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Escudero-Castao N, Lorenzo-Vignau R, Perea-Garca MA, Bascones-Martnez A.Autoinjerto de tejido conectivo para aumento del volumen de tejidos blandos. Indicaciones y aplicacin clnica

113AVANCES EN PERIODONCIA/

* Odontlogo/a. Mster de Periodoncia. Facultad de Odontologa. Universidad Complutense de Madrid.** Catedrtico de Medicina Bucal y Periodoncia. Departamento Medicina y Ciruga Bucofacial. Facultad de Odontologa.

Universidad Complutense de Madrid.

Autoinjerto de tejido conectivo para aumentodel volumen de tejidos blandos. Indicacionesy aplicacin clnica

ESCUDERO-CASTAO N*LORENZO-VIGNAU R*PEREA-GARCA MA*BASCONES-MARTNEZ A**

RESUMEN

En general, la zona edntula residual impide una correcta relacin estticaentre pntico ycresta, desencadenando una falta de esttica en casos en los cuales queda implicado el frenteanterior. Para corregir este tipo de defectos podremos utilizar distintas tcnicas de aumentode tejido y con un correcto manejo del mismo con la ayuda de un pntico ovoide. El objetivode este artculo es demostrar a travs de un caso clnico una tcnica de modificacin tisular enuna zona con defecto clase III de Seibert a travs de un injerto de tejido conectivo y un pnticoovoide.

PALABRAS CLAVE

Clasificacin de Seibert, injerto de tejido blando, Cantilever.

Fecha de recepcin: Enero 2007.Aceptado para publicacin: Febrero 2007.

Escudero-Castao N, Lorenzo-Vignau R, Perea-Garca MA, Bascones-Martnez A. Autoinjerto de tejido conectivo para aumento del volumende tejidos blandos. Indicaciones y aplicacin clnica. Av PeriodonImplantol. 2008; 20, 2: 113-120.

INTRODUCCIN

Existen determinadas zonas en la denticin compro-metidas con el tratamiento restaurador en las que pre-valece una demanda de enca queratinizada.

La presentacin de un reborde alveolar parcialmenteedntulo puede llegar a conservar la forma de la ap-fisis alveolar, junto a sus dimensiones vestibulolingua-les y apicocoronales, denominndose tradicionalmentereborde anormal. Actualmente, se ha comprobado que

esta gran conservacin no es lo que se produce habi-tualmente, debido a la alteracin de tejidos duros yblandos circundantes, entre ellos, la prdida de estruc-turas anatmicas como las eminencias seas radicula-res o las papilas interdentales, lo cual dificultara la ob-tencin de la futura esttica tras restaurar la zona. Estafalta de esttica se producira por la existencia de trin-gulos negros entre pilar y pntico, o por la sensacinde un apoyo del pntico de la fase restauradora sobreel reborde crestal en lugar de emerger desde el inte-rior del reborde alveolar.

114/AVANCES EN PERIODONCIA

Volumen 20 - N 2 - Agosto 2008

El colapso de los tejidos duros y blandos puede serconsecuencia de extracciones dentales, enfermedadperiodontal avanzada, formacin de abscesos, trauma-tismos, etc. Para prevenir el colapso tras extraccin, seplantean diversos procedimientos a realizar tales comola colocacin inmediata de un pntico ovoide, aborda-je con colgajo para la exodoncia, la colocacin de uninjerto de tejido blando y/o hueso, o implantes inme-diatos.

Segn Seibert (1), una vez producidos los defectos porel colapso del reborde alveolar, podran clasificarse,en funcin de la prdida de dimensin vestibulolin-gual o apicocoronaria:

La clase I supondra una prdida de la dimensinvestibulolingual, conservando una altura apicoco-ronaria.

La clase II presentara una prdida de la altura api-cocoronaria, preservando la dimensin vestibulo-lingual.

En la clase III existe una prdida de altura y espe-sor de la cresta.

En 1985 Allen (2) realiza una modificacin de esta cla-sificacin, denominando:

Clase A a la prdida de la dimensin apicocoronal. Clase B a la prdida de la dimensin bucolingual. Clase C a la prdida de la dimensin apicocoronal

y bucolingual.

Allen tambin introduce el concepto de severidad,valorando los defectos de menos de 3 mm como leves,los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 6mm como graves.

Antes de proceder a cualquier tratamiento para corre-gir el defecto esttico o de enca queratinizada crea-do por el colapso del reborde alveolar, hay que pro-ceder a analizar el volumen tisular requerido paraeliminar la deformidad del reborde alveolar, conside-rando los distintos tipos de procedimientos de injertoa realizar, establecer una sistemtica en los procedi-mientos teraputicos a realizar, planificar el diseo dela restauracin provisional, prever los problemas po-tenciales por pigmentacin o igualamiento del colorde los tejidos.

A lo largo de los aos se han descrito diversos proce-dimientos cuyo objetivo era la reconstruccin de unreborde parcialmente desdentado a travs del aumen-to con tejidos duros o blandos.

Existen distintos tipos de injertos de tejido blando parael aumento de cresta. Se pueden clasificar en injertospediculados y libres.

Injertos pediculados

Dentro de los tipos de injerto pediculado, podremosdestacar el procedimiento de colgajo Rodado (3) queconsiste en la preparacin de un colgajo pediculadode tejido conectivo desepitelizado de forma rectangu-lar por palatino del defecto, y con unas dimensionesequivalentes a la cantidad de prominencia radicularque presentan las races que limitan el defecto. El col-gajo se despega, con especial precaucin de no per-forarlo durante su elevacin. A continuacin, creamosun sobre a nivel vestibular del tejido conectivo su-praperistico, lo ms cerca posible del periostio, parafacilitar la vascularizacin del injerto pediculado. In-troducimos el pedculo, lo adaptamos en la posicindeseada dentro del sobre y procedemos a la sutura enuna posicin apical para permitir un posicionamientoy estabilizacin del injerto apicalmente. Tras la suturaposicionamos cemento quirrgico sobre la zona do-nante para que el postoperatorio de la paciente sedesarrolle de una forma ms indolora. Las indicacio-nes de este tipo de tratamiento son los defectos quecomprenden la clase I de Seibert (1) de tamao pe-queo a moderado.

Injertos libres

Por otro lado, la otra clase de injertos de tejido blandopara el aumento del reborde alveolar, seran los injer-tos libres de tipo insaculado o en tnel, interpuesto oinlay y superpuesto u onlay.

En los procedimientos de injerto en tnel (2, 4), se creaun sobre subepitelial en el rea de la deformidad dela cresta. Esta preparacin se podra desarrollar contres tcnicas de incisin diferentes; en primer lugar, latcnica que consiste en una incisin coronaria efec-tuada por palatino o lingual del defecto, denominadacoronoapical; o una segunda tcnica que consiste enuna incisin horizontal cerca de la unin mucogingi-val por el rea vestibular, denominndose apicocoro-naria (2); o tercera tcnica que se basa en una o dosincisiones verticales con gran bisel de carga lateralpor alguno de los defectos del defecto (4). Acto segui-do, se procede a la toma del injerto de tejido conecti-vo, los lugares donantes ideales son la tuberosidad, unrea edntula o el paladar. Existen diversas tcnicas



para la obtencin del injerto, Langer y Langer, en 1985describa la tcnica trampilla basada en la realizacinde tres incisiones, dos verticales y una horizontal; Bru-no en 1994, describa otra tcnica que consista en larealizacin de dos incisiones lineales horizontales; porltimo, Hurzeler descrita, en 1999, una tcnica en laque realiza una nica incisin lineal, situamos a conti-nuacin el injerto en la zona receptora y suturamos.En los defectos de clase I de Seibert el uso de estatcnica estara indicada.

En las tcnicas de injerto interpuesto o inlay (5) losinjertos de tejido conectivo no estn cubiertos de ma-nera completa por tejido epitelial alrededor del de-fecto, existiendo cierta cantidad de conectivo expues-to a la cavidad bucal, por lo que no hace necesariodesepitelizar toda la superficie de la zona donante.

En los procedimientos superpuestos u onlay (6), seprepara el lecho receptor desepitelizando el tejidoepitelial, y superponiendo un injerto libre de tejidoepitelizado para ganar altura del reborde alveolar;este tipo de injertos estaran indicados en la clase IIIde Seibert.

Pnticos

Tras la realizacin de la ciruga se procede al manejode los tejidos blandos a travs de pnticos, stos pue-den ser de tipo higinico, en silla de montar, ovoide,etc. (7).

Objetivos

En el presente artculo aplicaremos un injerto inter-puesto o inlay con un manejo de tejidos blandos a tra-vs de un pntico ovoide, desarrollado por Abrams en1980, creado para superar los inconvenientes de lospnticos tradicionales (7).

PRESENTACIN DEL UN CASO CLNICO

1. DIAGNSTICO

Presentamos una paciente de 41 aos de edad, no fu-madora, que no refiere ninguna enfermedad sistmicay, actualmente, no esta siendo sometida a ninguna tera-pia farmacolgica. El motivo por el cual acudi a la con-sulta odontolgica fue la falta de esttica alrededor dela zona edntula del frente anterior. Segn la clasifica-

cin de House (8) en la que se describen la psicologay la actitud del paciente ante el profesional, corres-pondera con un paciente filosfico, receptivo, colabo-rador y con altas expectativas sobre sus tratamientos;dando preferencia, primero a su esttica, segundo a lasalud y por ltimo a la funcin. Segn la clasificacinde la Sociedad Americana de Anestesiologa era unpaciente ASA tipo I, es decir, un paciente sano sin ha-ber sido sometido a ninguna ciruga electiva. La aten-cin odontolgica recibida hasta el momento haba sidoregular, al haber acudido anualmente a su odontlogo.

Antes de cualquier tipo de intervencin, el pacientefirm un consentimiento informado. Tras una correctavaloracin de la historia clnica, se realiz una orto-pantomografa y una serie periapical de la paciente, yse tomaron los diferentes registros clnicos como laprofundidad de sondaje (PS), recesiones, presencia delesiones de furca, grados de movilidad, ndice de pla-ca, sangrado al sondaje, etc. Nuestro paciente presen-taba una higiene oral adecuada, donde los ndices deplaca y de cantidad de sangrado de Muhlemann y Son(9) estaban controlados, todos los dientes presentanvitalidad positiva y no exista presencia de caries. Lapaciente presentaba un implante straumann desdehace 6 aos, y debido a problemas planificacin lapaciente continua con la prtesis provisional.

2. DESARROLLO DE LA INTERVENCINQUIRRGICA

Al centrarnos en la esttica del frente anterior, obser-vamos que la paciente presenta un defecto clase III deSeibert (1) en la zona del pntico a nivel de la pieza 21(Fig. 1), para proceder a la intervencin extraemos elpuente para acceder a la zona quirrgica (Fig. 2). Rea-lizamos una incisin a espesor parcial iniciada en elaspecto palatino de la cresta, dejando un lecho peri-stico para la vascularizacin del injerto (Fig. 3), unavez reflejado ligeramente el tejido blando que cubrela cresta hacia vestibular, se continua profundizandodentro del espesor del colgajo a espesor parcial hastasobrepasar la lnea mucogingival a nivel apical y ex-tendindonos lateralmente en la cara vestibular unos3 4 milmetros hacia los dientes vecinos (Fig. 4). Lascaractersticas principales del lecho son su capacidadpara formar capilares para la vascularizacin del col-gajo y su adecuada hemostasia (10, 11), es decir, crearun acondicionamiento capaz de facilitar la adaptacindel injerto y su futura viabilidad; finalmente obtene-mos el avance coronario del colgajo mucoso en elmomento de suturar.



Se procede a la obtencin del injerto de tejido conec-tivo de la zona donante palatina (Fig. 5) mediante latcnica descrita por Bruno. Suturamos la zona palatinacon puntos simples y se realiza una ligera presin so-bre la zona mediante gasas para facilitar la hemosta-sia (Fig. 6). Mientras procedemos a acondicionar lazona receptora, mantendremos el injerto en una gasaimpregnada en suero salino (10).

Fig.1: Zona prequirrgica, clase III de Seibert.

Fig.2: Zona prequirgica tras la extraccin del pntico.

Fig.3: Preparacin del lecho receptor desde el plano oclusal.

Fig.4: Preparacin del lecho receptor desde vestibular.

Fig.6: Sutura de la zona dadora.

Fig.5: Injerto de tejido conectivo.



Para posicionar el injerto en zona receptora, a nivel dela lnea mucogingival se introduce la aguja desde lamucosa, de tal forma que salga por la incisin crestalinicial; luego, se realiza un colchonero horizontal enun extremo del injerto y se vuelve a introducir a travsdel sobre creado para que la aguja salga a nivel dela sutura inicial. La insercin del injerto se realizartraccionando apicalmente de los extremos de la sutu-ra que sobresalen por vestibular, y con la ayuda de lasonda u otro instrumento no cortante nos ayudamos aempujar el injerto dentro del lecho (Figs. 7 y 8). Unavez que el injerto ha llegado a la profundidad desea-da (Fig. 9), dejando una parte del injerto de tejido co-nectivo sin cubrir, se anudan ambos extremos del hilo.Acto seguido, se sutura el injerto a la zona palatina y

al comprobar la movilidad del injerto al mover el la-bio, comprobamos que al mover el labio superior delpaciente el injerto se desplaza; para su estabilidadrealizamos suturas ancladas en los dientes contiguosal lugar de la intervencin y al rea lateral del reavestibular de la intervencin (Figs. 11 y 12).

Una vez realizadas todas las suturas e inmovilizados elinjerto, procedemos a la recolocacin del puente, rea-lizando una ligera presin sobre la zona postquirrgi-ca para el contorneado del margen gingival.

La adaptacin del injerto libre de tejido conectivo so-bre el lecho receptor en sobre se produce a lo largode una serie de fases (12); la primera, la fase inicial,se produce desde el momento de postintervencinhasta el tercer da, destacando la existencia de una

Fig.7: Insercin del tejido conectivo ayudado por la sutura.

Fig.8: Insercin del injerto conectivo ayudndonos con la sonda.

Fig.9: Insercin del injerto a la altura deseada.

Fig.10: Plano de la sutura desde vestibular.



fina capa de exudado entre el injerto y el lecho re-ceptor, durante este periodo el injerto sobrevive conuna circulacin plasmtica avascular procedente delestrecho contacto con el lecho receptor, ya que lasreas radiculares que cubre el injerto sobre las rece-siones no dan aporte vascular, pudiendo comprome-ter su supervivencia; el epitelio del injerto se generaal principio de esta etapa, descamndose a continua-cin. La segunda etapa, de revascularizacin, se de-sarrolla desde el tercer al dcimo primer da (Fig.13), desencadenando una anastomosis entre los va-sos del lecho y del injerto, proliferando gradualmen-te la red de vasos sanguneos en el transplante, ycreando una unin fibrosa entre receptor e injerto,acompaada de una nueva reepitelizacin del injer-to por proliferacin del epitelio de los tejidos adya-centes. La ltima fase, de maduracin del tejido, trans-curre desde el dcimo primer da hasta el cuarenta ydos, el sistema vascular del injerto se restablece y elepitelio madura con formacin de una capa querati-nizada.

Posteriormente, con los provisionales ovoides mane-jaremos el margen gingival, realizando una ligera pre-sin modificada temporalmente (Figs. 14 y 15), e in-tentando que el punto ms apical del margen gingivalen la zona vestibular llamado cenit gingival, se en-cuentre localizado en distal al eje longitudinal del dien-te de los incisivos centrales y en el incisivo lateral su-perior en el punto ms central o coincidente de dicho

Fig.11: Sutura desde incisal.

Fig.12: Colocacin del puente provisional tras la intervencin.

Fig.13: Una semana de cicatrizacin.

Fig.15: Situacin esttica de la cresta post-tratamiento sin el pntico.

Fig.14: Manejo de tejidos blandos con los provisionales.



eje (13). Con los pnticos ovoides, obtendremos unaesttica correcta debido a la produccin de un correctoperfil de emergencia, y a la disminucin y eliminacinde los tringulos negros aportando aparentemente laexistencia de pseudopapilas.

DISCUSIN

Las consecuencias del colapso de tejidos blandos sonla falta de papilas, con la consecuente aparicin detringulos negros, la falta de prominencia radicular, etc.Antes de reconstruir el colapso de la cresta debemostener una serie de factores en cuenta, como por ejem-plo, la morfologa del defecto (1, 2), tener en cuenta lacantidad y calidad de tejido blando existente en la zonaedntula para permitir la elevacin de un colgajo y,por tanto, evitar la perforacin de ste, tener en cuen-ta el aporte sanguneo de la zona receptora, la ausen-cia de bolsas periodontales, la preservacin de la pa-pila marginal en dientes adyacentes, una apropiadaevaluacin de la cantidad y calidad del material deinjerto de la zona donante y la evaluacin del nmerode procedimientos quirrgicos necesarios para lograrptimos resultados (13).

Para la obtencin del injerto es necesario el conoci-miento anatmico de la zona, al elegir como zona do-nante el paladar, planificaremos su diseo (14) paraevitar interferencias con la arteria palatina, teniendoen cuenta los tipos de paladar, destacando un mayorriesgo de perforacin de la arteria palatina en el pala-dar tipo plano; calculando la distancia del LAC a la ar-teria palatina y destacando que el mayor espesor detejido conectivo se sita a nivel de premolares.

El manejo quirrgico de los tejidos debe ser muy mi-nucioso para evitar el fracaso de los injertos de tejidoconectivo al perforar el colgajo, o unas dimensionesde tejido conectivo inadecuadas, etc.

La tcnica inlay nos aporta una serie de ventajas, talescomo la ganancia de un volumen inicial moderado enuna sola intervencin, un bajo riesgo de necrosis, unbuen pronstico y una buena adaptacin del color dela enca, factor muy importante debido a la demandaesttica del frente anterior.

El manejo de tejidos blandos del sector anterior lorealizaremos a travs de pnticos ovoides, aportndo-nos una buena esttica e higiene (7), la forma de ma-nejar los tejidos blandos en el presente artculo, serealiza a travs de una ligera presin del pntico so-

bre el tejido blando (7, 13); aunque existen otras for-mas de modificacin del margen gingival como serala realizacin de gingivectoma con una fresa de dia-mante (7).

La obtencin de la papila la conseguiremos en funcinde la distancia entre el punto de contacto con el dien-te adyacente y la cresta sea, la necesidad de una ciertaaltura para la obtencin de la papila depender de lasestructuras contiguas. Si necesitamos obtener papilaentre diente e implante, la distancia del punto de con-tacto a la cresta deber ser como mnimo de 4,5 mm(15); entre implante y pntico la distancia deber sermenor de 5,5 mm (16); y entre diente y pntico debe-r se menor de 6,5 mm (16).

CONCLUSIONES

A travs del aumento de la cresta con un injerto inlayde tejido conectivo y una modificacin del margen gin-gival a travs de pnticos ovoides, se consiguen muybuenos resultados estticos y funcionales del pacien-te, facilitando la higiene de la zona.

ABSTRACT

In general, the edentulous area prevents a correctrelationship between pontic-ridge, and it unleashesan aesthetic absence in the anterior front cases. Toachieve this kind of defects we could use differentkinds of techniques to modify a type III Seibert defect(1) through a connective tissue graft and an ovatepontic.

KEY WORDS

Seiberts Classiffication, connective tissue graft,Cantilever.

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CORRESPONDENCIA

Nayra Escudero-Castao.Correo. electrnico: [email protected]

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