SINDROM UREMIA

Alfrina Hany, S.Kp, M.Ng (AC)

Keperawatan Kritis, 08 Maret 2018

Tujuan Pembelajaran

Dalam 2x50’ mahasiswa mampu untuk memahami

asuhan keperawatan pada pasien kritis sistem

perkemihan khususnya dengan sindrom uremia:

Pengertian

Etiologi

Manifestasi Klinis

Penatalaksanaan

Asuhan Keperawatan

3

Fungsi Normal Ginjal

Filter/Excrete– Metabolic waste

– Toxins & drugs

– Excess ions & water

Endocrine

– Erythropoietin

– Secrete renin enzyme

– Prostaglandin

Regulate– Blood volume

– Blood pressure

– Electrolyte levels

– Acid-base balance

Metabolic

– Activate vitamin D3 (Calcitrol)

– Insulin

– Parathyroid hormone

1.700L darah dan produk sisa

dalam urin

1.5L setiap hari (60 mL/hour

or 1500 mL; 5-6 times)

Latar belakang

Prevalence:

Angka kejadian sulit untuk dievaluasi

Pasien yang dialisis pertama kali

sindrom uremia

USRDS (2007) 354 kasus/1000, total

dialisis 368000 (>90% hemodialisis)

58% populasi dunia ESRD ada di Jepang,

Taiwan, USA, Jerman, Brazil

Ras USA : Minoritas (african american 3,7x

& native americans 1,8x) dialisis yg

terlambat

SEX: L>P (rasio 1.2:1) P 1,7x lambat

memulai dialisis dibanding L, uremia

dikenali saat level creatinin sudah sangat

rendah

AGE: > 75 tahun dengan disertai penyakit

DM dan Jantung. Orang tua 31% lambat

dialisis daripada psien <40thn

Angka mobidity dan hospitalisasi CKD >>

komorbid, hospitalisasi 3x >> dari

pasien lain pasien dialisis (Chikotas,

Gunderman, Oman, 2005)

Mortality : angkanya meningkat tajam sejak

tahun 1999. angka survival pasien awal

dialisis tahun 1998-2002 (34%) 10%

lebih tinggi dari yang memulai dialisis

1993-1997 (31%)

Prognosis

Prognosis pasien uremia dengan ESRD sangat

buruk apabila uremia tidak ditangani

dengan terapi pengganti ginjal seperti

dialisis atau transplantasi

AKI dan Gagal ginjal akibat penyebab yang

dapat diobati prognosis tergantung pada

timing diagnosis dan kecepatan treatment

yang tepat

Sindrom

Himpunan gejala atau tanda yang terjadi

serentak (muncul bersama-sama) dan

menandai ketidaknormalan tertentu (KBBI,

2017)

Sehimpunan tanda dan gejala yang

cenderung terjadi bersama dan

mencerminkan adanya penyakit tertentu

(Kamus Kesehatan, 2018)

Uremia

Uremia merupakan istilah yang berarti ada

urin di dalam darah (Piorry & I’Heritier,

1840)

Uremia secara umum timbul pada pasien

CKD, terutama tahap akhir, tetapi dapat

juga muncul pada AKI.

Definisi

Suatu sindrom klinis yang dikaitkan dengan

ketidakseimbangan cairan, elektrolit,

hormon dan gangguan metabolik yang akan

muncul secara bersamaan apabila terjadi

gangguan pada fungsi ginjal.

Sindrom Uremia ditandai dengan creatinine

clearance < 10mL/min

(Yurugen, 2002)

Definisi

Suatu kumpulan gejala yang kompleks

terkait dengan gangguan metabolik yang

disebabkan oleh gagal jantung kongestif

(Price & Wilson, 1995)

Sindrom manifestasi dari pasien yang

mengalami perkembangan menjadi dan

telah menjadi ESRF dimana toksin

berakumulasi dalam plasma (Chikotas,

Gunderman & Oman, 2006)

Etiologi

UREA

Urea mempunyai efek toksik langsung dan

tidak langsung pada jaringan : parathyroid

hormone (PTH), beta2 microglobulin,

polyamines, advanced glycosylation end

products, dan middle molecules lainnya

CKD

AKI(Yurugen, 2002)

CKD

Gangguan Glomerulus primer dan tubulus:

Glomerulo nefritis

Glomerulosklerosis

Nefropati

Penyakit polikistik ginjal

CKD

Gangguan sistemik

DM

Lupus

Amiloidosis

Mieloma

Trombotic thrombocytopenic purpura

Hemolitydc uremic syndrome

(Chikotas, Gunderman & Oman, 2006)

AKI

Multipel etiologi

Uremia peningkatan kadan ureum dan

creatinine

Manifestasi Klinis

Mual

Muntah

Fatique

Anoreksia

Penurunan BB

Keram otot

Pruritus

Penurunan kesadaran

Anemia

Koagulopati

Asidosis

Hiperkalemia

Hiperparatiroid

Endokrin,

kardiovaskuler

malnutrisi

Manifestasi lainnya

deficit pengetanuan: proses degeneratif, progresif

fatique: ggn fungsi - kram, nyeri sendi, lemah otot

masalah keluarga: perubahan psikososial & lifestyle->

diet, dialisis rutin -> kualitas hidup

pelayanan kesehatan: kolaborasi dan edukasi dini,

rujukan tepat di awal treatment

kepatuhan: psikososial-↑kepatuhan regimen

masalah psikologis: situasi baru, ↓pengetahuan, tes,

ansietas. cairan berlebih dan ketidakpatuhan-> depresi

sosioekonomi

Xplore Journal

Application of Holistic Nursing in Uremic Patients

with Hematodialysis Related Malnutrition

*Huifang ZHANG, Chongting LIN, Songbo

YUAN, Qinghua WANG, Jiangcheng YANG

Iran J Public Health, Vol. 46, No.4, Apr 2017,

pp.500-505

Holistik nursing dapat membantu mengatasi

masalah malnutrisi pada pasien dengan uremia

yang sedang dialisis

Treatment of

the under lying

problem

- Decreased renal blood flow primary - Damage from other diseases

- Primary kidney disease - Urine outflow obstruction

Kidney

transplantation

Filtrasi

glomerular

Hipertrophy of

remaining

nephrons

Hypostenuria

Futher loss of

nephron function

Loss of

nonexcretory renal

function

BUN

Dilute

polyuria

Dehyd

ration

Serum

cretainin

Loss of sodium in

urinehyponatremia

Ggn reproduksi

Ggn imun

Produksi lipid

Impaired insulin

action

Ggl produksi

eritropoetin

Failure to convert

inactive forms of Ca

Dyalisis

Loss of excretory

renal function

libido

infertlitas

Delayed wound healing

infection

Advanced

atherosclerosis

Erratic blood

glucose levels

Anemia,

palllor

Absorpsi calcium

osteodistrofi

hipocalcemia

20

Exkresi

hidrogen

Exkresi

pospat

Sodium

bicarbonate

Metabolic

acidosis

HIPERPOSPATEMIA Absorpsi Ca HIPOKALSEMIA

Phosporing

binding agentsCa

REPLACEMENTVit.D

Exkresi

potasssiumHIPERKALEMI

A

Potassium binding

agents

Potasssium

restriction

HIPERPARATIROIDISM

Exkresi Potassium

potassium

Reabsorpsi

sodium di

tubule

Restriksi

cairan

diuretik

RETENSI AIR

hipertensiHeart failure edema

Exkresi

sampah

nitrogenuremia

BUN

CREATININ

PERIPHERAL

NERVE CHANGES

ANTICONSULVANTS

PERUBAHAN

CNS

LOTIONS

BATHING

BLEEDING

TENDENCIES

URIC

ACID

PROTEINURIA PERICARDITISPRURITUS

ALTERED

TASTE

Penatalaksanaan

Conservative

dietary protein restriction

blood pressure normalisation

correct resulting anemia,

hypocalcemia, acidosis

Replacement therapy dialysis

transplantation

22

Penatalaksanaan konservatif

1. Memperlambat progresifitas:

a. pengendalian tek.darah

b. diet rendah protein, rendah fosfat

c. mengendalikan proteinuri&hiperlipidemi

d. obati ISK dg.antibiotik non-nefrotoksik

e. Obati asidosis metabolik dg NaHCO3 tab/I.v.

f. Obati hiperurisemi/kel.sendi dg.diet&obat

2. Mencegah kerusakan lebih lanjut:

a. hindari nefrotoksik:OAINS, aminoglikosid, kombinasi sefalosporin dg. Furosemid.

b. hindari gangguan elektrolit.

c. hindari kehamilan

23

2. d. Hindari dehidrasi, hipovol., antihipertensi yg terlalu kuat diuretik berlebihan, pantang air & garam terlalu ketat, kese imbangan cairan yg baik.

e. Hindari kateterisasi urine yg tidak perlu.

f. Obati decomp.cordis agar CO membaik.

3. Mengurangi gejala uremia:

a. diet rendah protein(GFR 5-10% 40-50g/h; GFR 4-5% protein 20-30 g/h; kalori harus> 2500 kal/hari

b. Asam amino esensial

c. Gatal(pruritus): Diet TKRP, radiasi UV,difenhidramin paratiroidektomi, transplantasi ginjal

d. Kel.GIT: kadang membaik dg diet TKRP,memperbaiki asidosis dengan NaHCO3, obat anti muntah.

e. neuromusk: vit.B1, B6, B12 dosis tinggi, diazepam

f. Anemia: preparat Fe., asam folat, nandrolon dekanoat, hormon anabolik untuk menstimulasi eritropoetin

g. Osteodistrofi renal: koreksi asidosis, obat pengikat fosfat, suple-mentasi kalsium, vitamin D3.

4.Bila terapi konservatif gagal : dialisis/transplantasi.

Komplikasi

Untreated Uremia :

Kejang, koma, kematian.

Henti jantung gangguan elektrolit

(hiperkalemia, asidosis metabolik,

hipokalsemia)

Hipoglikemia

Osteodistrofi ginjal

25

Hiperkalemia akibat eksresi, asidosis metabolic, katabolisme, & intake >>.

Pericarditis, efusi perikardial, & tamponade jantung akibat retensi produk sampah uremia & dialisis tdk adekuat

Hipertensi akibat retensi cairan & Na serta malfungsi sistem renin-angiotensin-aldosteron

Anemia akibat erythropoietin, hidup sel darah merah,perdarahan GI akibat iritasi oleh toksin & kehilangan darah selama hemodialisis

Penyakit tulang serta kalsifikasi metastasik akibat retensi phospat, Ca serum , metabolisme Vit D abnormal

Asuhan Keperawatan

Pengkajian Keperawatan

Pemeriksaan fisik

Palpasi, perkusi

Riwayat Kesehatan

Riwayat ISK, batu, rettensi, kehamilan, PMS, kanker bladder

Obat2an: antibiotics, anticholinergics, antispasmodics

Penggunaan alat urologic

Kebersihan berkemih

Pole eliminasi

Riwayat

Kondisi dan medikasi medis sekarang dan terdahulu untuk

mendefinisikan penyebab masalah ginjal

Penyakit :

-Throat Infection/influenza: Glomerulonephritis

-Prostatic enlargement: obstructive renal disease

- Hypertension, DM, SLE, TBC

Riwayat keluarga: abnormalitas kongenital

Obat-obatan yang nefrotoksik

History Cont’…

Dietary & nutritional habits

- change in taste

- GI problems: nausea, vomiting, anorexia

Energy level: weakness, drowsiness

Urinary eliminations

- Frequency, appearance, difficulty

Pemeriksaan fisik

Cardiovascular

Respiratory

Neurologic

Gastrointestinal

Genitourinary

Integumentary

Fluid Volume Assessment

• Neck Pain

• Hand Pain

• Skin turgor

• Mucus membrane

• Edema and ascites

• Weight

• Intake & output

Pemeriksaan Lab

Blood urea Nitrogen

Creatinine

Osmolality

Hemoglobin and Hematocrit

Albumin

33

Blood Urea Nitrogen

Normal by product of protein metabolism

9-20 mg/dl

BUN ↑ ↑ : renal dysfunction, ↑protein intake, GI bleed

BUN ↑ ↑: nausea, vomiting, headache, coma, dry skin, urine odor of breath,increased by and decreased urine output

34

Creatinin

By product of protein and normal cell metabolism.

0.7-1.5 mg/dl

CR↑ ↑: renal failure, muscle growth disorders, muscle trauma

CR ↓ ↓: muscular dystrophy

Tes klirens kreatinin(140-umur) X BB (kg))

(72 X Serum kreatinincr (mg/dl))

35

Serum Osmolality

• Indication of the concentration of dilution of

vascular fluid

• 275-295 mOsm/L

• ↑ ↑: dehydration

• ↓ ↓: fluid volume overload

36

Hemoglobin

Transports oxygen and carbon dioxide and

maintains acid balance and cell metabolism

M: 13.5-17.5 g/dl; F:12-16 g/dl

↓ ↓: anemia, blood loss

37

Hematocrit

• The percent of RBC in a volume of whole blood

• M: 40-54%; F: 37-47%

• ↑ ↑: fluid volume deficit, polycytemia, COPD

• ↓ ↓: fluid volume overload, anemia, liver disease, blood loss

38

Albumin

• Normal plasma protein manufactired in liver. Constitutes 50% of the total circulating plasma proteins

• Normal: 3.5-5.5 g/dl

• ↑ ↑: rare, fluid volume

• ↓ ↓: increased capillary membrane permeability, malnutrition, liver disease

Pemeriksaan Urin

Clarity

Transparent when

fresh

Cloudy or foamy

Kidney disease

Thick and cloudy

bacteria

Odor

Characteristic

Stronger

More concentrated

Ammonia

Stagnant

Sweet or fruity

Diabetes

Starvation

Normal Urinalysis

pH: 5.0-9.0Sp Gr: 1.001-1.035Protein: <20 mg/dLUrobilinogen: up to 1 mg/dLNone of the following: Glucose Ketones Hgb WBCs

– RBCs

– Casts

– Nitrites

Nursing Diagnosis

Kelebihan volume cairan b.d p’ haluaran urin, diet >> dan retensi cairan serta Na

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan b.d anoreksia, mual & muntah, pembatasan diet, perubahan membran mukosa mulut

Intoleransi aktivitas b.d keletihan anemia, retensi produk sampah & prosedur dialisis

Gangguan harga diri b.d ketergantungan, perubahan peran, perubahan citra diri & disfungsi seksual

Nursing Diagnosis

Cemas b.d kurang informasi tentang prosedur dan tes diagnostik, pemahaman tentang proses penyakit kurang memadai

Penurunan CO b.d kelebihan cairan, terapi obat, kehilangan banyak darah

Kerusakan mobilitas fisik b.d osteodystrophy, coma

Intoleransi aktifitas b.d kelebihan cairan kronis dan fatique

perubahan proses pikir b.d efek toksin

Nursing Care Plan

Dx 1

Tujuan

Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan

Intervensi

1. Kaji status cairan

Timbang BB harian, TD, Nadi

Keseimbangan intake & output

Turgor kulit & adanya edema, Distensi vena jugularis

2. Batasi masukan cairan

Nursing Care Plan..

Identifikasi sumber potensial cairan

Medikasi & cairan yg digunakan utk pengobatan : oral & IV

Makanan

Jelaskan pd klien & klg rasional pembatasan

Bantu klien dlm menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan

Tingkatkan & dorong higiene oral dg sering

Nursing Care Plan

Dx.2Mempertahankan masukan nutrisi yg adekuat

IntervensiKaji status nutrisiPerubahan BBPengukuran antropometrikNilai Lab (elektrolit serum, BUN, Kreatinin, protein, kadar Fe)Kaji pola diet nutrisi klienRiwayat dietMakanan kesukaanHitung kalori

Nursing Care Plan..

Kaji faktor yg berperan dlm merubah masukan nutrisi : anoreksia,

mual, muntah, diet yg tdk menyenangkan bagi klien, depresi, kurang

memahami pembatasan diet

Menyediakan makanan kesukaan klien dlm batas diet

Tingkatkan intake protein yg mengandung nilai biologis tinggi : telur,

produk susu, daging

Anjurkan camilan tinggi kalori, rendah protein, rendah Na

Jelaskan rasional pembatasan diet & hubungannya dg peny ginjal &

p’ urea & kadar kreatinin

Nursing Care Plan

Dx.3

Berpartisipasi dlm aktivitas yg dpt ditoleransi

• Kaji faktor yg menimbulkan kletihan (anemia,

ketidakseimbang cairan & elektrolit, retensi produk

sampah, depresi)

• Tingkatkan kemandirian dlm aktivitas perawatan

diri yg dpt ditoleransi, bantu jika keletihan tjd

• Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat

• Anjurkan untuk beristirahat setelah dialisis

Nursing Care Plan..

Identifikasi sumber potensial cairan

Medikasi & cairan yg digunakan utk pengobatan : oral & IV

Makanan

Jelaskan pd klien & klg rasional pembatasan

Bantu klien dlm menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan

Tingkatkan & dorong higiene oral dg sering

Edukasi Pasien

Edukasi tentang penyakit ginjal, terapi

pengganti ginjal, evaluasi dan diagnosis dari

proses penyakitnya

Edukasi tentang dialisis shock emergent

dialysis & penurunan kualitas hidup

Questions????

Referensi

Piorry PA, l'Heritier D. Traite des

Alterations du Sang. Paris, France: Bury &

JB Bailliere; 1840.

Chikotas, N., Gunderman, A., Oman, T

(2006) Uremic syndrome and end-stage

renal disease: Physical manifestations and

beyond, Journal of the American Academy

of Nurse Practitioners, 18: 195-202

Yurugen, B (2002) Chronic Renal Failure, nursing

diagnosis and interventions, EDTNA ERCA J.

28(1): 13-20, akses online 01 Maret 2018 :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12035895

Zhang, H., Lin, C., Yuan, S., Wang, Q & Yang, J

(2017) Application of Holistic Nursing in Uremic

Patients with Hematodialysis Related Malnutrition

, Iran J.Public Health, Vol. 14 (4), 0. 500-505