Embed Size (px)
DESCRIPTION
*Hanya Untuk Pelajar SMADATA Ting 1 - 4 tahun 2015 Sahaja
Citation preview
1 | P e r m o h o n a n M a s u k k e A s r a m a S M A D A T A / 2 0 1 6
BORANG PERMOHONAN MASUK KE ASRAMA TAHUN 2016
SEKOLAH MENENGAH AGAMA DATO’ HAJI TAN AHMAD LAMPIRAN A : BUTIR DIRI PEMOHON 1.1 Nama Penuh : ……………………………………….............…………........………………………. 1.2 Tarikh Lahir : ...…………………...... 1.3 Tempat lahir : ..................………………………… 1.3 No. K/P : ……......…………………………….... 1.4 Tingkatan Terdahulu : ...……...................... 1.5 Dorm Terdahulu : ….......................................……. 1.6 Alamat Rumah : .............……………………………………………………………………….............
.............................................................................................…………………… 1.7 Unit Beruniform : .................................... 1.8 Persatuan & Kelab : ............................................ 1.9 Rumah Sukan : .................................... 1.10 Kumpulan Kasuria : ............................................ 1.11 Jawatan yang disandang Tahun 2015
a. ............................................................................................
b. ............................................................................................
c. ............................................................................................
1.12 Sumbangan kepada sekolah / asrama sepanjang tahun 2015
a. ............................................................................................
b. ............................................................................................
c. ............................................................................................
1.14 Rekod kesalahan disiplin yang pernah dilakukan sepanjang tahun 2015 (WAJIB dituliskan jenis kesalahan yang telah dilakukan di asrama atau sekolah)
a. ............................................................................................
b. ............................................................................................
c. ............................................................................................
d. ............................................................................................
SEKOLAH MENENGAH AGAMA DATO’ HAJI TAN AHMAD
72400 SIMPANG DURIAN , NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS TEL: 06- 4914680 / FAX: 06- 4915073
2 | P e r m o h o n a n M a s u k k e A s r a m a S M A D A T A / 2 0 1 6
2. Butir Diri Ibu/Bapa/Penjaga 2.1 Nama Penuh : .........………………………………………...........................………….................. 2.2 No KP : ............................................ 2.3 Pekerjaan : ………………………….....................
2.4 Hubungan Dengan Pelajar : ............................................
2.5 Alamat Pejabat : ..........……………………………………………………….....................................
..................................................................................................….…………....... 2.6 No. Telefon : (R) ……………………... Pej : ...................................... (H/P) : ........................................ 2.7 Pendapatan Bulanan : (Bapa) .....………............................. (Ibu) ................................................
Jumlah Pendapatan : ........................................... 3. Pengesahan Ibu/Bapa/Penjaga :
Saya akui segala butir yang dicatatkan dalam borang ini adalah benar. Tarikh : ……………………… ........………………………………
(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) 4. Boleh membaca Al-Quran dan Tulisan Jawi dengan fasih dan lancar Dengan ini saya mengakui sejujurnya perkara – perkara yang berikut : 4.1 Membaca Al-Quran 4.2 Tulisan Jawi
Baik ( ) Baik ( ) Sederhana ( ) Sederhana ( ) Lemah ( ) Lemah ( )
4.3 Jumlah Juz Al-Quran yang sudah dibaca : 30 / Khatam ( ) 25 juz sudah dibaca ( )
20 juz sudah dibaca ( ) Jumlah sebenar sudah dibaca: .....................
3 | P e r m o h o n a n M a s u k k e A s r a m a S M A D A T A / 2 0 1 6
5. Akur Janji menduduki asrama SMADATA bagi tahun 2016 :
1. Adalah dengan ini saya ................................................................................................................
No KP ....................................................... dengan ini bersetuju untuk menerima dan mematuhi
semua peraturan asrama SMA Dato’ Haji Tan Ahmad pada setiap masa dan saya memahami
setiap kesalahan yang dilakukan adalah tertakluk kepada ketetapan tindakan yang dikenakan.
2. Saya juga memahani bahawa sekiranya saya melakukan kesalahan yang melibatkan tindakan
buang asrama mandatori, saya tidak boleh membuat rayuan untuk memasuki asrama semula.
3. Saya juga bersetuju untuk sentiasa mematuhi setiap arahan dan mengikuti semua program
dan aktiviti yang dilaksanakan oleh pihak pengurusan asrama tanpa meletakkan kepentingan
peribadi sebagai keutamaan.
4. Saya memahami bahawa memduduki asrama adalah suatu kemudahaan yang bukan hak
mutlak kepada saya.
5. Sebarang tindakan yang dilakukan di dalam kawasan sekolah dan luar kawasan sekolah selagi
mana boleh menjejaskan nama baik sekolah, dianggap sebagai pelanggaran kepada peraturan
asrama dan boleh dikenakan tindakan mengikut ketetapan peraturan asrama dan sekolah.
6. Saya memahami dan bersetuju untuk sejumlah RM...................... sebagai cagaran untuk
menduduki asrama dan cagaran tersebut akan dipotong sekiranya saya melakukan apa-apa
kesalahan yang menetapkan hukuman dendaan/gantirugi.
7. Saya memahami dan menerima apa-apa arahan dari masa ke semasa yang diberikan oleh
pengurusan asrama atau sekolah kepada saya.
Sekian. Terima kasih
Saya yang benar : ................................................... Tarikh : ....................
T/tangan Penjaga : ....................................................
Nama Penjaga : ...........................................................................................
T/tangan Saksi : ....................................................
Nama Saksi : ...........................................................................................
4 | P e r m o h o n a n M a s u k k e A s r a m a S M A D A T A / 2 0 1 6
Untuk Kegunaan Pentadbiran Sekolah 6. Ulasan Ketua Warden Asrama Borang permohonan ini ( ) LENGKAP / ( ) TIDAK LENGKAP diisi oleh pemohon. Keputusan permohonan ini adalah ( ) DISOKONG / ( ) TIDAK DISOKONG untuk kelulusan. Tandatangan Ketua Warden : ........................................ Tarikh : ...................……………… 7. Pengesahan GPK HEM / Ketua Warden Keputusan permohonan ini adalah ( ) DILULUSKAN / ( ) TIDAK DILULUSKAN Tandatangan GPK HEM : ........................................ ......cop rasmi.... Tarikh : ...................……………… ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kepada : ........................................................ Permohonan menduduki asrama SMA Dato’ Haji tan Ahmad DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN. Blok : ( ) Aspura; ( ) Aspuri Status Kelulusan Tinggal Di Asrama : Bilik Dorm : ................................. ( ) Bersih (tanpa rekod disiplin) ( ) Bersyarat (mempunyai rekod disiplin ringan) Bilik Prep : .................................. ( ) Beramaran (mempujyai rekod disiplin berat)
Sila dapatkan senarai keperluan WAJIB untuk menduduki Asrama daripada pejabat pengurusan asrama / pejabat sekolah sekiranya permohonan ini berjaya.
Tarikh Daftar Asrama untuk Sesi 2016 : 3 JANUARI 2016 (Ahad) Bermula Jam 8.30 Pagi.
