Peritonite Si Ocluzii-1

8/20/2019 Peritonite Si Ocluzii-1

1/19

• Abdomenul acut chirurgical• Peritonitele: clasifcare, etiopatogenie

• Peritonitele: fziopatologie, anatomie patologica

• Peritonitele: tablou clinic si paraclinic

• Peritonitele secundare localizate

• Peritonitele: tratament

• Infamatia diuza sau localizata a seroasei peritoneale

• Antreneaza deplasarea unei cantitati mari de apa, electroliti, proteine in

Sectorul III Randall – cavitatea pertioneala, spatiul subperitoneal,

lumenul intestinal

Perionitele acute diuze primare

• Clasicare. Etiopatogenie

• Sursa de inectie se gaseste in cavitatea peritoneala

• Se pot vindeca prin antibioterapie, fara interventie chirurgicala

• Germeni cauzali – streptococ, pneumococ, gonococ, stalococ,

salmonela, E. Coli, enterococi, salmonela, colibacil

• Cai de inoculare

• Genitala

• ematogena

• !imfatica

• "raumatisme

• Tablou clinic

• #ebut brutal, precedat de o stare gripala, angina, cefalee

• #urere abdominala vie

• $ebra

• $rison

• %arsaturi si diaree

• Colici si tenesme rectale

• Examen paraclinic

• iperleucoctoza – &'.'''()'.''' * mm+


2/19

• unctia peritoneala – diagnostic de certitudine

• Ecograe

Peritonite secundare diuze secundare

• Clasicare. Etiopatogenie

• Exogen – plagi penetrante sau perforante, iatrogen

• Endogen – perforatie traumatica de organ cavitar -ulcer, diverticuli,

cancer

• Peritonita cimica peritonita septica ! prin iritareaperitoneului

• Peritonita septica

• "iziopatologie

• Reactii primare• Infamatia peritoneului

• $aza transudativa – lichidul trece prin capilare in ambele sensuri– absorbtia de germeni in circulatia sistemica

• $aza e/udativa – lichid bogat in proteine, macrofage, monocite

puroi

• Reactia intestinului

• ipermotilitate tranzitorie adinamie

• #istensie gazoasa

• Colonizarea ascendenta a tubului digestiv cu materii fecale

• Scaderea resorbtiei lichidelor din lumen si acumularea lor in

Sectorul III Randall

• %arsaturi – accentueaza deshidratarea

• #ipo$olemia

• 0n &1h – se pierd )(2 l de lichid prin varsaturi si in Sectorul III

Randal

• Scaderea presiunii arteriale

• Scaderea presiunii venoase centrale

• Scaderea diurezei

• emoconcentratie

• Reactii secundare


3/19

• Endocrin

• 3aspuns adrenergic – vasoconstrictie periferica cu centralizareacirculatiei, tahicardie

• A#

• Cardiac

• "ahicardie secundara hipovolemiei

• #ebitul cardiac scade progresiv prin scaderea contractilitatii

inimii, alterarea transportului o/idativ, scaderea calcemiei

• Respirator

• Ascensiunea si reducerea motilitatii diafragmului

• Atelectazie bazala

• "ahipnee

• Renal

• Scaderea ltrarii glomerulare – hipovolemie

• %etabolic

• ipo/emie periferica

• Acidoza prin iposibilitatea conversiei acidului lactic si piruvic

• Scaderea imunitatii

• Efecte to/ice miocardice

• %asoplegie

• &natomie patologica

• Stadiul I – retractie peritoneala

• eritoneul devine hiperemic datorita edemului

• Anse imobile – fara peristalitica, paretice

• Stadiul II – secretie purulenta

• E/sudat peritoneal puroi

• Anse friabile de culoare violacee

• Stadiul III – ocluzie

• $alse membrane purulente care produc aglutinarea anselor abces

• 0ntestin destins – pareteic, cu pereti ingrosati

• Tablou clinic


4/19

• Suferinte vechhi ulceroase, biliare, intestinale sau genitale

• "raumatisme

• 'ebutul brusc

• 'urerea

• %iolenta

• 4rutala

• ermanenta si generalizata

• (arsaturile – alimentare bilioase poracee

• )prirea tranzitului intestinal – pareza intestinala

• Sughitul

• $ebra

• "ahicardie

• "ensiune arteriala initial crescuta, apoi scade

• #ispnee

• Circulatie superciala de tip costal

• $acies peritoneal – palid, seros

• Cocos de pusca

• Contractura musculara

• iperestezie cutanata

• Abolirea re5e/elor cutanate

• #urere la decompresiunea brusca a peretelui abdominal – semnul

4loumberg

• ercutie foarte dureroasa – semnul clopotelului 6andel

• "useu rectal – tipatul #ouglasului

• "useul vaginal – poate decela infectia

• Examenul paraclinic

• iperleucocitoza – 7).'''(+'.'''

• ematocrit crescut – datorita hemoconcentratiei

• 4ilirubinemie usor crescuta

• G8", G" – crescute


5/19

• #ezechilibre hidroelectolitice masive

• 0nsucienta renala acuta

• Radiograe pulmonara simpla

• neumoperitoneu

• 0magini hidroaerice in faza ocluzivelor a peritonitelor

• unctia peritoneala

• Echograa abdiminala

• C"

• Tratament preoperator

• Reacerea $olemiei

• &ntibioterapia – pre(, intra( , postoperator

• )xigenoterapie

• Sonda nazo*gastrica – reducerea distensiei abdominale si prevenirea

varsaturilor

• %onitorizarea unctiilor $itale

• %edicatie simptomatica – numai dupa stabilirea diagnosticului

• Tratamentul cirurgical

• &legerea momentului operator

• 9umai dupa reechilibrarea pacientului

• Afectiunea cauzala

• Stadiul evolutiv al peritonitei

• %arsta si starea biologica a pacientului

• )biecti$e

• Suprimarea sursei de contaminare

• "oaletarea si drena:ul cavitatii peritoneale

• Tenica

• Cale de abord larga – incizie /ifo(pubiana

• E/plorarea cavitatii peritoneale – depistarea sursei de contaminare

• relevarea lichidului – e/amen bacteriologic

• Suprimarea sursei de contaminare


6/19

• Aspiratia si drena:ul cavitatii peritoneale

• 3efacerea peretelui abdominal

• Tratamentul postoperator

• 6onitorizarea

• Antibioterapie

• 3eechilibrarea hidroelectolitica

• Stimularea peristaltismului intestinal; reluarea alimentatiei

Peritonitele localizate

• Infamatiiile limitate ale seroasei peritoneale

• 'elimiteaza colectii purulente intraperitoneale

• &bcesul pel$in

• Abcese ale unui viscer pelvin sau colectie decliva dintr(un e/udat al

cavitatii peritoneale

• Tablou clinic

• $rinoane

• Anore/ie

• #eshidratare

• "enesme rectale

• #iaree de iritatie

• pola


7/19

• Colectie intre diaragm si mezocolonul trans$ers

• #etermina colectii pleurale bazale, pleurezii purulente

• Tablou clinic

• #ebut brutal

• $risoane

• $ebra

• "ahicardie

• #ureri imprecis delimitate

• "use iritativa cu dispnee


• 3adiograe – ascensiunea diafragmului

• unctie e/ploratorie ghidata echograc

• C"

• Tratamentul

• Antibioterapie

• #rena:ul abcesului

• !aparotomie mediana

• &bcese apendiculare

• Se face in :urul apendicitei acute gangrenoase perfoarate

• Tablou clinic

• Asemanatoare apendicitei acute gangrenoase

• unctia – echograca – releva diagnosticul

• Tratament

• Antibioterapie

• Antiin5amatoare

• Apendicectomie

• Ocluziile intestinale: defnitie, etiopatogenie, clasifcare

• Ocluziile intestinale: fziopatologie

• Ocluziile intestinale: tablou clinic, investigatii paraclinice


8/19

• Ocluziile intestinale: diagnostic dierential

• Ocluziile intestinale: volvusul de sigmoid

• Ocluziile intestinale: principii de tratament

• Ocluziile intestinale: caracteristici in unctie de sediu

• Ocluziile intestinale prin strangulare

• Ocluziile intestinale: complicatii

• Etiopatogenie

)cluziile dinamice+ unctionale+ cu lumen liber

• Intreruperea segmentara sau generalizata a tranzitului intestinal

datorat unui dezechilibru al motilitatii intestinale

• Intestin inert, nepropulsi$

• Paralizia cu distensie progresi$a si inacti$itatea anselor, spasme sicontractura localizata

• "orme etiologice

• )cluzii dinamice disomeostatice

• Stari de soc

• "ulburari hidroelectrolitice severe

• Anemii si hipo/emii severe

• 4acterinemii, viremii

• Alergii

• 0nto/icatii

• 0radieri terapeutice sau e/ploratorii

• )cluzii unctionale refexe

• Afectiuni ale sistemului nervos

• Afectiuni toraco(pleuro(pulmonare

• Afectiuni cardio(pericardice

• Afectiuni abdominale – ileus postoperator, torsiuni ale viscerelor,

pancreatita

• Afectiuni retroperitoneale

• $racturi de bazin

• )cluzii unctionale paraseptice


9/19

• Colectii peritoneale septice sau aseptice

• Ileus paralitic – bloca: la nivelul placii neuromotorii

• Ileus dinamic – spasm al musculaturii netede

)cluziile organice+ mecanice+ cu lumen obstruat

• =n obstacol realizeaza obstructia partiala sau totala a lumenului intestinal,

impiedicand propulsia continutului intestinal

•

• "orme etiologice

• )cluzii prin obstructie – fara leziuni ischemice

• )bstacol intraluminal – calculi biliari -stule bilio(digestive,

fecaloame, ascariti, corpi deglutiti

• )bstacol parietal – stenoze congenitale sau in5amatorii, tumori,

hematom

• )bstacol extraparietal – tumori si adenopatii intraabdominale,

corpi straini intraparietali – comprese, campuri, instrumente

chirurgicale

• )cluzii prin strangulare – ischemie rapida a peretelui chirurgical

• In$aginatia intestinala

• atrunderea unui segment intestinal mobil in segmentul

intestinal realizand o hernie a intestinului in intestin

• Evolueaza spre necroza si sfacel

• rimitiva sau secundara -tumora

• Entero(entrala, ileo(cecala, colo(colica

• (ol$ulusul

• 3ealizeaza torsiunea unei anse sau a unui grup de anse in :urul

propriului a/ vascular mezenteric

• "otal sau segmentar

• Anomalii congenitale de rotatie si ancorare

• 4ride

• "umori intestinale sau ale mezourilor

• 6ezenterite retractile

• Strangularile interne


10/19

• 0nghinale

• 8mbilicale

• $emurale

)cluziile mixte

• 8cluzii de tip in5amator

• eritonitele acute sau cronice

• Apendicite acute

• Colecistite acute

• ancreatitele acute

• 0n5amatii ale peritoneului

•

• "iziopatologie

8bstacol

iperstaltism Acumularea intraluminala

de

!ichide Gaze

ipersecretie Aer deglutit

Scaderea absorbtiei #ifuziune

din sange

Epuizarea brei musculare E/hemie plasmatice

4acterii

#istensia

Strivirea circulatiei arteriale Staza venoasa

0schemie Scaderea

permeabilitatii

capilare


11/19

=lceratii mucoase E/hemie 0ntraluminal

9ecroza parietala plasmatica 0ntraparietal

Sfacel sector 000 0ntraperitoneal

erforatie

ierderi ierderi $actorul

roteice si de hidro(electrolitice to/i(infectios

6asa sanguina

Socul ocluziv

• Tablou clinic

• 'urere atroce, constanta, colicativa, sincopala

• "lanc si "osa Iliaca Stanga – %olvulus de Sigmoid

• "lanc si "osa Iliaca 'reapta – 0nvaginatie 0leo(Cecala

• Periombilical – 8cluzia 0ntestinului Subtire

• An/ietate

• aloare

• "ranspiratii

• (arsaturi

• recoce la ocluziile prin strangulare

• Cu caracter bilios – ocluziile inalte

• 3are, abundente in ocluziile duodeno(:e:unale

• "ardive, putin abundente, de culoare maronie, fecaloida – ocluzi

intestinale distale

• %arsaturi fecaliode in ocluzii vechi cu localizare distala

• Intreruperea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze

• #iaree initial

• !ipsa scaunului – leziuni grave

• %eteorism

• 0ntens, difuz si omogen


12/19

• !ipseste in ocluziile inalte

• Asimetric poate sugera particularitati ale ocluziei

• &parare musculara

• Contractura musculara generalizata

• %iscari peristaltice percepute la palpare

• "impanism

• Clapota:

• Ascita

• Tuseul rectalt

• Ampula rectala goala sau plina in functie de localizare

• oate decela e/istenta unei tumori

• oate evidentia spirala de torsiune

• Abces al #ouglasului

• rezenta sangelui – patognomonic despre invaginatia intestinala

• &gitatie

• &nxietate

• Paloare

• #ipotensiune colaps soc

• $ebra


• In$estigatii biologice

• Radiologic

• #istensie gazoasa

• 9ivele hidroaerice – cuiburi de randunica

•

• 'iagnosticul dierntial

• &ectiuni medicale

• neumonii

• 0nfarct


13/19

• Embolie pulmonara

• 0nto/icatii

• Afectiun neuropsihice

• &ectiuni cirurgicale acute

• ancreatita acuta

• eritonite

• 0nfarctul entero(mezenteric

• "orsiuni viscerale

• Apendicita acuta perforata

• Colica biliara

• =lcer perforat

• ernii strangulate e/terne

)cluzii prin strangulare

• 'ebut brutal

• 'ureri $iolente atroce

• aloare

• An/ietate

• "ranspiratie

• #ipotensiune colaps

• (arsaturi initial neproducti$e abundente, de staza sau ecaloide

• Intreruperea totala a tranzitului

• 'istensie anselor supraiacente

• %inima strangurarile inalte

• %asi$a strangularile :oase

• Iritatie peritoneala – aparare sau contractura musculara

• Stare generala alterata

• "ahicardie

• iperleucocitoza

• Soc ocluzi$ – pierderi volemice si soc to/ico(septic

• Radiograe abdominala


14/19

• 'istensie gazoasa

• ,i$ele idroaerice

• Imagine opaca – Ansa %olvulata este plina

• Imagine de ansa destinsa in potcoava cu dublu(nivel hidroaeric la

piciorul ansei – %olvulus de Sigmoid

• 'istensia masi$a a Ansei Colice – prezenta haustratiilor

•

Semne clinice siparaclinice

)cluzia prinstrangulare

)cluzia prinobstructie

)cluziadinamica

'ebut 4rutalrecedata de

sindrom

subocluziv

Circumstanteetiopatogenicecunoscute in

antecedente

'urere%iolenta, stare de

socColica de lupta

"ensiunedureroasa difuza

(arsaturirecoce,frecvente

"ardive, rare, cucaracter fecaloid

"ardive, de staza,fecaloide

Intrerupereatranzitului

"otala de lainceput

0ncompleta lainceput

0ncompleta

%eteorismrecoce, central

sau asimetricGeneralizat, difu/ 6arcat

PalpareAparare saucontracturamusculara

6eteorizat, suplu Suplu

&uscultatie !iniste precoce>gomote

hidroaericeintense

Silemtium

Stare generalaAlterata precoce,soc to/ico(septic

Alterat tardiv,predomina

deshidratarea

Alterareprogresiva

Rx * simpla0magini

hidroaerice,volvulus

0maginihidroaerice

clasice

#istensie aericadifuza

• Complicatii

• eritonita secundara

• (arsaturi Sindrom %endelson

• Soc ocluzi$ – ipo$olemic, toxicoseptic

• Insucienta renala acuta – hipotensiune arteriala

• Tratament


15/19

• )biecti$e

• Combaterea distensiei gastro(intestinale

• 3eechilibrare hidroelectolitica

• 0ndepartarea obstacolului si restabilirea tranzitului

• revenirea recidivelor

• Inter$entie cirurgicala in regim de urgenta – ocluzii prin

strangulare

• Inter$entia cirurgicala temporizata – ocluzii prin obstructii

• Tenica cirurgicala

• Anestezie generala

• 0nstalarea sondei nazo(gastrice

• Cale de abord larga

• Explorarea ca$itatii peritoneale

• )cluzii prin strangulare

• (ericarea $iabilitatii ansei

• Indepartarea elementelor de strangulare – sectionarea

bridelor, a inelului herniar, devolvulare

• &nsa necrozata enterectomie cu anastomoza entero*enterala

• )cluzii prin obstructie

• Enterotomie – indepartarea corpului strain, rezectia zonei de

stenoza

• #erivatie interna sau e/terna in functie de natura leziunii

• Pre$enirea recidi$elor

• Evitarea deperitonizarilor

• Anastomoze digestive nestenozante dupa decolarile peritoneale

• Inarctul enteromezenteric: defnitie, clasifcare, etiopatogenie

• Inarctul enteromezenteric: anatomie patologica

• Inarctul enteromezenteric: tablou clinic si paraclinic

• Inarctul enteromezenteric: tratament


16/19

• Este o inltratie intestinala difuza a peretelui intestinal cu elemente

gurate ale sangelui, e/travazate in mod brusc de la nivelul capilarelor,

fara efractie vasculara, aparuta ca urmare a intreruperii bruste a

circulatiei mezenterice

• Etiopatogenie

Inarctul entero*mezenteric cu ocluzie $asculara

• )rigine arteriala

• Inarctele entero*mezenterice prin tromboza

• Ateromatoza stadiu nal obstructiv

• "rombangeita obliteranta 4uerger – ocluzia de cauza in5amatorie

• Inarctele entero*mezenterice embolice

• Cardiopatii cu potential emboligen – stenoza mitrala, cardiopatie

ischemica, infarct

• Inarctele entero*mezenterice arteriale limitate

• 8bstructie arteriala la nivelul ramurii distale ale A. 6ezenterice

Superioare

• Compensate prin circulatia colaterala

• )rigine $enoasa

• ipercoagulabilitate

• Staza venoasa

• !eziuni ale endoteliului venos

Inarctul entero*mezenteric ara ocluzie $asculara aparenta

• 0nfarct functional

• #eterminat de spasme arteriolare

• &natomie patologica

• Inarctul segmentar

• Cea mai frecventa

• 0ntindere redusa

• Inarctul subtotal sau total

• 0ntreg teritoriul arterei mezenterice superioare

• -eziunile intestinului


17/19

• Stadiul de apoplexie

• $orma reversibila a infarctului

• #ilatatie capilara importanta cu e/udat plasmatic interstitial

• iperperistaltica anarhica

• #ecolare intestinala

• Anse edematiate de culoare rosu(violaceu

• aparitia de pete albicioase

• Stadiul de inarct $eritabil

• #ilatatie capilara cu efractii parietale multiple care lasa sa

treaca in interstitiu elemente gurate

• Ansa este compromisa, neteda, rosie violacee

• >one intinse de necroza

• Sfacel sau ulceratii

• Stadiul de gangrena

• 9ecroza peretelui

• Ansa devine 5asca

• Culoare verde(neagra

• Sfacelata, perforata

• -eziunile mezenterului

• 0ntereseaza o zona triunghiulara a mezenterului

• 0nltratie violacee serohematica

• ematoame

• 6ezenterul ingronsat

• "romboza venoasa

• -eziunile peritoneala

• !ichid de ascita sanghinolent infectat prin migrarea transparietala agermenilor

• Inarctul ara ocluzie $asculara

• A. 6ezenterica si ramurile pot stenozate

• 0nfarct hemoragic

• 9u se a:unge la necroza anselor intestinale


18/19

• Tabloul clinic

• #ebut brutal

• #ureri violente periombilicale – nu cedeaza la analgenice

• %arsaturi precoce

• "ulburari de tranzit intestinal

• 6eteorism

• Silentium intestinale

• "ipatul #ouglasului cu sange

• Soc to/ico(septic


• 0nvestigatii biologice

• 3/ abdominal

• Calcicari la nivelul aortei abdominale

• Abdomen opac difuz

• Anse intestinale destinse

• Arteriograa – conrma diagnosticul si precizeaza sediul

• E?G

• Tratament medical

• 9eoad:uvant

• Sustinerea functiilor vitale

• Combaterea decitelor hidroelectolitice

• Combaterea distensiei abdominale prin aspiratie digestiva superioara

• Antibioterapie

• Antialgice ma:ore

• Ameliorarea echilibrului 5uido(coagulant

• Tratamentul cirurgical

• Enterectomie segmentara

• 8peratii de revascularizare – embolectomie, 4@(pass Aorto(6ezenteric


19/19

Documents

Peritonite Si Ocluzii-1