PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN

SMK NEGERI 4 MALANGPUBLIC VOCATIONAL HIGH SCHOOL 4th

Jl. Tanimbar 22 Malang - 65117

SURAT PERNYATAAN SISWA MULTIMEDIA SMK NEGERI 4 MALANG

1. Nama siswa : …………………………………...

2. Jenis Kelamin : …………………………………...

3. Tempat / Tanggal Lahir : …...................................................

4. Agama : …………………………………...

5. Anak ke : …………….. dari ………………

6. Anak : yatim / piatu / yatim piatu

7. Nama Orang Tua/Wali Murid : …………………………………...

8. Pekerjaan Orang Tua/Wali Murid : …………………………………...

9. Alamat Orang Tua/Wali Murid : ……………………………………

........................................................

........................................................

10. No. Telp / Hp : ……………………………………

M E N Y A T A K A N

1. Sanggup mentaati peraturan atau tata tertib yang ada di program keahlian multimedia.

2. Mengikuti pelajaran produktif dengan tekun dan tertib.

3. Mengerjakan tugas dengan serius dan mengumpulkannya tepat waktu.

4. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan poin 1, 2 dan 3 di atas, sanggup menerima sanksi yang diberikan oleh tim pengajar pelajaran produktif dan mendapat nilai produktif di bawah SKM.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui oleh orang tua / wali .

Malang, ………………… MengetahuiOrang Tua / wali murid Siswa,

( …….………………… ) ( …….………………… )