Upload
others
View
9
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
Arsip PAMJAKI
- 2 -
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s
adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada
pengelompokan diagnosis penyakit.
Pasal 2
(1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi:
a. Tarif Kapitasi
b. Tarif Non Kapitasi
(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan
rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS
Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan
komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan
Tingkat Pertama.
(3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan
nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan
Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan
Neonatal.
Arsip PAMJAKI
- 3 -
(4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan
skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah
terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut
dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
Pasal 4
(1) Tarif INA-CBG’s meliputi:
a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 1;
b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 2;
c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 3;
d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 4;
e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 5;
f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan
nasional; dan
g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan
nasional.
(2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai
dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan
hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan.
(3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) dari standar
Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D.
(4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari
standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D dengan perawatan
kelas III.
(5) Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 5
Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS
Arsip PAMJAKI
- 4 -
Pasal 6
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri
ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 November 2013
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR
Arsip PAMJAKI
- 5 -
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN
KESEHATAN PADA FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
I. TARIF KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKATPERTAMA
A. TARIF KAPITASI DI PUSKESMAS
NO PUSKESMAS TARIF (Rp)
1 Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan yang setara 3.000 - 6.000
B. TARIF KAPITASI DI RS PRATAMA, KLINIK PRATAMA, DOKTER PRAKTEK, DOKTER GIGI PRAKTEK
NO JENIS FASILITAS KESEHATAN PRIMER MILIK SWASTA TARIF (Rp)
1 RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter, atauFasilitas Kesehatan yang setara
8.000 - 10.000
2 Praktik Dokter Gigi di luar Fasilitas Kesehatan A1 atau B1
2.000
II. TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL
A. TARIF NON KAPITASI
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Paket Rawat Inap per hari untuk Fasilitas Kesehatan
berupa Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit
Kelas D Pratama, dan Klinik Pratama
100.000
Arsip PAMJAKI
- 6 -
B. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Pemeriksaan ANC 25.000
2 Persalinan pervaginam normal 600.000
3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan
pervaginam dengan tindakan emergensi dasar
750.000
4 Pemeriksaan PNC/neonates 25.000
5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual)
175.000
6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan
neonatal
125.000
7 Pelayanan KB pemasangan:
- IUD/Implant
- Suntik
100.000
15.000
8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI
Arsip PAMJAKI
- 7 -
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG STANDAR TARIF
PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA DAN FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(INA-CBG’s)
Arsip PAMJAKI
NoKode INA-
CBGDeskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3.255.749 3.906.899 4.558.049
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5.562.095 6.674.514 7.786.933
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7.855.880 9.427.056 10.998.232
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 7.088.577 8.506.292 9.924.007
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 12.485.416 14.982.500 17.479.583
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 20.422.950 24.507.540 28.592.130
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3.568.515 4.282.218 4.995.921
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4.443.939 5.332.727 6.221.514
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4.742.946 5.691.536 6.640.125
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 4.546.533 5.455.839 6.365.146
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 5.369.563 6.443.476 7.517.389
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 6.750.986 8.101.183 9.451.380
13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.783.365 4.540.038 5.296.710
14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 4.866.364 5.839.637 6.812.910
15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 5.575.708 6.690.850 7.805.992
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5.682.628 6.819.154 7.955.679
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8.506.218 10.207.462 11.908.705
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10.674.537 12.809.444 14.944.352
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 58.061.438 69.673.726 81.286.013
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 64.057.111 76.868.533 89.679.955
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 112.369.422 134.843.306 157.317.191
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7.527.158 9.032.589 10.538.021
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 19.183.723 23.020.467 26.857.212
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 32.727.261 39.272.713 45.818.165
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5.050.813 6.060.975 7.071.138
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12.624.649 15.149.579 17.674.509
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15.858.679 19.030.415 22.202.151
28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 8.770.435 10.524.522 12.278.608
29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 18.796.970 22.556.365 26.315.759
30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 22.877.106 27.452.527 32.027.948
31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 7.056.673 8.468.007 9.879.342
32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 11.494.221 13.793.065 16.091.909
33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 16.945.678 20.334.814 23.723.950
34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 9.598.716 11.518.460 13.438.203
35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 10.675.509 12.810.611 14.945.712
36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 16.700.671 20.040.805 23.380.939
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.969.822 3.563.787 4.157.751
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.740.768 5.688.921 6.637.075
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6.539.988 7.847.985 9.155.983
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 6.261.607 7.513.928 8.766.250
41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 9.385.998 11.263.198 13.140.398
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10.620.246 12.744.295 14.868.344
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5.661.174 6.793.409 7.925.644
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8.061.242 9.673.490 11.285.738
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 17.323.768 20.788.522 24.253.276
46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK RINGAN5.684.451 6.821.341 7.958.232
47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK SEDANG6.622.215 7.946.658 9.271.102
48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK BERAT9.812.573 11.775.088 13.737.603
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5.678.410 6.814.092 7.949.773
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 6.624.572 7.949.487 9.274.401
51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 8.873.791 10.648.550 12.423.308
52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 4.990.840 5.989.008 6.987.176
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 10.422.665 12.507.198 14.591.730
25.311.065
7.962.253
10.654.710
16.581.190
5.301.477
13.235.022
26.817.825
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Arsip PAMJAKI
NoKode INA-
CBGDeskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 3.687.683 4.425.220 5.162.756
62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 6.940.277 8.328.332 9.716.388
63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 9.582.621 11.499.145 13.415.670
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4.730.302 5.676.363 6.622.423
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 6.635.581 7.962.697 9.289.813
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 9.886.903 11.864.284 13.841.665
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 37.152.517 44.583.020 52.013.524
68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 56.585.975 67.903.170 79.220.365
69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 76.689.669 92.027.602 107.365.536
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 7.651.752 9.182.102 10.712.453
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 19.538.385 23.446.062 27.353.739
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 30.617.128 36.740.554 42.863.980
73 D-1-20-IPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-
LAIN (RINGAN)8.334.933 10.001.920 11.668.907
74 D-1-20-IIPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-
LAIN (SEDANG)22.969.906 27.563.887 32.157.868
75 D-1-20-IIIPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-
LAIN (BERAT)36.437.059 43.724.471 51.011.882
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3.633.342 4.360.010 5.086.679
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 5.962.600 7.155.120 8.347.639
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 9.380.599 11.256.719 13.132.838
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6.605.385 7.926.462 9.247.538
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 13.478.590 16.174.308 18.870.026
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 18.516.307 22.219.569 25.922.830
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4.477.012 5.372.414 6.267.817
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 6.209.635 7.451.562 8.693.489
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9.535.165 11.442.198 13.349.231
85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
RINGAN3.663.961 4.396.754 5.129.546
86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
SEDANG5.185.827 6.222.992 7.260.158
87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
BERAT6.632.822 7.959.387 9.285.951
88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-
LAIN (RINGAN)4.114.952 4.937.943 5.760.933
89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-
LAIN (SEDANG)8.680.331 10.416.397 12.152.463
90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-
LAIN (BERAT)11.217.841 13.461.409 15.704.977
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 8.202.680 9.843.216 11.483.751
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11.416.725 13.700.070 15.983.414
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 26.999.387 32.399.264 37.799.142
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8.528.124 10.233.749 11.939.373
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 10.350.517 12.420.620 14.490.723
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 21.816.068 26.179.282 30.542.495
97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
RINGAN9.654.576 11.585.491 13.516.406
98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
SEDANG12.994.791 15.593.750 18.192.708
99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
BERAT25.869.205 31.043.046 36.216.887
100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
RINGAN4.735.965 5.683.157 6.630.350
101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
SEDANG6.617.569 7.941.083 9.264.597
102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
BERAT11.864.316 14.237.179 16.610.042
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3.795.353 4.554.423 5.313.494
8.101.009
15.856.147
6.105.202
10.572.656
15.873.177
6.648.346
11.032.043
Arsip PAMJAKI
NoKode INA-
CBGDeskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 11.119.624 13.343.549 15.567.474
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5.635.386 6.762.463 7.889.540
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 6.236.892 7.484.270 8.731.649
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 9.233.857 11.080.629 12.927.400
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 5.201.744 6.242.093 7.282.441
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 6.060.604 7.272.725 8.484.845
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7.771.942 9.326.331 10.880.719
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2.851.427 3.421.712 3.991.997
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 4.053.868 4.864.642 5.675.416
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8.806.706 10.568.047 12.329.388
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4.190.128 5.028.154 5.866.180
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5.528.988 6.634.786 7.740.584
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 7.157.995 8.589.594 10.021.193
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2.390.710 2.868.851 3.346.993
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 3.066.345 3.679.614 4.292.883
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 4.126.033 4.951.239 5.776.446
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3.807.295 4.568.754 5.330.213
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5.673.403 6.808.084 7.942.765
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7.490.725 8.988.870 10.487.015
130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 7.491.055 8.989.266 10.487.478
131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 8.709.650 10.451.580 12.193.511
132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 11.625.895 13.951.074 16.276.253
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1.769.071 2.122.885 2.476.699
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5.185.045 6.222.054 7.259.063
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5.531.975 6.638.370 7.744.765
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6.509.188 7.811.025 9.112.863
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 7.161.945 8.594.334 10.026.723
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 11.040.731 13.248.877 15.457.024
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 4.974.576 5.969.492 6.964.407
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6.370.123 7.644.148 8.918.173
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 7.930.815 9.516.978 11.103.141
142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 16.192.299 19.430.758 22.669.218
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 24.253.344 29.104.013 33.954.682
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 53.057.680 63.669.216 74.280.752
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 18.240.128 21.888.154 25.536.179
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 21.597.674 25.917.209 30.236.743
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 23.021.720 27.626.064 32.230.408
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 9.155.994 10.987.192 12.818.391
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 18.767.440 22.520.927 26.274.415
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 39.214.996 47.057.995 54.900.994
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6.338.553 7.606.263 8.873.974
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 13.260.946 15.913.135 18.565.324
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 23.389.401 28.067.281 32.745.161
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.912.163 2.294.595 2.677.028
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 5.135.098 6.162.118 7.189.138
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11.587.044 13.904.453 16.221.862
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13.955.069 16.746.083 19.537.097
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 18.120.413 21.744.496 25.368.579
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 36.007.009 43.208.411 50.409.812
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11.422.467 13.706.961 15.991.454
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 29.837.071 35.804.486 41.771.900
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 38.427.115 46.112.538 53.797.960
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5.440.985 6.529.182 7.617.379
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6.650.692 7.980.830 9.310.969
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 9.125.908 10.951.089 12.776.271
166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF
RINGAN7.377.991 8.853.590 10.329.188
8.846.381
11.173.568
Arsip PAMJAKI
NoKode INA-
CBGDeskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11.591.650 13.909.980 16.228.310
172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 3.795.862 4.555.035 5.314.207
173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 6.619.132 7.942.959 9.266.785
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7.850.426 9.420.511 10.990.596
175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 6.439.122 7.726.946 9.014.770
176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 8.608.741 10.330.489 12.052.238
177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 10.804.951 12.965.941 15.126.931
178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN5.261.316 6.313.579 7.365.842
179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG6.279.156 7.534.987 8.790.818
180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT8.862.478 10.634.973 12.407.469
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4.337.295 5.204.754 6.072.213
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5.758.286 6.909.943 8.061.600
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 11.844.914 14.213.897 16.582.879
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.776.986 6.932.383 8.087.780
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7.574.845 9.089.814 10.604.783
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12.695.951 15.235.142 17.774.332
187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 5.689.372 6.827.247 7.965.121
188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 7.605.064 9.126.077 10.647.090
189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 8.509.440 10.211.328 11.913.215
190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) RINGAN4.746.844 5.696.212 6.645.581
191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) SEDANG8.023.254 9.627.904 11.232.555
192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) BERAT11.649.252 13.979.102 16.308.953
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3.320.610 3.984.733 4.648.855
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4.694.349 5.633.219 6.572.089
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7.753.944 9.304.733 10.855.522
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3.457.901 4.149.482 4.841.062
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5.852.537 7.023.045 8.193.552
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6.878.085 8.253.702 9.629.319
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3.590.852 4.309.023 5.027.193
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4.588.096 5.505.715 6.423.334
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5.360.973 6.433.168 7.505.362
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3.782.154 4.538.585 5.295.015
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4.745.390 5.694.468 6.643.546
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6.756.206 8.107.447 9.458.688
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.791.557 4.549.868 5.308.179
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4.736.971 5.684.365 6.631.759
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 9.170.986 11.005.183 12.839.380
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3.239.838 3.887.806 4.535.773
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 4.097.070 4.916.484 5.735.898
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5.429.432 6.515.318 7.601.204
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.688.612 6.826.335 7.964.057
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.617.628 7.941.154 9.264.680
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.351.232 12.421.479 14.491.725
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 12.114.759 14.537.711 16.960.663
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13.388.711 16.066.453 18.744.195
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18.207.810 21.849.372 25.490.934
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 4.670.726 5.604.871 6.539.016
11.504.943
12.797.427
7.954.070
10.791.916
21.212.114
5.299.286
6.044.992
Arsip PAMJAKI
NoKode INA-
CBGDeskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 6.182.809 7.419.371 8.655.933
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.462.786 5.355.343 6.247.901
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.332.281 6.398.737 7.465.194
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8.935.915 10.723.098 12.510.281
229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 75.322.874 90.387.449 105.452.023
230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 76.979.901 92.375.882 107.771.862
231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 121.511.760 145.814.112 170.116.464
232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 41.788.819 50.146.583 58.504.347
233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 53.907.057 64.688.469 75.469.880
234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 66.443.771 79.732.525 93.021.279
235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI RINGAN25.695.740 30.834.888 35.974.036
236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI SEDANG31.204.530 37.445.436 43.686.342
237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI BERAT48.469.577 58.163.492 67.857.408
238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
RINGAN43.105.487 51.726.584 60.347.682
239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
SEDANG68.032.035 81.638.442 95.244.849
240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
BERAT108.680.778 130.416.934 152.153.089
241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG RINGAN55.308.275 66.369.930 77.431.585
242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG SEDANG66.370.200 79.644.240 92.918.280
243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG BERAT91.324.834 109.589.800 127.854.767
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 40.776.323 48.931.588 57.086.853
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 59.067.813 70.881.375 82.694.938
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 70.478.800 84.574.560 98.670.319
247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG RINGAN33.604.061 40.324.874 47.045.686
248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG SEDANG41.457.511 49.749.013 58.040.515
249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG BERAT45.229.989 54.275.986 63.321.984
250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG RINGAN5.211.369 6.253.643 7.295.916
251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG SEDANG5.794.534 6.953.441 8.112.348
252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG BERAT7.710.747 9.252.896 10.795.046
253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 21.667.976 26.001.572 30.335.167
254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 24.499.434 29.399.320 34.299.207
255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 40.895.847 49.075.016 57.254.186
256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 15.969.257 19.163.108 22.356.959
257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 19.377.143 23.252.572 27.128.000
258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 24.441.621 29.329.945 34.218.269
259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
RINGAN43.017.922 51.621.507 60.225.091
260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
SEDANG53.464.958 64.157.950 74.850.942
261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
BERAT70.057.508 84.069.010 98.080.512
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 10.016.906 12.020.288 14.023.669
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 13.305.503 15.966.603 18.627.704
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 28.465.727 34.158.873 39.852.018
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
Arsip PAMJAKI
NoKode INA-
CBGDeskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN31.775.235 38.130.282 44.485.329
269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG39.785.575 47.742.690 55.699.805
270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 49.214.152 59.056.982 68.899.812
271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 27.650.073 33.180.088 38.710.102
272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 34.542.464 41.450.957 48.359.450
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 36.311.356 43.573.627 50.835.898
274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG RINGAN20.915.671 25.098.805 29.281.939
275 I-1-30-IIPROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG SEDANG43.509.293 52.211.152 60.913.011
276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG BERAT67.423.813 80.908.576 94.393.338
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19.302.954 23.163.545 27.024.136
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 47.720.195 57.264.234 66.808.273
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 63.737.961 76.485.554 89.233.146
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 6.524.956 7.829.948 9.134.939
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 11.651.158 13.981.390 16.311.622
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 16.807.813 20.169.375 23.530.938
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7.749.895 9.299.874 10.849.852
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9.590.511 11.508.614 13.426.716
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 17.741.332 21.289.599 24.837.865
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 6.757.511 8.109.013 9.460.516
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 10.935.701 13.122.842 15.309.982
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 13.509.186 16.211.023 18.912.860
289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 7.492.893 8.991.471 10.490.050
290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 10.853.034 13.023.641 15.194.248
291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 24.298.572 29.158.287 34.018.001
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4.281.133 5.137.359 5.993.586
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4.428.435 5.314.122 6.199.809
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7.763.149 9.315.778 10.868.408
295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 7.575.542 9.090.650 10.605.758
296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 9.777.162 11.732.595 13.688.027
297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 11.143.428 13.372.114 15.600.800
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 5.289.664 6.347.597 7.405.530
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 7.515.904 9.019.085 10.522.266
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 10.692.772 12.831.326 14.969.880
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4.341.345 5.209.614 6.077.883
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5.885.294 7.062.352 8.239.411
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 7.142.857 8.571.428 10.000.000
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 6.751.266 8.101.520 9.451.773
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 10.278.971 12.334.765 14.390.559
306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 13.955.503 16.746.603 19.537.704
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 5.028.455 6.034.145 7.039.836
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7.849.732 9.419.678 10.989.625
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 9.371.141 11.245.369 13.119.598
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5.236.170 6.283.403 7.330.637
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 6.047.744 7.257.293 8.466.841
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 9.042.597 10.851.116 12.659.636
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7.864.768 9.437.722 11.010.676
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9.810.788 11.772.946 13.735.104
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 13.383.996 16.060.795 18.737.594
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 5.688.566 6.826.279 7.963.992
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 7.081.511 8.497.813 9.914.116
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 10.350.892 12.421.070 14.491.249
319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN4.298.147 5.157.777 6.017.406
7.018.904
16.162.904
Arsip PAMJAKI
NoKode INA-
CBGDeskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 14.596.481 17.515.777 20.435.073
325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN73.124.051 87.748.861 102.373.671
326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG81.248.945 97.498.734 113.748.524
327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT90.276.606 108.331.927 126.387.248
328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN38.804.333 46.565.200 54.326.067
329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG53.048.614 63.658.336 74.268.059
330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT86.037.044 103.244.452 120.451.861
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 12.125.411 14.550.493 16.975.575
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 19.874.207 23.849.049 27.823.890
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 28.151.246 33.781.495 39.411.744
334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 15.618.731 18.742.478 21.866.224
335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 19.672.242 23.606.690 27.541.138
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 30.377.180 36.452.616 42.528.052
337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 9.390.426 11.268.511 13.146.597
338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 21.221.428 25.465.714 29.709.999
339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 70.923.428 85.108.114 99.292.799
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5.542.099 6.650.519 7.758.939
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 7.924.034 9.508.841 11.093.648
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 11.987.971 14.385.565 16.783.159
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3.424.671 4.109.605 4.794.540
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4.769.993 5.723.992 6.677.991
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6.835.566 8.202.680 9.569.793
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5.816.860 6.980.232 8.143.604
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 6.923.743 8.308.492 9.693.240
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 9.245.607 11.094.728 12.943.849
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7.428.913 8.914.695 10.400.478
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9.662.071 11.594.485 13.526.899
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 19.292.591 23.151.109 27.009.628
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5.670.400 6.804.480 7.938.560
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 9.227.322 11.072.786 12.918.251
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 10.916.856 13.100.228 15.283.599
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5.687.331 6.824.797 7.962.264
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6.794.768 8.153.721 9.512.675
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10.502.835 12.603.401 14.703.968
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4.738.728 5.686.473 6.634.219
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6.659.159 7.990.990 9.322.822
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 11.021.691 13.226.029 15.430.367
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4.738.116 5.685.740 6.633.363
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5.674.019 6.808.823 7.943.627
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8.537.819 10.245.383 11.952.947
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 3.781.373 4.537.647 5.293.922
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 5.201.028 6.241.234 7.281.440
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 5.474.668 6.569.602 7.664.535
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6.623.577 7.948.293 9.273.008
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7.568.533 9.082.239 10.595.946
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10.518.582 12.622.298 14.726.015
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6.622.782 7.947.338 9.271.894
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9.485.484 11.382.581 13.279.678
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 14.962.052 17.954.463 20.946.873
373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)3.783.780 4.540.536 5.297.293
374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)8.613.908 10.336.690 12.059.472
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
Arsip PAMJAKI
NoKode INA-
CBGDeskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 15.025.283 18.030.340 21.035.397
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7.924.415 9.509.298 11.094.181
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 10.403.793 12.484.551 14.565.310
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 26.403.128 31.683.754 36.964.379
382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL
(RINGAN)4.280.244 5.136.293 5.992.342
383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL
(SEDANG)5.566.961 6.680.353 7.793.745
384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL
(BERAT)11.028.892 13.234.671 15.440.449
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4.827.235 5.792.682 6.758.129
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8.430.201 10.116.241 11.802.281
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 9.022.799 10.827.359 12.631.918
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7.833.764 9.400.517 10.967.269
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 9.180.967 11.017.161 12.853.354
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 20.835.388 25.002.465 29.169.543
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 15.168.576 18.202.291 21.236.006
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 21.187.089 25.424.507 29.661.925
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 37.048.273 44.457.927 51.867.582
394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(RINGAN)9.967.325 11.960.790 13.954.255
395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(SEDANG)19.516.277 23.419.532 27.322.788
396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(BERAT)28.684.983 34.421.979 40.158.976
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 10.009.159 12.010.991 14.012.823
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 11.035.440 13.242.527 15.449.615
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 22.902.116 27.482.539 32.062.963
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7.647.959 9.177.551 10.707.143
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 9.931.830 11.918.196 13.904.562
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 14.035.465 16.842.558 19.649.651
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 9.807.488 11.768.985 13.730.483
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 15.590.223 18.708.268 21.826.313
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 25.876.036 31.051.243 36.226.451
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3.802.870 4.563.444 5.324.018
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5.676.314 6.811.577 7.946.839
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9.517.684 11.421.220 13.324.757
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3.795.403 4.554.483 5.313.564
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 5.107.408 6.128.890 7.150.371
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11.561.396 13.873.675 16.185.954
412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN
USUS BESAR (RINGAN)5.684.938 6.821.926 7.958.914
413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN
USUS BESAR (SEDANG)7.353.793 8.824.551 10.295.310
414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN
USUS BESAR (BERAT)11.327.184 13.592.621 15.858.058
415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 4.505.360 5.406.432 6.307.504
416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 6.047.645 7.257.174 8.466.702
417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 9.704.053 11.644.864 13.585.675
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4.706.498 5.647.798 6.589.098
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 7.248.431 8.698.118 10.147.804
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 10.317.275 12.380.730 14.444.185
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4.735.885 5.683.062 6.630.239
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5.679.645 6.815.574 7.951.503
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6.627.290 7.952.748 9.278.206
424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3.435.440 4.122.528 4.809.616
425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 4.861.739 5.834.087 6.806.435
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 5.484.053 6.580.863 7.677.674
5.306.501
7.959.600
9.764.119
48.906.304
51.108.101
77.970.891
21.549.459
Arsip PAMJAKI
NoKode INA-
CBGDeskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 22.991.394 27.589.673 32.187.952
435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 24.308.398 29.170.078 34.031.758
436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
RINGAN6.394.682 7.673.619 8.952.555
437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
SEDANG12.826.271 15.391.526 17.956.780
438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
BERAT31.184.803 37.421.763 43.658.724
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11.758.034 14.109.641 16.461.248
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 18.099.372 21.719.246 25.339.121
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 22.472.291 26.966.750 31.461.208
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5.708.914 6.850.697 7.992.480
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6.626.478 7.951.774 9.277.070
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 12.095.283 14.514.339 16.933.396
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4.840.255 5.808.306 6.776.357
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6.652.504 7.983.004 9.313.505
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 15.116.412 18.139.694 21.162.976
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5.677.691 6.813.230 7.948.768
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7.509.494 9.011.393 10.513.292
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 13.956.457 16.747.749 19.539.040
451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
RINGAN3.223.063 3.867.675 4.512.288
452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
SEDANG3.787.919 4.545.502 5.303.086
453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
BERAT5.574.044 6.688.853 7.803.661
454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.781.465 4.537.758 5.294.051
455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.679.844 6.815.813 7.951.781
456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 8.006.455 9.607.746 11.209.037
457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
BAWAH MAYOR (RINGAN)17.021.825 20.426.190 23.830.555
458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
BAWAH MAYOR (SEDANG)18.999.459 22.799.350 26.599.242
459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
BAWAH MAYOR (BERAT)26.688.607 32.026.328 37.364.049
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11.847.425 14.216.910 16.586.395
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 19.435.272 23.322.327 27.209.381
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 34.263.687 41.116.424 47.969.161
463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG RINGAN31.673.387 38.008.065 44.342.742
464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG SEDANG38.025.828 45.630.993 53.236.159
465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG BERAT39.550.146 47.460.175 55.370.204
466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (RINGAN)7.807.062 9.368.475 10.929.887
467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (SEDANG)9.981.510 11.977.812 13.974.114
468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (BERAT)12.489.785 14.987.742 17.485.699
469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (RINGAN)11.175.243 13.410.292 15.645.340
470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (SEDANG)11.440.578 13.728.693 16.016.809
471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (BERAT)19.486.780 23.384.136 27.281.492
472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG RINGAN13.676.046 16.411.256 19.146.465
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
Arsip PAMJAKI
NoKode INA-
CBGDeskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 55.085.140 66.102.168 77.119.195
477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 118.813.461 142.576.153 166.338.845
478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
RINGAN8.264.291 9.917.149 11.570.007
479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
SEDANG11.791.298 14.149.557 16.507.817
480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
BERAT29.252.922 35.103.507 40.954.091
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 11.069.671 13.283.605 15.497.539
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 22.961.068 27.553.282 32.145.495
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 34.253.072 41.103.687 47.954.301
484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL RINGAN5.543.295 6.651.954 7.760.613
485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL SEDANG10.246.066 12.295.279 14.344.492
486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL BERAT17.839.800 21.407.760 24.975.721
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6.642.692 7.971.231 9.299.769
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 13.326.279 15.991.535 18.656.791
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 20.415.164 24.498.196 28.581.229
490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (RINGAN)4.988.382 5.986.059 6.983.735
491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (SEDANG)10.013.093 12.015.712 14.018.331
492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (BERAT)17.433.460 20.920.152 24.406.844
493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 27.454.428 32.945.314 38.436.199
494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 30.199.871 36.239.845 42.279.819
495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 33.219.858 39.863.830 46.507.801
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 15.606.695 18.728.034 21.849.373
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 18.232.339 21.878.807 25.525.275
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 41.717.007 50.060.409 58.403.810
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3.806.107 4.567.328 5.328.549
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5.676.076 6.811.292 7.946.507
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 10.739.294 12.887.153 15.035.012
502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 4.742.764 5.691.317 6.639.870
503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 10.398.180 12.477.816 14.557.452
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 15.034.067 18.040.880 21.047.693
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3.785.777 4.542.932 5.300.088
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6.296.705 7.556.046 8.815.387
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 10.115.344 12.138.412 14.161.481
508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS RINGAN6.303.625 7.564.350 8.825.075
509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS SEDANG9.470.968 11.365.161 13.259.355
510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS BERAT18.741.398 22.489.678 26.237.958
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 7.189.162 8.626.994 10.064.827
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 8.866.711 10.640.053 12.413.395
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 13.324.125 15.988.950 18.653.775
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4.262.919 5.115.502 5.968.086
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5.682.171 6.818.605 7.955.040
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 16.118.193 19.341.832 22.565.471
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 4.727.675 5.673.210 6.618.744
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 7.570.779 9.084.935 10.599.091
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 12.718.326 15.261.991 17.805.657
6.631.666
9.275.051
12.951.920
6.492.713
9.784.900
11.781.568
Arsip PAMJAKI
NoKode INA-
CBGDeskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN3.733.689 4.480.427 5.227.164
527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG6.289.025 7.546.830 8.804.635
528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT12.282.827 14.739.392 17.195.958
529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (RINGAN)3.766.279 4.519.534 5.272.790
530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (SEDANG)5.515.101 6.618.121 7.721.141
531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (BERAT)6.163.738 7.396.485 8.629.233
532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (RINGAN)3.792.350 4.550.820 5.309.290
533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (SEDANG)4.743.170 5.691.804 6.640.439
534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (BERAT)10.634.000 12.760.800 14.887.600
535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000
536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 12.776.158 15.331.390 17.886.621
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 17.297.190 20.756.628 24.216.066
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 30.639.825 36.767.789 42.895.754
541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS RINGAN6.838.023 8.205.628 9.573.232
542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS SEDANG16.032.862 19.239.434 22.446.007
543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS BERAT29.216.085 35.059.302 40.902.519
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 14.014.650 16.817.580 19.620.510
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 18.572.377 22.286.853 26.001.328
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 23.871.486 28.645.783 33.420.080
547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 11.155.604 13.386.725 15.617.846
548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 16.876.249 20.251.499 23.626.749
549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 19.422.912 23.307.495 27.192.077
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 10.018.484 12.022.180 14.025.877
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 13.604.933 16.325.919 19.046.906
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 15.834.354 19.001.224 22.168.095
553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 4.729.439 5.675.327 6.621.215
554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 5.720.300 6.864.360 8.008.420
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 11.367.193 13.640.631 15.914.070
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3.267.532 3.921.039 4.574.545
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5.708.828 6.850.594 7.992.359
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 7.102.959 8.523.550 9.944.142
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3.794.276 4.553.131 5.311.986
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.686.784 6.824.141 7.961.497
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7.727.969 9.273.562 10.819.156
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4.711.223 5.653.468 6.595.712
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5.677.441 6.812.929 7.948.417
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 12.336.479 14.803.774 17.271.070
565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)3.281.718 3.938.061 4.594.405
566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
4.656.551 5.587.862 6.519.172
Arsip PAMJAKI
NoKode INA-
CBGDeskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.345.011 6.414.013 7.483.015
570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 6.099.617 7.319.540 8.539.463
571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.747.204 5.696.645 6.646.086
572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 7.296.321 8.755.586 10.214.850
573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 12.945.907 15.535.088 18.124.269
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5.484.728 6.581.673 7.678.619
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 6.052.369 7.262.843 8.473.317
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 8.288.235 9.945.882 11.603.529
577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
& KURET RINGAN4.412.788 5.295.346 6.177.903
578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
& KURET SEDANG4.904.262 5.885.114 6.865.967
579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
& KURET BERAT8.812.518 10.575.021 12.337.525
580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN3.126.416 3.751.700 4.376.983
581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG3.754.804 4.505.765 5.256.726
582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT4.717.973 5.661.567 6.605.162
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.745.861 3.295.034 3.844.206
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 3.249.906 3.899.887 4.549.868
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 4.074.061 4.888.873 5.703.685
586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN87.723.920 105.268.704 122.813.488
587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG108.545.097 130.254.116 151.963.135
588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT127.401.464 152.881.756 178.362.049
589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN104.172.839 125.007.406 145.841.974
590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG119.496.728 143.396.073 167.295.419
591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT136.533.483 163.840.179 191.146.876
592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR RINGAN5.879.017 7.054.820 8.230.624
593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR SEDANG8.230.624 9.876.749 11.522.873
594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR BERAT11.454.617 13.745.540 16.036.464
595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN47.359.669 56.831.603 66.303.537
596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG61.462.640 73.755.168 86.047.696
597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT88.121.955 105.746.346 123.370.737
598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN25.752.653 30.903.183 36.053.714
599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG36.500.913 43.801.096 51.101.278
600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT53.779.196 64.535.035 75.290.874
601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN5.098.457 6.118.149 7.137.840
602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG9.460.156 11.352.188 13.244.219
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
Arsip PAMJAKI
NoKode INA-
CBGDeskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT30.570.888 36.685.066 42.799.244
607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN4.762.273 5.714.728 6.667.183
608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG6.757.440 8.108.928 9.460.416
609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT12.359.200 14.831.039 17.302.879
610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN3.337.870 4.005.444 4.673.018
611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG5.253.848 6.304.618 7.355.387
612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT10.315.446 12.378.535 14.441.624
613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 8.353.942 10.024.731 11.695.519
614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 17.800.490 21.360.588 24.920.686
615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 21.334.953 25.601.943 29.868.934
616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 10.628.806 12.754.568 14.880.329
617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 13.445.210 16.134.252 18.823.294
618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.230.055 17.076.066 19.922.077
619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.672.185 3.206.622 3.741.059
620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.620.492 7.944.590 9.268.688
621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 16.128.031 19.353.637 22.579.243
622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER RINGAN4.553.488 5.464.185 6.374.883
623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER SEDANG9.269.139 11.122.966 12.976.794
624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER BERAT10.169.924 12.203.909 14.237.894
625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 3.415.166 4.098.199 4.781.232
626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 6.839.036 8.206.843 9.574.650
627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 8.024.433 9.629.320 11.234.207
628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN3.090.809 3.708.971 4.327.132
629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG6.390.351 7.668.421 8.946.491
630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT16.784.506 20.141.407 23.498.308
631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.267.942 2.721.531 3.175.119
632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.896.454 7.075.744 8.255.035
633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 13.975.446 16.770.535 19.565.625
634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (RINGAN)3.484.820 4.181.784 4.878.748
635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (SEDANG)4.293.807 5.152.569 6.011.330
636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (BERAT)5.877.827 7.053.392 8.228.957
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2.219.804 2.663.765 3.107.726
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3.255.130 3.906.156 4.557.182
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5.563.397 6.676.076 7.788.756
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2.846.679 3.416.015 3.985.351
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3.788.878 4.546.654 5.304.430
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6.572.089 7.886.507 9.200.924
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3.783.469 4.540.162 5.296.856
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6.712.124 8.054.549 9.396.974
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 13.496.507 16.195.808 18.895.110
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
Arsip PAMJAKI
NoKode INA-
CBGDeskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A