PERSARATAN APITINDO

PERSYARATAN PENGAJUAN ANGGOTA BIASA APITINDO

FORM A.100

PERNYATAAN KETERIKATAN ORGANISATORIS

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : IR ACHMAD JA’FARTempat tanggal lahir : Malang, 24 -10-1964Kewarganegaraan : IndonesiaAlamat : Jalan Lenteng Agung Raya II/19Tel/mobile phone : 081285833139Personal e-mail : [email protected] terakhir : Magister

Bertindak untuk dan atas nama :

Nama Perusahaan : Kolindo PerkasaAlamat : Komp.Villa Jati Padang Kav.9, Jalan Jati Padang Poncol

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mematuhi anggaran dasar, anggaran rumah tangga, kode etik Inspeksi Teknik serta norma dan tata aturan organisasi lainnya yang berlaku di lingkungan APITINDO.

2. Bersedia membayar uang pangkal keanggotaan APITINDO sebesar Rp. 1.500.000 (Satu Juta lima Ratus Ribu Rupiah).

3. Bersedia membayar iuran keanggotaan untuk 2 (Dua) Tahun pertama sebesar Rp. 2.400.000,-(Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah) dan selanjutnya sebesar Rp.100.000 (seratus ribu rupiah) yang akan di bayarkan selambat lambatnya pada tanggal 10 (sepuluh )setiap bulan.

JAKARTA, 28 Agustus 2015

(Achmad Ja’far)

PT.KOLINDO PERKASAVilla Jati Padang Kav 9,Jl.Jati Padang Poncol

Jakarta Selatan 12540 Telp.021.7822692/Fax.021.7822670

Email:[email protected] [email protected]


FORM A.101

PERNYATAAN KEBENARAN DATA


Nama lengkap : IR ACHMAD JA’FARTempat tanggal lahir : Malang, 24 -10-1964Kewarganegaraan : IndonesiaAlamat : Jalan Lenteng Agung Raya II/19Tel/mobile phone : 081285833139Personal e-mail : [email protected] terakhir : Magister

Bertindak untuk dan atas nama :


Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang kami berikan dalam berkas permohonan keanggotaan APITINDO beserta lampirannya adalah benar dan sah.

Apabila data atau lampiran tersebut yang kami sampaikan palsu atau tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku di wilayah hukum Repoblik Indonesia dan peraturan lainnya yang berlaku di lingkungan APITINDO.


(Achmad Ja’far)





FORM A.102

DATA DASAR PERUSAHAAN

1 Nama Perusahaan PT Kolindo Perkasa2 Akronim (Jika Ada) Kolindo3 Status Perusahaan Perseroan (PT)4 Alamat Perusahaan Komp.Villa Jati Padang Kav.9, Jalan Jati Padang

Poncol, Pasar Minggu5 Tel/Fax (021)-7822692 / (021)-78226706 Email dan website [email protected] Susunan Direksi 1. Indah Sri Rejeki,AMD (Komisaris)

2. Ir. Achmad Jafar (Direktur)3. Calista Naila Ansaria Jafar

8 Tanggal Pendirian 17 Juli 20099 Pemilik/ Pemegang saham 1. Indah Sri Rejeki,AMD

2. Ir. Achmad Jafar (4.500-lembar saham)3. Calista Naila Ansaria Jafar (500-lembar

saham)10 Maksud dan Tujuan Perusahaan Menjalankan usaha dalam bidang jasa , perdagangan

dan pembangunan.11 Bidang Usaha 1. Jasa sewa pesawat angkat dan angkut,

pralatan mekanik, bejana tekan dan katup pengaman.

2. Jasa pengujian NDT3. Jasa Kalibrasi4. Jasa Konsultan Bidang Teknik

12 Modal dasar dan disetor Rp. 2.000.000.000,-13 Pengesahan Dept. Hukum dan

HAMAHU-29791.AH.01.01 Tahun 2011

14 SIUP dan NPWP SIUP; 01333-04/PB/P1/1.824.271 – 15 September 2014NPWP; 03.124.319.9-017.000 – 06 April 2014

15 SKT MIGAS 0139/SKT-02/DMT/2015 – 18 Februari 201516 Penunjukan/Lisensi untuk Jasa Inspeksi Teknik dari instalasi terkait yang dimiliki

-- --




17 Jumlah Tenaga Ahli Karyawan Tetap: 4 Orang1. Armes, WNI, Sarjana,

Pengalaman Inspeksi (5thn/7bln).

2. Rahmad, WNI, Sarjana, Pengalaman Inspeksi (4thn/3bln).

3. Hegar, WNI, Sarjana, Pengalaman Inspeksi (1thn/8bln).

4. Indah, WNI, Sarjana,Pengalaman Administrasi

(3thn/8bln).

MTPTUTBasic Sea SurvivalMTPTUTFire Fixting

18 Peralatan PenunjangInspeksi TeknikTest Bend, Lokal, tahun 2015 SKPP (Test Bend)

19 Referensi dua perusahaan anggota APITINDO

Depriwangga Sertco Quality

20 Partner/afiliasi/induk perusahaan-- --

21 Sertifikat pendukung-- --

22 Keanggotaan di asosiasi lainnya KADIN, ASPEKNAS


(Achmad Ja’far)





FORM A.103

SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI


Nama lengkap : Armes TanjungTempat tanggal lahir :Medan, 12 -08 -1975Kewarganegaraan :IndonesiaAlamat : Jl. Brigjen Katamso, Gg.Riwayat No.12, ID No. :2154022410750004

MEDAN.Tel/mobile phone : 08232478432Personal e-mail : [email protected] terakhir : Sarjana

Adalah bukan pegawai negeri sipil/ TNI – Polri, akan menjunjung tinggi profesionalisme sebagai tenaga ahli inspeksi teknik, sanggup mematuhi kode etik inspeksi teknik dan benar-benar tanaga ahli inspeksi teknik yang semenjak 17 Januari 2012 bekerja penuh waktu (bukan free-lance pada perusahaan:


Demikian penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Saya bersedia di hubungi oleh APITINDO apabila diperlukan.

JAKARTA, 28 Agustus 2015 Mengetahui

( ) (Achmad Jafar)





FORM A.103



Nama lengkap : Rahmad DesmanTempat tanggal lahir :Medan, 17 -12 -1981Kewarganegaraan :IndonesiaAlamat : Jl. Kehakiman No.6, PADANG. ID No. :2054012410810004Tel/mobile phone : 085270030317Personal e-mail : [email protected] terakhir : Sarjana

Adalah bukan pegawai negeri sipil/ TNI – Polri, akan menjunjung tinggi profesionalisme sebagai tenaga ahli inspeksi teknik, sanggup mematuhi kode etik inspeksi teknik dan benar-benar tanaga ahli inspeksi teknik yang semenjak 27 Juli 2013 bekerja penuh waktu (bukan free-lance pada perusahaan:




( ) (Achmad Jafar)





FORM A.103



Nama lengkap : HegarTempat tanggal lahir :Jakarta, 27 -2 -1970Kewarganegaraan :IndonesiaAlamat : Jl. Kencana No.6, Bekasi Timur. ID No. :2154022410750004Tel/mobile phone : 0811158566Personal e-mail : [email protected] terakhir : Sarjana

Adalah bukan pegawai negeri sipil/ TNI – Polri, akan menjunjung tinggi profesionalisme sebagai tenaga ahli inspeksi teknik, sanggup mematuhi kode etik inspeksi teknik dan benar-benar tanaga ahli inspeksi teknik yang semenjak 2 Oktober 2012 bekerja penuh waktu (bukan free-lance pada perusahaan:




( ) (Achmad Jafar)





FORM A.103



Nama lengkap : IndahTempat tanggal lahir :Jakarta, 27 -2 -1985Kewarganegaraan :IndonesiaAlamat : Jl. Jati Padang No.6, Jakarta Selatan. ID No. :4154022410850004Tel/mobile phone : 085360020366Personal e-mail : [email protected] terakhir : Sarjana





( ) (Achmad Jafar)





FORM A.103



Nama lengkap :Achmad Ja’farTempat tanggal lahir :malang, 24 -9 -1964Kewarganegaraan :IndonesiaAlamat : Jl. Agung Raya II/19 Lenteng Agung. ID No. :3174092410640004Tel/mobile phone : 081285833139Personal e-mail : achmad [email protected] terakhir : Magister





( ) (Achmad Jafar)





FORM A.103



Nama lengkap :Budi Suko NugrohoTempat tanggal lahir :Bogor, 9 -1 -1980Kewarganegaraan :IndonesiaAlamat : Aremn RT05/06 Tugu Cimangis Depok. ID No. :1053012410800002Tel/mobile phone : 085270030318Personal e-mail : [email protected] terakhir : Sarjana

Adalah bukan pegawai negeri sipil/ TNI – Polri, akan menjunjung tinggi profesionalisme sebagai tenaga ahli inspeksi teknik, sanggup mematuhi kode etik inspeksi teknik dan benar-benar tanaga ahli inspeksi teknik yang semenjak 27 Juli 2013 bekerja penuh waktu (bukan free-lance pada perusahaan:




( ) (Achmad Jafar)




Documents

PERSARATAN APITINDO