MOTS CLEFSParodontites apicales

Diagnostic cliniqueCritres diagnostiques

KEY WORDSApical periodontitis

Clinical diagnosisDiagnostic criteria

Jean-Jacques LASFARGUES

LE DIAGNOSTICCLINIQUE DESPARODONTITESAPICALES

Les parodontites apicales (P.A.)sont des lsions inflammatoires duparodonte profond pri-radiculaire,principalement de la rgion pri-api-cale, conscutives linfection bact-rienne de lendodonte (3, 7, 10, 17).Elles rsultent des diffrentes agres-sions pouvant altrer la pulpe dentai-re dont la carie, les trauma, les actesopratoires, des maladies parodon-tales, ainsi que de labsence dtan-chit des obturations endodontiqueset des restaurations coronaires quileur sont associes (11, 12, 15, 16).Le but de cet article est de proposer

une dmarche diagnostique adapte la pratique clinique gnraliste.

LA DMARCHEDIAGNOSTIQUE

Principes du diagnostic Les P.A. constituent une entit patho-logique spcifique dans le groupe desmaladies pulpaires et parodontalesdorigine endodontique (8). Lexisten-ce dune P.A. signifie la prsencesystmatique dune voie de contami-nation bactrienne pulpaire associe une raction de dfense des tissuspriapicaux (2, 4, 6, 7, 14). Pour

REALITES CLINIQUES Vol. 12 n 2, 2001 pp. 149-162

rsoudre le problme infectieux, lepraticien doit supprimer linfectionendocanalaire, cest--dire raliser letraitement endodontique, et ce, quelsque soient le stade et la forme cli-nique de la P.A. De ce fait, la difficultdu diagnostic ne rside pas dans laprise de dcision thrapeutique finale,mais plutt dans ltablissement dudiagnostic diffrentiel entre les formesaigus ou chroniques, primaires ousecondaires, suppures ou non, desP.A. Cette difficult est accrue parlabsence de signes pathognomo-niques (gold standard) et le faibleniveau de preuve scientifique entreles donnes anatomopathologiques etles tableaux cliniques caractrisantchaque type de P.A. (16). Pourtant,un diagnostic diffrentiel clair et pr-cis est ncessaire car les protocolesopratoires et le pronostic dpendentde la situation clinique initiale (10).

Une dmarche diagnostique pertinen-te est une dmarche simple, logique,fiable, et reproductible. Elle impliquede partir du motif de la consultation etde lenregistrement des symptmes etdolances exprims directement parle patient, puis de rechercher parmi lamultitude des signes et des symp-tmes possibles (16), ceux quiconcordent avec les critres diagnos-tiques caractrisant avec une quasicertitude la maladie (18). Les trois cri-tres cls permettant de poser un dia-gnostic de P.A. sont lexistence dunevoie de contamination bactrienneendoparodontale, une rponse nga-tive aux tests de vitalit pupaire, uneimage osseuse radioclaire dorigineendodontique. Les autres signes etsymptmes - douleur, rponses posi-tives aux tests de percussion et pal-pation, fistule et tumfaction - sontinconstants et dpendent du statutdes diffrentes formes de lsionspriapicales (tableau I). Chronologie de la dmarche Enregistrer le motif de la consulta-tion : les P.A. peuvent tre asymptoma-tiques ou symptomatiques. Dans lesecond cas, elles conduisent les patients consulter en urgence pour cause dedouleur intense. En priode de rmis-sion, il convient dinterroger le patient surles pisodes douloureux du pass. Faire lanamnse mdicale et den-taire : lanamnse mdicale, les ant-cdents dentaires, et les signes etsymptmes prsents doivent treenregistrs pour chaque patient etmis jour lors des nouvelles consul-tations. La synthse de ces premiresdonnes orientera la recherche dia-gnostique et in fine permettra dadap-ter le plan de traitement la situationclinique, l tat gnral et auxbesoins du patient. Recueillir les donnes cliniques :Cette tape, dite de lobservation cli-nique, vise consigner les symp-tmes (critres subjectifs) et lessignes (critres objectifs). Elle inclut

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TABLEAU I - DMARCHE DIAGNOSTIQUE SYSTMATISE APPLIQUEAUX MALADIES PULPOPARODONTALES

MOTIF DE LA CONSULTATIONEnregistrer les symptmes et problmes du patient

ANAMNSE MDICALE ET DENTAIRE

Enregistrer les donnes utiles passes et prsentes

ENTRETIEN AVEC LE PATIENT

Caractriser la douleur

HYPOTHSE DIAGNOSTIQUE

Probabilit dune maladie pulpoparodontale

OBSERVATION CLINIQUE

Examen extra et intraoral, tests cliniques, examen radiographiqueRechercher les signes et symptmes correspondant aux critres de diagnostic

spcifiques la maladie

FORMULATION DU DIAGNOSTIC

Etiologique : indiquer la cause de linfection endocanalaire Positif : identifier les 3 critres cls caractrisant la P.A.

Diffrentiel : identifier les signes et symptmes caractrisantla forme clinique de la P.A.

classiquement le recours aux testsdiagnostiques et radiographiques.Toutefois plutt que de "faire uninventaire la Prvert", ou de "se pr-cipiter" sur la prise dun clich radio-graphique, il sagit successivement : de caractriser la symptomatologieet de faire une tentative de diagnosticsur la probabilit dune P.A., de rechercher les critres cls per-mettant la confirmation de lhypothsediagnostique de P.A., et enfin didentifier les signes com-plmentaires permettant le diagnosticdiffrentiel entre les diverses formescliniques de P.A. Formuler le diagnostic : finale-ment, bien que dans de rares cas lesdonnes de lexamen puissent treinconsistantes, linvestigation cliniquedoit conduire formuler un diagnosticfinal, puis un plan de traitement appro-pri tenant compte des indications etcontre-indications des traitementsradiculaires et du pronostic aprs va-luation des difficults thrapeutiques.

LES MOYENS DU DIAGNOSTIC

Evaluation de lasymptomatologie

On sattachera caractriser la dou-leur ressentie par le patient, enposant des questions prcises visant valuer la dent causale, le caractreirrversible du processus, et loriginestrictement pulpaire (pulpites sanscomplications parodontales) ou pulpo-parodontale (tableau II). Evaluation des signes objectifs Lexamen exobuccal rechercherapar visualisation et palpation, lessignes dune infection dentaire : uneasymtrie faciale, une tumfaction,une fistule cutane, des ganglionsvolumineux et douloureux, une limita-tion douverture buccale, une gne la dglutition.

Lexamen endobuccal permettra dereconnatre les signes cliniquesobjectifs de la pathologie :- les signes dentaires : caries pro-fondes, flures et fractures, abrasionset rosions, restaurations tendues etdfectueuses, dyschromies dentaireset autres anomalies ; - les signes muqueux : aspect inflam-matoire (rougeur, dme) des tissusmous, ulcrations, ostium fistulaire ;- les signes fonctionnels : interf-rences occlusales, mobilits anor-males.Au cours de cette valuation, le prati-cien doit au niveau de chaque dentsuspecte, rechercher et analyser lessignes directs et indirects qui traduisentlexistence dune voie de contaminationbactrienne de lendodonte vers leparodonte (fig. 1). La prsence de cepremier critre cl tant indispensablepour envisager le diagnostic de P.A. Les tests cliniques de

diagnosticLes tests sont des preuves thra-peutiques, qui visent reproduire les

J.J. LASFARGUES

TABLEAU II - CARACTRISATION DES DOULEURS ET SIGNES ASSOCISLORS DE LENTRETIEN, EN VUE DUNE PREMIERE TENTATIVE DE DIAGNOSTIC

CRITERES QUESTIONS POSER AU PATIENT SIGNIFICATION PROBABLELocalisation Le patient peut-il identifier Si oui, atteinte priapicale

la dent douloureuse ? trs probableIntensit Le patient est-il perturb dans sa Si oui, pulpite irrversible,

vie quotidienne du fait de la douleur ? ou parodontite apicale aiguDure La douleur se prolonge-t-elle aprs le Si oui, pulpite irrversible,

stimulus, et tend-elle tre permanente ? ou parodontite apicale aiguStimuli Quels sont les causes et les facteurs Si pression implique, atteinte

de dclenchement ? priapicale trs probableSoulagement La douleur peutelle tre soulage Si oui, atteinte priapicale

(application de glace, automdication) ? peu probable Spontanit La douleur intervient-elle sans Si oui, pulpite irrversible ou

raison apparente ? parodontite apicale aiguAntcdents Le patient a-t-il subi des crises Si antcdents douloureux,

douloureuses dans le pass ? atteinte priapicaletrs probable

Signes Existe t-il des signes associs : fivre, Si oui, atteinte priapicalegnraux tumfaction, adnopathie, certaine

fistule cutane ?

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Fig. 1 - Schmatisation des diffrentesvoies de contamination bactrienne

pulpo-parodontales : pntration transcanaliculaire due

aux microcraquelures et flures (1).Exposition pulpaire par fracture (2).

Exposition des canaliculesdentinaires cervicaux

due la disparition de la barrirecutanomuqueuse et cmentaire,

dorigine pathologiqueou iatrognique (surfaage

radiculaire) (3). Abrasions, attritions, rosions (4).

Micro-infiltrations bactriennes sousles restaurations non tanches (5).

Caries (6). Maladie parodontale (dfauts en

continuit avec les canaliculesradiculaires, les canaux latraux

et apicaux) (7). Infection par anachorse,

bactriemie sanguine doriginesystmique et iatrognique (8).

symptmes dcrits par le patient, envitant de dclencher une douleurprvisible, par exemple en percutantune dent dj identifie par le patientcomme douloureuse au simplecontact.Les tests de sensibilit pulpaire : ilscomprendront les tests thermiques(froid et chaud) et lectrique (fig. 2a) :une rponse ngative ces trois testsindique que la pulpe est ncrose etconstitue le second critre cl indis-pensable au diagnostic de P.A. Lesfaux positifs (pulpites purulentes) oungatifs (minralisations pulpaires)seront discriminer. Les tests priradiculaires Test de percussion : on percutelgrement et axialement la dent avecle manche du miroir : une rponsedouloureuse permet de dtecter uneinflammation pridentaire (fig. 2b). Encas de doute, la rponse est analysepar rapport une dent contrle saine.L inflammation pridentaire ainsidtecte peut tre dorigine non bac-trienne (dent prsentant un contactprmatur avec une dent antagoniste)

ou bactrienne dorigine endodon-tique, parodontale, ou endo-parodon-tale, ou encore lie une fracture radi-culaire. Les faux positifs, cest--diredes dents vitales ragissant la per-cussion (pulpite totale, maladies paro-dontales d origine non pulpaire,rhume et sinusite maxillaire) sont discriminer. Les faux ngatifs sontplus rares car, en gnral, le patientreconnat sa dent la percussion ver-ticale lgre (ncroses pulpaires avecparodontite apicale chronique). Test de palpation intra-orale : la pal-pation intra-orale est mene dans levestibule, avec la pulpe de lindexgant, promen le long des procsalvolaires, hauteur des apex larecherche dune zone inflammatoiresensible ou douloureuse. Une palpa-tion apicale trs douloureuse signe laprsence dune collection suppure,alors quune palpation sensible ren-seigne plus sur un tat inflammatoire.Le diagnostic diffrentiel doit tre faitavec un "syndrome du septum" (dou-leur la pression exerce sur la papil-le interdentaire), une fracture dentaire(fig. 3) et, plus rarement, un problmede fracture des maxillaires (ressaut)ou un problme musculaire (contrac-ture). Dans le cas des P.A., la palpa-tion permet galement de diagnosti-quer la disparition de la corticaleosseuse vestibulaire par le signe deCrane dit du godet (dans une zoneapicale tumfie avec lyse osseusepriapicale, si on exerce une pressionavec un manche de miroir, lemprein-te de celui-ci peut tre lue sur lamuqueuse) ou encore par le signe duchoc en retour (le doigt tant position-n dans le vestibule en regard delapex, en percutant latralement ladent, on peroit un choc en retour silos pri-apical a disparu (fig. 2c).La rponse aux tests de percussion etde palpation tant, selon les situa-tions cliniques, positive ou ngative,ces derniers ne peuvent tre consid-

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Voies de contamination bactrienneau cours de linfection pulpo-parodontale

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rs comme un critre spcifique desP.A. en gnral. Cependant, desrponses douloureuses spontanesou exacerbes ces tests, associesaux trois critres cls sont essen-tielles pour caractriser la ligneaigu des P.A., quil sagisse dacci-dents primaire ou secondaire.Les tests complmentaires Le test du cne de gutta-percha : laprsence dun orifice fistuleux signelexistence dun foyer infectieux pro-fond dont on ignore la localisation etlorigine. Lintroduction dun cne degutta-percha (cne accessoire,calibre fin) dans lostium permet desuivre le trajet fistuleux jusqu sasource. Une radiographie prise ainsipermettra de localiser cette source :la dent causale et la racine concerneou une poche parodontale (fig. 4).Lanesthsie nest pas ncessairepour raliser ce test.

Le test de cavit : dans le cas desdents couronnes, un test de sensibi-lit au fraisage, dit test de cavit, peutsavrer utile, sil persiste un doutesur la vitalit pulpaire. Le sondage parodontal : le sondagesulculaire dune dent, sur ses facesproximales, vestibulaire et linguale, laide dune sonde parodontale gra-due est ncessaire lorsque loncherche diffrencier une atteintedorigine parodontale ou endodon-tique, dans les formes hybrides delsions endo-parodontales. Unesonde qui plonge en un point prcis,

153J.J. LASFARGUES

Fig. 2 - Parodontite apicalechronique asymptomatique sur 21 a) La rponse au test lectrique(pulp tester AnalyticTechnology) de vitalit pulpaireest ngative.b) La dent est sensible la percussion axiale et c) le test du choc en retour estgalement positifd) Le clich rtroavolaireobjective une image osseuseradioclaire. Observer de plusla dyschromie coronaire due lancrose pulpaire. La gurison estattendue par le seul traitementendodontique.Fig. 3 - Fracture radiculaire de 47 a) La prsence dun abcsparodontal en rapport avec unedent dpulpe couronne doitvoquer une fractureb) visualise par la radiographie.La dent sera extraite.

2a 2b

2c

2d 3a

3b

Fig. 4 - Parodontite apicalechronique fistulise sur 26

a) lexamen clinique rvle lostiumde la fistule en regard de 25,

lintroduction dun cne de guttadans le trajet de la fistule

b) qui aboutit lapex de la racineMV de la 26, rvlant la dent causale

c) la fistule dorigine endodontique a disparu deux semaines

aprs le retraitement canalaire, d) et lobturation complte des deux

canaux de la racine MV(retraitement endodontique,

Dr D. Martin)

le long de la racine indique la prsen-ce dune fistule dorigine apicale mer-geant, au niveau du sulcus, dans lapoche parodontale. La transillumination : la recherchedune flure pouvant expliquer la pr-sence dune lsion apicale sur unedent apparemment intacte peut trefaite laide du test de transillumina-tion. En cas de fracture verticale, lalumire est arrte par le hiatus entreles fragments : une face est claire, laface oppose reste sombre. Le testpeut aussi tre pratiqu aprs dposedune restauration, ce qui rvlera par-fois directement le trait de flure (fig. 5). Lexamen radiographiqueLa prsence dune image osseuseradioclaire priapicale (fig. 2d, 6b, 7b),

dtecte au moyen dun clich rtro-alvolaire, constitue le troisime crit-re cl du diagnostic dune P.A (1, 4,9). Les limites de cet examen, lescaractristiques des images obser-ves au niveau du priapex, et linter-prtation des images priradiculaireset pulpaires sont dcrites par ailleurs.

LE DIAGNOSTIC POSITIFET DIFFRENTIELUne pulpe saine est une pulpeasymptomatique qui ragit normale-ment aux tests thermiques et lec-triques, et qui noccasionne aucunegne ou inconfort lors de la fonction.Le diagnostic clinique de pulpitedsigne une inflammation rversibleou irrversible de la pulpe et concer-

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4a 4b

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ne une pulpe vitale : la dent rpondtoujours positivement aux tests devitalit pulpaire, mais la rponse estexacerbe sil sagit dune pulpiteaigu ou, au contraire, attnuedans le cas dune pulpite chroniquevoluant vers la ncrose. Cest au-del de ces deux tats de pulpesaine et pulpe vitale, avec lappari-tion des ncroses pulpaires, que sedveloppent les P.A. Ainsi le critre diagnostique qui per-met de diffrencier les maladies dela pulpe des maladies pulpoparo-dontales est labsence de rponseaux tests de sensibilit pulpaire(tableaux III, IV)

155J.J. LASFARGUES

TABLEAU III - RPARTITION DES PRINCIPAUX SIGNES ET SYMPTMES DES P.A.

Signes et Parodontites apicales Parodontites apicales symptmes aigus chroniques

P.A.A. Abcs Abcs Granulomes Ostite Fistulisationprimaire priapical phoenix et kystes condensante

Douleurspontane ++ ++ + - + Vitalitpulpaire -* - - - -Douleur la percussion + ++ + Douleur la palpation - ++ + - +dme des tissus mous - + - Ostiumfistulaire - - - - ++Image apicaleradiologique ++ ++ + +

(++) signe prpondrant / (+) signe prsent / () rponse prsente, absente ou ambi-gu / (-) signe absent. *sauf pour la P.A.A. dbutante (pulpo-desmodontite)

TABLEAU IV - CRITRES DIAGNOSTIQUES DES PARODONTITES APICALES EN FONCTION DES LIGNES AIGU ET CHRONIQUE

Pulpe saineDent asymptomatiqueRponse normale aux tests de sensibilit pulpairePulpite aigu irrversibleVoie de contamination bactrienne dentino-pulpaire. Douleur spontane et rmanente.Rponse positive (exacerbe) aux tests de sensibilit pul-paireParodontite apicale aigu dbutanteou pulpo-desmodontiteVoie de contamination bactrienne dentinopulpaireDouleur spontane et rmanente Rponse positive aux tests de sensibilit pulpaireDent reconnue au contact et la percussionParodontite apicale aigu installeVoie de contamination bactrienne pulpo-parodontaleRponse ngative aux tests de sensibilit pulpaire Douleur spontane et exacerbe la percussion Absence de douleur la palpation apicaleParodontite apicale aigu abcdeabcs priapical aigu primaireVoie de contamination bactrienne pulpo-parodontaleRponse ngative aux tests de sensibilit pulpaireDouleur spontane et excerbe par la percussionDouleur la palpation apicale, tumfaction possible

Pulpe saineDent asymptomatiqueRponse normale aux tests de sensibilit pulpairePulpite chronique Voie de contamination bactrienne dentino-pulpaire Dent asymptomatique. Rponse positive (attnue) aux testsde sensibilit pulpaire. Absence dimage radiographique priapicale sauf en cas dostite priapicale condensanteNcrose pulpaire asymptomatiqueDent asymptomatiqueRponse ngative aux tests de sensibilit pulpaire Absence dimage radiographique priapicale dans les stadesinitiauxParodontite apicale chronique - Granulome ou kysteVoie de contamination bactrienne pulpo-parodontale Dent asymptomatiqueRponse ngative aux tests de sensibilit pulpaireImage priapicale radioclaire de destruction osseuseParodontite apicale chronique avec fistule dorigine endodontiqueVoie de contamination bactrienne pulpoparodontale. Rpon-se ngative aux tests de sensibilit pulpaire. Image priapica-le radioclaire de destruction osseuse. Prsence dun ostiumfistulaire : test du cne de gutta-percha positif permettantdobjectiver la relation avec la dent causale

Voie de contamination bactrienne pulpo-parodontaleRponse ngative aux tests de sensibilit pulpaire. Image priapicale radioclaire de destruction osseuseDouleur la percussion, tumfaction possible

Ligne pathognique aigu

Parodontite apicale chronique abcdeAbcs pripapical aigu secondaire : abcs phnix.

Ligne pathognique chronique

Fig. 5 - Syndrome de la dent fissuremimant une parodontite apicale

(la dent est douloureuse la pression et la rponse aux tests

de vitalit ngative)a) la dpose de lamalgame permet

dvaluer la pntration de la flureen direction pulpaire.

Dans le cas prsent, la pulpetait encore vitale, une reconstitution

adhsive a t ralise.b) Le test de transillumination isole

le fragment fractur.

Les parodontites apicalesaigus

Ce terme implique que linflammationapicale dmarre par une phase aigu,ou quun accident aigu se superposesur une lsion chronique prexistante.Les principaux signes des parodon-tites apicales aigus (P.A.A.) sont ladouleur d origine priapicale (delinconfort la douleur intolrable),une rponse ngative aux tests desensibilit pulpaire (sauf pour lesractions initiales du priapex), desmodifications radiographiques (del largissement desmodontal limage radio-claire tendue), une per-cussion franchement douloureuse, etde faon inconstante une palpationpositive, avec ou non une tumfac-tion. Le processus tant volutif, letableau clinique varie selon le stadede dveloppement de la pathologie,avec des tats francs pour lesquels lediagnostic est prcis, et des stadesintermdiaires qui peuvent, selon lesauteurs, tre diffrencis ou non.La parodontite apicale aigu, lie un trauma occlusalElle est mentionne ici titre demmoire, car cest une inflammation

transitoire et dorigine non bactrien-ne. En gnral, il sagit dune dentporteuse dune restauration rcenteavec une interfrence occlusale. Ladent est sensible au contact lors de lamastication, mais les tests de sensibi-lit sont normaux. La parodontite apicale aigu primaire A un stade dbutant, communmentdsign pulpodesmodontite, elle cor-respond au passage initial de linflam-mation pulpaire dans le priapex. Ladouleur est spontane (pupite aigu),provoque par le simple contact de ladent, et toujours reconnue la percus-sion. Il ny a pas obligatoirement uneimage radiographiquement visibled largissement desmodontal. Lapulpe est vitale, et la rponse auxtests de sensibilit est positive, notam-ment sur les pluriradicules (persistan-ce de tissu pulpaire radiculaire vitalmalgr une ncrose coronaire).A ce stade initial, les changementsdans le priapex ne sont pas nces-sairement visibles radiographique-ment. Cet tat peut tre class dansla catgorie des pulpites aigus irr-versibles (18) ou des P.A. aigusdbutantes (3). A un stade avanc, linflammationsinstalle dans le priapex et corres-pond une inflammation exsudativesvre, en rapport avec la pntrationdes germes dans la cavit pulpaire.La pulpe est ncrose et les tests desensibilit pulpaire sont ngatifs. Ladouleur est spontane et exacerbepar la percussion ou la pression. La

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palpation, en regard de lapex, estpositive. Les changements dans lepriapex deviennent visibles radiogra-phiquement sous la forme dune zoneradioclaire. La parodontite apicale aigu primaire abcdeEncore dnomme abcs apical aigu,elle correspond une suppurationlocalise du priapex. La pulpe estncrose, et la rponse aux tests desensibilit pulpaire est ngative. Ladouleur est spontane et permanente.Cest le stade le plus douloureux. Lecontact de la dent est intolrable et lapercussion doit tre vite. Dessignes parodontaux sont gnrale-ment prsents. La palpation en regardde lapex est douloureuse, faisantsuspecter la prsence de pus. Unetumfaction sous-prioste ou sousmuqueuse est possible. Un abcspri-apical aigu primaire nest pasncessairement visible radiographi-quement (abcs entirement intra-osseux, sans atteinte des corticales). La parodontite apicale aigusecondaire abcdeElle correspond labcs pri-apicalrcurrent ou abcs phnix. Cest uneexacerbation dune lsion chronique(granulomateuse). Les symptmes

sont sensiblement voisins de ceux delabcs primaire. Les critres diagnos-tiques sont identiques ceux dustade prcdent avec une caractris-tique : une image radio-claire est tou-jours dcelable du fait de la destruc-tion osseuse prexistante (fig. 6). Les parodontites apicales

chroniquesLa ligne des parodontites apicaleschroniques correspond des patholo-gies pulpo-parodontales sans dou-leurs (ou avec des douleurs minimes).Il sagit dune rponse inflammatoirede dfense des tissus priapicaux,dans laquelle la composante prolifra-tive (tissu de granulation) lemportesur la composante exsudative(abcs). L absence de douleursexplique par labsence de surpres-sion du fait de la raction osseusepriphrique. Les lsions sont engnral dcouvertes la suite dunchangement de teinte de la couronneou lors des bilans radiographiques derecherche de foyers infectieux. Lestests de sensibilit pulpaire sontngatifs, ainsi que les rponses lapercussion et la palpation, saufdans les cas dexacerbation aigusecondaire.

Fig. 6 - Parodontite apicale aigusecondaire en voie de fistulisation sur 16 a) Le secteur de la dent douloureusenest plus nettoy et une gingivitetartrique sest installe b) Les images priapicalesradioclaires confirment le diagnostic.En labsence de traitement,lvolution se fera vers une lsioncombine endo-parodontale.

6a 6b

Lostite condensante ou ostoscl-rose priapicale.Cet tat priapical est mentionn icipour mmoire, puisquil sagit duneraction en rapport avec une pulpevitale asymptomatique rattacher lacatgorie des pulpites chroniques.Cette raction traduit lhyperactivitdu tissu osseux irrit. Diagnosticableradiographiquement (image pri-api-cale radio-dense), elle disparat len-tement aprs une thrapeutiquecanalaire adquate.La parodontite apicale chroniqueLe diagnostic positif des granulomeset kystes priapicaux est avant toutradiographique et doit tre corrl labsence de rponse aux tests desensibil i t pulpaire. Lorsque leslsions augmentent de taille, des rap-ports de contigut stablissent avecles apex des racines voisines, ren-dant parfois difficile la dterminationde lapex de la dent causale, ce quiimplique de tester la sensibilit detoutes les dents de la rgion consid-re. La croissance des lsions peutentraner des versions/migrationsdentaires, voire des mobilits, rep-rables cliniquement. Lorsque la lsionest volumineuse, une voussure dureau palper digital peut siger dans levestibule. Seul le prlvement biop-sique permet de faire le diagnostic dif-frentiel entre kyste et granulome.Cependant, celui-ci nest pas nces-

saire dans la mesure o le traitementendontique est indiqu en premireintention dans les deux cas. Les parodontites apicalesavec fistuleUne fistule correspond une voie dedrainage extriorise des fluidesinflammatoires apicaux. Avec letemps, le trajet fistuleux peut spith-lialiser. Bien que son apparition soitsouvent ignore par le patient, la fis-tule se cre la suite dpisodesaigus primaire ou secondaire : le drai-nage de labcs par la fistule entranela disparition des phnomnes desurpression et il sensuit la rgressionde la douleur et de la tumfaction. Letrajet et lmergence de la fistule sontalatoires ; cest la raison pour laquel-le lorigine de la lsion doit tre locali-se laide dune radiographie priseaprs introduction dun cne de gutta-percha dans la fistule. Gnralement,llimination de linfection canalaireprovoque la disparition de la fistule,ce qui est le signe dune gurison encours permettant de pronostiquer lacicatrisation de la lsion (fig. 4). Danscertains cas (infections extra-radicu-laires dorigine endodontique, lsions

REALITES CLINIQUES Vol. 12 n 2, 2001

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Fig. 7 - Parodontite apicalechronique asymptomatique

conscutive un trauma sur 21 et 22. a) La dyschromie des deux dents

indique leur ncrose b) Le diagnostic est confirm au vu

des images radioclaires priapicales.Observer de plus les images de

rsorption radiculaire. Fig. 8 - Parodontite apicale

"rfractaire". Le clich rtroalvlaireobjective la persistance de limage

radioclaire priradiculaire et dunefistule 6 mois aprs lobturation

endodontique.Une intervention endochirurgicale

est ncessaire.

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8

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9a 9b 9c

combines endo-parodontales), la fis-tule peut persister malgr un traite-ment endodontique adquat (fig. 8)rendant ncessaire un dbridementchirurgical. Le diagnostic diffrentielentre la fistule dorigine endodontiqueet un dfaut parodontal marginalimplique une dmarche diagnostiqueprcise (1, 5). Le sondage parodontalintrasulculaire permet de caractriserle dfaut troit/large et apical/margi-nal/mixte (fig. 9 et 10). Les lsions combines pulpo-parodontales Compte tenu des interactions entre lapulpe et le parodonte, les lsionspulpo-parodontales peuvent tre : des lsions dorigine pulpaire strictepouvant mimer une lsion combinemais dont la gurison peut tre obte-nue par le seul traitement radiculaire, des lsions dorigine parodontale strictepouvant mimer une lsion parodontalemais dont la gurison peut tre obtenuepar le seul traitement parodontal, des lsions combines endo-paro-dontales ncessitant un traitementmixte (1, 5).Ces dernires peuvent tre classesen 3 catgories (1) : des lsions pulpaires primaires avecextension aux tissus priradiculaireset superposition dune maladie paro-dontale : en labsence de traitementendodontique adquat, une infection

d origine pulpaire peut s tendresecondairement vers la crte margi-nale, favoriser le dpt de plaquebactrienne, et induire la formationdun dfaut sulculaire avec formationde tartre et dveloppement dune gin-givite (fig. 6). Le traitement endodon-tique ne pourra alors permettre luiseul la gurison et une thrapeutiquemixte sera ncessaire pour traiter lesdeux dfauts pulpaire et parodontal ; des lsions parodontales primairesavec extension au tissu pulpaire : les

10Fig. 9 - Schmatisation du test du sondage parodontal visant diffrencier a) une fistule dorigine endodontiquemergeant au niveau du sulcus, b) un dfaut strictement parodontal, c) une lsion mixte endoparodontale.Fig. 10 - Lsion combineendoparodontale de classe 3,stendant le long de la racinemsiale et englobant lapex. La dent mobile prsente des pisodesrcurrents de suppuration.Le cne du gutta-percha introduit auniveau du dfaut osseux marginalatteint lapex. La patiente souhaitanttout faire pour conserver sa dent, un retraitement endodontique suividun traitement parodontal ont tindiqus, mais le pronostic est rservdu fait de lanciennet de la lsion.

Fistule dorigine endodontique

Sulcus Sulcus Sulcus

Dfaut marginal

Dfaut marginal

Apex Apex

Poche parodontale Fistule dorigine endodontique combine une poche parodontale

Sondageintrasulculaire

Trajet troit

Sondage intrasulculaire

Dfaut large

Sondage intrasulculaireDfaut largeet trajet troiten profondeur

160 REALITES CLINIQUES Vol. 12 n 2, 2001

TABLEAU V - ELMENTS DU DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DES LSIONS PULPAIRES, PARODONTALES ET COMBINESENDOPARODONTALES

CRITERES DIAGNOSTIQUES

Tests de sensibilit pulpaire

Sondage parodontal

Statut clinique de la dent

Contexte parodontal gnral

Tests bactriologiques

Rponse aux thrapeutiques

LSION DORIGINEENDODONTIQUE

Rponse ngative

Ngatif ou dfaut troit etprofond en cas de fistuledorigine endodontique

Caries/trauma/restaurations

Absence dtanchit

Absence de maladieparodontale

Absence de spirochtes ou quantit < 10 %

Gurison avec le seultraitement endodontique

LSION DORIGINEPARODONTALE

Rponse positive(sauf dent dpulpe)

Dfaut marginal et large

Caries et restaurations, absentes ou inadapte

Parodonte malade :alvolyse gnralise,

multiples dfauts intraosseux

Taux de spirochtes > 30%

Gurison avec le seultraitement parodontal

LSION COMBINEENDO-PARODONTALE

Rponse ngative

Dfaut large et profond

Pass dentaire variableLsions anciennes

Parodonte en gnralmalade

Dfauts intraosseuxlocaliss

Taux de spirochtes > 30%

Gurison avec traitementcombin ou absence

de gurison

dfauts parodontaux profonds peu-vent favoriser la ncrose du cmentet exposer les canaux latraux et api-caux affectant la sant pulpaire (pul-pites et ncroses a retro). La pulpedevenue inflammatoire contribue son tour la persistance de la lsionparodontale qui ne rpondra pasfavorablement au traitement parodon-tal seul. Une thrapeutique mixte seral aussi ncessaire ; des lsions concomitantes pulpaireet parodontales pour lesquelles leprocessus pathologique se dveloppeindpendamment dans les deux tis-sus et dont le pronostic est plus rser-v (fig. 10).L anamnse et l anciennet deslsions, les signes cliniques et radio-graphiques associs, et in fine larponse aux traitements endodontiqueet parodontal, permettent de prciser

lorigine endodontique, parodontale,ou mixte des lsions (tableau V).

CONCLUSIONLtablissement dun diagnostic clairet prcis de parodontite apicaleimplique de connatre les mca-nismes t iopathogniques deslignes aigu et chronique des mala-dies pulpoparodontales. Une d-marche pertinente consiste identifierlors de lentretien avec le patient lessymptmes rendant probable ouimprobable lexistence dune patholo-gie priapicale, puis de confrontercette hypothse diagnostique auxdonnes de lobservation clinique.Lexamen clinique et radiographiquedoit alors sattacher mettre en vi-dence les critres cls du diagnostic.Lexistence conjointe dune voie decontamination bactrienne endo-paro-dontale, dune absence de rponse

Correspondance : Professeur Jean-Jacques LasfarguesDpartement dOdontologieConservatrice Endodontie,Facult de Chirurgie Dentaire,Universit Ren Descartes Paris V 1 rue Maurice Arnoux 92120 MontrougeFRANCE

Email : Jean-Jacques.Lasfargues@odontologie.univ-paris5.fr

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161J.J. LASFARGUES

BIBLIOGRAPHIE

aux tests de sensibilit pulpaire, etd une image osseuse radioclairepriapicale est la trilogie ncessaireet suffisante pour porter le diagnosticde parodontite apicale dorigine pul-paire. La prsence dautres signes et

symptmes associs aux prcdents- douleur, rponse positive aux testsde percussion et palpation, fistule, ettumfaction - permettront de prciserla nature de latteinte priapicale oupriradiculaire.

162 REALITES CLINIQUES Vol. 12 n 2, 2001

ABSTRACT THE CLINICAL DIAGNOSIS OF APICAL PERIODONTITISApical periodontitis is a defensive inflammatory reaction of the periapical tissue consecutive to a bacterial infection of the rootcanal. Apical periodontitis is the consequence of pulp diseases due to carie, trauma, iatrogenic damage of operativemanipulations, periodontal disease and bacterial microleakage of root canal fillings and coronal restorations. A comprehensive diagnosis implies to distinguish two pathways for apical periodontitis pathogenesis : acute apicalperiodontis with major symptoms and chronic apical periodontis without or with minor symptoms. The author proposes achronological and systematic approach of diagnosis based on the identification of specific diagnosis criteria for apicalperiodontitis disease. The association of three key criteria - pulpal/periodontal way of bacterial contamination, negativeresponse to the pulpal sensibility tests, periapical radiolucency - is mandatory to diagnose apical periodontitis. Others signsand symptoms - pain, positive response to percussion and palpation tests, sinus tract, and swelling - are inconstant and arerelated to the status of the various patterns of periapical lesions. Rule for differential diagnosis between pulpal lesion,periodontal lesion, and combined lesions are also proposed.

RSUMLE DIAGNOSTIC CLINIQUE DES PARORONTITES APICALESLes parodontites apicales sont des ractions inflammatoires sigeant dans le priapex, provoques par linfection bactrienneendodontique. Elles sont la consquence des atteintes pulpaires dues la carie, aux trauma, aux lsions iatrognes issuesdes manuvres opratoires, aux maladies parodontales et labsence dtanchit des obturations endodontiques etcoronaires. La comprhension du diagnostic est fonde sur la distinction entre les deux lignes pathogniques : la ligneaigu avec des symptmes majeurs et la ligne chronique pour laquelle les symptmes sont absents ou mineurs.Une dmarche diagnostique chronologique et rationnelle est propose, base sur lidentification de critres diagnostiquespcifiques des maladies priapicales. Lexistence conjointe de trois critres cls - une voie de contamination bactrienneendoparodontale, une absence de rponse aux tests de sensibilit pulpaire, une image osseuse radioclaire priapicale -constitue la trilogie ncessaire et suffisante pour porter le diagnostic de parodontite apicale dorigine pulpaire. Labsence oula prsence des autres signes et symptmes - douleur, rponse positive aux tests de percussion et palpation, fistule, ettumfaction - dpendent du statut des diffrentes formes de lsions priapicales. Les rgles du diagnostic diffrentiel entreles lsions dorigine endodontique, les lsions dorigine parodontale et les lsions combines endoparodontales sontgalement nonces.

RESUMENEL DIAGNSTICO CLNICO DE PARADONTITIS APICALESLas parodontitis apicales son reacciones inflamatorias localizadas en el peripice, provocadas por la infeccin bacterianaendodncica. Son la consecuencia de daos de la pulpa debidos a las caries, a los traumas, a las lesiones yatrognicasproducidas por las maniobras operatorias, a las enfermedades parodontales y a la ausencia de estanqueidad de lasobturaciones endodncicas y coronales. La comprensin del diagnstico est basada en la distincin entre las dosvariedades patognicas: la variedad aguda con sntomas importantes, y la variedad crnica, en la cual no se presentansntomas o son menores. Se propone un procedimiento diagnstico cronolgico y racional, basado en la identificacin decriterios diagnsticos especficos de las enfermedades periapicales. La existencia conjunta de tres criterios clave - va decontaminacin bacteriana endoparodontal, ausencia de respuesta a las pruebas de vitalidad pulparia e imagen sea radioclarperiapical- constituye la triloga necesaria y suficiente para determinar el diagnstico de parodontitis apical de origenpulpario. La ausencia o la presencia de otros signos y sntomas - dolor, respuesta positiva a las pruebas de percusin ypalpacin, fstula y tumefaccin - dependen del estado de las diferentes formas de lesiones periapicales. Se enuncian lasreglas del diagnstico diferencial entre las lesiones de origen endodncico, las lesiones de origen parodontal y las lesionescombinadas endoparodontales.