Periodico dell’ANMDO ANMDO ASSOCIAZIONE NAZIONALE …

Periodico dell’ANMDOASSOCIAZIONE NAZIONALEMEDICI DIREZIONI OSPEDALIERE

L’OSPEDALEA•N•M•D•O

trimestrale di igiene, TECNOLOGIA, management degli ospedali e dei servizi sanitari territoriali

[email protected] • http://www.gsanews.it

N°4/05

31° CONGRESSONAZIONALE ANMDOIIll mmoossaaiiccoo ddeellllaa CClliinniiccaall GGoovveerr--nnaannccee

LLee ccoommppeetteennzzee mmeeddiiccoo--lleeggaallii ddeell--llaa ddiirreezziioonnee ssaanniittaarriiaa ddii pprreessiiddiioo

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RRuuoolloo ddeell ddiirreettttoorree ssaanniittaarriioo dd’’oo--ssppeeddaallee

SORVEGLIANZA ATTIVASSoorrvveegglliiaannzzaa ddeeii ccaassii ddii ppoollmmoonnii--ttee iinn ppaazziieennttii rriiccoovveerraattii iinn 66 uunniittààooppeerraattiivvee ddeellll’’AAzziieennddaa oossppeeddaalliiee--rroo--uunniivveerrssiittaarriiaa ddii BBoollooggnnaa PPoolliiccllii--nniiccoo SS.. OOrrssoollaa MMaallppiigghhii

PREVENZIONENNeeiisssseerriiaa mmeenniinnggiittiiddiiss qquuaallee iinn--ddeessiiddeerraattoo oossppiittee aabbiittuuaallee ddeell--llaa pprroovviinncciiaa ddii BBoollzzaannoo:: pprroottoo--ccoolllloo ppeerr llaa ggeessttiioonnee ddeell ppaa--zziieennttee iinnffeettttoo aallll’’iinntteerrnnoo ddeell--ll’’oossppeeddaallee

LINEE GUIDATTrraappiiaannttoo ddii cceelllluullee ssttaammiinnaalliieemmooppooiieettiicchhee

ORIZZONTI

L’OSPEDALE - Periodico Trimestrale dell’ANMDO Associazione Nazionale MediciDirezioni Ospedalierie Fondato dal Prof. Pino Foltz - Anno 58 - Numero 4 Ottobre-Dicembre 2005

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Hanno collaborato

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SSOOMMMMAARRIIOO

editoriale 731° congresso nazionale anmdoIl mosaico della Clinical Governance 8Le competenze medico-legali della direzione 14sanitaria di presidio

I percorsi assistenziali Clinical Pathways 18Le dimissioni protette 22L’atto aziendale esperienza del triveneto 26L’Azienda Sanitaria Unica Regionale - Marche 28la Valutazione della qualità dell’assistenza 32Ruolo del direttore sanitario d’ospedale 36Sorveglianza attivaSorveglianza dei casi di polmonite in pazienti ricoverati in 6 unità operative dell’Azienda ospedaliero-universitariadi Bologna Policlinico S. Orsola Malpighi 40prevenzioneNeisseria meningitidis quale indesiderato ospite abituale della provincia di Bolzano: protocollo per la gestione del paziente infetto all’interno dell’ospedale 44

linee guidaTrapianto di cellule staminali emopoietiche 46

Rubriche Orizzonti 56

in copertinaOspedale San BortoloVicenza

In occasione della Cerimonia Inaugurale del 31° Congresso Nazionale A.N.M.D.O.,svoltasi a Monastier di Treviso dal 22 al 24 settembre 2005, sono state presen-tate due letture magistrali, rispettivamente dal titolo “La libera circolazione deiprofessionisti e dei pazienti in Europa” e “L’umanizzazione in sanità”. In parti-colare, il primo argomento è stato fortemente voluto dalla Segreteria scientifi-

ca e dal Direttivo Nazionale, sentiti i Presidenti Regionali A.N.M.D.O. Riteniamo, in-fatti, che la sanità europea chiederà, alla nostra categoria, un sempre maggior im-pegno, grazie al nostro ricco bagaglio culturale ed alla nostra esperienza in mate-ria di programmazione, organizzazione e gestione dei servizi sanitari. Nel gennaio 2002, Rocke, il neoeletto Presidente della Deutsche Krankenhausge-sellschaft (DKG, Società Tedesca degli Ospedali), presentandosi in pubblico nellasua nuova veste, ha sottolineato che “la sanità è un fattore economico in forte svi-luppo e crescita”, per cui l’aumento della spesa sanitaria non deve essere sempli-cemente interpretato come risultato di una “evoluzione” sbagliata. Nel suo inter-vento conclude dicendo che la sanità deve prevedere “misure di integrazione”, at-traverso la creazione di reti, in cui sono coinvolti tutti gli attori ed erogatori di servi-zi sanitari, che dovranno garantire prestazioni di elevata qualità, dedicando una par-ticolare attenzione ai piani assistenziali ed al “case management”. Tornando alla nostra realtà, l’Italia, grazie al suo sistema sanitario molto evoluto, sitrova in una posizione privilegiata rispetto ad altri Paesi, in cui l’assetto organizza-tivo sanitario è rimasto più o meno fermo agli anni ‘60-70’. Dobbiamo riconoscere,infatti, che il servizio sanitario nazionale, nato con grandi difficoltà operative, pos-siede oggi i presupposti per garantire i livelli essenziali di assistenza a favore dellapropria utenza e per entrare da protagonista nel mercato sanitario europeo. Ciò èdovuto alla programmazione ed all’organizzazione dei servizi sanitari a livello di mi-croaree (distretti, aree interdistrettuali, aree aziendali, ospedale-territorio) che di ma-croaree (aree vaste, aree interaziendali, regionali, interregionali). Quale è e quale sa-rà, quindi, in tale contesto, il principale ruolo dei medici di direzione sanitaria? Innanzitutto, in una visione europea, ognuno di noi dovrà fare una profonda analisiper evidenziare se nella realtà regionale e aziendale in cui opera siano presenti omeno le seguenti caratteristiche essenziali: • un programma strategico attivo, finalizzato alla garanzia dell’appropriatezza del-

le prestazioni, con particolare riferimento all’applicazione di modelli organizzativiinnovativi ospedalieri, territoriali e di raccordo, compresa l’integrazione-socio-sa-nitaria;

• un’efficace rete ospedaliera per le emergenze-urgenze, integrata con i servizi diemergenza territoriale;

• presenza di ospedali che possiedono tutti i requisiti strutturali, tecnologici, orga-nizzativi, gestionali, dell’igiene e della sicurezza, e professionali di elevato livel-lo, oltre ad essere accoglienti, secondo le esigenze dell’umanizzazione;

• presenza di centri specialistici di riferimento e di eccellenza a valenza interregio-nale e transfrontaliero per particolari patologie d’organo e di sistema complesso.

Se esistono tali presupposti, abbiamo ottime probabilità che la sanità in cui ope-riamo sia un fattore di crescita qualitativa e, di conseguenza, di sviluppo economi-co. In caso contrario, rischiamo di andare incontro, in tempi brevi, a rischi e danniirrimediabili. L’A.N.M.D.O., consapevole di ciò, non starà certamente a guardare esi proporrà come attore presso le sedi competenti, a garanzia di una sanità euro-pea evoluta e competitiva.

La Segreteria scientificaKarl Kob, Ugo Luigi Aparo, Cesare Catananti,

Carmelo Del Giudice, Adriano Marcolongo, Gabriele PelisseroIl Presidente Nazionale: Gianfranco Finzi

I nuovi scenari della sanità europea: rischio od opportunità?

Editoriale

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La tematica relativa alla Cli-nical Governance appareessere l’unico concettospecifico emerso nei do-dici anni di aziendalizza-

zione delle organizzazioni sanita-rie in Italia (1).Paradossalmente la Clinical Go-vernance viene, invece, utilizzataattualmente più per contrastare ilprocesso di aziendalizzazione cheper integrarlo o trasformarlo. Questa operazione di apparentesabotaggio si avvale di una erratatraduzione di Clinical Governancein “Governo clinico”, che ha de-terminato il proliferare delle più sva-riate ed originali interpretazioni checomunque assegnano alla ClinicalGovernance un ruolo marginaleche va da una mera raccolta distrumenti e di tecniche per la va-lutazione e il miglioramento dellaqualità dell’assistenza a un prete-sto per il perseguimento di riven-dicazioni sindacali.Ne deriva, obiettivamente, una

grande confusione di termini e diconcetti.E’ assolutamente necessario chele varie tessere del mosaico dellaClinical Governance vengano ri-posizionate in maniera corretta alfine di poter affrontare adeguata-mente il problema cruciale dellaGovernance delle organizzazionisanitarie, la cui complessità e di-namicità richiedono obbligatoria-mente che non vengano perseguitiprocessi burocratici formalizzati,bensì forme collegiali di assunzio-ne delle decisioni e di verifica deiloro effetti. Nel 1998 in Gran Bretagna la Cli-nical Governance è stata indivi-duata, come hanno ricordato Scallye Donaldson in un articolo pubbli-cato nel 1998 sul BMJ (2), qualestrumento atto a perseguire nel-l’ambito delle organizzazioni sani-tarie il miglioramento continuo del-la qualità .Si tratta di un’idea tanto sempliceda esprimere quanto complessa

da tradurre in pratica.In Italia si è cominciato a parlaredi Clinical Governance nell’ambi-to di alcuni Piani Sanitari Regionalie il 19 dicembre 2003 il Consigliodei Ministri ha approvato un testoche parla di governo clinico e cheprevedeva, fra l’altro, l’istituzioneall’interno delle organizzazioni sa-nitarie di una nuova figura profes-sionale al quale affidarne la re-sponsabilità, denominata “Coor-dinatore Clinico Aziendale”.Qual’è l’identikit di questa nuovafigura?Si tratta di un medico eletto tra edai Primari dell’Azienda Sanitaria.Quali sono i suoi compiti?Sono compiti propri del governodelle attività cliniche, intendendocon questa denominazione, ab-breviata in Governo clinico, tra-durre in italiano il termine anglo-sassone “Clinical Governance”. Difatto alla dizione è stato poi attri-buito il significato di “Governo deiclinici”.Ha senso (3)? Chiediamocelo, ricordando sem-pre che il confine tra le cose chehanno senso e quelle che fannosenso è spesso molto sottile.Per rispondere occorre innanzitut-

31°Congresso Nazionale ANMDO

Il mosaico della Clinical Governance

U.L. AparoDirettore Sanitario Istituto Dermopatico dell’Immacolata-IRCCS Roma

Nell’ambito della Clinical Governance il Direttore Sanitario d’Azienda è il Direttore della produzione, mentre il Direttore Sanitario di PresidioOspedaliero è il Direttore della gestione igienico-organizzativa e medico-legale. Le organizzazioni sanitarie d’eccellenza necessitano di unaforte funzione di governo professionale rappresentato dalle Direzioni Sanitarie. La Clinical Governance necessita pertanto di Direzioni Sani-tarie professionalizzate in grado di vincere le sfide del futuro, forti delle proprie competenze e con l’ambizione di esportare il modello di Di-rezione Sanitaria Italiano in un contesto Europeo.

In the field of Clinical Governance the Health Company Medical Director is the Production Director, develops new strategies and program-mes, while the Hospital Medical Director is the Control Manager. State of the art public health organisations require a strong and functio-ning professional administration which is represented by the Medical Directors. Therefore Clinical Governance requires a professional healthservice management team capable of meeting future challenges, equipped with the appropriate expertise, ambition and confidence to ex-port the Italian health service model into a European context.

Riassunto

Summary

to definire che cosa sia , in so-stanza, la Clinical Governance.L’interpretazione corrente è che iltermine sia nato nel 1997 in GranBretagna nell’ambito del documento“A First Class Service: Quality inThe New National Health Service”

e che la traduzione in Italiano di Cli-nical Governance sia governo clini-co.Entrambe le affermazioni non ap-paiono essere corrette.Clinical Governance è stato utiliz-zato per la prima volta dall’Orga-nizzazione Mondiale della Sanità(OMS) nel 1983 per rappresentarein modo sintetico gli aspetti multi-dimensionali della qualità.In quanto alla traduzione di ClinicalGovernance, Governance non si-gnifica governo. Governo in ingle-se si dice Government. “Gover-nance” è il sistema con cui le or-ganizzazioni sono dirette e control-late. La Governance specifica la dis-tribuzione dei diritti e delle respon-sabilità fra i diversi soggetti appar-tenenti ad un’organizzazione. Defi-nisce regole e procedure per la pre-sa delle decisioni. Fornisce la strut-tura mediante la quale l’organizza-zione definisce i propri obiettivi, imezzi per ottenerli, i sistemi di mo-nitoraggio delle prestazioni. In quanto a Clinical, ha un signifi-cato più ampio di clinico e va tra-dotto con sanitario.

Clinical Governance significa quin-di non governo clinico, bensì coe-rente capacità di monitoraggio deifenomeni sanitari, loro indirizzo egestione.La Clinical Governance è data dal-l’unione delle diverse dimensioni

della qualità che concorrono a mi-gliorare il servizio prodotto.Fra le numerose dimensioni dellaqualità esistenti, se ne possono in-dividuare quattro di tipo fonda-mentale, che la Clinical Governan-ce ha il compito di unire (fig. 1): 1. la competenza professionale (qua-

lità tecnica); 2. la capacità di soddisfare le aspet-

tative ed i valori delle personeassistite, dei loro familiari e deidipendenti (qualità percepita);

3. l’uso razionale delle risorse dis-ponibili (efficienza tecnica e al-locativa);

4. la gestione del rischio, intesa co-me minimizzazione dei rischi peri pazienti.

Clinical Governance dunque è lacontestualizzazione e l’adattamen-to del perseguimento della qualitàdell’assistenza sanitaria nelle sin-gole organizzazioni sanitarie.Come ricordato da Starey in un ar-ticolo del 1999 dal titolo “What isClinical Governance?”, la ClinicalGovernance comporta un’articola-zione dei ruoli tesa al miglioramen-to continuo della qualità (4). Si tratta d’individuare a chi com-peta fungere da catalizzatore dato

che la qualità dell’assistenza non èattribuibile al comportamento di sin-goli soggetti, ma è il risultato delcoinvolgimento di tutte le compo-nenti del servizio sanitario senza di-stinzione di ruolo.Il catalizzatore è il Direttore Sanita-rio di Azienda in quanto responsa-bile della produzione.Infatti nell’ambito della Governan-ce ci deve essere qualcuno cheprende le decisioni, qualcuno chesia responsabile della produzione,qualcuno che curi gli aspetti am-ministrativi e qualcuno che sia re-sponsabile della gestione.In ambito sanitario, il Direttore Ge-nerale prende le decisioni, il Diret-tore Sanitario di Azienda è il re-sponsabile della produzione e col-labora alla definizione delle strate-gie, Il Direttore Amministrativo è re-sponsabile delle adempienze am-ministrative, il Direttore Sanitario diPresidio ospedaliero è il responsa-bile operativo igienico-organizzati-vo e medico-legale, i Primari sonoresponsabili dell’operatività clinicae dell’appropriatezza.Quali devono essere le competen-ze del catalizzatore responsabiledella Clinical Governance?La figura 2 mostra la collocazionedelle aree di attività del Responsa-bile della Clinical Governance.La formazione e la comunicazionesono gli elementi orizzontali che de-vono necessariamente permearetutte le aree d’interesse della Clini-cal Governance.Risulta evidente l’importanza dellaformazione igienistica che deve pe-rò essere necessariamente integratadalla capacità di utilizzare tutti glistrumenti necessari alla gestionedelle dimensioni della qualità de-scritte. L’appropriatezza costituiscel’obiettivo della Clinical Governan-ce. Per essere conseguita è ne-cessario che i medici e gli altri pro-fessionisti, sanitari e non, che svol-gono la loro attività nelle organiz-zazioni sanitarie giochino un ruoloattivo nelle decisioni strategiche del-l’ospedale, costituendo una pre-senza forte che affianchi la direzio-ne. Non è pensabile la gestione di

LL’OSPEDALE’OSPEDALE

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Fig. 1 : Clinical Governance

un Ospedale senza il coinvolgimentoattivo dei medici e delle altre figureprofessionali che contribuisconocon la loro attività al raggiungimentodegli obiettivi individuati. Eppure è proprio quello che sta ac-cadendo in tante, troppe realtà, do-ve la forte tensione sulle tematicheeconomico-finanziarie, molto sen-tita al momento della costituzionedelle aziende sanitarie, ha determi-nato lo sviluppo di logiche e stru-menti di gestione prevalentementeorientati al governo della spesa sa-nitaria, trascurando completamen-te la dimensione professionale e lamisurazione e la valutazione dei ri-sultati non monetari delle aziendestesse.Come ricordato da Goodman in unarticolo del 2002 “i rischi sono chela motivazione interiore dei medi-ci (che è la cosa più importante)venga intaccata, che il loro tempovenga speso in attività più buro-cratiche che non utili al paziente eche essi finiscano per opporsi alsistema nell’intento di farlo salta-re (cosa nella quale i medici sono

particolarmente dotati...)” (5).Come vedete, tutto il mondo è pae-se. Occorre individuare con esat-tezza l’Organo deputato al conse-guimento dell’appropriatezza, obiet-tivo fondamentale per la definizio-ne delle strategie operative, sia es-so il Collegio di Direzione eventual-mente ampliato, oppure il Consigliodei Sanitari riveduto e corretto, op-pure il Comitato Tecnico-Scientifi-co negli IRCCS. Che cosa occorre fare per far sì chela Clinical Governance assuma lavalenza di correttivo ad un sistemache, per diversi motivi, si è svilup-pato trascurando oltremisura la com-ponente clinica senza stravolgere ilsistema stesso e senza distrugge-re i presupposti stessi dell’azien-dalizzazione?Bisogna innanzitutto avere chiaroche la Governance consiste so-stanzialmente nella capacità di co-stituire e gestire una squadra.La Governance necessita fonda-mentalmente che le persone giustevengano collocate al posto giusto.Occorre pertanto che ognuno in-

terpreti correttamente il proprio ruo-lo nell’ambito della Governance del-le organizzazioni sanitarie al fine diriaccendere nella dirigenza, sia ge-stionale che professionale, il sensodi responsabilità tipico delle azien-de che producono servizi alla per-sona, accompagnata dalla possibi-lità di fornire prove di ciò che si stafacendo (la cosiddetta accountabi-lity che, come ha ricordato nel 1999Indro Montanelli, è una parola chia-ve della democrazia anglosassoneche in Italia non è stata ancora tra-dotta). Tutto ciò implica che questiruoli siano ricoperti da persone inpossesso delle competenze ne-cessarie per svolgere al meglio lapropria attività. E oggi non si puòcertamente affermare che da que-sto punto di vista le cose siano ge-neralmente soddisfacenti. Non en-triamo in merito alle competenzedei Direttori Generali e dei DirettoriAmministrativi.Per quanto ci riguarda più da vici-no è necessario imporre che il Di-rettore Sanitario d’Azienda sia ef-fettivamente in possesso delle com-


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Fig.2 : Competenze del Responsabile della Clinical Governance

petenze necessarie per esercitare isuoi compiti di responsabile strate-gico della produzione nell’ambitodella Clinical Governance.Questo è un punto cruciale. In unrecente documento l’ANAAO ha af-fermato che “le competenze del Di-rettore Sanitario sono spesso limi-tate all’area d’igiene e organizza-zione con scarse correlazioni conla professionalità clinica”. Sappiamo che non è vero. Ma è al-trettanto vero che un Direttore Sa-nitario d’Azienda con le caratteri-stiche descritte dall’ANAAO, non èla persona giusta da collocare co-me Direttore della produzione re-sponsabile della Clinical Governan-ce. E’ altresì necessario che nuoveproposte normative evitino di at-tentare alla professionalità del Di-rettore Sanitario di Presidio Ospe-daliero e non dimentichino che lecompetenze dei Medici di Direzio-ne Sanitaria sono poliedriche e siacquisiscono con il tempo e conmolta, tanta, preparazione e fatica.E’ anche necessario che i clinici par-tecipino attivamente alla definizio-ne degli standard clinico-assisten-ziali, all’appropriatezza, alla gestio-ne e alle decisioni strategiche ed èin questo senso che può essere uti-lizzato il termine governo clinico,non confondendolo con la ClinicalGovernance. I presupposti norma-tivi già esistono ed occorre farli ri-spettare laddove vengono ignorati. Il luogo di questo confronto può es-sere il Collegio di Direzione di cui faparte l’alta dirigenza aziendale me-dica e non. A condizione però che il Collegio didirezione venga elevato al rango diorgano dell’azienda al pari della di-rezione generale al fine di garantireche s’instauri un dialogo fattivo trai responsabili della Corporate Go-vernance e della Clinical Governancenell’ambito delle organizzazioni sa-nitarie, conditio sine qua non pergarantire la corretta gestione delleaziende sanitarie. In estrema sintesi, infatti, come harecentemente ricordato Taroni (1),la rielaborazione del concetto di Cli-nical Governance come problema

di governo aziendale costituisce es-senzialmente un tentativo di ricom-porre il conflitto di potere fra la bu-rocrazia professionale medica e lanuova burocrazia manageriale chegestisce le aziende sanitarie in for-za dei poteri delegati dalla politicain assenza però, molto spesso, diuna formazione professionale spe-cifica. Il testo unificato sui “principi fon-damentali in materia di servizio sa-nitario nazionale”, adottato recen-temente come testo base dalla com-missione affari sociali della came-ra, ha recepito questa impostazio-ne abbandonando l’ipotesi del Co-ordinatore Clinico e promovendo adorgano dell’azienda il collegio di di-rezione. I medici di Direzione Sanitaria co-stituiscono un elemento fondamentaledel mosaico del sistema sanitario. Abbiamo il dovere di creare le con-dizioni per il perseguimento dellaqualità e dell’eccellenza in carenzadi risorse che oggi sono limitate eche purtroppo lo saranno ancorapiù domani. In un futuro che da vir-tuale diventi virtuoso, superandola pratica deleteria del ripianamentodei debiti, sopravviveranno soltantole organizzazioni sanitarie di ec-cellenza e quelle in grado di ga-rantire la qualità delle cure rag-giungendo al contempo un effetti-vo pareggio di bilancio, eliminan-do quegli sprechi sistematici chetolgono soldi all’erogazione dellecure. Queste organizzazioni non potran-no raggiungere i loro obiettivi sen-za una forte funzione di governoprofessionale rappresentato dallaDirezione Sanitaria. Oggi il potereè in mano a coloro che, forti dellaconoscenza, sono capaci prima diprogettare il futuro e, poi, d’imporloa tutti gli altri (6). Non c’è scampo.O si progetta o si è progettati. Perprogettare occorre soddisfare treesigenze. La prima è l’esigenza di ricerca edogni Direzione Sanitaria è un labo-ratorio di ricerca nel campo del ma-nagement dei servizi sanitari. Laseconda esigenza è il trasferimen-

to di conoscenza e l’Università, inassenza di una scuola adeguata,resta la grande forza che deve es-sere in grado di soddisfare il realebisogno d’istruzione, con il nostrocontributo per quanto attiene la for-mazione dei medici di direzione sa-nitaria. La terza esigenza è la creatività chela natura distribuisce abbastanzaequamente, ma che non viene al-trettanto equamente coltivata. Lacreatività è una dote costituita dal-la sintesi di fantasia e concretez-za. La Clinical Governance richie-de direzioni sanitarie professiona-lizzate, ricordando come ha dettoIsaia, che le ricchezze vere sono lasaggezza e la conoscenza.La sfida dei medici di direzione sa-nitaria è una sfida delle compe-tenze. Dobbiamo lavorare insiemeaffinché, per quanto possibile, nonsia il futuro a gestire noi, ma noi agestire il futuro. Per gestire il futuro occorre avereun progetto condiviso, avere un’i-dea precisa del nostro ruolo, per-correre la strada della qualità edambire ad esportare il nostro mo-dello di direzione sanitaria e la no-stra professionalità in ambito eu-ropeo.

BIBLIOGRAFIA

1. Grilli R.; Taroni F.: Governo clinico. Il Pen-siero Scientifico Editore, Roma, 2004

2. Scally Donalson L.: Clinical Governanceand the drive for quality improvement in theNHS in England. British Medical Journal1998; 31, 7:61-65

3. Catananti C.; Aparo UL. : Il destino deidirettori incrociati... Panorama della Sani-tà 2004; 2:13-16

4. Starey N : What is Clinical Governance?BMJ, 2001; 317 : 61-65

5. Goodman NW: Clinical Governance: vi-sion or mirage? Journal of Evaluation in Cli-nical Practice, 2002; 8,2:243-249

6. De Masi D. : Dalla produzione dei benialla creazione d’idee. Next 2005; 21: 27-33


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Le competenze medico-legali delle DSPO sonoclassicamente descritteinsieme alle competenzegestionali ed organizza-

tive, alle competenze igienico-sanitarie e di prevenzione e allecompetenze scientifiche. Il Con-siglio Direttivo dell’A.N.M.D.O. hadefinito il ruolo e le funzioni del-le D.S.P.O. nel periodo 98-99 epiù recentemente in un articolopubblicato sul n. 1/03 della no-stra rivista L’Ospedale.Ci soffermeremo, in questo spa-zio, su tre argomenti di partico-lare attualità e complessità orga-nizzativa nella speranza di forni-re un contributo personale da sot-toporre alla vostra attenzione: lapolizia mortuaria, la cartella cli-nica e il risk management.

LA POLIZIA MORTUARIA

Nel numero 2/05 della rivista “L’O-spedale” è stato pubblicato unampio articolo su “L’organizza-zione del servizio di polizia mor-tuaria nel Presidio OspedalieroNuovo San Giovanni di Dio”. Loscopo della procedura è quellodi riuscire a presidiare tutto il pro-cesso. I punti su cui abbiamo fo-calizzato la nostra attenzione so-no i seguenti: 1. Sostegno ai familiari del de-

funto in tutto il percorso2. Riduzione degli errori di com-

pilazione della certificazione 3. Puntuale applicazione della nor-

mativa vigente4. Formalizzazione del rilascio del-

la salma5. Adozione di un Regolamento

Aziendale per una corretta col-laborazione tra Azienda e Im-prese Funebri

I goals più significativi che ab-biamo raggiunto sono:• L’effettuazione dell’accertamento

rapido della morte in tutti i pre-sidi ospedalieri dell’Azienda. Ladiffusione capillare di questapratica ha consentito di ridur-re i disagi derivanti da carenzestrutturali che abbiamo e chestiamo cercando di eliminarequali la mancanza di stanze de-dicate per le onoranze funebri;

• la presenza di un regolamentoaziendale e la diffusione di pro-cedure da questo derivate cheriducono al minimo la possibi-lità di equivoci e di situazioni arischio;

• il rispetto della salma.Ci soffermiamo di più su questoaspetto perché se il rispetto del-la salma è riconosciuto da tutticome principio di valore univer-sale, nella realtà del quotidianol’attenzione alla salma, il dirittoalle onoranze funebri, il rispetto


Le competenze medico-legalidella direzione sanitaria di presidio

A. Appicciafuoco°, M.T. Benghi°, V. Fusari°

°Direzione Medica di Presidio, Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio, Azienda Sanitaria di Firenze

Alle competenze medico-legali classiche delle D.S.P.O. si sono aggiunte negli ultimi anni altre competenze che hanno elementi in comunecon la Clinical Governance e la VRQ. La polizia mortuaria, competenza medico legale ormai consolidata, è stata rivisitata e regolamentatanell’A.S. di Firenze da una procedura aziendale che garantisce il rispetto della salma in relazione al progetto di donazione degli organi e diumanizzazione e accoglienza dei Servizi. La Regione Toscana ha organizzato un servizio di Risk Clinical Management con proiezioni nelleD.S.P.O. e di Presidio. Sempre in ambito regionale è stata deliberata una verifica qualitativa dei dati riportati nelle cartelle cliniche. Il teamdi verifica è coordinato dal direttore sanitario di Presidio e dai suoi collaboratori. La gestione di competenze così diverse, in parte classi-che, in parte nuove, con stretti legami con il sistema qualità, la clinical governance e il risk management, arricchisce la D.S.P.O. di nuovi va-lori che le consentono di aprirsi a nuove prospettive affascinanti e di ampio respiro.

A new specific Legal Medicine competence, as well as Clinical Government and VRQ, have been recently added to the Medical Departmenttraditional duties. Azienda Sanitaria di Firenze has drawn up a post-mortem regulation procedure which guarantees both corpse respectand organ donation process within the Humanization Project in Healthcare Services. Regione Toscana has set up a Clinical Risk Mana-gement Service which will take place into the local Hospital Management Department. Within the Regional Healthcare System a specifictest has been introduced to prove the quality of the medical case history. The verify test will be co-ordinated by Hospital Medical Managerand his staff. The management of so many different old and new skills have many tight links with the quality system, the clinical governan-ce and the risk management. Along with this, this new competence enhances the medical management with new values enabling to beopen-minded and challenging perspectives.

Riassunto

Summary

dei diversi culti sono ancora de-ficitari. La Regione Toscana hainvestito molto sulla donazionedegli organi e non c’è dubbio chel’approccio fra la struttura e i pa-renti del deceduto ha una gran-de rilevanza sulla possibilità difavorire l’aumento delle dona-zioni. L’A.S. di Firenze nel mesedi Aprile 2005 ha deliberato la co-stituzione di un project team im-pegnato a predisporre e realiz-zare il “Progetto Umanizzazionee Accoglienza”. Nell’ambito diquesto progetto è stato indivi-duato un sottoprogetto che ha loscopo di sviluppare un’accoglienzadi 2° livello che ha tra i suoi com-piti quello di gestire il momentodel decesso di un paziente ga-rantendo il rispetto della dignitàdell’uomo, il rispetto delle diver-se religioni o convinzioni filoso-fiche dei pazienti deceduti, il ri-spetto del diritto ad onoranze fu-nebri decorose. Il cammino ini-ziato è complesso, lungo, ma an-che ricco di stimoli e di solleci-tazioni. Fra l’altro i nostri cittadi-ni, gli stakeholders del servizio,dimostrano grande attenzione esensibilità alla materia.

LA CARTELLA CLINICA

La necessità di effettuare ade-guati controlli sulla Cartella Cli-nica deriva da obblighi di leggedisattesi (L. 448/98 e L. 388/00)e soprattutto dalla necessità direndere valore a un documentosanitario di fondamentale impor-tanza. La Regione Toscana ha li-cenziato la delibera “determina-zioni in merito alla verifica dei da-ti tra cartelle cliniche e schede didimissione ospedaliera” (Del. G.R.Toscana 1396 del 27/12/04) nel-la quale sono indicati i seguenti

criteri generali per la proceduradi verifica delle Cartelle Cliniche: • Corrispondenza formale dei

dati con le SDO• coerenza e conformità intrin-

seca delle informazioni • campione casuale del 2% dei

ricoveri • set standard di controlli signi-

ficativi • valutazione sulla qualità della

documentazione • esiti a disposizione degli or-

gani aziendali e dei reparti Il motore di questa verifica è laD.S.P.O. che ha il compito di in-dividuare un team di valutazio-ne composto da:• un medico di direzione sani-

taria• un medico referente per la co-

difica non appartenente al re-parto di pertinenza

• un infermiere per le informa-zioni di competenza

• un amministrativo per gli aspet-ti finanziari.

La selezione del campione è ef-fettuata in modalità Random dalsistema informativo che segna-la alla D.S.P.O. un campione pa-ri al 2% delle cartelle cliniche,con un minimo di una cartella almese per i reparti che hanno me-no di 600 ricoveri annui. La ve-rifica viene effettuata secondouna check list all’uopo predi-sposta e gli esiti vengono ripor-

tati su un programma informati-co per l’analisi statistica dei ri-sultati. Riportiamo di seguito iprincipali parametri contenuti nel-la check list:• coerenza diagnosi principale e

secondarie• coerenza procedure• coerenza informazioni anagra-

fiche e amministrative• ricostruibilità iter diagnostico-

terapeutico• presenza di firme, date, con-

sensi, reperibili• quotidianità diari clinici e in-

fermieristici• identificabilità esecutore e leg-

gibilità• sufficienza di anamnesi, esa-

me ob. e dati clinici• completezza scheda terapeu-

tica • adeguatezza lettera di dimis-

sione• note del valutatore.La ricostruibilità dell’iter diagno-stico-terapeutico e le note delvalutatore sono parametri che in-vestono di grande responsabili-tà la D.S.P.O.

IL RISK MANAGEMENT

Una delle possibili definizioni diRisk Management è quella ri-conducibile alla sua mission: “pro-muovere la cultura della comu-nicazione e gestione dei rischicon il coinvolgimento di tutti gliattori del sistema sanitario nelleiniziative per la sicurezza del pa-ziente”. La gestione del rischio clinico ne-cessita per forza di cose di unapproccio interdisciplinare checoinvolge gli operatori di sanità


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PAROLE CHIAVE: Polizia Mortuaria. Gestione del Rischio Cli-nico, Cartella Clinica

KEY WORDS: Post-mortem Medicine Regulation, Clinical RiskManagement, Medical Case-History

„

Una delle possibili definizioni di Risk Managementè quella riconducibile alla sua mission: “promuo-vere la cultura della comunicazione e gestionedei rischi con il coinvolgimento di tutti gli attoridel sistema sanitario nelle iniziative per la sicu-rezza del paziente”.

pubblica, la scienza della comu-nicazione, il design, l’ergonomiae il fattore umano che ne è unasorta di sole planetario. Il sistema di gestione del rischioclinico (GRC) parte dall’identifi-cazione dei rischi e dalla loro ana-lisi per arrivare alla prevenzionedi questi. Gli strumenti clinical au-dit e m & m review permettono diottenere un miglioramento con-tinuo della qualità che in teoriadovrebbe consentire di arrivare aridurre al minimo il rischio, contendenza a zero dell’evento ne-gativo.La Regione Toscana ha licenzia-to nel mese di Dicembre 2004 unadelibera (Del. G.R. N. 1387 del27/12/04) dal titolo “indirizzo perla gestione del rischio clinico e lasicurezza del paziente nelle azien-de sanitarie del S.S.R.”. Il modelloorganizzativo proposto dalla Re-gione trasferisce a livello regio-nale un progetto sperimentale in-trodotto e praticato nell’ambitodel Servizio di Ergonomia Clinicadiretto dal Dr. R. Tartaglia nell’A-zienda Sanitaria di Firenze. In vir-tù di questa delibera ogni azien-da è tenuta ad avere il gruppoaziendale per la gestione del ri-schio clinico, un comitato per lasicurezza del paziente e un pro-gramma condiviso di formazioneGRC. I risultati attesi sono a bre-ve termine (2005) e a medio ter-mine (2005-2006). Nel breve termine la Regione To-scana ha individuato i seguentiobiettivi da realizzare:• la campagna “le mani pulite”

che richiama l’attenzione an-cora una volta sull’importanzadel lavaggio delle mani mediante

l’affissione di posters che sen-sibilizzano gli operatori sanita-ri al problema e il montaggio didistributori di detergenti in tut-ti i reparti e servizi ospedalieri;

• la scheda terapeutica unica: undocumento sintetico che rias-sume in sé le pagine della car-tella clinica dove il medico cu-rante prescrive la terapia far-macologica e le pagine dellascheda infermieristica dove vie-ne trascritta la terapia prescrittadal medico. La S.T.U. dovreb-be ridurre la possibilità di erro-re al minimo;

• farmamemo: è un cartoncinoche il paziente porta semprecon sé, delle dimensioni di unbiglietto da visita o di una car-ta di credito, nel quale è anno-tata la terapia farmacologicache sta eseguendo. Con que-sto documento in caso di rico-vero ospedaliero urgente e disoccorso territoriale si potran-no evitare la somministrazionedi farmaci incompatibili gli unicon gli altri.

Attualmente si è già conclusa lacampagna “le mani pulite”, men-tre la S.T.U. è in fase di predi-sposizione nelle AA.SS.. Si regi-stra un leggero ritardo nella pre-disposizione del farmamemo chela Regione Toscana prevede direalizzare comunque entro la fi-ne dell’anno.

CONCLUSIONI

Abbiamo trattato tre esempi dicompetenze medico legali delleD.S.P.O. che presentano caratte-ristiche molto diverse fra loro. Icompiti di polizia mortuaria sono

classicamente una competenzamedico-legale della D.S.P.O.. Inpassato questa competenza èstata causa, è può esserlo tutto-ra, di situazioni che talvolta han-no richiamato l’attenzione dellaMagistratura. La predisposizione di un regola-mento aziendale puntuale e losviluppo delle donazioni di orga-ni e tessuti e della tematica diumanizzazione e accoglienza ar-ricchiscono di nuovi valori unacompetenza che in altro modopotrebbe sembrare arida e vetu-sta.La verifica sulla qualità delle Car-telle Clinche è una competenzasicuramente della D.S.P.O. chepresenta aspetti medico-legalima anche di miglioramento del-la qualità tanto che la correttacompilazione è un indicatore diqualità nel processo di accredi-tamento. Crediamo sia correttomantenere e occupare questacompetenza dal momento che laqualità è uno degli elementi car-dine della Clinical Governance. Infine, il Risk Management ap-partiene al gruppo delle nuovecompetenze che, in quanto nuo-ve, cercano ancora una casa-ma-dre. Crediamo sia meritevole di at-tenzione il modello organizzativoconcretizzato in Toscana. Unastruttura regionale con proiezio-ni nelle AA.SS. che sono in Staffalla Direzione Sanitaria Azienda-le e con i referenti, come i facili-tatori di audit, presenti nellaD.S.P.O..La gestione di competenze cosìdiverse, in parte classiche, in par-te nuove, con stretti legami conil sistema qualità, la clinical go-vernance e il risk management,arricchisce la D.S.P.O. di nuovivalori che le consentono di aprir-si a nuove prospettive affasci-nanti e di ampio respiro.


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La Regione Toscana ha licenziato nel mese diDicembre 2004 una delibera (Del. G.R. N. 1387del 27/12/04) dal titolo “indirizzo per la ge-stione del rischio clinico e la sicurezza del pa-ziente nelle aziende sanitarie del S.S.R.”.

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IL GOVERNO CENTRALE

Il percorso della cosiddetta “de-volution” presenta numerose con-traddizioni: la facoltà di sceglieredi essere curato da qualsiasi strut-tura pubblica e convenzionata sututto il territorio nazionale che hail cittadino italiano ha difficile ap-plicazione con 20 servizi sanitariregionali che hanno ciascuno ilproprio tariffario e nomenclatore.Per mantenere questa facoltà sen-za spreco di risorse e con com-pensazioni eque occorre che il no-menclatore delle prestazioni siaunivoco sul territorio nazionale, eaggiornato di continuo, e che lecompensazioni fra regioni avven-gano sulla base di un unico tarif-fario aggiornato almeno annual-mente, su basi di full-costing stan-dard. Si avrà così una base di com-pensazione ragionevolmente equa,ed anche la possibilità per ciascunSSR di confrontare i propri costi

relativi alle procedure con uno stan-dard nazionale. La corretta valo-rizzazione delle prestazioni nonsolo è alla base di una correttacontabilità analitica a livello dellesingole aziende, ma, soprattuttose integrata con analisi di full co-sting, promuove un’operazione dibenchmarking di costi legati a pro-cessi utile all’analisi delle singolerealtà e ad evidenziare aree di mi-nore o maggiore efficienza.Inoltre è auspicabile che la diffu-sione della tessera sanitaria elet-tronica, iniziata in alcune regioni,si estenda rapidamente a tutto ilterritorio nazionale (magari con unsoftware europeo, visto che ormaisi parla di libera circolazione de-gli utenti e degli operatori in Eu-ropa): ciò consentirebbe agli as-sistiti di accedere a procedure in-formatizzate di prenotazione, didetenere notizie utili e aggiornaterelative alla propria salute, e alleaziende sanitarie di seguire in tem-

po reale il percorso dei propri as-sistiti anche al fine di valutare l’ef-ficacia del servizio regionale stes-so (attualmente le fughe extra-re-gionali di un anno si conoscono afine agosto dell’anno successivo).L’altro caposaldo che reputo stra-tegicamente fondamentale per ilsuccesso del SSN è la ricondu-zione dell’attività terapeutica li-bero-professionale all’interno del-le strutture pubbliche; se l’attivi-tà diagnostica, ed in particolare lavisita specialistica può essere pre-vista anche fuori dalla struttura,ed anzi può risultare un punto diattrattività per la struttura stessa,l’attività terapeutica, soprattuttointerventistica, deve essere ri-condotta per i medici operanti nelSSN all’interno della struttura, con-figurandosi altrimenti una com-petizione non a favore dell’azien-da stessa.

I SERVIZI SANITARIREGIONALI

I servizi sanitari regionali, pur nel-le loro differenti impostazioni ideo-logiche, stanno percorrendo del-


I percorsi assistenzialiClinical Pathways

M. BrogiUOC Programmazione strategica, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese.

Vedremo in questa nota lo studio, la progettazione e la realizzazione dei percorsi assistenziali come un metodo attraverso il quale i servizisanitari e l’utenza possano condividere una progettualità ed una operatività che porta ad un beneficio comune: per l’utenza ottimizzazionedella risposta ai bisogni di salute, per gli operatori un modo di lavorare più gratificante.La parola chiave è ‘gestione globale’: a nostro avviso tanto più i servizi sanitari sono programmati e gestiti per dare risposte globali ai biso-gni di salute dell’utenza, tanto più le prestazioni erogate saranno efficienti, efficaci, e tanto meno avremo fenomeni di demotivazione o burn-out negli operatori sanitari. Vale la pena allora vedere quali sono gli obiettivi raggiunti dai protagonisti di questa sfida, e allo stesso tempoquali sono ancora i vincoli che ostacolano questo percorso, utilizzando anche esemplificazioni pratiche.

We’ll talk in this article about Clinical Pathways as a way Health Services and Users can share a plan and a practice in order to get a com-mon benefit: for users an optimal response to their health needs, for health workers a more gratifying working way.The key-word is “global management”; we think that the more Health Services are planned and managed in order to meet all the needs ofusers, the more every supplied service will be effective and efficient, and the less health workers will meet demotivation and burn-out.We’ll talk about the role played by Central Government, Regional Government, Health Providers, and Users, also highlighting some practi-cal examples.

Riassunto

Summary

le tappe comuni:1) E’ ormai consolidata la diffu-

sione degli strumenti gestiona-li tipici dell’aziendalizzazione(contabilità analitica, budgeting,reporting);

2) Ogni Regione appare semprepiù non solo l’organo politicodi indirizzo, ma sempre più Azien-da Madre (Holding Company)delle varie Aziende sanitarie re-gionali;

3) Le iniziative di riassetto istitu-zionale coincidono con l’appli-cazione del concetto di rete,elevando l’insieme delle azien-de sanitarie a sistema (espe-rienze di organizzazioni sovra-aziendali tipo ‘Area vasta’ ri-guardano ormai tutta l’Italia cen-trosettentrionale).

4) Forte focalizzazione sull’equi-librio economico-finanziario,che a livello regionale è ancheoccasione di difesa dell’auto-nomia nei confronti dello stato.

5) Frequenti richiami nei PPSSRRalla ‘clinical governance’, e apercorsi assistenziali organiz-zati (intesi come linee guida cli-niche ed organizzative).

Si tratta di fenomeni in gran par-te positivi: si consolida il concet-to di documentare l’attività svol-ta e di quantificare l’utilizzo dellerisorse, si razionalizza l’offerta in-troducendo criteri di economia discala e delineando i vari livelli diassistenza, si danno indicazionifinalizzate a trattamenti appro-priati, omogenei, di dimostrata ef-ficacia.

LE AZIENDE SANITARIE

Dei vari ‘messaggi’ inviati dalleRegioni quello che arriva più for-te e chiaro è indubbiamente quel-lo del rispetto dei vincoli econo-

mico-finanziari; sono ancora for-temente disomogenei i rapportidelle Aziende sanitarie con i MMG;i sistemi informatici ed informati-vi sono sviluppati quasi sempre alivello aziendale anche dove esi-stono istituzioni sovra-aziendali,e soprattutto i cambiamenti isti-tuzionali intra-aziendali, che con-sistono nella maggior parte deicasi nella creazione dei diparti-menti, sono stati disegnati per lopiù dando priorità ai poteri formalied informali presenti in aziendapiuttosto che alla capacità del-l’offerta assistenziale di dare ri-sposta compiuta ai bisogni di sa-lute dell’utenza.

GLI UTENTI

Chi risente maggiormente di strut-ture disegnate sulla base dellarealtà organizzativa del provider,e non sui bisogni dell’utenza è ine-vitabilmente l’utente.Se facciamo un esercizio di ana-lisi organizzativa studiando peruna certa tipologia di pazienti quan-ti passaggi in cura sono neces-sari per dare risposta globale aibisogni che quei pazienti presen-tano, quasi mai otteniamo quelloche dovrebbe rappresentare l’op-timum, e cioè zero passaggi.Per quanto riguarda l’ospedale,proviamo a fare degli esempi:1) Nella maggioranza dei casi l’u-

tente che arriva alla porta del-l’ospedale (Pronto soccorso)viene valutato da un’équipe in-fermieristica di triage che sta-bilisce la priorità temporanea,poi verrà preso in carico dal-l’équipe infermieristica che pre-sta assistenza nei locali del pron-to soccorso, e visitato da unmedico che -se ritenuto ne-cessario- lo ricovererà in un re-

parto dell’ospedale dove, ap-pena ci sarà disponibilità di po-sto letto, sarà preso in caricoda un’altra équipe infermieri-stica e da un altro medico cheripartirà dalla visita per confer-mare o meno quanto ipotizza-to dal collega che ha effettua-to l’accettazione.

Possiamo fare uno sforzo teso adare prestazioni maggiormenteorientate ad una risposta globaleai bisogni dell’utente? Se integriamo il pronto soccorsocon robuste strutture ambulato-riali e lo dotiamo di posti letto diosservazione (diagnostica rapidacon permanenza di norma infe-riore alle 24 ore), già cominciamoa dare esauriente risposta alme-no ai pazienti che non necessita-no di ricovero ed evitiamo dei ri-coveri impropri; se almeno gli in-ternisti e i chirurghi presenti allaporta dell’ospedale sono gli stes-si che, in caso decidano il rico-vero di competenza, prendonoin carico il paziente e completa-no il percorso assistenziale, stia-mo pensando ad un’offerta glo-bale che risponde maggiormen-te ai bisogni del paziente e quin-di a percorsi assistenziali più ra-zionali. Se agli infermieri triagisti alla por-ta dell’ospedale affidiamo, oltreal compito di stabilire le priorità,anche quello di indirizzo all’équi-pe appropriata, diamo concretarisposta ai bisogni dell’utente econcreto contenuto alla profes-sione infermieristica, ora ridise-gnata come percorso formativouniversitario, e in progressionesul versante gestionale nonchésul versante clinico.La frammentazione del percorsoassistenziale non solo sconcertail paziente e i suoi familiari, che siritrovano ‘sballottati’ da una strut-tura all’altra dell’ospedale, ma nongratifica nemmeno gli operatorisanitari, che da un lato rispon-deranno più al bisogno di smi-stare il malato che a quello di cu-rarlo, dall’altro si ritroveranno unpaziente accettato da altri con cri-


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PAROLE CHIAVE: Percorsi assistenziali; Gestione globale; Ser-vizio Sanitario Nazionale; Utenti.

KEY WORDS: Clinical pathways, Global Management; Natio-nal Health Service, Users.

„

teri non sempre o non totalmen-te condivisi. Questo a più forte ragione vale an-che per i pazienti che giungono inospedale in condizioni critiche:questi devono essere presi in ca-rico da un team esperto (chirurgo,rianimatore, infermieri oltre ai ser-vizi diagnostici di supporto con li-nee di urgenza dedicate) con unteam leader predefinito che diri-ge le operazioni e stabilisce voltaper volta le priorità (diagnostiche,rianimatorie, interventistiche). Inquesto ambito i tempi dell’inter-vento divengono essenziali. Vi ènecessità di un certo volume di at-tività che consenta nel tempo ilmantenimento ed anzi il rafforza-mento delle capacità di gestionedel paziente critico: questo ga-rantisce innanzi tutto un interventodi qualità per l’utente, e garanti-sce un volume di attività che va acoprire se non totalmente almenoin gran parte l’investimento ne-cessario. 2) Altro settore dove i passaggi

in cura sono frequenti è quellooncologico: spesso al pazien-te in questi passaggi vengonoanche prospettati percorsi te-rapeutici diversi, cosa che noncontribuisce certo ad alleviareuna situazione psicologica diper sé stressante; una struttu-ra organizzata, tesa a dare unarisposta globale concertata dal-l’intero team oncologico ha evi-dentemente per il paziente unafunzione di rassicurazione. Aquesti pazienti inoltre dovreb-be oggi essere offerta, a richie-sta, o addirittura in modo rou-tinario, una ‘second opinion’,espressa dal team oncologicodi altra azienda altamente qua-lificata.

Proprio nel settore oncologico laRegione Toscana porta avanti l’in-teressante sperimentazione di unIstituto Oncologico Regionale ‘vir-tuale’, che funge da supporto atutte le aziende per garantire per-corsi diagnostico-terapeutici ap-propriati, efficaci ed omogenei sututto il territorio regionale.

Questi sono solo degli esempi cheevidenziano quanto sia importan-te considerare prioritario il per-corso assistenziale fin dal mo-mento della programmazione. Una riflessione ulteriore va fattaper i settori di terapia intensiva edi riabilitazione: è ancora attualeche nella maggior parte dei casisiano organizzati autonomamen-te, in modo trasversale? Le esperienze (dipartimentali enon) con terapia intensiva, sub-intensiva e riabilitazione ‘interne’,siano esse di cardiochirurgia, diortopedia, di neurochirurgia piut-tosto che di ematologia, trapian-tologia e quant’altro, fanno rite-nere che forse è arrivato il mo-mento di un ripensamento che par-ta proprio dalla centralità del pa-ziente e del suo percorso assi-stenziale, e quindi teso ad otte-nere una risposta globale per uncerto target di pazienti.Nelle patologie croniche l’amplia-mento dell’offerta assistenziale,con il counseling telefonico o pere-mail, la diagnostica effettuataal domicilio dell’utente e teletra-smessa al centro di riferimento, laospedalizzazione domiciliare, di-segna strategie orientate all’uten-te, e alla sua fidelizzazione, ridu-ce l’ansia e le fughe verso altri pro-vider.

CONCLUSIONI

Disegnare fin dalla programma-zione delle strutture istituzionalidei percorsi assistenziali parten-do dai bisogni complessivi dell’u-tente è la metodologia che uniscein sé l’utilità per l’utente con lasoddisfazione degli operatori sa-nitari, che passano da un lavoromodello catena di montaggio adun modello “ad isola”: il grupposegue l’utente dall’inizio alla fine,ed ha la precisa consapevolezzadella coincidenza del proprio ope-rare con la “mission” dell’interaorganizzazione.Abbiamo ben presenti le pubbli-cità di un’auto e di una banca ‘co-struite intorno a te’; è possibile

costruire intorno all’utente ancheil servizio sanitario? Io penso di sì.Raggiungere questo obiettivo sa-rà tanto più facile, quanto più sa-rà tenuto presente fin dalla pro-grammazione delle strutture, chesaranno pensate per erogare pre-stazioni che rispondono ai biso-gni globali di un certo target di pa-zienti.

NOTE BIBLIOGRAFICHE

1) Rapporto OASI 2004, Cergass Boc-coni, coordinamento del Prof. AnnessiPessina

2) ‘L’organizzazione dipartimentalenelle aziende sanitarie’, a cura di Ste-fano Baraldi, Accademia Nazionale dimedicina, 2003

3) Marco Brogi, Il buongoverno dellacontinuità assistenziale, il Sole 24 oresanità, anno VI, n.36, 23-29 settem-bre 2003

4) Regione Toscana, Dipartimento delDiritto alla salute e delle politiche disolidarietà, PSR 2005-2007, disp. Suwww.sanita.toscana.it

5) Crossing the quality chasm, a NewHealth System for the 21st Century,Institute of Medicine, National Aca-demy Press, Washington D.C.,2001

6) Giuseppe Noto, Alcune riflessionimetodologiche sugli aspetti critici esulle potenzialità di sviluppo dei per-corsi assistenziali, in 3° rapporto Ce-BePS, Sanità & Management Con-sulting

7) Involve newsletter, Promoting pu-blic involvement in NHS, public healthand social, varie pubblicazioni dispo-nibili su www.invo.org.uk

8) N.Silvestri, L.Colombo, L’acco-glienza nel dipartimento di urgenza-emergenza dell’ospedale Humanitasdi Milano, in ‘I nuovi ospedali’, Atti del2° convegno nazionale di Organizza-zione, Igiene, e Tecnica Ospedaliera,Grado, aprile 2004.


20

22

Invecchiare è un privi-legio e una meta dellasocietà. E’ anche unasfida, che ha un impat-to su tutti gli aspetti del-la società del XXI se-colo.

Parlare di dimissione protetta inun congresso ANMDO è partico-larmente importante perché vuoldire rivedere l’organizzazione del-l’ospedale come un’ingranaggiodi un sistema al centro del qualeviene posto il cittadino non solocon le sue necessità di tipo dia-gnostico terapeutico ma anche esoprattutto quelle socio assisten-ziali, prevedendo un’integrazionesempre maggiore con il territorioall’interno del quale l’ospedalestesso si trova a svolgere la suafunzione.In quest’ottica la mia relazione pre-senterà una serie di dati statisticiche cercheranno di puntualizzareil quadro d’insieme del problema,in particolar modo a riguardo del-la popolazione più anziana, chepur non essendo l’unica destina-taria delle dimissioni protette, nerappresenta la quota sicuramen-te maggioritaria e con le proble-matiche sociali maggiori.Negli ultimi anni si è assistito adun progressivo invecchiamentodella popolazione italiana con unprogressivo aumento delle pato-logie croniche ed invalidanti a ca-rico dei segmenti più anziani del-la popolazione. Tale trend è comune a tutto il mon-do occidentale.

L’invecchiamento della popolazio-ne è infatti tipicamente accompa-gnato da un aumento del caricodelle malattie non trasmissibili, co-me quelle cardiovascolari, il dia-bete, la malattia di Alzheimer e al-tre patologie neurodegenerative,tumori, malattie polmonari croni-che ostruttive e problemi musco-loscheletrici. Come conseguenza,la pressione sul sistema sanitarioaumenta. Le malattie croniche im-pongono alla popolazione anzianaun peso elevato in termini di salu-te e economico a causa propriodella lunga durata di queste ma-lattie, della diminuzione della qua-lità della vita e dei costi per le cu-re. In Europa, come in molte altreregioni ricche, una persona su 5 hapiù di 60 anni.Secondo le stime dell’Istat, nel 2001in Italia il numero di ultra 65enniammontava a circa 10 milioni emezzo di persone (il 18% della po-polazione italiana), nel 2006 si sti-ma che questo numero lieviti finoad arrivare a circa 11 milioni e mez-zo di persone.Statistiche ministe-riali indicano che in tale fascia dipopolazione la disabilità raggiun-ge il 30% .Come si può vedere dal-la tabella successiva, l’indice divecchiaia della popolazione italia-na (dati Censis) dal 1971 al 2001 èaumentato notevolmente. Ricordoche l’ indice di vecchiaia è un in-dicatore sintetico del grado di in-vecchiamento della popolazione econ esso si intende il Rapporto dicomposizione tra la popolazioneanziana (65 anni e oltre) e popola-zione più giovane (0-14 anni).

L’indice di vecchiaia , che permet-te il confronto immediato tra i duecontingenti, è decisamente au-mentato in questi ultimi anni indi-cando che ci sono oltre 131 anzianiogni 100 bambini.Se Il 19% della popolazione italia-na è sopra i 65 anni, in Liguria gliultrasessantacinquenni rappre-sentano il 26% della popolazioneresidente.Il quadro risulta ancor più allar-mante se si analizza la composi-zione delle famiglie in Italia:


Le dimissioni protette

R. Predonzani

Direttore sanitario H. Ospedale di Imperia

Tavola: Indice di vecchiaia per anno di censimento - Italia

ANNI IndiceDI CENSIMENTO di vecchiaia

1971 46,13

1981 61,72

1991 96,57

2001 131,38

Famiglie per numero di componenti - Italia

NUMERO DI NumeroCOMPONENTI di famiglie 2001%

1 persona 5427621 25%

2 persone 5905411 27%

3 persone 4706206 22%

4 persone 4136206 19%

5 persone 1265826 6%

6 o più persone 369406 2%

Totale 21810676

”“

Il 52% delle famiglie italiane nel2001 risultava costituito da 1 o 2componenti. Questo dato mette inrisalto come non sempre la fami-glia riesce a rispondere in toto al-le mutate necessità assistenzialideterminate dalla gestione a do-micilio di un malato cronico. Unarecente ricerca della Agenzia per iServizi Sanitari Regionali(‘La con-dizione dell’anziano non autosuf-ficiente.Analisi comparativa delleattuali forme di tutela e delle po-tenziali prospettive’) ha evidenzia-to come il 75,1 % degli anziani, incaso di bisogno, è assistito dai fi-gli, il 41,6% dal coniuge o dal con-vivente. Il 71,9% afferma di nonaver mai sentito parlare di assi-stenza domiciliare integrata.E’ anche da ricordare come se daun lato le nuove tecnologie tera-peutiche sono in grado di miglio-rare o prolungare le patologie adandamento cronico e/o invalidan-te, dall’altro la gestione delle stes-se richiedano competenze e ma-nualità sempre più complesse. Imalati con pluripatologie, per lo piùportatori di invalidità, rappresen-tano dunque un peso socio assi-stenziale che difficilmente da solala famiglia può sopportare, sia eco-nomicamente sia come gestionesanitaria del parente ‘ammalato’.Per far fronte a queste mutate esi-genze (meglio sarebbe chiamarle‘emergenze’) negli ultimi anni so-no stati sviluppati in tutta Italia di-versi progetti che hanno cercatodi rispondere a questo problema,da un lato sviluppando o poten-ziando servizi (R.S.A., ResidenzeProtette, Hospice, Assistenza Do-miciliare Integrata) dall’altro cer-cando di sviluppare una rete inte-grata socio assistenziale che ve-desse sempre più coinvolte tuttele strutture interessate a questoproblema (Regione, Aziende Sani-tarie, Comuni, Onlus etc.).E’ peraltro un dato acquisito chead oggi è ancora l’ Ospedale a do-ver assorbire il maggior peso di ta-le situazione, non essendo sem-pre possibile prevedere un rapidoe razionale percorso nella dimis-

sione di questi malati. Ciò com-porta un costante conflitto con leattuali linee di sviluppo nazionalee regionale che prevedono una pro-gressiva rimodulazione dei com-piti e delle risorse impegnate nel-le strutture ospedaliere. L’impegnoa ridurre i costi ospedalieri con ri-duzione dei posti letto e delle ri-sorse umane impegnate a favoredi una loro riallocazione territoria-le si scontra spesso con l’impos-sibilità, il più delle volte manifesta,a trovare una idonea collocazionesocio assistenziale ai numerosi pa-zienti che vengono quotidiana-mente ricoverati causa l’inade-guatezza delle risposte sul territo-rio. La stessa competizione spessopresente tra le Aziende Sanitarie oall’interno della stessa Aziendacreata dalla budgetizzazione (mi-glior punteggio del DRG, ricoveriLEA non Lea, riduzione della de-genza media) ha peraltro creato si-

tuazioni in cui sempre più spessosi ricerca la deospedalizzazioneprecoce a scapito dell’assistenzae continui conflitti tra struttureospedaliere e territoriali che certonon ne favoriscono l’integrazione. Secondo il rapporto “Stato di sa-lute e prestazioni sanitarie nella po-polazione anziana” del Ministerodella Salute, la popolazione anzia-na oggi in Italia determina il 37%dei ricoveri ospedalieri ordinari e il49% delle giornate di degenza edei relativi costi stimati.In particolar modo, da questa in-dagine condotta dal Ministero del-la Salute sui ricoveri dell’anno 2000,si è evidenziato come i tassi diospedalizzazione per il ricovero or-dinario nelle due fasce d’età 65-74 anni e maggiore di 74 anni re-gistrino dei valori rispettivamentedoppi e tripli di quelli registrati nel-la popolazione generale (pari al 160per 1000) e del 60% per i dati diday hospital (valore medio 46%).


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Tasso di ospedalizzazione - Ricoveri per 1.000 residenti anzianiAnno 2000

65 - 74 anni Più di 74 anniRegione Ordinari D.H. Totale Ordinari D.H. TotalePiemonte 236,9 76,4 313,3 364 65,5 429,5Valle d’Aosta 242 86,1 328,1 366 92,4 458,4Lombardia 325,1 94,2 419,3 474,5 80,8 555,3Prov. Auton. Bolzano 382,2 23,2 406,4 652,3 36,5 688,8Prov. Auton. Trento 326,9 83,7 410,5 525,8 90,4 616,2Veneto 292,1 97,2 389,3 486,4 95,3 581,7Friuli Venezia Giulia 58,1 59,1 317,2 438,4 53 491,4Liguria 251,4 100, 352,1 387,2 84,3 471,5Emilia Romagna 265,8 103,1 368,9 448,3 110,8 559,1Toscana 246,5 68,3 314,7 411,8 69,4 481,2Umbria 276 107,2 383,1 398,9 100 498,9Marche 277,4 66,6 343,9 453,1 73,9 527Lazio 301,6 66,9 368,5 476,7 63,7 540,4Abruzzo 378,6 59,8 438,4 541,9 50,2 592,1Molise 345,6 20,5 366,1 473,9 10,1 484Campania 321,5 59,4 380,9 414,6 42,8 457,5Puglia 381,6 58,2 439,7 529,9 41,6 571,5Basilicata 288,3 62 350,3 398,4 55,8 454,2Calabria 313,9 46,9 360, 443, 33,2 476,5Sicilia 246,6 63,5 310,1 325 52,8 377,8Sardegna 306,6 107,3 413,9 461,4 73,2 534,6Italia 293,7 77,3 371 440,7 70,3 511

E’ inoltre da ricordare come attra-verso la dimissione protetta è pos-sibile avviare anche una politica dicontrollo della spesa farmaceutica,attraverso la distribuzione diretta deifarmaci. E’ noto da tempo che la spe-sa sanitaria presenta una forte con-centrazione su un ristretto numerodi persone (Zook e Moore 1980). Intutti i paesi in cui questo fenomenoè stato studiato, i risultati indicanoche, in un anno, da un quarto ad unquinto della popolazione generalenon fa alcun uso dei Servizi Sanita-ri, mentre l’1 % della popolazioneassorbe intorno al 20 % della spe-sa sanitaria totale ed il 10 % dellapopolazione rende ragione di oltrela metà della spesa (Berke e Mon-heit 2001; Roos, Burchill e Carriere2003; Mapelli 2003).Un’indagine italiana ha dimostratoche il 90 % degli assistiti è respon-sabile solo del 26 % della spesa, il10 % restante spende il 74 % delbilancio dell’ASL in particolar modoessi assorbono l’87% dei ricoveri inOspedale, il 69 % dei farmaci e il51% delle prestazioni specialistiche.E’ pertanto comprensibile come unacorretta gestione delle dimissioni pro-tette può determinare un evidentecontrollo della spesa ospedaliera efarmaceutica.Nei tre Presidi Ospedalieri della ASL1Imperiese oltre il 50% dei ricoveratiha più di 65 anni d’età, e il numerodei ricoveri degli ultrasettantacin-quenni sono ogni anno più di 10000.Quanti di questi sono necessitanti diun ricovero in un’Ospedale per acu-ti? L’attuale P.S.N. indica tra i prin-cipi essenziali cui il SSN deve ispi-rarsi nella sua organizzazione il prin-cipio dell’integrazione socio- sani-taria. In particolar modo esso preci-sa ‘ l’integrazione tra i servizi sani-tari e quelli sociali a livello locale èindispensabile così come la colla-borazione tra Istituzioni e pazienti ela disponibilità delle cure specialisti-che e riabilitative domiciliari per i pa-zienti cronici, i malati terminali, i sog-getti deboli e coloro che non sonototalmente autosuffcienti; inoltre èmolto rilevante, sotto il profilo so-ciale, concorrere allo sviluppo di for-

me di supporto ai familiari dei pa-zienti’.

La Dimissione ProtettaLa dimissione protetta per alcuni rap-presenta un’aspetto dell’ assisten-za domiciliare integrata, per altri siidentifica con essa. Per A.D.I. si intende un sistema in-tegrato di interventi domiciliari in fa-vore di soggetti aventi necessità diun’assistenza socio-sanitaria conti-nuativa, che consente alla personaparzialmente, temporaneamente ototalmente non autosufficiente di ri-manere il più possibile nel proprioambiente di vita. L’ADI garantisce,in relazione al bisogno dell’utente,un insieme di prestazioni in forma in-tegrata e secondo piani individualiprogrammati con la partecipazionedella famiglia e, al bisogno, del vo-lontariato. Cosa si intende per Di-missione Protetta? Alcune definizio-ni la dividono in programmata e/oprecoce e la definiscono come unaforma di assistenza sanitaria e/o so-ciale a livello domiciliare conseguentealla dimissione di utenti, dopo chele condizioni acute sono stabilizza-te e per le quali l’ulteriore periodo dicura o riabilitazione può essere tra-scorso a domicilio. Viene di solitoprevista la forniture di materiale e dipersonale d’assistenza presso il do-micilio. Altre definizioni estendono iltermine anche alla dimissione pres-so strutture sanitarie territoriali qua-li la RSA, l’ hospice o le ResidenzeProtette. In sintesi per dimissioneprotetta si può definire la modalitàcon le quali i pazienti, siano essi pe-diatrici, adulti od anziani, che ne-cessitano ancora di assistenza sa-nitaria e/o sociale, in dimissione daivari reparti ospedalieri, possono es-sere assistiti a domicilio o in altrastruttura della rete dei servizi territo-riali.Ciò comporta che venga defini-to un piano assistenziale persona-lizzato prima della dimissione del pa-ziente. L’obiettivo è quello da un la-to di evitare ‘l’istituzionalizzazione’del cittadino in ospedale dall’altra difavorire il reinserimento della perso-na in una ‘dimensione di vita’ cono-sciuta (concetto di domiciliarità).

Il cuore dell’organizzazione è l’inte-grazione tra tutti i soggetti deputatialla gestione della cura della perso-na. Infatti in molti casi il rientro a do-micilio non implica la completa gua-rigione, pertanto è necessario assi-curare una continuità di trattamen-to che prevede l’intervento di diver-si attori: Ospedale, Servizi SanitariTerritoriali, Comuni, Medici di Medi-cina Generale Associazioni di Vo-lontariato.La programmazione della dimissio-ne in questi casi è un complesso in-trecciarsi di competenze di diversiprofessionisti per supportare la fa-miglia nella cura della persona siacon presidi appropriati sia con pre-stazioni sanitarie e interventi di na-tura socio assistenziale.E’ per questo fondamentale l’esi-stenza di una rete di servizi che in-teragiscano tra loro per offrire al sin-golo cittadino la soluzione più ido-nea in relazione ai bisogni e alle ri-sorse . Fondamentale in questo pas-saggio è il ruolo della Direzione Sa-nitaria di Presidio, che deve parteci-pare alla definizione (con il coinvol-gimento dei dipartimenti ospedalie-ri e del territorio) di efficaci percor-si di dimissione per patologie per ilpieno utilizzo delle risorse sanitariedisponibili e raccogliere e analizza-re le richieste provenienti dai Repartidi degenza attivando i rapporti conle strutture territoriali. Ciò al fine di facilitare un’integrazio-ne dell’Ospedale nella realtà localee di supportare i Reparti di degenzanell’espletamento dell’attività buro-cratica che l’attivazione di tali per-corsi comporta e che spesso distraegli operatori dai compiti istituzionalidi diagnosi e cura cui sono deputa-ti. Obiettivi della dimissione protet-ta sono:• Sviluppare un percorso assisten-

ziale programmato di facile ac-cesso per il cittadino

• Ridurre i costi collegati ad una de-genza prolungata con un migliorutilizzo dell’ospedale

• Diminuire il ricorso a nuove ospe-dalizzazioni

• Diminuire il carico assistenziale perla famiglia


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• Migliorare la comunicazione traospedale MMGG e Servizi Terri-toriali.

I destinatari principali cui si rivolgela dimissione protetta sono per-tanto i pazienti non autosufficien-ti che all’atto della dimissione pos-sono presentare o fattori di rischiosociale (età avanzata, situazionefamiliare critica, paziente che vi-ve solo o con coniuge anziano,pazienta senza fissa dimora, con-dizioni abitative critiche) o fattoridi rischio sanitario (patologie odisabilità gravi, malattie psichia-triche, demenza).

Sono due gli obiettivi fondamentaliche la dimissione protetta si pone:razionalizzare il ricorso al ricoveroordinario con una maggior appro-priatezza dei ricoveri e riduzione del-le giornate di degenza e garantireuna continuità assistenziale alla di-missione. La Dimissione protetta nell’ambitodella ASL1 Imperiese:Presso la ASL 1 Imperiese esistonotre strutture ospedaliere (Imperia,Sanremo e Bordighera) e tre Distrettizonali con un coordinamento cen-trale. Il cuore dell’organizzazione èrappresentato dall’Unità di valuta-zione multidisciplinare, costituito daun nucleo fisso (cure primarie) e diun nucleo mobile, costituito o dal di-rettore della S.C. ospedaliera o dalmedico di MMGG e figure profes-sionali di altri servizi sanitari, sociosanitari e sociali dell’ASL e degli En-ti Locali in rapporto alle caratteristi-che del bisogno dell’utente. Lorocompito è quello di individuare unpiano di intervento che, prendendospunto dalle necessità del pazien-te,provveda o all’inserimento in strut-ture assistenziali o a attività domici-liare integrata e dimissione protetta.Viene sempre individuata la figuradel case manager, che corrispondeall’operatore maggiormente impe-gnato sul caso. Il case manager cu-ra la regia della presa in carico, di-venta il riferimento principale dell’u-tente e ha la responsabilità di pro-porre la revisione del progetto di cu-ra nel caso questo debba essere ri-visto. In particolar modo, analizzan-

do gli aspetti organizzativi pretta-mente ospedalieri, si può rappre-sentare il seguente percorso che por-terà all’attivazione della dimissioneprotetta: il paziente entra in reparto.L’accettazione amministrativa e sa-nitaria viene effettuata direttamentein reparto dal personale infermieri-stico, che da subito raccoglie tutti idati del paziente compresa la situa-zione sociale. Inoltre nel 60 % delleunità degenziali viene compilata unacartella infermieristica informatizza-ta dove sono presenti delle checklist in cui vengono individuati deiparametri che possono sin dall’ini-zio allertare il personale sulla ne-cessità di provvedere all’attivazionedi dimissioni protette. Questo è unpunto particolarmente importante,perché da un lato le risorse territo-riali sono limitate, dall’altro moltospesso ci si deve confrontare con si-tuazioni in cui il medico di repartodecide di dimettere ‘Improvvisamente’il paziente con conseguente gene-razioni di conflitti con i parenti, conla direzione sanitaria o con le strut-ture territoriali.Laddove non è anco-ra stata attivata la cartella infermie-ristica informatizzata, esiste comunqueuna cartella infermieristica cartacea,regolarmente compilata.Nel caso di pazienti che richiedanoall’atto della dimissione l’attivazionedi servizi territoriali, la Caposala in-via alla Direzione Medica di Presidiola segnalazione per l’attivazione del-la UVM. La DMP deve inoltrare ladomanda entro e non oltre le 72 oreprecedenti la dimissione.Il medico delle Cure Primarie si recain ospedale per prendere visione delcaso e attiva l’UVM dove avviene,congiuntamente al medico ospeda-liero e al medico di MMGG, la com-pilazione del piano di intervento.Ciòavviene nel caso in cui il pazientepresenti necessità che venga attiva-to un percorso assistenziale o socioassistenziale post ricovero che com-porti o un’assistenza domiciliare ol’inserimento in una struttura resi-denziale o semi residenziale. Presso la nostra ASL peraltro con iltermine di dimissione protetta si in-tende anche un percorso assisten-

ziale post ricovero gestito diretta-mente dal reparto, in particolar mo-do nei casi in cui il paziente, pur di-missibile, necessita ancora di assi-stenza in relazione alla patologia perla quale è stato ricoverato. In particolar modo tutti i controlli, levisite e le prestazioni diagnostico te-rapeutiche correlate all’evento cheha determinato il ricovero effettuatientro un mese dalla dimissione ven-gono considerate come correlate alricovero. Tale attività viene pro-grammata all’atto della dimissioneda personale medico di reparto didegenza e vengono effettuate nonin attività di specialistica ambulato-riale. Tutta l’attività, pianificata, è acarico del reparto richiedente, com-presa l’eventuale trasporto in am-bulanza per i pazienti non deambu-lanti. In ultimo, come già ricordato inprecedenza, nel progetto sulle di-missioni protette, si è inserito anchela somministrazione diretta dei far-maci all’atto della dimissione, per laprosecuzione domiciliare della tera-pia. In un primo momento si è appli-cato quanto previsto dall’art. 8 dellalegge n.405 del 16 Novembre 2001‘Interventi urgenti in materia di spesasanitaria’ attivando la distribuzionedel 1° Ciclo di terapia in dimissione.La distribuzione ha interessato in pri-ma battuta i seguenti farmaci:1. farmaci in dotazione ospedaliera

(PTO)2. farmaci assunti già durante il ri-

covero3. farmaci prescrivibili con oneri a

carico del S.S.N. (fascia A)4. esclusi i farmaci in fascia H e fa-

scia C.In particolar modo, sono stati indivi-duati i seguenti farmaci:1. eparine a basso peso molecolare2. antibiotici ad alto costo3. inibitori di pompa in compresse4. anti H2 in compresse.La quantità deve coprire il 1° cicloterapeutico per un periodo non in-feriore a 7 gg e non superiore a 30gg. Le confezioni sono allestite inconfezione personalizzata, sigillatee consegnate al reparto.


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Il d.lgs. 502/92, nell’introdurrelo strumento dell’atto azienda-le (art. 3, comma 1-bis), fa adesso riferimenti molto puntua-li, tali da far ipotizzare un do-

cumento di portata ampia ed ana-litica, che somma in sé componentistatutarie e regolamentari. L’attoaziendale non si deve limitare a for-nire le linee generali dell’organiz-zazione e del funzionamento del-le aziende sanitarie ed essere unelemento di rigidità istituzionale co-me era stato ribadito dalla relazio-ne della commissione di lavoro su“Azienda: funzioni e mezzi”, nel-l’ambito della 1^ Conferenza na-zionale della sanità. Deve invecediventare uno strumento di auto-governo, con rilevanti implicazio-ni sia all’interno dell’azienda cheall’esterno. L’atto aziendale deve,da un lato, rendere visibile, leggi-bile e comprensibile l’azienda sa-nitaria in modo che chiunque pos-sa ottenere le informazioni neces-sarie per gestire al meglio e, dal-l’altro, rendere evidenti le linee or-ganizzative aziendali.Gli atti aziendali elaborati nel Tri-veneto si basano sulle linee guidache rispettivamente ogni regio-ne(Veneto, Trentino Alto Adige conle Provincie autonome di Trento eBolzano, Friuli Venezia Giulia) haemanato per la loro compilazione.Nel Veneto le linee guida emanatecon DGRV 3415/2002 hanno co-stituito una proposta di schema diatto aziendale e, pur rispettandol’autonomia gestionale delle azien-de, hanno fornito indicazioni suglielementi ritenuti caratterizzanti le

aziende sanitarie della Regione Ve-neto e su quelli che lo stesso d.lgs.502/92 individua quali obbligatoridell’atto in argomento.Nel Trentino (Provincia Autonomadi Trento) non è stato adottato unospecifico atto aziendale, ma è at-tivo uno strumento regolamenta-re, in applicazione alla legge pro-vinciale n.10/93 e successive mo-dificazioni ed integrazioni, che de-finisce comunque le principali strut-ture organizzative dell’Azienda Pro-vinciale per i servizi sanitari, le li-nee guida per la successiva defi-nizione delle modalità operativedelle stesse strutture e le modali-tà di applicazione delle norme re-golamentari.Nell’Alto Adige (Provincia Autono-ma di Bolzano) attualmente è sta-to deliberato un solo atto azienda-le (31/01/2003) e precisamente quel-lo dell’Azienda Sanitaria di Bolza-no, definita in conformità con i prin-cipi e gli obiettivi contenuti nel pia-no sanitario provinciale e nella de-libera di Giunta del 10/2002. La Regione Friuli Venezia Giulia, inapplicazione della normativa na-zionale e regionale, e deiCC.CC.NN.LL., ha emanato un do-cumento (DGR 834/20005) che elen-ca i principi e i criteri generali perla adozione dell’atto aziendale, an-cora in fase di elaborazione nelleAziende della Regione, allo scopodi fornire una linea di indirizzo sul-l’organizzazione e il funzionamen-to delle aziende sanitarie, con unapiù puntuale identificazione dei po-teri di indirizzo e controllo da quel-li di gestione finanziaria, tecnica ed

amministrativa. Per quanto riguarda il Veneto, dal-l’analisi effettuata dei diversi attiaziendali predisposti dalle 21 azien-de ULSS, focalizzando l’attenzio-ne sull’organizzazione ospedalie-ra, si è provveduto ad analizzare inogni azienda veneta la presenzadella figura di un delegato alla fun-zione ospedaliera, del direttore sa-nitario ospedaliero e del direttoremedico di presidio, l’esistenza omeno di un dipartimento di dire-zione ospedaliera, i rapporti delladirezione ospedaliera con la dire-zione amministrativa ospedalierae la direzione infermieristica, non-chè la presenza di interazioni congli altri direttori di dipartimento el’autonomia nella gestione del bud-get.Il confronto è stato interessante an-che per quanto riguarda la termi-nologia usata dalle diverse azien-de sanitarie che per identificare unostesso ruolo usano nomi diversi co-me, ad esempio, il direttore sani-tario di ospedale (o presidio) chia-mato anche dirigente medico ospe-daliero o direttore medico di ospe-dale, cui viene attribuito anche unlivello dirigenziale diverso a se-conda che ci sia o meno la pre-senza di più ospedali nella stessaazienda. La figura di un delegato alla fun-zione ospedaliera è prevista nellamaggior parte delle aziende ULSSe viene fatta quasi sempre coinci-dere con il Direttore Sanitario diospedale. Il Direttore sanitario di presidio ri-sulta quasi sempre titolare di unaUnità operativa complessa, men-tre i dirigenti medici delle Direzio-ni ospedaliere, se nell’Azienda cisono più ospedali, sono per lo piùdirigenti di primo livello e, solo inalcuni casi, posti a capo di una Uni-


L’ATTO AZIENDALEEsperienza del Triveneto

G. Dal Pozzolo*, V. Noventa**, G. Marcato^, A. Brosolo^^

*Direzione Medica O. Bassano del Grappa, ULSS3; **Direzione Medica O. Mirano, ULSS 13;^Direzione Medica O. Mestre, ULSS 12; ^^Direzione Sanitaria ULSS 8.Regione Veneto

tà operativa semplice. Un Diparti-mento dove ci sia la direzione ospe-daliera figura in 5 aziende, nella cuicostituzione entrano Unità Opera-tive diverse: in una azienda, la Di-rezione medica ospedaliera entraa far parte di un dipartimento fun-zionale, non strutturale.Nella maggior parte delle aziendeesiste la Direzione amministrativadi ospedale con un rapporto di col-laborazione con la Direzione me-dica e solo in 2 casi viene postaalle dipendenze del Direttore me-dico.La Direzione Infermieristica afferi-sce al Direttore Sanitario di ULSSe, nella maggior parte degli attiaziendali, non vengono descritti irapporti con la Direzione medicaospedaliera e dove vengono de-scritti si parla di semplice collabo-razione ed in una sola azienda ri-sponde funzionalmente al diretto-re medico.Nella maggior parte degli atti nonvengono descritti i rapporti dellafigura del direttore sanitario ospe-daliero con gli altri direttori di di-partimento, altrimenti si parla dimera collaborazione.In quasi tutte le aziende il diretto-re sanitario di presidio gestisce ilbudget ospedaliero e discute coni vari direttori di dipartimento il lo-ro budget.Nella Provincia Autonoma di Tren-to ed in Alto Adige la Direzione Me-dica Ospedaliera è una strutturacomplessa dell’ospedale e ad es-sa è preposto un dirigente medi-co della disciplina “Direzione Me-dica di Presidio Ospedaliero”. InProvincia di Trento, nei presidi ospe-dalieri con minore complessità or-ganizzativa che non dispongonodi un direttore medico dedicato, laresponsabilità delle attività igieni-co-sanitarie è affidata ad uno deiresponsabili di Unità Operativa delPresidio, cui è garantito il suppor-to della Direzione di cura e riabili-tazione che con protocolli opera-tivi prevede l’organizzazione del si-stema di erogazione dei servizi sa-nitari e gli strumenti di verifica del-la qualità, ivi compresi gli indirizzi

sulla gestione igienica dei presidiospedalieri. Nel Friuli Venezia Giu-lia il Direttore Generale affida al Di-rigente Medico ospedaliero, od alDirigente amministrativo, la re-sponsabilità gestionale dell’Ospe-dale e del relativo budget. NelleAziende ASS, in cui sono presen-ti più ospedali, le funzioni della Di-rezione Medica Ospedaliera pos-sono essere accorpate ed in que-sto caso il modello dipartimentalecostituisce lo strumento per ge-stire, in forma integrata, le funzio-ni omogenee presenti negli ospe-dali.L’esperienza che se ne ricava è in-nanzi tutto quella di una varietà disituazioni che, comunque, posso-no essere accomunate da elementimolto simili tra di loro anche se avolte raffrontabili con qualche dif-ficoltà, ma molto utili per una dis-cussione nell’ambito della profes-sione. E’ opportuno riconoscere che lavarietà emersa può e deve essereconsiderata un valore positivo chetrova riscontro e giustificazione nel-l’autonomia gestionale spettantead ogni azienda sanitaria.Pur, quindi, nella varietà dei mo-delli organizzativi e gestionali rile-vati negli atti aziendali delle Re-gioni e Province autonome esa-minate, un punto fondamentale èla necessità di definire in modo piùpreciso e puntuale non solo i ruo-li e funzioni dei principali protago-nisti del “governo clinico” nelleAziende sanitarie ma soprattutto ilsistema delle relazioni, delle auto-nomie e delle connesse respon-sabilità.Se migliorato il grado di descrizio-ne delle modalità organizzative egestionali adottate da ogni azien-da, se ne potrebbe ricavare un pa-norama di confronto molto assor-tito, dal quale cogliere ulteriori spun-ti di approfondimento.Utile anche la messa a punto diuno strumento di confronto (bench-mark) che aiuti nella lettura com-parata dei vari documenti.A tal proposito un importante e cer-tamente autorevole ruolo è stato

svolto e continua ad essere svol-to dall’ANMDO, non solo per quan-to attiene alle funzioni dei Diretto-ri Sanitari di Azienda e di Ospeda-le ma anche nel disegnare l’archi-tettura dei luoghi di integrazionedelle varie funzioni coinvolte nelfunzionamento dell’Azienda.Nel 1999 il Direttivo Nazionale del-l’ANMDO, in un articolato docu-mento, aveva identificato chiara-mente i diversi ruoli e funzioni delDirettore Sanitario di Azienda e delDirettore Medico di Presidio Ospe-daliero spesso confusi tra loro e inalcune regioni fatti coincidere nel-le Aziende Ospedaliere.Il documento, aggiornato nel 2003,e recentemente ripreso dal Diret-tivo Nazionale alla luce delle con-tinue evoluzioni della normativa (es.governo aziendale, organizzazio-ne dei Dipartimenti, Clinical Go-vernance, la figura del coordina-tore clinico, Technology Asses-sment ecc.) può rappresentare unimportante strumento non solo perridefinire il diverso ruolo tra D.S. diAzienda e Direttore sanitario diospedale ed i rapporti che inter-corrono con le altre funzioni ( es.Responsabile del Servizio Infer-mieristico, Dirigente Amministrati-vo di sede ecc.) ma anche il siste-ma di relazioni e di integrazioneoperativa tra i vari ruoli e compe-tenze.In sintesi, dall’analisi degli atti azien-dali del Triveneto, emerge, da unlato, la necessità di definire, in mo-do univoco, ruoli e funzioni dei prin-cipali attori aziendali e, dall’altro,di istituire un “Osservatorio” sugliAtti Aziendali presso ogni Asses-sorato alla Sanità con il compito diconfrontare l’adesione e la coerenzadei singoli atti aziendali con i prin-cipi e i criteri generali contenutenelle linee guida regionali, moni-torarne l’applicazione e i principa-li effetti, diffondere gli aspetti piùsignificativi e, non da ultimo, pro-porre provvedimenti correttivi allaGiunta Regionale.


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Il primo gennaio 2004 è stato av-viato nelle Marche un importanteed articolato percorso di revi-sione del Servizio Sanitario Re-gionale, rispetto al precedente

assetto di tipo “aziendalizzato”, chesi fondava per altro sulla presenzadi tredici Aziende Sanitarie Territo-riali e quattro Aziende SanitarieOspedaliere.Fra i provvedimenti assunti, di par-ticolare rilevanza è stata la costitu-zione di una Azienda Sanitaria Ter-ritoriale, l’ASUR, che ha fra l’altroricompreso tutte le precedenti Azien-de Territoriali, nonché la costitu-zione di una unica Azienda Ospe-daliera ad Ancona, che ha ricom-preso le ex Aziende Lancisi, Sale-si ed Umberto I°-Torrette, mentreè rimasta invariata l’Azienda Ospe-daliera S.Salvatore di Pesaro.Molteplici sono state le motivazio-ni che hanno portato il legislatorea rivedere l’assetto che si era con-solidato fino al 2002, in una Re-gione per altro anch’essa caratte-rizzata nella storia recente, dal 1995da quando era stato avviato il pro-cesso di aziendalizzazione, da unaevidente difficoltà a perseguire l’o-biettivo prioritario del sistema “azien-da”, ovverosia il raggiungimentodell’equilibrio economico. Fra que-ste motivazioni, vanno annovera-te: • la difficoltà delle varie compo-

nenti del sistema, aziendali e pro-fessionali, di relazionarsi e con-frontarsi fra di loro,

• l’insufficiente capacità di regola-zione e di autoregolazione delservizio sanitario,

• il manifestarsi di una certa com-

petizione interna esasperata frale varie Aziende Sanitarie,

• una sempre maggiore difficoltà acontrollare la produzione di pre-stazioni sanitarie di varia tipolo-gia sia ambulatoriale che di ri-covero e quindi una persistentedifficoltà a controllare i costi diproduzione,

• la permanenza di una certa dis-omogeneità nella distribuzioneterritoriale di strutture sanitarieed attività,

• la difficoltà di integrazione fun-zionale attorno ai bisogni di sa-lute.

La riorganizzazione avviata del SSRnelle Marche nel 2004 ha tratto daun lato spunto nelle indicazioni delPSR 2003/2006 e dall’altro è statadettata dalla Legge Regionale n. 13del 2003. Infatti, già il PSR avevaindicato due elementi importanti dicui tenere conto nella organizza-zione della rete dei servizi sanitarie delle reti cliniche in particolare,ovverosia l’adozione del modellodelle reti integrate, nonché, per l’al-ta specialità, del modello “ub andspoke”. Con il primo si è inteso av-viare e stimolare sempre più la ri-cerca della condivisione e della in-tegrazione multiprofessionale nel-la definizione di indirizzi clinici ri-conosciuti, nella ricerca, applica-zione e verifica di protocolli dia-gnostico terapeutici e di profili cli-nico assistenziali, mentre con il se-condo modello si è inteso coinvol-gere alcune alte specialità, presentied autorizzate solo nell’OspedaleRegionale, nella rete periferica, conl’attivazione di accordi per lo svi-luppo di attività, in genere di rico-

vero, in alcuni Ospedali periferici.Ciò anche al fine di una maggiorediffusione sul territorio regionaledelle alte competenze professionalipossedute, in un contesto caratte-rizzato per altro ancora da una im-portante fuga di pazienti a livelloextraregionale nelle stesse disci-pline.La Legge Regionale n. 13 ha inte-so più specificatamente ridefinirel’assetto complessivo del sistemasanitario, attraverso tre punti fon-damentali: la costituzione di unaAzienda Sanitaria Unica Regionale(ASUR), che ha assorbito tutte etredici le precedenti Aziende Sani-tarie Territoriali, trasformate ora inaltrettante Zone Territoriali dellaASUR non più dotate in prospetti-va di personalità giuridica, la inte-grazione in una unica Azienda Sa-nitaria Ospedaliera ad Ancona del-le tre precedenti Aziende Ospeda-liere, nonché la istituzione a livelloperiferico e per ogni Zona Territo-riale di Presidi Ospedalieri Unifica-ti. Sempre a livello regionale, inol-tre, nell’ambito dell’assetto di tipodipartimentale che la Regione stes-sa aveva già assunto al proprio in-terno, sono stati preventivamenteridefiniti i ruoli, le attività e le re-sponsabilità di due organismi fon-damentali e strategici per il siste-ma, il Dipartimento dei Servizi allaPersona ed alla Comunità, di fattol’organo tecnico propositivo del-l’Assessorato alla Sanità, nel casospecifico anche attore primario nelpercorso di definizione della Leg-ge 13 e la Agenzia Sanitaria Re-gionale, organo di ricerca e sup-porto scientifico e consulenza.Per altro, nel percorso di avvio del-l’ASUR è stata anche prevista unafase transitoria, di durata sino al31/12/2005, proprio al fine di faci-litare la partenza del nuovo siste-


L’azienda Sanitaria Unica Regionale - Marche

G. Genga

P.O di zona territoriale 9 - Macerata

ma e propedeutica alla piena im-plementazione dello stesso. Que-sta fase iniziale è stata ed è carat-terizzata da alcuni elementi, sem-pre individuati e definiti dalla Leg-ge 13, fra i quali in particolare ilmantenimento transitorio della per-sonalità giuridica delle Zone Terri-toriali, nonché dalla definizione indettaglio delle materie di priorita-rio interesse dell’ASUR sempre perla fase transitoria; inoltre, compitodelle tre nuove Aziende Sanitarie èstato quello di adottare gli atti azien-dali, nonché la successiva emana-zione dei relativi regolamenti at-tuativi, sempre entro il 31 dicem-bre 2005. In dettaglio, le aree dicompetenza dell’ASUR così comesono state definite sono:a) l’acquisto di beni e servizi di im-

porto superiore a centomila euro,b) gli appalti di opere pubbliche di

importo superiore a cinquecen-tomila euro,

c) la gestione del patrimonio im-mobiliare, con esclusione dellamanutenzione ordinaria,

d) l’affidamento e la gestione del-la tesoreria unica,

e) la gestione del sistema infor-mativo,

f) il controllo di gestione.Per quanto riguarda l’atto azien-dale adottato, lo stesso contienedegli aspetti ed elementi senza dub-bio interessanti per quel che ri-guarda il ruolo, le attività e re-sponsabilità delle Direzioni Medi-che di Presidio; per altro questa de-finizione, che di seguito viene insintesi esplicitata, è stata anche ilrisultato di un confronto sindacaleserrato che si è condotto con il li-vello direzionale della Azienda, li-vello in vero assai sensibile rispet-to al ruolo ed importanza delle stes-se DMP. Dall’atto: “Il Direttore diPresidio Ospedaliero ... è respon-sabile del raggiungimento degliobiettivi igienico organizzativi e del-l’uso razionale delle risorse asse-gnate al presidio in sede di nego-ziazione del budget con il Diretto-re di Zona. Il Direttore di PO assu-me, in particolare, funzioni e com-petenze:

a) gestionali ed organizzative, fi-nalizzate alla promozione del-l’integrazione tra i diversi servi-zi ed al buon andamento ope-rativo del presidio, adottando al-tresì misure necessarie alla ri-mozione dei disservizi che inci-dono sull’adeguatezza, sulla qua-lità e sulla sicurezza della assi-stenza, in rapporto con i dipar-timenti e le unità operative; è inol-tre responsabile delle funzioni diaccettazione ospedaliera ordi-naria, del coordinamento dellaprogrammazione operativa com-plessiva all’interno del presidio,della valutazione del prodotto edelle attività e partecipa alla ne-goziazione di budget;

b) informative, finalizzate alla cor-retta gestione....;

c) medico legali interne al presi-dio... .

A questo punto, occorre rilevarecome sia il 2003 che il 2004 ab-biano rappresentato per l’ASURl’anno di avvio e di rodaggio; peraltro, l’aver definito un periodo transi-torio di autonomia delle Zone Ter-ritoriali, così come previsto dallaLR 13, come pure la chiara defini-zione delle competenze della neo-nata Azienda, ha rappresentato unelemento utile ad evitare che il pro-cesso di avvio e sviluppo del nuo-vo sistema producesse un osta-colo di per sé alla riorganizzazionedello stesso. Come prima consi-derazione, va detto che l’istituzio-ne dell’ASUR ha, pur con l’auto-nomia gestionale mantenuta delleZone Territoriali, cominciato a fa-vorire l’integrazione/comunicazio-ne tra professionisti e ridotto i ri-flessi “concorrenziali” interni al si-stema, nonché creato un interlo-cutore unico del sistema delle Azien-de Ospedaliere e delle strutture pri-vate accreditate, anche ai fini del-la definizione dei rapporti ed ac-cordi di fornitura di prestazioni fracommittenza e produzione. Si so-no quindi già evidenziati anche ef-fetti di una certa razionalizzazione,basti pensare al coordinamento ditutta l’attività di acquisto con l’av-vio di gare su base di area vasta o

regionale (con conseguente pro-spettiva di recupero di risorse uma-ne nell’area amministrativa e mi-gliori risultati) e all’avvio dell’attivi-tà unificata di Controllo di Gestio-ne; questa attività era già stata ef-ficacemente sviluppata dal Dipar-timento Servizi alla Persona ed al-la Comunità e si è rivelata uno deipunti essenziali per una miglioreconoscenza e diffusione di tutto ilsistema regionale. Inoltre, il con-trollo di gestione centralizzato haconsentito di sviluppare delle piùefficaci analisi comparative tra leZone Territoriali in più settori, qua-le quello della gestione delle risor-se umane. Da segnalare poi il ruolo che nel-l’ASUR viene assegnato alla DMPin attuazione di indicazioni conte-nute nella LR 13/03, in un conte-sto di razionalizzazione della reteospedaliera; in questo ambito, lacostituzione dei Presidi Ospeda-lieri Unificati Zonali, che integranole diverse strutture ospedaliere del-le Zone in un unico presidio, ha co-stituito e dovrebbe costituire sem-pre più un elemento utile per per-seguire la riconversione dei poliospedalieri verso funzioni integra-te con il territorio, in una realtà ter-ritoriale con ancora diverse situa-zioni da razionalizzare. Alla DMP,cui viene affidata come già detto laresponsabilità del raggiungimentodegli obiettivi igienico organizzati-vi e dell’uso razionale delle risorseassegnate in sede di budget, ven-gono a questo riguardo chiaramentericonosciute funzioni e responsa-bilità manageriali, di tipo gestiona-li ed organizzative.Per quanto riguarda l’andamentoeconomico del sistema, ad oggi èancora prematuro poter affermarecon certezza gli effetti che l’ASURha avuto e, soprattutto, avrà ai finidel perseguimento del relativo equi-librio; per altro, rispetto al 2002,quando il bilancio regionale avevafatto registrare un saldo negativodi circa 160.000.000 di euro rispettoad un bilancio generale di circa2.500 milioni di euro, già nel 2004questa cifra si era ridotta a circa


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70.000 euro. Ma ciò è stato so-prattutto il risultato non tanto del-l’azione della ASUR, quanto l’ef-fetto di una forte razionalizzazionedel sistema condotta sotto la gui-da del Dipartimento, punto di rife-rimento fino ad oggi per le nego-ziazioni di budget e quindi per ladefinizione dei tetti di spesa com-patibili per le varie Aziende.La fase attuale è inoltre caratteriz-zata da alcuni elementi di criticità;infatti, il sistema, sicuramente com-plesso e necessitante di adeguatoperiodo temporale per il suo svi-luppo e monitoraggio, è ancora lon-tano dal raggiungere un assettoconsolidato. Al riguardo, non è sta-to sempre facile far partire e svi-luppare i processi di condivisioneed integrazione, in un contesto ca-ratterizzato anche, in una dimen-sione piuttosto tipica soprattuttodel soggetto pubblico, da frequen-te autoreferenzialità di molte com-

ponenti del sistema stesso, pocoabituate al confronto e relazione.Altro aspetto piuttosto evidente eche troppo spesso si è connotatoin maniera critica, come elementodi freno allo sviluppo, è stato l’avervissuto ed il vivere ancora, da par-te di molti soggetti ed attori del si-stema, la transitorietà come attesae precarietà e questo non ha age-volato e non agevola senza dubbiotutti i processi di riorganizzazione.Sotto l’aspetto specificatamentesindacale di categoria, la revisionedel sistema sanitario ha avuto inol-tre dei riflessi indubbi sulle aspet-tative di sviluppo professionale e dicarriera dei Dirigenti Medici già im-pegnati in ruoli di Direzione Sani-taria, Ospedaliera e/o Territoriale;basti dire che la riduzione del nu-mero delle Aziende Sanitarie Re-gionali, dalle precedenti 17 alle at-tuali 3, ha eliminato 14 posizioni diDirettore Sanitario aziendale, figu-

ra il più delle volte ricoperta da Me-dici di provenienza dall’Igiene Pub-blica, di Direzione Ospedaliera inparticolare.La possibilità di valutare l’efficaciaquindi di tale riordino si baserà sul-la capacità di perseguire gli obiet-tivi di razionalizzazione assai rile-vanti; per altro il modello di riordi-no si deve necessariamente con-frontare e sviluppare in un conte-sto ove inevitabilmente sono scat-tate difficoltà di accettazione daparte di varie componenti del si-stema stesso, frequentemente re-stie a confrontarsi con le esigenzeprimarie di rimettersi in discussio-ne ed accettare le sfide del cam-biamento. E’ questo probabilmen-te ad oggi l’elemento più critico delprocesso avviato, che avrà biso-gno di ulteriori verifiche ed attentomonitoraggio.


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Nel preparare questo in-tervento sulla qualità as-sieme ai miei collabo-ratori, ci siamo con-frontati con innumere-

voli definizioni della qualità, in ge-nerale ed applicata alla sanità inparticolare, abbiamo ripercorso ilcammino graduale del concetto diqualità soprattutto nell’ultima par-te del secolo, abbiamo discussodi approcci metodologici e di mo-delli per la sua valutazione e que-sto ci ha portato ad alcune rifles-sioni.Perché si parla da sempre di qua-lità?Perché la discussione è divenu-ta negli ultimi anni tanto anima-ta e quasi esasperata?Perché si parla da sempre di qua-lità?La Qualità è una caratteristica del-l’essere che, se reperibile su un be-ne o servizio, porta utilità e van-taggio alla vita quotidiana delle per-sone.Infatti, il termine Qualità nella no-stra lingua si presenta con due ac-cezioni: una di semplice attributodell’essere/oggetto (accezione neu-trale) e l’altra intesa come valoreaggiunto o pregio (accezione po-sitiva).Fra i grandi teorici della Qualità delpassato, un posto di primo pianospetta indiscutibilmente ai filoso-fi. Aristotele è il primo a formaliz-zare nel suo pensiero la Qualità co-me genere sommo, o massimo at-tributo dell’essere.Secondo Aristotele infatti qualsia-

si essere, o oggetto, è ontologica-mente -definito -pensabile -de-scrivibile attraverso 10 categorieo generi sommi delle quali la Qua-lità è comunque seconda per rile-vanza, in quanto modalità dell’es-sere che non può prescindere dal-la Sostanza, prima categoria, la piùimportante, ciò di cui è fonda-mentalmente costituito un essereo oggetto, la sua natura più schiet-ta, la sua essenza.Ogni individuo ha per questo unapropria idea personale decisamentechiara della qualità: è semplice pernoi intuire cosa ci piace e cosa no,e purtuttavia la sensazione sog-gettiva è difficile da trasformare informa scientificamente e oggetti-vamente misurabile.Il solo giudizio individuale risulta-va sufficiente a misurare la qualitàquando la produzione aveva ca-rattere individuale e la stima del va-lore del prodotto era effettuata inuna condizione di passaggio di in-formazione tra poche persone.Nelle botteghe artigiane, per fareun riferimento storico, l’artigianocurava personalmente l’intero pro-cesso di produzione, dalla richie-sta di mercato alla progettazionee alla vendita del “suo” prodotto,potendo direttamente e costante-mente valutarne l’accuratezza del-la lavorazione insieme alla soddi-sfazione dei clienti.Il metodo dell’accertamento per-sonale era a quell’epoca, oltre chepossibile, decisamente efficace tan-to che ancora oggi l’espressione‘prodotto artigianale’ assume spes-

so una connotazione di alta quali-tà. Con l’introduzione delle nuovetecnologie e l’utilizzo di pesantis-sime e costosissime macchine funecessario concentrare il lavoro inpostazioni precise e ripartire i com-piti tra più lavoratori che avevanoscarsa percezione del motivo e del-l’obiettivo del loro operare e im-possibile valutazione del risultatodel processo produttivo.La necessità di una Qualità “misu-rabile” nasce quindi in tale perio-do storico e diventa “obiettivo” divantaggio con l’affermarsi del fe-nomeno della concorrenza basatosulle scelte operate da cittadinisempre più determinati e capaci diesprimere i propri bisogni e desi-deri.Con l’evolversi della società e lacircolazione delle idee su larga sca-la, è divenuta sempre più netta l’e-sigenza non solo di prodotti ma an-che di “servizi” qualitativamente ri-spondenti alle aspettative. Oggi,tale bisogno viene ancor più in-centivato nella popolazione dal-l’ormai imperante modello del wel-fare state occidentale affermatosinel XX secolo.Arriviamo dunque alla seconda do-manda: perché oggi la discussio-ne sulla qualità è divenuta così ani-mata e quasi esasperata, specienell’erogazione di “servizi”?Il concetto di Qualità assume di-mensioni certamente diverse e piùarticolate nel settore dei “servizi”in quanto c’è una notevole diffe-renza tra la produzione di un benee l’erogazione di un servizio, ancorpiù se relativo ad attività sanitarie. Il “servizio” ha caratteristiche mol-to diverse da quelle del semplice“prodotto” e può essere identifi-cato in una relazione bidirezionalebasata su uno scambio che non èsolo economico ma soprattutto in-


La valutazione della qualitàdell’assistenza

A.M. Mucci°, M. Galante°, R. Florio°, T. Morelli*, A.M. Abbonizio°, M. Cianfrone°

° Direzione Sanitaria Ospedali ASL Lanciano-Vasto*Scuola Specializzazione in Igiene e medicina preventiva - Università Chieti

formativo ed emotivo, relazione diinterdipendenza assai complessache richiede una reciproca soddi-sfazione.Nel momento in cui il servizio vie-ne erogato, in quel preciso istan-te che è ‘il momento della verità’,devono essere soddisfatte le atte-se del cliente, se non addiritturasuperate.La peculiarità di “immaterialità” cheè presente in una prestazione diservizio rende però indubbiamen-te complessa anche la sua valuta-zione.E da questa peculiarità derivanoalcune conseguenze significative,soprattutto per la prestazione sa-nitaria, e cioè:• la valutazione della capacità di

un servizio sanitario di soddi-sfare le esigenze del paziente èpossibile effettuarla solo al mo-mento della sua erogazione,quando oramai è impossibilecorreggere eventuali “difetti” sen-za che il paziente ne percepiscail disagio;

• la capacità progettuale dell’or-ganizzazione nel prevenire le

possibilità di errore e, al tempostesso, la professionalità, sen-sibilità e disponibilità al contat-to umano degli operatori sani-tari sono componenti fortemen-te determinanti il risultato dellavalutazione da parte del paziente;

• il paziente con il suo comporta-mento può influenzare la quali-tà del servizio reso e pertanto,il suo contributo ai fini del mi-glioramento del servizio divienefondamentale.

In una organizzazione come quel-la sanitaria, erogatrice di servizi, ilmomento della verità è dunquequello dell’incontro operatore-uti-lizzatore: tutte le azioni tendenti al-la Qualità, l’azienda le ha potutemettere in atto prima o potrà farlodopo per eventuali adeguamenti,ma nulla potrà fare in quel precisomomento.E allora con QUALE utilizzatore siconfronta e di QUALE operatoreha bisogno l’organizzazione?Premesso, come abbiamo detto,che la Qualità è un valore innatoed è quindi nei desideri e nelleaspettative di ognuno, oggi, in un’e-

poca che possia-mo definire giàpost-industriale,l’utente • chiede serviziaffidabili e inten-de il termine nel-la accezione di“perfettamente ri-spondente ai bi-sogni e senza

possibilità di errori”• introduce il concetto di estetica

accanto a quello di funzione;• ragiona per simboli, simboli di

benessere, fondamentali per ma-nifestare uno stato sociale e peraffermare una precisa identità;

• inquadra anche la malattia nelsistema di globalizzazione e de-strutturazione spazio-tempora-le (non vi sono più confini perottenere informazioni, per co-noscere diversi stili di vita o mo-delli di società)

• e opera continuamente un con-fronto tra sistemi e sceglie quel-lo percepito come migliore

perché il cittadino oggi più di pri-ma impegna il suo tempo, i suoivalori nella società e ne vuole di ri-torno un sistema qualitativamen-te all’altezza.Certo, nel guidare le scelte, c’è an-che tanta responsabilità di noi pro-fessionisti quando, assecondan-do logiche di mercato, pubblica-mente enfatizziamo possibilità e ri-sultati della scienza medica tra-sformandola in un rimedio onni-potente ed esente da limiti ed er-rori, creando così negli utenti aspet-tative non realistiche e false spe-ranze.O ancora quando non sappiamosapientemente governare la velo-cità inarrestabile alla quale proce-dono le tecnologie e la conseguenterapida obsolescenza di macchinee tecniche che di certo incide ne-gativamente sui bilanci economi-ci e non solo, ingenerando un cir-


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colo vizioso di rincorsa ad una ipo-tetica prestazione di qualità.Mentre invece sarebbe opportunoche sulla potenzialità e sostenibi-lità del sistema delle cure, sulla dis-ponibilità delle risorse materiali,tecniche e umane, l’utente venis-se proprio da noi professionisti chia-mato a riflettere e responsabilizza-to in un’ottica che sappia ricono-scere nell’individuazione di “limiti”un ‘principio morale’ che consen-te l’equità della distribuzione delservizio secondo criteri di raziona-lizzazione e di appropriatezza.In altre parole riteniamo giusto cheil cittadino sia educato/sensibiliz-zato a non esigere ciò che il siste-ma sanitario oggettivamente nonpuò permettersi.Perché oltre alla valutazione dellaQualità in termini di fruibilità del si-stema, che appare senz’altro piùfacilmente misurabile e controlla-bile, oggettivamente e scientifica-mente, e che può essere riferibilea modelli e standard, esiste un’al-tra dimensione della Qualità che,pur nella difficoltà di essere misu-rata ha le potenzialità per soddi-sfare appieno le aspettative di ogniutente e di raggiungere considere-voli risultati: è la qualità dell’uomo.Al di la dello stato e della disponi-bilità delle strutture e delle appa-recchiature, del sistema delle re-gole e delle procedure, l’unico stru-mento che può reggere davvero lacomplessità della qualità della pre-stazione sanitaria è l’uomo.L’uomo con la sua “conoscenza”,il suo bagaglio culturale e di espe-rienza, quello che sa, quello che safare, quello che sa trasmettere equello che sa scambiare.Premesso che nessun individuo,

almeno spero, può proporsi comeobiettivo del proprio operato un ri-sultato di ‘non qualità’, si è pur-troppo costretti a constatare che,passando dalla teoria al piano pra-tico, la Qualità del proprio opera-to viene a volte subordinata ad al-tri svariati interessi. E quindi, poi-ché la Qualità anche nelle attivitàsanitarie può essere influenzata dafattori estranei agli interessi esclu-sivi dei pazienti, chi opera nella sa-nità, da chi governa le scelte a chisi confronta direttamente con il ma-lato, non può essere privo di fortivalori di riferimento. Non c’è unaricetta, una formula esatta per ga-rantire un ‘servizio’ e una ‘qualitàdel servizio’. Questo è sempre il ri-sultato di un modello, che è pro-ponibile, e del modo, personale, incui lo stesso viene applicato.L’interpretazione del modello delservizio è quindi diversa, a secon-da dell’operatore, che esprime inquel ruolo la sua professionalità ela sua discrezionalità: professio-nalità in termini di conoscenza epratica, organizzativa/medica/in-fermieristica, mentre nella discre-zionalità riflette il suo stile, la suastoria, i suoi valori, il suo essere,

che può aggiungere o sottrarre va-lore alla professionalità.Sempre più la Qualità fornita in unaattività sanitaria è fondamental-mente il risultato del modo in cuioperano le persone.

E ALLORA?

Questo non significa che il meto-do scientifico non serva per la va-

lutazione e l’ottenimento della qua-lità, che non servano i modelli e leprocedure. Anzi devo dire che chiun-que di noi abbia fatto esperienzacon un sistema di accreditamentoo certificazione ha sicuramente ap-prezzato la funzione di guida chegli stessi esprimono.Il ripercorrere in maniera accuratae precisa i passaggi di ogni situa-zione per la quale fino a quel mo-mento ci siamo affidati ad una co-noscenza pratica ci permette di su-perare lo svantaggio che deriva dal-l’operare per consuetudine, dallaroutine, dal presupporre di sape-re. Altro vantaggio dell’applicazio-ne dei metodi scientifici e dei mo-delli è quello di poter indirizzare econtrollare le attività di routine inun tempo molto più ridotto recu-perandolo per dedicarlo alla ge-stione anche creativa della quali-tà. Perché è giusto conoscere e se-lezionare modelli di gestione dellaqualità scegliendo quelli più adat-ti alle attività della nostra organiz-zazione, ma dopo la conoscenza eselezione del modello dobbiamo,allo stesso modo, poter affermaredi avere la giusta conoscenza an-che delle persone a cui li affidiamo.

Il cambiamento della società espri-me come già detto un cambia-mento delle persone che hanno emanifestano maggiore bisogno disoddisfazione e benessere.E le persone vanno a comporresia l’insieme di coloro che ricevo-no la prestazione sia di coloro chela effettuano. E poiché è essenziale il ruolo del-l’operatore nella perfetta applica-


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cambia la società cambiano le organizzazioni

zione del modello, il Direttore Sa-nitario Ospedaliero, che ha di cer-to un ruolo strategico nel sistemadella Qualità, deve essere forma-to all’analisi, professionale ed uma-na, delle persone che concorronocon lui nel raggiungimento degliobiettivi di qualità.Deve assicurarsi che gli operato-ri abbiano la conoscenza del “fa-re” e la coscienza dell’”imparare”,ed ancora l’entusiasmo e la moti-vazione del “realizzare”.In una organizzazione dove è inogni caso ancora necessario man-tenere un sistema di regole, nondeve però concentrarsi esclusi-vamente sull’esecuzione di com-piti organizzativi trascurando laesigenza di soddisfazione dei bi-sogni umani e deve favorire la cre-scita delle autonomie e delle re-sponsabilità di agire, pur entro li-miti definiti.

E’ stato evidenziato, parlando delsuo ruolo in questo congresso, co-me egli debba saper esprimeredoti di psicologia e sociologia ol-tre che di riferimento educativo eformativo.Solo in questa veste potrà riusci-re a far emergere il meglio dallepotenzialità di ogni suo collabo-ratore, andando anche oltre il mo-dello dell’adesione e consenso,impegnandosi a proporre la ricer-ca del “senso” delle cose e delleazioni, in modo tale che ognunodiventi veramente nodo fonda-mentale nella rete del sistema del-la Qualità.Un lavoratore felice sarà sempreun lavoratore produttivo.Fondamentale in questo sistemadella qualità è pertanto la motiva-zione dei collaboratori che non sitraduce nella sola soddisfazioneeconomica ma che richiede di più:

richiede rispetto, valorizzazione,riconoscimento dei meriti, mo-delli organizzativi di distribuzio-ne dei compiti e delle responsa-bilità decisionali che moltiplichi-no le possibilità di esercitare quo-te di autorevolezza e quindi digodere di prestigio anche a livelliinferiori. Il Direttore, pertanto, ol-tre ad avere la responsabilità del-l’adempimento delle azioni ha an-che e soprattutto il compito e lanecessità di far crescere le per-sone. I modelli sono una guida, l’inter-pretazione dei modelli è il risul-tato. La differenza tra il fallimento edil successo di una organizzazio-ne può, in ultima analisi, essereindividuata nella qualità delle per-sone che in essa operano.


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PREMESSA

Nell’affrontare il tema del ruolodel Direttore Sanitario d’Ospeda-le, non ci si addentrerà nella elen-cazione dei compiti e delle man-sioni di questa figura professio-nale, pur importanti e degni di ap-profondimenti, ma si affronteràtale argomento nel senso valo-riale del termine, per le ricadutestrategiche e di politica sanitariache ne possono derivare, propo-nendo riflessioni, analisi concet-tuali e proposte operative.

LE RADICI

È, senz’altro, possibile affermareche la figura del Direttore Sanita-rio, in Italia, nasce con l’istituzio-ne dell’Ospedale nel momento incui quest’ultimo assume la suaparticolare fisionomia di com-plessità strutturale e funzionale.È, altresì, difficile capire se tale fi-gura si sia sviluppata per una pri-mitiva esigenza di garantire le do-vute condizioni di igiene e, quin-di, di prevenzione delle malattieinfettive in seno agli ospedali o sesia stata preponderante, rispettoa quest’ ultima, la necessità di in-dividuare una figura professiona-le sanitaria in grado di riuscire a“governare” quella evidente com-plessità progressivamente cre-scente all’interno degli ospedali.In realtà, gli aspetti igienistici ditale professione da sempre han-no assunto una collocazione stra-

tegica di tipo trasversale nell’am-bito delle funzioni proprie di cia-scuna disciplina sia medica chechirurgica andando a coinvolge-re, su questo specifico terreno,indistintamente tutti gli operatorisanitari. Ne consegue che se gliaspetti assistenziali possono es-sere, entro certi limiti, gestiti inuna piena autonomia ed indipen-denza professionale, non posso-no, comunque, prescindere dauna serie di norme comuni, con-divise, regolamentate e control-late che comportano, in ultimaanalisi, la garanzia costante del-l’igiene ospedaliera (sotto formadi sicurezza e qualità di tutti gliaspetti collegati alle attività deglioperatori ed al percorso del ma-lato all’interno della struttura). Daciò ne deriva che le due funzioni,igienistica ed organizzativa (e,quindi, di governo clinico) si so-no evolute di pari passo, essen-do l’una il completamento del-l’altra.

LE INTERFERENZE

C’è da dire, però, che non sem-pre è stato così; infatti, la storiaanche recente ci dimostra cometale figura abbia subito nel tem-po vari e continui rimaneggiamenti,fino quasi a scomparire in alcunerealtà regionali, subendo tutte levicende di riforma del settore sa-nitario, dimostrando di essere l’u-nica disciplina sanitaria costrettaa seguire, suo malgrado, le sorti

dei politici di turno e della politi-ca del momento. Prova ne è che,mentre per le altre discipline me-diche e chirurgiche l’evoluzionedelle conoscenze e dei rispettiviruoli provengono dallo sviluppodella ricerca scientifica di settoreche cresce e si apprende, in ulti-ma analisi, con la partecipazioneed impegno volontario dei singo-li professionisti, per questa nostradisciplina la relativa evoluzione èstata sempre cadenzata e carat-terizzata anche da specifiche nor-me di legge che, il più delle vol-te, sono risultate essere alquan-to avulse dalla realtà professio-nale e lavorativa di tale categoriadi specialisti i quali, però, non sem-pre hanno disdegnato questa al-quanto originale prerogativa diparticolare vicinanza al potere po-litico di turno. D’altra parte, talespeciale aspetto ci porta anchealla riflessione che trattasi di unadisciplina il cui interesse e la cuiimportanza travalica i confini stret-tamente professionali e scientifi-ci per assumere vero valore stra-tegico all’interno della pianifica-zione e programmazione sanita-ria in campo nazionale. Tali pre-messe risultano necessarie permeglio capire quali e quanti fat-tori hanno concorso nel determi-nare lo stato di evidente crisi diidee e di identificazione che ap-parentemente caratterizza, oggi,la figura ed il ruolo del DirettoreSanitario. Oltre ai precedenti aspet-ti estrinseci ne esistono, infatti,anche diversi di tipo intrinseco al-la categoria, tra i quali risultava,fino a ieri, la polivalenza delle man-sioni che in diverse occasioni an-dava a sconfinare anche nelle com-petenze amministrative. Non dameno ha certamente influito ne-gativamente il disprezzato e trans-


Ruolo del direttore sanitario d’ospedale

C. Di Falco* - G Sticca°

* Direttore sanitario - Centro di ricerca e formazione ad alta tecnologia nelle scienze biomediche - Univer-sità Cattolica del Sacro Cuore - Campobasso° Vice direttore sanitario - Centro di ricerca e formazione ad alta tecnologia nelle scienze biomediche - Uni-versità Cattolica del Sacro Cuore - Campobasso

eundo potere di vigilanza e di-sciplinare che il Direttore Sanita-rio, seppure primus inter pares,svolgeva nella pregressa norma-tiva che, di fatto, lo ha allonta-nato progressivamente dal piùpertinente controllo del governoclinico, fino a farne fortementesbiadire la qualifica di laureato,specialista, in Medicina.

LA FORMAZIONE

A questo proposito, risulta al-quanto originale ed interessantel’osservazione che mentre per lealtre discipline specialistiche lerelative Scuole di Specializza-zione non lasciano dubbi sui re-lativi indirizzi didattici e formati-vi (l’Ortopedico ha la sua Scuo-la di Specializzazione in Ortope-dia, il Cardiologo quella di Car-diologia, ecc.) il Direttore Sanita-rio è l’unica figura specialistica anon avere una Scuola di Specia-lizzazione direttamente confor-me a tale titolo (non esiste, in-fatti, la Specializzazione in Dire-zione Sanitaria), mentre si assi-ste ad un proliferare, oserei direselvaggio, di corsi di formazionein management sanitario che, seda un lato interpretano l’apprez-zabile sforzo all’interno di tuttala classe medica di favorire la cul-tura dell’efficienza nell’uso dellerisorse, dall’altra, andando ine-vitabilmente a calpestare com-petenze tipiche della DirezioneSanitaria, contribuiscono a favo-rire un evidente clima di confu-sione nei ruoli, nelle competen-ze e nelle responsabilità di cia-scun operatore della sanità.

LE LEGGI

E, purtroppo, c’è da segnalareche, come precedentemente det-to, anche il legislatore di turno hacontribuito non poco a favoriretale incertezza di ruolo, soprat-tutto quando, con un elegantetocco di bacchetta magica (D.L.vo502 e 517/’92-’93), ha creato dalnulla la nuova figura di DirettoreSanitario, quello aziendale, chepur attribuendogli competenze“organizzative ed igienico-sani-tarie” (art. 3 - comma 7), non neha previsto i relativi requisiti (spe-cializzazione in Igiene, esperien-za professionale maturata in Di-rezione di Presidi, di Distretti odi Dipartimenti), per non parlaredell’incubo, vissuto fino a pocotempo fa, per la minacciata isti-tuzione della figura del Coordi-natore Clinico.

CHI SIAMO

A questo punto ci si pone impe-rativa una domanda: ma alloradobbiamo ancora andare alla ri-cerca di questa nuova figura di“igienista e gestore, di direttore emanager, di esperto in modelli or-ganizzativi ed economici”, conti-nuando a dare spazio alla nostraitalica fantasia? Dobbiamo anco-ra continuare a difenderci con leunghia e con i denti questo no-stro spazio professionale, suben-do di volta in volta crisi di identi-tà ed attacchi da parte di chi giàda tempo ha perso la sua? Le leg-gi possono trasformare gli uomi-ni e la società, imponendo scel-te organizzative e comportamen-

ti adeguati e consequenziali ma,certamente, non può determina-re, con particolari automatismi vir-tuosi, le conoscenze, le profes-sionalità, le capacità di ciascunoperatore, tanto più in campo me-dico. Trasformare per legge tutti i me-dici in dirigenti è stata una scel-ta mirata per favorire quel saltodi qualità che ha portato il pro-fessionista dipendente ad esse-re particolarmente responsabiliz-zato sul controllo della spesa esulla corretta gestione delle ri-sorse; trasformare tutti i Primariin “manager” può certamente rap-presentare un obiettivo (anche sealquanto discutibile) a cui tende-re, ma pensare di disporre perquesto di un elevato ed indiscri-minato numero di gestori della sa-nità appare, sicuramente, trop-po fantasioso e costoso in termi-ni temporali, umani e di risultati. E, per favore, smettiamola unavolta per tutte di pensare di uti-lizzare Primari stanchi e demoti-vati o, peggio, rampanti ed ag-gressivi come Direttori Sanitari;d’altra parte, credo che a nessu-no verrebbe in mente di utilizza-re Direttori Sanitari al posto di Pri-mari Chirurghi od Ortopedici.

LE PECULIARITÀ

Non può e non deve sfuggire, in-fatti, che il dedicarsi in modo se-rio agli aspetti gestionali ed or-ganizzativi nell’ambito della pro-pria attività clinica di un Primario,soprattutto se calato “forzosa-mente” in una realtà Dipartimen-tale, comporta l’assorbimento dicirca il 70% di tutto il tempo a dis-posizione; rapporti diversi non so-no compatibili con un vero lavo-ro gestionale ma con qualcosa dialquanto approssimativo. Per-tanto, non può, onestamente, ri-sultare conveniente per un’AziendaSanitaria e per lo Stato interodisimpegnare bravi clinici, chehanno da sempre investito le pro-prie ed aziendali risorse per ap-profondire e migliorare le cono-


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Dobbiamo ancora continuare a difenderci con leunghia e con i denti questonostro spazio pro-fessionale, subendo di volta in volta crisi di iden-tità ed attacchi da parte di chi già da tempo haperso la sua?

scenze professionali nella disci-plina di appartenenza, per com-piti non strettamente “clinici”, sen-za pensare, poi, a quali sarebbe-ro i costi ed i risultati di una simi-le scelta. Alla luce di tali conside-razioni, quindi, bisogna che tuttigli operatori della Sanità siano con-vinti che risulta ormai conclusa ogiunta a maturazione quella fasedi aziendalizzazione del ServizioSanitario Nazionale che richiede-va una generalizzata e, fors’an-che, generica offerta di cultura or-ganizzativa e manageriale che co-involgesse in modo trasversale tut-te le figure professionali coinvol-te, a vario titolo, nel campo sani-tario (dirigenza medica, infermie-ristica, amministrativa, tecnica,ecc.) che contraddistinguono e ca-ratterizzano i differenti livelli di go-verno dell’Ospedale. È ormai giun-to il momento che il managementall’interno degli Ospedali sia ri-condotto essenzialmente al Go-verno Clinico ed al Governo Assi-stenziale, laddove il governo com-plessivo dell’Ospedale faccia ri-ferimento ad un unico sistema diintegrazione, di coordinamento edorientamento ben visibile e strut-turato, rappresentato dalla sua Di-rezione Sanitaria, la quale, con lesue specifiche, esclusive e pecu-liari competenze, rappresenta ilmomento fondamentale per ope-rare quel dialogo e raccordo tra ilsapere manageriale e quello me-dico ed infermieristico che ap-paiono decisivi per un ulteriore ereale sviluppo del nostro ServizioSanitario Nazionale. Il Direttore Sa-nitario d’Ospedale, quindi, vienead essere il crocevia e l’integrato-re di molti saperi, di molte cono-scenze, di molte culture, di molteconoscenze tra loro separati espesso discordanti che hanno nel-l’Ospedale il loro luogo d’incon-tro. Il curriculum del Direttore Sa-nitario d’Ospedale è l’unico a com-prendere una formazione di base,una specializzazione di settore,lunghi anni di esperienza sul cam-po ed un aggiornamento specifi-co continuo e costante che assi-

curano l’acquisizione di cono-scenze, di tecniche, di capacità edi competenze all’interno di un’“unico” sapere, quello, appuntodel Direttore Sanitario. I Medicidelle Direzioni Sanitarie sono, in-fatti, gli unici tra tutti gli altri pro-fessionisti della Sanità che si so-no occupati da sempre solo di or-ganizzazione e che per tale moti-vo hanno già operato una sceltadi carriera. Il loro operato, per im-postazione professionale, risultaessere l’unico, all’interno dell’in-tero Ospedale, a perseguire obiet-tivi comuni a tutta la struttura; so-no abituati al confronto ed al la-voro di gruppo anche interdisci-plinare e multidisciplinare; non han-no mai ricercato seriamente la li-bera-professione, anche per le ca-ratteristiche stesse di tale disci-plina, identificandosi da semprecon l’istituzione. Tutto ciò fa delDirettore Sanitario un professioni-sta unico ed esclusivo che tutti glialtri Paesi ci invidiano e che, è be-ne ricordare, già esiste, non biso-gna inventare niente di nuovo!!

LE PROPOSTE

1. INTERVENTO DI CARATTEREISTITUZIONALE

Il Direttore Sanitario di Ospedaledeve identificarsi con l’Ospedale;questo significa che prima anco-ra di dare un ruolo al Direttore Sa-nitario bisogna che ce l’abbia l’O-spedale. In questo senso l’ANM-DO deve svolgere un ruolo pro-positivo, intervenendo in quellache è la programmazione sanita-ria regionale, favorendo una rivi-sitazione dell’architettura della re-te ospedaliera regionale per as-segnare un ruolo organico ed in-tegrato ad ogni singolo ospedale,in un’ottica federalista (solidaristi-ca e sussidiaria). Non è possibile,inoltre, difendere ancora ospeda-li fatiscenti non solo dal punto divista strutturale ma anche orga-nizzativo e funzionale che hannoil solo compito di garantire gli sti-pendi a chi vi lavora, svilendo di

fatto la loro professionalità edesporre a gravi rischi i pazienti eloro stessi.

2. INTERVENTO DI CARATTERELEGISLATIVO

In quest’ottica andrebbe rivisita-to il D.P.R. 14/01/1997 sull’accre-ditamento istituzionale, contem-plando come momento essenzia-le la presenza obbligatoria per ogniospedale di una Direzione Sanita-ria con relativo organico, affidan-do al Direttore Sanitario la re-sponsabilità gestionale dell’O-spedale e prevedendo la piena at-tribuzione a quest’ultimo dell’ “au-tonomia economico-finanziariacon contabilità separata all’inter-no del bilancio delle USL”, cosìcome previsto dal D.Lgs. 502/517.Ancora non bisogna più tolleraresituazioni che vedono più Ospe-dali “accorpati” dove un solo Di-rettore Sanitario svolge le Sue fun-zioni a scavalco su tutti, venendodi fatto ad istituzionalizzare la fi-gura del Direttore Sanitario para-fulmine. Questo significa rivisita-re anche il D.Lgs. 502 e 517 lad-dove, all’art. 4, punto 9, prevedeespressamente l’accorpamento,ai fini funzionali, di più Ospedaliall’interno di un’unica ASL.

3. INTERVENTO DI CARATTEREDIDATTICO-FORMATIVO

C’è bisogno di acquisire maggio-re visibilità della nostra professio-ne a partire dall’insegnamento du-rante i sei anni di laurea in medi-cina; la Società di Igiene, attra-verso gli Istituti Universitari puòsvolgere questo ruolo proponen-do un percorso formativo in “Di-rezione Sanitaria” all’interno delprogramma di Igiene e quello piùspecifico all’interno del Corso diSpecializzazione, rendendolo, in-fine, requisito cardine per l’accessoalla carriera di Direttore Sanitariodi Ospedale e di Territorio e, quin-di, (se si uniscono i due percorsi)di ASL.


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Sorveglianza attiva

rie italiane (tab.1) tra cui l’AziendaOspedaliero-Universitaria di Bolo-gna Policlinico S.Orsola-Malpighi.L’obiettivo dello studio di preva-lenza era di valutare la frequenzadelle polmoniti in tutti i pazienti ri-coverati nelle stesse 6 Unità Ope-rative dell’Azienda Ospedaliera

Nell’ambito del progettomulticentrico di sorve-glianza attiva delle pol-moniti da Legionella, ini-ziato in Italia nel 2001

e conclusosi nel dicembre 2004,è stato inserito uno studio di pre-valenza delle polmoniti a partiredalla metà del 2003. La sorve-glianza dei casi di polmonite daLegionella, promosso dal Mini-stero dell’Università e della Ricer-ca Scientifica e Tecnologica, ave-va lo scopo di valutare la diffusio-ne ambientale di Legionella spp.,la frequenza dell’infezione tra i ca-si di polmonite ricoverati in diver-se strutture ospedaliere dislocatenel territorio italiano e i fattori di ri-schio ad essa associati. Al pro-getto aderirono 6 strutture sanita-

L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi haaderito allo studio di sorveglianza delle polmoniti in pazienti ricoverati in 6 UnitàOperative in collaborazione con altre 5 strutture ospedaliere italiane nell’ambitodel progetto multicentrico di sorveglianza attiva di polmoniti da Legionella. Loscopo era quello di definire la distribuzione per origine (comunitaria o nosoco-miale), eziologia, caratteristiche individuali dei pazienti colpiti dall’infezione e diconfrontarle con le polmoniti da Legionella spp. In questo articolo vengono de-scritti i risultati della ricerca durata 18 mesi.

The S.Orsola-Malpighi General Hospital of Bologna has joined the study of sur-veillance of the pneumonias in patients of 6 wards in collaboration with other 5italian hospitals worker in the within of the multicentric plan of active surveillan-ce of Legionella’s pneumonias. The aim was to define the distribution for origin(community-acquired or nosocomial), aetiology, characteristics of patients hit bythe infection and to confront them with the Legionella’s pneumonias. In this ar-ticle we describe the search outcome lasted 18 months.

Riassunto

Summary

G. Finzi*, P.P. Legnani**, C. Lazzari*, M. Aporti*, G. De Luca**,E. Leoni**, R. Sacchetti**, S. Stampi**, F. Zanetti***Direzione Medica - Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi**Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica - sezione di Igiene, Università di Bologna

Sorveglianza dei casi di polmonite in pazienti ricoverati in 6 unità operative dell’Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna Policlinico S. Orsola Malpighi

(tab.2) reclutate per lo studio del-la sorveglianza epidemiologica del-la legionellosi.

tabella 1

La scelta delle 6 Unità Operativeè stata fatta sulla base dei dati pre-gressi relativi alle diagnosi ricava-te dalle schede di dimissione ospe-daliera degli anni 1999-2001; talireparti sono stati considerati uncampione rappresentativo delleUnità Operative dell’Azienda Ospe-daliera, con esclusione dell’areapediatrica, che tuttavia esula dal-lo studio.Di ogni caso individuato si è cer-cato di approfondire:• la distribuzione per origine (co-

munitaria o nosocomiale),

tabella 2

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• l’ eziologia della polmonite,• le caratteristiche individuali dei

pazienti colpiti dalla infezione.Si sono infine confrontate le os-servazioni ricavate con i dati rela-tivi alle polmoniti da Legionella ma-nifestatesi nello stesso arco di tem-po dello studio di prevalenza (dametà 2003 al dicembre 2004).La sorveglianza continua di pol-moniti si è basata sulla ricerca “at-tiva” dei casi polmonite da parte difigure responsabili della sorveglianza(Specializzandi in Igiene e Medici-na Preventiva di Bologna) grazie al-l’esame periodico di fonti informa-tive diverse (cartella clinica, cartel-la infermieristica, ecc.) e alla pre-ziosa collaborazione del persona-le medico-infermieristico dei reparticoinvolti. Per ogni caso sospetto odiagnosticato di polmonite si pro-cedeva a richiedere la ricerca del-l’antigene urinario(vedi fig.1), com-pilando l’apposito modulo per lamicrobiologia. Nell’arco di 3-4 gior-ni il reparto riceveva l’esito del test.Se il test era negativo la sorveglianzadella legionellosi si concludeva, men-tre lo studio di prevalenza delle pol-moniti proseguiva. Se il test era po-sitivo si richiedeva il consenso in-formato al paziente per aderire al-lo studio di sorveglianza della Le-gionella. Se il paziente accettava siprocedeva con la somministrazio-ne di un questionario per lo studiocaso-controllo e la scala di Pay-kel, oltre a richiedere esami siero-logici e colturali. Se il paziente nonaccettava poteva comunque es-sere inserito nello studio di pre-valenza delle polmoniti. In tale eve-nienza il medico responsabile com-pilava per ogni caso una schedastrutturata in 3 parti:• dati relativi al paziente (età, ses-

so, data del ricovero, Unità Ope-

sintomatologico, patologie con-comitanti), durata del ricovero eterapia antibiotica;

• informazioni relative all’iter dia-gnostico (test dell’antigene uri-nario, esame radiologico, coltu-rale, sierologico).


PAROLA CHIAVE: sorveglianza attiva, legionellosi, polmoni-ti comunitarie e nosocomiali

KEY WORDS: active surveillance, Legionella’s disease, com-munity acquired and nosocomial pneumonias

„

rativa del ricovero, numero di car-tella clinica) e classificazione del-la polmonite in comunitaria o no-socomiale;

• dati clinici del paziente (quadro

figura 1 diagramma di flusso

Per la classificazione delle infezio-ni polmonari si è tenuto conto del-la classificazione CDC e delle Li-nee Guida per il controllo e la pre-venzione della legionellosi: per la

tabella 2

maggior parte degli agenti eziolo-gici di infezione polmonare si con-sidera infezione comunitaria quel-l’infezione la cui sintomatologia e/opositività dell’esame radiologico èpresente all’ingresso del pazientein ospedale o che insorge entro 48ore dal ricovero. Si definisce no-socomiale, quell’infezione per cuila sintomatologia e/o positività al-l’esame radiologico compare do-po 2 giorni dall’ingresso. Diversa è la situazione per le pol-moniti da Legionella il cui periododi incubazione può esser decisa-mente più lungo rispetto agli altrimicrorganismi responsabili di infe-zioni polmonari e può raggiunge-re gli 8-10 giorni. Di conseguenzavengono considerati casi nosoco-miali di polmonite da Legionellaquelli in cui i sintomi e/o l’esameradiologico risultano positivi dopo10 giorni dall’ingresso e casi di so-spetta polmonite nosocomialequelli che insorgono tra il 2° e 10°giorno di ricovero.Nell’arco dei 18 mesi di sorveglianzasono stati reclutati 368 casi di pol-monite(vedi tab.3): 55 nosocomia-li, che rappresentano il 14,9% deltotale, e 313 comunitari. Gli uomi-ni (57,6%) risultano più colpiti del-le donne (42,4%) ed hanno un’etàmedia minore (73 anni contro i 77anni delle donne).La coltura dell’espettorato e/o bron-coaspirato è stato richiesto diret-tamente dai medici di reparto so-lo nel 17,4% di tutti i casi di pol-monite e di questi solo il 53,1% èrisultato positivo. Si è potuto cosìfare diagnosi eziologica di polmo-nite solo nel 9,2% dei casi sul to-tale dei 368 pazienti con polmoni-te). Considerando il fatto che la te-rapia antibiotica è stata effettuatanella quasi totalità dei pazienti è

confermata la tendenza dei medi-ci di adottare una terapia empiricaper la cura di polmonite. Le pol-moniti più frequenti sono risultatequelle provocate da Staphilococ-cus aureus (3,5%), Pseudomonasaeruginosa (2,7%), Streptococcusspp. (0,5%), Haemophilus influen-zae (0,3%), Klebsiella pneumoniae(0,3%), che rappresentano il grup-po di agenti eziologici maggior-mente coinvolti nelle infezioni pol-monari in letteratura.Grazie al protocollo di sorveglian-za attiva, sempre nell’arco dei 18mesi, sono stati identificati 7 casidi polmonite da Legionella, tutti ditipo comunitario, che corrispon-dono all’1,9% delle polmoniti to-tali reclutate. Tale percentuale sipone perfettamente nel range dell’1-5% di tutte le polmoniti individua-to in letteratura medica. Questi 7casi sono stati tutti confermati dal-l’esame sierologico effettuato conla tecnica dell’immunofluorescen-za, mentre sono risultati tutti ne-gativi all’esame colturale dell’e-spettorato o del broncoaspirato.Rispetto alle altre polmoniti, quel-le da Legionella hanno rappresen-tato una frequenza maggiore neimaschi (71,4%) contro il 57,6% perle polmoniti a diversa eziologia edun’età media d’insorgenza minore(58 anni contro 75 anni).Quest’ul-

tima può essere spiegata proba-bilmente dalla maggiore gravità del-la sintomatologia per le polmonitida Legionella che richiede il rico-vero anche in soggetti più giovani.La maggior gravità delle polmoni-ti da Legionella è confermata an-che dal numero maggiore di gior-ni medi di degenza e dalla mag-giore frequenza di sintomi quali feb-bre elevata, dispnea, ipossia e ver-samento pleurico.La diagnosi eziologica è stata po-sta nel 9,2% dei casi attraversocoltura dell’espettorato e/o bron-coaspirato. La ricerca dell’antige-ne urinario ha consentito di indivi-duare le polmoniti da Legionellanell’1,9% portando complessiva-mente la percentuale di diagnosieziologica all’ 11,1%. La ricercadell’antigene urinario con metodoimmunoenzimatico si è dimostra-to pertanto un test utile per la dia-gnosi eziologica di polmonite.

BIBLIOGRAFIA

* CDC’s Division of Healthcare Qua-lity Promotion. Guidelines for Pre-vention of Nosocomial Pneumonia.Recommendations and Reports - Ja-nuary 03, 1997 / 46 (RR-1); 1-79.http:/www.cdc.gov

* Linee-guida per la prevenzione e ilcontrollo della legionellosi - GazzettaUfficiale Numero 103 (Serie Generale)del 5 Maggio 2000

* Notiziari dell’Istituto Superiore di Sa-nità. La legionellosi in Italia nel 2003.Vol.17, n.10 - Ottobre 2004

Sorveglianza attiva

42

tabella 3

Grazie al protocollo di sorveglianza attiva, sem-pre nell’arco dei 18 mesi, sono stati identificati 7casi di polmonite da Legionella, tutti di tipo co-munitario, che corrispondono all’1,9% delle pol-moniti totali reclutate.

44

Prevenzione

che la malattia predilige l’età gio-vanile (soprattutto le fasce d’età1 - 4 e 15 - 19 anni) con casi, co-munque, che riguardano qualsia-si età.Un’altra particolarità è che il me-ningococco identificato qualeagente etiologico di meningite nel-la provincia di Bolzano ed ap-partenente al sierogruppo B, nonrisulta riscontrabile altrove; essoha probabilmente trovato, in que-sta provincia, particolari e, perora, sconosciute condizioni di so-pravvivenza. Il vaccino esistente non è effica-ce contro il ceppo autoctono diNeisseria meningitidis.A causa della situazione descrit-ta e dell’attuale mancanza di pro-filassi attiva, è necessario cono-scere, per poterli applicare in ca-so di sospetto o certezza di ma-lattia, gli altri sistemi efficaci diprevenzione del contagio.

L’incidenza della meningi-te da meningococco, inItalia, è più bassa rispet-to a quella di altri Paesieuropei (particolarmen-

te alta, e addirittura in aumento,risulta essere in Inghilterra).Oltre a ciò, i dati epidemiologicidegli ultimi anni evidenziano un’in-cidenza di meningite da menin-gococco particolarmente alta nel-la provincia di Bolzano, rispettoal resto del territorio nazionale:i casi diagnosticati dal gennaio1992 al dicembre 2003 sono sta-ti 146, distribuiti in tutta la pro-vincia, ma con alcuni comuni piùinteressati rispetto ad altri. I dati forniti dal Servizio d’igienee sanità pubblica dell’Aziendasanitaria di Bolzano indicano,che dei 146 casi sopra riportati,in 13 l’evoluzione è stata versoil decesso. Dai suddetti dati, emerge anche

L’alta incidenza di meningite da meningococco nella provincia di Bolzanoha portato alla stesura di un protocollo per la gestione, in ambiente ospe-daliero, dei casi, accertati o sospetti, di meningite e per le indicazioni daseguire dopo l’esposizione.

Because of the high incidence of meningococcal meningitis in the pro-vince of Bolzano, a protocol has been drawn up regarding the manage-ment of either confirmed or suspected cases of meningitis and for thedirections to follow after an exposure within the hospital environment.

Riassunto

Summary

M. Bombonato (*), D. Turolla (**), B. Testini (**), M. Lopez (**), M. Romeo (**), I. Egger (**), P. Santa (**) (*) Direzione medica dell’ospedale di Bolzano(**) Servizio d’igiene ospedaliera - Direzione medica dell’ospedale di Bolzano

Neisseria meningitidis quale indesiderato ospite abituale della provincia di Bolzano: protocollo per la gestione del paziente infettoall’interno dell’ospedale

Il Servizio d’igiene ospedalieraha ritenuto opportuno preparareun protocollo per la gestione diun caso, certo o sospetto, d’in-fezione da meningococco.Tale protocollo, riportato di se-guito, si riferisce all’ambito ospe-daliero: in esso si indicano uni-camente la gestione del pazien-te e le precauzioni da adottareall’interno dell’ospedale, senzamenzionare le misure da appli-care in ambiente extraospeda-liero (ad esempio, scuola, luogodi lavoro, familiari del paziente).Inoltre, nel protocollo (volendoesso essere solo una guida pra-tica per il dipendente esposto)non si cita l’inchiesta epidemio-logica che, all’interno dell’ospe-dale, il Servizio d’igiene ospeda-liera avvia non appena riceve lacomunicazione di un caso o diun sospetto (a tale proposito, siricorda che l’infezione appartie-ne alla classe II delle malattie in-fettive ed è soggetta a notificaobbligatoria ai sensi del D. M. 15dicembre 1990 “Sistema infor-mativo delle malattie infettive ediffusive”). Sempre per il fatto che il proto-collo è nato come “istruzioni” sulda farsi in caso di esposizione,in esso non è indicata neppurel’eventuale profilassi antibioticada assumere, fermandosi al pas-so immediatamente precedente,ossia al contatto con il day ho-spital o la divisione di malattie in-fettive. Si deve infine precisare che, na-turalmente, il protocollo si adat-ta ai servizi esistenti nell’ospe-dale di Bolzano ed alla loro or-ganizzazione.

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PRECAUZIONI IN CASO DI MENINGITE, SEPSI OPOLMONITE, SOSPETTE OD ACCERTATE, DA NEISSERIAMENINGITIDIS

Tutto il personale esposto (che ab-bia assistito od avvicinato il pa-ziente a meno di 1 metro, per unperiodo prolungato e senza indos-sare i DPI) deve recarsi o telefona-re immediatamente a:

DAY HOSPITALMALATTIE INFETTIVE: da lunedí a venerdì – h7.30-16.00tel. 0471/908669

oppure

DIVISIONE DI MALATTIE INFETTIVE: da lunedì a venerdìh 16.00-7.30sabato, domenica ed altri festivi – h 0-24

tel. 0471/908547–0471/908550

Comunicare poi l’esposizione a:

ASSISTENTI SANITARIE -AMBULATORIO DI MEDICINA PREVENTIVA

da lunedí a venerdì – h8.00-12.00e h14.00-16.00 tel. 0471/908207

Il protocollo, presentato ed illustratodurante una delle periodiche ri-unioni con i capisala, è stato dis-tribuito ed affisso in tutti i reparti eservizi ospedalieri.

BIBLIOGRAFIA

- Dati dal convegno “Le meningiti bat-teriche: epidemiologia e profilassi” -Bolzano, 20 marzo 1999

- Dati epidemiologici forniti dal Servi-zio igiene e sanità pubblica dell’Aziendasanitaria di Bolzano


PAROLA CHIAVE: Neisseria meningitidis, alta incidenza nel-la provincia di Bolzano, sierogruppo autoctono, protocollo -contatti in ambiente ospedalieroKEY WORDS: Neisseria meningitidis, high incidence in the province of Bolzano, autochthonous serogroup, protocol forcontacts - hospital environment

„

s sistemare il paziente in camera singola; più pazienticon la stessa patologia possono condividere la stes-sa stanza

s non sono necessarie disinfezione dell’aria e venti-lazione forzata: è sufficiente il ricambio naturale del-l’aria, aprendo la finestra

s sistemare il paziente in camera singola; più pazienticon la stessa patologia possono condividere la stes-sa stanza

s non sono necessarie disinfezione dell’aria e venti-lazione forzata: è sufficiente il ricambio naturale del-l’aria, aprendo la finestra

RICOVERO DEL PAZIENTE

TRASPORTO DEL PAZIENTE

PROTEZIONE PER OGNI OPERATORE CHE SI AV-VICINI AD 1 METRO O MENO DAL PAZIENTE E PERCHI MANIPOLA COLTURE, TESSUTI O LIQUIDI BIO-LOGICI CON PROBABILE CONTAMINAZIONE DANEISSERIA MENINGITIDIS

Limitare gli spostamenti dalla stanza ai soli scopi es-senziali. Se lo spostamento è indispensabile, è ne-cessario:s informare il personale della struttura di destina-

zione e l’addetto al trasportos far indossare al paziente una mascherina chirurgica

N.B.: Le seguenti prescrizioni valgono anche peri visitatori, il cui accesso deve però essere limita-to al minimo

Oltre all’utilizzo degli usuali dispositivi di protezioneindividuale (guanti, copricamice monouso, occhialiprotettivi) durante procedure che potrebbero provo-care un contatto accidentale con materiali o liquidibiologici, si deve:s indossare una mascherina chirurgica, copren-

do naso e bocca

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TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHELinee guida relative a: “L’alimentazione del bambino trapiantato”

Il trapianto mediante cellule staminali emopoieticheconsiste nell’infusione di cellule staminali nel bambi-no, le quali raggiungono il midollo, vi attecchiscono ecominciano a produrre le cellule del sangue: globulirossi, globuli bianchi e piastrine.Le cellule staminali sono cellule immature, cellule neo-nate non specializzate e potenzialmente in grado disvilupparsi in alcuni tipi di tessuti o addirittura dareorigine a qualsiasi tipo di tessuto. In base a questacaratteristica, le cellule staminali si distinguono in: • totipotenti, capaci di trasformarsi in ogni tessuto;• pluripotenti, si trasformano solo in alcuni tipi di tes-

suto;• unipotenti, possono dar luogo solo ad un tipo cel-

lulare.Le stesse si dividono in embrionali eterologhe e sta-minali autologhe, a seconda della fonte da cui ven-gono prelevate. Sono presenti soprattutto nel midollo osseo o nel san-gue placentare.

CELLULE STAMINALI EMBRIONALI ETEROLOGHE.Derivano dalla regione interna dell’embrione primache si impianti nella parete dell’utero. Si moltiplicanocon grande facilità e sono in grado di dare origine atutti i tipi di cellule presenti nell’organismo. Possonoessere isolate dall’embrione nelle primissime fasi del-lo sviluppo e coltivate in provetta.Sono stati messi a punto metodi di coltivazione chepermettono di trasformare queste cellule in diversi ti-pi di cellule nervose e in cellule progenitrici del san-gue.

CELLULE STAMINALI AUTOLOGHE.Sono isolate dopo che il nucleo di una cellula soma-tica adulta viene trasferito in una cellula uovo privatadel suo nucleo. Si ottengono così cellule dotate del-lo stesso patrimonio genetico del donatore e posso-no essere trapiantate senza rischio di rigetto.Per trapiantare è necessario anzitutto eliminare, deltutto o in parte, il midollo osseo del bambino malatoin modo da “fare spazio” per le cellule staminali ema-topoietiche del donatore (allotrapianto) oppure prele-vate dallo stesso bambino e poi conservate (autotra-pianto).Per la quasi totale assenza di difese, in particolare nel-

l’allotrapianto, i bambini sono ricoverati presso strut-ture a “bassissima carica batterica” per proteggerlidall’elevato rischio di infezioni.Dette situazioni vengono assicurate tramite sofistica-ti sistemi di filtri preposti alla purificazione dell’aria egli ambienti vengono mantenuti in condizioni di sicu-rezza, sterilizzando o trattando tutto quanto deve en-trare negli stessi come: medicinali, attrezzature, gio-cattoli, cibo.

L’ALIMENTAZIONE DEL BAMBINOSOTTOPOSTO A TRAPIANTO

Le indicazioni che seguono hanno lo scopo di fornireuno strumento operativo per gli operatori sanitari chesi occupano dell’assistenza al bambino sottoposto aterapia cellulare, per quel che riguarda l’alimentazio-ne nel periodo precedente e successivo al trattamen-to terapeutico.Le motivazioni per cui adottare un regime dietotera-pico nel paziente sottoposto a trapianto di cellule sta-minali emopoietiche sono di due ordini:

1) DI NATURA IGIENICO-PREVENTIVA2) PER LA SALVAGUARDIA DELLA MUCOSA INTE-

STINALE.

Ogni affermazione successiva andrà interpretata se-condo questa duplice chiave di lettura.Si premette che il tratto gastrointestinale dell’uomopuò essere considerato come un contenitore con unasuperficie interna simile all’estensione di un campo datennis (250/300 mq), abitato da circa 100000 miliar-di di cellule batteriche.La microflora contribuisce a creare, con l’epitelio in-testinale e il sistema immune mucosale, un’unità al-tamente efficiente responsabile dell’integrità del trat-to gastroenterico.L’equilibrio dinamico che si instaura tra i sistemi di di-fesa costituisce un “effetto barriera” che impedisce lacolonizzazione da parte dei batteri potenzialmente pa-togeni.A livello del colon non avvengono solo processi di as-sorbimento di sostanze nutritive e acqua ma vieneospitato un ecosistema batterico molto importantenell’economia dell’organismo umano.

Linee guida a cura di: U.L. Aparo, C. Del Giudice, G. Finzi, K. Kob, A. Marcolongo. G. Pelissero

N. Sabbatini*, G. Finzi**, A. Prete**, I.P. M. Barberini*, T. Campione**, L. Mavilla**

All’interno del lume intestinale i batteri si trovano:• in forma libera• adesi a particelle di cibo•adesi alla mucosa intestinale• insaccati nelle cripte della mucosa.La barriera intestinale è superabile anche in condizio-ni normali: il passaggio di germi attraverso la mucosadigestiva è un fenomeno fisiologico e senza conse-guenze nell’immunocompetente. Nel paziente onco-logico questo fenomeno è accresciuto dall’alterazio-ne dell’integrità anatomica, fisiologica e microbiologi-ca del tratto e può essere di entità grave in caso dineutropenia (carenza di neutrofili-leucociti).Nel paziente sottoposto a terapia cellulare, la forte azio-ne tossica esercitata dai farmaci sulle cellule in rapidareplicazione - come quelle dell’epitelio mucoso - e laneutropenia successiva al condizionamento amplifi-cano la fragilità dell’apparato intestinale.Il condizionamento consiste in uno o più giorni di che-mioterapia ed/o in una irradiazione corporea totale (To-talbody .TBI). Durante queste fasi si hanno general-mente conseguenze nutrizionali quali: nausea, vomi-to, mucosità, esofagite, anoressia, sazietà precoce ediarrea. Di fronte a questo rischio un’alimentazioneconvenzionale contribuisce in modo significativo allacontaminazione digestiva e rappresenta un rischio dientità proporzionale alla profondità e durata della neu-tropenia.La soglia di rischio è mal precisata ma per chi ha su-bito TBI è ulteriormente ridotta.La traslocazione attraverso il digerente (cioè il pas-saggio di germi nel torrente circolatorio) è rarissimaper i germi anaerobi, moderata per Staphilococco ,Streptococco e lieviti, ma riguarda soprattutto i bat-teri G-, sia quelli normalmente che occasionalmentepresenti nel tratto (enterobacter), che quelli selezio-nati da terapie antibiotiche: Pseudomonas aerugino-sa, Klebsiella sp., Enterobacter sp., ma il più invasivoè lo Pseudomonas.Gli aspergilli contaminano la maggior parte degli ali-menti e in particolare il pepe, il the, i liofilizzati e la frut-ta, però la possibilità di contaminazione è ridotta ri-spetto alla via aerotrasmessa: pur essendo dimostra-ta la via d’accesso digestiva, la patogenesi può es-sere legata sia alla contaminazione delle vie aerodi-gestive superiori che alla traslocazione dei germi.La sterilità degli alimenti sembra essere un obiettivoche garantisce sicurezza, ma è estrememente diffici-le da ottenere in preparazioni non industriali.In alternativa a questa condizione, le strategie per-corribili sono:• l’esclusione di cibi fortemente contaminati o facil-

mente contaminabili• la corretta preparazione e conservazione dei cibi.C’è indicazione per l’esclusione dall’alimentazione dilatticini freschi o non sterilizzati, frutta e verdura crudea buccia fine, salumi, frutti di mare, pane artigianale.

Su altri cibi non c’è un vero e proprio parere univoco.Solo uno studio ha collegato modifiche della dieta (es.consumo di yogurt) con il decremento del rischio diinfezioni micotiche (es. da candida vaginale)

Limitazioni dietetiche nel periodo pre-trapianto (dal-l’inizio del condizionamento all’inizio dell’aplasia)

Prima del trapianto è opportuno procedere ad un’a-namnesi infermieristica alimentare, finalizzata a valu-tare i gusti dei bambini e ad individuare eventuali ali-menti non tollerati. Le restrizioni dietetiche iniziano colprincipio del regime ablativo; in questo momento lelimitazioni sono costituite sostanzialmente dal rispet-to di regole igieniche in merito alla qualità dei cibi scel-ti e alla loro preparazione e conservazione.Si configurano due opzioni:

a) richiedere l’intervento del dietista.L’infermiere, in accordo con il medico, attiva la pro-cedura di richiesta quando ha accertato che si trattadella scelta più idonea.Il dietista applicherà, in collaborazione con il medico,una completa valutazione nutrizionale, ma anche ilpersonale infermieristico che è a stretto contatto conil paziente ed i familiari, dovrà essere in grado di spie-gare le norme alimentari da seguire, nonché di con-trollare che tutto sia conforme ai processi applicati.

b) uno dei genitori decide di voler cucinare per il pro-prio bambino.In questo caso il genitore deve sapere che dovrà pro-curarsi, oltre ai contenitori ermetici per il frigorifero co-mune, pentole nuove, posate nuove di metallo o te-flon (non di legno) e dovrà seguire le indicazioni igie-niche proposte.Le restrizioni pre-trapianto riguardano:

• Cibi provenienti dall'esterno (pizza o panini) com-presi quelli distribuiti con il carrello in reparto.

• Cibi fritti o cotti con metodi elaborati.• Cibi crudi o poco cotti, tranne il prosciutto crudo o

la frutta che può essere sbucciata.Le limitazioni che riguardano i latticini vannomodulati a seconda della tolleranza individuale.Sono comunque da escludere i formaggi (tranne ilgrana) e il latte intero.Molluschi e crostacei, sia freschi che surgelati.

Man mano che avanza l’aplasia si manifesta inappe-tenza e si può presentare diarrea.Quando l’alvo è fortemente diarroico è opportuno li-mitare il più possibile l’assunzione di cibi per garanti-re il riposo intestinale.La sospensione completa dell’alimentazione deve es-sere dichiarata dal medico, che provvederà a pro-grammare le necessarie integrazioni (messa a riposodell’intestino tramite alimentazione parenterale).


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RIALIMENTAZIONE...

Dopo un periodo di digiuno il momento della riali-mentazione è estremamente delicato per l’intestino:non a caso si parla di “divezzamento”, esattamentecome nella prima infanzia.E come in quel momento occorrerà gradualità nell’in-trodurre gli alimenti in modo da poter individuare conprecisione l’eventualità di un cibo non tollerato.In queste condizioni la mucosa dell’intestino è una sor-ta di rete a maglie molto allargate, in cui i fenomeni diassorbimento non sono regolari e la perdita di nutrientiè significativa.Il bimbo che ha subito trapianto autologo di stamina-li normalmente risente in misura minore del danno in-testinale ed è frequente che non interrompa comple-tamente l’alimentazione.In ogni caso l’alterazione del gusto rende la rialimen-tazione un momento talvolta penoso per molti bam-bini; i cibi consentiti spesso non sono graditi perchépoco sapidi e questo riduce ulteriormente la gamma

degli alimenti che il bimbo assume effettivamente. Nonè raro derogare da quanto il piccolo possa teorica-mente assumere pur che incominci a “mangiare qual-cosa”.Il momento della ripresa dell’alimentazione è decisodal medico in base alle condizioni cliniche del paziente,generalmente si prevede un periodo di 15/18 gg. nelcaso di trapianto autologo, di 4 settimane per il tra-pianto allogenico.Nelle diete che seguono, la schematizzazione propo-ne un modello di alimentazione “tipo” per ogni fasesignificativa di recupero clinico.Sono proposte in sequenza temporale e lo schemasuccessivo si ritiene comprensivo di quello precedentesia nei cibi consentiti che in quelli vietati a meno chenon sia specificato il contrario. Ad esempio se lo yo-gurt è compreso nel primo schema lo sarà anche nelsecondo e nel terzo anche se non dichiarato.Come principio un alimento che non è nominato nonè consentito e la deroga andrà individualizzata casoper caso.

Linee guida

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TCSE di tipo autologo (dal bambino stesso) per il periodo dell’aplasia se il bimbo ha fame e non è sospesa l’alimentazione

TCSE di tipo allogenico (da donatore) dalla ripresa dell’alimentazione fino a +2 mesi

CATEGORIA ALIMENTI CIBI CONSENTITI CIBI SOGGETTI A LIMITAZIONE

BEVANDE THE, COCA COLA, LATTE DI SOIA, LATTE PARZIALMENTE SCREMATO E DILUITO LATTE DI RISO, SUCCHI DI MELA O CON ACQUA AL 50%, IN QUANTITA’ MODERATEPERA NON ZUCCHERATI IN CONFEZIONE SE NON C’E’ DIARREASINGOLA, NUTRIDRINK

CEREALI E DERIVATI CRACKERS, FETTE BISCOTTATE, EVITARE CEREALI INTEGRALIPANE BIANCO COMUNE IN CONFEZIONE SINGOLA, FIOCCHI DI MAIS, GRANO O RISO, PASTA DI SEMOLA, RISO, BISCOTTI SECCHI COMUNI SENZA UOVA

GRASSI MARGARINA, OLI VEGETALI BURRO:AGGIUNTO A CRUDO, 10 GR AL GIORNOSTRUTTO:DA LIMITARE, PUÒ FAR PARTE DI CIBI CONFEZIONATI

PROTEINE MANZO, PESCE, MAIALE MAGRO, UOVO: uno la settimanaPROSCIUTTO CRUDO CONFEZIONATO, POLLO BRODO: da evitare

LATTICINI FORMAGGIO GRANA IN CONFEZIONE SINGOLA YOGURT: NON CON PEZZI DI FRUTTA, NON ARRICCHITOIN PANNA BIANCO O ALLA MELA O BANANA, SOLO PREVIO OK MEDICO

FRUTTA E VERDURA MELA SBUCCIATA, BANANA, PATATE TUTTO IL RESTO, SPECIE VERDURE A FOGLIA. VIETATE LE VERDURE CRUDE.

DIETA TIPO 1: A BASSO CONTENUTO DI LATTOSIO

PER CHI?

PERCHE’?

• l’eccesso di zuccheri semplici provoca un aumentodella quota di liquidi richiamata nell’intestino e faci-lita la diarrea: lo zucchero va fortemente limitato. E’possibile ricorrere a dolcificanti, valutando la dosemassima giornaliera.

• i cibi integrali esercitano un’azione dannosa di “brus-hing” nei confronti della nuova fragile mucosa

• le proteine contenute nelle uova possono risultaredifficilmente digeribili se la funzionalità epatica nonè ottimale

• i latticini freschi sono estremamente irritanti per l’in-testino;un eccesso può provocare un’intolleranzapermanente.


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DIETA TIPO 2: A BASSO RESIDUO

PER CHI?

TCSE di tipo autologo anche durante l’aplasia, associata a dieta tipo 1

TCSE di tipo allogenico dal 2° al 4° mese associata alla dieta di tipo 1

TIPOLOGIA ALIMENTI CIBI CONSENTITI CIBI SCONSIGLIATI

BEVANDE COME TIPO 1 + ORZO SOLUBILE, BEVANDE A BASE DI LATTE,

LATTE PARZIALMENTE SCREMATO DILUITO CON ACQUA AL 75% SUCCHI DI FRUTTI ESOTICI.

SUCCHI DI FRUTTA: MELA, PESCA, PERA, BANANA

CEREALI E DERIVATI COME TIPO 1 + PANE TOSTATO PRODOTTI CON FARINE INTEGRALI O SEMI

CEREALI INTEGRALI, ORZO

GRASSI TUTTI CONSENTITI, CON MODERAZIONE NON USATI PER FRITTURE

PROTEINE MANZO, POLLO, CONIGLIO, PESCE, MAIALE, PROSCIUTTO CARNE SPEZIATA: SALAME, SPECK

CRUDO O COTTO, BRESAOLA DI MANZO O DI CAVALLO, MORTADELLA.

UOVA 1/2 VOLTE LA SETTIMANA.

LATTICINI FORMAGGIO GRANA. ALTRI FORMAGGI

FRUTTA E VERDURA SUGO DI POMODORO, SUCCO DI LIMONE, BRODO VEGETALE NOCI, SEMI,, FRUTTA SECCA,

(NO CIPOLLA). COCCO, MAIS IN GRANI.

DOLCI MARMELLATA SENZA PEZZI (GELATINE) MONODOSE PRODOTTI CON SEMI.

MIELE MONODOSE, ZUCCHERO, BUDINI E GELATI

CONFEZIONATI PREVIO OK MEDICO

VARIE KETCHUP, PEPERONCINO. AGLIO,

OLIVE E SOTTACETI, POPCORN,

PEPE, SPEZIE, AROMI

PERCHE’?

• si cerca di limitare la quota di carboidrati indigeri-bili per evitare un’eccessiva stimolazione della pe-ristalsi

• le spezie sono irritanti per stomaco e intestino, pos-sono provocare un’ipersecrezione gastrica

• negli aromi essicati sono contenute polveri e mi-crorganismi, non c’è garanzia di igiene

IL BAMBINO SOTTOPOSTO A TCSE DI TIPO AUTO-LOGO DAL 3° MESE PUO’ INIZIARE A INTRODUR-RE GRADUALMENTE UN’ALIMENTAZIONE LIBERA,SALVO DIVERSO PARERE DEL SANITARIO

Il passaggio dal tipo di dieta più semplice al tipo più ar-ricchito deve essere graduale. In caso di GVHD intestina-le cronica la tipologia di dieta deve essere individualizza-ta e a discrezione del medico; si tratta infatti di una con-dizione patologica particolarmente invalidante in cui l’ap-piattimento dei villi intestinali porta ad un malassorbimentocronico. Sarà da valutarsi una dieta priva di glutine.GVHD= detta anche malattia del trapianto contro l’ospi-te. Può essere acuta o cronica e si verifica in un 40-60%dei pazienti.Al fine di garantire la assoluta igienicità del processo ali-mentare, nei confronti di persone defedate ospiti di unastruttura ospedaliera, si è proceduto ad un processo, intermini di controllo del pericolo così articolato:• definizione e descrizione degli alimenti idonei al tipo di

popolazione in oggetto.• Valutazione del pericolo su tutta la catena alimentare,

dall’acquisto e conservazione alla preparazione e dis-tribuzione di ogni alimento descritto.

• Definizione di parametri e norme di sicurezza in termi-ni di abbattimento della carica batterica.

• Modalità di verifica e trattamenti correttivi adeguati.Per potere valutare l’idoneità dei protocolli di prepara-zione e distribuzione applicati presso il centro di prepa-razione, fino all’arrivo presso la U.O, ogni campione è sta-to sottoposto alla seguente procedura, presso laborato-ri di alimenti ARPA:

1. analisi su campione a crudo, appena pervenuto al la-boratorio, per caratterizzazione dell’assetto micro-biologico.

2. contaminazione, del campione a crudo, con n 10/_batteri appartenenti alla specie Lactobacillus bulga-ricus.

3. cottura e distribuzione, secondo le indicazioni dei pro-tocolli applicati presso il centro produzione pasti inquestione, con rilevazione al cuore del campione, al-la fine della fase di cottura.

4. caratterizzazione dell’assetto microbiologico alla finedell’interno processo, inteso dopo una sosta in con-tenitore chiuso ermeticamente e posizionamento del-lo stesso su carrello termico a 70°C.

Analisi dei risultati: in tutti i campioni, dopo la cottura,si è constatato un totale abbattimento della carica me-sofita e dei lattobacilli sperimentalmente inoculati.Conclusioni: in relazione alle analisi effettuate e limita-tamente agli accertamenti eseguiti, si è potuto verifica-re che i tempi e le temperature, indicate nel protocolloapplicato presso il centro di preparazione per le tipolo-gie di alimenti esaminati, sono idonei per garantire il con-trollo del pericolo.Si allega il protocollo in applicazione presso il centro pre-parazione pasti e gli esami microbiologici e chimici pia-nificati a monitoraggio del programma di alimentazioneper persone defedate.

Linee guida

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TCSE allogenico dal 4° al 6° mese

TIPOLOGIA ALIMENTI CONSENTITI SCONSIGLIATI

BEVANDE COME TIPO 2

CEREALI E DERIVATI COME TIPO 2 + PANE DI SEGALE, PASTA ALL’UOVO FARINE INTEGRALI, SEMI INTERI (ES: SESAMO),

CONFEZIONATA PANE FRESCO DEL FORNAIO RISO INTEGRALE

PROTEINE COME TIPO 2 COME TIPO 2

GRASSI COME TIPO 2 COME TIPO 2

LATTICINI COME TIPO 2 + LATTE PARZIALMENTE SCREMATO

CON MODERAZIONE

FRUTTA E VERDURA FRUTTA SBUCCIATA CON MODERAZIONE, VERDURE FAGIOLI SECCHI, FUNGHI, PISELLI.

CRUDE PREVIO OK MEDICO,

INTRODOTTE CON CAUTELA.

DOLCI COME TIPO 2. CARAMELLE, CROSTATA DI FRUTTA TUTTI I PRODOTTI CONTENENTI COCCO, NOCI,

SEMI, FRUTTA SECCA, FRUTTA CON LA BUCCIA

VARIE KETCHUP, ACETO PEPERONCINO, OLIVE, SOTTACETI,

POPCORN, PEPE.

DIETA TIPO 3: A BASSO CONTENUTO DI FIBRE

PER CHI?


Descrizione All’acquisto In conservazione In preparazione In distribuzionedell’alimentoPastina in brodo vegetale Non richiesto Non richiesto Acqua a temperatura Percorso del carrello dal centro pasti

di ebollizione, aggiunta all’U.O in 7/8’, a 70/75°C.del correttore per brodo Distribuzione diretta al paziente.vegetale, cottura della pasta e distribuzione nel contenitore individuale,chiuso con chiusura a molla.Posizionamento del contenitorein carrello termico a 70/75°C.

Pasta al sugo Non richiesto Non richiesto Acqua a temperatura di ebollizione, Percorso del carrello dal centro pastiimmissione e cottura della pasta, all’U.O in 7/8’, a 70/75°C.distribuzione nel contenitore individuale Distribuzione diretta al paziente.con aggiunta di salsa fatta bollire per 1h30’ e conservata per 30’ a 75°C.Posizionamento del contenitorein carrello termico a 70/75°C.

Prosciutto crudo Caratteristiche Consegne settimanali, Le mono porzioni vengono posizionate Percorso del carrello dal centro pasti all’U.O in 7/8’,da capitolato: con ciclo di vita al 75%. sul carrello nella parte fredda. Distribuzione diretta al paziente.prosciutto crudo Parma Conservati in cella La IOA03 (Istruzione aziendale)stagionatura almeno 10/12 singola a temperatura detta i criteri di distribuzione e conservazionemesi, in vaschetta porzionata di +4/5°C. del vitto presso le UU.OOda gr. 70, in atmosfera La temperatura delle *Campionamento periodico microbiologicoprotettiva termoretraibile celle viene rilevata del prodotto a verifica della conformitàe termosaldata. e registrata con di quanto dichiarato.Nella conservazione e frequenza giornaliera. Controlli a campione presso i frigoriferi delle UU.OOnel trasporto la temperatura Le date di scadenza da parte del Settore Controllo Igiene degli alimentideve essere compresa vengono controllate e della Ristorazione collettiva, a verifica delletra 0 e + 4°C. settimanalmente ad giacenze (proibite) e temperature di refrigerazione.E’ richiesto il rispetto dei ogni fornitura.parametri microbiologici previsti da Università degli studi di Udine, Servizio Sanitario Friuli Venezia Giulia -1997.La temperatura del mezzo viene rilevata e registrata ad ogni fornitura..

Prosciutto cotto Caratteristiche da capitolato: Consegne settimanali, Le mono porzioni vengono Percorso del carrello dal centro pasti all’U.O in 7/8’,prosciutto cotto di 1° qualità con ciclo di vita al 75% posizionate sul carrello nella parte fredda. Distribuzione diretta al paziente.senza aggiunta di polifosfati Conservati La IOA03 (Istruzione aziendale) detta i criteri e proteine del latte, in vaschetta in cella singola. di distribuzione e conservazione del vitto presso porzionata da gr. 70, in atmosfera a temperatura di +4/5°C le UU.OOprotettiva termoretraibile La temperatura delle celle *Campionamento periodico chimico-microbiologicoe termosaldata. viene rilevata e del prodotto a verifica della conformitàNella conservazione e nel registrata con di quanto dichiarato.trasporto la temperatura deve frequenza giornaliera. Controlli a campione presso i frigoriferi delle UU.OO essere compresa tra 0 e + 4°C. Le date di scadenza da parte del Settore Controllo Igiene degli alimenti eE’ richiesto il rispetto dei vengono controllate della Ristorazione collettiva, a verifica delleparametri microbiologici previsti settimanalmente giacenze (proibite) e temperature di refrigerazione.da Università degli studi di Udine, ad ogni fornitura.Servizio Sanitario Friuli Venezia Giulia-1997.La temperatura del mezzo viene rilevata e registrata ad ogni fornitura..

Parmigiano reggiano Caratteristiche da capitolato: Consegne settimanali, Le mono porzioni vengono Percorso del carrello dal centro pasti all’U.O in 7/8’,a maturazione naturale almeno con ciclo di vita al 75%. posizionate sul carrello nella parte fredda Distribuzione diretta al paziente.12 mesi in vaschetta porzionata Conservati in cella singola La IOA03 (Istruzione aziendale) detta i criteri dida gr. 25, in atmosfera protettiva a temperatura di +4/5°C. distribuzione e conservazione del vitto presso le UU.OOtermoretraibile e termosaldata. La temperatura delle celle *Campionamento periodico microbiologico del Nella conservazione e nel trasporto la viene rilevata e registrata prodotto a verifica della conformità di quanto dichiarato.temperatura deve essere compresa con frequenza giornaliera. Controlli a campione presso i frigoriferi delle UU.OO tra 0 e + 4°C. E’ richiesto il rispetto Le date di scadenza da parte del Settore Controllo Igiene degli alimentidei parametri microbiologici previsti vengono controllate e della Ristorazione collettiva, a verifica delle da D.P.R. n° 54 del 14/1/1997. settimanalmente giacenze (proibite) e temperature di refrigerazione.La temperatura del mezzo viene ad ogni fornitura.rilevata e registrata ad ogni fornitura..

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Linee guida

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Palombo Caratteristiche da capitolato: Consegne settimanali. Lo scongelamento dovrà esser condotto Percorso del carrello dal centro pasti all’U.O in 7/8’,palombo surgelato in confezioni Conservati in cella per nel rispetto dei processi previsti dal Distribuzione diretta al paziente.porzionate da gr. 200 circa cadauna. surgelati a - 18°C manuale di autocontrollo (a + 4-6°C). La IOA03 (Istruzione aziendale) detta i criteri di Il palombo spellato e pulito dovrà La temperatura delle celle A scongelamento avvenuto, le caratteristiche distribuzione e conservazione del vitto presso le UU.OOcontenere una percentuale di mercurio viene rilevata e organolettiche e l’aspetto dovranno essere *Campionamento periodico, chimico-microbiologico,inferiore ai limiti previsti dalla norma registrata con quelle presenti nella medesima specie del prodotto a verifica della conformitàvigente e sue eventuali successive frequenza giornaliera. allo stato di freschezza. di quanto dichiarato.modificazioni e integrazioni. Il pesce viene insaporito con limone e Controlli a campione presso i frigoriferi delle UU.OO E’ richiesto il rispetto dei requisiti prezzemolo ed infornato a 165°C. per 20’. da parte del Settore Controllo Igiene degli alimentimicrobiologici riportati nella Tabella Immediatamente dopo la cottura viene e della Ristorazione collettiva, a verifica delle giacenzeMin. n° 81/1978, nonché quelli rilevata la temperatura al cuore ( 75°C). (proibite) e temperature di refrigerazione.raccomandati da I.C.M.S.F e dalla Immediatamente porzionato nel contenitorenormativa CEE con assenza di altrazioni individuale a chiusura ermetica e posizionatomicrobiche e fungine sul carrello a 75°C.La Ditta dovrà effettuare analisi chimiche per la ricerca del mercurio, che dovrà inviare in copia all’Azienda Il prodotto dovrà essere trasportato su mezzi con il rispetto delle temperature come previsto dalla normativa vigente.Lo stato dei mezzi di trasporto e delle relative temperature viene rilevato e registrato ad ogni consegna.

Petto di pollo Caratteristiche da capitolato Consegne settimanali Cottura effettuata in forni a convezione Percorso del carrello dal centro pasti all’U.O in 7/8’,Carni di pollame provenienti da animali al momento a vapore a 170-180°C per 20/30’. Distribuzione diretta al paziente.allevati su territorio nazionale o paesi della consegna Immediatamente porzionato nel contenitore La IOA03 (Istruzione aziendale) detta i criteri dimembri dell’U.E. la vita residuale, individuale a chiusura ermetica e posizionato distribuzione e conservazione del vitto pressoOttenute da animali abbattuti e sezionati alla scadenza, non sul carrello a 75°C. le UU.OOn macelli conformi a quanto previsto dovrà essere inferiore *Campionamento periodico, microbiologico,dal D.P.R. 503 del 8/6/1982. al 75%. del prodotto a verifica della conformitàDovranno possedere requisiti analitici Conservati in cella di quanto dichiarato.previsti dall’autocontrollo aziendale frigorifera a 0-4°C. Controlli a campione presso i frigoriferi delle UU.OO di cui al D. LGS. n. 286/1994 e al D.P.R. La temperatura da parte del Settore Controllo Igiene degli alimentiN. 309/1998 relative ai lotti conferiti. delle celle viene e della Ristorazione collettiva, a verifica delle giacenzeDetti esiti devono essere forniti in copia rilevata e registrata (proibite) e temperature di refrigerazione.all’Azienda Ospedaliera. con frequenza giornaliera.Le carni devono essere trasportate con mezzi a chiusura ermetica secondoquando previsto dalla normativa vigente a temperature comprese fra 0 e 4°C.Lo stato dei mezzi di trasporto e dellerelative temperature viene rilevato e registrato ad ogni consegna

Fettina di vitellone Caratteristiche da capitolato: Consegne settimanali entro Cottura effettuata in forni a convezione a vapore Percorso del carrello dal centro pasti all’U.O in 7/8’,(filetto) dovranno provenire da animali 7 giorni dalla data a 155°C per 2’. Distribuzione diretta al paziente.

macellati da almeno 3 giorni, di confezionamento. Immediatamente porzionato nel contenitore La IOA03 (Istruzione aziendale) detta i criteri di distribuzione conservate perfettamente e provenienti Conservati in cella individuale chiusura ermetica e posizionato e conservazione del vitto presso le UU.OOda macelli, laboratori di sezionamento, frigorifera a 2-4°C. a sul carrello a 75°C. *Campionamento periodico, microbiologico, del prodottodi produzione in possesso dei bolli La temperatura delle celle a verifica della conformità di quanto dichiarato.C.E.E. viene rilevata e registrata Controlli a campione presso i frigoriferi delle UU.OO daLa carne non deve avere subito nessun con frequenza giornaliera parte del Settore Controllo Igiene degli alimenti etrattamento diverso dal freddo. della Ristorazione collettiva, a verifica delle giacenzeDovranno essere del peso di gr.100/120 (proibite) e temperature di refrigerazione.in confezioni sottovuoto.E’ richiesto il rispetto dei criterimicrobiologici previsti dall’autocontrolloaziendale di cui al D. LGS. n. 286/1994 e al D.P.R. N. 309/1998 relative ai lotti conferiti. Detti esiti devono essereforniti in copia all’Azienda Ospedaliera.Le carni devono essere trasportate conmezzi a chiusura ermetica secondo quanto previsto dalla normativa vigente a temperature comprese fra 1 e 7°C.Lo stato dei mezzi di trasporto e delle relative temperature viene rilevato e registrato ad ogni consegna.

*Campionamento Frequenza del campionamento:chimico-microbiologico : ad inizio fornitura per la valutazionesu matrici di: prosciutto della conformità a capitolato; cotto e crudo in corso di fornitura con frequenza parmigiano reggiano mensile per la determinazione di:filetto di vitellone, * carica battericapetto di pollo e palombo. * coliformi

* Escherichia coli* Salmonella* Stafilococchi* Clostridi.Sul palombo vengono effettuate tutte le ricerche di cui sopra, in più: vibrioni ed il contenuto in mercurio.

REGOLE IGIENICHE (consigli per le famiglie)

Alcune indicazioni sono tratte dalle linee guida del CDCdi Atlanta specifiche per il ricevente di TCSE, pertan-to compare l’indicazione della forza e della qualità del-l’evidenza; altre sono basate su “accordi tra esperti”quindi su dati sostanzialmente esperienziali.

✔ Queste indicazioni vanno seguite a partire dall’iniziodel condizionamento e prolungate fino ai 6 mesi daltrapianto o per un periodo più breve a giudizio del cu-rante. (BIII)

✔ La dieta a bassa carica microbica è raccomandata peri riceventi trapianto di cellule staminali emopoietiche.(BIII)

✔ Questa dieta dovrebbe essere continuata per i tre me-si successivi al tmo autologo; in caso di tmo allogeni-co è opportuno continuare una dieta appropriata inrapporto alle condizioni del paziente durante tutto ilperiodo di terapia immunosoppressiva. (BIII)

✔ I principali germi che contaminano le bevande sonoCryptosporidium, Brucella, Salmonella, Escherichia.

✔ Le bevande consentite devono essere contenute inconfezioni monodose e pastorizzate; l’acqua deve es-sere in bottiglia, una volta aperta consumare in gior-nata.

✔ Qualsiasi manipolazione del cibo destinato al pazien-te deve essere preceduta dal lavaggio delle mani. Chiprepara il cibo per un paziente ricevente trapianto dicellule staminali emopoietiche deve essere educatoalle opportune pratiche igieniche adeguate alla pre-parazione, come di seguito indicato. ( AIII)

✔ Pollame,carne e pesci crudi devono essere manipolatisu superfici separate e con posate dedicate. ( AIII)

✔ La carne cruda non deve mai toccare altri alimenti.(BIII)

✔ Non devono mai essere consumate crude o poco cot-

te: carni di pollo, manzo, maiale, selvaggina. No uovae salse contenenti uova crude o poco cotte (es maio-nese fatta in casa). (AIII)

✔ Escludere frutti di mare poco cotti (vibrio e criptospo-ridium). (AIII) E’ comunque opportuno evitare com-pletamente crostacei e molluschi.

✔ Gli utensili devono essere lavati con acqua calda e sa-pone o in lavastoviglie, subito dopo l’uso. (AIII) ( si evi-tano Salmonelle e Campylobacter)

✔ Le stoviglie devono essere asciugate subito con stro-finacci puliti o lavate in lavastoviglie e lasciate asciu-gare all’interno.

✔ Tutto ciò che serve per cucinare deve essere mante-nuto pulito; pulire i contenitori e il frigorifero. (AIII)

✔ Quando previsto, conservare i cibi confezionati allatemperatura indicata.

✔ Qualsiasi prodotto non cotto, tra i consentiti, deve es-sere risciacquato sotto acqua corrente prima di esse-re mangiato. (AIII)

✔ Non lasciare il cibo cotto a temperatura ambiente perpiù di due ore (regola del “cuoci e mangia”).

✔ Ricordare che il momento di maggior possibilità dicontaminazione per il cibo cotto è durante il raffred-damento. La contaminazione batterica inizia a circa50°C.

✔ Il bambino si deve lavare accuratamente le mani pri-ma di mangiare.

✔ Il cibo va servito in piatti puliti (o monouso durante ladegenza) e su superfici deterse; evitare che il bambi-no mangi a letto lasciando briciole e residui alimenta-ri difficilmente asportabili.

A PROPOSITO DI LATTE

E’ possibile utilizzare sia latte a lunga conservazioneche fresco, rigorosamente pastorizzato. Si tratta infattidi un alimento che offre garanzia di igiene, pertantovanno evitate il più possibile le manipolazioni del pro-


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Tabella del sistema di valutazione usata dal CDC per determinare la forza delle raccomandazioni

CATEGORIA DEFINIZIONE RACCOMANDAZIONEA Forte evidenza per efficacia e benefici clinici sostanziali Fortemente raccomandataB Forte o moderata evidenza per efficacia, ma benefici clinici limitati Generalmente raccomandataC Evidenza per efficacia insufficiente, o non considera eventuali effetti avversi OpzionaleD Moderata evidenza contro l’utilizzo Generalmente non raccomandataE Forte evidenza contro l’efficacia Mai raccomandata

Tabella del sistema di valutazione usato dal CDC per determinare la qualità della raccomandazione che supporta l’evidenza

CATEGORIA DEFINIZIONEI Evidenza proveniente da almeno un trial controllato e randomizzato eseguito correttamenteII Evidenza proveniente da almeno un trial clinico non randomizzato; studio di coorte o studio analitico caso-controllato

( preferibilmente di più centri); studi multipli in serie cronologica o evento drammatico di esperimenti non controllati.III Evidenza tratta dalle opinioni di autorità basate su esperienze cliniche, studi descrittivi o rapporti di comitati di esperti.

dotto. E’ indispensabile utilizzare piccole confezioni, da500 ml, e ogni volta che il bimbo desidera bere latte oc-corre aprire una nuova confezione.Non è necessario bollire il latte, poiché questa manovrarende l’alimento facilmente contaminabile durante il pe-riodo di raffreddamento, come già illustrato e per l’inuti-le perdita di valore nutritivo che ne consegue. Se occor-re scaldare il latte, servirsi di recipienti pulitissimi e ser-virlo al piccolo immediatamente raggiunta la giusta tem-peratura. Non scaldare mai per una seconda volta. Uti-lizzare preferibilmente il forno a microonde per la brevitàdel processo.

COME SI CUOCIONO GLI ALIMENTI?

I cibi devono essere preparati nel modo meno elaboratopossibile. I grassi devono essere aggiunti a crudo: evita-re soffritti e intingoli. La cottura della carne deve esseremolto accurata; prediligere piccole porzioni e fettine poi-ché la cottura risulta più uniforme. Può essere consuma-ta bollita, alla piastra o cotta in padella antiaderente.L’uovo deve essere ben cotto, cioè il tuorlo deve esserecompletamente rappreso.Le patate o altre verdure devono essere bollite o cotte alforno. Il pesce va cotto come la carne. Si può utilizzaresia pesce fresco sia surgelato, privilegiando trota, soglio-la, platessa, merluzzo o nasello, tonno.Non utilizzare il dado come insaporitore per l’elevato con-tenuto di sodio e glutammato.

ESISTE UNA LINEA DI PRODOTTI DAPREFERIRE?

Le industrie alimentari devono ottemperare ad una seriedi regole per garantire la qualità igienica del prodotto for-nito, per cui si può affermare che la maggior parte dei pro-dotti sul mercato si equivalgono sotto questo punto di vi-sta. Occorre prestare attenzione che il prodotto che si staper acquistare presenti in etichetta la dichiarazione di con-formità alla regolamentazione “ISO”, garanzia di ottem-peranza alle normative vigenti in materia di qualità.Vanno scelti inoltre prodotti in confezione singola, o con-fezioni multiple che presentino la singola porzione sigilla-ta ermeticamente; in particolare mantenere sigillati il pa-ne, il prosciutto, il formaggio grana. Per quanto possibi-le occorre evitare gli alimenti contenenti conservanti o ad-ditivi: si tratta di sostanze normalmente innocue, ma chein questo momento possono causare reazioni allergichea causa del sistema immunitario non completamente com-petente. L’eventuale completa esclusione va valutata inbase al tipo di TMO e in base alle relative esigenze delbambino. Possono essere utilizzati alimenti biologici, sele loro caratteristiche corrispondono a quanto indicato.

*U.O di Oncoematologia pediatrica**Direzione Medica Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna

Policlinico S.Orsola Malpighi

Linee guida

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OORIZZONTIRIZZONTI

Tra le parole d’ordine che periodicamente attraversano, lascena della sanità italiana, “Clinical Governance” è quellache ha assunto negli ultimi tempi la massima notorietà. Ta-le termine proposto dall’OMS, compendia gli aspetti mul-tidimensionali della qualità e quindi va inteso come “coe-rente monitoraggio dei fenomeni sanitari e loro indirizzo”. La formazione e la comunicazione sono strumenti che, per-meando tutte le aree d’interesse della Clinical Governan-ce, rendono efficienti le relazioni e l’attuazione di programmie di progetti per la struttura e per gli utenti dei servizi.Nell’attuale fase di sviluppo e consolidamento dei proces-si di accreditamento/certificazione e di gestione per la sa-nità, appare ineludibile l’introduzione di sistemi di gestio-ne che ne possano potenziare l’azione. Nella continua ri-cerca di strumenti gestionali atti a consentire alle DMO didotarsi di processi che orientano allo sviluppo di indicato-ri gestionali per l’accreditamento e l’eccellenza, si propo-ne l’impiego di uno strumento consolidato quale il bench-marking, nel supportare il sistema di gestione e controllodirezionale, nell’aumento delle capacità di valutazione e ap-prezzamento della performance realizzate dalle DMO di di-versi presidi ospedalieri, attraverso la creazione di efficacimodalità di iterazione (ANMDO/rete).Il benchmarking nell’ormai nota definizione attribuita aKearns, rappresenta il processo continuo di misurazionedei prodotti, servizi e processi aziendali attraverso il con-fronto con i migliori concorrenti o le aziende riconosciutecome leader nei vari settori di mercato. Comprende tre fa-si principali: analisi della propria attività operativa, analisidelle imprese leader o concorrenti, apprendimento dalleimprese leader o concorrenti. Tale tecnica, sviluppata nelmondo delle aziende private, da alcuni anni si è affermataanche nel settore pubblico. L’applicazione di tale strumentoal contesto sanitario dell’accreditamento di eccellenza edalla certificazione ISO, risulta particolarmente interessantesoprattutto alla luce di alcune specificità che caratterizza-no l’ospedale; in particolar modo:• l’ospedale è connotato da elevati livelli di complessità

tecnico-organizzativa che trae origine;

• dalla eterogeneità dei servizi erogati e dalle limitate pos-sibilità di standardizzazione degli stessi;

• dalla natura professionale dell’organizzazione e dalla con-seguente difficoltà di applicazione di strumenti gerarchi-ci;

• dagli elevati fabbisogni di integrazione e coordinamento;• dalle dimensioni strutturali e territoriali molto spesso ri-

levanti;• la pratica medica è contraddistinta dal continuo confronto

volto all’individuazione delle migliori modalità diagnosti-co terapeutiche disponibili per la cura di una certa pato-logia in un dato momento storico.

L’ obiettivo del manuale di benchmarking proposto è quel-lo di fornire ai medici di DMO uno strumento della clinicalgovernance, vale a dire il modo di affrontare globalmenteproblemi con strategie complessive, al fine di garantire:• il continuo miglioramento delle attività clinico-assisten-

ziali, organizzative e gestionali; porre l’attenzione versoil complesso processo di erogazione del servizio, dandorilevanza sempre crescente alla dimensione orizzontaledel sistema di controllo; possibile strumento di suppor-to alle attività di pianificazione strategica di competenzadella DMO;

• svolgere funzioni di auditing per il miglioramento del si-stema di rilevazione delle informazioni, nelle attività diformulazione e definizione degli standard di performan-ce e nelle attività di valutazione ed interpretazione dei ri-sultati operativi;

• l’identificazione delle possibili cause di rischi clinici;- integrare informazioni riguardo l’effettivo perseguimentodegli obiettivi aziendali, all’interno di un contesto domina-

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U.L. Aparo, Direttore Sanitario IRCCS Istituto Dermopatico dell’Immacolata RomaA. Barattelli, Direzione Sanitaria Ospedale S. Eugenio, ASL RM C, RomaA. Carbone, Direzione Sanitaria Ospedale S. Eugenio, ASL RM C, RomaA.V. Cicogna, Direttore Sanitario Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio” Catanzaro.G. Finzi, Presidente Nazionale A.N.M.D.ODirettore Medico Policlinico S. Orsola Malpighi - BolognaS. Medaglini, Direttore Medico Presidio Ospedaliero Rocca di Papa - Marino, ASL RM H RomaC. PisolesiNomos - Qualità d’impresa, Direzione Sanitaria Opedale G.B. Grassi ASLRM D RomaG. Sacripanti, Responsabile U.O. Verifica e valutazione strutture sanitarie territoriali,ASL RM D RomaE. Sesti, Direttore Medico Presidio Ospedaliero Centrale ASL ViterboR. Testa, Direzione Sanitaria Aziendale ASL RM C Roma

ACCREDITAMENTO, CERTIFICAZIONE ISO9001:2000, ECCELLENZA: BENCHMARKING DELLE DIREZIONI MEDICHE OSPEDALIERE.

RECENSIONI

OORIZZONTIRIZZONTI

to da elevati livelli di specializzazione ed autonomia clini-ca e da elevati livelli di autonomia organizzativa; la forma-zione continua attiva, multidisciplinare e interprofessiona-le. L’adozione di linee guida e di percorsi assistenziali in-tegrati. Obiettivo del benchmarking DMO è implementareun processo di valutazione e di apprendimento sistemati-co e continuo sul soddisfacimento e il miglioramento ri-spetto ai requisiti di accreditamento, comprensivi dei re-quisiti ISO 9001:2000. Il sistema di valutazione è finalizzato ad individuare i pun-ti di debolezza e i punti di forza delle DMO, mentre il si-stema di apprendimento è basato sul confronto tra le DMO,così da individuare le azioni correttive e le azioni di mi-glioramento più adeguate e fattibili, stimate in termini ditrasferibilità e di adattabilità al diverso contesto.Il processo conduce per passi successivi verso l’obiettivodi accreditamento e l’obiettivo di certificazione ISO 9001:2000,fino all’individuazione e al trasferimento delle migliori pras-si, per l’accreditamento dell’eccellenza (v. fig. 1).

Il primo ciclo del benchmarking consiste nella autovaluta-zione da parte delle DMO utilizzando la check-list ANMDO“Check-list requisiti per l’accreditamento e la certificazioneISO 9001:2000 delle DMO”, secondo le istruzioni d’uso al-legate alla check-list. La check-list ANMDO comprende i re-quisiti di accreditamento definiti dall’ANMDO, i requisiti strut-turali del DPR 14.01.97, i requisiti ISO 9001:2000 applicatidall’ANMDO alle DMO. Pertanto la valutazione del grado disoddisfacimento dei requisiti della check-list per mette allaDMO di conseguire sia l’accreditamento ANMDO sia la cer-tificazione ISO 9001:2000. - La DMO, sulla base dell’anali-si comparativa, definirà gli obiettivi futuri espressi median-te i traguardi di punteggio, complessivi e relativi alle cate-gorie di requisiti previste. Tali obiettivi devono interessareun periodo di sei mesi e devono essere chiaramente colle-gati all’individuazione di azioni correttive e di azioni di mi-glioramento, definite mediante la puntuale compilazione delmodulo ANMDO “Programma di azione correttiva o di mi-glioramento”.Il secondo ciclo di benchmarking è finalizzato alla verificadell’efficacia delle azioni intraprese, mediante l’erogazionedella checklist e il confronto dei risultati ottenuti rispetto agliobiettivi correttivi e di miglioramento definiti. Il rapporto ANM-DO Lazio del secondo ciclo prevede, oltre all’aggiornamentodei diagrammi di posizionamento del primo ciclo, la rap-presentazione del posizionamento delle DMO rispetto agliobiettivi definiti. Dall’analisi dei risultati delle azioni intrapre-

se, le DMO apprendono le azioni efficaci, ai fini della trasferi-bilità e adattabilità delle azioni. Tali azioni costituiranno unabanca dati delle evidenze scientifiche delle azioni. In caso dinon raggiungimento degli obiettivi prefissati, la DMO deve ri-esaminare le azioni correttive e di miglioramento. I risultati ditali riesami e le relative correzioni vanno comunicati all’ANM-DO Lazio. I cicli di benchmarking possono continuare seguendole stesse modalità del secondo ciclo fino al conseguimentodell’accreditamento e della certificazione ISO 9001:2000. I ci-cli possono procedere ulteriormente per accompagnare le veri-fiche di sorveglianza di post-certificazione e di post-accredita-mento, fino al miglioramento continuo e all’eccellenza.

Condizioni per la partecipazione al benchmarking DMODomanda di partecipazione al benchmarking - L’ adesione al-la rete di benchmarking necessita l’impegno della direzioneaziendale delle ASL e delle AO di appartenenza della DMO,mediante invio all’ANMDO Lazio della richiesta su modulo ANM-DO Lazio. Sul retro del modulo è riportato il presente regola-mento, comprese le modalità di pagamento della quota di ade-sione.L’ANMDO Lazio si impegna a mantenere l’anonimato delle DMOpartecipanti alla rete di benchmarking DMO assegnando allaDMO richiedente un codice che viene comunicato al richie-dente e mantenuto segreto nei confronti delle DMO parteci-panti alla rete. Tale codice viene utilizzato nelle comunicazionitra la DMO e l’ANMDO Lazio e nei rapporti di benchmarking.L’ANMDO Lazio invia alla DMO richiedente il codice assegna-to, la check-list ANMDO e la relativa istruzione per l’uso.L’autovalutazione - La DMO è tenuta a realizzare l’autovaluta-zione utilizzando la check-list ANMDO, entro 15 giorni lavora-tivi dal ricevimento della check-list stessa.La check -list deve essere erogata da auditor formalmente no-minato dalla DMO e deve essere compilata in ogni sua parterispettando le relative istruzioni per l’uso. La DMO deve inviare ad ANMDO Lazio, nei termini previsti, viae-mail, il file excel della check-list compilata.L’audit di sorveglianza - La DMO aderente alla rete di bench-marking deve essere disponibile a ricevere un audit (audit disorveglianza), con preavviso di sette giorni lavorativi, da partedi un auditor appartenente al “Registro ANMDO degli auditorsistemi di gestione delle strutture sanitarie”. L’audit di sorveglianza è tenuto utilizzando la check-list ANM-DO e ha lo scopo di verificare la corretta applicazione della stes-sa nell’audit di autovalutazione.A seguito dell’audit di sorveglianza, i risultati della check-listprecedentemente ottenuti dall’autovalutazione verranno riesa-minati rispetto ad eventuali divari e corretti in accordo con ilrappresentante della DMO. Ogni anno, deve essere richiesta all’ANMDO Lazio la confer-ma di partecipazione al benchmarking DMO con versamentodella relativa quota.

Campi di sviluppo verso l’eccellenza:Aumentare la conoscenza ed il coinvolgimento del personalerelativamente a questa tematica e svilupparne la consapevo-lezza e la capacità di intervenire sempre più direttamente neiprocessi e nell’uso di questi strumenti.Sviluppare la misurazione inserendo indicatori di processo,di prestazione, di sistema ed integrandoli con l’attività di ri-esame della direzione strategica e con la successiva ge-stione del miglioramento.

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Fig. 1 - Logicadel benchmarking

OORIZZONTIRIZZONTI

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ECCO GLI ARREDI PENSATI PER L’IGIENEGesGroup presenta una linea di ar-redi pensati e realizzati per la pre-venzione igienica degli ambienti sa-nitari.

A seguito di un’analisi dettagliata del-le condizioni di rischio ambientale inluoghi quali gli spogliatoi di strutturesanitarie, GesGroup ha studiato e rea-lizzato una linea di arredi per la pre-venzione igienica in questi ambienti,

con l’obiettivo di evitare che gli stes-si arredi possano rappresentare unafonte di rischio di contaminazione mi-crobiologica, senza però indurre pro-blemi manutentivi e gestionali. Questi i requisiti che tali arredi devo-no assolvere secondo l’analisi con-dotta: design accattivante e fun-zionale; semplicità di forme e co-struttiva; riduzione di spigolature,angoli morti e zone inaccessibili;scelta accurata del materiale di ba-se (HPL certificato e testato anche

biochimicamente); aboli-zione di componenti me-talliche all’interno e di cer-niere metalliche a vista o acontatto; riduzione degliostacoli interni; compla-narietà alla struttura por-tante della maggio partedei componenti d’assem-blaggio; impiego dei mi-gliori polimeri plastici, as-

solutamente inerti sotto il profiloigienico-sanitario, per la compo-nentistica; utilizzo solo di alluminiotestato, inerte e certificato per leparti strutturali portanti; correttaaerazione interna; semplicità di mon-taggio e manutenzione; rispondenzaalle norme vigenti.E’ stato inoltre sviluppato un apposi-to protocollo manutentivo sui singolimateriali e sull’assemblaggio, basatosu una serie di test sperimentali effet-tuati in laboratori di ricerca. Ad esem-pio, seguendo il protocollo nel casodegli armadietti, il tempo necessarioalla pulizia interna ed esterna deglistessi si riduce di circa un terzo, e leoperazioni necessarie si semplificano,con un rendimento positivo di circa il50%. Tutto ciò, se da un lato garanti-sce la massima affidabilità igienica,dall’altro rappresenta un indubbio van-taggio economico. [email protected] - www.gesgroup.it

QUALITÀ DELL’ACQUA IN SANITA’: UN FATTORE IMPORTANTEA Chieti una giornata di studiosulla qualità delle acque nellestrutture sanitarie.

La qualità delle acque e le possi-bili infezioni veicolate attraverso larete idrica ospedaliera è da tem-po fra gli argomenti di attenzioneda parte dell’ANMDO. L’11 no-vembre, si è svolta a Chieti - pres-so la nuovissima sede dell’Univer-sità - la Giornata di studio pro-mossa dall’ANMDO dal titolo “Qua-lità dell’acqua, prevenzione e pro-tezione nelle strutture sanitarie”.

Essenziale nel funzionamento delle strutture sanitarie,l’acqua risulta ancora fonte grave di infezioni in parti-colare per i pazienti ricoverati nei reparti a rischio, co-me già emerso in altri incontri dell’associazione. L’at-tenzione si focalizza ora sulle problematiche connesseai patogeni nelle risorse idriche potabilizzate delle strut-ture ospedaliere, che non si esauriscono nel controllodella più conosciuta Legionella, e sugli aggiornamentidei metodi di prevenzione di possibili epidemie. Da quil’importanza di trattare in modo approfondito gli aspet-ti legislativi, riguardanti normative e linee guida nazio-nali e comunitarie, le implicazioni medico-legali e le so-luzioni gestionali - in particolare le tecnologie impian-

tistiche. Ha aperto i lavori della giornata di studio la le-zione magistrale del Prof. Enrico Geraci, presidentedell’Istituto Superiore di Sanità, dal titolo “Qualità del-le acque in ambiente sanitario”. A seguire, l’interventodel Prof. Gaetano Pier Paolo Privitera, dell’Istituto diIgiene, Unità Operativa di Igiene, Azienda OspedalieraUniversitaria di Pisa, che ha fatto una panoramica del-la Normativa Nazione ed ha approfondito il confrontofra le Linee guida dei diversi Paesi della Comunità eu-ropea. Da segnalare la relazione dell’ingegner Marco Scuridell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano, che ha sot-tolineato i punti critici dell’impiantistica strutturale e il-lustrato la progettazione di qualità. L’importanza delruolo del Comitato ospedaliero delle infezioni, è stataaffrontata nell’ultimo intervento della sessione mattu-tina da parte del dott. Fulvio Manfredi Selvaggi e deldott. Fernando Sanfrancesco. L’attenzione per alcuni reparti in cui sono ricoverati ipazienti più a rischio - in particolare quelli sottoposti aspecifiche procedure diagnostico-terapeutiche o im-munocompromessi - è stato l’argomento della Tavolarotonda, che si è tenuta nel pomeriggio, dal titolo “L’ac-qua quale potenziale di rischio in alcune aree ospeda-liere: Dialisi, Neonatologia, Oncoematologia, Tera-pia Intensiva” che ha visto a dibattito alcuni medici edesperti di soluzioni tecnologiche ed impianti. L’indivi-duazione dei reparti più a rischio, infatti, è fondamen-tale nella corretta gestione e consente di attuare unacorretta politica di prevenzione con l’applicazione diprotocolli operativi di intervento e prevenzione.

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GLI ENZIMI NELLADISINFEZIONEMondial presenta una linea di de-tergenti enzimatici: coadiuvantiidispensabili nella disinfezionedello strumentario chirurgico.

Come è noto, gli enzimi rappresen-tano molecole “catalizzanti” l’idro-lisi delle macromolacole proteiche,lipidiche ed amido-cellulosiche, edè proprio per questa loro funzioneche da tempo vengono impiegatinel lavaggio delle superfici. Svilup-pati in origine per il settore tessile,hanno assunto in seguito un’im-portanza sempre maggiore anchenella decontaminazione delle su-perfici di strumentario chirurgico.L’eliminazione di ogni residuo pro-teico, ad esempio, è indispensabi-le per evitare fenomeni di polime-rizzazione e filmazione con le aldei-de sulle superfici degli strumenti, eciò è possibile non solo avvalendo-

si dei tensioattivi, ma anche impie-gando specifici enzimi proteoliticiche intervenendo a livello di lega-mipeptidici “spezzettano” la protei-na in molecole più piccole, solubilie facilmente allontanabili. La Mon-dial annovera tra i suoi prodotti unagamma di dispositivi enzimatici ido-nei all’impiego sia manuale che conl’ausilio di macchine per la completadecontaminazione delle superfici distrumenti chirurgici da sottoporrein particolare a succcessiva steriliz-zazione chimica. Sono infatti gli strumenti non auto-clavabili ad abbisognare di maggio-re attenzione nella fase di “pulizia”,considerata la notevole sensibilitàdelle soluzioni disinfettanti, come al-deidi e perossidi, generalmente im-piegate su fibroscopi, su sonde ditrasduttori e su altre apparecchia-ture strumentali. [email protected]

OORIZZONTIRIZZONTI

UN NUOVO SISTEMA CONTRO LA LEGIONELLALa Pall ha ricevuto un importante Parere Tecnico delMinistero della Salute sull’uso del sistema di filtri po-sti ai punti distali degli impianti della rete idrica nelcontrollo e prevenzione della legionellosi.

La Pall ha recentemente ricevuto un importante ParereTecnico richiesto al Ministero della Salute circa l’impie-go dei filtri posti ai punti distali degli impianti della reteidrica quale strumento per il contenimento della legio-nellosi. “Il controllo e la prevenzione della legionellosi at-traverso la bonifica degli impianti idrici-si legge nel Pa-rere emesso l’11 ottobre 2005 dall’Ufficio V / MalattieInfettive e Profilassi Internazionale della Direzione Ge-

nerale della Prevenzione Sanitaria, attiva in seno al Mi-nistero della Salute- è una materia molto complessa,oggetto da tempo dell’attenzione di molti ricercatoriche ancora non sono riusciti ad individuare dei siste-mi in grado di eradicare a lungo termine tale legionel-la da un impianto idrico o dai sistemi di condiziona-mento. Nelle linee guida per il controllo e la preven-zione della legionellosi, del maggio 2000, vengono con-sigliati alcuni sistemi di bonifica, come l’innalzamentotermico e l’iperclorazione o clorazione continua delleacque; negli ultimi anni, diverse pubblicazioni hannoevidenziato la validità di altri sistemi (perossido di idro-geno argento, ionizzazione rame-argento, etc.), il cuiutilizzo non era contemplato nelle linee guida in quan-to la verifica della loro efficacia era in corso. [...] Negliultimi anni è stata valutata l’efficacia anche dei filtri po-sti ai punti distali degli impianti. Tali sistemi per il con-tenimento meccanico della legionella s.p.p. si sono ri-velati efficaci. Per tutto quanto sopra, e visto il parereespresso dall’Istituto Superiore di Sanità, si può affer-mare che i filtri, per i quali è stato richiesto allo scri-vente ufficio parere tecnico, possono essere conside-rati sistemi in grado di contenere la contaminazione dalegionella, secondo le indicazioni stabilite dalle correntilinee guida italiane”. [email protected]

OORIZZONTIRIZZONTI

MANUTENZIONE VUOL DIRESICUREZZALa messa a norma, controllo e ma-nutenzione degli impianti ospe-dalieri di porte automatiche. Eccoquanto offerto da Ponzi, in gradodi offrire un servizio davvero vincente.

Tutte le strutture ospedaliere hanno installato porte au-tomatiche per l’ingresso principale, l’entrata al prontosoccorso e ai reparti, gli accessi dei teatri operatori. Lagrande maggioranza di queste strutture ha avuto, nelcorso di questi anni, diverse forniture con differenti ti-pologie di porte automatiche. La gran parte delle in-stallazioni automatiche non è a norma perché i piccolifornitori sono ignari delle regole e delle certificazioni diqueste direttive. Tutti gli impianti di porte automatichedevono sottostare alle normative del DPR 459/96 chesegnala che gli impianti sono da ritenersi macchine atutti gli effetti e necessitano di controlli periodi-ci, che vanno documentati nell’apposito Regi-stro delle Manutenzioni. Più marcatamente, gliingressi automatici inseriti nei piani di via di fu-ga e di sicurezza dei fabbricati devono sottosta-re anche al D.Lgs. 626/94 Art. 3 e successivoDPR 37/98, che introducono l’obbligo della ma-nutenzione programmata nelle attività soggetteai controlli di prevenzione incendi. Il sicuro uti-lizzo delle vie di uscita”, con riferimento anchealle porte automatiche, è al primo posto tra lemisure di protezione raccomandate. L’ospedalein qualità di Conduttore/Proprietario è l’unico re-sponsabile in caso di incuria e di eventuale inci-dente, ed è obbligato dalla Direttiva Macchinea mantenere l’impianto in perfetta efficienza me-diante la manutenzione periodica effettuata dapersonale esperto ed autorizzato La Ponzi nelsuo programma di porte ospedaliere ha attivatoun apposito servizio di manutenzione con pro-prie strutture dalle sedi operative di Milano, Ro-ma, Pescara Bagnara di Romagna e con una re-te propria di collaboratori diffusi su tutto il terri-torio nazionale. Differenti formule di contratto diassistenza e di pronto intervento, rispondono al-le differenti esigenze ospedaliere. La riconosciutaprofessionalità, la capacità di operare nella ripa-razione o sostituzioni di telai di porte, unita allaconoscenza delle principali automazioni esistentisul mercato, portano Ponzi ad estendere taleservizio anche a porte automatiche già esisten-ti per le quali occorra un servizio manutentivo ouna revisione. Particolare attenzione è posta al-l’adeguamento di impianti esistenti alle vigentinormative, con la stesura del Fascicolo Tecni-co e la messa a norma dei registri della manu-tenzione. La capillarità dei centri regionali di as-sistenza specializzata ed esclusiva, la rapidità di

intervento e i diversi tipi di contrattodi manutenzione sono le ragioni vin-centi del PONZI SERVICE, coordina-to dall’ufficio post-vendita della sedecentrale di Bagnara di Romagna.L’intervento è risolutivo alla prima chia-

mata grazie agli appositi furgoni, vere officine mobili,completi di attrezzature specialistiche e ricambi origi-nali e, alla rete di manutentori altamente specializzatioperativi anche all’estero. Diagnosticare il problema apriori, controllare i vari componenti del sistema dellaporta, automatismo e telai, verificare la rispondenzadegli ingressi automatici alle normative di sicurezza edintervenire con velocità ed urgenza alla riparazione emanutenzione delle porte dei teatri operatori e degli in-gressi, sono i punti chiave del servizio di assistenza Pon-zi che agisce con professionalità ed [email protected]

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OORIZZONTIRIZZONTI

QUALITA’ E SICUREZZA NELL’ARIAAirnova presenta un sistema centralizzato per il monito-raggio della qualità dell’aria nei blocchi operatori.

Dal punto di vista igienico-sanitario, il problema dell’inquina-mento indoor ha assunto un notevole rilievo sia in termini diimpatto della qualità stessa dell’aria sulla salute della popo-lazione, sia per le implicazioni tecniche progettuali degli edi-fici. In ambito sanitario particolare attenzione è stata rivolta aquei siti ove il livello di rischio ambientale può minare la sa-lute degli operatori sanitari e dei pazienti; tra questi, esempiemblematici sono le Sale Operatorie. Tra i sistemi e gli im-pianti presenti in un ospedale, assume grande importanza (aifini del microclima termoigrometrico e della depurazione del-l’aria dagli odori, dai vapori, dagli inquinanti gassosi, dalle im-purità solide e/o particellari) l’impianto di ventilazione.I possibili rischi derivanti da un impianto di climatizzazioneinefficiente possono essere distinti in fisico, chimico, micro-biologico. Dopo numerosi anni di ricerche scienziati ed esper-ti di settore hanno individuato, tra le cause responsabili del-la qualità dell’aria nelle sale operatorie, le seguenti:☛ L’efficienza di ventilazione☛ La filtrazione dell’aria immessa☛ La gestione e la manutenzione degli impianti☛ Il comportamento del personalePartendo dal presupposto che le operazioni di manutenzio-ne ed il comportamento del personale concorrono, nella mag-gior parte dei casi, a modificare gli standard ottimali legati al-l’asepsi nelle sale operatorie, è opportuno altresì analizzaretutti i fattori che influenzano lo stato di salute e sicurezza dioperatori e pazienti. A fronte della volontà di realizzare o ri-strutturare le sale operatorie, è necessario prevedere in ma-niera sincrona ed integrata vari livelli di intervento; in que-st’ottica, è particolarmente importante passare dai controlliperiodici, puntuali ed occasionali, ad un monitoraggio in con-tinuo (h24/365gg) della qualità dell’aria, con valutazione com-

plessiva e contemporaneadi: efficacia della ventilazio-ne - livello di pressione dif-ferenziale - livelli di concen-trazione delle particelle - li-

velli di carica microbica - livelli di concentrazione di conta-minanti chimici.E’ necessario, insomma, superare l’ormai inadeguata impo-stazione di controlli periodici e puntiformi, seppure pro-grammati, che non offrono garanzie di conoscere l’effettivostato della qualità dell’aria e non permettono alcun pronto in-tervento, con passaggio ad un sistema di monitoraggio incontinuo della qualità dell’aria (H24/365gg/anno): gas, vapo-ri, polveri, pressione differenziale e studio della ventilazionee del livello di carica microbica. La soluzione innovativa con-siste in un Sistema Centralizzato di Monitoraggio della Qua-lità dell’Aria che nasce dalla fase di studio e verifica del bi-nomio: Architettura e Geometria del Blocco Operatorio, Si-stema impiantistico adottato. Il Sistema consente di:1. Verificare quotidianamente le prestazioni dichiarate in fa-

se di progetto e di collaudo del sistema impiantistico delgruppo operatorio.

2. Salvaguardare la sicurezza del paziente, garantendo, me-diante monitoraggio costante, la asepsi dell’isola chirurgi-ca per tutta la durata della seduta operatoria.

3. Salvaguardare la sicurezza degli operatori, garantendo, me-diante documentazione costantemente aggiornata, la sa-lubrità dell’ambiente di lavoro controllando l’indice di ri-schio a cui sono giornalmente esposti.

Grazie alla dinamicità del pacchetto Software è inoltre pos-sibile integrare il Sistema di Monitoraggio a quello di Super-visione dell’edificio, remotizzando i segnali in stazioni opera-tive di controllo fisse e mobili, in modo da permettere la vi-sualizzazione delle criticità e guidare le fasi seguenti di inter-vento e ripristino da parte degli organi [email protected] - www.airnova.it

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UN SOLO INTERLOCUTORE,MOLTISSIMI VANTAGGITutti i vantaggi di un partner uni-co e di una qualità a prova di cer-tificazione.

Grazie a 50 anni di presenza costantenel mondo dell’igiene Lidimed oggisi presenta come interlocutore uni-co per soddisfare ogni esigenza del-la sala operatoria collegata al mon-do della sterilizzazione e dell’igiene.I prodotti: in sinergia costante conl’attività di noleggio e gestione delpulito che fa capo al marchio LidiService, Lidimed offre un efficaceservizio di sterilizzazione di camici eteli in materiali altamente tecnologi-ci, assicurando un effetto barriera nel

rispetto della UNI EN 13795 unita-mente ad un ineguagliabile comfortprestazionale. Sicuro, economico ed ecologico, ilservizio Lidimed è la risposta più ef-ficace nella prevenzione delle infe-zioni in sala operatoria: garantisce ilriutilizzo dei materiali, consentendocosì una minor produzione di rifiutiospedalieri.I servizi: in partnership con i princi-pali produttori di Medical Devices,Lidimed fornisce tutti gli accessoristerili per la copertura completa delcampo operatorio e dell’interventochirurgico.Insomma, un unico interlocutore permolti vantaggi:☛ Un unico ordine di fornitura,

☛ Una consegna diretta fino in salaoperatoria

☛ Una gestione unica ed informa-tizzata delle scorte

☛ Un servizio di logistica persona-lizzato nei tempi e nei modi di con-segna

☛ Una presenza costante in sala ope-ratoria

☛ Un unico sistema di tracciabilitàdei lotti

Una solida esperienza nel mondo del-l’igiene ed una gestione efficiente,completamente informatizzata, con-sentono oggi a Lidimed di essere ilpartner unico e risolutivo per ogniesigenza della sala [email protected]

OORIZZONTIRIZZONTI

UN LETTORE RIVOLUZIONARIOIl rivoluzionario lettore miniaturizzato spe-cificatamente progettato per le esigenzedel settore della clinica diagnostica.

Microscan, azienda fondata nel 1983 e ormaidivenuta una realtà di riferimento nel campo deilettori di codici a barre integrati nella strumen-tazione clinica, presenta ora sul mercato il let-

tore miniaturizzato MS-4, il più piccolo lettore ad altarisoluzione del mondo in grado di leggere sia i codici abarra lineari che i codici 2D (quale il PDF417), il DataMatrix e la RSS/Composite Symbology. Il formato ul-tracompatto del MS-4 (cm. 4,572 di larghezza x 2,54di altezza x 5,334 di spessore e un peso inferiore ai 50gr.), unito a un’ottica ad alta risoluzione, consente diavere la finestra di scansione più larga possibile, con-sentendo così la lettura a distanza ravvicinata di qual-siasi codice. L’MS-4 va ad ampliare la capacità di let-tura di codici 2D dell’attuale linea di prodotti Micro-scan per quanto riguarda il settore dei piccoli lettoridi codici a barre per le applicazioni OEM integrate.“Finalmente appare sul mercato un lettore 2D ad al-ta risoluzione abbastanza piccolo da poter essere in-tegrato all’interno di uno strumento clinico,” ha di-chiarato Andy Zosel, responsabile della divisione pro-dotti embedded di Microscan. “Grazie all’utilizzo del MS-4, i fornitori potranno trar-re il massimo vantaggio connesso alla consistentecapienza di dati dei codici Data Matrix ad alta densi-tà, inserendo direttamente la documentazione in co-dice del reagente che, secondo la regolamentazioneFDA, deve essere presente sull’involucro stesso. Gra-zie all’utilizzo di MS-4 per la lettura dei codici DataMatrix i produttori potranno soddisfare la richiestaFDA senza esser più costretti a inviare un apposito especifico CD per ogni reagente. Allo stesso tempo,beneficeranno di un ulteriore vantaggio di automa-tizzazione rappresentato dal poter avere tutte le in-formazioni direttamente sul reagente.”Grazie a un campo visivo particolarmente ampio eagli algoritmi proprietari, l’ MS-4 legge in modalitàomnidirezionale sia i codici a barre più lunghi del co-mune che i simboli 2D ad alta densità. La facilità d’u-tilizzo è garantita dalla modalità auto-focus, dal se-tup dei pulsanti EZ e dall’indicatore a luce verde dibuona lettura. L’output personalizzabile dei dati e l’in-terfacciabilità con Windows fa sì che il lettore di co-dice a barre possa venir facilmente integrato nelle at-tuali piattaforme di funzionamento con una pro-grammazione minima. Grazie alle sue caratteristiche di completa adattabi-lità e flessibilità, la serie MS-4 può essere facilmen-te integrata nei diversi strumenti a livello di proget-tazione o aggiunta a produzione già iniziata.www.microscan.com [email protected] www.ogami.it

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MIGLIORARE LACOMUNICAZIONE,AUMENTAREL’EFFICIENZAPer migliorare i flussi dicomunicazione all’in-terno delle strutture sa-nitarie, Ascom WS pro-pone un sistema affi-dabile, funzionale e in-novativo.

Migliorare la comunica-zione ed aumentare l’effi-cienza: da questi obiettivinascono i prodotti per ilsettore ospedaliero stu-diati da Ascom WirelessSolutions, società svede-se che, forte dell’espe-rienza maturata in ambitoindustriale e manifatturie-ro, propone 5 moduli de-dicati alla sanità: Hentmax,Rismax, Lismax, Meda-max e Teqmax. Il primo, inparticolare, è un sistemadi comunicazione wirelesson-site dedicato al perso-nale che si occupa del-l’assistenza quotidiana aipazienti. Oltre ai pazientistessi, i principali benefi-ciari del sistema Hentmaxsono quindi gli inservien-ti, il personale ammini-strativo e, naturalmente, ilpersonale di reparto. Sfrut-tando una sapiente inte-razione fra terminali wire-less DECT, palmari, PC edispositivi di allarme , il si-stema è in grado di ap-portare sensibili migliora-menti al flusso comunica-tivo tra pazienti e medicicuranti, ma anche tra glistessi reparti degli ospe-dali. Hentmax consenteinfatti di gestire tutte le in-formazioni in modo estre-mamente rapido, elimi-nando inconvenienti chepossono risultare critici so-prattutto all’interno di am-bienti come le strutture sa-nitarie. Con molti vantag-

gi, soprattutto per i pa-zienti. Quanto al persona-le medico, grazie agli ap-positi terminali DECT diAscom WS, può riceverele informazioni urgenti di-rettamente nella propriatasca (in forma di allarme,testo, voce o dati), prove-nienti da colleghi, pazien-ti, apparecchiature medi-che o computer. Il risulta-to è quello di una pianifi-cazione più efficace, di unamigliore gestione delle ri-sorse e di un’organizza-zione più sensibile ed agi-le. Ascom WS pone gran-de attenzione nella realiz-zazione delle varie com-ponenti del sistema, e negarantisce il funzionamentoanche nelle condizioni piùdifficili. I prodotti posso-no essere utilizzati in qual-siasi ambiente e assicura-no sempre una perfetta ri-cezione, anche in ambientisotterranei. Tutti i portati-li Ascom sono conformialle principali norme di si-curezza e si rivelano resi-stenti all’urto, alla polveree all’acqua. Sono steriliz-

zabili e non interferisconocolo funzionamento delleapparecchiature mediche.Le soluzioni Ascom WSsono commercializzate inItalia da Exhibo SpA, azien-da con sede a Monza ingrado di offrire una quali-ficata consulenza e un ser-vizio completo di installa-zione, attivazione e ma-nutenzione del sistema. www.atlantis-pr.comwww.exhibo.it

OORIZZONTIRIZZONTI

LA QUALITA’... ENTRA DALLA PORTA PRINCIPALEPareti divisorie in laminato stratificato perbox wc, box doccia, cabine e locali spo-gliatoio.

Orientamento costante nella progettazionedi ogni moderna struttura ospedaliera è quel-lo di sostituire le soluzioni tradizionali conscelte innovative ed avanzate che consenta-no da una parte una riduzione dei costi e dal-l’altra un miglioramento delle condizioni d’u-so, di pulizia e di igienizzazione. In questa ot-tica la parete divisoria prefabbricata in lami-nato massello HPL (HIGH PRESSURE LA-MINATED) entra dalla porta principale. Infattinelle aree di servizio degli ospedali e dellecase di cura si assiste alla progressiva sosti-tuzione delle tradizionali pareti divisorie perbox wc e doccia in muratura e piastrelle conpannellature prefabbricate. Patentverwag Ita-lia, azienda leader in questo settore di mer-cato dal lontano 1980, ha pienamente coltole potenzialità di questo innovativo “sistema”creando due linee alternative, la “linea SX” ela linea “Kit Aluminium”, due linee che si di-stinguono per l’uso di acciaio inox per la pri-ma e di alluminio e nylon per la seconda perquanto attiene gli elementi di assemblaggio.I vantaggi di queste nuove tecniche risoluti-ve del problema “pareti divisorie” si posso-no riassumere in: economicità, igiene, este-tica e durata.

Economicità: i due sistemi alternativi consentono di suddividere gli spazi(box doccia, box wc, cabine) in tempi brevissimi e con costi molto inferioria quelli propri delle murature che implicano rivestimenti, controtelai per por-te e relativa posa in opera.Igiene: pareti lavabili e disinfettabili, sospese da terra su piedini regolabiliin acciaio inox o in alluminio anodizzato, senza asperità superficiali, fughedi piastrelle, zoccolini a terra e recessi difficilmente pulibili.Estetica: l’integrazione tra pareti e porte implica una superficie continua,dalle medesime tonalità cromatiche: sono scomparse le cornici delle porte,le irregolarità della posa delle piastrelle, le fughe delle stesse soggette adaccumulare sporcizia.Durata: non si avranno distacchi di telai, di zoccolini, di piastrelle, di into-naci, né incrinature. Le pareti divisorie serie SX e serie Aluminium sono in-fatti caratterizzate dall’assemblaggio di pannelli monolitici di laminato stra-tificato massello HPL da mm. 14 di spessore. Gli elementi di assemblaggiosono in acciaio inox per la serie SX e in alluminio anodizzato per la nuovaserie Aluminium. Le due linee sono costruite nel rispetto delle più severenormative europee in fatto di sicurezza. Il laminato HPL che costituisce ipannelli è “il materiale” per eccellenza in quanto resiste ad umidità, lavag-gi, graffiature, sollecitazioni vandaliche ed è disponibile in una infinita gam-ma di colori e di finiture [email protected] - www.patentverwag.it

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COME PROGETTARE PER LA SANITA’Il libro di Valerio Cammarata “Tecnica Ospe-daliera ed Edilizia Sanitaria” tratta siste-maticamente i principali argomenti ineren-ti un lavoro difficile e stimolante come quel-lo di chi progetta per la sanità.

Senza dubbio progettare per la sanità è una del-le attività professionali più stimolanti, in quan-

to offre l’opportunità concreta di incidere positiva-mente su una realtà finalizzata all’aiuto verso il pros-simo. Tra le tipologie edilizie i luoghi della sanità, siaessa pubblica o privata, sono indubbiamente quel-li più “complessi” e più carichi di “responsabilità”.Quest’ultima risiede soprattutto nel fatto che essisono i luoghi in cui si “rigenera” la salute. Purtrop-po, tuttavia, l’edilizia sanitaria manterrà la sua con-notazione fortemente tipizzata e involuta se si con-tinuerà ancora ad intenderla in una visione vetero-gestionale. Il corpus legislativo variegato ed etero-geneo rende il compito degli operatori della sanitàpiuttosto delicato e complesso, ma non per questomeno gratificante e coinvolgente. Da tutte questeconsiderazioni prende le mosse il libro di ValerioCammarata, intitolato “Tecnica Ospedaliera ed Edi-lizia Sanitaria”, ed edito da Legislazione Tecnica srl(prezzo euro 30). Il testo riordina il quadro genera-le dei principali parametri da cui è impossibile pre-scindere nell’approccio all’edilizia sanitaria, e pro-pone l’esposizione ed il commento delle norme dilegge che è necessario conoscere per un sicuroorientamento e per un più consapevole ruolo in po-sitivo. Fra gli argomenti trattati spiccano architet-tura ospedaliera, parametri ambientali, antincendio,impianti tecnici, igiene, rifiuti ospedalieri, climatiz-zazione e soluzioni applicative per ambulatori, areadi emergenza, reparti operatori, degenze. La com-pleta appendice contiene un regesto normativo, unglossario dei termini tecnici e un elenco delle ap-parecchiature. L’autore, architetto, è da oltre ven-t’anni componente del servizio tecnico dell’ARNAS“Civico e Benfratelli” di Palermo.www.legislazionetecnica.it

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IL CONNUBIOVIRTUOSO TRA TLCE SANITA’La XII edizione di SAT Ex-po - conclusasi il 1 otto-bre scorso - ha visto l’e-sordio di un’area promet-tente e a forte specializ-zazione tecnologica co-me quella di MEDMATIC@,che ha riunito le migliori

aziende italiane coinvol-te nelle applicazioni di pro-getti di Telemedicina e diInformatica medica.

L’affluenza al salone di MED-MATIC@ è stata tra tuttequelle di SAT Expo moltonumerosa (1025 visitatoriprofessionali, provenientinon solo dall’Italia ma an-

che da Arabia Saudita, Ca-nada, Corea del Nord e Co-rea del Sud, Francia, Ger-mania, Gran Bretagna, Olan-da, Sri Lanka, Svizzera), co-me anche la presenza aiconvegni, alcuni dei qualihanno goduto dell’accre-dito ECM, riconosciuto dalMinistero della Sanità. Ha quindi superato il bat-tesimo il primo Salone ita-liano dedicato alla teleme-dicina, che ha trovato giu-sta collocazione, all’inter-no della più conosciuta fie-ra nazionale di settore perquanto riguarda le teleco-municazioni avanzate, qualè SAT Expo. Durante gli in-contri si è parlato di inte-roperabilità tra i sistemi in-formatici applicati alla Sa-nità, di progetti già avviatiper l’implementazione diuna rete sanitaria coeren-te con le indicazioni dellaUE e che prevede anche lacostruzione dell’architettu-ra della cartella clinica di-gitale, che seguirà conti-nuamente il cittadino in tut-ti i suoi spostamenti e chepermetterà a tutti gli spe-cialisti di potervi accedere,da qualunque luogo ed inqualunque momento. “Leapplicazioni promesse dal-la Telemedicina sono mol-teplici e rilevanti - affermaGiampaolo Stopazzolo,presidente di MEDMATIC@- non solo per quanto con-cerne la gestione di azien-de a forte complessità co-me quelle sanitarie, ma an-che per aziende che dise-gnano il volto e il perime-tro di azione di una strut-tura sanitaria in cui si potràavere una riduzione di al-meno il 30% dei costi digestione. Inoltre - prose-gue Stopazzolo - l’assistenza

domiciliare, svolta con l’au-silio delle TLC avanzate, con-sentirà la realizzazione di unaSanità dal “tocco dolce”,che potrà garantire il moni-toraggio continuo e l’assi-stenza, in tempo reale, daparte degli specialisti me-dici, con conseguenze rile-vanti per il paziente”. Infat-ti, come provato da studirecenti - ed è stata questauna tra le comunicazioni piùimportanti raccolta duran-te i convegni di MEDMA-TIC@ - è stata accertata l’in-fluenza positiva che le so-luzioni di Telemedicina pos-sono avere sul decorso del-la malattia. Durante il Salo-ne sono state presentateanche assolute novità a li-vello mondiale, come quel-la della trasmissione in 3Dapplicata agli interventi chi-rurgici, che permette di ope-rare con l’ausilio di una de-finizione a video assai pros-sima alla realtà, e che potràconsentire in un futuro, or-mai prossimo, attraverso l’u-tilizzo della trasmissione sa-tellitare, di ridurre non soloil Digital Divide, ma di pro-gettare interventi chirurgiciin teleassistenza tra locali-tà anche molto distanti e in-tercontinentali. “MEDMA-TIC@ - conclude Stopaz-zolo - già al suo nascere hamanifestato un’identità for-te, sostenuta dalla presen-za di aziende specializzatee note nel panorama italia-no e internazionale. Ma c’èdi più, MEDMATIC@ si è ri-velata come uno dei porta-li più importanti nel territo-rio italiano per un dialogofattivo e concreto con la P.A.,impegnata a garantire nelterritorio la maggiore effi-cienza di strutture strategi-che come quella sanitaria”.

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OORIZZONTIRIZZONTI

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SOLUZIONI DALPROFONDO NORDComesa commercializzain Italia una nuova gam-ma di articoli medicaliprodotti da Merivaara,azienda di successo inScandinavia.

COMESA Sistemi Medicalicommercializza in esclusi-va sul territorio italiano unanuova gamma di articoli sa-nitari, tutti certificati, ga-rantiti 36 mesi, progettatie prodotti da Merivaara,azienda leader sul merca-to scandinavo.La linea Merivaara com-prende diversi modelli diletti e barelle per la de-genza e il trasporto pazienti.Adatto, è un letto degen-za a 4 sezioni di ultima ge-nerazione. La regolazione dell’altezzaè elettroidraulica. Il pianoschiena, con scorrimentoe sollevamento ergonomi-ci, può essere azionato elet-tricamente o da una mollaa gas. La regolazione delpiano gambe, diviso nelle2 sezioni: superiore e infe-riore, avviene con modali-tà distinte. La sezione su-periore è controllata elet-tricamente o da una mollaa gas, la sezione inferioreha comando manuale, as-sistito da una molla a gas.Le funzioni trendelemburge anti-trendelemburg so-no azionate manualmentee assistite da una molla agas. Il design avanzato efunzionale assicura il mas-simo comfort e un’ottima-le stabilità del paziente du-rante le regolazioni dellediverse sezioni. Il piano re-te ha struttura traforata inABS per favorire una buo-na areazione tra il letto e ilmaterasso. La portata mas-sima di 225 Kg è al top del-la categoria. Grazie alla va-

sta dotazione di accesso-ri disponibili si presta adessere usato per lungo de-genze e degenze di tera-pia intensiva.Futura Nova è una linea diletti estremamente funzio-nale e versatile in grado disoddisfare diverse esigen-ze. Include il modello elet-trico Futura Nova per re-parti degenza, Futura No-va JUNIOR per i piccoli pa-zienti dei reparti di pedia-tria e Futura Nova ICU perreparti di terapia intensiva,

semi intensiva e Utic. Il te-laio a 4 sezioni assicura am-pia versatilità di movimen-to in tutti i modelli. FuturaNova, Futura Nova Junionre Futura Nova Icu hannoregolazioni elettriche in tut-te le sezioni, mentre le fun-zioni trendelenburg e anti-trendelenburg sono azio-nate manualmentetramite leva di co-mando.La base del letto intutti i modelli ha te-laio radiotrasparen-te per non ostaco-lare l’utilizzo di ap-parecchiature ra-diologiche, con se-zioni realizzate in la-minato plastico o in ABS.Nelle versioni per adulti eper terapia intensiva il let-to è completo del sistemamaterasso anti-decubitoNova Sensiva, integrato neltelaio, che assicura il mas-simo comfort e benessereal paziente durante tutte le

procedure di assistenza,senza ostruire le apparec-chiature radiologiche.Le eccellenti proprietà dispostamento rendono imodelli Futura Nova parti-colarmente adatti per il tra-sferimento dei pazienti daun reparto all’altro. FuturaNova e Futura Nova JU-NIOR in particolare hannoruote molto resistenti al-l’usura che, grazie alla lo-ro capacità di scorrere inmodo liscio e uniforme, sci-volano e piroettano facil-

mente in spazi ri-stretti. Le ruote so-no dotate di un si-stema frenante cen-tralizzato con ruo-te direzionali con-trollate da un co-modo pedale.Futura Nova Icu hauna straordinariamanovrabilità. La

struttura particolarmenteergonomica consente unfacile accesso allo staff me-dico e un ottimo comfortal paziente. Tutte le funzionie le regolazioni sono sicu-re e facili da usare. La ba-se del materasso ha movi-mentazione precise e si-lenziose.

La linea di barelle specialiper trasporto pazienti com-prende modelli ergonomi-ci e confortevoli sia per iltrasporto sia per l’utilizzoin aree critiche (pronto soc-corso, ambulatori, sala ope-ratoria, unità spinale). Emergo è la barella di pun-

ta, ha un design avanzatoed ergonomico, conforte-vole per il paziente e per ilpersonale medico e para-medico. La base a 2 o 3sezioni può avere il telaioradiotrasparente per con-sentire l’utilizzo di appa-recchiature diagnostiche araggi X. Ha movimentazio-ne trendelenburg e anti-trendelenburg, regolazio-ne dell’altezza, del pianoschiena e gambe. La suastruttura modulare con-sente l’equipaggiamentoal bisogno con un’ampiadotazione di accessori.L’eccellente manovrabilitàe le dimensioni compatibi-li con ogni ambiente ope-rativo consentono trasfe-rimenti rapidi e sicuri per ilpaziente. Con la quinta ruota dire-zionale lo spostamento del-la barella in spazi ristretti èancora più maneggevole.Tutte le regolazioni di Emer-go sono state progettateper essere facilmente ac-cessibili soprattutto nellesituazioni di emergenza,per rendere la barella real-mente “custom made”. Laversatilità e la completez-za di accessori rendono labarella Emergo adatta an-che ad essere utilizzata co-me lettino per piccola chi-rurgia di emergenza e trat-tamenti terapici. Tutti i prodotti Merivaarahanno colori gradevoli, bor-di arrotondati e materialiconfortevoli, rispondonoperfettamente agli idoneirequisiti di qualità e sicu-rezza richiesti alle appa-recchiature elettromedi-cali. Le caratteristiche funzionalie la facilità di aggiornamentone assicurano la durevo-lezza nel [email protected]

OORIZZONTIRIZZONTI

LA TECNOLOGIA CHE PUO’ SALVARE LA VITALa Kimberly-Clark acquisisce Microcuff GmbHsviluppando la linea di dispositivi medici di K-CHealth Care. La tecnologia brevettata amplieràla gamma di prodotti della linea Kimberly per lagestione delle vie respiratorie e per ridurre la dif-fusione della polmonite associata al ventilatore.

La Kimberly-Clark ha annunciato lo scorso ottobrel’acquisizione della società tedesca Microcuff GmbH,attiva dal 2001 nell’ambito della tecnologia e dei dis-positivi medici.L’operazione rafforzerà la posizione di K-C nel set-tore della fornitura di dispositivi medici innovativi etecnologicamente avanzati. L’azienda tedesca ha in-fatti sviluppato una tecnologia brevettata per la pro-duzione di cateteri, integrando componenti a pal-loncino ultrasottili. Proprio le membrane dei pallon-cini sono alla base di innovativi progetti nel campodelle tecnologie per la sanità. In questo modo Kim-berly potrà disporre, fra l’altro, di una base tecnolo-gica brevettata per sviluppare l’offerta di dispositivi

medici finalizzati a ridurre la cosiddetta VAP (Venti-lator Associated Pneumonia), ed espandere quindiil mercato della gestione delle vie respiratorie. Giu-stificata, quindi, la soddisfazione di J. Bauer, Presi-dente di Kimberly-Clark Health Care, che ha com-mentato: “Questa acquisizione è in linea con il no-stro piano strategico globale: introdurre soluzioni conmargini elevati per le sale operatorie ed il controllodelle infezioni.La VAP è una delle infiammazioni più acute a cui de-ve fare fronte la maggior parte degli operatori sani-tari in tutto il mondo”. “L’operazione è un esempio della collaborazione trail nostro Innovation Team e le nostre divisioni, fina-lizzata ad identificare nuove opportunità e ad acqui-sire le tecnologie appropriate che porteranno a so-luzioni innovative” ha detto il Senior Vice-Presidente Direttore Tecnico C. Perkins. “Ciò ci dà la possi-bilità di salvare delle vite, oltre che di consolidare lanostra posizione sul mercato dell’health care e del-l’igiene, alimentando crescita e redditività”.www.kchealthcare.comwww.kimberly-clark.com

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MANI PULITE INOSPEDALEDalla Finlandia un sistemaigienico, sicuro, gradevo-le ed economico per unaperfetta asciugatura dellemani.

La mano è stata identificatacome il principale veicolo diagenti contaminanti. Per que-sto un’ottimale igiene delle ma-ni è una misura di prevenzio-ne importante. Questo, se èvalido in tutti gli ambienti, amaggior ragione lo è in un con-testo particolarmente a rischioquale quello sanitario. La modalità di asciugatura del-le mani influisce direttamentesul numero di microrganismiche possono rimanere sulla pelle.L’azienda di prodotti di consumofinlandese Metsä Tissue, attiva suscala mondiale, propone al mer-cato Centerbox M, un dispenser inacciaio inox di carta e asciugama-ni. Questo prodotto non solo ri-

sponde alle più esigenti richiestedi utilizzo, ma è anche elegante eaccattivante sul piano estetico. Nel-l’uso quotidiano il dispenser si di-mostra anche facile da adoperaree molto pratico: infatti il rotolo puòessere cambiato dal fianco, senza

bisogno di lunghe operazio-ni di smontaggio. All’apertu-ra, la placca laterale scivolaverso l’interno del dispenser,il che consente l’installazio-ne del prodotto (ingombro:mm 365 x 261 x 261) anchein spazi ristretti. Carta e dis-tributore si armonizzano allaperfezione. A ciò si aggiungono la distri-buzione controllata e razio-nale del prodotto di consu-mo e la grande capacità dicarico del dispositivo. Merita una menzione ancheil fatto che, grazie alla suaconcezione, il dispenser nonsolo offre alla carta contenu-ta un’affidabile protezionedallo sporco e dagli agentiinquinanti, ma è anche faci-

le da pulire. Oltre ad offrire una so-luzione gradevole a vedersi, l’a-zienda propone insomma ancheun sistema funzionale, sicuro edeconomico.www.metsatissue.com

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L’Ospedale pubblica lavori originali su argomenti di Politica sanitaria, programmazione e organizzazione ospedaliera e dei servizi sanitari terri-toriali, igiene e tecnica ospedaliera, management sanitario, valutazione delle attività e tecnologie sanitarie, bioetica, legislazione e diritto sa-nitario, medicina legale.

La rivista pubblica lavori originali, note brevi, lettere al Direttore e recensioni. I contributi sono pubblicati indifferentemente in lingua italianaod inglese. In entrambi i casi debbono essere accompagnati da un summary in lingua inglese e da un riassunto in lingua italiana, redatti secon-do le modalità precisate oltre. L’accettazione dei lavori per la pubblicazione è subordinata al giudizio di “ referees” internazionali. I dattiloscrit-ti, anche dei lavori non pubblicati, non si restituiscono.La correzione delle bozze dovrà essere limitata alla semplice revisione tipografica. Le bozze di stampa, diligentemente corrette e definitiva-mente licenziate dall’autore, debbono essere restituite a stretto giro di posta. In caso contrario verranno corrette in redazione.Esse vengono inviate in genere una sola volta all’autore (sul modulo che accompagna le bozze egli dovrà indicare il numero degli estratti de-siderati, nonché numero di Codice Fiscale, Partita IVA e indirizzo del destinatario della fattura).Gli articoli pubblicati impegnano esclusivamente la responsabilità degli AA. è riservata la proprietà di qualsiasi articolo pubblicato nella Rivi-sta e ne è vietata la produzione anche parziale senza citare la fonte.

È indispensabile inviare il testo dei lavori sia in n. 4 copie cartacee (su fogli di formato A4, con doppia spaziatura e margini di almeno 3cm) chesu supporto magnetico (disco da 3, 5 pollici). È necessario elaborare il testo con qualsiasi edizione di software microsoft word, sia in ambienteoperativo Dos che Macintosh. L’etichetta del dischetto deve riportare : autori, titolo, nome file, tipo software (word o wordstar) ed ambienteoperativo. I lavori originali devono essere redatti secondo il seguente schema :Introduzione - Materiali e metodi - Risultati -Discussione e conclusioni -Bibliografia.La prima pagina del lavoro deve contenere: il titolo (in lingua italiana ed inglese), i nomi degli Autori con le istituzioni di appartenenza, le pa-role chiave (“Key words”) in numero da 3 a 5 (in lingua italiana ed inglese), il riassunto ed il summary. Questi ultimi, preferibilmente compresitra 100 e 200 parole, devono sintetizzare gli scopi del lavoro, i risultati ottenuti e le principali conclusioni.Su un foglio a parte deve essere indicato il nominativo, con relativo indirizzo, numero telefonico, fax o E-mail dell’Autore cui la Redazione de-ve fare riferimento per ogni comunicazione attinente la pubblicazione.Tabelle e figure devono essere fornite solo su supporto cartaceo atto a consentire un’ottimale riproduzione fotografica . In particolare, la basedella tabella o della figura non deve superare i cm 15, 7 poichè il formato della pagina (senza margini) è di cm 15, 7 x 19, 7. Le tabelle e le figurenon devono di norma eccedere globalmente il numero di 5. Ogni tabella va redatta su un foglio separato, numerata consecutivamente secon-do l’ordine di citazione nel testo e corredata da titolo e/o didascalia. Ogni figura, numerata sul retro a matita deve essere accompagnata da unfoglio separato con la didascalia corrispondente all’illustrazione. Tabelle e figure, provenienti da lavori precedentemente pubblicati, devonoessere accompagnate dal permesso scritto di riproduzione da parte dell’Autore e dell’Editore. I lavori non conformi alle norme, per ovvi moti-vi organizzativi, non potranno essere presi in considerazione, nè rinviati agli Autori.

Le lettere al Direttore debbono essere pertinenti a lavori precedentemente pubblicati sulla rivista e succinte. La Direzione si riserva di abbre-viare quelle di lunghezza eccessiva senza alterarne i contenuti ed il senso.

Le voci bibliografiche debbono essere citate nel testo, numerandole tra parentesi, e vanno elencate nella bibliografia in ordine alfabetico. Il ti-tolo delle riviste deve essere abbreviato secondo lo stile usato dall’Index Medicus. Le voci bibliografiche devono essere redatte nel VancouverStyle ( Br Med J 1982; 284 : 1766-1770; Br Med J ed Ital 1988; 9 : 61-70). Esempi di alcune forme corrette di bibliografia sono dati di seguito.

Riviste● Articolo standard (elencare tutti gli autori se in numero di 6 o inferiore a 6; se 7 o piu’ elencare solo i primi 3 e aggiungere et al)Dawber TR, Meadors GF, Moore FE. Epidemiologic approach to heart disease :The Framingham Study. Am J Public Healt 1951; 41: 279-86.● Supplementi di RivisteFrumin AM, Nussbaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstration of splenic activity by bone marrow scan (Abstract). Blodd 1979; 54(suppl. 1): 26 a.

MonografiaAutore singolo - Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response 5th ed. New York: Harperand Row, 1974: 406.Saggio da opera collettiva (Capitolo di un libro)

La rivista è posta sotto la tutela delle Leggi Intenazionali sulla stampa

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BIBLIOGRAFIA

Si ricorda che chiunque desiderasse proporre la pubblicazione di articoli o interventi sulla Rivista potrà inviare gli stessi via postaelettronica presso il Segretario Scientifico ANMDO, dr. Karl Kob (indirizzo e-mail: [email protected]),oppure presso la casa editrice Edicom ([email protected]), la quale provvederà a sottoporli all’approvazione della Segreteria Scientificadell’Associazione.

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