas, que podem sugerir diferentes critérios de avaliação ou discrepâncias nas
características dos alunos10
. Todavia, os estudantes desempenham um papel terapêutico
vital na assistência ao doente e suas famílias à luz da medicina moderna atual11
. Desta
forma, a análise desta população assume especial interesse, pela sua complexidade e
desafio futuro12-14
.
São múltiplas as variáveis que influenciam a formação de cada ser humano, desde grau
académico, nível sociocultural, valores morais e éticos e religião11,16,17
. Várias culturas e
religiões têm diferentes pontos de vista no que concerne aos assuntos relacionados com
a qualidade de vida11
. Por exemplo, a maioria dos cristãos (classe religiosa mais
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 9
representativa a nível nacional) defende que o TV é compatível com os ensinamentos
bíblicos15
.
Partindo de uma amostra representativa - os estudantes do MIM da FMUP e do ICBAS-
UP – o estudo tem como objetivo, em primeira instância, avaliar o grau de
conhecimento quanto à temática do TV e, em segundo lugar, analisar em que medida
formação académica (faculdade e ano de curso), idade, género e religião influenciam a
tomada de decisões perante situações com as quais já foram ou poderão vir a ser
confrontados, mas que, na verdade, nunca executaram.
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 10
MATERIAL E MÉTODOS
Desenho do estudo
Foi realizado um estudo observacional, transversal, com base na disponibilização de um
questionário (anexo 2) a uma amostra de conveniência - os estudantes de Medicina da
FMUP e do ICBAS-UP. As faculdades foram escolhidas de acordo com a proximidade
geográfica associada ao facto de uma das instituições ser aquela à qual a investigadora
pertence, e pelas diferenças a nível de currículo académico, representativas da
diversidade de escolas médicas a nível nacional10,13,14
.
O questionário foi projetado por via informática, a partir do Google forms, e divulgado
com recurso ao email dinâmico e facebook das comissões de curso de cada ano e das
associações de estudantes de cada faculdade. Os resultados foram, automaticamente,
contabilizados numa folha de cálculo do Google docs. O questionário esteve disponível
para preenchimento desde 25 de fevereiro a 10 de maio de 2014, sob anonimato. Todos
os participantes forneceram informação sociodemográfica e responderam a questões
acerca do TV previamente validadas por um grupo de dez alunos do ICBAS-UP.
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do ICBAS-UP.
Análise Estatística
A análise focou-se em três momentos: (1) Caracterizar a amostra, tendo em conta a
idade, faculdade, ano de curso, religião, importância da religião e intenções futuras; (2)
Avaliar o nível de conhecimento da população em estudo; (3) Compreender os fatores
responsáveis pela tomada de decisões em questões relacionadas com o fim de vida dos
doentes.
Os dados foram tratados com recurso ao Excel 2007® (Microsoft Inc., Redmont, WA) e
analisados com recurso ao software IBM® SPSS
® Statistics Versão 22.0.0 (IBM
Corporation, Somers, EUA).
As variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio padrão e comparadas com
recurso ao teste de Mann-Whitney U, ideal para comparar as diferenças entre dois
grupos independentes quando a variável dependente não assume uma distribuição
normal18
. As variáveis categóricas foram apresentadas como distribuições de frequência
e comparadas pelo teste de Qui-Quadrado, utilizado para perceber se existe alguma
relação entre duas variáveis categóricas19
. Foi utilizada a regressão logística binomial
para avaliar a possibilidade de um dado fator desencadear influência sobre uma variável
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CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 11
dependente20
e a regressão logística multinomial, com o mesmo objetivo, quando a
variável dependente incluía mais de duas categorias21
. No caso da regressão, todos os
modelos foram ajustados para as mesmas variáveis.
Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo para todos os testes.
A caracterização da amostra incluiu a descrição de: sexo, idade, faculdade, ano de curso
e religião.
Por vezes, dado o tamanho da amostra, houve necessidade de transformar os dados das
variáveis, de acordo com o número de respostas obtidas, com vista à correta aplicação
dos testes estatísticos. O ano foi agrupado em ciclo básico (1º ao 3º ano) e ciclo clínico
(4º ao 6º ano). A idade assumiu duas opções – grupo dos 17 aos 21 anos e grupo dos 22
aos maiores de 26 anos. A religião foi agrupada em católicos e não católicos (inclui
protestantes, budistas e agnósticos). Nas questões cuja resposta incluía uma opção da
escala de Likert de cinco valores, a mesma foi reduzida a duas categorias (as
percentagens dos três pontos que representam respostas negativas e as percentagens dos
dois pontos que representam respostas positivas). As percentagens para cada uma das
categorias foram calculadas14
. Em três questões teóricas, as respostas foram agrupadas
em corretas/positivas e não corretas/negativas.
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 12
RESULTADOS
Caracterização da amostra
Neste estudo participaram 200 estudantes, 150 do ICBAS-UP e 50 da FMUP. A
representação demográfica da amostra encontra-se na tabela 1. A idade média dos
estudantes foi de 22,35±3,33. 74% dos inquiridos eram do sexo feminino. O ano de
curso com maior representatividade de respostas foi o 6.º (29%) por oposição ao 1.º
(8,5%). 73% dos inquiridos assumiram-se católicos, apesar de 54% reconhecerem que a
religião é pouco importante nas suas decisões de vida.
Tabela 1: Caracterização demográfica da amostra.
Variável N Frequência (%)
Grupo etário*
82
118
41
59
17 – 21 anos
22 - >26 anos
Sexo
148
52
74
26
Feminino
Masculino
Faculdade
50
150
25
75
FMUP
ICBAS
Ano
66
134
33
67
1.º-3.º ano
4.º-6.º ano
Religião
146
54
73
27
Católicos
Não católicos
Importância Religião
108
92
54
46
Pouca
Muita
Total
200
100
*Média: 22,35
Desvio Padrão: 3,33
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 13
o Relações entre as variáveis em estudo
Existe uma relação estatisticamente significativa (p<0,001) entre as variáveis: “idade e
ano de curso” e “sexo e ano de curso”. Não foram encontradas relações estatisticamente
significativas entre: “idade e sexo”, “idade e faculdade”, “sexo e faculdade”, “faculdade
e ano de curso” nem “sexo/idade/faculdade/ano e religião” (p>0,05).
A relação entre “religião e importância da religião” foi considerada estatisticamente
significativa (p<0,001). O número esperado de católicos para os quais a religião assume
pouca importância foi superior ao observado.
o Opinião pessoal quanto ao testamento vital
Relativamente às questões de caráter pessoal (Fig. 1), que definem a amostra quanto às
suas intenções futuras, constatou-se que das 189 pessoas que dizem ter conhecimento
sobre o TV, nenhuma tem TV. Dos restantes 11 estudantes, 10 não pretendem fazer TV.
Quando questionados quanto à eventual nomeação de um PCS, 59,5% referem que não
pretendem fazê-lo. Não foram encontradas relações estatisticamente significativas entre
a intenção de nomear um PCS e o ano ou a faculdade dos inquiridos.
Figura 1. Intenções futuras face ao testamento vital.
Nível de conhecimento da população em estudo
Procurou-se perceber o grau de conhecimento da amostra, através da avaliação do
número de respostas corretas às questões teóricas sobre o tema (Fig. 2).
100%
83.3%
59.5%
0,0%
16,7%
39,5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Tem TV? Pretende fazer um TV? Pretende nomear um PCS?
Não Sim
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
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Figura 2. Avaliação do nível de conhecimento da amostra.
* À data da resposta ao questionário, o RENTEV não existia, pelo que a realização do TV não era gratuita.
** Resposta correta=Resposta afirmativa; Resposta errada=Resposta negativa.
É de salientar que 95% dos estudantes têm conhecimento da existência do TV, contudo
apenas 35,4% sabem que existem limitações à nomeação do PCS.
49,2% dos estudantes sabem que a maior idade estabelecida para a realização do TV é
de 18 anos, contudo 44,7% não sabem a resposta.
Durante o período atribuído ao preenchimento do questionário, o RENTEV ainda não
existia, pelo que a realização do TV não era gratuita. Nesta questão, 57,8% dos
inquiridos admitiram não saber a resposta. Todavia, as respostas corretas superaram as
erradas (22,6% Vs. 19,6%).
Quanto à validade do TV, 44,5% dos alunos sabem que não é vitalício.
Relativamente às situações contempladas no TV, nomeadamente a autorização para a
participação em investigações, 46,5% dos estudantes sabem que é possível considerá-la.
Quanto às exceções ao TV, particularmente em situações de urgência ou perigo
imediato para a vida, 47,2% dos inquiridos sabem que não será obrigatório cumprir o
TV, sendo plausível a alegação do direito à objeção de consciência (56,5%).
95
35.4
49.2
22.6
46.5
44.5
47.2
56.5
88
5
64.6
6
19.6
14
34.5
34.2
19
1.5
0
44.7
57.8
39.5
21
18.6
24.5
10.5
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Tem conhecimento sobre o TV?**
Há limitações à nomeação do PCS?
Para efeitos de TV, qual a maior
idade?
Tem de pagar para fazer um TV?*
O TV permite a participação em
investigações ou ensaios clínicos?
O TV é válido para toda a vida?
Situações urgentes/perigo imediato:
obrigatório cumprir sempre o TV?
Direito à objeção de consciência: é
sempre reservado aos PSaúde?
DAV e Eutanásia são sinónimos?
Resposta correta
Resposta errada
Não sabe resposta
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 15
Os termos “DAV” e “eutanásia” são claramente entendidos como distintos pela maioria
(88%), apesar de 10,5% admitirem que não conhecem o seu significado.
Constata-se que os estudantes responderam corretamente a seis das oito questões
colocadas.
o Influência das variáveis no nível de conhecimento da amostra
Foram determinadas as relações estatisticamente significativas entre as variáveis que
definem a amostra e o seu nível de conhecimento. O “ano” é aquela que melhor se
correlaciona com o grau de conhecimento, nomeadamente nas questões 3, 5 e 8
(p<0,05) e 6, 7 e 9 (p=0,001) da tabela 2. Salienta-se a relação estatisticamente
significativa entre o “grupo etário” e as questões 7 e 9 (p<0,05) da mesma tabela. Para
as variáveis “sexo”, “faculdade” e “religião” não se obteve qualquer relação
estatisticamente significativa.
Tabela 2. Características da amostra que influenciam o nível de conhecimento.
QUESTÕES
GRUPO ETÁRIO ANO
Valor de
teste Valor de p
Valor de
teste Valor de p
1. Tem conhecimento da existência do
TV? 0,004 >0,05 0,092 >0,05
2. Há limitações à nomeação do PCS? 0,626 >0,05 2,443 >0,05
3. Para efeitos de TV, qual a maior
idade considerada? 2,566 >0,05 5,630 0,018
4. Tem de pagar para fazer um TV? 0,341 >0,05 4,788 >0,05
5.O TV é válido para autorizar a
participação em investigações ou
ensaios clínicos?
3,547 >0,05 10,064 0,007
6. O TV é válido para toda a vida? 3,679 >0,05 14,722 0,001
7. Situações urgentes/perigo imediato:
obrigatório cumprir sempre o TV? 9,788 0,007 23,905 <0,001
8. Direito de objeção de consciência: é
sempre reservado aos PSaúde? 1,732 >0,05 10,237 0,006
9. DAV e Eutanásia são sinónimos? 10,035 0,002 10,108 0,001
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 16
o Diferenças esperadas quanto ao nível de conhecimento
Quanto às relações estatisticamente significativas, salientam-se observações comuns às
variáveis “ano de curso” e “grupo etário”: para a questão 7 da tabela 2, o número
esperado de respostas incorretas foi superior ao observado para o grupo mais jovem e do
ciclo básico; quanto à questão 9, para o mesmo grupo, o número esperado de respostas
corretas foi superior ao observado.
o Fatores preditivos positivos do nível de conhecimento
Através da análise da regressão logística, foi possível verificar que tanto o “sexo” como
o “ano de curso” são preditores positivos do nível de conhecimento, tal como
demonstrado nas questões 3, 4, 5, 8 e 9 da tabela 3.
Tabela 3. Fatores preditivos positivos do nível de conhecimento.
Para as questões 3 e 8, o “sexo” constitui um fator preditivo positivo de resposta correta,
sendo o número de respostas corretas inferior para o sexo masculino.
QUESTÕES
ANO SEXO
Valor de
p OR IC a 95%
Valor de
p OR
IC a
95%
3. Para efeitos de TV, qual
a maior idade
considerada?
0,008 0,314
0,196
a
0,821
0,012 0,401
0,196
a
0,821
4. Tem de pagar para fazer
um TV? 0,028 3,486
1,146
a
10,609
>0,05 0,779
0,328
a
1,850
5.O TV é válido para
autorizar a participação
em investigações ou
ensaios clínicos?
0,042 2,537
1,034
a
6,224
>0,05 1,426
0,517
a
3,928
8. Direito de objeção de
consciência: é sempre
reservado aos PSaúde?
0,002 5,137 1,852
a
14,248
0,045 0,397 0,161
a
0,981
9. DAV e Eutanásia são
sinónimos? 0,025 0,210
0,054
a
0,824
>0,05 0,289
0,078
a
1,063
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 17
O “ano” também é determinante para uma resposta correta nas questões 3, 4, 5, 8 e 9: o
número de respostas corretas é inferior para o ciclo básico.
Influência dos valores pessoais e socioculturais e da formação académica na
tomada de decisão em situações de fim de vida
A amostra foi submetida a várias questões relacionadas com a sua atitude como futuros
médicos, com vista a avaliar quais os fatores mais preponderantes [pessoais e
socioculturais (sexo, idade, religião e importância da religião) e formação académica
(faculdade e ano de curso)] na tomada de decisão perante situações de fim de vida.
Quando questionados quanto ao dever do profissional de saúde perante um doente
incapaz, 56,5% assumem que o mais importante será preservar a vida se garantir a sua
qualidade (Fig. 3).
Figura 3. Dever do profissional de saúde face ao doente incapaz.
Perante um doente competente em situação de perigo de vida, em que o médico ache
que a terapêutica será ineficaz (Fig.4), 59,5% defendem que nunca se deverá agir contra
a vontade do doente. Uma grande parte dos estudantes defende que o médico deve
procurar convencer o doente, tal como representam as respostas obtidas para os graus
3,4 e 5 da escala de Likert (percentagem cumulativa: 75,5%). A maioria da amostra é da
opinião de não referenciar o doente para outro médico que siga a sua vontade, tal como
a percentagem cumulativa dos graus 1 e 2 da escala de Likert traduz (53%).
22
56.5
21.5
Qual o dever do profissional de saúde quando o doente
se encontrar incapaz de expressar a sua vontade?
Preservar a vida acima de tudo
Preservar a vida se garantir
qualidade de vida
Limitar esforços terapêuticos
se não puder garantir aceitável
qualidade de vida
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 18
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Convencer o doente
Agir contra a vontade do doente, segundo o
que o médico achar melhor
Agir de acordo com a vontade do doente
Encaminhar o doente para outro médico que
siga a sua vontade
9.5
59.5
5.5
20.5
14.5
19
17
32.5
25.5
15.5
31.5
28
25.5
4
28
11.5
24.5
1.5
16.5
6.5
Doente competente em situação de perigo de vida: se o médico
considerar a terapêutica fútil e o doente a solicitar, o que deve
fazer o médico?
1
2
3
4
5
Figura 4. Atitude do médico perante um doente competente em perigo de vida.
Face ao doente competente, em perigo de vida, com TV prévio com decisão contrária à
sua vontade atual, 83% dos inquiridos defendem que o poder de decisão acerca de não
iniciar terapêutica cabe ao doente (Fig. 5). A maioria assume que nem o capelão
(84,5%) nem o grupo de amigos (62,5%) devem poder decidir. Quanto ao poder
concedido à equipa médica, família e PCS, os resultados revelam uma tendência a favor
da sua intervenção no processo, tal como as percentagens cumulativas dos graus 3,4 e 5
da escala de Likert traduzem.
Figura 5. Doente competente, em perigo de vida: Quem pode tomar decisões no fim de vida?
0.5
23
17
84.5
62.5
21
1
19.5
15
8.5
22.5
8
4.5
31
30
2.5
9.5
24
10
22
27
1
2
35
83
3
9
1
10.5
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Doente
Família
Equipa médica
Capelão
Grupo de amigos
PCS
Doente competente, em perigo de vida, com testamento vital prévio
com decisão contrária à vontade atual: Quem pode tomar decisões
acerca de não iniciar terapêutica para lhe salvar a vida?
1
2
3
4
5
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 19
Por outro lado, face ao doente não competente, em perigo de vida, 54% consideram que
a pessoa responsável por tomar decisões acerca de não iniciar terapêutica para salvar a
vida do doente é o PCS (Fig.6). Tal como na questão anterior, a maioria defende que
nem o grupo de amigos (53,5%) nem o capelão (86,5%) devem interferir na tomada de
decisão, ao passo que a família e a equipa médica devem ser consideradas, tal como
representa a percentagem cumulativa dos graus 4 e 5 da escala de Likert.
Figura 6. Doente não competente: Quem pode tomar decisões no fim de vida?
Quando inquiridos quanto aos valores inerentes às respostas supramencionadas, 45%
apontaram o valor da qualidade de vida, 23% referiram o valor da vida e 31%
assumiram a posição intermédia entre ambos.
Em questões de fim da vida, 86,5% defenderam que as Comissões de Ética para a Saúde
são úteis aos profissionais de saúde, enquanto que 2,5% não o acha e 10,5% mantêm-se
indecisos.
Foram colocados dois cenários aos estudantes relacionados com situações passíveis de
serem encontradas na prática clínica.
Relativamente ao cenário 1 (Fig.7), a maioria defendeu que a vontade explícita no TV
nunca poderá ser desrespeitada pela equipa médica (52%) nem pelos familiares não
nomeados como PCS (66,5%) nem com o objetivo de salvar a vida contra a vontade da
11
7
86.5
53.5
6
8
2
7.5
25.5
6.5
21
14
3
13
11
34
42
1
3.5
22
25
33.5
0
54
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Família
Equipa médica
Capelão
Grupo de amigos
PCS
Doente não competente em perigo de vida: Quem pode tomar decisões
acerca de não iniciar terapêutica para lhe salvar a vida?
1
2
3
4
5
2,5
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 20
doente (55,5%). Quanto à decisão do PCS, os inquiridos sustentam a sua importância,
tal como as percentagens maioritárias dos graus 4 e 5 da escala de Likert traduzem.
Figura 7. Ação do futuro médico perante situações críticas no fim de vida – cenário 1.
O cenário 2 (Fig. 8), relata uma situação urgente, onde 55,5% dos estudantes referem
que nunca agiriam contra a vontade do doente em prol da preservação da vida e 66%
assumem que não respeitariam o TV nessa situação. A alegação de objeção de
consciência não é opção para a maioria. 71,5% realçam que agiriam contra a vontade do
doente, visto que o TV não se aplica neste caso.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Em caso de PCR, marido e filhos podem
decidir, escolhendo prolongar a vida
Só o pai poderá responder pela doente em
caso de morte iminente
Doente deve ser intubada, contra a sua
vontade, de modo a salvar-lhe a vida
A equipa médica pode desrespeitar sempre
o TV nestas circunstâncias
66.5
7
55.5
52
19.5
6.5
20.5
25.5
9
13.5
12
13
4
37.5
7.5
5
0.5
35
4
3.5
Mulher de 33 anos com ELA, chega ao H por IR grave. Tem TV: “Não pretendo ser reanimada em caso de
PCR nem receber tratamentos que prolonguem a vida; Pretendo ser tratada com cuidados que garantam fim
de vida digno. Nomeio meu pai PCS." Classifique:
1
2
3
4
5
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 21
Figura 8. Ação do futuro médico perante situações críticas no fim de vida – cenário 2.
o Influência das variáveis na tomada de decisão em situações de fim de
vida
A tabela 4 apresenta as relações estatisticamente significativas entre as variáveis e as
problemáticas em análise nesta secção. O “grupo etário” e o “ano de curso” são as
variáveis que melhor se correlacionam com a tomada de decisão, nomeadamente nas
questões 11, 12, 13 e 15 (p<0,05) e 14 (p<0,001). Salienta-se também a relação
estatisticamente significativa entre o “grupo etário” e a questão 10 (p<0,05).
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Respeitaria vontade expressa no TV e do
PCS, não recorrendo à intubação nem VA
Alegaria objeção de consciência e enviaria
doente para outro colega/equipa
Agiria contra vontade do doente e do PCS:
é mais importante preservar a vida do que
respeitar vontade do doente
Agiria contra vontade do doente e do PCS,
visto que a situação não se enquadra no
âmbito do TV
66
59.5
55.5
9.5
8
11
14.5
3
10
13.5
22
6.5
8
9
4
9
7.5
5.5
2.5
71.5
Doente dá entrada no H por quadro de asfixia por corpo estranho, em esforço respiratório e com
pulso fraco. Tem TV onde se lê: “Recuso intubação e VA em caso de DC progressiva
incapacitante”. O PCS aponta TV e reforça recusa de VA. O que faria?
1
2
3
4
5
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 22
Tabela 4. Relação entre as variáveis e a tomada de decisão em situação de fim de vida.
QUESTÕES
GRUPO ETÁRIO ANO
Valor de
teste Valor de p
Valor de
teste Valor de p
10. Qual o dever do PSaúde quando o
doente se encontrar incapaz de
expressar a sua vontade?
7,563 0,023 3,891 >0,05
11. Doente competente, em perigo de
vida, com testamento vital prévio
com decisão contrária à vontade
atual: Quem pode tomar decisões
acerca de não iniciar terapêutica
para lhe salvar a vida?
8,901* 0,004* 11,939* 0,003*
12. Doente não competente em perigo
de vida: Quem pode tomar decisões
acerca de não iniciar terapêutica
para lhe salvar a vida?
4,961† 0,029
† 4,731
†† 0,040
††
13. Acha que as Comissões de Ética
para a Saúde nos Hospitais são úteis
para a equipa médica no que
concerne à tomada de decisões do fim
de vida do doente?
5,211 0,022 0,019
14. Mulher de 33 anos com ELA,
chega ao H por quadro de IR grave.
Tem TV que diz: “Não pretendo ser
reanimada em caso de PCR; Não
pretendo receber tratamentos que
prolonguem a vida, mesmo que
experimentais; Pretendo ser tratada
com todos os cuidados que garantam
um fim de vida digno. Nomeio o meu
pai como PCS.”. Classificar ações
como futuro médico.
13,561‡ <0,001
‡ 21,755‡ <0,001
‡
15. Doente dá entrada no H por
quadro de asfixia por corpo estranho,
em esforço respiratório e com pulso
fraco. Tem TV onde se lê: “Recuso
intubação e VA em caso de DC
progressiva incapacitante”. O PCS
legalmente nomeado reforça recusa
de intubação e VA. O que faria como
futuro médico?
8,387#
10,689¥
0,004#
0,001¥
9,007#
15,595£
5,555¥
0,003#
<0,001£
0,018¥
Legenda (tabela 4): * válido para a opção de resposta “Amigos”. †
válido para a opção de resposta “Família”. ††
válido para a opção de resposta “Amigos”. ‡ válido para a opção de resposta “Em caso de PCR, marido e filhos podem decidir, escolhendo prolongar a vida”.
# válido para a opção de resposta “Respeitaria a vontade expressa no TV e do PCS, não recorrendo à intubação nem VA”.
£ válido para a opção de resposta “Agiria contra vontade do doente e do PCS: é mais importante preservar a vida do que respeitar vontade do
doente”.
¥ válido para a opção de resposta “Agiria contra vontade do doente e do PCS, visto que a situação não se enquadra no âmbito do TV”.
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 23
A religião é a terceira variável que melhor se correlaciona com a tomada de decisão,
nomeadamente nas questões 15 e 16 (p<0,05) (Tabela 5).
Tabela 5. Relação entre a religião e a tomada de decisão em situações de fim de vida.
Legenda (tabela 5): #
válido para a opção de resposta “Respeitaria a vontade expressa no TV e do PCS, não recorrendo à intubação nem VA” ¥ válido para a opção de resposta “Agiria contra vontade do doente e do PCS, visto que a situação não se enquadra no âmbito do TV”.
† válido para a opção de resposta “Convencer o doente”.
‡ válido para a opção de resposta “Encaminhar o doente para outro médico que siga a sua vontade”.
A tabela 6 evidencia outras relações estatisticamente significativas que foram
encontradas, nomeadamente entre “sexo” e perguntas 12 e 15 (p<0,05), “faculdade” e
questão 16 (p<0,001) e “importância da religião” e pergunta 17 (p<0,05). Assim se
verifica que estas variáveis são aquelas que menos se correlacionam com a tomada de
decisão perante situações acerca do fim de vida.
QUESTÕES RELIGIÃO
Valor de teste Valor de p
15. Doente dá entrada no H por quadro de asfixia
por corpo estranho, em esforço respiratório e com
pulso fraco. Tem TV onde se lê: “Recuso
intubação e VA em caso de DC progressiva
incapacitante”. O PCS legalmente nomeado
reforça recusa de intubação e VA. O que faria
como futuro médico?
5,585#
4,942¥
0,018#
0,026¥
16. Doente competente em situação de perigo de
vida: se o médico considerar a terapêutica fútil e o
doente a solicitar, o que deve fazer o médico?
4,972†
9,109‡
0,026†
0,003‡
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 24
Tabela 6. Relação entre outras variáveis e a tomada de decisão em situações de fim de vida.
QUESTÕES
SEXO FACULDADE IMPORTÂNCIA DA
RELIGIÃO
Valor de
teste Valor de p
Valor de
teste Valor de p
Valor de
teste
Valor de
p
12. Doente não competente
em perigo de vida: Quem
pode tomar decisões acerca
de não iniciar terapêutica
para lhe salvar a vida?
4,291# 0,038
# 1,350
# >0,05 0,043
# >0,05
15. Doente dá entrada no H
por quadro de asfixia por
corpo estranho, em esforço
respiratório e com pulso
fraco. Tem TV onde se lê:
“Recuso intubação e VA em
caso de DC progressiva
incapacitante”. O PCS
legalmente nomeado reforça
recusa de intubação e VA.
O que faria como futuro
médico?
3,910¥ 0,048
¥ 1,285
¥ >0,05 0,000
¥ >0,05
16. Doente competente em
situação de perigo de vida:
se o médico considerar a
terapêutica fútil e o doente a
solicitar, o que deve fazer o
médico?
0,078† >0,05 17,552
† <0,001
† 0,704
† >0,05
17. Respondeu às perguntas
supramencionadas de
acordo com o valor da vida
ou da qualidade de vida?
0,171 >0,05 1,988 >0,05 4,998 0,025
Legenda (tabela 6): #
válido para a opção de resposta “Família”. ¥ válido para a opção de resposta “Agiria contra vontade do doente e do PCS, visto que a situação não se enquadra no âmbito do TV”.
† válido para a opção de resposta “Agir de acordo com a vontade do doente”.
o Diferenças esperadas quanto à tomada de decisão em situações de fim
de vida
Relativamente às relações mais preponderantes estatisticamente, destacam-se
observações comuns às variáveis “ano de curso” e “grupo etário”: (1) Na questão 15, o
número esperado de estudantes mais jovens e do ciclo básico que não concordavam em
respeitar a vontade expressa no TV foi superior ao observado; (2) Na questão 13, o
número esperado de respostas favoráveis à existência das Comissões de Ética nos
Hospitais foi superior ao observado para o mesmo grupo.
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 25
o Fatores preditivos positivos na tomada de decisão em situações de fim
de vida
A partir da análise da regressão logística, foi possível verificar que tanto a “religião”
como a “faculdade” são preditores positivos de tomada de decisão em situações de fim
de vida (p<0,05). Tal como apresentado na tabela 7, os não católicos não tentam
convencer o doente tantas vezes quanto os católicos e estes tendem a encaminhar menos
vezes o doente para outra equipa médica capaz de seguir a sua vontade. Os estudantes
da FMUP agem mais frequentemente de acordo com a vontade do doente do que os do
ICBAS-UP.
Tabela 7. Doente competente em situação de perigo de vida: se o médico considerar a terapêutica fútil e o
doente a solicitar, o que deve fazer o médico? – Fatores preditivos positivos de tomada de decisão.
QUESTÕES RELIGIÃO FACULDADE
Valor de p OR IC a 95% Valor de p OR IC a 95%
Convencer o doente.
0,020 0,429
0,210
a
0,875
>0,05 1,007 0,518
a
1,957
Agir de acordo com a
vontade do doente. >0,05 1,027
0,497
a
2,119
<0,001 4,608 2,250
a
9,436
Encaminhar o doente
para outra equipa
médica que siga a sua
vontade.
0,002 4,111 1,677
a
10,081
>0,05 1,883 0,820
a
4,324
Quanto às questões expostas na tabela 8, tanto o “sexo” como o “grupo etário” são
fatores preditivos positivos de tomada de decisão (p<0,05). O sexo feminino tem
tendência a respeitar mais vezes a função do PCS. O grupo etário mais jovem tende a
respeitar menos a vontade da doente expressa no TV.
Tabela 8. Cenário 1 – Fatores preditivos positivos de tomada de decisão.
QUESTÕES
SEXO GRUPO ETÁRIO
Valor de
p OR IC a 95%
Valor
de p OR IC a 95%
Só o pai poderá responder pela
doente em caso de morte
iminente.
0,031 2,363 1,084
a
5,151
>0,05 0,703 0,329
a
1,501
A doente deve ser
intubada/ventilada para
tratamento da sua IR, contra a
sua vontade, de forma a salvar-
lhe a vida.
>0,05 2,166 0,653
a
7,183
0,019 0,273 0,093
a
0,807
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 26
O “sexo”, a “religião” e o “ano de curso” são os fatores preditivos positivos implicados
na tomada de decisão nas situações apresentadas na tabela 9. Em situação urgente, em
que o TV não se aplica, os estudantes não católicos, do sexo masculino e do ciclo básico
têm maior dificuldade em não cumprir o TV do que os alunos católicos, do sexo
feminino e do ciclo clínico.
Tabela 9. Cenário 2 – Fatores preditivos positivos de tomada de decisão.
QUESTÕES
SEXO RELIGIÃO ANO
Valor de
p OR
IC a
95%
Valor
de p OR IC a 95%
Valor
de p OR
IC a
95%
a) Respeitaria a
vontade do doente
expressa no
testamento vital,
assim como do seu
procurador de
cuidados de saúde,
não recorrendo à
intubação/ventilação.
>0,05 ,499
0,168
a
1,480
0,010 0,177
0,047
a
0,667
0,044 0,303
0,095
a
0,967
c) Agiria contra a
vontade do doente e
do seu procurador,
expressa no
testamento vital, visto
que: é mais
importante preservar
a vida do que
respeitar a vontade do
doente.
>0,05 1,162 0,114
a
11,841
>0,05 1,791
0,411
a
7,807
0,002 0,071
0,013
a
0,383
d) Agiria contra a
vontade do doente e
do seu procurador,
expressa no
testamento vital, visto
que: o testamento de
vida da doente não se
aplica, porque a
situação apresentada
não se enquadra no
âmbito do testamento
vital.
0,011 3,469
1,323
a
9,097
0,023 3,590
1,192
a
10,808
>0,05 2,929
0,991
a
8,658
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 27
DISCUSSÃO
Esta investigação providencia informações importantes sobre a perceção dos estudantes
de Medicina relativamente ao TV e, necessariamente, sobre as questões de fim de vida a
ele associadas.
A análise dos resultados obtidos demonstra que a maioria dos inquiridos tem um bom
nível de conhecimento sobre o tema e que este é mais dependente do ano de curso e do
grupo etário, no entanto nem a faculdade nem a religião influenciam o nível de
conhecimento. Destaca-se a razão de verosimilhança encontrada entre o maior número
de respostas corretas e os estudantes do ciclo clínico e do sexo feminino. Na visão da
investigadora, tais resultados poderão demonstrar ou a adequada formação académica
ao longo dos seis anos de curso ou o interesse e curiosidade crescentes pelos temas da
atualidade médica ao longo do tempo de formação. Além disso, segundo outros estudos,
são o espelho da realidade encontrada nas escolas médicas portuguesas, no que
concerne à proporção sexo masculino:sexo feminino 22
.
É interessante verificar que a maioria dos inquiridos não tem ou não pretende ter um
testamento vital. Estes resultados permitem indagar sobre os eventuais motivos
subjacentes a essa decisão: “Por se tratar de um tema delicado, uma vez que se cruza
com o conceito de morte, estarão os estudantes pouco à vontade para abordá-lo?”. Tal
pensamento pode ser explicado à luz do modo como cada um interioriza a morte – “uma
pessoa que viveu de modo responsável a vida interiorizará a morte de outra maneira que
não a de uma pessoa que viveu permanentemente na modalidade do medo e da angústia
face a todos os acontecimentos da vida”23
.
O foco da discussão detém-se no modo como os estudantes encaram situações passíveis
de serem encontradas na futura prática clínica e na forma como as características
pessoais e culturais podem influenciar essa decisão. Perante os resultados, salienta-se
que o grupo etário e o ano de curso são as variáveis que melhor se correlacionam com a
tomada de decisão em fim de vida. Contudo, em menor grau, o sexo, a faculdade, a
religião e sua importância, também a influenciam.
Os resultados obtidos demonstram que, para os respondedores, o valor da qualidade de
vida suplanta o valor da vida na atuação perante o doente em fim de vida. Além disso,
revelam que, na maioria das situações, a vontade do doente será respeitada, o que está
de acordo com a Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes, que salvaguarda que, em
situação de doença, o respeito pela dignidade humana adquire particular importância,
PERSPETIVA DOS ESTUDANTES DE MEDICINA SOBRE O TESTAMENTO VITAL 2013/2014
CATARINA FILIPE LIMA BARBOSA 28
devendo ser respeitado por todos os profissionais de saúde24
. Todavia, os resultados
também apontam razões de verosimilhança entre religião e faculdade e a atitude
paternalista do médico face ao doente em fim de vida, que não cumprem na totalidade o
último propósito. Tais resultados sugerem que, no decorrer da futura prática clínica,
possam surgir situações de conflito entre a vontade do doente e a boa prática médica ou
estado de arte2.
Na escola médica, os inquiridos são ensinados a respeitar os princípios da Bioética
idealizados por Beauchamp e Childress - autonomia, não maleficência, beneficência e
justiça26
– e a interpretá-los como regras práticas de orientação do exercício clínico. De
um modo geral, as respostas obtidas sugerem esta forma de atuação. Todavia, talvez
porque o público em geral atribua mais ênfase à beneficência11
e os próprios estudantes
o reconheçam, eles são unânimes em afirmar que, em situações de perigo de vida, quer
o doente esteja ou não competente para decidir, nem o capelão nem o grupo de amigos
do doente deverão poder intervir no processo de decisão quanto à terapêutica e objetivo
a seguir. Este resultado deverá recordar a influência da religião em matéria de cuidados
de saúde. Na presente investigação, numa maioria de católicos, verifica-se que a religião
não influencia a ação dos futuros médicos em prol do princípio da beneficência, mas
antes em vigor dos princípios da não maleficência e da justiça, o que está de acordo com
estudos internacionais25
. Salienta-se ainda a razão de verosimilhança encontrada entre
sexo feminino e o papel da família na tomada de decisão perante um doente em fim de
vida que, à semelhança de resultados internacionais, realça a influência dos valores
culturais nas decisões de fim de vida25
.
A nomeação e função do PCS parecem ser bem compreendidas pelos estudantes,
inclusive quando coexistem as vontades expressas no TV e a vontade do PCS. No
entanto, foram também encontradas opiniões discordantes, que poderão equacionar a
hipótese de que os futuros médicos estão alertados para o facto de poderem surgir
situações em que a posição do PCS possa não coincidir com a vontade real do doente27
– o que sugere que novos estudos permitirão melhorar a compreensão da influência das
características pessoais e culturais dos estudantes no modo de atuação em matérias
relacionadas com o fim de vida.
Os resultados obtidos neste estudo permitem propor a implementação de estratégias
inovadoras relacionadas com o desenvolvimento e aquisição de competências em
matérias delicadas como o fim de vida13,28
, de modo a formar estudantes cada vez mais
competentes. Um outro aspeto essencial passaria pela organização da sociedade de
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forma a incluir, acompanhar e integrar todos os doentes terminais e as pessoas
portadoras de doenças crónicas29
, de modo a unificar a saúde e os doentes.
Vantagens e Limitações
Como o estudo avalia as perceções dos estudantes de medicina sobre o TV, uma das
limitações relaciona-se com a possibilidade das respostas serem baseadas em
impressões, preconceitos e informação incompleta, em detrimento de informação
objetiva. Todavia, o estudo não é, por isso, menos importante, visto que muitas decisões
ao longo da vida assentam, precisamente, em perceções ou experiências14
.
A utilização do formato eletrónico possibilitou uma adequada e cómoda adesão dos
estudantes. Dado que decorreu sob anonimato, não foi possível aceder às características
daqueles que não responderam a algumas questões nem ultrapassar as limitações do
tamanho da amostra. Assim, seria recomendável, em estudos futuros, o alargamento da
amostra a um maior número de estudantes de Medicina, bem como a aplicação de
estratégias que possibilitem uma maior adesão dos estudantes do primeiro ano a este
tipo de iniciativas, de forma a colmatar as diferenças observadas entre anos neste
estudo.
Conclusões
Existe um nível de conhecimento adequado sobre o TV entre os estudantes de Medicina
da UP, que depende mais marcadamente do ano de curso e do grupo etário. Por outro
lado, face às decisões de fim de vida, apesar dessas variáveis serem as que mais
influenciam a tomada de decisão, verificou-se que a religião, o sexo e a faculdade
também podem estar implicadas, de acordo com o contexto clínico, sociocultural e
familiar.
É reconhecido que as DAV, sob a forma de TV, constituem um passo fundamental na
promoção da autonomia pessoal e, consequentemente, da dignidade de cada ser
humano: os resultados obtidos permitem pensar que, perante uma situação adversa e de
incapacidade, a vontade do doente será quase sempre respeitada, assim como a sua
própria visão sobre a morte. Todavia, os estudantes inquiridos farão depender o
exercício da Medicina mais em função da garantia de qualidade de vida do que da
quantidade de vida do doente.
Face aos resultados obtidos e à atualidade e riqueza em questões médicas e ético-legais
deste tema, é premente a sensibilização e educação da população. Uma das estratégias
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poderá passar pela aplicação de estudos similares num âmbito alargado, começando
pelos profissionais de saúde, dado o confronto diário com situações idênticas às
expostas neste estudo.
A promoção do debate pluridisciplinar permitirá que aspetos tão pessoais como a
antevisão e planificação do final da vida sejam cada vez mais providos da maior
dignidade e serenidade possíveis.
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CONFLITOS DE INTERESSE
A autora declara a inexistência de conflitos de interesse.
FONTES DE FINANCIAMENTO
A autora declara que não houve fontes de financiamento.
AGRADECIMENTOS
A autora gostaria de agradecer:
A todos os estudantes de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e do Instituto
de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto que participaram neste estudo;
Ao Dr. Paulo Maia e à Dr.ª Carolina Lemos, por todo o apoio, disponibilidade, confiança e motivação;
Aos meus Pais e Irmãos, pela paciência e confiança.
Ao Diogo, pela compreensão, apoio e companheirismo.
Aos meus Amigos, pela confiança e motivação.
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ANEXOS
Anexo 1| Modelo facultativo de Diretiva Antecipada de Vontade
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Anexo 2 | Questionário aplicado aos estudantes
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