PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%

PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KOMPLIKĀCIJAS PĒC

GINEKOLOĢISKĀM OPERĀCIJĀM.

DR. MED. JANA ŽODŽIKA,

Rīgas Stradiņa universitātes Dzemdniecības un ginekoloģijas katedra,

Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Ginekoloģijas klīnika,

Medicīnas sabiedrība “ARS”

DR. ADELE GRASMANE,

Rīgas Stradiņa universitātes ,Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas rezidente

1

Enhanced Recovery (ER) jeb paātrinātā atlabšana

Aprūpes modelis plānveida operācijām, kurš ietver vairākus aprūpes elementus, kas ir vērsti uz fizioloģiska stresa un orgānu disfunkcijas mazināšanu ķirurģiskas iejaukšanās dēļ.

RCOG scientific impact paper, 2013. 2

ER modeļa vēsture

• Pirmo reizi tika aprakstīta kolorektālajā ķirurģijā 1990-jos gados.

• Pacientu aprūpe tika optimizēta tā, ka tie tika izrakstīti pēc operācijas:

• 2-3 dienas vs. 2-3 nedēļas citās valstīs;

• Ar līdzīgu vai zemāku komplikāciju risku.

3 RCOG scientific impact paper, 2013.

ER modeļa priekšrocības 1. Meta-analīze, kurā tika apkopoti 11 pētījumi ar 1021 pacientiem, demonstrēja, ka, ieviešot vismaz 4 elementus no ER modeļa, nozīmīgi tika samazināts:

• hospitalizācijas laiks uz vidēji 2,5 d. (95%CI -3,43 līdz -1,48);

• komplikāciju risks uz pusi (RR=0,53; 95%CI 0,44 - 0,64).

2. Ginekoloģijā tika veikti 6 klīniski kontrolēti pētījumi ginekoloģiskajā ķirurģijā un 5 onkoginekoloģijā:

Visi pierādījuši statistiski ticamu hospitalizācijas laika samazinājumu, kā arī samazinātu vai līdzīgu komplikāciju risku un samazinātas izmaksas.

«Enhanced Recovery Pathways in Gynecology and Gynecologic Oncology» Barber et al., OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY, 2015.


ER modeļa pielietošanu rekomendē: 1. ACOG:

«Perioperative Pathways: Enhanced Recovery After Surgery - ACOG Committee Opinion No. 750», Committee on Gynecologic Practice, Obstet Gynecol. 2018.

2. ERAS: “Guidelines for pre- and intra-operative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations“, Nelson G. et al., Gynecol Oncol., 2016.

3. RCOG: «Enhanced Recovery in Gynaecology (Scientific Impact Paper No. 36)», Crawford R.A. Et al., RCOG, 2013.

5

Paātrinātas atlabšanas modelis

Preoperatīvās rekomendācijas

Intraoperatīvās

rekomendācijas

Postoperatīvās

rekomendācijas

6

Preoperatīvās rekomendācijas

7

1. Preoperatīva konsultācija un pacientu izglītošana • Palīdz pacientam saprast, ko sagaidīt no operācijas,

kas var samazināt bailes un sāpes.

• Veicināt ātrāku pacientu atveseļošanos un agrīnāku izrakstīšanos no stacionāra.

Evidence level Recommendation grade

Low Strong

8

ACOG committee opinion, 2018.

ERAS society recommendations, 2016.

Informētā pacienta piekrišana

• Konsultācija par plānoto operācijas būtību, gaitu, indikācijām, alternatīvām terapijas iespējām

• Operācijas ieguvumi un riski

• Ietekme uz turpmāko dzīvi

• Atlabšana

9

Preoperatīvā pacientes apskate

• Sūdzības • Anamnēze • Vispārējā un ginekoloģiskā apskate • Papildus izmeklējumi • Grūtniecības tests – reproduktīvā vecuma sievietēm

(0,3% sievietēm, kam plānotas operācijas, tika konstatēta grūtniecība, Manley S, et al, 1995)

• Dzimumorgānu infekciju skrīnings rutīnā nav nepieciešams, izņemot: BV diagnostika un ārstēšana pirms vaginālajām

operācijām, Chlamydia trachomatis un Neisseria gonorrhoeae

ārstēšana pirms ķirurģiskas grūtniecības pārtraukšanas. 10

2. Preoperatīva optimizācija - I • Smēķēšana ir saistīta ar augstāku risku

postoperatīvām komplikācijām, bet pārtraucot smēķēšanu pirms operācijas šo risku var mazināt.

• Lietojot alkoholu perioperatīvajā periodā, tam ir nozīmīga ietekme uz sirds funkciju, koagulācijas sistēmu, imūno funkciju un atbildi uz operācijas izraisīto stresu, kas palielina saslimstību.

Rekomendē:

Pārtraukt smēķēšanu un alkohola lietošanu vismaz 4 nedēļas pirms operācijas.


Smoking: High Alcohol: Moderate

Strong Strong

11 ACOG committee opinion, 2018.


2. Preoperatīva optimizācija - II

• Anēmija ir saistīta ar paaugstinātu postoperatīvu saslimstību un mirstību, tāpēc to ir svarīgi diagnosticēt un ārstēt preoperatīvi.

• Dzelzs deficīta anēmijas korekcijai pirmā izvēle ir dzelzs preparāti.

Rekomendē:

Aktīvi identificēt, izmeklēt un ārstēt preoperatīvi.


High Strong

12



Pīrsingi

• Mutes un deguna dobuma var traucēt intubācijai

• Pīrsingi jebkurā ķermeņa daļā var vadīt elektrību, ja tiek lietota elektrokoagulācija

• Metāliskos pīrsingus rekomendē evakuēt pirms operācijas

• Nabas pīrsingus – 1 dn pirms operācijas izņemt, atpakaļ pēc brūces sadzīšanas – pēc 5-7 dienām.

13

Aptaukošanās (ĶMI >30)

• Lielāks brūču infekcijas un VTE risks, grūtāka intubācija, apgrūtināta pozicionēšana un ķirurģiskā pieeja

• Vidējs VTE risks – jāuzsāk tromboprofilakse perioperatīvi un jāturpina tik ilgi, kamēr ir pilnībā atjaunojies ikdienas aktivitāšu apjoms

• Lielāka profilaktisko AB deva

14

Vecums

• Nav noteicošais perioperatīvā riska faktors – sarežģījumu varbūtību vairāk nosaka biežākās blakus saslimšanas (kognitīvie un kustību traucējumi, malnutrīcija, vājums)

• Nedaudz palielina periopertīvo kardioloģisko saslimšanu risku, lielāks postopertīvo plaušu patoloģiju risks

• Operācija nepaaugstina mirstības risku

15 Smetana GV, et al, 2006; Oreasanya LB, et al, 2014

Fiziskā kapacitāte

• Svarīgs postoperatīvo kardioloģisko risku faktors

• Slikta fiziskā kapacitāte (piem., grūtības uzkāpt 2. stāvā)- divreiz lielāks postoperatīvo sarežģījumu risks

16

3. Preoperatīva KZT sagatavošana • Mehāniska KZT sagatavošana ir saistīta ar pacientu

distresu, dehidratāciju, kā arī trūkst pierādījumu, ka pacientam no tā ir ieguvums.

• Rutīnā veicot KZT sagatavošanu minimāli invazīvām ginekoloģiskām operācijām nav pierādījusi, ka tas uzlabotu intaoperatīvu redzamību, samazinātu infekcijas biežumu vai atvieglojusi procedūras veikšanu.

Rekomendē:

KZT sagatavošana rutīnā nav jāveic.


Moderate Strong

17 ACOG committee opinion, 2018.


4. Preoperatīva badošanās un ogļhidrātu lietošana - I • Tīru šķidrumu uzņemšana līdz pat 2h pirms

operācijas samazina kuņģa pH, nepalielina kuņģa saturu un nepalielina komplikāciju risku (pacientēm

bez kuņģa iztukšošanās traucējumiem).

Rekomendē:

Pacientēm jāatļauj tīru šķidrumu uzņemšana līdz 2h pirms operācijas.


Solids/fluids: High Strong




4. Preoperatīva badošanās un ogļhidrātu lietošana - II Rekomendē:

Pacientēm jāatļauj viegla maltīte līdz 6h pirms operācijas.

Ogļhidrātu saturošie dzērieni samazina postoperatīvu insulīna rezistenci un būtu jāizmanto rutīnā plašām abdominālā operācijām (līdz 2h pirms operācijas).


Carb loading: Moderate Strong

19



Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana • 0,75% grūtniecības laikā ir nepieciešams veikt

operāciju, kas nav saistīta ar grūtniecību

• Visbiežākās indikācijas:

apendicīts,

holecistīts,

olnīcu veidojumi – torsijas, plīsumi,

ileus

20

Committee on Obstetric Practice and the American Society of Anesthesiologists. Committee Opinion No. 696: Nonobstetric Surgery During Pregnancy. Obstet Gynecol 2017; Mazze RI, et al, 1989

Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana • Pieņemot lēmumu veikt operāciju, multidisciplināra

pieeja

• Jāņem vēra fizioloģiskās izmaiņas grūtniecības laikā, kā arī augļa intereses, kas var ietekmēt lēmumu par anestēziju un ķirurģiskās ārstēšanas pieeju

• Pirms operācijas izmeklēšana neatšķiras no citām sievietēm

21

Grūtniecības laiks un ķirurģiskā ārstēšana • Akūtās operācijas veic neatkarīgi no grūtniecības

laika

• Ja ir iespējams - visas plānveida ķirurģiskās ārstēšanas jāatliek uz pēcdzemdību periodu

• Ja operāciju nav iespējams atlikt – vislabvēlīgākais laiks – II trimestra sākums, kad dzemde pilnībā vēl nav aizpildījusi vēdera dobumu

• Anestētisko vielu teratogēnais un grūtniecības neiznēsāšanas risks nav pierādīts, tomēr operācijas neiesaka veikt I trimestrī

• Ja operācija tiek veikta pēc 23 grūtniecības nedēļām, palielinās priekšlaicīgu dzemdību risks

22 Baldwin EA, et al, 2015; Cohen_Kerem, et al, 2005; Fatum M, et al, 2001

Grūtniecība un preoperatīvā sagatavošana • Neatšķiras no vispārējiem principiem

• Ir lielāks risks:

aspirācijai,

VTE,

apgrūtinātai intubācijai,

pēc 23 grūtniecības nedēļas vēlams sekot intraoperatīvi augļa stāvoklim, vismaz – pirms un pēc operācijas

23 Norwitz ER, et al, 2018

Intraoperatīvās rekomendācijas

24

1. Sedatīvu līdzekļu pielietošana • Sedatīvie līdzekļi tiek plaši pielietoti preoperātīvi, lai

mazinātu uztraukumu.

• Tomēr sedatīvo līdzekļu ar ilgstošu darbību lietošana neilgi (12h) pirms operācijas ir saistīts ar sliktātu pēcoperācijas atlabšanu, spēju patstāvīgi pārvietoties, ēst un dzert.

Rekomendācijas:

Jāizvairās no rutīnas sedatīvu līdzekļu izmantošanas preoperatīvas uztraukuma mazināšanai.

Īslaicīgas darbības sedatīvu līdzekļu pielietošana smaga uztraukuma mazināšanai ir izvērtējama individuāli.


Low Strong

25 ERAS society recommendations, 2016.

2. Trombemboliju profilakse

• Venozās trombembolijas (dziļo vēnu tromboze, plaušu embolija) – viens no biežākajiem novēršamiem intrahospitālās nāves iemesliem.

• Risks pēc vēdera dobuma/iegurņa operācijām 0,5-1,6% (onkoloģisko operāciju gadījumā līdz 3,7%)

• Ir izpētīts, ka pusei pacientu ar pēcoperācijas VTE komplikācijām ir bijis vidējas pakāpes šī sarežģījuma risks

26

2. Trombemboliju profilakse Rekomendē:

Pacientēm ar augstu trombozes risku: MMH vai heparīns preoperatīvi, kombinējot ar kompresijas zeķēm.

Pārtraukt HAT, KOK 4 nedēļas pirms operācijas.


High (Preop admin: Mod) Low High

Strong Weak Strong

27



?

VTE risks sievietēm dažādos dzīves periodos (incidence uz 10000 sieviešu gadiem)

Kopumā 1-5/10 000 sieviešu gadiem

KOK lietotājām 3-15/10 000 sieviešu gadiem

Grūtniecēm 5-20/10 000 sieviešu gadiem

6 nedēļas pēc dzemdībām 40-65/10 000 sieviešu gadiem

Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Combined hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism: a guideline. Fertil Steril. 2017 Jan;107(1):43-51. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.09.027

WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th edition. 2015.

KATEGORIJA KLĪNISKAIS

NOVĒRTĒJUMS

VISPĀRĒJAIS

NOVĒRTĒJUMS

1 Metodi lieto jebkuros

apstākļos

metodi lieto

2 Parasti metodi lieto metodi lieto

3 Parasti metodi nelieto,

izņemot, ja nav pieejama

vai pieņemama vairāk

piemērota metode

metodi nelieto

4 Metodi noteikti nelieto metodi nelieto

Medical eligibility criteria for contraceptive use, 2015. WHO; 5th edition. www.who.int

COC POC Prog

INJ

CuIUD LNG

IUD

Immediate post septic abortion 1 1 1 4 4

> 35 years, smoking <15 cig./d

smoking >15 cig./d

3

4

1

1

1

1

1

1

1

1

Multiple risk factors for CVD (older age,

smoking, diabetes, hypertension)

3/4 2 3 1 2

AH 140-159/90-99

≥160/100

3

4

1

2

2

3

1

1

1

2

DVT/PE: history

acute

established on anticoagulant th

1. degree relatives

4

4

4

2

2

3

2

1

2

3

2

1

1

1

1

1

2

3

2

1

Major surgery with prolonged immobilization

without prolonged immobilization

4

2

2

1

2

1

1

1

2

1

Known trombogenic mutations (factor V

Leiden; prothrombin mutions etc.)

4 2 2 1 2

Current and history of ischemic heart

disease

4 I 2

C 3

3 1 I 2

C 3

VTE riska aprēķināšana (pēc Caprini score)

Katrs riska faktors atbilst 1 punktam

Vecums 41-60 gadi

Plānota maza operācija

ĶMI > 25 kg/ m2

Kāju tūska (šobrīd)

Varikozas vēnas

Grūtniecība vai pēcdzemdību periods

(< 1 mēnesis)

Anamnēzē priekšlaicīgas dzemdības

nezināmu iemeslu dēļ, atkārtoti

spontāni aborti (≥ 3)

KOK vai HAT lietošana

Sepse (< 1 mēnesis)

Smaga plaušu saslimšana, t.sk.

pneimonija (< 1 mēnesis)

Abnormāla plaušu funkcija (HOPS)

Akūts miokarda infarkts

Hroniska sirds mazspēja (< 1 mēnesis)

Anamnēzē iekaisīga zarnu slimība

Paciente, kurai ir gultas režīms

Katrs riska faktors atbilst 2 punktiem

Vecums 61-74 gadi

Artroskopiska operācija

Plaša vaļēja oper. (>45min )

Laparoskopiska operācija

(>45min)

Malignitāte (šobrīd vai

anamnēzē)

Piesaistīts pie gultas (>72h)

Imobilizācija ar ģipsi (<1mēn)

Centrāls venozs

katetrs

Vecums >75 gadi

Anamnēzē VTE

Ģimenes anamnēzē VTE

Pozitīva Leidena V faktora

mutācija

Pozitīva Protrombīna

20210A mutācija

Pozitīvs Lupus

antikoagulants

Antikardiolipīnu antivielas

↑ seruma homocisteīna

līmenis

Heparīna inducēta

trombocitopēnija

(Neizmantot heparīnu vai

MMH)

Citas iegūtas vai iedzimtas

trombofīlijas



Insults (< 1 mēnesis)

Plānveida artroplastija

Iegurņa, gūžas vai kāju kaulu

lūzums (< 1 mēnesis)

Akūts muguras smadzeņu

bojājums (< 1 mēnesis)

Punktu skaits

Kopējais punktu skaits

Punktu skaits

Punktu

skaits

Punktu skaits

DVT/VTE riska balstīta profilakse

33

Kopējais riska

punktu skaits Riska pakāpe Profilakses režīms

Standarta grupa Augsts stipras asiņošanas

risks

0 Ļoti zema

(<0,5%) Agrīna mobilizācija, adekvāta hidratācija

1-2 Zema (1,5%) Mehāniskās kompresijas metodes

3-4 Vidēja (3%) NH vai MMH* +/-

mehāniskās kompresijas

metodes

Vismaz mehāniskās

kompresijas metodes

≥5 Augsta (6%) Mehāniskās kompresijas

metodes PLUS NH vai MMH* (ja ir

kontrindikācijas NH vai

MMH lietošanai,

rekomendē aspirīnu/

fondaparinux)

Izmantot mehāniskās

kompresijas metodes un

farmakoloģisko

profilaksi, kad tiek

novērsts asiņošanas risks

*MMH jānozīmē 12h pirms vai pēc OP

Stipras asiņošanas riska novērtējums • Stipra - dzīvībai bīstama asiņošana un/vai simptomātiska

asiņošana no svarīgiem ķermeņa apvidiem/orgāniem un/vai samazina Hb līmeni ≥2 g/dl vai rada nepieciešamību pārliet ≥2 Er masas

• Risks pēc vēdera/iegurņa operācijām 1%

• Individuālie riska faktori:

asiņošana kā indikācija operācijai,

vidēja vai smaga koagulopātija (piem., pacientiem ar aknu slimībām),

Tr < 50 000 vai <100 000 plus citi asiņošanas riska faktori

Atkārtotas asiņošanas no GI teleangektāzijām – relatīvs risks medikamentozai tromboprofilaksei

Menstruālā un deguna asiņošana – nav riska faktors medikamentozai tromboprofilaksei

34

Asiņošanas risks, lietojot medikamentozo tromboprofilaksi perioperatīvajā periodā

Asiņošanas veids Risks

Neliela asiņošana no brūces 7%

Brūces hematoma 6%

Asiņošana no drenas ievietošanas apvidus

2%

Hematuria 2%

Stipra KZT asiņošana 0,2%

Retroperitoneāla asiņošana < 0,1%

35 Leonardi MJ, et al. 2006

Farmakoloģiskā tromboprofilakse

• Vidēja un lielāka VTE riska pacientēm

• 2-12 h pirms operācijas un 6-12 h pēc operācijas (ne ātrāk kā 6-8 h pēc epidurālā/spinālā katetera evakuācijas)

• Turpina, kamēr tiek izrakstītas no stacionāra

• Pacientēm ar augstu risku rekomendē turpināt vēl 2-4 nedēļas pēc operācijas (vēža pacientēm līdz pat 12 nedēļām)

36

Latvijas dziļo vēnu trombozes vadlīnijas, 2012; Gould MK, et al, 2012; Lyman GH, et al, 2013

Tromboprofilakses sekmēšana stacionāra pacientiem • Daudzi randomizēti pētījumi pierāda, ka VTE

profilaktiskie pasākumi stacionāros netiek atbilstoši piemēroti

• Visefektīvākā pieeja, ka uzlabot šos rādītājus – multimodāla: izglītojošs darbs, audits, atgādinājumi (datorizēti vai speciālista nodrošināti)

37 Kahn SR, et al. Cochrane Sytematic Review, 2018

3. Antimikrobiālā profilakse, ādas sagatavošana

Rekomendē:

I paaudzes cefalosporīni vai amoksiklāvs 60 min pirms ādas incīzijas.

Antibakteriālā deva ir jāpalielina, ja pacientes BMI>35 kg/m2.

Papildus antibakteriālā deva jāievada, ja asins zudums ir >1500ml vai garām operācijām.

Ādas apstrādi veic ar spirtu saturošu šķīdumu.

Intravagināli dezinficē ar 4% hlorheksidīna glukonātu vai povidon-jodu.

Veikt matu apgriešanu (nevis skūšanu).


High Strong 38 ACOG committee opinion, 2018.

ANTIBAKTERIĀLĀ PROFILAKSE PIRMS GINEKOLOĢISKĀS OPERĀCIJĀM

PROCEDŪRA PREPARĀTS DEVA

Histerektomijas (abdominālās, vaginālās, laparaskopiskās) Uroginekoloģiskās operācijas

cefazolīns cefoksitīns vai cefotetāns

<120 kg: 2 g i/v >120 kg: 3 g i/v 2 g i/v

Ķirurģiskā grūtniecības pārtraukšana

Doksiciklīns 100 mg 1 stundu pirms operācijas un 200 mg pēc operācijas, p/o

Histerosalpingogrāfija vai hromotubācija

Doksiciklīns – ja anamnēzē IIS vai procedūras laikā konstatē olvadu dilatāciju

ANTIBAKTERIĀLĀ PROFILAKSE PIRMS GINEKOLOĢISKĀS OPERĀCIJĀM – turpin. PROCEDŪRA PREPARĀTS DEVA

Laparaskopijas (diagnostiskās, sterilizācija, operatīvās – izņemot HE)

ANTIBAKTERIĀLĀ PROFILAKSE NAV INDICĒTA!

Transcervikālās procedūras: •histeroskopijas (diagnostiskās, operatīvās) •IUI ievade •endometrija biopsijas

Antimicrobial prophylaxis for surgery. Med Lett Drugs Ther 2016

4. Postoperatīva slikta dūša un vemšana • Bieži sastopamas: Vemšana 12-30% un slikta dūša

22-80%, kas potenciāli pagarina hospitalizācijas laiku un rada distresu pacientei.

Rekomendē:

Multimodālu pieeju ar vismaz diviem antiemētiskiem līdzekļiem (īpaši abdominālu operāciju gadījumā).


Moderate Strong

41



5. Minimāli invazīvas operācijas • Laparoskopija – mazāks asins zudums, īsāks

atveseļošanās periods, mazāks pretsāpju līdzekļi nepieciešamībums, ātrāk atjaunojas zarnu darbība un ātrāk atgriežas ikdienas ritmā.

Rekomendē:

Izvēlēties pēc iespējas mazāk invazīvas operācijas/procedūras, ja tādas ir pieejams un personāls spēj tās veikt.


Morbidity: Low Recovery: High

Strong




Postoperatīvās rekomendācijas

43

1. Uzturs Rekomendē:

Postoperatīvi per os jāsāk uzņemt šķidrums un ēdiens operācijas dienā, ja iespējams.

Jāizvērtē košļājamās gumijas lietošana (4h pēc operācijas), jo tā mazina ileusa attīstības risku.

Lai nodrošinātu nepieciešamo kalorāžu un proteīnu daudzumu ir iespējams papildus nozīmēt augstas enerģijas proteīna dzērienus.


High Strong




2. Šķidrumu uzņemšana

Rekomendē:

I/v šķīdumu ievade jāpārtrauc, kad pacients pats ir izdzēris 600 ml vai 24h pēc operācijas

Ja nav iespējams pārtraukt I/v šķīdumus, rekomendējams ievadīt >1.0 ml/kg stundā.

Regulāra diēta būtu jāuzsāk 24h pēc operācijas.


High Strong

45


RCOG scientific impact paper, 2013.


2. Postoperatīva atsāpināšana • Akūtas nekontrolētas sāpes pēcoperācijas periodā saistītas

ar pacientu neapmierinātību, komplikāciju risku un hronisko sāpju attīstības risku.

• Efektīvi kontrolētas postoperatīvās sāpes ļauj īstenot vairākus ER elementus: agrīnu mobilizāciju, ātrāk uzsākt orālu uztura uzņemšanu (un ↓ opiātu lietošanu).

Rekomendē:

Multimodālu analgēzijas pieeju, iekļaujot NSAIDs/paracetamolu, gabapentīnus, deksametazonu.

Pēc iespējas izmantot lokālu anestēziju.


Multimodal: high NSAIDS/paracetamolu: high

Gabapentin: moderate Dexamethasone: low

Strong

46



Postoperatīva atsāpināšana

• Acetaminophen 500-1000 mg p/o ik 6 h 48 stundas ilgi

• Ketorolac 15-30 mg i/v ik 6 h 24 stundas ilgi, pēc tam ibuprofen 600 mg p/o ik 6 h 24 stundas ilgi

• Ja NPL ir kontrindicēti – tramadols 50-100 mg p/o ik 6 stundas

• Oxycodone 5 mg p/o ik 4 h vai 10 mg p/o ik 4 h

• Ja nepalīdz oxycodone – hydromorphone 0,2-0,5 mg i/v


3. Trombemboliju profilakse

Rekomendē:

Pacientiem jālieto kompresijas zeķes.

Onkoginekoloģiskām pacientēm – intermitējošās pneimatiskās kompresijas.


High Strong


4. Agrīna mobilizācija • Agrīna mobilizācija ir viens no stūrakmeņiem ER

modelī, jo uzskata, ka tas – samazina pulmonālās komplikācijas, insulīna rezistenci, muskuļu atrofiju un hospitalizācijas ilgumu.

• Urīna katetri, slikta sāpju kupēšana, i/v pieejas ir identificētas kā barjeras agrīnai mobilizācijai.

Rekomendē:

Pacientes jāiedrošina mobilizēties 24h laikā pēc operācijas.


Low Strong

49



5. Urīna drenāža • Primāra indikācija postoperatīvai urīna drenāžai ir diurēzes

izvērtēšanai un urīna retences novēršanai. • Agrīna urīna katetra izņemšana pētījumos bija saistīta ar

ātrāku pacientu izrakstīšanu mājās. • Ahmed M. et al. pētījumā ar 221 pac. pēc histerektomijas:

• urīna katetra agrīna izņemšana (tieši pēc operācijas un 6h pēc operācijas) vs. 24h pēc operācijas bija nozīmīgi saistītas ar mazāku urīnceļu infekcijas risku (1,4% vs. 3,7% vs. 14,9% attiecīgi);

• bet urīna katetra izņemšana tieši pēc operācijas bija saistīta ar biežāku rekaterizāciju, bet starp 6h un 24h nebija ticamas atšķirības (16,4% vs. 2,5% vs. 0%).

Rekomendē: Agrīnu urīna katetra izņemšanu, vēlams <24h pēc

operācijas.


Low Strong

«Timing of urinary catheter removal after uncomplicated total abdominal hysterectomy: a prospective randomized trial», Ahmed M. et al., EJOGRB, 2014.

50



6. Izrakstīšana no stacionāra • Balstīta uz kritērijiem:

• Paciente ir aktīva,

• Sāpes ir kontrolētas ar orālajiem pretsāpju līdzekļiem,

• Spēj uzņemt ēdienu un šķidrumus.

• Pacientei var izrakstīt vēdera izeju mīkstinošus laksatīvus līdzekļus līdz pirmajai vēdera izejai.

• Pacientei jāsaņem informatīvs materiāls, kurā ir norādīts kādos gadījumos jāvēršas stacionāra, ieteikumi, lai veicinātu ātrāku atlabšanu un kad paciente varētu atgriezties darbā.



Atgriešanās darbā

• Atkarīga no darba veida un veiktās operācijas, bet parasti tās ir 4-6 nedēļas pēc operācijas.

«Abdominal hysterectomy» EIDO healthcare and Royal College of Sergeons England, 2016. «Vaginal hysterectomy» EIDO healthcare and Royal College of Sergeons England, 2016. «Laparoscopic hysterectomy» EIDO healthcare and Royal College of Sergeons England, 2016. 52

Dzimumdzīves atsākšana

• Jāaturās no dzimumdzīves līdz izdalās asiņaini izdalījumi.

• 4-6 nedēļas pēc operācijas.

• Pirmajās reizēs var būt nepieciešams izmantot lubrikantu.

«Abdominal hysterectomy» EIDO healthcare and Royal College of Sergeons England, 2016. «Vaginal hysterectomy» EIDO healthcare and Royal College of Sergeons England, 2016. «Laparoscopic hysterectomy» EIDO healthcare and Royal College of Sergeons England, 2016. 53

Ginekoloģisko operāciju sarežģījumi

54

55 http://unisci24.com/212093.html

ANESTĒZIJAS

VISPĀRĒJIE

AR KONKRĒTO OPERĀCIJU SAISTĪTIE

Vispārējas komplikācijas, kas saistītas ar jebkuru operāciju

Sāpes

56

Sāpes Slikta pašsajūta Asiņošana. Nepieciešamība pārliet asinis (4-5:100) Brūces infekcija (15:100). Intraabdomināls abscess (2:1000) Pēcoperācija sliktā dūša, vemšana; pēcoperācijas ileus (pēc HE 3%) Venozā trombembolija Kosmētiski neglītas ādas rētas Aizmirsti svešķermeņi (1:1000-1500) Nāve (0,2%)

Pēcoperācijas drudzis

• Var rasties 30% pēc laparatomijām

• Pirmo 48 h laikā pēc operācijas saistīts ar citokīnu izdali audu traumatizācijas rezultātā – jo plašāka operācija, jo lielāka iespēja, ka būs paaugstināta temperatūra. Parasti pāriet 2-3 dienu laikā

• NPL un GK samazina citokīnu izdali un temperatūras reakciju

57 Mann WJ, 2018

58

PĒCOPERĀCIJAS DRUDZIS

NEKAVĒJOŠS: sākas operācijas zālē vai dažas stundas pēc

operācijas

AKŪTS: rodas nedēļas laikā pēc

operācijas

SUBAKŪTS: rodas 1-4 nedēļu laikā pēc

operācijas

VĒLĪNS: rodas 1 mēnesi pēc operācijas

IEMESLI: nekavējošs s. agrīns pēcoperācijas drudzis • Fizioloģisks – saistīts ar audu traumatizāciju

operācijas laikā;

• Medikamenti un asins produkti – kas ievadīti operācijas laikā – parasti ir arī hipotenzija, var būt ādas izsitumi;

• Maligna hipertermija – rets, iedzimts anestēzijas sarežģījums. Rodas parasti 30 min laikā pēc anestētisko vielu ievades, taču var būt arī vēlāk. Raksturīga hiperkarbija;

• Jau pirms operācijas esošo infekciju manifestācija

59

IEMESLI: akūts pēcoperācijas drudzis • Nozokomiālās infekcijas

• Pneimonija (tai skaitā aspirācijas)

• Urīnceļu infekcijas (jo īpaši pacientēm ar ilgāk ievietotiem urīna kateteriem)

• Brūces infekcija – biežāk ir subakūtā periodā, tomēr A grupas streptokoki (GAS) and Clostridium perfringens var izraisīt fulminantu infekciju, kas attīstās pat dažu stundu laikā pēc operācijas

• I/vaskulāro kateteru radīta infekcija

• Manifestējas jau iepriekš iegūta, piem., ARVI

• Neinfekciozie iemesli – pankreatīts, miokarda infarkts, plaušu TE, tromboflebīts, alkohola abstinence, podagras paasinājums

60

IEMESLI: subakūts pēcoperācijas drudzis • Brūču infekcija (t. sk. nekrotizējošais fascīts, iegurņa

celulīts, abscess) – visbiežākais iemesls

• Nozokomiālās infekcijas

• I/vaskulāro kateteru infekcijas

• Antibiotiku izraisītā diareja (Clostridioides difficile)

• Medikamenti (visbiežāk beta-laktāma antibiotikas)

• Tromboflebīts (t.sk. iegurņa), DVT, PE

• Urīnceļu infekcijas

61

IEMESLI: vēlīns pēcoperācijas drudzis • Ar asins pārliešanu iegūtās vīrusu infekcijas – CMV,

hepatīti;

• Vēlīnās brūču infekcijas (piem., KN stafilokoku izraisītas)

• Celulīts

• Endokardīts

62 Weed HG, et al, 2018

Faktori, kas ietekmē brūču infekcijas risku

Pacienta

• Aptaukošanās

• Cukura diabēts

• Smēķēšana

• Steroīdu lietošana

• Barojums

Ķirurģiskie • Roku mazgāšana, atbilstošs

apģērbs

• Pirms operācijas lauka apstrāde

• Pirms operācijas apmatojuma noņemšana

• Ķirurģiskās iejaukšanās veids

• Operācijas ilgums

• Svešķermeņi

• Atbilstoši indikācijām atkārota AB deva (ja ilgāka operācija, lielāks asins zudums)

63 Pellegrini JE, et al., 2017

Pēcoperācijas drudzis - izmeklēšana • Pirmo 48 h laikā visbiežāk fizioloģiska parādība

• Rūpīga anamnēze un izmeklēšana

• Ja drudzis ir 48 h pēc operācijas – rūpīga brūces apskate un ginekoloģiskā (tai skaitā rektovaginālā) izmeklēšana

• Plaušu Rtg, urīna analīze, uzsējums, asins uzsējums – nav jāveic visiem pacientiem ar pēcoperācijas drudzi, indikācijas jāizvērtē individuāli

• Saglabājoties febrilai temperatūrai 24 h pēc AB uzsākšanas, jāapsver i/v pielogrāfija apslēptas urīnvada obstrukcijas izslēgšanai

• Persistents drudzis – iegurņa tromboflebīta vai abcesa simptoms

• Norobežots šķidrums vēdera dobumā un iegurnī – bieži grūti atšķirt starp strutām, hematomu vai labdabīgu postoperatīvu šķidruma kolekciju

64

Pēcoperācijas ileus

• Fizioloģisks pēc operācijas ileus – grūtības uzņemt p/o šķidrumu/uzturu un vēdera izejas trūkums, varbūt līdz 3. pēcoperācijas dienai (kuņģa un tievo zarnu aktivitāte atjaunojas dažu stundu, savukārt resnās zarnas darbība 2-3 dienu laikā pēc operācijas)

• Ieildzis pēcoperācijas ileus – ja 4. pēcoperācijas dienā ir 2 no sekojošiem kritērijiem:

1) Slikta dūša, vemšana, 2) Nevar uzņemt p/o ēdinu nākamo 24 h laikā, 3) Nav vēdera izejas nākamo 24 h laikā, 4) Iespriegts vēders, 5) Radioloģisks diagnozes apstiprinājums

65

AR KONKRĒTO OPERĀCIJU SAISTĪTĀS KOMPLIKĀCIJAS

66 https://www.propublica.org/article/surgeon-level-risk-short-methodology

LAPARATOMISKA HE LAPARASKOPISKA HE VAGINĀLĀ HE HISTEROREZEKTOSKOPIJA LEGĀLS ABORTS

Laparaskopiska HE - komplikācijas

AR LAPARASKOPIJU SAISTĪTĀS • Vēdera sienas vai iekšējo

orgānu/asinsvadu bojājums – ievadot instrumentus vēdera dobumā (3:1000).

• Trūces attīstība – kādā no troakāru ievadīšanas vietām (0,5-2%)

• Zemādas emfizēma • Pāreja uz laparatomiju

(4:100)

AR HE SAISTĪTĀS • Iegurņa iekaisums vai

abscess (2:1000). • Iekšējo orgānu – urīnceļu

un zarnu bojājums (1 – 3:100)

• Hematoma (6:100). • Saaugumi (1 – 3:100) • Maksts noslīdējums,

stresa urīna inkontinence • Seksuāla disfunkcija

67

Vaginālā HE

• Iegurņa iekaisums vai abscess (2:1000).

• Iekšējo orgānu – urīnceļu un zarnu bojājums (2:100)

• Hematoma (6:100).

• Pāreja no vaginālās uz abdominālo histerektomiju (4:100)

• Saaugumi (1 – 3:100)

• Maksts noslīdējums, stresa urīna inkontinence

• Seksuāla disfunkcija

68

Histerorezektoskopija

• Sāpes

• Asiņošana (stipra 2,4%)

• Slikta pašsajūta

• Infekcija

• Šķidruma pārliešanas sindroms (1,5%), plaušu tūska

• Dzemdes kakla plīsums (1-11%)

• VTE, gaisa/CO2 embolija

• Dzemdes perforācija (1%)

• Neizdevusies operācija

69 Wieslander CK, et al. 2019

Legāls aborts

• Sāpes

• Asiņošana procedūras laikā un pēc tās (2.1%).

• Iekaisums un infekcijas (0.5-2%).

• Apgrūtināta dzemdes kakla dilatācija un dzemdes kakla bojājums.

• Neizdevusies augļa olas evakuācija, kā rezultātā ir augļa olas retence (0.5-2%) vai progresējoša grūtniecība.

• Atkārtota abrāzija (1.8%)

• Dzemdes perforācija (1-3:1000).

• Rēzus vai AB0 asinsgrupu izosensibilizācija.

• Daļēja vai pilnīga Ašermaņa sindroma attīstība (rētaudu un saaugumu attīstība dzemdes dobumā).

• Trombembolija (0.08%).

• Nāve (0.02%)

70

Dzemdes perforācija - sastopamība • Precīzi nav zināma

• Histeroskopija – 1%

• Proves abrāzija premenopauzāla vecuma sievietēm – 0,3%

• Proves abrāzija postmenopauzāla vecuma sievietēm – 2,6%

• Pēcdzemdību periodā – 5%

• I un II trimestra grūtniecības pārtraukšana – 0,5%

71 Levi BS, et al, 2018

Dzemdes perforācija – profilaktiskie pasākumi • Informēta pacientes piekrišana

• Pirms operācijas riska faktoru izvērtējums un rūpīga pacientes apskate

• Dzemdes kakla sagatavošana – piem., ar mizoprostolu

• Maksts GĀ atrofijas mazināšana ar lokāliem estrogēniem 1-2 nedēļas pirms procedūras

• Maksimāla dzemdes leņķa iztaisnošana procedūras laikā

• Procedūra USG kontrolē

• Droša un pareiza instrumentu lietošana

72

Dzemdes perforācija – riska faktori • Dzemdes kakla stenoze

• Endocervikālā kanāla deformācija, rētaudi

• Dzemdes pozīcija – izteikta retroversija vai retrofleksija

• Izmainīta dzemdes anatomija – dēļ mezgliem, intrauterīniem saaugumiem, iedzimtām anomālijām

• Grūtniecība

• Menopauzāla endometrija atrofija, plāns miometrijs

• Menopauzāla maksts stenoze un GĀ atrofija

73

Informācija pacientei par plānoto operāciju • Kas ir ....... (plānotās operācijas nosaukums)?

• Kāpēc plānotā operācija ir nepieciešama?

• Kādi ir operācijas ieguvumi?

• Kas notiek pirms operācijas?

• Kādas darbības ietver operācija?

• Kas notiks, ja paciente atteiksies no operācijas? Alternatīvas ārstēšanas iespējas.

• Ko pacientei iesākt ar medikamentiem, kurus regulāri lieto?

• Ko pacients var darīt, lai uzlabotu operācijas iznākumu?

• Kādas komplikācijas var rasties pēc operācijas?

• Ilgtermiņa sekas

• Cik ātri paciente atlabs pēc operācijas?

74

Paldies par uzmanību!

75

Documents

PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%