PROF.Dr. Luminiţa Vida-Simiti

PERICARDITE

PERICARDITE. Definiţie, clasificare

CLASIFICARE CLINICA. TERMINOLOGIE ACUTE (<6 săptămâni):

Fibrinoase ( uscate) Efuzive (lichidiene)

CRONICE ( >3 luni) Constrictive Efuzive Adezive (nonconstrictive)

CLASIFICARE ETIOLOGICA

A. ACUTE IDIOPATICE (NONINFECŢIOASE)

B. ACUTE INFECŢIOASE:

1. VIRALE:Coxsackie A, B, Echovirus, Adenovirus, parotiditei epidemice, mononucleozei infectioase, varicela, Hepatita B, AIDS

2. BACTERIENE Pneumococcus, Staphilococcus, Streptococcus, septicemii cu gram negative, Neiseria gonorrhoeae, Tularemia, Legionella pneumophila

3. TUBERCULOZA

4. FUNGICE: histoplasmosis, coccidioidomicosis, candida, blastomicosis

5. ALTE INFECŢII: toxoplasmosis, amebiasis, mycoplasma, nocardia, actinomicosis

CLASIFICARE ETIOLOGICAnon-infecţioase

1. IMA2. UREMIE: netratată; la cei hemodializaţi3. NEOPLASME:

1. Tumori primitive ale pericardului2. Metastaze: cc. pulmonar, mamar, leucemii, B.Hodgkin

4. SINDROM POST IRADIERE5. MIXEDEM6. TRAUMATISME: după chirurgie toracică, inserţie de pacemaker, manopere în

scop dg,

7. DISECŢIA DE AORTĂ8. BOLI AUTOIMUNE: RAA,LED, PR, sclerodermia, boala mixtă a ţesutului

conjunctiv, granulomatoza Wegener

9. ALTE BOLI INFLAMATORII: sarcoidoză, amiloidoză, boala Whiple, arterita temporală, boala Behcet

10.REACŢII ADVERSE LA DROGURI: hidralazina, procainadmida, difenilhidantoina, doxorubicina, metisergid, penicilina

11.S. POSTINJURIU CARDIAC/PERICARDIC: S. Dressler, postpericardectomie

PERICARDITA ACUTA FIBRINOASA

sindrom datorat inflamaţiei pericardului caracterizat prin durere, frecătură pericardică şi modificări Ecg

DUREREA In infecţioase, autoimune şi prin hipersensibilizare lipseşte în : TBC, postiradiere, neoplazii, uremică Localizare; condiţii de accentuare şi dispariţie

Dg. diferenţial cu sindromul coronarian acut

DISPNEEA : accentuată de febră, colecţii mari care comprimă bronhiile şi paremchimul subiacent

ALTE:în funcţie de boala de bază: febră, tuse ± expectoraţie; scădere ponderală

Frecătura pericardică: semn patognomonic în cea fibrinoasă 3 componente:

în timpul sistolei atriale sistolei ventriculare umplerii ventriculare rapide din protodiastolă

FONOCARDIOGRAMA3 grupuri de vibraţii: atriosistolic, ventriculo-

sistolic, ventriculodiastolic

EXAMENUL RADIOLOGIC ADUCE INFORMATII PRIVIND ETIOLOGIA

Tbc, neoplazii, infecţii de vecinătate

HIPERLEUCOCITOZA, CREŞTEREA VSH

Cresteri mici ale CK -MB, Tn = inflamaţia epicardului Probleme de dg diferenţial cu sindromul coronarian

acut

MODIFICARI ELECTROCARDIOGRAFICE ÎN PRICARDITE COMPARATIV CU STEMI

1. Supradenivelarea ST cu concavitatea superioară2. Scade supradenivelarea şi unde T aplatizate3. Unde T negative4. Revenirea la aspectul normal

• modificările din faza 1 în toate derivaţiile cu excepţia V1 şi aVR unde există subdeniv ST

• Unda R nu se modifică în amplitudine• Nu există unde Q• Poate apar şi PR subdenivelat în faza 1• La unii pacienţi poate rămâne aspect îngheţat în faza 3= persitenţa

inflamaţiei

EXAMINARI PENTRU DG. ETIOLOGIC

IDR LA PPD HEMOCULTURI Culturi sange, urina, fecale HIV Teste serologice pt fungi

ASLO Aglutinine la rece Ac heterofilici TSH, T3 T4

AAN FR

TBC BACTERIANA Virala

La imunodeficienti, cei din zone endemice

Copii cu RAA Mycoplasma Mononucleoza infectioasa Hipotiroidism LED PR

TRATAMENT PERICARDITELOR ACUTE internarea

Etiologic Repaus până la cedarea febrei şi a durererii Durere:

Antiinflamatorii nesteroidiene Ibuprofenul este preferat datorită efectelor adverse rare pe care le

poate determina, a impactului favorabil asupra fluxului coronarian şi posibilitatea de ajustare a dozelor. În funcţie de severitate şi de răspunsul terapeutic, se administrează

iniţial 300-800 mg la fiecare 6-8 ore, ulterior poate fi administrat zile sau săptămâni până la dispariţia efuziunii

Aspirina 300- 600mg la 4-6ore o variantă alternativă de tratament Indometacin trebuie evitat la vârstnici din cauza reducerii gradului

perfuziei coronarine Protecţie gastrică

Tratamentul şi prevenirea recurenţelor Colchicină- 0,5mg/zi asociat cu AINS sau în monoterapie Corticoterapie- indicată la pacienţi cu stare generală alterată sau cu

recurenţe frecvente Prednison 1 – 1,5mg /kg pentru cel puţin o lună. Dacă nu se

constată un răspuns adecvat se poate asocia cu azatioprină 75-100mg/zi sau ciclofosfamidă. Doza de corticoizi va fi redusă într-o perioadă de 3 luni.

Contraindicatie anticoagulante (Exceptie proteze valv mecanice)

PERICARDITA LICHIDIANA

SIMPTOME ASIMPTOMATICI, OPRESIUNE TORACICA SEMNE DE COMPRESIUNE

Disfagie- esofag Tuse – bronşică Dispnee- pulmonară cu atelectazie Sughiţ- frenic Răguşeală- recurent

SEMNE FIZICE Mărirea ariei matitatii cardiace. Inima mărită

transversal, matitatea absolută corespunde celei relative. Vârful în interiorul matităţii

Dispare frecătura pericardică Zgomote estompate în colecţiile mari

RADIOGRAFIA TORACICĂ evidenţiază colecţii > 250 ml examenul radiologic normal normal nu exclude colecţia mică Absenţa sau diminuarea pulsaţiilor cardiace Imagine caracteristică de carafă.Lipsa stazei vasculare, hilurile dispar

în spatele umbrei cardiace lărgite- dg difernţial cu dilataţia miogenă

ECG:- modificări nespecifice: Reducerea voltajului QRS Aplatizarea undelor T Apariţia alternanţei electrice – sugerează colecţii mari şi !!!!

TAMPONADA CARDIACA

ECOCARDIOGRAMA diagnostic urmărirea în dinamică şi cuantificarea evaluarea stării funcţioale a miocardului şi valvelor

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA, REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA EXAMENUL LICHIDULUI PERICARDIC

Indicaţiile pericardiocentezei Tamponadă cardiacă Revărsate > 20 mm în diastolă la ecocardiografie Suspiciunea unui revărsat purulent, tbc , neoplazic

Contraindicaţii Disecţia de aortă Coagulopatii necorectate Terapia anticoagulantă trombocitopenie< 50000/mm3

Efuziuni mici, închistate şi posterioare Analiza lichidului este necesară în:

Suspiciunea de boală neoplazică Suspiciunea de tbc- coloraţia pentru bacili acid-alcoolo-rezistenţi, analiza

PCR pentru tuberculoză, culturi pentru mycobacterium (prefeabil detectarea radiometrică a creşterii de ex BACTEC -460), dozarea adenozindeaminazei, interferonului γ, lizozimului

Infecţia bacteriană- obligatoriu culturi din lichid pentru aerobi, anaerobi şi 3 hemoculturi

± markeri tumorali- în cele neoplazice

TAMPONADA CARDIACA

CONDITII1. VOLUMUL ABSOLUT DE LICHID

Lichid mult in timp lung ( 2l) Lichid putin acumulat brusc (250 ml)

2. RATA ACUMULARII

3. CARACTERISTICELE FIZICE ALE LICHIDULUI

4. CARACTERISTICELE FIZICE ALE PERICARDULUI Volumul de lichid direct proporţional cu grosimea

miocadului şi invers proporţional cu grosimea pericardului

TAMPONADA CARDIACĂ CLINIC

CREŞTEREA PRESIUNII VENOASE SISTEMICE TAHICARDIE > 100/ min

Lipseşte în hipotiroidism sau IRC PULS PARADOXAL

Diferenţa > 10mm Hg a PAS în inspir Scăderea presiunii pulsului la artera femurală, carotidă în inspir Nu este patognomonic pentru tamponadă Apare si in alte situatii:

BPOC, pericardita constrictiva, embolie pulmonara masiva Hipovolemie, soc septic, hemoragic

HIPOTENSIUNE DISPNEE SAU TAHIPNEE FĂRĂ RALURI PULMONARE

SUPRAADĂUGATE

FACTORI PRECIPITANŢI MEDICAMENTE: ciclosporină, anticoagulante, trombolitice INTERVENŢII CHIRURGICALE RECENTE, CHIRURGIE TRORACICĂ, TRAUMATISME TORACICE NEOPLAZII BOLI ALE ŢESUTULUI CONJUNCTIV INSUFICIENŢĂ RENALĂ SEPTICEMII

TAMPONADA CARDIACĂ

ECG Anomaliile electrocardiografice includ pe cele din pericardita

acută şi cea lichidiană Alternaţa electrică QRS de tip 2:1 sau 3:1 . Poate fi şi alternaţă P

şi T Bradicardie în stadiul terminal Disociaţie electromecanică în faza agonală

Ecocardiografie1. Permite documentarea pericarditei2. Cuantificarea cantităţii de lichid3. Dg diferenţial de alte condiţii asociate cu HT venoasă sistemică şi

hipotensiune arterială: IM de VD, pericardita constrictivă, disfuncţii miocardice

4. Mase compresive altele decât lichidul pericardic

Colaps diastolic al peretelui anterior al VD, AD Creşterea grosimii pereţilor VS în diastolă „pseudohipertrofie” de

VS, dilatarea VCI (fără colaps inspirator) „swinging heart”

TAMPONADA CARDIACĂ

Doppler Creşterea fluxului tricuspidian şi scăderea celui mitral în inspir

(invers în expir) Fluxurile sistolic şi diastolic în venele sistemice sunt reduse în

expirDoppler color

Fluctuaţii respiratorii mari ale fluxurilor mitral şi tricuspidian

Cateterismul cardiac Confirmă diagnosticul şi cuantifică afectarea hemodinamcă Documentează îmbunătăţirea hemodinamică post aspiraţie

pericardică Detectarea posibilelor patologii cardiovasculare asociate

(cardiomiopatii, coronaropatii) Detectarea modificărilor hemodinamice

coexistente(insuficienţă cardiacă, HTP, constricţie)Alte examinări: coronarografie, CT

FORME ETIOLOGICE

VIRALE La toate vârstele, mai ales adultul tânăr În antecedentele apropiate infecţie a căilor aeriene superioare de tip

viral, pneumonie şi pleurezie Febră, durere precordială cam în ziua 10-12 zile debutul unei boli

presupus virale

Diagnosticul de pericardită virală nu poate fi stabilit fără analiza lichidului pericardic şi/sau a ţesutului pericardic /epicardic, preferabil prin PCR sau hibridizare în situ

O creştere de 4 x a nivelurilor serice ale anticorpilor neutralizanţi (2 probe la 3-4 săptămâni) este sugestivă dar nu diagnostică

În majoritatea cazurilor se autolimitează spontan Tratamentul simptomatic al durerii Pericardiocenteaza în revărsate mari şi tamponadă La cei cu revărsat cronic sau recurent şi infecţie virală confirmată:

Pericardita cu CMV - hiperimunoglobulină Coxsackie B- interferon α şi β Perimiocardită cu adenovirus sau parvovirus B19- imunoglobuline

PERICARDITE BATERIENE

DIAGNOSTIC PERICARDIOCENTEZĂ

Lichidul extras analizat GRAM, coloraţie pentru bacili acid-alcoolo-rezistenţi şi fungi

Culturi pentru germeni aerobi, anaerobi, M tuberculosis (preferabil prin metoda radiomiometrică de determinare a creşterii)

Testarea sensibilităţii la antibiotice

Efectuarea PCR, creşterea nivelului adenozin-deaminazei (> 40UI/L), interferonului γ (200pg/L) sau a lizozimului pericardic (6,5μg/dL) sunt înalt specifice pentru TBC

PERICARDITE BATERIENE- TRATAMENT

drenaj pericardic de urgenţă + antibiotice IV: vancomicină 1g X2/zi, ceftriaxonă 1-2 g x 2/zi şi ciprofloxacină 400mg/zi

Lavajul cavităţii pericardice cu urokinază sau streptokinază pentru a fluidifica , preferabil drenajul chirurgical deschis

În pericardita TBC: izoniazidă 300mg/zi+ rifampicină 600mg/zi +pirazinamidă 15-30mg/kg/zi + etambutol 15-25mg/kg/zi -2 luni apoi izoniazidă + ripampicină până la6 luni + prednison 1-2 mg/kg/zi 5-7 zile cu scădere progresivă până

la 6-8 săptămâni

SINDROMUL POSTINJURIU CARDIAC, POST PERICARDIOTOMIE

Durere, frecătură, modificări ECG, revărsat pericardic, constituit în zile –săptămâni după injuriu cardiac/pericardic

Tratament AINS, colchicină câteva săptămâni sau luni, chiar după

dispariţia revărsatului În formele refractare: corticoizi oral 3-6 luni sau

pericardiocenteza şi instilare de triamcinolon

Pericarditele neoplazice

Diagnostic Confirmarea prezenţei infiltratului malign la nivelul pericardului

(citologie, histologie, markeri tumorali) La aprox 2/3 din pacienţii cu neoplasm documentat revărsatul

este produs de cauze non-maligne: iradiere, infecţii oportunisteTRATAMENT

Terapia de bază sistemică antineoplazică previe la 67% recurenţele

Pericardiocenteza pentru ameliorarea simptomelor şi stabilirea dg

Instilarea intrapericardică de agenţi citostatici/ sclerozanţi- cisplatin pentru cancerul pulmonar şi thiotepa pentru mamar

Drenaj pericardic în revăsate mari În cazuri rezistente pericardiotomia percutană cu balon sau

pericardiotomia la cei cu revărsate cronice, pericardiocenteze repetate şi/sau tratamente intrapericardice fără succes

Radioterapia la cei cu tumori radiosensibile limfoame şi leucemii. Radioterapia asupra cordului poate produce miocardită şi pericardită

Pericardite din insuficienţa renală

În IRA, IRC cu hemodializă şi cu dializă peritonealăParticularităţi:

Fc poate rămâne 60-80/min în tamponadă, din cauza afectării sistemului nervos autonom, chiar în condiţii de febră şi hipotensiune.

Din cauza absenţei inflamaţiei miocardului ECG nu evidenţiază supradenivelarea ST din pericarditele acute.

Tratament: Hemodializă sau dializă peritoneală frecventă Hemodializa în absenţa heparinizării pentru a evita hemopericardul,

sau dializa peritoneală ca alternativă în cazurile reziste la hemodializă (nu necesită heparinizare)

Pericardiocenteza în cazurile de tamponadă şi revărsate masive care nu răspund la hemodializă

Instilaţii intrapericardice cu cortizon în revărsatele mari rezistente la tratament

Pericardectomie la pacienţii sever simptomatici, cu pericardită refractară

Pericardita autoimună şi afectarea pericardului în boli sistemice autoimune

Diagnostic: Creşterea numărului de limfocite şi mononucleare (> 5000/mm3) şi

anticorpi îndreptaţi împotriva ţesutului miocardic (sarcolemă) în lichidul pericardic

Semne de inflamaţie la biopsia epicardică ≥ 14 celule /mm3

Excluderea infecţiei virale din lichidul pericardic, a infecţiei TBC prin PCR sau culturi, a neoplaziei din lichid sau probe de biopsie

Excluderea dezechilibrelor sistemice, metabolice şi uremice

Tratament Intrapericardic - triamcinolon + colchicină per os 0,5-2 mg /zi 6 luni Tratamentul bolii de bază Pentru a reduce progresiv doza de prednison se introduc precoce

ibuprofen sau colchicina

Pericardita din IMA

1. Pericardita epistenocardică Mai ales în IMA transmural comparativ cu nontransmural unde este

rar.

30-40% din IMA transmural au creşteri tranzitorii în cantitate mică.

Creşteri mari care să compromită hemodinamic sunt rare în IMA necomplicat. Geneza –inflamaţia epicardică. Efuziune mare sau efuziune cu lichid pericardic hemoragic pune în

discuţie ruptura miocardică.

2. Sindromul Dressler este în prezent mai rar.

3. Efuziunea prin ruptura parţială a peretelui liber este văzută în prezenţa expansiunii infarctului , clinic în prezenţa durerii precordiale recurente adesea cu modificări ECG în dinamică dar fără creşterea enzimelor miocardice. Acumularea fluidului în aceste circumstanţe reprezintă inflamaţia unui perete subţiat, expansiunii peretelui sau /şi extravasării printr-o ruptură parţială

Pericardita epistenocardică – modificările ECG mascate de infarct

Post-infarct un revărsat > 10 mm este cel mai frecvent asociat cu hemopericard, 2/3 dezvoltă tamponadă

Tratament Ibuprofen care creşte fluxul coronar Aspirină 650 mg din 4în 4 ore 2-5 zile (AINS riscă ruptura zonei de

infarct) Corticoizi pot fi administraţi dar întârzie vindecarea miocardului

din zona de infarct Intervenţie chirurgicală –în ruptură

Pericardite toxice şi medicamentoase

Lupus indus medicamentos: Procainamida, tocainida, hidralazina, metildopa, rezerpina,

izoniazida, hidantoinaReacţie de hipersensibilitate:

Penicilină, triptofanReacţie de idiosincrazie, hipersensibilitate:

Metisergid, minoxidil, fenilbutazonă, amiodaronă, streptokinază, tiazide, streptomicină, tiouracil, ciclofosfamidă, ciclosporină, vaccinuri

Derivaţi de antracicline doxorubicină., daunorubicin

Veninuri Înţepături de scorpion

Hemopeicard Anticoagulante, agenţi antitrombotici