1.1 Margin Placement and Biologic Width

Salah satu aspek yang paling penting dari memahami hubungan

periodontal-restoratif adalah lokasi dari margin restoratif ke jaringan gingiva yang

berdekatan. Dokter gigi harus memahami peran lebar biologik dalam melestarikan

jaringan gingiva sehat dan mengendalikan bentuk gingiva disekitar restorasi.

Mereka juga harus menerapkan hal ini dalam posisi margin restorasi, terutama di

zona estetik, di mana tujuan treatment utama nya adalah untuk menutupi

persimpangan margin dengan gigi. Dokter gigi diberi tiga pilihan dalam

penempatan margin: supragingiva, equigingival (bahkan dengan jaringan), dan

subgingiva. Margin supragingiva memiliki dampak paling kecil pada

periodonsium. Biasanya lokasi margin ini diterapkan di area unesthetic karena

kontras yang ditandai dengan warna dan sifat opacity dari bahan restoratif

tradisional terhadap gigi. Dengan adanya bahan restorasi yang lebih translucen,

bahan perekat dan semen resin, kemungkinan menempatkan margin surpagingiva

di area estetik dapat dilakukan. Oleh karena itu, bila memungkinkan, restorasi ini

harus dipilih tidak hanya untuk keuntungan estetik, tetapi juga dampak berupa

keuntungan bagi periodontal.

Penggunaan margin equigingival tradisional tidak diinginkan karena

mereka dianggap mempertahankan lebih banyak plak daripada margin

supragingival atau subgingival dan karenanya mengakibatkan inflamasi gingiva

yang lebih besar. Juga dikhawatiran bahwa adanya resesi gingiva kecil akan

membuat tampilan margin tidak bagus. Kekhawatiran ini tidak terbukti saat ini,

tidak hanya karena margin restorasi yang bisa menyatu secara estetik dengan gigi,

tapi juga karena restorasi dapat diselesaikan secara mudah dengan menghaluskan

antar permukaan margin gingiva.

Resiko biologik terbesar terjadi ketika penempatan margin subgingival.

Margin ini tidak dapat digunakan untuk prosedur finishing sebagaimana margin

supragingival atau margin equigingival. Selain itu, jika margin ditempatkan

terlalu jauh dibawah puncak jaringan gingiva, hal itu tidak sesuai dengan gingiva

attachment.

Seperti yang dijelaskan pada chapter 2, ruang jaringan sehat gingiva yang

terletak diantara dasar sulkus dan dibawah tulang alveolar terdiri dari junctional

epitheal attachment dan perlekatan jaringan ikat. Kombinasi dari lebar perlekatan

inilah yang kini diidentifikasi sebagai lebar biologik. Banyak hasil studi pada

tahun 1961 dari penulis seperti Gargiulo, Wentz dan Orban terhadap kadaver

dengan penelitian awal yang membangun ruang yang dibutuhkan oleh jaringan

gingiva. Mereka menemukan bahwa, dalam rata-rata manusia, perlekatan jaringan

ikat menempati 1,07 mm ruang di atas puncak tulang alveolar dan perlekatan

epitel junctional dibawah dasar sulkus gingiva menempati lain 0.97 mm ruang di

atas perlekatan jaringan ikat. Kombinasi dari kedua pengukuran tersebut, rata-rata

sekitar 1 mm masing-masing, merupakan lebar biologik. Klinisnya, informasi ini

diaplikasikan untuk mendiagnosa pelanggaran lebar biologik ketika margin

restorasi diletakkan kurang dari sama dengan 2mm dari tulang alveolar dan

jaringan gingiva yang meradang dengan tanpa disertai faktor etiologi yang jelas.

Pertimbangan restorasi gingiva sering menempatkan margin restorasi

dibawah jaringan gingiva. Ketika restorasi ditempatkan terlalu jauh dibawah

puncak jaringan gingiva, hal ini memberi pengaruh terhadap adanya pelanggaran

gingival attachment dan lebar biologik. Dua respon yang berbeda dapat diamati

dari jaringan gingiva yang terlibat. (Gambar 66-4)

Salah satu kemungkinan nya adalah kehilangan tulang yang tidak terduga

bersamaan dengan resesi jaringan gingiva yang terjadi karena tubuh berusaha

menciptakan ruang antara tulang alveolar dan margin agar memungkinkan adanya

tempat untuk reattachment jaringan. Hal ini lebih sering terjadi didaerah sekitar

gigi yang lebar tulang alveolar nya sangat tipis. Trauma dari prosedur restorasi

dapat menjadi penyebab utama ‘rapuh’ nya jaringan. Faktor lain yang dapat

mempengaruhi kemungkinan resesi gingiva termasuk apakah gingiva itu tebal dan

fibrosis ataukah tipis dan ‘rapuh’ dan apakah jaringan periodonsium tersebut

highly scalloped atau flat pada bentuk gingiva nya. Telah ditemukan bahwa highly

scalloped dan thin gingiva cenderung untuk resesi daripada periodonsium yang

flat dengan jaringan fibrosis yang tebal.

Hal paling sering ditemukan pada penempatan margin adalah bahwa

tulang tampak tidak berubah, tetapi ada inflamasi gingiva yang terus berkembang.

Untuk memulihkan jaringan gingiva, perlu dibuatkan ‘ruang’ klinis antara tulang

alveolar dan margin. Hal ini dapat tercapai dengan baik melalui pembedahan

untuk mengubah tulang atau dengan ekstrusi ortodontik untuk meletakkan margin

restorasi.

1.2 Biologic Width Evaluation

Interpretasi radiografik dapat mengidentifikasi anomali biologis lebar

interproksimal. Namun, dengan lokasi lebih umum pada sudut garis mesiofacial

dan distofacial gigi, radiografi tidak diagnostik karena superimposisi gigi. Jika

pasien mengalami ketidaknyamanan pada jaringan saat tingkat margin restorasi

sedang diperiksa menggunakan periodontal probe, ini adalah indikasi baik bahwa

margin meluas ke daerah attachment dan bahwa telah terjadi ‘pelanggaran’ lebar

biologik.

Secara biologik, atau attachment, lebar dapat diidentifikasi untuk setiap

pasien dengan probbing selama anestesi ke tingkat tulang (disebut sebagai

"sounding to bone") dan mengurangi kedalaman sulkus dari pengukuran yang

dihasilkan. Pengukuran ini harus dilakukan pada gigi dengan jaringan gingiva

yang sehat dan harus diulang pada lebih dari satu gigi untuk memastikan penilaian

yang akurat. Teknik ini memungkinkan ditemukannya variasi di kedalaman sulkus

pada pasien individu yang akan dinilai dan diperhitungkan dalam evaluasi

diagnostik. Informasi yang diperoleh kemudian digunakan untuk mendiagnosis

secara pasti kelainan lebar biologik, tingkat koreksi yang diperlukan, dan

parameter untuk penempatan restorasi masa depan.

1.3 Correction of biologic width violations

Pelanggaran lebar biologik bisa diperbaiki baik dengan pengangkatan

tulang jauh dari kedekatan dengan margin restorasi atau ekstruksi ortodontik gigi

dan dengan demikian margin bergerak menjauh dari tulang. Pembedahan

merupakan pilihan yang lebih cepat dari dua pilihan pengobatan. Hal ini juga

lebih dianjurkan jika mahkota yang dihasilkan memanjang akan membuat gigi

lebih panjang. Dalam situasi ini, tulang harus dipindahkan jauh dari margin

dengan jarak diukur dari lebar biologik yang ideal untuk pasien tersebut, dengan

tambahan 0.5mm, tulang dihapus sebagai zona keamanan.

Resesi gingiva merupakan potensi risiko setelah pengangkatan tulang. Jika

tulang interproksimal dihilangkan, ada kemungkinan tinggi dari resesi papiler dan

penciptaan sebuah segitiga yang tidak estetis ruang bawah kontak interproksimal.

Jika pelanggaran lebar biologik adalah pada interproksimal, atau jika kelainan

tersebut di seluruh permukaan wajah dan tingkat jaringan gingiva benar, maka

dapat diindikasikan untuk ekstrusi ortodontik. Dengan menerapkan gaya low

orthodontic extrusion force, gigi erupsi perlahan, membawa tulang alveolar dan

jaringan gingiva. Dengan menerapkan gaya low orthodontic extrusion force, gigi

erupsi perlahan, membawa tulang alveolar dan jaringan gingiva dengan itu. Gigi

diekstrusi sampai tingkat tulang yang telah dilakukan koronal ke tingkat yang

ideal dengan jumlah yang perlu diangkat melalui pembedahan untuk memperbaiki

kelainan attacment. Gigi distabilkan dalam posisi baru dan kemudian diobati

dengan operasi untuk memperbaiki tulang dan tingkat jaringan gingiva. Pilihan

lain adalah dengan melakukan orthodontic extrusion force dimana jumlah gigi

erupsi yang diinginkan selama beberapa minggu. Selama periode ini, fibrotomy

supracrestal dilakukan mingguan dalam upaya untuk mencegah jaringan dan

tulang dari mengikuti gigi. Gigi tersebut kemudian stabil selama minimal 12

minggu untuk memastikani posisi jaringan dan tulang, dan setiap coronal creep

dapat dikoreksi melalui pembedahan.

Gambar 2. Gigi Insisif pertama mengalami fraktur karena kecelakaan dan telah pulih pada saat itu

Gambar 3. Penerapkan low orthodontic extrusion force hasilnya gigi erupsi perlahan

Gambar 4. Hasil penerapan low orthodontic extrusion force