Peritoneumska dijaliza i transplantacija bubrega

Dr Mirjana Laušević, Nefrološka klinika KCS

Škola peritoneumske dijalize,16-17.09.2011.

Preživljavanje incidentnih dijaliznih bolesnika

Traynor J. et al. Nephrol Dial Transplant 2010;26(1):245-52

Preživljavanje incidentnih dijaliznih bolesnika nedijabetičara na listi čekanja za transplantaciju bubrega (n = 3197)

Traynor J.et al. Nephrol Dial Transplant 2010;26(1):245-52

Vreme od započinjanja dijalize do aktivnog statusa na listi čekanja

• PD - 6.2 m ( 3.5 – 10.8)• HD - 7.5 m ( 4.0 – 13.9, P < 0.001)

Traynor J.et al. Nephrol Dial Transplant 2010;26(1):245-52

Verovatnoća transplantacije PD vs. HD?

• 1.39 puta ↑verovatnoća PD vs. HD

• Snyder JJ. Kidney Int 2002; 62:1423-30

• Da li izbor dijalizne metode pre transplantacije utiče na preživljavanje grafta i bolesnika posle transplantacije?

• Da li izbor dijalizne metode pre transplantacije utiče na pojavu specifičnih komplikacija nakon transplantacije?

• Da li izbor dijalizne metode posle gubitka funkcije grafta utiče na preživljavanje bolesnika?

• Da li izbor dijalizne metode pre transplantacije utiče na preživljavanje grafta i bolesnika posle transplantacije?

Modalitet lečenja dijalizom i ishod transplantacije

5 g.preživljavanje grafta PD vs. HD 67% vs. 66% 5 g. preživljavanje bolesnika PD vs. HD 88 vs. 87%

PD i HD bolesnici - komparabilan ukupan mortalitet i gubitak grafta

• U prva 3 meseca posle transplantacije PD bolesnici:• –↑rizik insuf. grafta (RR 1.23)

• –↑riziik gubitka grafta (RR 1.33)

• –Bez razlike u mortalitetu (RR 1.03)

• Snyder JJ Kidney Int 2002; 62:1423-30

PD – neposredno posle Tx - 3% ↓ rizik insuf. grafta

6% ↓ mortalitetni rizik

preživljavanje grafta (PD/HD HR 0.96)

Promena dijaliznog modaliteta - ↑ rizik insuf. grafta i

mortaliteta

– Cheung AK. Am J Kidney Dis 2005; 46: 537-549

• Da li izbor dijalizne metode pre transplantacije utiče na pojavu specifičnih komplikacija nakon transplantacije?

DGF PD vs.HD

• OR (PD:HD) DGF = 0.74• Snyder JJ Kidney Int 2002; 62:1423-30

DGF PD vs.HD

• N 308• 1 donor – 1B PD, 1B HD• DGF PD vs HD 21% vs. 50% (p<0,05)• DGF + - AR 53%, DGF - -AR 46%• DGF – AR PD vs. HD

• DGF >3nedelje – preživljavanje bolesnika• DGF >6 dana – preživljavanje grafta

DGF PD vs.HD

• t ½ s Cr 5,0±6,6 dana PD• t ½ s Cr 9,8±11,5 dana HD (p< 0,0001)

• HD : oligurija 24 h 1,49x↑• potreba za HD 1,56x ↑

Infekcije PD vs HD

• ↑učestalost infekcija do 30 dana posle transplantacije

Passalacqua JA. Transplantation 1999; 68: 535-540

• Bez razlike u ukupnom broju bakterijskih infekcija, ↑ učestalost sepse

Binaut R Transplant Proc 1997; 29: 2428

• Bez statistički značajne razlike

Vanholder R. Am J Kidney Dis 1999; 33: 934-940Kang Z. Chin Med Sci J 1992; 7: 49-52Helel I. Transplant Proc 2007; 39:2547-2549

• ↑učestalost infekcija HD vs. PD

Miemois-Foley J Scand J Infect 2000; 32: 69-73

Peritonitis posle transplantacije

• Učestalost 5-40%

Faktori rizika1. Pre transplantacije• Ukupan broj epizoda peritonitisa• S. aureus peritonitis• Muški pol

2. Posle transplantacije• Hiruške komplikacije i urinomi• > 2 epizode AR• Nefunkcionalnost grafta

Bakir N. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 3178-3183

Uzročnici

Učestalost intra-abdominalnih infekcija posle SKP transplantacije

• 100 bolesnika ( 25 PD, 75 HD)

• 23 (30%) HD• 6 (24%) PD (P = 0.41)

- Stadijum 3 and 4: - 61% - HD • 33% - PD

Padillo-Ruiz J. World J Surg (2010) 34:1684–1688

Gljivične infekcije

. • Učestalost:

– Bubreg 0 - 20 %– Jetra 4 - 42 %– Pankreas 6 - 38 %– Srce/Pluća 10 - 35 %– Tanko crevo 33 - 53 %

Transplantacija bubrega

– Faktori rizika:• Dijabetes• Duže trajanje dijalize• Odbacivanje• Takrolimus

SKP transplantacija

– Faktori riziika:• Starost donora• Enterična drenaža• PAK Tx• Preoperativna PD• Retransplantacija

Tromboza grafta

• ↑učestalost tromboze grafta neposredno posle transplantacije PD vs. HD (p=0.02)

– Snyder JJ Kidney Int 2002; 62:1423-30

• Bez statistički značajne razlike

– Ojo AO Kidney Int1999; 55: 1952-1960– Vats AN Transplantation 2000; 69: 1414-1419– Palomar R Transplant Proc 2007; 39: 2128-2130

Tromboza grafta

EDTA – 4x učestalost renovaskularne tromboze PD vs HD

Faktori rizika: starost donora

promena dijaliznog modaliteta (HD/PD 3,59, PD/HD 1,62)

DM

retransplantacija

PD

• Uzroci• Hiperfibronogenemija• Povišena konc. Apolipoproteina a• Povišena konc. Faktora XII, XI, X, IX, VIII, VII i II

PTDM

• 377 bolesnika, • 72 PTDM (55 HD, 17 PD), 3.08 ± 2.73 m. • PD - 35.4%• HD - 21.2%

• Faktori rizika - starost recipijenta, pozitivna porodična anamneza, hipertenzivna nefropatija, ↑BMI, PD

• MVA: • Starost recipijenta (P < 0.001), • Pozitivna porodična anamneza(P = 0.002) • PD (P = 0.007)

K Madziarska Nephrol Dial Transplant 2010;26 (4)1396-401

• Da li izbor dijalizne metode posle gubitka funkcije grafta utiče na preživljavanje bolesnika?

Rizik smrti u odnosu na bolesnike sa funkcionalnim graftom

• Gill JS. Kidney Int 2007; 71: 442-447

Trostruko veći jednogodišnji mortalitet u odnosu na bolesnike sa funkcionalnim graftom

Kaplan B Am J Transplant 2002; 2: 970-974

PD posle insuf. grafta vs. nativnih bubrega

• Komparabilan mortalitet , uzroci smrti CV 42%(HR 1.09 )

• Komparabilan neuspeh metode

(HR 0.91)

• Komparabilno vreme bez peritonitisa

(HR 0.92 )

• Badve SV. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 776-783

Faktori rizika

• Duže trajanje ESRD

– SasalJ Peritoneal Dial Int2001; 21: 405-410

• IS terapija

– SasalJ Peritoneal Dial Int 2001; 21: 405-410

• Brži gubitak RRF

– Davies SJ Peritoneal Dial Int 2001; 21:S280-S284

• Započinjanje dijalize pri suboptimalnim vrednostima Hct, alb, GFR

• Gill JS Kidney Int 2002; 61: 2193-2200

Peritoneal dialysis and kidney transplant. A two-way ticket in an integrated RRT model

J. Portolés et al. Nefrologia 2011;31(4):441-448 • 7 g praćenje, 19 centara u Španiji

• 906 incidentnih PD bolesnika

• 76 bolesnika posle insuf. grafta (8.4%) • 47.8% svih na KWL • Vreme čekanja za retransplantaciju 4.77g. za prvu transplantaciju1.74 g.

• Hospitalizacija (0.90 vs 0.62 hosp/g; P=0.006)

• Peritonitis (0.45 vs 0.53 epiz/g; P=0.10)

• Gram-negativne infekcije (30.8% vs 20.1%)

Rizik neuspeha metode i prevođenje na HD?

• 13.3 vs 9.4 /100 godina dijalize ; P=0.13 transplantacija, DM i starost

• UF slabost (22.7% vs 6.8%; P=0.016)

Prestanak PD

• de novo-PD - transplantacija ( 2 od 3 bolesnika transplantirana u periodu od 18 meseci)

• Post-TX - prevođenje na HD

Izbor tehnike dijalize za post-Tx bolesnike

• Preživljavanje HD i PD bolesnika nakon insuf. grafta – p=0.11

- Davies SJ Peritoneal Dial Int 2001; 21:S280-S284

Preživljavanje metode post-Tx/ incidentni PD bolesnici,

• Davies SJ Peritoneal Dial Int 2001; 21:S280-S284

p=0.57

Madrid REMER registry ( 2008)1:5 de novo bolesnici1:12 bolesnici sa insuf.grafta

PD kod post-Tx bolesnika vs. HD

Post –Tx PD vs. HD• Preživljavanje bolesnika, P=0.24• Verovatnoća retransplantacije veća

• De Jonge H. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1669-1674

EBPG• PD je adekvatna metoda za lečenje bolesnika pre TX

• PD se primenjuje za lečenje DGF

• PK se može ostaviti in situ 3-4 meseca, ali je i ranije uklanjane poželjno

• Peritonitis i ESI kod transplantiranih bolesnika se leče prema ISPD vodiču (ranije vađenje katetera)

PD - potencijalni recipijent

• PD kao inicijalna terapija

• PD posle HD• 1.kardiovaskularna nestabilnost• 2.problem vaskularnog pristupa

PD - potencijalni recipijent

• Redovno uzimanje brisa nosa na Staphylococcus aureus i eradikacija

• Znaci ESI i infekcije tunela PK

Poziv za transplantaciju

• 3 nedelje posle izlečenja epizode peritonitisa

• Inspekcija ES – u slučaju infekcije vađenje katetera

• Tunel infekcija je kontraindikacija

• Uzorci dijalizata, ES, nosne sluznice

• Izlivanje dijalizata, ispiranje i konekcija novog drenažnog sistema (ostavlja se otvoren)

Neposredno posle transplantacije

• Drenažni sistem je otvoren nekoliko dana

• kontrola bilansa tečnosti i stvaranja ascita – 10-30%, intraabdominalno krvarenje

• RD ?

• Perkutani ureteralni stent za drenažu urina grafta prvih 8-10 dana

PD posle transplantacije

• Sigurna metoda ako peritoneum nije oštećen intraoperativno

• Curenje diajlizata na operativnu ranu – prekid PD i prevođenje na HD

• Određivanje konc. glukoze u sadržaju

Posle transplantacije

• Svakodnevna inspekcija, toaleta i previjanje izlaznog mesta

• Ispiranje katetera, SPD i KPD• Poterba za dijalizom 30-60% (AR+DGF)• Učestalost peritonitisa do 30% (40%)• Učestalost ESI+T 10%• 80% peritonitisa udruženo sa ESI i T

infekcijama

Evakuacija PK

• Za vreme transplantacije (uvek sa znacima ESI, 4%)

• U vreme otpusta (bez izmena 43% rizik ESI+T+P)

• 2-3 meseca posle transplantacije

PD posle transplantacije drugih solidnih organa

• Recipijenti SO čine 3% – 5% hroničnih dijaliznih bolesnika (USA)

• Perl J, Bargman J,Jassal S.Perit Dial Int 2010;30(1): 7-12

Uzroci CKD posle SOT

• 33% pre Tx srca ima GFR ↓60 mL/min

• Perioperativni gubici krvi i hemodinamske promene• Postoperativne infekcije i nefrotoksični lekovi• AKI - 7,6% bolesnika (N 69321)• Veća učestalost nekompletnog oporavka posle AKI

• Veća učestalost globalnih faktora rizika – HTA, DM

• Organ-specifični faktori rizika- hipoperfuzija bubrega, cijanogene srčane mane, ateroskleroza, hepatitis, hepatorenalni sindrom, hronična hipoksija....

Posledice CKD kod NRSOT Skraćeno preživljavanje Ojo et al. CKD (GFR< 30 mL/min) – 2x veći rizik smrti ESRD 4x • PD/HD Tx srca -↓ epizoda CHF, hipervolemije i broj hospitalizacija

Ahmad M, Richardson R, Bargman JM, Oreopoulos D. Advantages of peritoneal dialysis in comparison to hemodialysis, in cardiac allograft recipients with end stage renal disease. Int Urol Nephrol 2008;40 :1083-7

PD – infektivne komplikacije

• 13 srce, 4 srce-pluća• 19 PD bolesnika na IS terapiji iz drugih indikacija• 132 PD bolesnika bez IS

• Bez razlike - učestalost ESI grupe 1, 2 i 3• Peritonitisi grupe 1 i 2, razlika grupa 1 i 3 (1/15 mes vs. 1/29

mes)

Sličan spektar mikroorganizama (osim Mycobacterium tub. kod Tx)

Gubitak metode sa infekcijom 23.5% NRSOT, 10.5% IS i

12.9% NIS bolesnika

Neinfektivne komplikacije-NRSOT

• Rana insercija PK tokom progresije HBI

• Usporeno zarastanje rana, curenje dijalizata po inserciji PK

• Faktori rizika- DM, kortikosteroidna terapija, Sirolimus

Neinfektivne komplikacije-NRSOT

• Umbilikalne i incizione hernije kod recipijenata jetre (veličina reza, prethodni periodi ascita)

• Prethodne epizode spontanog bakterijskog peritonitisa, adhezije, otežana insercija PK

CNI i PD

• Animalni model, ip. 4.25% glc + CyA po. 2 mes.• Kontrola- 4.25% glc ip.

• Izraženija fibroza i zadebljanje zidova ks• Povećana ekspresija u tkivu i krvi TGF-beta i VEGF

CNI i PD

• EPS - češće kod bolesnika sa istorijom transplantacije

• Efekat CNI na prethodno izmenjen peritoneum

• Ukidanje kortikosteroida – klinička prezentacija

Zaključak

• Prihvatljiva metoda za bolesnike na listi čekanja za transplantaciju bubrega

• Dobra alternativa za bolesnike posle nastupanja treminalne insuf. grafta, a posebno kandidate za retransplantaciju

• Neophodnost većih, prospektivnih studija radi poređenja PD vs. HD • Pre transplantacije• Ishod i komplikacije posle transplantacije• Posle insuf. grafta