Upload
vandieu
View
341
Download
15
Embed Size (px)
Citation preview
M E N T E n i i< E U A N G A N
n E P U D LI I< I N DO N E S I A
LAMPIRAN I PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR 1 0 1 I PMK 0 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK
PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK
A. Surat Permohonan Izin Penilai Publik.
B . Formulir Permohonan Izin Penilai Publik.
C . Daftar Pengalaman Kerja di Bidang Penilaian .
D . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .
E . Daftar Kegiatan Pendidikan Profesional Lanjutan .
M E N T E H I I< F U I\ N G f\r\1
l l E P U IJ L I I< I N D O N E S I I\
- 2 -
A . Surat Permohonan Izin Penilai Publik
Nomor Lampiran Hal
Satu berkas Permohonan Izin Penilai Publik
Yth . Sekretaris Jenderal,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas , bersama ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh izin Penilai Publik dengan klasifikasi bidang jasa Penilaian Properti Sederhana/ Penilaian Properti/ Penilaian Bisnis/ Penilaian Properti dan Bisnis*) .
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .
Pemohon,
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
*) Caret yang tidak sesuai.
M E N T E n i K E U A N G A N
n E P U I3 LI I< I N DO N E S I A - 3 -
B . Formulir Permohonan Izin Penilai Publik
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK
Klasifikasi Izin Penilai Publik yang Dimohonkan:
D Penilai Properti Sederhana
D Penilai Properti
D Penilai Bisnis
D Penilai Properti dan Bisnis
I . Informasi Pemohon Izin
1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Nomor Induk Kependudukan I I I I I I I I I I I I I 3 . Tempat dan Tanggal Lahir
Tempat Lahir I I I I I I I I I I I I I Tanggal Lahir ITJ - ITJ - 1 I I I I
tgl bln thn
4 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I RT/RW : I I I Kelurahan I Kecamatim I Kota I Provinsi I Kode Pos
5 . Telepon Rumah I I I I I - I I 6 . Handphone I I I I I I I 7 . E-mail : I I I I I I I 8 . Nomor Pokok Wajib Pajak ITJ . I I . o -9 . Keanggotaan Asosiasi : Nomor I I
Berlaku s .d . : [I] - [I] - I I tgl bln thn
I I . Informasi Pendidikan Pemohon Izin
1 . Jurusan I I I 2 . Fakultas : I I I 3 . Universitas I Perguruan Tinggi I I I
I I I Kota :
4 . Tanggal Kelulusan ITJ - ITJ -tgl bln thn
5 . Tanda Lulus Ujian Sertifikasi Nom or : I I I I I I I I I Penilai Tanggal : [IJ - DJ - 1 I I
tgl bin thn
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I - I I I I
I I I I I
I I
M E N T E F1 1 1\ E U /\ N G /\ N
H E P U I3 U I< I N DO N E S I A - 4 -
III . Informasi Pengalaman Kerja di Bidang Penilaian
1 . Nama KJPP 'I '"1----.1 -,lr-r--.-1 -,1-.-.--.-.,.-...-.--.---.--.-.,.-,-,---,--,---,
2 . Izin Usaha KJPP
3 . Jabatan Terakhir pada KJPP
4. Pengalaman Kerja
a. Sebagai Penilai
b . Sebagai Penyelia/ Ketua Tim
5. Pekerjaan/ Jabatan Lainnya
selain di KJPP
6. Surat Keterangan Pengalaman
Kerja dari KJPP
I I I I I I I KMK No.
Tanggal
I I I
I I I thn
Nomor
Tanggal :
tgl bln thn
I I I I I I I I I s . d. l I I I
thn
I I l iam I I I I s .d . l tlm
I I bam I I thn
I I s. d . l I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I rn - rn - 1 I I 1gt-" � thn
Pemohon,
I I I thn
I thn
I I I I I I I I I
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : ,-----'-- Surat Permohonan (Lampiran LA))
'--- Daftar Pengalaman Penilaian (Lampiran I .C)
_ Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran I .D)
_ Fotokopi Ka.rtu Tanda Penduduk atau bukti domisili lainnya sesuai peraturan perundang-undangan
_ Fotokopi ijazah
_ Fotokopi tanda lulus Ujian Sertifikasi Penilai sesuai dengan permohonan izin yang diajukan
_ Daftar Kegiatan PPL dalam 2 tahun terakhir apabila tanggal kelulusan USP telah melewati masa 2 talmn,
paling sedikit 20 SKP bagi pennohonan izin Penilai Properti Sederhana, atau 40 SKP bagi per·mohonan izin
Penilai Properti danfatau Bisnis, yang disertai dengan fotokopi sertifikat PPL (Lampiran I .E) 0Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai Publik yang masih berlaku atau surat keterangan
keanggotaan dari Asosiasi Profesi Penilai Publik §Surat keterangan pengalaman kerja dari Pemimpin/Pemimpin Rekan/ Rekan KJPP yang bersangkutan bekerja
Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak
2 (dua) lembar foto ukuran 4x6 , berwarna dan berlatar belakang meral1
M I: N TE R I K E UANGAN R E P U B L I K I N DO N E S I A
- 5 -
C . Daftar Pengalaman Kerja di Bidang Penilaian
DAFTAR PENGALAMAN KERJA DI BIDANG PENILAIAN
Nomor & Obj ek Jenis Tujuan
Jabatan Lama Pekerj aan No . tanggal Laporan dalam
Penilaian Penilaian Indu stri Penilaian
Penilaian Hari Jam
Jumlah
Daftar pengalaman kerja wajib dilampirkan dengan fotokopi surat penugasan .
Mengetahui, Pemimpinj Pemimpin Rekan*) , KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(tanda tangan dan cap)
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
*) Coret yang tidak sesuai.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pemohon,
(tanda tangan)
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
M E N T E l ! I I< E U /\ N G /\ N FH=: P U L1 L I I< I N DO N E S I /\
- 6 -
D . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah 1m :
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal
Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan izin Penilai Publik adalah benar, dan saya tidak pernah dikenakan sanksi pencabutan izin Penilai Publik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi pencabutan izin Penilai Publik serta mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
Yang membuat pernyataan,
(meterai Rp 6 . 000 , -)
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
. ' �· . ,:
M ENTERI KEUANGAN
R EP U B L I I< I N DON ES IA
- 7 -
E . Daftar Kegiatan Pendidikan Profesional Lanjutan
Daftar Kegiatan PPL Bagi Pemohon yang Telah Lulus USP Lebih dari 2 (Dua) Tahun
Kegiatan PPL No . Judul PPL
Tanggal Tern pat Penyelenggara
Jumlah SKP
Daftar kegiatan PPL waj ib dilampirkan dengan fotokopi sertifikat PPL.
SKP
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB B I\ SRI
ENTERIAN
M E N T E ll l I< E UANGAN R E P U B LI I< I N DO N E S I A
LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NoMoR 1 0 1 I PMK n 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENrLAI PUBLIK
PERMOHONAN PENGHENTIAN PEMBERIAN JASA PENILAI PUBLIK UNTUK SEMENTARA WAKTU
A. Surat Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu .
B . Formulir Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu .
C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .
M t:: N T E H I 1\ E U /\ N G /\N I I E I ' U U L I I\ I N DO N E S I A - 2 -
A . Surat Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Semen tara Waktu
Nomor Lampiran Hal
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Satu berkas Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu
Yth . Sekretaris Jenderal · u.p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan penghentian pemberian jasa Penilai Publik untuk sementara waktu.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .
Penilai :Publik,
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
h
M E N T E il l I< E U/\ N G /\ N ll E P U B LI I< I N D O N E S I A
- 3 -
B . Formulir Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULIR PERMOHONAN PENGHENTIAN PEMBERIAN JASA UNTUK SEMENTARA WAKTU
I. Informasi Penilai Publik
1 . Nama Lengkap : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW : I Kelurahan : I I I I I I I I I Kecamatan : I I I I I I I I I Kota I I I I I I I I I Provinsi I I I I I I I I I Kode Pos
3 . Telepon : I I I I I - I I I I I I I I I I 4 . Alamat selama masa penghentian : I I I I I I I I I I I I I I
pemberian j asa I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I Kelurahan : I I Kecamatan : I I Kota ·I I I Provinsi I I I I Negara I I I I Kode Pos I I
5 . Izin Penilai Publik Nom or OJ . OJ . I I I I I I KMK No. I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal OJ - OJ - I I I I I
tgl bin thn
I I . Informasi KJPP U ilca ada)
Hanya diisijika Penilai Publik yang bersangkutan memiliki KJPP saat mengajukan pennohonan 1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 2 . Izin Usaha KJPP : o . OJ . I I I I I I
KMK No. I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal OJ - OJ - I I I I I
tgl . bin thn
3 . Kedudukan pada KJPP sebagai 0 Pemimpin D Pemimpin Rekan 0 Rekan
III .
IV.
M E N T E il l 1\ E U A N G /\ N l l E P U IJ LI I\ I N DO N E S I A
4 -
Informasi Penghentian Pemberian Jasa Untuk Sementara Waktu
1 . Alasan Penghentian Pemberian I Jasa
2 . Jangka Waktu Yang Dimohonkan CDTahun CD Bulan
Surat Pernyataan
1 . Surat Rekomendasi dari KJPP Nom or : I I I I I I I Tanggal CD - CD - I
tgl bln
2 . Surat Pernyataan dari Asosiasi Nomor I I I I I I I Profesi Tanggal : ITJ - CD - 1
tgl bln
I I I I I I
thn
I I I I I I
tlm
Penilai Publik,
I I I I I I
I I I I I I
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : §Sum I. Pormnhnnon (Lampl•= II .A)
Surat Pernyataan Kebenaran Data dan lnformasi (Lampiran I I . C)
Surat rekomendasi dari KJPP bagi Penilai Publik yang menjadi Rekim pada KJPP
Surat pernyataan dari Asosiasi Profesi
Diisi o leh pegawai Kementerian Keuangan Apakah Penilai Publik yang bersangkutan:
1 . Sedang diperiksa oleh Sekretaris Jenderal DYa Onctak
2 . Sedang diadukan oleh pihak lain yang layak
ditindaklanjuti : DYa DTidak
3 . Sedang menjalani kewajiban yang harus
dilakukan berdasarkan rekomendasi
Sekretaris J end era! OYa DTidak
4. Sedang dikenai sanksi pembekuan izin OYa DTidak
I I I I
I I I
M ENTER! KEUANGAN
R EP U B LI I< I N DON ESIA
- 5 -C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah 1m :
Nama Lengkap
Tempatj Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan penghentian pemberian jasa Penilai Publik untuk semen tara waktu adalah benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang membuat pernyataan,
(meterai Rp 6 . 000, -)
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB B '\SRI
M E N T E il i i< E U J\ N G J\ N R E F' U R LI I< I N DO N E S I A
LAMPIRAN III PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK
PERMOHONAN PEMBERIAN JASA KEMBALI SEBELUM BERAKHIRNYA MASA PENGHENTIAN PEMBERIAN JASA PENILAI PUBLIK
UNTUK SEMENTARA WAKTU
A . Surat Permohonan Pemberian Jasa Kembali .
B . Formulir Permohonan Pemberian Jasa Kembali .
C. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan lnformasi .
M U\J T E i l l 1\[ LJ /\NG/\N
F! E I-' U I3 L. I I\ I N DO N E S I A - 2 -
A. Surat Permohonan Pemberian Jasa Kern bali
Nomor Lamp iran Hal
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
Satu berkas Permohonan Pemberian Jasa Kembali Sebelum Berakhirnya Masa Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu
Yth . Sekretaris Jenderal, u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan
J as a Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan pemberian jasa kembali sebelum berakhirnya masa penghentian pemberian j asa Penilai Publik untuk sementara waktu .
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .
Penilai Publik,
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
M E N T E il l I< E U /\ N G /\ N ll E f' lJ 8 LJ I< I N DO N E S I A
- 3 -B . Formulir Permohonan Pemberian Jasa Kembali
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULIR PERMOHONAN PEMBERIAN JASA KEMBALI SEBELUM BERAKHIRNYA MASA PENGHENTIAN PEMBERIAN JASA UNTUK SEMENTARA WAKTU
I. Informasi Penilai Pu blik
1 . Nama Lengkap : I I I I I I I I I I I I I 2 . Alamat Tempat Tinggal : I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I RT/ RW : I I Kelurahan I I I I I I I Kecamatan : I I I I I I I Kota : I I I I I I I Provinsi I I I I I I I Kode Pos :
3 . Telepon / Handphone : I I I I I - I I I I I I I I 4 . Izin Penilai Pu blik Nom or CIJ . CIJ . I I I I I I
KMK No. : I I I I I I I I I I I I I I Tanggal [l] - CIJ - 1 I I I I
tgl bin thn
I I . Informasi KJPP (jika ada)
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 2 . Izin Usaha KJPP O . CD . I I I I I I
KMK No. : I I I I I I I I I I I I I I Tanggal [l] - CIJ - 1 I I I I
tgl bin thn
I I I I I I I I I
I I I
3 . Kedudukan pada KJPP sebagai 0 Pemimpin 0 Pemimpin Rekan 0 Rekan
III. Surat Persetujuan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu
1 . Surat Persetujuan : Nom or : I I I I I I I I · I I I I I I I I Tanggal : [l] - CIJ - 1 I I I I
tgl bin thn
2 . Jangka Waktu : [l]Tahun [I] Bulan
3 . Tanggal Berakhir [I] - [I] - [I] tgl bin thn
Penilai Publik,
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin:
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : �Sucat Po.=ohon= fL=pic= ITLAI
Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran III. C)
Fotokopi sertifikat telah mengikuti PPL selama 1 (satu) tahun teralchir
Fotokopi KTP atau bukti domisili lainnya sesuai peraturan perundang-unclangan
Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai yang masih berlalru
I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I
I I
M ENTERI I<EUANGAN R EP U B LI I< I N DONESIA
- 4 -C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Tempatj Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan pemberian jasa kembali sebelum berakhirnya masa penghentian pemberian jasa Penilai Publik untuk sementara waktu adalah benar .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
· Yang membuat pernyataan,
(meterai Rp 6 . 000 , - )
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB B .'-\SRI
M E N T E R I K E U A N G A N
R E P U B LI I< I N DO N E S I A
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK
PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI PENILAI PUBLIK
A. Surat Permohonan Pengunduran Diri Penilai Publik.
B . Formulir Permohonan Pengunduran Diri Penilai Publik.
C. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .
M lc N T E il l 1\ E U A N G /\ N H E P U I3 L I I< I N DO N E S I A
- 2 -
A . Surat Permohonan Pengunduran Diri Penilai Publik
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Satu berkas Nomor Lamp iran Hal Permohonan Pengunduran Diri Penilai Publik
Yth . Sekretaris Jenderal, u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan
J as a Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai Penilai Publik.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .
Penilai Publik,
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
M E N T E il i i< E U A N G A N ll E P U B LI I< I N DO N E S I A
- 3 -B . Formulir Permohonan Pengunduran Diri Penilai Publik
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULI R PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI PENILAI PUBLI K
I . Informasi Penilai Publik
1 . Nama Lengkap (tanpa gelar) I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I Kelurahan I I I Kecarnatan I I I Kota I I I Provinsi : I I I I Kode Pos I
3 . Teleponl Handphone I I I I I - I I I I I 4 . Izin Penilai Publik : Nomor OJ . OJ . I I I I
KMK No. I I I I I I I I I I Tanggal OJ - OJ - I I I I
tgl bin hn
I I . Informasi KJPP (j ika ada)
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Alamat KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I RT/RW 1 I Kelurahan I I I Kecarnatan I I I I Kota I I I I Provinsi I I I I Kode Pos
3 . Telepon I I I I I - I I I I I 4 . Faksimile I I I I I - I I I I I 5 . Izin Usaha KJPP o . ITJ . I
KMK No. I I I I I I I Tanggal OJ - ITJ - 1 I I I I
tgl bin thn 6 . Kedudukan pada KJPP sebagai 0 Pemimpin 0 Pemimpin Rekan
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I
I I I I I I 0 Rekan
III .
M E N T E H I I< E U /\ N G /\ N RI:: P LJ U LI I< I N DO N E S I A
- 4 -
Surat Pernyataan
1 . Surat persetujuan pengunduran Nom or I I I I I I I I I I I I I I I diri dari seluruh Rekan KJPP Tanggal DJ - DJ - 1 I I I I
tgl bln thn
2 . Surat pernyataan penyelesaian Nom or I I I I I I I I I I I I I I I perikatan profesional Tanggal DJ - DJ - 1 I I I I
tgl bln thn
Penilai Pu blik,
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin:
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini: §Surat Pengantar (Lampiran IV.A)
Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran IV. C)
Surat persetujuan pengunduran diri yang ditandatangani oleh seluruh Rekan bagi Penilai Publik
yang memiliki KJPP berbentuk persekutuan perdata atau firma
I
I
Osurat pernyataan yang ditandatangani oleh Penilai Publik mengenai penyelesaian perikatan profesional
antara Penilai Publik dengan kliennya nAsli surat izin Penilai Publik 0Asli surat izin KJPP bagi Penilai Publik yang memiliki KJPP berbentuk perseorangan
Diisi oleh pegawai Kementerian Keuangan:
1 . 2 .
3 .
4
Sedang diperiksa oleh Sekretruis Jenderal
Sedang diadukan oleh pihal{ lain yang layak
ditindaldanju ti
Sedang menjalat1i kewajiban yru1g harus
dilakukru1 berdasru·kan rekomendasi
Sekretaris Jenderal
Sedru1g dikenai sanksi pembekuan izin
: Ova 0Tidak
: Ova 0Tidak
: Ova 0Tidal{
Ova 0Tidak
>:_.
I I
I I
M ENTERI KEUANGAN
R EP U B LI I< I N DONESIA
- 5 -
C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah 1m :
Nama Lengkap
TempatjTanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri sebagai Penilai Publik, dan bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan pengunduran diri Penilai Publik adalah benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
· Yang membuat pernyataan,
(meterai Rp 6 . 000 , -)
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB B I\SRI
M E NT E R I K E UA N G A N
R E P U B L I K I N DO N E S I A
LAMPIRAN V PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 I PMK • 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK
PERMOHONAN IZIN USAHA KJPP
A . Surat Permohonan Izin Usaha KJPP.
B . Formulir Permohonan Izin Usaha KJPP.
C. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .
M E N T E R I I< E U A N G A N R E P U B L I K I N D O N E S I A - 2 -
A . Surat Permohonan Izin U saha KJPP
Nomor Lampiran Hal
Satu berkas Permohonan Izin U saha KJPP
Yth . Sekretaris Jenderal,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan J as a Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin usaha KJPP berbentuk badan usaha Perseorangan / Persekutuan Perdata/ Firma*) .
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .
Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
*) Caret yang tidak sesuai.
M E N T E R I K E U A N G A N
R E P U B L I I< I N DO N E S I A
- 3 -
B . Formulir Permohonan Izin Usaha KJPP
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA KJPP
Bentuk Badan Usaha KJPP yang Dimohonkan D Perseorangan D Persekutuan Perdata 0 Firma
I. Informasi Pemimpin / Pemimpin Rekan KJPP
1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I I I Kelurahan I I I Kecamatan I I I Kota : I I I I Provinsi : I I I I I Kode Pos : I I I I
3 . Izin Penilai Pu blik Nom or : CD . CD . 1 I KMK No. : I I I I I I I I Tanggal : CD - CD - I I
tgl bln tim 4 . Keanggotaan Asosiasi Nomor : I I I I I I I I
: ITJ - CD - 1 I tgl bln thn
I I . Informasi KJPP
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Alamat KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I I ; Kelurahan : I I Kecamatan : I I Kota : I I I Provinsi : I I Kode Pos : I I
3 . Telepon I I I - I I I 4 . Faksimile I I I - I I I 5 . E-mail II I I I I 6 . Website I I I I I I 7 . Nomor Pokok Waiib Paiak [I] . I . 0 -8 . Status Kantor : 0 Milik se diri 0 Sewa Luas
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I . I
I I m2
I I I . Informasi Rekan KJPP U ika ada)
M E N TE R I f< E U A N G A N
Fl E P U B L I I< I N DO N E S I A
- 4 -
Dalam hal Rekan KJPP leb ih dari 1 (satu) orang, infomwsi Rekan KJPP dibuat di /embar terpisah.
1 . Jumlah Rekan KJPP
2 . Perj anjian Kerj a S arna
3 . Nama Rekan
4 . Nomor Induk Kependudukan
5 . Alamat Tempat Tinggal
6 . Telepon / Ha ndphone
7 . E-ma il
8 . Izin Penilai Publik
9 . Keanggotaan Asosiasi
N. Informasi Pegawai Tetap KJPP
1 . Jumlal1. Pe gawai Tetap
2 . Pe ndidikan Pegawai Tetap
*) Caret yang tidak sesuai
I I
[]] Penilai Publik CD Non Penilai Publik
Nom or : I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggai : OJ - [l] - 1 I I I I
tgi bin thn
I I I I I I I I I I I I I I I
I I RT/ RW I Ke iurahan I I I Kecam atan I I I I Kota I I I I I I I I Provinsi I I I I I I I I I Kode Pos : I I I
I I I I - 1 I I I I I I I I I
Nom or
KMK No . .
Tanggai
Nom or
Be rlaku s .d.
I I I I I I I I I :OJ . OJ . I I I : I I I I I I I I I I I I I I I : OJ - [l] - 1 I I I I
tgi bin thn
: I I I I I I I I I I I I I I I I I TTl - fil - l I I I I � � thn
I I I I orang L[J orang Di l l , iuius pendiclikan dasar pen i iai an : OJ orang
L[J orang S l , iuius pencliclikan dasar pen i ia ian : OJ orang
OJ orang berpe ncliclikan iai nnya
Pemimpin / Pemimpin Rekan*)
KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
M E N T E R I K E U A N G A N
R E P U B L I I< I N D O N E S I A
- 5 -
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : -_ Surat Permohonan (Lampiran V.A))
_ Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran V. C)
_ Fotokopi surat izin Penilai Publik Pemimpin KJPP
_ Fotokopi KTP Pemimpin KJPP atau bukti domisili lainnya sesuai peraturan perundang-undangan
_ Daftar pegawai tetap dan fotokopi KTP-nya
f---Fotokopi ijazah dan surat tanda lulus pendidikan dasar penilaian pegawai tetap
t--Surat pengangkatan pegawai tetap KJPP
I-Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak KJPP
I-Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai bagi Pemimpin KJPP
r-Fotokopi tanda bukti domisili usaha
r-Fotokopi tanda bukti kepemilil(an atau sewa kantor dan denah ruangan KJPP
r- Foto tampak depan dan ruangan kantor KJPP
1- Dolrumen sistem pangkalan data Penilaian
_ Dolrumen Sistem Pengendalian Mutu
Bagi Permohonan Izin KJPP Berbentuk Persekutuan Perdata atau Firma, ditambahkan:
Fotokopi surat izin Penilai Publik seluruh Rekan KJPP
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk seluruh Rekan KJPP
Fotokopi al(ta perjanjian ke1jasama KJPP yang disahkan oleh notaris
Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai seluruh Rekan KJPP
M ENTERI I<EUAN G A N
R EP'JBLIJ< I NDONESIA
- 6 -
C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan izin usaha KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang berbentuk badan usaha Perseorangan/ Persekutuan Perdata/ Firma*} adalah benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi pencabutan 1z1n KJPP serta mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yang membuat pernyataan,
· Pemimpin/ Pemimpin Rekan*} 1\:JPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(meterai Rp 6 . 000 , -}
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
*) Caret yang tidalc sesuai.
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB B .I\ SRI
(/)
M E NT E Fl l I< E U /\ N G /\ N Fl E P U B L I I( I N DO N E S I A
LAMPIRAN VI PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 I PMK • 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK
LAPORAN TENAGA AHLI ASING
A . Surat Laporan Tenaga Ahli Asing.
B . Formulir Laporan Tenaga Ahli Asing.
M E N T E H I I< E U/\ N G /\ N H E P U D U I< I N DO N E S I /\
-2-
A. Surat Laporan Tenaga Ahli Asing
[Kop Surat KJPP]
Nomor Lampiran Hal
Satu berkas Laporan Tenaga Ahli Asing
Yth . Sekretaris Jenderal,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
u . p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan J as a Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami menyampaikan laporan mempekerjakanj memberhentikan*) tenaga ahli as1ng pada l(JPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Laporan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
Atas perhatiannya, kami ucapkan teriina kasih .
Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) , KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
*) caret yang tidalc sesuai.
M E N TER I I< E UA N G A N rl E P U £3 U I< I N DO N E S I A
- 3 -
B . Formulir Laporan Tenaga Ahli Asing
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
S EKRETARIAT JEND ERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FO RMULIR LAPORAN TENAGA AHLI A S IN G
I . Informasi KJPP
1 . Nama KJPP I I I I I I I
2 . Alamat KJPP I I I I RT/ RW I Ke lurahan
Ke cam atan
Kat a
Provins i I Kode Pas
3 . Izin Usah a KJPP o . ITJ KMK No. I I I I Tanggal :CTI - LD - 1 I
tgl bin thn
II . Informasi Ten aga Ahli Asing yang Dipekerj akan / Diberhentikan*)
I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I
Dalam hal jumla h tenaga ahli asing lebih dari 1 (sam) orang, informasi dibuat di lembar terpisah
1 . Nama Ten aga Ahli (tanpa gelar)
2 . Tempat Lahir
Tanggal Lahir
3 . Nomor Iden titas
4 . Kewargan e garaan
5 . Alamat Te mpat Tinggal
di Indone sia
6 . Nomor Izin Kerj a Te naga Asing I
I I I I I I · I I I I I I I I I I I I I I I I I I � - [J:J - I I
g n tFin
I I I I I I I I I I I I
RT/ RW I I Ke lurahan : I I Kecam atan : I I Kat a : I I Provinsi : I I Kode Pas : I I
I I I I I I ITJ - ITJ - I tgl bin thn
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ; I I
I I I I I I I I
I I I I I I I
I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
d
7 . K e ah l i an
8 . Re ncan a Ke1j a S ama
(Bidan g Penilai an dan / atau
J asa Lainnya
9 . J an gka Waktu Pe nu gasan
Pada KJ PP
*) Caret yang tidalc sesuai
M ENTERI I<EUANGAN
R EP U B LII< I N D O N ESIA
- 4 -
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I a. D u k u n gan T e k n i s
N o J e n i s Ke giatan
2
b. Ali h Pe nge tahuan
N o T opi k
2
CDT a h u n CD su!an
Obj e k
T e mpat
I I I I I I I I
Lok a s i
S KP
Pemimpin / Pemimpin Re kan*)
KJ PP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
D okumen pe ndukung yan g h aru s disampaikan be serta formulir ini : §S u ra t Pe n gan tar (Lam pi ra n Vl .A) Folokopi paspor atau i de n ti tas Le n aga ahli a s i n g
Fo lokopi s u r a t i zi n k e rj a le n aga a h l i asi n g yan g cli te rbi tkan ole h i n s l a n s i y a n g be rwe n a n g
MENTER! KEUANGAN l�EPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUI-IAMAD CHATIB B L\SRI
ENTERIAN
M E N T E Fl l I< E U I\ N G I\ N
n E P LJ O LI I< I N DO N E S I A
LAMPIRAN Vll PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK
PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN CABANG KJPP
A. Surat Permohonan Izin Pembukaan Cabang KJPP.
B. Formulir Permohonan Izin Pembukaan Cabang KJPP.
C. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .
M E N T E FU I< E U A N G A N H E P U U LI I< I N DO N E S I A
- 2 -
A . Surat Permohonan Izin Pembukaan Cabang KJPP
Nomor Lamp iran Hal
[Kop Surat KJPP]
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Satu berkas Permohonan Izin Pembukaan Cabang KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yth . Sekretaris Jenderal , u . p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan
J as a Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan 1zm pembukaan Cabang KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di provii1si . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .
Pemimpin Rekan, KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
M E N T E il l I< E UA N G A N ll E P U 13 LI I< 1 1\J O O t-.J E S I A
- 3 -
B . Formulir Permohonan Izin Pembukaan Cabang KJPP
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN CABANG KJPP
I. Informasi Pemimpin Cabang KJPP
1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I
2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I Kelurahan I I Kecamatan : I I I I Kota : I I I Provinsi : I I I Kode Pos : I
3 . Telepon l Handvhone I I I I I - I 4 . E-mail : I I I I I I 5 . Izin Penilai Publik Nom or : CD . CD .
KMK No. : I I I I I I Tanggal : CD - CD -
tgl bin thn 6 . Surat Penunjukan Sebagai Nom or I I I I I I I I I
Pemimpin Cabang Tanggal CD - CD - I I I tgl bin thn
II. Informasi KJPP
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Izin Usaha KJPP o . ITJ . I I I I I I KMK No. : I I I I I I I I I I Tanggal : [I] - [IJ - 1 I I I
tgl bin thn
III . Informasi Kantor Cabang KJPP
1 . Alamat Cabang KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW : I I I Kelurahan I I I Kecamatan I I I Kota I I I Provinsi I I I I Kode Pos I I
2 . Telepon I I I I I - I I I I I I I 3 . Faksimile I I I I I - I I I I I I I 4 . E-mail I I I I I - I I I I I I I 5 . Status Kantor 0 Milik sendiri O sewa Luas
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I 1m2
M L: N T E F! I I < E U /\ N G /\ N ll E P U IJ I .. I I< I N DO N E S I A
- 4 -
IV. Informasi Pegawai Tetap Cabang KJPP
1 . Jumlah Pegawai Tetap L-'--'---'1 orang
2 . Pendidikan Pegawai Tetap o=]orang Dill , lulus pendidikan dasar penilaian: C[J orang
o=] orang S l , lulus pendidikan dasar penilaian: [I] orang
o=J orang berpendidilmn lainnya
Pemimpin Rekan, KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : §Surat Pennohonan (Lampiran VILA)
Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran VII . C)
Surat persetujuan dari seluruh Rekan KJPP mengenai penunjukan salah satu Rekan Penilai Publik
,---menjadi Pemimpin Cabang KJPP
f--- Fotokopi surat izin usal1a KJPP
f--- Fotokopi izin Penilai Publik Pemimpin Cabang
t--- Fotokopi KTP Pemimpin Cabang atau bukti domisili lainnya sesuai peraturan perundang-undangan
f--- Daftar pegawai tetap dan fotokopi Kartu Tanda Pendudulmya
f--- Fotokopi ijazah dan surat tanda lulus pendidikan dasar penilaian pegawai tetap
f--- Surat pengangkatan pegawai tetap Cabang KJPP
Fotokopi tanda bukti kepemilikan a tau sewa kantor dan denal1 ruangan Cabang KJPP t--- . f--- Fotokopi tanda bukti domisili u sal1a Cabang KJPP
� Foto tampa!{ depan dan r·uangan kantor Cabang KJPP
'---- Dokumen sistem pangkalan data Penilaian
M ENTER! I<E UANGAN
FI EPL'BLI I< INDONESIA
- 5 -
C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
[Kop Surat KJPP}
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah 1111 :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
D engan ini n1.enyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan izin pembukaan Cabang KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . adalah benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, bersedia dikenakan sanksi pencabutan izin pembukaan Cabang KJPP serta mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang membuat pernyataan ,
Pemimpin Rekan I(JPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(meterai Rp 6 . 000 , -)
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB B '\SRI
M E NT E R I K E U AN G A N
R E P U B L I K I N DO N E S I A
LAMP!RAN VIII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK
PERMOHONAN PEMBUKAAN KANTOR PERWAKILAN
A . Surat Permohonan Pembukaan Kantor Perwakilan .
B . Formulir Permohonan Pembukaan Kantor Perwakilan .
C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .
M E N T E ii i K E U A N G A N
li E P U B L I I< I N D O N E S I A
- 2 -
A. Surat Permohonan Pembukaan Kantor Perwakilan
[Kop Surat KJPP]
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Satu berkas Nomor Lamp iran Hal Permohonan Pembukaan Kantor Perwakilan
KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yth . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan J as a Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan pembukaan Kantor Perwakilan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Pemimpin/ Pemimpin Rekan *) , l{JPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
*) caret yang tidak sesuai.
M E N T E R I K E U A N G A N
R E P U B L I K I N D O N E S I A
- 3 -
B . Forrnulir Perrnohonan Pernbukaan Kantor Perwakilan
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULIR PERMOHONAN PEMBUKAAN KANTOR PERWAKILAN
I. Informasi Penilai Publik Pengendali Kantor Perwakilan
1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/RW : I I Kelurahan : I I Kecamatan : I I Kota : I I Provinsi : I I Kode Pos : I I I
3 . Teleponl Handphone I I I I I - I I I I I I I I I I I 4 . Izin Penilai Publik Nomor : CD . co . I I I I I
KMK No.
Tanggal : CD- co- I I I I I tgl bin thn
5 . Pengendali Kantor Perwakilan ke- D I I . Informasi KJPP
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I
2 . Alamat KJPP I I I I I I I I I I I I I RT/RW I I I I Kelurahan : I I I Kecamatan : I I I I Kota : I I I I Provinsi : I I I I Kode Pos : I I I I
3 . Izin U saha KJPP o . CD · I KMK No. : I I I I I I Tanggal :� - �[} I I I I I
Uin
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I
I I I I I I I
I I I
I I I
I I I I I I I I I I I I I I
M E N T E R I I\ E U A N G A N
R E P U B L I I< I N D O N E S I A
- 4 -
I I I . Informasi Penanggung Jawab Kantor Perwakilan
1 . Nama Lengkap r-r-.----,---.-rl--r---,---..-,-.,--ro-r-.---.-..,-..,.-,--, 2 . Alamat Tempat Tinggal
3 . Telepon Rumah
4 . Handphone
5 . E-mail
6 . Jenjang Pendidikan
FakultasfJurusan
Universitas/ Perguruan Tinggi
7. Keanggotaan Asosiasi
8. Surat Pengangkatan Sebagai
Pegawai Tetap KJPP
IV. Informasi Kantor Perwakilan
1 . Alamat Kantor Perwakilan
2 . Telepon
3. Faksimile
4. Status Kantor
I
Kode Pos
I - I I - I
Oo-m D S- 1 DLainnya: . . . . . . . . . . . (sebutkan)
Nomor
Berlaku s .d . : []]- []] - I.__,__...__..__. Nom or
Tanggal
tgl
I I I I
bin thn
RT /RW :=1 =:=:;:::::l�/���----.....---.-.,....-,r-r----.-ro
Kelurahan : :::1 :;=:;=:::::1 =:;::;=::;::=;::=::==:::=:=::=:==:;:=:=� Kecamatan : I ���������� Kota : I ���������� Provinsi : :::1 :;=:;=:::==�__L_L_..J__J__!_....L_.J._L....JL-L.........J Kode Pos : I I I I I 1 -�1 ��������� -..� I I I I I -Ll ����.........JL�I �I�I �� �� DMilik sendiri O sewa Luas I I I I 1m2
5 . Jumlah Kantor Perwakilan ke o=J
M E N T E R ! I< E U A N G A N
R E P U B U I< I N DO N E S I A
-5-
V. Informasi Pegawai Kantor Perwakilan
1 . Jumlah Pegawai
2 . Jumlah Pegawai yang telah
mengikuti pendidikan penilaian
*) Caret yang tidak sesuai.
'-L....J'-'1 orang
1-J'--JL---JI orang
Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) ,
KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini :
,---f--- Surat Pengantar (Lampiran VIlLA)
Surat Pemyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran VIII. C) f---f---
Fotokopi surat izin usaha KJPP
1- Fotokopi KTP penanggung jawab Kantor Perwakilan
1- Fotolmpi KTP pegawai Kantor Perwakilan
1-Fotokopi ijazah D-III atau setara penanggung jawab Kantor Perwakilan
1--- Fotokopi tanda bukti kelulusan pendidikan penilaian tingkat dasar penanggung jawab Kantor Perwakilan
1--Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai penanggung jawab Kantor Perwakilan
1--- Surat pengangkatan penanggung jawab Kantor Perwaldlan sebagai pegawai tetap KJPP
_ Surat pengangkatan pegawai Kantor Perwaldlan sebagai pegawai tetap KJPP
,---- Surat persetujuan pembukaan Kantor Perwaldlan yang ditandatangani seluruh Rekan KJPP
_ Fotokopi Tanda bukti kepemilikan atau sewa kantor dan denah ruangan Kantor Perwakilan
_ Fotokopi Tanda bukti domisili usaha Kantor Perwaldlan
_ Foto tampa!{ depan dan ruangan Kantor Perwakilan _ 1 (satu) lembar foto 4x6 penanggung jawab Kantor Perwaldlan, berwarna dan berlatar belakang merah
M ENTE R I I<E UANGAN
R EPUBUI< I NDONESIA
- 6 -
C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
[Kop Surat KJPP]
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam permohonan pembukaan Kantor Perwakilan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . adalah benar .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk menutup Kantor Perwakilan dan mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
*) caret uana tidalc sesuai.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang membuat pernyataan, Pemimpin/ Pemimpin Rekan *) I<:JPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(meterai Rp 6 . 000 , -)
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB B -'\SRI
M E N TE R I K E UA N G A N
R E P U B L I K I N DO N E S I A
LAMPIRAN IX PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK
PERMOHONAN PENUTUPAN KJPP
A. Surat Permohonan Penutupan KJPP.
B . Formulir Permohonan Penutupan KJPP .
M E N T E R ! I<: E U A N G A N
R E P U B L I I<: I N DO N E S I A
- 2 -
A . Surat Permohonan Penutupan KJPP
[Kop Surat KJPP]
Nom or Lampiran Hal
Satu berkas Permohonan Penutupan KJPP
Yth . Sekretaris Jenderal,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan J as a Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan penutupan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .
Pemimpin/ Pemimpin Rekan *) , KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
*) caret yang tidak sesuai.
M E NT E R I I< E U A N G A N
R E P U B L I I< I N D O N E S I A
-3-
B . Formulir Permohonan Penutupan KJPP
K EMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA
S EKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FO RMULIR PERMOHONAN PENUTUPAN KJPP
I. Informasi Pemimpin / Pe mimpin Rekan KJPP
1 . N ama Le n gkap I I I I I I I I 2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I
RT/ RW I I I Ke iurahan
= I I Kecamatan · = I I I Kota
= I I I Provinsi = I I I Kode Pos : I
3 . Izin Pe nilai Pu blik Nom or : [[] . ITJ · I I I KMK No . : I I I I I I I I I Tanggai :[[J - [[J - 1 I I
tgi bin thn
II. Informasi KJPP
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I 2 . Alamat KJPP I I I I I . I I I I
I I I I I I I I I RT/ RW ! I I Ke iurahan I Kecamatan I Kota : I I Provinsi
: I I Kode Pos : I
3 . Telepon I I I I I - 1 I I I 4 . Fal{simile I I I I I - 1 I I I I 5 . Izin Usah a KJPP o . co - I I
KMK No. : I I I I I Tanggai :[[J - [[J - 1 I I
tgi bin thn
I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
6 . Bentuk B adan Usaha KJPP
7. Surat pernyataan penutupan
KJPP
8. Surat penyelesaian perikatan
profe sional KJPP dengan klien
9. Jumlah Cabang KJPP
1 0 . Jumlah Kantor Perwakilan
*) Coret yang tidal{ sesuai .
M ENTE R ! KEUANGAN
R EPUBLI I< I N D O N ES IA
- 4 -
DPerseorangan OPersekutuan Perdata DFirma
Nom or : I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal : CD - CD - I I I I I
tgl bin tlm
Nomor I I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal [TI - CD - I I I I I
tgl bln thn
[I] Kantor
[I] Kantor
Pemimpin / Pemimpin Rekan*)
KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin:
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : §Surat Pengantar (Lampiran IX.A)
Surat pernyataan penutupan KJPP yang ditandatangani Pemimpin KJPP bagi KJPP Perseorangan
Surat pernyataan penutupan KJPP yang ditandatangani seluruh Rekan KJPP bagi KJPP persekutuan penlata
atau firma O surat pernyataan tentang penyelesaian perikatan antara KJPP dengan kliennya yang ditandatangani
Pemimpin KJPP b agi KJPP Perseorangan O surat pernyataan tentang penyelesaian perikatan antru·a KJPP dengru1 kliennya yang ditru1clatangru1i
seluruh Rekru1 KJPP bagi KJPP p ersekuturu1 perdata atau firma §Asli surat izin usal1a KJPP
Asli surat izin p embukaan Cabang KJPP dru1 surat persetujuru1 pembukaan Kantor Penvaldlan j ika ada
Laporru1 talmnru1 KJPP dalrun bentuk tercetak (hard copy) dru1 sistem aplikasi ( soft copy)
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB B '\SRI
M E N T E Fl l I<EUANG/\N n E P U B LI I< I N DO N E S I /\
LAMPIRAN X PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 I PMK . 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK
PERMOHONAN PENUTUPAN CABANG KJPP
A. Surat Permohonan Penutupan Cabang KJPP.
B . Formulir Permohonan Penutupan Cabang KJPP.
M E N T L:: I l l 1\ E U /\ N G /\ N n i::I' U U L I I \ I N D O N e S I A
- 2 -
A . Surat Permohonan Penutupan Cabang KJPP
[Kop Surat KJPP}
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Satu berkas Nomor Lamp iran Hal Permohonan Penutupan Cabang KJPP
Yth . Sekretaris Jenderal , u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan
J as a Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan penutupan Cabang KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di provinsi
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .
Pemimpin Rekan, KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
M E N T E il l I< E U /\ N G /\ N ll E P U il L I I< I N D O N F: S I /\
- 3 -B . Formulir Permohonan Penutupan Cabang KJPP
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULIR PERMOHONAN PENUTUPAN CABANG KJPP
I. Informasi Pemimpin Rekan KJPP
1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I 2 . Izin Penilai Publik : Nomor : CD . [I] . I I I
KMK No. : I I I I I I I I I Tanggal : CD - CD - 1 I I
tgl bln thn
I I . Informasi Pemimpin Cabang KJPP
1 . Nama Lengkap I I I I I I I I 2 . Alamat Tempat Tinggal : I I I I I I I
I I I I I I I RT/ RW : I Kelurahan I Kecamatan : I Kota I Provinsi : I Kode Pos :
3 . Izin Penilai Pu blik Nomor : [IJ . [TI . I I I KMK No. : I I I I I I I I I Tanggal : CD - CD - 1 I I
tgl bln thn
III . Informasi KJPP
1 . Nama KJPP : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Izin Usaha KJPP : D . ITJ . I I I I I I KMK No . : I I I I I I I I I Tanggal : CD - CD - 1 I I
tgl bln thn
IV. Informasi Cabang KJPP
1 . Alamat I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I I Kelurahan I Kecamatan I Kota I Provinsi I Kode Pos
2 . Telepon : I I I I I - I I I 3 . Faksimile I I I I I - I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I ' I I I I I I I I I I
4 . Izin Pembukaan Cabang KJPP
5 . Surat penutupan Cabang KJPP
6 . Surat penyelesaian perikatan
profesional Cabang KJPP
dengan kliennya
M ENTER I I<EUANGAN
R EPUB LII< I N D O N ESIA
- 4 -
KMK No.
Tanggal
Nom or
Ta11ggal
Nom or
Tanggal
: I I I I I I I I : CD - CD - l-...JI IL.......I.._..j__J
tgl bln thn
: I I I I I I I I I I I : [TI - [0 - 1 I I 0
tgl bin tim
: I I I I I I I I I : [TI - CD - 1 I I
tgl bin thn
Pemimpin Rekan,
KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formu lir ini : §Surat Pennohonan (Lampiran X.A) ·
Surat p ernyataan yang cl�tanclatangani seluruh Rekan KJPP tentang �enutupan :ab allg.KJPP
Surat pernyataan yang clltanclatangam seluruh Rekan KJPP mengenru penyelesruru1 perikatru1 profe sional ru1tara Cabang KJPP dengru1 kliennya DAsli surat izin Pembukaru1 Cabru1g KJPP
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB B '-\SRI
LAMP!RAN XI PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 / 2 0 1 4
M E N T E R I K E UA N G J\ N
R E P U B L I K I N DO N E S I A
TENTANG PENILAI PUBLIK
PERMOHONAN PENUTUPAN KANTOR PERWAKILAN
A. Surat Permohonan Penutupan Kantor Perwakilan .
B . Formulir Permohonan Penutupan Kantor Perwakilan .
h
M E NT E H I I< E U A N G A N
H E P U B L I I< I N DO N E S I A
-2 -
A. Surat Permohonan Penutupan Kantor Perwakilan
[Kop Surat KJPP]
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
Satu berkas Nom or Lampiran Hal Permohonan Penutupan Kantor Perwakilan
Yth . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan penutupan Kantor Perwakilan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di
Berkenaan dengan hal tersebut, kami s.ampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .
Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) , KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
*} caret yang tidak sesuai.
M E NTE R I K E UANGAN
R E P U B L I I< I N DO N E S I A
-3 -
B . Formulir Permohonan Penutupan Kantor Perwakilan
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA
S EKRETARIAT JEND ERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULIR PERMOHONAN PENUTUPAN KANTOR PERWAKILAN
I . Informasi Penanggung J awab Kantor Perwakilan
1 . Nama Lengkap I I I I I 2 . Alam at Tempat Tin ggal I I I I I
RT/ RW
Ke luraha:n
Kecam atan
Kota
Provinsi
Kode Pos
II. Informasi KJPP
1 . Nama KJ PP I I I I I 2 . Izin Usaha KJPP o . ITJ
KMK No.
Tanggal
III . Informasi Kantor Perwaldlan yang Ditutup
1 . Alamat Kantor Pe rwakilan I I I I I RT/ RW
Ke lurahan
Kecamatan
Kota
Provinsi
Kode Pos
I I I
I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I - I I I I I I : I I I I I I I : ITJ - DJ - 1
tgl bin
I I I ; I
: I I I
I I I
I
I I thn
I
2 . Te lepon I I I I I - 1 I I I I 3 . Surat Perse tuj u an Pembukaan Nom or
Kantor Pe rwakilan Tanggal
: I I I I I :� - � - I I tg n tfin
I I I I I I
I I I I
I I I
I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I
I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
M ENTER ! J<EUANGAN
R EP U B LJJ( INDONES IA
-4-
4 . Surat Persetujuan Penutupan
Kantor Perwa,kilan
Nom or
Tanggal
: I I I I I I I I I I I I I I I I I : lll - lll - 1 I I I I � � tl1n
Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
*) Coret yang tidak sesuai.
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta fonnulir ini : §Surat Pengantar (Lampiran XI .A)
Asli surat persetujuan pembukaan Kantor Perwakilan
Surat persetujuan penutupan Kantor Perwaldlan yang ditandatangani seluruh rekan
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK I N D O NESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB B \S RI
,/J
M E N T E R I K E U A N GAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A
LAMPIRAN XII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 Q 1 1 P MK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK
PERMOHONAN PERSETUJUAN KERJASAMA DENGAN KJPPA
A. Surat Permohonan Persetujuan Kerjasama dengan KJPPA.
B . Formulir Permohonan Persetujuan Kerja Sarna dengan KJPPA.
C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .
M E N T E !l i i\ E U A N G A N
I� E P U B L i f< I N D O N E S I A
- 2 -
A . Surat Perrnohonan Persetujuan Kerja Sarna dengan KJPPA
[Kop Surat KJPPJ
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Satu berkas Nornor Lamp iran Hal Perrnohonan Persetujuan Kerja Sarna dengan KJPPA
Yth . Sekretaris Jenderal, u .p . Kepala Pusat Pernbinaan Akuntan dan
J as a Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersarna ini karni rnengajukan perrnohonan persetujuan rnelakukan · kerja sarna di bidang j asa Penilaian dengan KJPPA . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Berkenaan dengan hal tersebut, karni sarnpaikan Forrnulir Perrnohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokurnen pendukung lainnya.
Atas perhatiannya, karni ucapkan terirna kasih .
Pernirnpin/ Pernirnpin Rekan*) ,
KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nornor Izin :
*) caret yang tidak sesuai.
M E NTE R I K E UA N G A N
R E P U B L I I< I N DO N E S I A
-3-
B . Formulir Permohonan Persetujuan Kerja Sarna dengan KJPPA
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN KERJA SAMA DENGAN KJPPA
I. Informasi KJPP
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Izin U saha KJPP D . []] . I I KMK No. I I I I I I I I I I I Tanggal : ITJ - ITJ - 1 I I I I
tgl bin thn
II . Informasi KJPPA
1 . Nama KJPPA I I I I I I I I I I
2 . Alamat KJPPA I I I I I I I
(ota I I I I Negara I
3 . Telepon I I I I ' I 4 . Faksimile I I I I I I 5 . Website I I I I I I 6 . E-mail : I I I I I I I I
III . Informasi Pihak Yang Melakukan Perjanjian Kerja Sarna
1 . Perjanjian Kerja Sarna Nom or : I I I I I I I ·I I I I I I I I Tanggal : ITJ - ITJ - 1 I I I I
tgl bin thn
2 . Penandatangan dari KJPP Nama I I I I I I I I I I I I I I I I Jabatan : I I I I I I I I I I I I I I I I
3 . Penandatangan dari KJPPA Nama I I I I I I I I I I I I I I I I
I I
I
I I
I
I I
I I I I I I
Jabatan : I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I
4 . Rencana Program (Bidang Penilaian dan/ atau
J asa Lainnya)
M E N T E R I KEUANGAN R E P U B L I I< I N DO N E S I A
-4-
a. Bantuan Teknis
NO Jenis Kegiatan
1
2
b. Alih Pengetahuan
NO Topik
1
2
Objek Lokasi
Tern pat SKP
Pemimpin/ Pemimpin Rekan* ) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin:
*) Coret yang tidak sesuai .
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini :
Surat Pengantar (Lampiran XII .A)
Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran XII . C)
Profil KJPPA · Fotokopi perj anjian kerja sama KJPP dengan KJPPA yang disahkan Notaris
M ENTERI KEUANGAN R EP U 9 LI I< I N DONESIA
-5-
C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
[Kop Surat KJPP]
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah 1 m :
Nama Lengkap
TempatjTanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam permohonan persetujuan melakukan kerja sama di bidang jasa Penilaian dengan KJPPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . adalah benar .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai pembatalan persetujuan melakukan kerj a sama d i bidang jasa Penilaian dengan KJPPA dan mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
*) caret yang tidalc sesuai.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang membuat pernyataan,
Pemimpin/ Pemimpin Rekan *) I<:JPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(meterai Rp 6 . 000 , -)
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB B -1.\SRI
. '
M E NTE R I K E UA N G A N
R E P U B L I I< I N DO N E S I A
LAMPIRAN XIII PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / P MK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK
LAPORAN BERAKHIRNYA KERJA SAMA DENGAN KJPPA
A. Surat Laporan Berakhirnya Kerja Sarna dengan KJPPA.
B . Forrnulir Laporan Berakhirnya Kerja Sarna dengan KJPPA .
M E NTE H I K E U A N G A N
R E P U B L I K I N DO N E S I A
- 2 -
A. Surat Laporan Berakhirnya Kerj a Sarna dengan KJPPA
[Kop Surat KJPP]
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Satu berkas Nornor Larnpiran Hal Laporan Berakhirnya Kerja Sarna dengan KJPPA
Yth . Sekretaris Jenderal, u . p . Kepala Pusat Pernbinaan Akuntan dan
J as a Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas , bersarna ini karni rnengajukan laporan berakhirnya kerja sarna dengan KJPPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Berkenaan dengan hal tersebut, karni sarnpaikan Forrnulir Laporan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokurnen pendukung lainnya.
Atas perhatiannya, karni ucapkan terirna kasih .
Pernirnpin/ Pernirnpin Rekan*) , KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nornor Izin :
*) caret yang tidalc sesuai.
M ENTER! KEUANGAN REPUBLI I< INDONESIA
-3-
B . Formulir Laporan B erakhirnya Ke1j a Sarna dengan KJPPA
KEMENTEJ�IAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
LAPORAN BERAKHIRNYA KERJA SAMA DENGAN KJPPA
I . Informasi KJPP
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Alamat KJPP : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I I I ; I Kelurahan I I I I I I Kecamatan : I I I I I I Kota : I I I I I I Provinsi : I I I I I I Kode Pas : I I I I
3 . Izin Usaha KJPP : o . rn . 1 I I I KMK : I I I I I I I I I Tanggal : ITJ - ITJ - 1 I I I
tgl bin thn
I I . Informasi Ke1ja Sama dengan KJPPA
1 . Nama KJPPA I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Alamat I I I I I I I I I I I I I
<:ota : I I Negara : I I
3 . Surat Persetujuan Ke1ja Sama : Nomor : I I I I I I I I I Tanggal : ITJ - ITJ - 1 I
tgl bin thn
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I
I I I I I I I I I I
I I I I I
Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) * ) Cm·et yang tidak sesuai. Nomor Izin :
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini :
BSurat Pennohonan (Lampiran XIII .A)
Fotokopi dokumen yang membukWmn berald1irnya ke1j a sama
I I I I I I I I
I I I I I I I I
I I
I I I
M ENTER! KEUANGAN REPUBLI K I N D O NESIA,
ttd .
MUHAMAD C HATIB B o\S RI
M E N T E R ! I<E U A N G I\ N R E P U B LI I< I N DO N E S I A
LAMPIRAN XIV PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 1 PMK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK
LAPORAN REALISASI PPL TAHUNAN
A. Surat Laporan Realisasi PPL Tahunan .
B . Daftar Laporan Realisasi PPL.
M E N T E F! I K E U A N G A N
Fl E P U B L I I\ I N D O N E S I A - 2 -
A . Surat Laporan Realisasi PPL Tahunan
Satu berkas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor Lampiran Hal Laporan Realisasi PPL Tahun . . . . . . . . .
Yth . Sekretaris Jenderal, u . p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan
J as a Penilai
Sehubungan · dengan hal tersebut di atas, bersama 1n1 kami menyampaikan laporan realisasi PPL Tahun . . . . . . . . . . . . . . .
Berkenaan . dengan hal tersebut, kami sampaikan Daftar Laporan Realisasi PPL yang telah dilengkapi beserta fotokopi Sertifikat PPL yang telah diikuti .
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .
Penilai Publik,
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
;
B . Daftar Laporan Realisasi PPL
M ENTE R I I<E UANG A N
R EP U B LI I( I N DONESIA
- 3 -
DAFTAR LAPORAN REALISASI PPL TAHUN . . . . . . . . . . . .
Nama Penilai Publik Nomor Izin Penilai Publik Klasifikasi Izin Penilai Publik Nama KJPP
Kegiatan PPL Jumlah S KP N o . Topik PPL (setelah
Tern p at Tanggal Penyelenggara Jamlat disetarakan)
Total SKP
Penilai Publik,
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
Laporan Realisasi PPL waj ib dilampirkan dengan fotokopi Sertifikat PPL.
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB B I.\SRI
M E N T E R ! I< E UA N G A N
R E P U B LI K I N DO N E S I A
LAMPIRAN XV PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK
LAPORAN PERUBAHAN ALAMAT ATAU DOMISILI PENILAI PUBLIK
A . Surat Laporan Perubahan Alamat atau Domisili Penilai Publik.
B . Formulir Laporan Perubahan Alamat atau Domisili Penilai Publik.
C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .
M E N T E F! I I< E U A N G A N
F! E P U B L I I< I N D O N E S I A
- 2 -
A . Surat Laporan Perubahan Alamat atau Domisili Penilai Publik
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Satu berkas Nomor Lampiran Hal Laporan Perubahan Alamat/ Perubahan Domisili
Penilai Publik*)
Yth . Sekretaris Jenderal, u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan
J as a Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan laporan perubahan alamat/ perubahan domisili*) Penilai Publik .
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Laporan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .
Penilai Publik,
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
*) caret yang tidalc sesuai.
M E N T E R I K E U A N G A N
R E P U B L I I< I N DO N E S I A
-3-
B . Formulir Laporan Perubahan Alamat atau Domisili Penilai Publik
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK IND O NESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULIR LAPO RAN PERUBAHAN :
D Alamat Penilai Pu blik
D D omisili Penilai Publik
I . Informasi Penilai Publik
1 . Nama Lengkap : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Izin Penilai Publik Nom or : OJ . OJ . I KMK No. I I I I I I I I I I Tanggal OJ - OJ -
tgl bin th
3 . Kedudukan pada KJPP sebagai OPemimpin OPem i m pin Rekan ORekan
II. Perubahan Alamat i D omisili Penilai Publik
1 . Alamat Sebelumnya I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I Ke lurahan :
Kecamatan : I Kota :
Provinsi
Kode Pos :
Telepon - I I I I I I I 2 . Alamat B aru I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I I Kelurahan : I I I I I I Kecamatan I I I I I Kota I I I I Provinsi I I I I I I Kode Pos I I Telepon I - I I I I I I I I I I
I I I I
I I
I I I I
I I I I I I
I I I I
I I
M E NT E R I I< E UA N G A N
R E P U B LI I< I N DO N E S I A
- 4 -
III . Perubahan Alamat dan Domisili KJPP* ) Diisi jika Penilai Publik yang menjadi Pemimpin/ Pemimpin Rekan melakukan perubahan domisili
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Izin U saha KJPP o . CIJ . KMK No. I I I I I I Tanggal [TI - [TI - 1 I I I I
tgl bin thn
3 . Alamat Sebelumnya I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I I Kelurahan
Kecamatan
Kota
Provinsi
Kode Pos
Telepon -Fal{simile -
4. Alamat Baru I I I I I I I I . I I RT/RW I Kelural1an I Kecamatan : I Kota I I Provinsi I Kode Pos
Telepon - I I I I I Faksimile - I I I I I
I I I I I I
I I I
I I I I I I
I I I I I I
Penilai Publiki Pemimpinl Pemimpin Rekan*)
I I I I
I I
I I I I
I I I I
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
*) Coret yang tidal{ sesuai.
Dokumen pendukung yang harus disampaikan bese,rta formulir ini : Perubahan Alamat danl atau Domisili Penilai Publik: §Sucat Pong=tac (Lampic= XV.A)
Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran XV. C)
Fotokopi bukti domisili Penilai Publi!{ yang baru . . . . ..• : .. · , · . · · ,
I I
I
I I
I I I I
I I
MENTER! KEUANGAN R EPUBLI I( I N DONESIA
- 5 -
C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
TempatjTanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam laporan perubahan alamat/ perubahan domisili*) Penilai Publik adalah benar .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku .
* Coret vang tidak sesuai
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yang membuat pernyataan, Penilai Publik
(meterai Rp 6 . 000, - )
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB B '\SRI
M E NT E R I K E UA N G A N
R E P U B L I K I N DO N E S I A
LAMPIRAN XVI PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 I PMK � 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK
LAPORAN PERUBAHAN ALAMAT KJPP ATAU CABANG KJPP, SUSUNAN REKAN, PEMIMPIN REKAN ATAU PEMIMPIN CABANG
A . Surat Laporan Perubahan Alamat KJPP atau Cabang KJPP, Susunan Rekan, Pemimpin Rekan atau Pemimpin Cabang.
B . Formulir Laporan Perubahan Alamat KJPP, Susunan Rekan, atau Pemimpin Rekan.
C . Formulir Laporan Perubahan Alamat Cabang KJPP atau Pemimpin Cabang.
M E N T E R I I< E U A N G A N
R E P U B L I I< I N DO N E S I A
- 2 -
A. Surat Laporan Perubahan Alamat KJPP atau Cabang KJPP, Susunan Rekan, Pemimpin Rekan atau Pemimpin Cabang
Nomor Lampiran Hal
[Kop Surat KJPP]
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Satu berkas Laporan Perubahan Alamat KJPP atau Cabang KJPP, Susunan Rekan, Pemimpin Rekan atau Pemimpin Cabang
Yth . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan laporan perubahan alamat KJPP I perubahan alamat Cabang KJPP I perubahan susunan Rekan KJPPi perubahan Pemimpin Rekan KJPPiperubahan Pemimpin Cabang KJPP. *)
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Laporan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih .
Pemimpin i Pemimpin Rekan*) ,
KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
*) caret yang tidalc sesuai.
M E N T E R I K E U A N G J\ N
R E P U B L I K I N DO N E S I A
- 3 -
B . Formulir Laporan Perubahan Alamat KJPP, Susunan Rekan, atau Pemimpin Rekan
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULIR LAPORAN PERUBAHAN:
0Alamat KJPP D Susunan Rekan KJPP 0 Pemimpin Rekan KJPP
I. Informasi KJPP
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Izin U saha KJPP o . c:::o . 1 I I I I KMK No. I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal []] - []J - 1 I I I I
tgl bin thn
II. Perubahan Alamat KJPP
1 . Alamat Sebelumnya I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I Kelurahan : I I I I I I I I I Kecamatan I I I I I I I I I I Kota : I I I I I I I I I I I Kode Pos I Telepon I - I Faksimile -E-mail :
2 . Alamat Bam I I I I I I I I I I I RT/RW I Kelurahan I I I I I I I I I Kecamatan I I I I I I I I I Kota I I I I I I I I I Kode Pos :
Telepon : I - I I I I I I I I I I I Faksimile I - I I I I I I I I I I I I E-mail I I I I I I I I I I I I I
III . Perubahan Susunan Rekan KJPP
1 . Jumlah Rekan Sebelumnya I I I I Penilai Pu blik
I I I I Non Penilai Publik
2 . Jumlah Rekan B am I I I I Penilai Pu blik
I I I I Non Penilai Publik
M E NT E R I K E U A N G A N
R E P U B LI I\ I N DO N E S I A
3 . Informasi Rekan KJPP Sebelumnya
Nama Lengkap
Izin Penilai Pu blik Uika ada)
- 4 -
Nomor
I I I I I I ITJ . ITJ . I I I I I I KMK No.
Tanggal ITJ - ITJ - '----'--'�
4 . Informasi Rekan KJPP yang Baru
Nama Lengkap
Alamat Tempat Tinggal
Telepon
E-mail Izin Penilai Publik Uika ada)
Keanggotaan Asosiasi
I I
RT/RW
Kelural1an
Kecamatan
Kota
Provinsi
Kode Pos
I I I I -I I I I
Nomor
KMK No.
Tanggal
Nom or
Tanggal
tgl bln tlm.
I I I I I I I ; I I I I I I I
OJ . OJ . I I I I I I ITJ - ITJ -tgl bln t11n
I I I I· I I I I ITJ - ITJ - 1 I tgl bln tlm
I I I I
I I I I
Dalam hal Rekan KJPP lebih dari 1 (satu) orang, informasi Rekan KJPP dibuat di lembar terpisah.
IV. Perubahan Pemimpin Rekan KJPP
1 . Pemimpin Rekan Sebelumnya
Izin Penilai Publik
2. Pemimpin Rekan Baru
Izin Penilai Publik
I I
I I
I I I I I I I I
Nom or
KMK No.
Tanggal
I I I I I I I I
Nomor
KMK No.
Tanggal
I I I I I I I I I I I I I I ITJ . ITJ . I I I I I I ITJ - OJ -tgl bln thn
I I I I I I I I I I I I ITJ . ITJ . I I I I I I OJ - OJ -tgl bln tlm
I I
. Pemimpin/ Pemimpin Rekan*) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*) Coret yang tidak sesuai. ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin
- I
M E NT E R I K E U A N G A N
R E P U B L I I< I N D O N E S I A
- 5 -
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini :
Perubahan Alamat KJPP:
§Surat Permohonan (Lampiran XVI.A)
Fotokopi bukti kepemilikan a tau sewa kantor
Fotokopi surat keterangan domisili
Denah kantor yang menunjuld{an kantor terisolasi dari kegiatan lain
Foto kantor tampak depan dan foto ruangan KJPP yang baru
Perubahan Susunan Rekan KJPP:
Surat Permohonan (Lampiran XVI .A)
Fotokopi perjanjian kerjasama yang disahkan oleh notaris
Fotokopi izin Penilai Publik yang menjadi Rekan
Surat pengunduran diri dari KJPP untuk Penilai Pub!� yang mengundurkan diri
Perubahan Pemimpin Rekan KJPP: §Surat Permohonan (Lampiran XVI .A)
Surat persetujuan dari seluruh rekan mengenai perubahan Pemimpin Rekan KJPP
Surat persetujuan seluruh Rekan KJPP mengenai penunjukan Pemimpin Rekan KJPP
Fotokopi bukti domisili Pemimpin Rekan KJPP yang baru
M E NT E R ! I< EUANGAN I� E P U B L II' < I N D O N E S I A
-6-
C. Formulir Laporan Perubahan Alamat Cabang KJPP atau Pemimpin Cabang
KEM ENTERIAN KEUAN GAN REPUBLIK IND O N ES IA
S EKRETARIAT J END ERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
LAPO RAN PERUBAHAN :
0 Alamat C aban g KJ PP
0 Pemimpin C abang KJPP
I . Informasi KJ PP
1 . Nama KJ PP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 2 . Izin Usaha KJ PP o . OJ . I I I I I
KM K No. I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggai ITJ - ITJ - 1 I I I I
tgi bin thn
II . Perubahan Alamat C abang KJPP
1 . Alamat S e belumnya I I I I I I I I I I I I I I I RT / RW I I Ke iurahan I I I I I I I I I Ke cam atan I I I I I I I I I Kota I I I I I I I I I I Kode Pos
T e ie pon - I I I I I I I I I Fak s i m i ie - I I I I I I I I I E-mail I I I I I I I I I
2 . Alamat B aru I I I I I I I I I I I I I I RT / RW I Ke iurahan I I I I I I I I I Ke cam atan I I I I I I I I I I Kota I I I I I I I I I Kode Pos
T e iepon I - I I I I I I I I I I I I Fak s i m i ie I - I I I I I I I I I I I I E-mail I I I I I I I I I I I I I
III . Perubahan Pemimpin Cabang
1 . Pe mimpin Caban g Sebelumnya I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Izin Penilai Pu blik Nom or ITJ .· ITJ . I KM K No . I I I I I I I I I I I I Tanggai OJ - ITJ -
tgi bin thn
.1 " '
2 . Pemimpin Cabang B aru
Izin Penilai Publik
Alamat Pemimpin Cabang
M ENTER I I<E UANGAN R EP U B LII< I N DONESIA
- 7 -
I I I I I I I I I I I I I I
Nom or ITJ 0 ITJ 0 KMK No . I I I I I I Tanggal
I I I I I I I I RT/ RW I Kelural1an
Kecamatan
Kota
Kode Pos
Telepon
Pemimpin Rekan
KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin
Doku men pendukung yang haru s disampaikan beserta formulir ini :
Perubahan Alamat Cabang KJPP:
Sumt Permohonan (Lampiran XVI .A)
Fotokopi bukti kepemilikan atau sewa kantor Cabang KJPP yarig baru
Fotokopi sur at keterangan domisili Cabang KJPP yang baru
Denal1 ruangan kantor Cabang KJPP yang menunjuldmn kantor terisolasi dari kegiatan lain
Foto kantor trunpal{ depru1 dru1 foto ruru1ga.I1 Cabru1g KJPP
Perubahan Pemimpin Cabang KJ PP:
Fotokopi izin Penilai Publik Pemimpin Cabru1g yru1g baru
§Surat Pennohonru1 (Lampimn XVI .A)
Sumt persetujuan dari seluruh rekan KJPP mengenai penunjukan Penilai Publlli menjadi
Pemimpin Cabang KJPP D Fotokopi bukti domisili Pemimpin Cabru1g KJPP yang baru
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB B '\SRI
M E N TE R I K E U A N G A N
R E P U B L I I( I N DO N E S I A
LAMPIRAN XVII PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 L PMK 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLII(
LAPORAN TAHUNAN KJPP
A. Surat Laporan Tahunan KJPP.
B . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .
C . Formulir Laporan Tahunan KJPP.
D . Lampiran Laporan Tahunan .
M E N T E l={ ! I< E U A N G A N
R E P U B L I I< I N D O N E S I A
- 2-
A . Surat Laporan Tahunan KJPP
[Kop Surat KJPP]
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Satu berkas Nomor Lamp iran Hal Laporan Tahunan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . .
Yth . Sekretaris Jenderal, u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan
J as a Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan Laporan Tahunan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , yang terdiri dari laporan kegiatan usaha, laporan keuangan, dan laporan realisasi penggunaan dan alih pengetahuan tenaga ahli asing, untuk tahun . . . . . . . . . . . . .
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Laporan Tahunan yang telah dilengkapi beserta sistein aplikasi Laporan Tahunan dan kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya · kami ucapkan terima kasih .
Pemimpin j Pemimpin Rekan *) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
*) caret yang tidalc sesuai.
M E N T E R I K E U A N G A N
R E P U B L I I< I N D O N E S I A
- 3-B . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
[Kop Surat KJPP]
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam Laporan Tahunan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . untuk tahun . . . . . . adalah benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan se bagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungj awabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
Yang membuat pernyataan,
Pemimpin j Pemimpin Rekan *) KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(meterai Rp6 . 000 , - )
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
*) caret yang tidak sesuai.
M E N T E R I I< E U A N G A N
R E P U B LI I< I N D O N E S I A
- 4-C . Formulir Laporan Tahunan KJPP
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
LAPORAN TAHUNAN KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TAHUN . . . . . . . . . . . .
I . Informasi KJPP
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I 2 . Bentuk Badan Usaha OPerseorangan OPersekutuan 3 . Alamat I I I I I I I I
RT/RW I I Ke iurahan I I Kecamatan I I Kota I I Provinsi I I Kode Pos
4 . Telepon I I I I I - I I I 5 . Faksimile I I I I I - I I I 6 . Email I I I I I I I I 7 . Website I I I I I I I I 8 . Izin Usaha KJPP o . CTI .
KMi( No. I I I Tanggai
: [TI - ITJ - 1 I I tgi bin thn
I I
I I
I I I I I I I I
I I I I I I I I
I I I I
9 . Bidang Jasa DProperti Sederhana DProperti DBi sn i s 1 0 . Wilayah Kerj a I I I I I I I I I I I I I I I I 1 1 . NPWP KJPP [TI . I I I 1 · 1 I I 1 . 0 - 1 I I 1 2 . Status Kantor DMilik Sendi ri Osewa Luas: I I
II. Informasi Pemimpini Pemimpin Rekan KJPP
1 . Nama Lengkap (tanpa gelar) I I I I I I I I 2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I
RT/RW I Keiurahan I I I Kecamatan I I I Kota I I I Provinsi I I I I Kode Pos I I
3 . Telepon l Ha ndphone I I I I I - I I I I I I I 4 . Menj abat sebagai Pemimpin [I] - [I] - I I I
I Pemimpin Rekan sejak tgi bin thn
5 . Izin Penilai Publik Nom or : ITJ . ITJ . I I I I I KMK No. : I I I I I r I I I I I Tanggai : ITJ - ITJ - 1 I I I I
tgi bin thn
I I I I I I DFirma
I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I
D Properti&Bisnis
I I I I I I 1 · 1 I I I I I l m 2
I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I
I I I I I I I
M E N T E R I K E UA N G A N
R E P U B L I K I N D O N E S I A
III. Informasi Rekan KJPP *)
1 . Aida Perj anjian Kerj asama
2 . Jumlah Rekan
- 5-
Nomor : I I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggai : OJ - OJ - I I I I I tgi bin thn I I I I Pen i iai Publik I I I I Non Pen i lai Publ ik
I I I l laki -lald I I I lperempuan *) Diisi oleh KJPP berbentuk usaha Persekutuan sesuai dengan Lampiran XVII .D . O l , apabila jumlah Rekan lebih dari satu.
IV. Informasi Cabang KJPP **)
1 . Jumlah Cabang KJPP
Alamat Cabang KJPP
Telepon
Faksimile
Izin Pembukaan Cabang
Status Kantor
2 . Pemimpin Cabang KJPP
Nama Lengkap (tanpa gelar)
Menj abat S ebagai Pemimpin
Cabang S ej ak
Izin Penilai Publik
I I I l kantor
: I I I I I RT/RW Ke iurahan Kecamatan Kota Provinsi Kode Pos
I I ! I I I I I I I I I I
I I I I I - I I I I I I I : I I I I I - �::=::=*=*:::=1 ��=::1 �I =::1 =*1 =*1�1 KMK No. I I I I I I I I Tanggal : OJ - OJ - ._._I __.___.__. tgl . bin thn DMil ik Sendiri Osewa Luas I I I I I m 2
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I [JJ - [JJ - 1 I I I I tgi bin thn Nomor : OJ · OJ · I I l I I I KMK No. : I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal : OJ - OJ - I I I I I tgl bin thn
* *) Diisi oleh KJPP yang mempunyai Cabang KJPP sesuai dengan Lampiran XVII .D .02 , apabila jumlah Cabang KJP P lebih dari satu.
M E N T E Fl l K E U A N G A N
R E P U B LI K I N D O N E S I A
V . Informasi Kantor Perwakilan ***)
1 . Jumlah Kantor Perwakilan
Alamat Kantor Perwakilan
- 6-
: I I I l kantor
: I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I Ke lurahan : I Kecamatan : . I Kota j I Provinsi I I I Kode Pos I
I I I I I I I I
��������� Telepon : I I I I I - I I I I I I I I Faksimile : I I I I 1 - �� :;:1 ::;:::;�=:=��� :::;:1 :=;����� I Surat Persetujuan Pembukaan Nomor I I I I I I I I I �����������
Status Kantor
Tanggal : rn - rn - l__L_L__L___j tgl bin
: DMilik Sendi ri Osewa hn
Luas I I I I I m 2
2 . Penanggung Jawab Kantor Perwakilan
Nama Lengkap (tan pa gelar) : 'I .-I -,-1-1,--,-1 -,---,-----.--.-1 --.----�-.---.-1 .---1 -.-1-1..-.--1 -.1--,1,---,----,1 I Alamat Penanggung J awab : I I I I I I I I I I I I I I I
���������������
Telepon / Handphone
Keanggotaan Asosiasi
Menj abat S ebagai Penanggung Jawab Sej ak
RT/RW I f Ke lurahan : I
I� ��, ������ Kecamatan : _ ��I ������ Kota Provinsi I ���������� Kode Pos I
: I I I I I - ���:=;_1-.-1-.1 -.1 -.--1 -.--1 ---.-1 --.-1 -.-I .-I -,--,1 I Nom or I I I I I I I I I I I I I Berlaku S .d. : [0 - rn - I I I I I
tgl bin tim : rn - rn - 1 I I I I
tgl bin thn
***) Diisi oleh KJP P yang mempunyai P e1w aki!an KJP P sesuai dengan Lampiran XVII . D . 0 3 , apabila jumlah P erw akilan KJ P P lebih dari satu.
VI. Data Tenaga Kerj a
Pe n di di k an
A . Pe n i lai Publi k
S -3
S -2
S - 1
B. T e n aga Pe n i lai
S -3
S -2
S - 1 I D-IV
D i l l
c . T e n aga Ah li Asi n g
S -3
S -2
S - 1 I D-IV
D i l l
D . T e n aga A h l i Lai n nya
S - 3
S -2
S - 1 I D-IV
D i l l
E. T e n aga Adm i n i strasi
S -2
S - 1 I D-IV
D i l l
D I I
D I
S LTA
VII . Laporan Kegiatan Usah a
M E N T E R I K E U A N G A N
R E P U B L I I< I N D O N E S I A
- 7-
Kantor
Pus at
Kantor Kan tor
C aban g Pe rwaki lan
1 . Jumlah Ke se luruhan Klien
2. Jumlah Klien menurut
Kepemilikan
3. Jumlah Klien menurut
Statu s
4 . Jumlah Klien Menurut
Bidang J asa Penilaian
KJPP Pu sat
Cabang KJPP
Kantor Pe rwakilan
KJPP
S wasta ITJ BUMN ITJ BUMD ITJ Pe m e ri n tah Pu sat [I] Pe m e ri ntah Dae rah [I] Kope rasi [I] Go Publ i k OJ N on Go Publ i k [I] Penilaian Properti S e de rhana
Tanah kosong CD Apartemen [I] Rumah tin ggal [I] Rumal1 toko OJ Rumah kan tor [I] Kios OJ P eralatan d an P erlen gkapan [I] Mesin i n d i vid ual [I] T ran sportasi n on angkutan OJ
J u m lah
Cabang P erw akilan Total
ITJ ITJ ITJ ITJ ITJ ITJ ITJ ITJ ITJ [I] ITJ [I] ITJ [I] [I] [I] [I] [I] OJ OJ CD [I] [I] [I]
[I] [I] ITJ [I] ITJ ITJ [I] ITJ ITJ OJ CD CD [I] [I] ITJ CD [I] [I] [I] [I] [I] [I] [I] CD CD CD CD J
M E N T E R I K E U A N G A N
R E P U B LI K I N D O N E S I A
- 8 -
Penilaian Properti
T an ah dan Bangnnan CD CD CD CD Mcsin dan P eral atan OJ OJ OJ OJ Alat transportasi ITJ ITJ ITJ ITJ Alat bcrat ITJ ITJ ITJ ITJ A! at komw1ikasi ITJ OJ ITJ ITJ 1\lat kesehatan ITJ ITJ ITJ ITJ Alat laboratoriurn & utilitas ITJ ITJ ITJ ITJ P eralatan & P erabotan Kan tor CD OJ OJ OJ P eralatru1 Militer OJ CD CD CD Perangkat Telekomuni kasi CD CD CD CD P e rtanian CD CD CD CD P e rkebnnan ITJ ITJ ITJ ITJ P e tcrnakan ITJ ITJ ITJ ITJ P crikanan ITJ ITJ ITJ ITJ Kchutanan ITJ ITJ ITJ ITJ P ertrunbangan ITJ ITJ ITJ ITJ Penilaian Bisnis
Entitas bi snis ITJ ITJ ITJ ITJ P enyertaan ITJ ITJ ITJ ITJ Surat Berh arga ITJ ITJ ITJ ITJ H ak & Kcw ajiban ITJ ITJ ITJ ITJ Asct Tak Berw ujud ITJ OJ OJ OJ Kerugian Ekonornis CD CD OJ CD Opini Kewajaran CD CD OJ CD l n strwuen Keuru1gan CD CD OJ CD
5 . Jumlah Klie n Me nurut Kon sultasi P e n gembangan CD CD CD CD Jasa Lainnya P ropcrti
D e sain Sistcm lnformasi Aset CD CD CD CD Mru1ajemcn Properti CD CD CD CD Studi Kelayakru1 Usal1 a CD CD CD CD J as a Agen Propcrti CD CD CD CD Pen gawasru1 P e mbi ayaffil
P royek CD CD CD CD P c n asehat keuan gan
korporasi CD CD CD CD Studi sisa umur ekonomi OJ [I] CD OJ Stndi H B U [I] [I] [I] [I] Studi Optimali sasi Aset OJ [I] [I] [I] Lain nya (sebntkffil) [I] ITl ITl ITl
Bidang Usaha Manufaktur ITl ITl ITl ITl Konstruksi ITl ITl ITl ITl Lembaga Keuangan :
- Perbankan CD ITl ITl ITl - Asuran s i [I] ITl ITl CD - Dana Pensiun [I] ITl [I] [I] - Jasa Pe mbiayaan [I] [I] ITl ITl J
M E N TE R I K E U.i\ N G A N R E P U B L I I< I N DO N E S I A
-9-
Hotel & Pariwisata [I] [I] [I] []] Perdagangan [I] [I] [I] [I] Pertanian, perkebunan, [I] [I] [I] []] Kehutanan & Peternakan
Pertambangan & Energi [I] [I] [I] [I] Transportasi [I] [I] [I] [I] Pos & Telekomunikasi [I] [I] [I] [I] lnfrastruktur [I] [I] [I] [I] Kesehatan [I] [I] [I] [I] Pendidikan [I] [I] [I] [I] Lainnya (sebutkan) [I] [I] [I] []]
VIII . Kerj asama dengan Kantor Jasa Penilai Publik Asing (KJPPA) .-.-.-.--.-.-.-.--.-.-.-.--.-.-.--.-.-.--.-.-.-.
1 . Nama KJPPA
Alamat di Luar Negeri
(Kantor Pu sat)
Telepon
Faksimile
Website
2 . Nama KJPP dicantumkan
bersama dengan nama KJPPA
I I
3 . Surat Persetujuan Pembukaan Nom or
Tanggal
: I · 1 I I I I I : ITJ - [IJ - 1
I I I I I I I I I I I I I
tgl bin thn
Pemimpin / Pemimpin Rekan*)
KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* ) Coret yang tidak sesuai. ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Nomor Izin :
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : § Surat Laporan Tahunan KJPP (Lampiran XVII . A) .
Surat Pemyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran XVII .B)
Lan1piran Laporan Tahunan (Lampiran XVII .D .O l -XVII .D . l3 )
D . Larnpiran Laporan Tahunan Lampiran XVII .D. O l
Rekan
No.
No. Nom or Nom or Menjabat
Jenjang Nama Anggota Jabatan KTP NPWP sejak
Asosiasi
l 2 3 4 5 6 7 8
-
�
M ENTERI K E U ANGAN R E P U B L I K I N D O N E S I A
- 1 0-
DAFT AR REKAN KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TAHUN . . . . . . . . . . . . . .
Penilai Izin Penilai Pendidikan
Publik Publik
Daftar Fakultas Jurusan Pendidikan Ya Tdk Nom or Tanggal
Penilaian
9 10 11 12 13 14 15
----
-------
Jum·lah
Terdaftar di lnstansi Lain Tandatangan
Penilaian
Alamat Telepon/ E-mail Rumah Handphone Instansi Nom or Tanggal PS p B PB
1 6 1 7 18 19 20 2 1 22 23 24 25
�- -
-- --r--
- L___ ___ ---- _L__ _ ____ ------
Lampi.ran XVII.D.02
Domi sili Bida.ng Jasa No. Alamat
Telepon / E-mail Cabang Penilai an Faksimile
1 2 3 4 5 6
�
M E NTER! K E U A N G .A.N R E P U B L I K I N D O N E S I A
- ' 1 1 -
DAFI' AR CABANG
KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAHUN . . . . . .
Status Kantor Luas Izin Pembukaan
Kantor
Milik Sewa (m2)
Nom or Tanggal
7 8 9 1 0 1 1
Pe mimpi.n Cabang �
Menjabat Izin Penilai Publik Nam a Alamat Rum ah
Sej ak Nom or 1 Tanggal
1 2 1 3 _1_4 _ j_ 1 5 1 6
Lampiran XVII .D.03
Status
Alamat dan T e le pon / Kantor No. E-mail
Domi sili Fak simile
Milik S e wa
1 2 3 4 5 6
�
M E NTERI KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N E S I A
- 1 2-
DAFf AR KANTOR PERWAKILAN
KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Luas
Kantor
(m2)
7 ------ - - -
TAHUN . . . . . . . . . . . . . .
Surat Pe rse tujuan
Nom or Tanggal Nam a
8 9 1 0
Pe nang,aung Jawab .Kantor Pe rwakilan
M e njabat Pe ndi dikan Pe ndidikan Alamat Rum ah
S ej ak Formal Pe nilaian
1 1 1 2 1 3 1 4
Lam pi ran X:VIL D . 0 4
N om or da n T anggal Laporan
No.
N o m or T anggal
1 2 3 -
�
MENTERI K E U ANGAN R E P U B L I K I N D O N E S I A
- 1 3-
DAFTAR KECHATAN KANT OR PERWAKILAN
KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAHUN . . . . . . . . . . . . . . . .
J e n i s Ke gi atan
N am a Obj e k Pe ni lai an
Pe m as aran Inspe k si
4 5 6 -- --- -
Alam at Obj e k Pe nilai an
7 --- ---- --- ---
Lampiran XVII.D.OS
No. Nama 1/P Alamat
1 2 3 4
�
M ENTER! KEUANGAN R E P U B L ! K I N D O N E S I A
- 1 4-
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DAN ALIH PEN GET AHUAN TENAGA AHLI ASING
KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAHUN . . . . . . . . .
Pendidikan Keahlian Kegiatan Teknis Kegiatan Alih Pengetahuan
Jaootan Jenis Terakhir Profe sional
Objek Lokasi Topik Tempa.t SKP Kegiatan
5 6 7 8 9 10 1 1 1 2 13
Warga Mulai Berakhir Surat Izin Kerja
Ne gara Bekerja Bekerja Nomor Tanggal
14 15 16 17 18
Lampiran XVII .D.06
I zi n Pe nilai Publik No.
NO. Nam a Anggota
Nom or T anggal Asosi asi
1 2 3 4 5 I Penilai Publik
a.
b.
dst.
II Pe nilai
a.
b.
dst .
III T e naga Ahli Asing
a .
b.
dst.
IV T e naga Ahli Lainnya
a.
b. dst.
v T e naga Admini strasi
a.
b.
dst.
�
M ENTE R I K E U A N G A N R E P U B L ! K l t\I DO N c S I A
- 1 5-
DAFT A R TENAGA KERJA
KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T AHUN . . . . . . . . .
Bi dang Mulai M e nj abat
J abatan Ke ahlian Be k e rj a S ej ak
Pe nilai an
6 7 8 9
J am Ke rj a
Pe nilai an
1 0
Pe ndi dikan Pe ndidi k an
Kota T e m pat Be k e rj a
Formal Pe nilaian Cabang Kantor
T e rakhir KJPP KJPP Perwakilan
1 1 1 2 1 3 1 4 1 5
I
Lampiran XVII.D.07
Laporan Objek Penilaian
Penilaian Jasa
Ada Data Tanggal Penilaian No.
Pembanding Penilaian yang N omor Tanggal Jenis Lokasi Jumlah diberikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
�
M E NT E R! KEUANGAN R E P U B L I K I N DO N ES I A
- 1 6-
DAFTAR LAPORAN PFNILAIAN KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAHUN .. . . . . . . . . . . . . .
Tujuan Pendekatan Metode Nilai yang Hasil
Nilai Penilaian Penilaian Penilaian Dihasilkan
(Rp)
10 11 12 13 14
I
Pemberi Tugas
lmbalan Penandatangan
Dilakukan
Jasa [Fee) Oleh KJPP/ Laporan GP/ Bidang (Rp) Cabang KJPP Nama Alamat NPWP
NGP Kepemilikan
Us aha
15 16 17 18 19 20 2 1 22 23
-------- --- -- ----'---
�
Lampiran XV!I.D.08
Nom or dan Tanggal Laporan Penilaian
No
Nom or Tanggal Jenis Data
1 2 3 4 1 1
2
3
2 1
2
3
M E NTERI K E U AN G AN R E P U B L I K I N DO N E S IA
- 1 7-
DAFTAR DATA PFMBANDING LAPORAN PENILAIAN
KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAHUN . . . . . . . . .
Data Pembanding
Properti Me sin
Luas Luas Merk Kapasitas
Tahun Tanah Ban gun an Pembuatan
5 6 7 8 9
Data Pembanding sekurang-kurangnya 3 (tiga) data untuk 1 (satu) Objek Penilaian
I Harga
I
Lokasi Tahun Data Sumber Data
Transaksi Penawaran
10 11 12 13 14
'
Lampiran XVII .D.09
Laporan
Jasa Non
No. Im balan J as a
Penilaian yang
Nom or T an ggal diberikan (Fe e )
1 2 3 4 5
�
M ENT E R I KEUANGAN R E P U B L I K I N DO N E S I .A.
- 1 8-
DAFrAR LAPORA...l\l" JASA LAINNYA
KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAHUN . . . . . . . . . . . . . . .
Dilakukan Penandatangan
Oleh KJPP/ Laporan
Cabang KJPP Nam a
6 7 8 - - -
Pe mberi Tugas I I Alamat NPWP GP/ NGP Kepemilikan
Bi dang
Usah a
I 9 1 0 1 1 1 2 1 3 -- --- ---- ---- ----
Lampiran XVII . D . l O
M E N T E R I I< E U A N GA N R E P U B L I I< I N DO N E S I A
- 1 9 -
LAPORAN REALISASI KERJA SAMA DENGAN KJPPA
KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAHUN . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Informasi Kantor Jasa Penilai Publik Asing (KJPPA)
1 Nama KJPPA
2 Alamat
3 Bidang Keahlian
4 Realisasi Kerja Sarna *I (Bidang Penilaian
dan jatau Jasa Lainnya)
5 Jumlah Klien
yang dikerjakan
Keterangan :
Kota
Negara
Telepon I Faksimile
a. Dukungan Teknis
No Jenis Kegiatan Objek
1
2
b . Alih Pengetahuan
No Topik Tern pat
1
2
I I
*I Jika kolom yang tersedia tidak memadai dapat diuraikan dalam tabel terpisah
Lokasi
SKP
Lampiran XVII. D . l l
ASET LANCAR
Kas dan Setara kas
Piu tang U saha:
- Pihak Ketiga
M E N T E l=! ! 1\ E U A N G A N R E P U B L I I< I N DO N E S I A
-20-
KANTOR JASA PENlLAI PUBLIK (KJPP)
NERACA
3 1 DESEMBER 20xx DAN 20x l
(Dinyatakan dalam Rupial1)
Catatan 3 1 Desember 20xx
XXX
XXX - Pihal{ Yang Mempunyai Hubungan Istimewa XXX
Piutang Lain-lain
Pajak Dibayar di Muka
Uang Muka
Biaya Dibayar di Muka
. . . . . . . . . . . . (tambal1 sesuai kebutuhan)
Jumlal1 Aset Lancar
ASET TIDAK LAN CAR
Aset Tetap
Akumulasi depresiasi
Aset Lain-lain
. . . . . . . . . . . . ( tambal1 sesuai kebutuhan)
Jumlal1 Aset Tidal{ Lancar
Jumlah Aset
LIABILITAS DAN EKUITAS
LIABILITAS LANCAR
Hutang usal1a
Biaya yang masih harus dibayar
Hutang pajak
Hutang lain-lain
. . . . . . . . . . . . (tambal1 sesuai kebutuhan)
Jumlal1 - Liabilitas lancar
LIABILITAS TIDAK LANCAR
Liabilitas imbalan ke1ja
. . . . . . . . . . . . (tambal1 sesuai kebutuhan)
Jumlal1 - Liabilitas tidal{ lancar
Jumlal1 - Liabilitas
EKUITAS
Modal sal1run
Saldo Laba
Laba (rugi) talmn be1jalru1
. . . . . . . . . . . . (trunbal1 sesuai kebutuhru1)
Jumlal1 - Ekuitas
JUMLAH LJABILITAS DAN EKUITAS
Catatan :
XXX XXX
XXX XXX
XXX xxxx
XXX XXX
XXX XXX
XXX xxxx
xxxxx
XXX
XXX XXX XXX
XXX XXX
XXX
XXX
XXX
xxxx
XXX XXX
XXX XXX
xxxx
3 1 Desember 20xl
XXX
XXX X.:'CX
XX.'{ XXX
XXX XXX
XXX XXX.'{
XXX XXX
XXX XXX
XXX xxxx
xxxxx
XXX
XXX XXX
XXX
XXX XXX
XXX
XXX
XXX
xxxx
XXX )L'{X
XXX )L'{X
xxxx
xxxxx
Dalam hal KJPP mempunyai cabang, malca Laporan Keuangannya dikonsolidasikan dalam Laporan Keuangan KJPP.
Lampiran XVII. D . l 2
M E N T E R I K E U A N G A N
R E P U B L J I< I N DO N E S I A
-2 1 -
KANTOR JASA PENILAI PUBLIK (KJPP)
LAPORAN LABA RUGI KOMPREHENSIF
UNTUK TAHUN-TAHUN YANG BERAKHIR PADA TANGGAL
3 1 DESEMBER 20xx DAN 20xl
Pendapatan
Pendapatan Jasa Penilaian
Pendapatru� Jasa Non Penilaian
Jumlal1 Pendapatru1
BEBAN POKOK PENJUALAN
Biaya Lru1gsung
Biaya Tidal( Lru1gsung
Jumlal1 Bebru1. Pokok Penjualru�
LABA KOTOR
BEBAN USAHA
BEBAN ADMINISTRASI DAN UMUM
Bebru1 Administrasi
Bebru1 Umum
Jumlal1 Bebru1 Administrasi dru1 Umum
PENDAPATAN/ (BEBAN) LAIN-LAIN
Pendapatru1 lain-lain
Pendapatan Bunga
. . . . . . . . . . . . (tambal1 sesuai kebutuhan)
Bebru1 lain-lain
Bebru1 Bunga
. . . . . . . . . . . . (tan1bah sesuai kebutuhru�)
Jumlal1 Pendapatru1 dru� Beban Lain-lain
LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK
Ta.ksirru1 Mru�faat (Bebru1) paj al( penghasilan
Bebru1 paj al(
Pqjal( Tru1gguhan
LABA (RUGI) - BERSIH SETELAH PAJAK
Catatan :
(Dinyatakan dalam Rupiah)
Catatan 3 1 Desember 20xx
XXX
XXX
xxxx
XXX
XXX
xxxx
xxxx
XXX
XXX
xxxx
XXX
XXX
XXX
XXX
xxxx
xxxxx
XXX
XXX
xxxxx
3 1 Desember 20x l
XXX
XXX
xxxx
XXX
XXX
xxxx
xxxx
XXX
XXX
xxxx
X. XX
XXX
XXX
XXX
xxxx
xxxxx
XXX
XXX
xxxxx
Dalam hal KJ PP mempunyai cabang, maka Laporan Keuangannya dikonsolidasikan clalam Laporan Keuangan KJPP.
M E N T E I� I I< E U A N G A N
R E P U B L I I< I N D O N E S I A
-22-Lampiran XVII . D . 1 3
KANTOR JASA PENILAI PUBLIK (KJPP)
A. Umum
CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN
Per Tanggal 31 Desember 20xx
(Sesuaikan dengan kondisi yang sebenarnya)
KJPP xxx didirikan berdasarkan akta notaris dan j atau rzm Menteri Keuangan
nomor . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . dengan bidang jasa an tara lain . . . . . . . . dan seterusnya
B. Kebijakan Akuntansi
Ikhtisar kebij akan akuntansi utama yang dianut oleh KJPP . . . . . . . . . . adalah sebagai berikut :
a . Dasar Penyu sunan Laporan Keuangan
b. Periode Akuntansi
c . Pengakuan Pendapatan
d. Pembayaran Pajak-pajak
dan seterusnya
C . Penjelasan Catatan Laporan Keuangan
1 . Kas dan Setara Kas, terdiri dari :
a . Kas kecil sebesar Rp . . . .
b . B a n k X sebesar Rp . . . . . . . dan seterusnya.
2 . Piutang Usaha, terdiri dari :
a . Pihak ketiga sebesar R p . . . .
b . Pihak yang mempunyai hubungan istimewa sebesar R p . . . . . . . d a n seteru snya
3 . Asset Tetap terdiri dari:
4. Utang Usaha, terdiri dari :
5 . Utang paj ak, terdiri dari:
6. Liabilitas imbalan kerja, terdiri dari:
7. Modal
8. Setoran modal dari pemilik terdiri dari setoran rekan Penilai Pu blik sebesar . � . . :, dan
setoran rekan yang bukan penilai publik sebesar . . . . . . Dalam tahun berj alan, terjadi
penarikan modal (prive) dari rekan penilai publik sebesar . . . . . dan rekan yang bukan
penilai publik sebesar. . . . .
9 . Pendapatan Jasa
Pendapatan Kantor Jasa Penilai Publik (KJPP) merupakan gabungan antara Kantor Pusat,
Cabang dan Perwakilan .
Pendapatan Kantor Jasa Penilai Publik diperoleh dari :
a . Pendapatan Jasa Penilaian (sesuaikan dengan klasifikasi izin Penilai Publik di KJPP)
yang terdiri dari:
1 ) pendapatan jasa penilaian properti; dan f atau
2) pendapatan jasa penilaian bisnis.
b . Pendapatan Jasa N o n Penilaian yang terdiri dari :
1 ) Pengawasan Pembiayaan Proyek;
2) Studi Kelayakan Usaha;
3) . . . dan seterusnya (sesuaikan dengan jasa lain yang diberikan KJPP kepada
· pemberi tu gas) .
1 0 . Beban Operasi
Beban Operasi KJPP terdiri dari gaji rekan Penilai Publik sebesar . . . . . , gaji tenaga penilai
sebesar . . . . . , gaji tenaga ahli lainnya . . . . . , gaji tenaga administrasi . . . . . , gaji tenaga asing
. . . . . , dan biaya perjalanan dinas rekan sebesar . . . . . serta biaya perj alanan dinas tenaga
penilai sebesar . . . . . . dan seterusnya.
1 1 . Beban admini s trasi d an umum
M ENTE R ! KEUANGAN
R EP U B LII< I N D O N ES I A
- 2 3 -
D i d alam beban admin istrasi dan umu m , termasu k biaya d i dalamnya, biaya royalti atau
pun fee sebagai konsekuensi dilakukan kerjasama dengan Kantor Jasa Penilai Pu blik
asing.
1 2 . Paj a k Penghasilan Badan
Sebesar . . . merupakan taksiran pajak yang haru s dibayar pada tahun berj alan yang
dihasilkan dari pendapatan pemberian jasa penilaian dan jasa lainnya setelah d ikurangi
beban operasi dan beban administrasi dan umum .
. . . dan seteru snya
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB B '\S RI
.. {.{- .