PERLAS CLNICAS DEL SNCOPE

Definido como un periodo breve y autolimitado de prdida de la conciencia, desencadenado por una insuficiencia en la liberacin de oxgeno al cerebro.

La evaluacin inicial del paciente, especialmente la historia mdica detallada, es la clave para identificar el diagnstico ms probable.

Clasificacin:

a) Reflejo neural: vasovagal, situacional, sndrome del seno carotdeo hipersensible (60%)b) Ortosttico: inducido por medicamentos; falla primaria o secundaria del sistema nervioso autnomo (15%)c) Arritmia cardiaca. Bradiarritmias (seno sinusal enfermo, bloqueo AV); taquicardias ventriculares o supraventriculares; canalopatias (S brugada por ejemplo) (10%)d) Cardiopata estructural: estenosis valvular artica, hipertensin pulmonar, diseccin artica, robo de la subclavia ... (5%)

Se quedan sin diagnstico el 10% de casos.

En muchas ocasiones se requiere de comorbilidades predisponentes como la anemia, EPOC, altitud...

En ocasiones los pacientes pueden tener movimientos maxilares sutiles despus de la prdida la conciencia, ese movimiento puede ser confundido por trastorno convulsivo. Es comn la prdida de la continencia urinaria, es ms raro la incontinencia fecal.

Los jvenes, sin alteracin estructural cardiaca, tienden a presentar ms sncopes vasovagales. Sin embargo, no deben obviarse las denominadas canalopatias (Sndrome de QT Largo, sndrome Brugada, taquicardia ventricular paroxstica catecolaminergica)

En los ancianos es frecuente el sncope vasovagal, situacional y sndrome del seno carotdeo hipersensible, as como el sncope ortosttico.

PERLAS CLNICAS EN SNCOPE.-- Sncope neuralmente mediado. No hay historia de enfermedad estructural cardiaca, historia prolongada de mareos; recurrente, ocurre despus de distrs emocional inexplicable o dolor; ambientes clidos y lleno de gente, sntomas de alarma con sensacin de fro calor; nauseas, desencadenado despus de una comida. Queda una intensa fatiga despus del sncope

-- Sndrome del seno carotideo : usualmente adultos mayores del gner masculino; ocurre despus de torcer o apretarse el cuello.

-- Sncope ortosttico: puede ocurrir inmediatamente despus de la bipedestacin o de forma retrasada (usualmente minutos despus de la bipedestacin). Generalmente existe presencia de neuropatologa (Parkinsonismo, diabetes); puede predisponer a su ocurrencia los medicamentos que promuevan la vasodilatacin o la diuresis.

-- Sncope cardiaco: presencia enfermedad estructural cardiaca; canalopatias, durante el esfuerzo; mientras el paciente est en supino.

-- Cerebrovascular: sndrome del robo vascular: ocurrencia con ejercicio de los miembros superiores diferencias en la extremidad en cuanto a presin arterial.

-- Atrofia sistmica mltiple o Sndrome de Shy Drager. Falla autonmica, alteracin piramidal, extrapiramidal, cerebelar. Parecido al Parkinson pero con mala respuesta a levodopa.

-- Falla autonmica pura (Sndrome de Bradbury-Eggleston). Hipotensin ortosttica, sin cambios de frecuencia cardiaca, hipertensin supina, anhidrosis, impotencia, nicturia, constipacin y anemia.

-- La alteracin de la funcin olfatoria est presente en la falla autonmica perifrica y no en la central. La medicin de norepinefrina plasmtica en supino es normal en la falla autonmica central no as en la perifrica.

CMO SE DIFERENCIAN EL SINCOPE Y LA EPILEPSIA?

-- Lo que describen los observadores: * En la convulsin: movimientos tonicoclnicos que coinciden con la prdida de la conciencia; duracin relativamente prolongada; automatismos tales como masticacin o chupeteo son comunes.

* En el sncope: movimientos leves de la quijada que comienzan despus de la prdida de la conciencia, de corta duracin.

-- Sntomas previos al evento: * En la convulsin: cara azul, ahora usualmente el paciente describe sabor inusual, sensacin de pinchazos corporales. * En el sncope: nuseas, vmito, disconfort abdominal, sensacin de fro o calor, sudoracin.

-- Sntomas luego del episodio: * En la convulsin: confusin prolongada. * En el sncope: fatiga de duracin variable.

Revisin completa de sncope: Cardiol Clin Vol 31, 2013.

PERLAS CLNICAS: VASCULITIS

Sospchelo en pacientes con:

Sntomas sistemicos no explicadosLesiones isquemicas no explicadasAlteraciones glomerularesLesiones en pielPolineuropatiaHipergammaglobulinemiaEosinofiliaSntomas inexplicables en la nariz o las orejas

ANCAS p Churg Strauss

ANCAS c: GW.

30% ANCAS negativos.

Si inmunosupresion no mejora al paciente: busque infeccin.

Vasculitis primaria: rara doble positividad (ANCAS p y ANCAS c). Ms frecuente encontrado en glomerulonefritis rpidamente progresiva.

Descartar infecciones (TB, HIV, citomegalovirus, aspergillus, zigomicetos), paraneoplsico, aterosclerosis como diagnsticos diferenciales.

Aspergillus puede provocar ANCAS c; TB pulmonar ANCAS p y ANCAS c (ms raro)

No existen criterios diagnsticos

Las escalas de actividad en vasculitis no son tiles. Ni siquiera la PCR.

Las infecciones simulan y produce pANCAS. La histologa diferencia la vasculitis de la infeccin.

La procalcitonina tambin se eleva en actividad vasculitica. No ayuda a diferenciar infeccin de actividad vascultica. No hay suficientes estudios.

La granulomatosis con poliangitis (antiguo Wegener), en su forma limitada puede confundirse con TB. A su vez, TB puede confundirse con Wegener. Slo el 5% de las biopsias renales mostrarn granulomas.

La biopsia de nervio sural hace diagnstico en un 15% en vasculitis.

Rheum Dis Clin N Am 36 (2010)American Family Phisicians 1999 oct 1,Ttulo de la Gua Original:Surviving Sepsis Campaign: InternationalGuidelines for Management of Severe Sepsisand Septic Shock: 2013.Publicada en:www.ccmjournal.orgFebruary 2013 Volume 41 Number 2.

La sepsis es definida como la presencia probable o documentada de infeccin junto con manifestaciones sistmicas de la misma. Es una respuesta inmune sistmica deletrea secundaria a infeccin, que puede llevar a sepsis severa, definida como sepsis ms disfuncin orgnica inducida por sepsis o hipoperfusin tisular.

Choque sptico: sepsis severa ms hipotensin que no mejora con fluido terapia.

Hipotensin inducida por sepsis: presin arterial sistlica Criterios diagnsticos:

-- A1C > 6.5%-- Glucemia en ayunas > 126 mg/dL.-- Glucemia 2 horas despus de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl-- Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL

>> A quines realizar pruebas diagnsticas para diabetes:-- Aquellos con sobrepeso u obesidad (ndice de Masa Corporal > 25 kg/m2)-- Aquellos con uno ms de los siguientes factores de riesgo adicionales:* Sedentarismo* Parientes en primer grado con diabetes.* Etnia raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos...* Gestacin con peso de beb mayor a 9 libras con diagnstico previo de diabetes gestacional.* Hipertensos (>140/90)* Dislipidemia: HDL250.* Ovario poliqustico* A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos.* Obesidad grave, acantosis nigricans.* Enfermedad cardiovascular previa.

-- Aquellos pacientes sin los factores anteriores, mayores de 45 aos. Si tienen glucemia normal, repetir prueba en 3 aos.

>> Tamizacin para diabetes tipo 1:considerar remitir parientes de aquellos pacientes con diabetes tipo 1 para test de anticuerpos para evaluacin del riesgo en el contexto de investigacin clnica (dbil evidencia)

>> Deteccin y diagnstico de diabetes mellitus gestacional (DG):-- Realizar tamizacin en la primera visita prenatal, en aquellas pacientes con factores de riesgo. Se realiza a las 24-28 semanas de gestacin usando la prueba de tolerancia oral con 75 gms de glucosa, midiendo glucemia 1 y 2 h despus de la misma, en mujeres NO diagnosticadas.-- Se establece el diagnsticosi cualquiera de los valores mencionadosestn presentes:* Glucemia en ayunas >92 mg/dl* Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl* Glucemia 2h pos-carga >153 mg/dl-- Realizar tamizacin para diabetes gestacional persistente a las 6-12 semanas pos-parto usando otras pruebas distintas a HbA1C.-- Mujeres con historia de DG deben tener tamizacin de por vida para DM pre-diabetes al menos cada 3 aos. Es aceptado usar Metformina para prevenir la diabetes en las pacientes pre-diabticas.

>> Prevencin/retraso de DM2-- Categoras de alto riesgo para diabetes (tambin llamada pre-diabetes):* Glucemia en ayunas "afectada" = glucemia en ayunas entre 100 a 125.* Tolerancia a la glucosa "afectada" = glucemia 2 h pos-carga de glucosa de 140 a 199* HbA1C = 5,7 a 6,4%-- En pacientes con pre-diabetes se recomienda una prdida del peso corporal de al menos 7%; actividad fsica moderada durante al menos 150 min/semana y uso de Metformina (especialmente en pacientes con IMC > 35 kg/m2, mayores de 60 aos con antecedentes de DG).-- La consejera y el seguimiento estrechos parecen ser claves para el xito de las medidas teraputicas.-- Cada ao debe realizarse a estos pacientes una glucemia en ayunas.-- Se sugiere la tamizacin y tratamiento de factores de riesgo cardiovascular adicionales en el paciente pre-diabtico.

>> Monitoreo de glucosa.-- Llevar a cabo 3 ms veces al da.Est recomendado el auto-monitoreo a la hora de dormir, antes del ejercicio, cuando se sospeche hipoglucemia, despus del tratamiento de hipoglucemia hasta que se halle normoglucemia y antes de tareas crticas como conducir. Tomar ocasionalmente postprandial.-- El monitoreo continuo y el uso de insulina intensiva debe realizarse en mayores de 25 aos con DM1. Otros pacientes que se benefician de monitoreo de glucosa continuo son aquellos con episodios de hipoglucemia frecuentes con temor a la hipoglucemia.-- Est indicada la realizacin de A1C dos veces al ao en pacientes dentro de metas metablicas 4 veces al ao en aquellos con cambio en su terapia quienes no cumplen metas glucmicas.

>> Metas glucmicas en adultos.-- Cercanas menores al 7%, han mostrado reduccin de complicaciones microvasculares y si se implementan poco tiempo despus del diagnstico de diabetes se asocia a reduccin a largo plazo de complicaciones macrovasculares.-- Es aceptable buscar A1C < 6,5% en aquellos pacientes que no presenten hipoglucemia significativa, con corta duracin de la diabetes, larga expectativa de vida y sin enfermedad cardiovascular significativa.-- Es aceptable buscar A1C < 8% en pacientes que han experimentado hipoglucemias graves, limitada expectativa de vida, complicaciones macro y microvasculares avanzadas y condiciones comrbidas extensas, as como en pacientes con diabetes de larga data en quienes el logro de metas es difcil a pesar de una ptima educacin o que no les sea posible realizar automonitoreo.

>>Pacientes con diabetes tipo 1.Deben ser tratados con inyecciones mltiples de insulina (3 a 4 inyecciones/da de insulina basal o prandial) o infusin de insulina subcutanea continua.Deben ser educados en cunta aplicacin de insulina ha de utilizarse segn conteo de carbohidratos, glucemia preprandial y actividad anticipada.Deben usar anlogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.Considerar tamizacin de otras enfermedades autoinmunes (enfermedad tiroidea, deficiencia de vitamina B12, enfermedad celiaca) cuando sea apropiado.

>> Terapia para DM2.

En pacientes con DM2 recientemente diagnosticada, marcadamente sintomticos y con glucemia elevada AC1, considerar terapia insulnica con sin agentes adicionales.-- Si la monoterapia con agente no insulnico a las dosis mximas toleradas no alcanzan mantienen la meta de A1C sobre 3 a 6 meses, aada un segundo agente, un agonista del receptor GLP-1 insulina.-- Al momento del diagnstico de DM2, iniciar Metformina junto con intervenciones en el estilo de vida.

ClaseCompuestosMecanismoAccionesVentajasDesventajas

BiguanidasMetforminaAMP kinasaDisminuye la produccin de glucosa heptica

Disminuye la absorcin intestinal de glucosa

Aumenta la accin de la Insulina.No provoca aumento de peso

No produce hipoglucemias.

Reduce eventos cardiovasculares y mortalidadTiene efectos gastrointestinales como diarrea y dolor abdominal.

Rara vez provoca acidosis lctica

Puede provocar deficiencia de vitamina B12.

Contraindicada en disfuncin renal.

Sulfonil ureas de segunda generacinGlibenclamida, Gliburide, Glipizide, Gliclazide, GlimepirideCierra los canales de potasio, dependientes de ATP en la membrana celular de la clula BetaAumenta la secrecin de InsulinaGeneralmente bien tolerada.

Reduce eventos cardiovasculares y mortalidad.Relativamente independiente para la estimulacin de la secrecin de insulina dependiente de glucosa: hipoglucemias que incluyen episodios que requieren admisin hospitalaria.

Ganancia de peso.

Puede disminuir el pre-condicionamiento isqumico miocrdico

Baja durabilidad

MeglitinidasRepaglinide

NateglinideCierra los canales de potasio, dependientes de ATP en la membrana celular de la clula BetaAumenta la secrecin de InsulinaEfectos acentuados cercano a la ingesta alimentaria.Hipoglucemia.

Ganancia de peso.

Puede disminuir el pre-condicionamiento isqumico miocrdico.

Frecuencia de la dosis.

TiazolidinedionasPioglitazonaActiva la transcripcin del factor nuclear PPAR gammaAumenta la sensibilidad perifrica a la InsulinaNo provoca hipoglucemia.

Aumenta HDL y disminuye TG.Ganancia de pesoEdemasDescompensacin de la falla cardacaFracturas seasAumenta el colesterol LDL

Inhibidores de la alfa glucosidasaAcarbosaMiglitolInhibicin de la alfa glucosidasa intestinalDigestin y absorcin enlentecida de los carbohidratos en el tracto gastrointestinalEfecto no sistmico.Disminuye la glucemia post prandial.Efectos gastrointestinales acentuados (meteorismo, dolor abdominal, diarrea).

Frecuencia de la dosis.

Agonistas del receptor GLP-1 (mimticos de incretinas).

GLP-1 = pptido relacionado al glucagn tipo 1.ExenatideLiraglutideActiva los receptores GLP-1 (clulas Beta, pncreas endocrino; cerebro y sistema nervioso autnomo)Aumenta la secrecin de Insulina dependiente de glucosa.

Disminuye la secrecin de glucagn (dependiente de glucosa)

Enlentece el vaciamiento gstrico.

Aumenta la saciedad.Reduccin de peso

Potencial aumento tanto de la masa como la funcin de las clulas Beta del Pncreas.Efectos gastrointestinales (nuseas, vmito, diarrea)

Se han reportado casos de pancreatitis

Hiperplasia de las clulas C (casos de cncer medular de tiroides con Liraglutide)

Inyectable

Seguridad a largo plazo desconocida.

Inhibidores de DPP4 (reforzadores de la accin de incretinas)Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina LinagliptinaInhibe la actividad DDP4, prolongando la supervivencia de las incretinas endgenas.Activa el aumento de GLP-1 y GIP (polipptido insulinotrpico dependiente de glucosa).

Aumenta la secrecin de Insulina y disminuye la de GlucagnNo produce hipoglucemias.

Neutralidad con el peso corporal.Reportes ocasionales de angio-edema urticaria.

Se han observado casos de pancreatitis.

Seguridad a largo plazo desconocida.

>> Recomendaciones para la prevencin primaria de diabetes:-- Prdida de peso moderada (7% del peso corporal)-- Actividad fsica regular (150 min/semana)-- Reduccin de la ingesta de caloras y reduccin en la ingesta de grasa. Limitar la ingesta de bebidas azucaradas.Aumento de la ingesta de fibra (14 gms por cada 1000 kcal) y granos enteros (media porcin diaria)

>> Tratamiento de la hipoglucemia.-- Indagar en cada visita mdica acerca de la ocurrencia de hipoglucemia sintomtica o asintomtica.-- El uso de Glucagn est indicado en todo paciente con riesgo de hipoglucemia grave.-- Considerar metas glucmicas ms laxas, por algunas semanas, en pacientes con episodios de hipoglucemias para prevenir parcialmente el miedo a hipoglucemias y reducir eventos futuros.

>> Ciruga baritrica:indicada en pacientes con IMC > 35 kg/m2 en especial en aquellos con DM2 comorbilidades asociadas de difcil control.Todo paciente a quien se le haya realizado ste procedimiento requiere seguimiento indefinido para soporte y vigilancia mdica.

>> Inmunizacin:vacuna contra influenza (anualmente) y contra pneumococo. Repetir dosis de vacuna anti-pneumocccica a individuos de 64 aos de edad, con dosis previa hace ms de 5 aos. Otras indicaciones para repetir la vacunacin: sndrome nefrtico, falla renal crnica y otras condiciones de inmunosupresin (como en pacientes trasplantados).

>> Hipertensin:

-- Se establece con una presin mayor de 130/80-- La meta en diabticos: 140 >90, debe iniciarse terapia farmacolgica en adicin a los cambios en el estilo de vida

-- El frmaco de eleccin para el paciente diabtico e hipertenso es el Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) bloqueador de receptores de angiotensina II (ARA2).

-- El uso de cualquiera de los frmacos anteriores obliga al seguimiento peridico de la funcin renal y los electrolitos.

-- En mujeres gestantes con diabetes e hipertensin crnica, la meta de presin est entre 110-130/65-79. Recordar que tanto los IECAs como los ARA2 estn contraindicados en el embarazo.

-- Est recomendada la administracin de uno o ms anti-hipertensivos a la hora de dormir, recomendacin A

>> Dislipidemia/manejo de lpidos.

-- Tamizacin: medir perfil lipdico, al menos una vez al ao; si los valores estn en metas y corresponde a un paciente de bajo riesgo, repetir cada 2 aos.

-- Se recomiendan como medidas para la mejora del perfil lipdico la reduccin de grasas saturadas, grasas trans y la ingesta de colesterol; incrementar los cidos omega-3, la fibra viscosa y los esteroles (derivados vegetales); adems, prdida de peso (si est indicado) y el incremento de la actividad fsica.

-- La terapia con estatinas debe ser aadida al estilo de vida en pacientes, independiente del nivel de LDL en pacientes diabticos:* Con enfermedad cardiovascular* Sin enfermedad cardiovascular, pero mayores de 40 aos y que tienen uno o ms factores de riesgo.-- En pacientes de bajo riesgo, sin enfermedad cardiovascular y menores de 40 aos, iniciar estatina si los cambios en el estilo de vida no son suficientes para disminuir LDL por debajo de 100 mg/dl.

-- Las metas de LDL son menores a 100 en pacientes sin enfermedad cardiovascular y menores de 70 en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular.-- Una meta aceptable contempla la disminucin de al menos 30-40% del LDL basal, sino es posible conseguir la meta con las dosis mximas toleradas de la estatina.-- Son deseables los niveles de triglicridos menores a 150 mg/dl y HDL > 40 mg/dl y >50 en hombres y mujeres respectivamente. Sin embargo la meta primaria es LDL.

-- La terapia con estatinas est contraindicada en el embarazo.

-- La terapia que combina estatina con otros medicamentos hipolipemiantes no ha mostrado beneficio adicional en salud cardiovascular y por tanto, no se recomienda.

>> Terapia anti-plaquetaria.-- En prevencin primaria, indicado en pacientes con diabetes con riesgo cardiovascular intermedio (en general hombres mayores de 50 aos mujeres mayores de 60 aos con al menos otro factores de riesgo cardiovascular como historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensin, tabaquismo, dislipidemia albuminuria).-- ASA no est recomendada para prevencin cardiovascular para adultos con diabetes y bajo riesgo cardiovascular (riesgo cardiovascular menor al 5% a 10 aos, tales como hombres menores de 50 aos y mujeres menores de 60 aos sin otros factores de riesgo adicionales). En ste contexto existe mayores riesgos que beneficios. Si existen factores de riesgo adicionales, en los grupos de edad mencionados, juicio clnico es requerido para determinar el inicio o no de ASA.-- ASA est indicado en prevencin secundaria.Si hay alergia, usar clopidogrel como alternativa.-- Es razonable la combinacin de ASA y Clopidogrel ms de un ao despus de un sndrome coronario agudo.

>> Suspensin del tabaquismo: Aconsejar a todos los pacientes que se evite el consumo de tabaco o derivados del mismo. Como parte del tratamiento integral de la diabetes, es importante incluir la consejera para la suspensin del tabaquismo.

>> Enfermedad Coronaria isqumica: tamizacin y tratamiento.-- No se recomienda la tamizacin de rutina para enfermedad cardiovascular en pacientes asintomticos. -- Si hay enfermedad cardiovascular conocida considere IECA, aspirina y estatina. Si hubo infarto previo: beta bloqueadores por al menos 2 aos despus del evento.El uso a largo plazo de beta bloqueadores en ausencia de hipertensin es razonable, pero no hay evidencia disponible de la utilidad de sta conducta.-- Evitar tiazolidinedionas en pacientes con falla cardaca sintomtica.-- La Metformina debe usarse en pacientes con falla cardaca congestiva estable, si la funcin renal es normal. No debe usarse en pacientes inestables con falla cardaca descompensada.

>> Deteccin y tratamiento de nefropata diabtica.-- Para reducir y enlentecer la progresin de nefropata, debe optimizarse el control metablico y tensional.-- Se indica la realizacin de un test anual para evaluar excrecin de albmina al diagnstico de DM2 a los 5 aos de DM1. Medir creatinina srica anualmente en todos los pacientes adultos con DM2 independiente del grado de excrecin de albmina. ste valor ser utilizado para estimar adecuadamente la depuracin renal y as clasificar adecuadamente al paciente en su falla renal.-- El tratamiento de micro macro-albuminuria en paciente diabtico (incluye mujer NO gestante) se realiza con IECAs ARAII.-- Est indicada la reduccin de la ingesta proteica en individuos con diabetes tanto en estadios tempranos (0,8 1 g/kg/da), como en estadios ms avanzados de falla renal (0,8 g/kg/da). stas medidas pueden enlentecer y an mejorar la tasa de filtracin glomerular.

>> Deteccin y tratamiento de retinopata diabtica.-- Recomendaciones generales: la reduccin del riesgo de retinopata se logra con un control ptimo de presin arterial y glucemia.-- Tamizacin: meticulosa fundoscopia con pupila dilatada por un oftalmlogo u optmetra suficientemente entrenado.-- En diabetes tipo 1 al llevar al menos 5 aos de diagnstico.-- En diabetes tipo 2 al momento del diagnstico.-- Posteriormente la evaluacin debe continuar anualmente en ms tiempo (cada 2-3 aos), si mltiples fundoscopias son normales ms frecuentemente si la retinopata est progresando.-- Fotografas fundoscpicas de alta calidad, pueden detectar mucho mejor, la retinopata diabtica significativa. La interpretacin de las imgenes, debe ser efectuada por personal entrenado. stas tcnicas no reemplazan la fundoscopia. Su alcance es como herramienta de tamizacin-- En mujeres con diabetes pre-existentes que estn planeando embarazo quienes estn en gestacin deben ser instruidas acerca del riesgo de desarrollo y progresin de retinopata. El examen ocular debe ocurrir en el primer trimestre con seguimiento estrecho durante el embarazo y hasta el primer ao pos-parto.

-- Tratamiento: Remisin inmediata al oftalmlogo a cualquier paciente con edema macular, retinopata diabtica grave no proliferativa o cualquier grado de retinopata diabtica proliferativa.La terapia de fotocoagulacin con lser est indicada para reducir el riesgo de prdida de visin en pacientes con Retinopata Proliferativa Diabtica de alto riesgo, edema macular clnicamente significativo y algunos casos de Retinopata No Proliferativa.La presencia de retinopata no es una contraindicacin para la terapia con aspirina para cardioproteccin, dado que sta terapia no incrementa el riesgo de hemorragia retinal.

La terapia con "anti factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)" est indicada para edema macular en diabetes (recomendacin A).

>>Deteccin y tratamiento de la neuropata diabtica.-- Todos los pacientes deben ser tamizados para polineuropata simtrica distal, al inicio del diagnstico en DM2 y 5 aos despus del diagnstico de DM1 y al menos anualmente despus de sta primera evaluacin usando pruebas clnicas simples. Rara vez son necesarias las pruebas electrofisiolgicas, excepto en situaciones donde las caractersticas clnicas son atpicas.

-- Las pruebas que confieren alta sensibilidad para el diagnstico de polineuropata sensitivo-motora son la percepcin vibratoria (usando un diapasn de 128 Hz), prueba de monofilamento y evaluacin del reflejo aquiliano. La prdida de la percepcin al monofilamento y la reduccin de la percepcin vibratoria predice las lceras en miembros inferiores.

-- Es importante considerar, cuando la severidad de la polineuropata es grande, otras causas de neuropata como las medicaciones neuro-txicas, la intoxicacin por metales pesados, el abuso de alcohol, la deficiencia de vitamina B12 (especialmente en aquellos que consumen metformina por largos perodos), enfermedad renal, neuropata crnica demielinizante inflamatoria, neuropata hereditarias y vasculitis.

* Neuropata autonmica diabtica: la tamizacin para signos y sntomas de neuropata autonmica cardiovascular debe instituirse al diagnstico de DM2 y 5 aos despus del diagnstico de DM1. Las manifestaciones clnicas mayores de neuropata autonmica en diabticos son la taquicardia en reposo, la intolerancia al ejercicio, la hipotensin ortosttica, la constipacin, gastroparesia, disfuncin erctil, disfuncin sudo-motora, deterioro de la funcin neurovascular y la falla en la respuesta autonmica a la hipoglucemia.

* La neuropata autonmica cardiovascular frecuentemente cursa con FC > 100/min en reposo u ortostatismo (cada en la presin sistlica > 20 al ponerse de pie el paciente sin una apropiada respuesta en la frecuencia cardaca).

* Las neuropatas gastrointestinales (enteropata esofgica, gastroparesia, constipacin, diarrea e incontinencia fecal) son comunes. La constipacin es el sntoma ms comn y a menudo alterna con episodios de diarrea.

* En aquellos pacientes que presentan infecciones urinarias a repeticin, incontinencia vejiga palpable, debe considerarse la presencia de neuropata autonmica del tracto genito-urinario.

-- El primer paso en el tratamiento sintomtico de la polineuropata distal del diabtico, es el control metablico. Sin embargo, deben usarse medicamentos anti-neuropticos para control de los sntomas que pueden afectar gravemente la calidad de vida de los pacientes.

>> Cuidado de los Pies.-- La realizacin de un exhaustivo examen anual del pie, identifica factores de riesgo que predicen la ocurrencia de lceras y amputaciones.-- El examen del pie incluye: inspeccin, evaluacin de los pulsos y prueba para la prdida de sensacin protectora (prueba del monofilamento ms cualquier otra prueba como uso del diapasn, reflejos aquilianos...).

-- La tamizacin inicial para la enfermedad arterial oclusiva crnica incluye historia de claudicacin intermitente y evaluacin de los pulsos pedios. Considerar la obtencin del ndice tobillo-brazo en pacientes asintomticos. Si sta ltima prueba es positiva, est indicada la evaluacin vascular con doppler, la prescripcin de ejercicio, uso de medicamentos y an opciones quirrgicas.-- Se recomienda un abordaje multidisciplinario para individuos con lceras y pie diabtico de alto riesgo, especialmente aquellos con historia de lcera previa o amputacin.-- Remitir a especialistas del cuidado de los pies, a aquellos pacientes que fumen, que presenten alteracin de la prueba de monofilamento o alteraciones estructurales (enfermedad arterial oclusiva crnica).-- La tamizacin inicial para enfermedad arterial oclusiva en pacientes asintomticos incluye: interrogatorio del sntoma "claudicacin", evaluacin de los pulsos "pedios", obtencin del ndice "tobillo-brazo"

-- Remitir a los pacientes con claudicacin significativa o ndice tobillo-brazo positivo, para evaluacin vascular adicional, considerando prescripcin del ejercicio, medicamentos y opciones quirrgicas.

>> Cuidado pre-concepcional:-- El nivel de HbA1C debe ser lo ms bajo posible (> Adultos mayores.-- Adultos mayores funcionales, cognitivamente intactos y con significativa expectativa de vida, deben recibir el manejo de diabetes que recibira un adulto ms joven.-- Las metas glucmicas para adultos mayores que no cumplen con las condiciones mencionadas en la lnea anterior, deben ser flexibilizadas usando criterio individual, siempre y cuando pueda evitarse sntomas riesgos de complicaciones hiperglucmicas agudas.-- Otros factores de riesgo cardiovascular deben ser tratados en adultos mayores considerando el contexto de beneficio en el paciente individual. El tratamiento de la hipertensin est indicado en TODOS los pacientes; la terapia con ASA y estatina podran ser justificables si el paciente tiene una expectativa de vida "significativa" (definida en los estudios clsicos de prevencin primaria y secundaria, ver en la gua original para mayor ampliacin).-- Tamizacin para complicaciones de diabetes debe individualizarse en adultos mayores, prestando particular atencin a las complicaciones que conlleven deterioro funcional.

>> Diabetes relacionada a fibrosis qustica (CFRD)-- Tamizar para sta condicin con prueba de tolerancia oral a la glucosa, anualmente a partir de los 10 aos en todos los pacientes con fibrosis qustica. NO usar como mtodo de tamizacin la HbA1C. El tratamiento de CFRD se basa en la insulina.

>> Diabetes en el hospital.-- Metas glucmicas en crticamente enfermos: 140-180 mg/dl. Para pacientes seleccionados pueden tenerse metas ms estrictas (110-140 mg/dl). El manejo en estos pacientes es con insulina intravenosa, previniendo la ocurrencia de hipoglucemia.

-- Pacientes no crticamente enfermos.* No existe clara evidencia para unas metas especficas. Pre-prandial: 10 mm en su dimetro mayor en valva mitral anterior) - Ms de un evento emblico durante las 2 primeras semanas de tratamiento antimicrobiano.

* Disfuncin valvular: - Insuficiencia mitral artica agudas con signos de falla cardaca. - Falla cardaca que no responda a la terapia mdica. - Perforacin valvular o ruptura.

* Extensin peri-valvular - Dehiscencia valvular, ruptura fstula. - Bloqueo cardaco nuevo. - Grandes abscesos extensin del absceso a pesar de terapia indicada.

Cundo repetir la Ecocardiografa? si las imgenes transtorcicas son negativas si se detect en esa ventana extensin peri-valvular; si persiste la sospecha clnica (10 das despus de la ecocardiografa inicial); si se agravan los sntomas clnicos de falla cardaca descompensada. Tambin en ciertas circunstancias de forma intra-operatoria; al finalizar la terapia para establecer la funcin valvular basal y tanto la morfologa como la funcin ventricular.

TERAPIA ANTIMICROBIANA.- El conteo del antibitico inicio a partir de la negativizacin del primer hemocultivo, si ste fue positivo.- Deben obtenerse controles cada 24 a 48 horas hasta documentarse aclaramiento de la infeccin.- En paciente con vlvula nativa, que le vaya a ser reemplazada por vlvula protsica, debe darse un esquema de vlvula protsica, no de vlvula nativa en el pos-operatorio. Si el cultivo es positivo de la vlvula resecada, se da curso completo de antibitico desde el principio.- El tratamiento antibitico, si se emplea combinado, debe darse a la hora ms cercana posible uno y otro agente.

PARTICULARIDADES DE LAS BACTERIAS.

-- Abscesos, infeccin diseminada a miocardio, vsceras, artritis sptica, osteomielitis ==> S anginosus.

-- Bacteremia por S bovis, amerita descartar malignidad en Colon.

-- S viridans: Penicilina (4 semanas) Ceftriaxona ms gentamicina (2 semanas). Vancomicina (si alergia a penicilina, 4 semanas).

Si es vlvula protsica: hasta 6 semanas.

-- Staphylococcus: oxacilina (6 semanas) con gentamicina (3-5 das); alternativa: cefazolina (6 semanas) con gentamicina (3-5 das); vancomicina si hay resistencia.

Si vlvula protsica: Oxacilina/rifampicina (ms de 6 semanas)/gentamicina (2 semanas). Si resistencia: vancomicina/rifampicina/gentamicina.

-- Enterococcus: Ampicilina Sulbactam (4-6 semanas) penicilina con gentamicina (4-6 semanas); Vancomicina con gentamicina (6 semanas).

Si hay resistencia a Gentamicina: usar en vez de ella Streptomicina.

Si hay resistencia a penicilina: ampicilina sulbactam (accin sulbactam resta capacidad a beta lactamasa) con gentamicina (6 semanas ambos) Vancomicina con gentamicina (6 semanas ambos).

Si la resistencia es intrnseca: vancomicina y gentamicina, 6 semanas.

Si hay resistencia a penicilina, aminoglucsido y vancomicina:

* E faecium: Linezolid (8 semanas)* E faecalis: Imipenem y ampicilina (ms de 8 semanas) ceftriaxona ms ampicilina.

-- HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae).

* Ceftriaxona (4 semanas) Ampicilina Sulbactam Ciprofloxacina.

-- Cultivo NEGATIVO (incluyendo Bartonella).

* Vlvula nativa: Ampicilina Sulbactam (4-6 semanas), ms Gentamicina (4-6 semanas) Vancomicina (4-6 semanas), ms Gentamicina (4-6 semanas), ms Cipro (4-6 semanas).

* Vlvula prosttica 1 ao:Si se sospecha Bartonella: Ceftriaxona (6S)/Gentamicina (2S) con sin doxiciclina (6S)

Si se documento Bartonella:Doxiciclina (6S), Gentamicina (2S).

====Ceftriaxona: 2 g/24hGentamicina 3 mg/kg/24h (para S aureus, repartir en 3 dosis)Vancomicina 30 mg/kg/24h. Dividir en dos dosis.Cefazolina 6g/24h. Dividir en 3 dosis.Rifampicina 900mg/24h. Dividir en 3 dosis.Ampicilina Sulbactam: 12g/24h. Dividir en 6 dosis (para Enterococos)

PISTAS CLNICAS PARA ESTABLECER ETIOLOGA.

-- Usuario de drogas intravenosas: S Aureus (sensibles y resistentes), S coagulasa negativo, S beta hemolticos, hongos, bacilos gram negativos aerobios (incluye P aeruginosa), polimicrobiana.

-- Dispositivos cardacos: S aureus, S coagulasa negativo, hongos, bacilos gram negativos aerobios, Corynebacterium.

-- Trastornos genito-urinarios (infeccin), manipulacin del tracto genitourinario (embarazo, parto, aborto): Enterococos, Streptococo del grupo B (agalactiae), L monocytogenes, bacilos gram negativos aerobios, N gonorrhoeae.

-- Infecciones recurrentes en piel: S aureus; S beta hemoltico.

-- Focos spticos dentales: S viridans, HACEK.

-- Alcoholismo, cirrosis: Bartonella, Aeromonas, Listeria, S pneumoniae, S beta hemoltico

-- Quemados: S aureus, bacilos gram negativos aerobios, hongos.

-- Diabetes: S aureus, S beta hemoltico, S pneumoniae.

-- 1 ao vlvula prosttica: S coagulasa negativo, S aureus, S viridans, Enterococus, hongo, Corynebacterium.

-- Exposicin a gatos: Bartonella, Pasteurella, Capnocytophaga.

-- Contacto con leche contaminada animales infectadas de granja: brucella, Coxiella burnetii, erysipelothrix.

-- Habitante de calle, con piojos: Bartonella.

-- SIDA: Salmonella, S pneumoniae, S aureus.

-- Pneumona y meningitis asociada: S pneumoniae

-- Trasplantados: S aureus, Aspergillus, Enterococus, Candida.

-- Lesiones gastrointestinales: S bovis, Enterococus.

Ttulo original de la Gua:2012 EHRA/HRS expert consensus statementon cardiac resynchronization therapy in heartfailure: implant and follow-up recommendationsand management

Autores:European Heart RhythmAssociation (EHRA) andHeart Rhythm Society.

Publicado en:2012.

1. Evaluacin pre-implante.1.1 Recomendaciones pre-implante.Tener en cuenta:-- Comorbilidades; historia de arritmias y dispositivos previos.-- Anatoma cardaca definida por ecocardiografa.-- Realizar electrocardiograma.-- Compensacin ptima de falla cardaca.

1.2 Condicin clnica basal.1.2.1 Terapia mdica ptima. Con el suficiente tiempo de dicha terapia, pueden alcanzarse los logros que se propone de la terapia de resincronizacin (que son la mejora del estado clnico, de la clase funcional y la supervivencia). Por tanto, se recomienda que el paciente sea tratado con terapia mdica ptima y estable durante los 3 ltimos meses antes de implantar resincronizador.

1.2.2 Laboratorio de rutina y evaluacin de biomarcadores.

Incluye:-- Cuadro hemtico-- Electrolitos-- Funcin renal-- Glucemia-- Funcin heptica-- Tiempos de coagulacin.

1.2.3. Evaluacin funcional. Puede considerarse el uso de la prueba de la camina de 6 minutos y la prueba de estrs cardiopulmonar para evaluacin funcional posterior a la implantacin del Resincronizador (3-6 meses despus).

1.2.5 La etiologa de la falla cardaca ha de ser establecida previo a la implantacin del Resincronizador, pues aquella influencia la estrategia de implantacin del dispositivo.

1.2.6. Tener en cuenta las comorbilidades que dificultan agravan el beneficio a largo plazo de la terapia de resincronizacin cardaca, para as considerarlos candidatos o no a ste tipo de terapia. * Pacientes con falla renal crnica estadio IV V fueron excluidos de los estudios de terapia de resincronizacin. * Pacientes con neumopata crnica pueden tener menores beneficios en trminos de disminucin de sntomas (como disnea crnica). En estos pacientes es recomendable PRACTICAR PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR. * Pacientes con irradiacin torcica ciruga valvular previas, pueden tener anatoma alterada y mayor riesgo de implantacin fallida del resincronizador en ventrculo izquierdo. * Pacientes con expectativa de vida calculada, menor de un ao, no son candidatos a terapia de resincronizacin (v. Score Seattle heart failure model)

1.2.7 NYHA clase IV no ambulatorios: pacientes con falla cardaca estado D, NYHA IV refractaria con requerimiento de soporte inotrpico que no puede tolerar medicaciones de falla cardaca, son malos candidatos para terapia de resincronizacin.

1.3 Tcnicas de Imagen.

1.3.1 Medidas anatmicas bsicas y funcionales.

-- Fraccin de eyeccin 120 ms se asocia a retraso de la conduccin atrial izquierda y sub-ptima sincrona atrio-ventricular en el corazn izquierdo. Identificar sta alteracin es importante, pues determina la zona de implantacin del catter de estmulo en la aurcula derecha y una programacin del dispositivo particular.

1.4.2. Intervalo PR. Su prolongacin en falla cardaca aumentan la regurgitacin mitral. En la terapia de resincronizacin, la correccin de ste segmento, mejorar el tiempo de llenado ventricular izquierdo.

1.4.3 Duracin del complejo QRS y morfologa. Duracin >120 ms con clase funcional NYHA III-IV hace a los pacientes elegibles para la Resincronizacin. Una duracin >150 ms ofrece una ventana de xito mayor que la duracin entre 120 - 150.

La morfologa es otro aspecto a tener en cuenta: una morfologa compatible con Bloqueo de Rama Izquierda (BRI) es un predictor independiente de xito de la Resincronizacin.

1.4.4 Nuevos criterios de bloqueo de rama izquierda: el verdadero BRI contempla un QRS > 130 ms (mujeres) y > 140 ms (hombres), con una morfologa caractersica (muesca en la mitad del QRS) en al menos ms de 2 derivaciones contiguas.

1.4.5. Intervalo QT: no predice respuesta al Resincronizador. La prolongacin de ste intervalo luego de implantar el dispositivo, en algunos estudios, ha mostrado aumentar el riesgo de arritmias fatales.

1.4.6 Latidos ventriculares prematuros: pueden reducir la capacidad de mejorar la accin del dispositivo. Cuando son muy frecuentes, est indicada la radioablacin. Si hay presencia de arritmias ventriculares que amenacen la vida si se desea prevenir de forma primaria la muerte sbita, est indicada la implantacin de un cardiodesfibrilador implantable.

1.4.7 Medidas electrofisiolgicas adicionales. Con el mapeo electrofisiolgico pueden establecerse medidas ms detalladas para documentar retraso en la activacin ventricular izquierda, sin manifestacin electrocardiogrfica.

1.5 Tratamiento Mdico Pre-implantacin

1.5.1 Antitrombticos. Su uso concurrente para la implantacin del Resincronizador posee un riesgo alto de complicaciones hemostsicas peri-operatorias (hematoma de bolsillo). La estrategia de anticoagulacin "puente" se asoci con un riesgo del 12-20% de sangrado y por tanto no es recomendable: el riesgo es menor si el paciente contina la toma de warfarina (riesgo de sangrado 1-6,6%) si la suspende (1,1-2%). El riesgo de embolia con sta conducta no aument el riesgo de eventos tromboemblicos.

Por tal motivo, si el riesgo de cardioembolia del paciente es bajo moderado (portador de vlvula biolgica, fibrilacin auricular con CHADS verapamilo > diltiazem. - Los que ms taquicardia reflejan producen: los dihidropiridnicos. - El que ms disminuye la sensibilidad a insulina: nifedipino. - El que aumenta ms actividad simptica: nifedipino. - Los que ms disminuyen inotropismo y cronotropismo: verapamilo>diltiazem. - El que ms disminuye hipertrofia concntrica cardaca: verapamilo > diltiazem > nifedipino. - El que ms altera el sistema de conduccin cardaca: verapamilo.

Utilidades: - Los no dihidropiridnicos en hipertensin en pacientes de raza negra adultos mayores, arritmias supraventriculares y angina crnica. - Los dihidropiridnicos en hipertensin y angina crnica.

Combinaciones: - Con IECA/ARAII - Con betabloqueadores (con precaucin por riesgo de bloqueo AV completo) diurtico

Problemas: - La depresin del nodo sinusal (bradicardia), potencial bloqueo AV (no usar con PR mayor de 240 msg), constipacin y descompensacin de falla cardaca de los no dihidropiridnicos. - El edema y la taquicardia refleja acentuada en los dihidropiridnicos. - Producen cefalea e hipertrofia gingival. - Interacciones con amiodarona, digoxina y beta bloqueadores (no dihidropiridnicos) - Mayor riesgo de rabdomiolisis al usarlos con estatinas. - Mayor riesgo de toxicidad por carbamazepina. - Aumenta niveles de Ciclosporina y Tacrolimus.

Ms perlas: - Aunque un meta-anlisis publicado en los 90s, sugera aumento de mortalidad con los calcio-antagonistas, se demostr que en muchos casos, ello fue as por el uso de dosis sub-ptimas.

- El edema de los dihidropiridnicos, se disminuye en gran magnitud si se inicia primero IECA/ARAII. El edema producido NO MEJORA CON DIURTICO.Ttulo original de la Gua: "Acute upper gastrointestinal bleeding.Management

Autores:National Institute for Health and Clinical Excellence

Publicado en:Julio/2012.

Manejo del sangrado variceal.La mortalidad en los pacientes con cirrosis CHILD C es del 30% con relacin a sta complicacin.

a) Antibiticos. A todo paciente con hemorragia variceal, iniciar sta terapia. Los estudios referenciados en la actual gua, no alcanzaron a demostrar disminucin de la mortalidad general de la tasa de disminucin de mortalidad relacionada a infecciones con sta intervencin. Sin embargo, curiosamente, se demostr menor incidencia de re-sangrado temprano (menos de 7 das) en ste grupo de pacientes. Sin embargo, s se demostr menor soporte transfusional y menor tasa de infecciones de cualquier tipo (incluyendo bacteremia y peritonitis bacteriana espontnea)

b) Vrices esofgicas. Usar ligadura de bandas en pacientes con vrices esofgicas. Aunque sta terapia no reduce mortalidad en comparacin con esclero-terapia, si es bien sabido que se reduce el nmero de sesiones endoscpicas, la necesidad de soporte transfusional y la estenosis como complicacin del procedimiento. Considerar Shunt porto-sistmico transyugular intra-heptico (TIPS en ingls) si el sangrado de las vrices no es controlado por ligadura con bandas. El TIPS es bien conocido, que aumenta la aparicin de encefalopata heptica.c) Vrices gstricas. Ofrecerles inyeccin endoscpica de N-butil-2-cianoacrilato. Considerar ShuntShunt porto-sistmico transyugular intra-heptico si el sangrado de las vrices gstricas no es controlado por ligadura con bandas.Control de sangrado y prevencin de re-sangrado en pacientes que estn consumiendo AINES, ASA o Clopidogrel. Continuar el uso de ASA a bajas dosis en el caso de prevencin secundaria de eventos cardiovasculares, en el caso de un paciente que alcanz hemostasis adecuada. La mortalidad en los pacientes fue mayor cuando se suspenda ASA a bajas dosis en el contexto de prevencin secundaria de enfermedad cardiovascular. Suspender AINES (incluyendo inhibidores COX-2) durante la fase aguda del sangrado digestivo. Considerar la relacin riesgo/beneficio de continuar clopidogrel (o cualquier otra tienopiridnico) en pacientes con hemorragia digestiva alta, conjuntamente con el paciente.Profilaxis en el paciente agudamente enfermo admitido en la UCI.La mortalidad del paciente hospitalizado, que padece hemorragia digestiva alta en su estada, es cercana al 30%. La causa es por lo general la lcera gstrica duodenal producidas por "estrs agudo" (se provoca isquemia por alteracin del flujo sanguneo local).

Ofrecer terapia supresora de cido (anti H2 inhibidores de la bomba de protones) para la prevencin primaria del sangrado digestivo alto en pacientes agudamente enfermos admitidos a la UCI. Usar la forma oral del medicamento si es posible. Aunque tales intervenciones no impactan mortalidad, si previenen la aparicin de lceras de estrs y la necesidad de soporte transfusional. El recuento de estudios no demostr slidamente que aumentara el riesgo de neumona "nosocomial" infeccin por C difficile. Hubo un estudio bien diseado que mostr superioridad del inhibidor de bomba de protones sobre anti-H2.

Una vez el paciente crtico supere su "estatus", re-evaluar la pertinencia de continuar la profilaxis gstrica.

GUIAS EUROPEAS RECIENTES: MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA ALTA (2012). GUIAS NICE. Segunda parte.Ttulo original de la Gua: "Acute upper gastrointestinal bleeding.Management

Autores:National Institute for Health and Clinical Excellence

Publicado en:Julio/2012.

Momento de realizacin de la endoscopia.- Realizar endoscopia digestiva superior a los pacientes inestables con sangrado digestivo superior grave, inmediatamente despus de la resucitacin.

- Ofrecer endoscopia dentro de las 24 horas de admisin atodos los pacientescon hemorragia digestiva alta.

La endoscopia digestiva superior, define la causa de sangrado en ms de 80% de casos. Los pacientes deben ser ptimamente resucitados antes de endoscopia para minimizar riesgos de complicaciones. La endoscopia teraputicaurgentesalva vidas, previene cirugas innecesarias, reduce la cantidad de transfusiones y reduce la duracin de la hospitalizacin. Por tanto, es costo-efectiva y debe ser realizadadentro de pocas horas de ocurrencia de hemorragia digestiva.

Manejo del sangrado no variceal:a) Tratamiento endoscpico: No usar adrenalina como monoterapia para el tratamiento endoscpico del sangrado digestivo no variceal. Aunque la literatura no ha demostrado disminucin de mortalidad con ste enfoque, si hay beneficio en relacin al re-sangrado y a la menor necesidad de ciruga emergente. El efecto hemosttico de la adrenalina puede ser transitorio (corta vida media), lo que hara necesaria la adicin de otro tipo de terapia como los clips endoscpicos (adems de facilitar el control de sangrado, permite la identificacin del sitio de hemorragia para procedimientos de radiologa intervencionista).

En el tratamiento endoscpico de la hemorragia no variceal considerar: Un mtodo mecnico (clips) con sin adrenalina. Coagulacin trmica con adrenalina. Fibrina trombina con adrenalina. Ninguna de las 3 terapias descritas, tienen beneficio la una sobre la otra.

b) Inhibidores de la bomba de protones: No ofrecer medicamentos supresores de cido (inhibidores de la bomba de protones antagonistas H2) antes de endoscopia digestiva superior a pacientes con sospecha de hemorragia digestiva superior no variceal. Se necesita al menos un Ph de 6,5 para estabilizar el cogulo. El 80% de las lceras gstricas paran de sangrar sin uso de ningn medicamento. Los estudios que referencia la gua no demostraron disminucin de mortalidad, requerimientos transfusiones, estada hospitalaria disminucin de la tasa de sangrado en pacientes tratados con inhibidores de bomba de protones comparados con placebo. Tampoco se encontraron diferencias en trminos de mortalidad, recurrencia de sangrado requerimientos transfusionales, en los pacientes tratados con IBP en comparacin con bloqueadores H2.

La indicacin para el uso de los medicamentos anteriores es en el momento en que se documenta estigmas de hemorragia reciente en la endoscopia. Sin embargo, el uso pos-endoscopia de los inhibidores de bomba de protones en comparacin con antagonistas H2 como placebo, no disminuyen la mortalidad, pero si disminuyen significativamente re-sangrado a 30 das, sangrado recurrente que amerite ciruga y estada hospitalaria.En los distintos estudios, la va de administracin (IV u oral) , no tiene ninguna diferencia.

c) Opciones de tratamiento luego del primer fallido tratamiento endoscpico

Considerar repetir la endoscopia con el tratamiento apropiado para todo paciente con alto riesgo de re-sangrado (especialmente cuando hay dudas de una adecuada hemostasia luego de la primera endoscopia). Especialmente importante es la repeticin del procedimiento cuando han presentado cada adicional de la concentracin de hemoglobina. Repetir endoscopia a los pacientes que tengan resangrado con miras a ofrecer tratamiento endoscpico adicional ciruga de emergencia. Aunque los estudios reportaron mayor necesidad de intervencin quirrgica (con mayores complicaciones) posterior a la segunda endoscopia, probablemente ello se explica por los casos en que no hubo hemostasia exitosa en sta segunda endoscopia. La tasa de complicaciones quirrgicas se explica por las graves comorbilidades que los pacientes reclutados ya padecan. Aquellos pacientes inestables, que presentan re-sangrado despus de tratamiento endoscpico, ofrecer el recurso de radiologa intervencionista. Sino hay disponibilidad del mismo, efectuar ciruga urgente. Pese a que los estudios no muestran diferencias estadsticamente significativas entre la ciruga y la embolizacin por radiologa intervencionista, es claro que ste ltimo procedimiento es ms seguro y relativamente ms simple de llevar a cabo y por tanto, ms til en el contexto del paciente de alto riesgo quirrgico.

PERLAS HIPERTRIGLICERIDEMIAEvaluation and Treatment of Hypertriglyceridemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, September 2012, 97: 29692989

Siempre que encontremos hipertrigliceridemia debemos descartar causas secundarias de la misma. Si encontramos que ste trastorno es primario siempre debemos descartar disfuncin heptica. A todo paciente con hipertrigliceridemia primaria, debe preguntrsele si tiene antecedentes familiares de enfermedad coronaria temprana. La piedra angular del tratamiento de hipertrigliceridemia es el cambio en el estilo de vida. La indicacin para tratamiento farmacolgico en las nuevas guas es en los casos de hipertrigliceridemia grave y muy grave (>1000 mg/dl). Si el rango est por debajo del valor anterior, hemos de enfocarnos en llevar al paciente a metas de LDL cuya meta se consigue ms fcilmente con estatina. Medicamentos que inducen hipertrigliceridemia: beta bloqueadores/tiazidas/estrgenos/isotretinoina/corticoides/ resinas intercambiadoras de cidos biliares/inhibidores de la proteasa/antipscticos. Los trastornos autoinmunes, el embarazo, la hepatopata, la nefropata y la diabetes mal tratada son causas de hipertrigliceridemia.

Ttulo original de la Gua: "Diabetes in Older Adults"

Autores:M. SUE KIRKMAN, MD1VANESSA JONES BRISCOE, PHD, NP, CDE2NATHANIEL CLARK, MD, MS, RD3HERMES FLOREZ, MD, MPH, PHD4LINDA B. HAAS, PHC, RN, CDE5JEFFREY B. HALTER, MD6ELBERT S. HUANG, MD, MPH7MARY T. KORYTKOWSKI, MD8MEDHA N. MUNSHI, MD9PEGGY SOULE ODEGARD, BS, PHARMD, CDE10RICHARD E. PRATLEY, MD11CARRIE S. SWIFT, MS, RD, BC-ADM, CDE12

Publicado en:Journal of the American Geriatrics Society, Octubre 25/2012

4. Qu asuntos necesitan ser considerados en las recomendaciones de tratamiento individualizado en adultos mayores?Necesidades nicas en educacin, entrenamiento y soporte para el auto-control en diabetes.Cualquier pretensin de educacin en los adultos mayores, deber ser individualizado segn la situacin mdica, cultural y social. Debe contemplar el deterioro sensorial, el deterioro cognitivo y el estado funcional.

Actividad fsica y ejercicio.El declinamiento normal de la masa muscular y la fuerza en la vejez, se agrava con las complicaciones de la diabetes, la ocurrencia de comorbilidades y los perodos de hospitalizacin.

Por tal motivo, el ejercicio mejora el estado funcional en adultos mayores, la sensacin de bienestar y la auto-percepcin de buen estado de salud.

La cantidad de ejercicio recomendada para la poblacin adulta ms joven, debe ser estimulada en adultos mayores.Ttulo original de la Gua: "Diabetes in Older Adults"

Autores:M. SUE KIRKMAN, MD1VANESSA JONES BRISCOE, PHD, NP, CDE2NATHANIEL CLARK, MD, MS, RD3HERMES FLOREZ, MD, MPH, PHD4LINDA B. HAAS, PHC, RN, CDE5JEFFREY B. HALTER, MD6ELBERT S. HUANG, MD, MPH7MARY T. KORYTKOWSKI, MD8MEDHA N. MUNSHI, MD9PEGGY SOULE ODEGARD, BS, PHARMD, CDE10RICHARD E. PRATLEY, MD11CARRIE S. SWIFT, MS, RD, BC-ADM, CDE12

Publicado en:Journal of the American Geriatrics Society, Octubre 25/2012

Ms del 25% de la poblacin norteamericana mayor de 65 aos, tiene diabetes. En ste grupo de pacientes, la diabetes est asociada a mayor mortalidad, reduccin de estatus funcional y aumento de la institucionalizacin; adems de mayor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares y complicaciones cardiovasculares.

Los mega estudios de diabetes no han incluido pacientes de ste grupo etario.

Las siguientes preguntas son el derrotero de este nuevo consenso:

1)Cul es la epidemiologa y patognesis de la diabetes en adultos mayores?La hiperglucemia post prandial es una caracterstica prominente de la DM2 en adultos mayores.

Con los criterios diagnsticos actuales, un tercio de adultos mayores estn sub-diagnosticados.

La diabetes de inicio en la adultez mayor es ms comn en blancos no hispnicos y caracterizado por hemoglobina glicosilada (HbA1C) y ms baja probabilidad de uso de insulina que en la diabetes de inicio en la edad media.

En el adulto mayor el antecedente de retinopata es ms comn, sin diferencias en la prevalencia de otras complicaciones cardiovasculares neuropata perifrica.

Las tasas de amputacin de extremidad mayor, infarto agudo de miocardio, deterioro visual y enfermedad renal crnica, son mucho ms altas en el adulto mayor. Igualmente elevadas, son las tasas de muertes asociadas a crisis hiperglucmicas.

Las visitas a los servicios de urgencias son ms frecuentes en adultos mayores de 75 aos por hipoglucemias.

Los adultos mayores presentan mayor riesgo de diabetes tipo 2 por el aumento de la resistencia a la insulina y el deterioro de la funcin del islote pancretico. sta resistencia a la insulina est mediada por adiposidad, sarcopenia e inactividad fsica.

2)Cul es la evidencia para prevenir y tratar la diabetes y sus comorbilidades comunes en adultos mayores?

Tamizacin para diabetes y pre-diabetes.Se recomienda que los adultos con sobrepeso y factores de riesgo, y todo adulto mayor de 45 aos, sea tamizado en el escenario clnico cada 1-3 ayos usando glucemia en ayunas, HbA1C o test de tolerancia oral a la glucosa.En pacientes mayores de 66 aos con funcionalidad y salud global adecuados, debe ofrecerse tamizacin de diabetes tipo 2, pues las intervenciones para prevenir su incidencia o complicaciones son ms benficas, presumiendo una expectativa de vida mayor.

Prevencin o retraso de la DM2.Se ha demostrado que en sujetos de alto riesgo (aquellos con deterioro en la tolerancia a la glucosa), DM2 puede ser prevenida o retrasada por intervenciones en estilo de vida o por varias clases de medicamentos. El estudio que ilustr ste hallazgo en adultos mayores fue el DPP (casi el 20% de sus participantes fueron mayores de 60 aos). En ste grupo de pacientes las intervenciones en el estilo de vida parecieron ms eficaces que en los adultos jvenes. Sin embargo, no se demostr tanto impacto con el uso de Metformina en prevencin de DM2.

Intervenciones para tratar la diabetes.

a) Control glucmico.La mayora de estudios que han mostrado beneficio en diabetes, no han enrolado pacientes mayores de 75 aos en adultos mayores con mal estado de salud global.

Sin embargo, despus del UKPDS, tres estudios ms (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD]; Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation [ADVANCE]; y Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT]) fueron realizados para buscar especficamente el papel del control glucmico en la prevencin de enfermedad cardiovascular.

Muchos de sus pacientes tenan mayor riesgo cardiovascular que en el UKPDS, con eventos cardiovasculares previos.

El estudio ACCORD, no obstante, tuvo que ser interrumpido a los 3 aos de su realizacin por ocurrencia de muertes excesivas asociadas al excesivo control glucmico. No se alcanz reduccin en el desenlace de IAM, ECV muerte cardiovascular. Los anlisis de sub-grupos arorjaron que hubo mayor proporcin de muertes en el grupo de control glucmico intensivo en menores de 65 aos. Sin embargo las hipoglucemias fueron ms comunes en adultos mayores de 65 aos.

El estudio ADVANCE por su parte, no mostr aumento de la mortalidad excesiva, pero tampoco demostr disminucin de la mortalidad cardiovascular, aunque s menor incidencia de nefropata diabtica. Resultados similares se obtuvieron en el estudio VADT: no efecto en mortalidad cardiovascular, pero reduccin significativa en el inicio y progresin de albuminuria. Sin embargo, anlisis Pos hoc sugiri que el beneficio de mortalidad fue mejor en el grupo de control glucmico intensivo en pacientes con un tiempo de duracin de diabetes menor de 15 aos y peor en pacientes con diabetes mayor de 20 aos de duracin.

Es claro: a menor tiempo de diabetes, mayor beneficio en relacin a deselances de mortalidad asociados a la terapia intensiva de control glucmico. Por tal razn, en pacientes con diabetes de larga data, historia previa de hipoglucemia grave, aterosclerosis avanzada y edad fragilidad avanzados, contraindican una terapia intensiva.

En otros estudios (como el extrado de UK General Practice Research Database) encontr mayor mortalidad en los extremos de HbA1C (menor de 6 y mayor de 11); encontr que la mortalidad disminua notablemente entre 6 y 9%.

b)Disminucin de lpidos.Los hallazgos en los distintos estudios sugieren beneficio del uso de estatinas en adultos mayores. - Reduccin del 15% en eventos cardiovasculares con pravastatina. - Disminucin de eventos cardiovasculares recurrentes comparable en los distintos grupos de edad.

c) Control de presin arterial.Existe evidencia consistente para la disminucin de cifras tensionales marcadamente elevadas (PAS 170 mmHg) a metas moderadas (PAS 150 mmHg) y beneficios en disminucin de riesgo cardiovascular. Algunos estudios han mostrado beneficio incluso, con cifras tensionales menores.

ACCORD-BP no mostr beneficio en su desenlace primario (eventos cardiovasculares mayores) de disminucin en PAS