Periappendicular Infiltratif

8/10/2019 Periappendicular Infiltratif

1/40

Wito Eka Putra. Appendisitis Infiltratif. 2013 Page 1KKS Ilmu Bedah RSUD Bangkinang

BAB I

PENDAHULUAN

Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis. Appendix

merupakan organ tubular yang terletak pada pangkal usus besar yang berada di perut kanan

bawah dan organ ini mensekresikan IgA namun seringkali menimbulkan masalah bagi

kesehatan. Peradangan akut Appendix atau Appendicitis acuta menyebabkan komplikasi

yang berbahaya apabila tidak segera dilakukan tindakan bedah.1

Appendicitis merupakan kasus bedah akut abdomen yang paling sering ditemukan.

Appendicitis dapat mengenai semua kelompok usia, meskipun tidak umum pada anak

sebelum usia sekolah. Hampir 1/3 anak dengan Appendicitis acuta mengalami perforasi

setelah dilakukan operasi. Meskipun telah dilakukan peningkatan pemberian resusitasi

cairan dan antibiotik yang lebih baik, appendicitis pada anak-anak, terutama pada anak

usia prasekolah masih tetap memiliki angka morbiditas yang signifikan. Diagnosis

Appendicitis acuta pada anak kadang-kadang sulit. Hanya 50-70% kasus yang bisa

didiagnosis dengan tepat pada saat penilaian awal. Angka appendectomy negatif pada

pasien anak berkisar 10-50%. Riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik

merupakan hal yang paling penting dalam mendiagnosis Appendicitis2.

Semua kasus appendicitis memerlukan tindakan pengangkatan dari Appendix yang

terinflamasi, baik dengan laparotomy maupun dengan laparoscopy. Apabila tidak

dilakukan tindakan pengobatan, maka angka kematian akan tinggi, terutama disebabkan

karena peritonitis dan syok. Reginald Fitz pada tahun 1886 adalah orang pertama yang

menjelaskan bahwa Appendicitis acuta merupakan salah satu penyebab utama terjadinya

akut abdomen di seluruh dunia3.

Appendicular infiltrat merupakan komplikasi dari Appendicitis acuta yang terjadi bila

Appendicitis gangrenosa atau mikroperforasi dilokalisir atau dibungkus oleh omentum

dan/atau lekuk usus halus.1,2


2/40


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI, FISIOLOGI, DAN EMBRIOLOGI APPENDIX

Appendix merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara Ileum dan

Colon ascendens. Caecum terlihat pada minggu ke-5 kehamilan dan Appendix terlihat

pada minggu ke-8 kehamilan sebagai suatu tonjolan pada Caecum. Awalnya Appendix

berada pada apeks Caecum, tetapi kemudian berotasi dan terletak lebih medial dekat

dengan Plica ileocaecalis. Dalam proses perkembangannya, usus mengalami rotasi.

Caecum berakhir pada kuadran kanan bawah perut. Appendix selalu berhubungan dengan

Taenia caecalis. Oleh karena itu, lokasi akhir Appendix ditentukan oleh lokasi Caecum.1,2,3

Gambar 1. Appendix vermicularis4)

Vaskularisasi Appendix berasal dari percabangan A. ileocolica.Gambaran histologis

Appendix menunjukkan adanya sejumlah folikel limfoid pada submukosanya. Pada usia 15

tahun didapatkan sekitar 200 atau lebih nodul limfoid. Lumen Appendix biasanya

mengalami obliterasi pada orang dewasa.1,3

Gambar 2. Potongan transversa Appendix 5


3/40


Panjang Appendix pada orang dewasa bervariasi antara 2-22 cm, dengan rata-rata

panjang 6-9 cm. Meskipun dasar Appendix berhubungan dengan Taenia caealis pada dasar

Caecum, ujung Appendix memiliki variasi lokasi seperti yang terlihat pada gambar di

bawah ini. Variasi lokasi ini yang akan mempengaruhi lokasi nyeri perut yang terjadi

apabila Appendix mengalami peradangan.1,2

Gambar 3. Variasi lokasi Appendix vermicularis1

Awalnya, Appendix dianggap tidak memiliki fungsi. Namun akhir-akhir ini,

Appendix dikatakan sebagai organ imunologi yang secara aktif mensekresikan

Imunoglobulin terutama Imunoglobulin A (IgA). Walaupun Appendix merupakan

komponen integral dari sistem Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT), fungsinya tidak

penting dan Appendectomy tidak akan menjadi suatu predisposisi sepsis atau penyakit

imunodefisiensi lainnya.2

2.2 INSIDENSI

Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur. Namunjarang pada anak kurang dari

satu tahun. Rasio pria : wanita = 1,2-1,3 : 1.2

2.3 ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

2.3.1 Obstruksi

Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada Appendicitis acuta. Fecalith

merupakan penyebab umum obstruksi Appendix, yaitu sekitar 20% pada anak dengan


4/40


Appendicitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi Appendix.Penyebab yang lebih

jarang adalah hiperplasiajaringan limfoid di sub mukosa Appendix, barium yang

mengering pada pemeriksaan sinar X, biji-bijian, gallstone, cacing usus terutama Oxyuris

vermicularis. Reaksi jaringan limfatik, baik lokal maupun generalisata, dapat disebabkan

oleh infeksi Yersinia, Salmonella, dan Shigella; atau akibat invasi parasit seperti

Entamoeba, Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, atau Ascaris.

Appendicitis juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus enterik atau sistemik, seperti

measles, chicken pox, dan cytomegalovirus. Insidensi Appendicitis juga meningkat pada

pasien dengan cystic fibrosis. Hal tersebut terjadi karena perubahan pada kelenjar yang

mensekresi mukus. Obstruksi Appendix juga dapat terjadi akibat tumor carcinoid,

khususnya jika tumor berlokasi di 1/3 proksimal. Selama lebih dari 200 tahun, corpus

alienum seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya Appendicitis.

Faktor lain yang mempengaruhi terjadinya Appendicitis adalah trauma, stress psikologis,

dan herediter.6

Frekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses inflamasi. Fecalith

ditemukan pada 40% kasus Appendicitis acuta sederhana, sekitar 65% pada kasus

Appendicitis gangrenosa tanpa perforasi, dan 90% pada kasus Appendicitis acuta

gangrenosa dengan perforasi.1,2,6,7)

Gambar 3.1. Appendicitis (dengan fecalith)8)

Obstruksi lumen akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan sekresi normal

mukosa Appendix segera menyebabkan distensi.Kapasitas lumen pada Appendix normal

0,1 mL. Sekresi sekitar 0,5 mL pada distal sumbatan meningkatkan tekanan intraluminal

sekitar 60 cmH2O. Distensi merangsang akhiran serabut saraf aferen nyeri visceral,


5/40


mengakibatkan nyeri yang samar-samar, nyeri difus pada perut tengah atau di bawah

epigastrium.2)

Distensi berlanjut tidak hanya dari sekresi mukosa, tetapi juga dari pertumbuhan

bakteri yang cepat di Appendix. Sejalan dengan peningkatan tekanan organ melebihi

tekanan vena, aliran kapiler dan vena terhambat menyebabkan kongesti vaskular. Akan

tetapi aliran arteriol tidak terhambat. Distensi biasanya menimbulkan refleks mual,

muntah, dan nyeri yang lebih nyata. Proses inflamasi segera melibatkan serosa Appendix

dan peritoneum parietal pada regio ini, mengakibatkan perpindahan nyeri yang khas ke

RLQ.2,6,7 )

Mukosa gastrointestinal termasuk Appendix, sangat rentan terhadap kekurangan suplai

darah. Dengan bertambahnya distensi yang melampaui tekanan arteriol, daerah dengan

suplai darah yang paling sedikit akan mengalami kerusakan paling parah. Dengan adanya

distensi, invasi bakteri, gangguan vaskuler, infark jaringan, terjadi perforasi biasanya pada

salah satu daerah infark di batas antemesenterik.1,2,6,7)

Di awal proses peradangan Appendix, pasien akan mengalami gejala gangguan

gastrointestinal ringan seperti berkurangnya nafsu makan, perubahan kebiasaan BAB, dan

kesalahan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada diagnosis Appendicitis,

khususnya pada anak-anak.6

Distensi Appendix menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral yang

dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri tumpul di

dermatom Th 10. Distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual dan muntah dalam

beberapa jam setelah timbul nyeri perut. Jika mual muntah timbul mendahului nyeri perut,

dapat dipikirkan diagnosis lain.6

Appendix yang mengalami obstruksi merupakan tempat yang baik bagi

perkembangbiakan bakteri. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi

gangguan aliran limfatik sehingga terjadi oedem yang lebih hebat. Hal-hal tersebut

semakin meningkatan tekanan intraluminal Appendix. Akhirnya, peningkatan tekanan ini

menyebabkan gangguan aliran sistem vaskularisasi Appendix yang menyebabkan iskhemia

jaringan intraluminal Appendix, infark, dan gangren. Setelah itu, bakteri melakukan invasi

ke dinding Appendix; diikuti demam, takikardia, dan leukositosis akibat pelepasan

mediator inflamasi karena iskhemia jaringan. Ketika eksudat inflamasi yang berasal dari

dinding Appendix berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut saraf somatik akan

teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi Appendix, khususnya di titik Mc

Burneys. Jarang terjadi nyeri somatik pada kuadran kanan bawah tanpa didahului nyeri


6/40


visceral sebelumnya. Pada Appendix yang berlokasi di retrocaecal atau di pelvis, nyeri

somatik biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak mengenai peritoneum parietale

sebelum terjadi perforasi Appendix dan penyebaran infeksi. Nyeri pada Appendix yang

berlokasi di retrocaecal dapat timbul di punggung atau pinggang. Appendix yang berlokasi

di pelvis, yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis dapat menyebabkan

peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya. Inflamasi ureter atau Vesica

urinaria akibat penyebaran infeksi Appendicitis dapat menyebabkan nyeri saat berkemih,

atau nyeri seperti terjadi retensi urine.

Perforasi Appendix akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau peritonitis

difus. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah perforasi dan

kemampuan tubuh pasien berespon terhadap perforasi tersebut. Tanda perforasi Appendix

mencakup peningkatan suhu melebihi 38.6oC, leukositosis > 14.000, dan gejala peritonitis

pada pemeriksaan fisik. Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi perforasi, dan gejala

dapat menetap hingga > 48 jam tanpa perforasi. Peritonitis difus lebih sering dijumpai

pada bayi karena bayi tidak memiliki jaringan lemak omentum, sehingga tidak ada

jaringan yang melokalisir penyebaran infeksi akibat perforasi. Perforasi yang terjadi pada

anak yang lebih tua atau remaja, lebih memungkinkan untuk terjadi abscess. Abscess

tersebut dapat diketahui dari adanya massa pada palpasi abdomen pada saat pemeriksaan

fisik.6

Konstipasi jarang dijumpai. Tenesmus ad ani sering dijumpai. Diare sering

dijumpai pada anak-anak, yang terjadi dalam jangka waktu yang pendek, akibat iritasi

Ileum terminalis atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya abscess

pelvis.6

2.3.2 Bakteriologi

Flora pada Appendix yang meradang berbeda dengan flora Appendix normal. Sekitar

60% cairan aspirasi yang didapatkan dari Appendicitis didapatkan bakteri jenis anaerob,

dibandingkan yang didapatkan dari 25% cairan aspirasi Appendix yang normal. Diduga

lumen merupakan sumber organisme yang menginvasi mukosa ketika pertahanan mukosa

terganggu oleh peningkatan tekanan lumen dan iskemik dinding lumen. Flora normal

Colon memainkan peranan penting pada perubahan Appendicitis acuta ke Appendicitis

gangrenosa dan Appendicitis perforata.1,2,7)

Appendicitis merupakan infeksi polimikroba, dengan beberapa kasus didapatkan lebih

dari 14 jenis bakteri yang berbeda dikultur pada pasien yang mengalami perforasi. 2)Flora


7/40


normal pada Appendix sama dengan bakteri pada Colon normal. Flora pada Appendix

akan tetap konstan seumur hidup kecuali Porphyomonas gingivalis. Bakteri ini hanya

terlihat pada orang dewasa. Bakteri yang umumnya terdapat di Appendix, Appendicitis

acuta dan Appendicitis perforasi adalah Eschericia coli danBacteriodes fragilis. Namun

berbagai variasi dan bakteri fakultatif dan anaerob dan Mycobacteria dapat ditemukan.1,2,7)

Tabel 1. Organisme yang ditemukan pada Appendicitis acuta2)

Bakteri Aerob dan Fakultatif Bakteri Anaerob

Batang Gram (-)

Eschericia coli

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella sp.

Coccus Gr (+)

Streptococcus anginosus

Streptococcus sp.

Enteococcus sp.

Batang Gram (-)

Bacteroides fragilis

Bacteroides sp.

Fusobacterium sp.

Batang Gram (-)

Clostridium sp.

Coccus Gram (+)

Peptostreptococcus sp.

Kultur intraperitonal rutin yang dilakukan pada pasien Appendicitis perforata dan non

perforata masih dipertanyakan kegunaannya. Saat hasil kultur selesai, seringkali pasien

telah mengalami perbaikan. Apalagi, organisme yang dikultur dan kemampuan

laboratorium untuk mengkultur organisme anaerob secara spesifik sangat bervariasi.

Kultur peritoneal harus dilakukan pada pasien dengan keadaan imunosupresi, sebagai

akibat dari obat-obatan atau penyakit lain, dan pasien yang mengalami abscess setelah

terapi Appendicitis. Perlindungan antibiotik terbatas 24-48 jam pada kasus Appendicitis

non perforata. Pada Appendicitis perforata, antibiotik diberikan 7-10 hari secara intravena

hingga leukosit normal atau pasien tidak demam dalam 24 jam. Penggunaan irigasi

antibiotik pada drainage rongga peritoneal dan transperitoneal masih kontroversi.2,6)

2.3.3 Peranan lingkungan: diet dan higiene7)

Di awal tahun 1970an, Burkitt mengemukakan bahwa diet orang Barat dengan

kandungan serat rendah, lebih banyak lemak, dan gula buatan berhubungan dengan kondisi

tertentu pada pencernaan. Appendicitis, penyakit Divertikel, carcinoma Colorectal lebih

sering pada orang dengan diet seperti di atas dan lebih jarang diantara orang yang


8/40


memakan makanan dengan kandungan serta lebih tinggi. Burkitt mengemukakan bahwa

diet rendah serat berperan pada perubahan motilitas, flora normal, dan keadaan lumen

yang mempunyai kecenderungan untuk timbul fecalith.

2.4MANIFESTASI KLINIS

2.4.1 Gejala Klinis

Gejala Appendicitis acuta umumnya timbul kurang dari 36 jam, dimulai dengan

nyeri perut yang didahului anoreksia.12,13 Gejala utama Appendicitis acuta adalahnyeri

perut. Awalnya, nyeri dirasakan difus terpusat di epigastrium, lalu menetap, kadang

disertai kram yang hilang timbul. Durasi nyeri berkisar antara 1-12 jam, dengan rata-rata

4-6 jam. Nyeri yang menetap ini umumnya terlokalisasi di RLQ. Variasi dari lokasi

anatomi Appendix berpengaruh terhadap lokasi nyeri, sebagai contoh; Appendix yang

panjang dengan ujungnya yang inflamasi di LLQ menyebabkan nyeri di daerah tersebut,

Appendix di daerah pelvis menyebabkan nyeri suprapubis, retroileal Appendix dapat

menyebabkan nyeri testicular. 1,2,3,7,8

Umumnya, pasien mengalami demam saat terjadi inflamasi Appendix, biasanya

suhu naik hingga 38oC. Tetapi pada keadaan perforasi, suhu tubuh meningkat hingga>

39oC. Anoreksia hampir selalu menyertai Appendicitis. Pada 75% pasien dijumpaimuntah

yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja. Muntah disebabkan oleh stimulasi

saraf dan ileus. Umumnya, urutan munculnya gejala Appendicitis adalah anoreksia, diikuti

nyeri perut dan muntah. Bila muntah mendahului nyeri perut, maka diagnosis Appendicitis

diragukan. 2,8 Muntah yang timbul sebelum nyeri abdomen mengarah pada diagnosis

gastroenteritis.

Sebagian besar pasien mengalami obstipasi pada awal nyeri perut dan banyak

pasien yang merasa nyeri berkurang setelah buang air besar. Diare timbul pada beberapa

pasien terutama anak-anak. 2,3,8 Diare dapat timbul setelah terjadinya perforasi

Appendix.12,13


9/40


Tabel 1. Gejala Appendicitis acuta 9)

Gejala* Frekuensi (%)

Nyeri perut 100

Anorexia 100

Mual 90

Muntah 75

Nyeri berpindah 50

Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian

anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian

demam yang tidak terlalu tinggi)

50

*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

Skor Alvarado

Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan

diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu; skor 6. Selanjutnya ditentukan

apakah akan dilakukan Appendectomy. Setelah Appendectomy, dilakukan pemeriksaan

PA terhadap jaringan Appendix dan hasil PA diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu

radang akut dan bukan radang akut.11)

Tabel 2.Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis.2

Gejala Klinik Value

Gejala Adanya migrasi nyeri 1

Anoreksia 1

Mual/muntah 1

Tanda Nyeri RLQ 2

Nyeri lepas 1

Febris 1

Lab Leukositosis 2

Shift to the left 1

Total poin 10


10/40


Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan

bedah sebaiknya dilakukan.2

Gejala Appendicitis yang terjadi pada anak dapat bervariasi, mulai dari yang

menunjukkan kesan sakit ringan hingga anak yang tampak lesu, dehidrasi, nyeri lokal pada

perut kanan bawah, bayi yang tampak sepsis.Pasien dengan peritonitis difus biasanya

bernafas mengorok.Pada beberapa kasus yang meragukan, pasien dapat diobservasi dulu

selama 6 jam.Pada penderita Appendicitis biasanya menunjukkan peningkatan nyeri dan

tanda inflamasi yang khas.12,13

Pada pemeriksaan fisik, perubahan suara bising usus berhubungan dengan tingkat

inflamasi pada Appendix. Hampir semua pasien merasa nyeri pada nyeri lokal di titik Mc

Burneys. Tetapi pasien dengan Appendix retrocaecal menunjukkan gejala lokal yang

minimal. Adanya psoas sign, obturator sign, dan Rovsings sign bersifat konfirmasi

dibanding diagnostik. Pemeriksaan rectal toucher juga bersifat konfirmasi dibanding

diagnostik, khususnya pada pasien dengan pelvis abscess karena ruptur Appendix.12

Diagnosis Appendicitis sulit dilakukan pada pasien yang terlalu muda atau terlalu tua.

Pada kedua kelompok tersebut, diagnosis biasanya sering terlambat sehingga

Appendicitisnya telah mengalami perforasi. Pada awal perjalanan penyakit pada bayi,

hanya dijumpai gejala letargi, irritabilitas, dan anoreksia. Selanjutnya, muncul gejala

muntah, demam, dan nyeri.13

2.4.2 Tanda Klinis

Anak-anak dengan Appendicitis biasanya lebih tenang jika berbaring dengan gerakan

yang minimal. Anak yang menggeliat dan berteriak-teriak, pada akhirnya jarang

didiagnosis sebagai Appendicitis, kecuali pada anak dengan Appendicitis letak retrocaecal.

Pada Appendicitis letak retrocaecal, terjadi perangsangan ureter sehingga nyeri yang

timbul menyerupai nyeri pada kolik renal.6

PenderitaAppendicitis umumnya lebih menyukaisikap jongkok pada paha kanan,

karena pada sikap itu Caecum tertekansehingga isi Caecum berkurang. Hal tersebut akan

mengurangi tekanan ke arah Appendix sehingga nyeri perut berkurang. 6


11/40


Gambar 4. Posisi yang dilakukan untuk mengurangi nyeri perut10)

Appendix umumnya terletak di sekitar McBurney.Namun perlu diingat bahwa letak

anatomis Appendix sebenarnya dapat pada semua titik, 360o mengelilingi pangkal

Caecum.Appendicitis letak retrocaecal dapat diketahui dari adanya nyeri di antara costa 12

dan spina iliaca posterior superior. Appendicitis letak pelvis dapat menyebabkan nyeri

rectal.6

Secara teori, peradangan akut Appendix dapat dicurigai dengan adanya nyeri pada

pemeriksaan rektum (Rectal toucher).Namun, pemeriksaan ini tidak spesifik untuk

Appendicitis. Jika tanda-tanda Appendicitis lain telah positif, maka pemeriksaan rectal

toucher tidak diperlukan lagi.6

Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik:10

Rovsings sign

Jika LLQ ditekan, maka terasa nyeri di RLQ. Hal ini menggambarkan iritasi

peritoneum. Sering positif pada Appendicitis namun tidak spesifik.

Psoas sign

Pasien berbaring pada sisi kiri, tangan kanan pemeriksa memegang lutut pasien dan

tangan kiri menstabilkan panggulnya. Kemudian tungkai kanan pasien digerakkan

dalam arah anteroposterior. Nyeri pada manuver ini menggambarkan kekakuan

musculus psoas kanan akibat refleks atau iritasi langsung yang berasal dari peradangan

Appendix. Manuver ini tidak bermanfaat bila telah terjadi rigiditas abdomen.


12/40


Gambar 5. Dasar anatomis terjadinya Psoas sign 10

Obturator sign

Pasien terlentang, tangan kanan pemeriksa berpegangan pada telapak kaki kanan

pasien sedangkan tangan kiri di sendi lututnya.Kemudian pemeriksa memposisikan

sendi lutut pasien dalam posisi fleksi dan articulatio coxae dalam posisi endorotasi

kemudian eksorotasi.Tes ini positif jika pasien merasa nyeri di hipogastrium saat

eksorotasi.Nyeri pada manuver ini menunjukkan adanya perforasi Appendix, abscess

lokal, iritasi M. Obturatorius oleh Appendicitis letak retrocaecal, atau adanya hernia

obturatoria.

Gambar 6. Cara melakukan Obturator sign10)

Gambar 7. Dasar anatomis Obturator sign10)


13/40


Blumbergs sign (nyeri lepas kontralateral)

Pemeriksa menekan di LLQ kemudian melepaskannya. Manuver ini dikatakan positif

bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di RLQ.

Wahls signManuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri pada saat dilakukan perkusi

di RLQ, dan terdapat penurunan peristaltik di segitiga Scherren pada auskultasi.

Baldwins test

Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri di flank saat tungkai

kanannya ditekuk.

Defence musculare

Defence musculare bersifat lokal sesuai letak Appendix.

Nyeri pada daerah cavum Douglasi

Nyeri pada daerah cavum Douglasi terjadi bila sudah ada abscess di cavum Douglasi

atau Appendicitis letak pelvis.

Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateral

Dunphys sign (nyeri ketika batuk)

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

2.5.1 Laboratorium2,3,6,7)

Leukositosis ringan berkisar antara 10.000-18.000/ mm3, biasanya didapatkan pada

keadaan akut, Appendicitis tanpa komplikasi dan sering disertai predominan

polimorfonuklear sedang. Jika hitung jenis sel darah putih normal tidak ditemukanshift to

the left pergeseran ke kiri, diagnosis Appendicitis acuta harus dipertimbangkan. Jarang

hitung jenis sel darah putih lebih dari 18.000/ mm3pada Appendicitis tanpa komplikasi.

Hitung jenis sel darah putih di atas jumlah tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya

perforasi Appendix dengan atau tanpa abscess.

CRP (C-Reactive Protein) adalah suatu reaktan fase akut yang disintesis oleh hati

sebagai respon terhadap infeksi bakteri. Jumlah dalam serum mulai meningkat antara 6-12

jam inflamasi jaringan.

Kombinasi 3 tes yaitu adanya peningkatan CRP 8 mcg/mL, hitung leukosit 11000,

dan persentase neutrofil 75% memiliki sensitivitas 86%, dan spesifisitas 90.7%.

Pemeriksaan urine bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis infeksi dari saluran

kemih. Walaupun dapat ditemukan beberapa leukosit atau eritrosit dari iritasi Urethra atau


14/40


Vesica urinaria seperti yang diakibatkan oleh inflamasi Appendix, pada Appendicitis acuta

dalam sample urine cathetertidak akan ditemukan bakteriuria.

2.5.2.Ultrasonografi1,2,6,7)

Ultrasonografi cukup bermanfaat dalam menegakkan diagnosis Appendicitis.

Appendix diidentifikasi/ dikenal sebagai suatu akhiran yang kabur, bagian usus yang

nonperistaltik yang berasal dari Caecum. Dengan penekanan yang maksimal, Appendix

diukur dalam diameter anterior-posterior. Penilaian dikatakan positif bila tanpa kompresi

ukuran anterior-posterior Appendix 6 mm atau lebih. Ditemukannya appendicolith akan

mendukung diagnosis. Gambaran USG dari Appendix normal, yang dengan tekanan ringan

merupakan struktur akhiran tubuler yang kabur berukuran 5 mm atau kurang, akan

menyingkirkan diagnosis Appendicitis acuta. Penilaian dikatakan negatif bila Appendix

tidak terlihat dan tidak tampak adanya cairan atau massa pericaecal. Sewaktu diagnosis

Appendicitis acuta tersingkir dengan USG, pengamatan singkat dari organ lain dalam

rongga abdomen harus dilakukan untuk mencari diagnosis lain. Pada wanita-wanita usia

reproduktif, organ-organ panggul harus dilihat baik dengan pemeriksaan transabdominal

maupun endovagina agar dapat menyingkirkan penyakit ginekologi yang mungkin

menyebabkan nyeri akut abdomen. Diagnosis Appendicitis acuta dengan USG telah

dilaporkan sensitifitasnya sebesar 78%-96% dan spesifitasnya sebesar 85%-98%. USG

sama efektifnya pada anak-anak dan wanita hamil, walaupun penerapannya terbatas pada

kehamilan lanjut.

USG memiliki batasan-batasan tertentu dan hasilnya tergantung pada pemakai.

Penilaian positif palsu dapat terjadi dengan ditemukannya periappendicitis dari peradangan

sekitarnya, dilatasi Tuba fallopi, benda asing (inspissated stool) yang dapat menyerupai

appendicolith, dan pasien obesitas Appendix mungkin tidak tertekan karena proses

inflamasi Appendix yang akut melainkan karena terlalu banyak lemak. USG negatif palsu

dapat terjadi bila Appendicitis terbatas hanya pada ujung Appendix, letak retrocaecal,

Appendix dinilai membesar dan dikelirukan oleh usus kecil, atau bila Appendix

mengalami perforasi oleh karena tekanan.


15/40


Gambar 3.7.Ultrasonogram pada potongan longitudinal Appendicitis10)

2.5.3. Pemeriksaan radiologi1,2,6,7)

Foto polos abdomen jarang membantu diagnosis Appendicitis acuta, tetapi dapat

sangat bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis banding. Pada pasien Appendicitis

acuta, kadang dapat terlihat gambaran abnormal udara dalam usus, hal ini merupakan

temuan yang tidak spesifik. Adanya fecalith jarang terlihat pada foto polos, tapi bila

ditemukan sangat mendukung diagnosis. Foto thorax kadang disarankan untuk

menyingkirkan adanya nyeri alih dari proses pneumoni lobus kanan bawah.

Teknik radiografi tambahan meliputi CT Scan, barium enema, dan radioisotop leukosit.

Meskipun CT Scan telah dilaporkan sama atau lebih akurat daripada USG, tapi jauh lebih

mahal. Karena alasan biaya dan efek radiasinya, CT Scan diperiksa terutama saat dicurigai

adanya Abscess appendix untuk melakukanpercutaneousdrainage secara tepat.

Diagnosis berdasarkan pemeriksaan barium enema tergantung pada penemuan yang

tidak spesifik akibat dari masa ekstrinsik pada Caecum dan Appendix yang kosong dan

dihubungkan dengan ketepatan yang berkisar antara 50-48 %. Pemeriksaan radiografi dari

pasien suspek Appendicitis harus dipersiapkan untuk pasien yang diagnosisnya diragukan

dan tidak boleh ditunda atau diganti, memerlukan operasi segera saat ada indikasi klinis.


16/40


Gambar 3.8. Gambaran CT Scan abdomen: Appendicitis perforata

dengan abscess dan kumpulan cairan di pelvis1)

Gambar 3.9. Gambaran CT Scan abdomen: Penebalan Appendix

(panah) dengan appendicolith1)

Tabel 3. Perbandingan USG dan CT Scan Appendix pada Appendicitis10)

USG CT Scan Appendix

Sensitivitas 85% 90-100%

Spesifitas 92% 95-97%

Penggunaan Evaluasi pasien padapasien Appendicitis

Evaluasi pasien padapasien Appendicitis

Keuntungan Aman

Relatif murah

Dapat menyingkirkan

penyakit pelvis pada

wanita

Lebih baik pada anak-anak

Lebih akurat

Lebih baik dalam

mengidentifikasi Appendix

normal, phlegmon dan

abscess

Kerugian Tergantung operator

Secara teknik tidak

adekuat dalam menilai gasNyeri

Mahal

Radiasi ionisasi

Kontras


17/40


2.6 DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari Appendicitis acuta pada dasarnya adalah diagnosis dari akut

abdomen. Hal ini karena manifestasi klinik yang tidak spesifik untuk suatu penyakit tetapi

spesifik untuk suatu gangguan fisiologi atau gangguan fungsi. Jadi pada dasarnya

gambaran klinis yang identik dapat diperoleh dari berbagai proses akut di dalam atau di

sekitar cavum peritoneum yang mengakibatkan perubahan yang sama seperti Appendicitis

acuta.2,6)

Ada beberapa keadaan yang merupakan kontraindikasi operasi, namun pada umumnya

proses-proses penyakit yang diagnosisnya sering dikacaukan oleh Appendicitis sebagian

besar juga merupakan masalah pembedahan atau tidak akan menjadi lebih buruk dengan

pembedahan.2,6)

Diagnosis banding Appendicitis tergantung dari 3 faktor utama: lokasi anatomi dari

inflamasi Appendix, tingkatan dari proses dari yang simple sampai yang perforasi, serta

umur dan jenis kelamin pasien.2,6)

1. Adenitis Mesenterica Acuta

Diagnosis penyakit ini seringkali dikacaukan oleh Appendicitis acuta pada anak-

anak. Hampir selalu ditemukan infeksi saluran pernafasan atas, tetapi sekarang ini telah

menurun. Nyeri biasanya kurang atau bisa lebih difus dan rasa sakit tidak dapat

ditentukan lokasinya secara tepat seperti pada Appendicitis. Observasi selama

beberapa jam bila ada kemungkinan diagnosis Adenitis mesenterica, karena Adenitis

mesenterica adalah penyakit yang self limited. Namun jika meragukan, satu-satunya

jalan adalah operasi segera.

2. Gastroenteritis akut

Penyakit ini sangat umum pada anak-anak tapi biasanya mudah dibedakan dengan

Appendicitis. Gastroentritis karena virus merupakan salah satu infeksi akut self limited

dari berbagai macam sebab, yang ditandai dengan adanya diare, mual, dan muntah.

Nyeri hiperperistaltik abdomen mendahului terjadinya diare. Hasil pemeriksaan

laboratorium biasanya normal.

3. Penyakit urogenital pada laki-laki.

Penyakit urogenital pada laki-laki harus dipertimbangkan sebagai diagnosis

banding Appendicitis, termasuk diantaranya torsio testis, epididimitis akut, karena

nyeri epigastrik dapat muncul sebagai gejala lokal pada awal penyakit ini, Vesikulitis

seminalis dapat juga menyerupai Appendicitis namun dapat dibedakan dengan adanya

pembesaran dan nyeri Vesikula seminalis pada waktu pemeriksaanRectal toucher.


18/40


4. Diverticulitis Meckel

Penyakit ini menimbulkan gambaran klinis yang sangat mirip Appendicitis acuta.

Perbedaan preoperatif hanyalah secara teoritis dan tidak penting karena Diverticulitis

Meckel dihubungkan dengan komplikasi yang sama seperti Appendicitis dan

memerlukan terapi yang sama yaitu operasi segera.

5. Intususseption

Sangat berlawanan dengan Diverticulitis Meckel, sangat penting untuk

membedakan Intususseptiondari Appendicitis acuta karena terapinya sangat berbeda.

Umur pasien sangat penting, Appendicitis sangat jarang dibawah umur 2 tahun,

sedangkan Intususseption idiopatik hampir semuanya terjadi di bawah umur 2 tahun.

Pasien biasanya mengeluarkan tinja yang berdarah dan berlendir. Massa berbentuk

sosis dapat teraba di RLQ. Terapi yang dipilih pada intususseption bila tidak ada tanda-

tanda peritonitis adalah barium enema, sedangkan terapi pemberian barium enema

pada pasien Appendicitis acuta sangat berbahaya.

6. Chrons enteritis

Manifestasi enteritis regional berupa demam, nyeri RLQ, perih, dan leukositosis

sering dikelirukan sebagai Appendicitis. Selain itu, terdapat diare dan anorexia. Mual

dan muntah yang jarang, dapat mengarahkan diagnosis kepada enteritis namun tidak

menyingkirkan diagnosis Appendicitis acuta.

7. Perforasi ulkus peptikum

Gejala perforasi ulkus peptikum menyerupai Appendicitis jika cairan

gastroduodenal mengalir ke bawah di daerah caecal. Jika perforasi secara spontan

menutup, gejala nyeri abdomen bagian atas menjadi minimal.

8. Epiploic appendagitis

Epiploic appendagitis mungkin disebabkan oleh infark Colon sekunder dari torsi

Colon. Gejala dapat minimal atau terjadi gejala abdomen yang dapat berlangsung

hingga beberapa hari. Pasien tidak tampak sakit, jarang terjadi mual dan muntah, dan

nafsu makan tidak berubah. Terdapat nyeri tekan pada daerah yang terkena. Pada 25%

kasus, nyeri berlangsung terus menerus hingga epiploic appendage yang mengalami

infark dioperasi.

9. Infeksi saluran kencing

Pyelonephritis acuta, terutama yang terletak di sisi kanan dapat menyerupai

Appendicitis acuta letak retroileal. Rasa dingin, nyeri costo vertebra kanan, dan

terutama pemeriksaan urine biasanya cukup untuk membedakan keduanya.


19/40


10. Batu Urethra

Bila calculus tersangkut dekat Appendix dapat dikelirukan dengan Appendicitis

retrocaecal. Nyeri alih ke daerah labia, scrotum atau penis, hematuria, dan atau tanpa

demam atau leukositosis mendukung adanya batu. Pyelografi dapat memperkuat

diagnosis.

11. Peritonitis Primer

Peritonitis primer jarang menyerupai Appendicitis acuta simplex namun dapat

ditemukan gambaran yang sangat mirip dengan peritonitis difus sekunder yang

disebabkan oleh ruptur Appendix. Diagnosis ditegakkan dengan aspirasi peritoneal.

Bila ditemukan bakteri coccus pada pewarnaan Gram, peritonitis tersebut adalah

peritonitis primer dan terapinya adalah obatobatan. Bila ditemukan bermacam

macam bakteri,peritonitis tersebut adalah peritonitis sekunder.

12. Purpura HenochSchonlein

Sindrom ini biasanya terjadi 2-3 minggu setelah infeksi Streptococcus. Nyeri

abdomen merupakan gejala yang paling menonjol, namun nyeri sendi, purpura dan

nephritis juga hampir selalu ditemukan.

13. Yersiniosis

Infeksi Yersinia menyebabkan berbagai macam gejala klinik, termasuk adenitis

mesenterica, ileitis, colitis dan Appendicitis acuta. Umumnya infeksinya ringan dan

self limited, namun pada beberapa dapat terjadi sepsis sistemik yang umumnnya sangat

fatal bila tidak diobati. Kecurigaan pada diagnosis preoperatif tidak boleh menunda

operasi, karena secara klinis Appendicitis yang disebabkan oleh Yersinia tidak dapat

dibedakan dengan Appendicitis oleh sebab lainnya. Sekitar 5% dari kasus Appendicitis

acuta disebabkan oleh infeksi Yersinia.

14. Kelainankelainan ginekologi

Umumnya kesalahan diagnosis Appendicitis acuta tertinggi pada wanita dewasa

muda disebabkan olehkelainankelainan ginekologi. Angka rata-rata Appendectomy

yang dilakukan pada Appendix normal yang pernah dilaporkan adalah 32%45% pada

wanita usia 1545 tahun. Penyakitpenyakit organ reproduksi pada wanita sering

dikelirukan sebagai Appendicitis, dengan urutan yang tersering adalah PID, ruptur

folikel de Graaf, kista atau tumor ovarium, endometriosis dan ruptur kehamilan

ektopik. Laparoskopi mempunyai peranan penting dalam menentukan diagnosis.


20/40


Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Infeksi ini biasanya bilateral tapi bila yang terkena adalah tuba sebelah kanan dapat

menyerupai Appendicitis. Mual dan muntah hampir selalu terjadi pada pasien

Appendicitis. Pada pasien PID hanya sekitar separuhnya.

Ruptur Folikel de Graaf

Ovulasi sering mengakibatkan keluarnya darah dan cairan folikuler serta nyeri

yang ringan pada abdomen bagian bawah. Bila cairan sangat banyak dan berasal dari

ovarium kanan, dapat dikelirukan dengan Appendicitis. Nyeri dan nyeri tekan agak

difus. Leucositosis dan demam minimal atau tidak ada. Karena nyeri ini terjadi pada

pertengahan siklus menstruasi, sering disebut mittelschmerz.

2.7 KOMPLIKASI

2.7.1. Perforasi

Keterlambatan diagnosis, merupakan faktor utama yang berperan dalam terjadinya

perforasi apendiks. Insidens perforasi pada penderita di atas usia 60 tahun dilaporkan

sekitar 60%. Faktor yang mempengaruhi tingginya insidens perforasi pada orang tua

adalah gejalanya yang samar, keterlambatan berobat, adanya perubahan anatomi apendiks

berupa penyempitan lumen dan arteriosklerosis. Inidens tinggi pada anak disebabkan oleh

dinding apendiks yang masih tipis, anak kurang komunikatif sehingga memperpanjang

waktu diagnosis dan proses pendindingan kurang sempurna akibat perforasi yang cepat

dan omentum anak belum berkembang.5

Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan

demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi seluruh perut dan perut menjadi tenggang

dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler terjadi di seluruh perut, mungkin disertai

dengan pungtum maksimum di regio iliaka kanan, peristaltik usus dapat menurun sampai

menghilang akibat adanya ileus paralitik.5

Perlu dilakukan laparotomi dengan insisi yang panjang, supaya dapat dilakukan

pencucian rongga peritoneum dari pus maupun pengeluaran fibrin yang adekuat secara

mudah serta pembersihan kantong nanah.Akhir-akhir ini, mulai banyak dilaporkan

pengelolaan apendisitis perforasi secara laparoskopi apendiktomi.Pada prosedur ini,

rongga abdomen dapat dibilas dengan mudah. Hasilnya dilaporkan tidak berbeda jauh

dibandingkan dengan laparotomi terbuka.5


21/40


2.7.2. Appendicular infiltrat

Appendicular infiltrat adalah Appendicular infiltratadalah infiltrat/massa yang terbentuk

akibat mikro atau makro perforasi dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi

oleh omentum, usus halus atau usus besar.Umumnya massa Appendix terbentuk pada hari

ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa Appendix lebih

sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena daya tahan tubuh telah

berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus

proses radang.1,6

2.7.2.1. Patofisiologi

Bila semua proses patofisiologi Appendicitis berjalan lambat, omentum dan usus yang

berdekatan akan bergerak kearah Appendix hingga timbul suatu massa lokal yang disebut

Appendicularisinfiltrat. Peradangan Appendix tersebut dapat menjadi abses atau

menghilang.1,7

Appendicularisinfiltrat merupakan tahap patologi Appendicitis yang dimulai dimukosa

dan melibatkan seluruh lapisan dinding Appendix dalam waktu 24-48 jam pertama, ini

merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup

Appendix dengan omentum, usus halus, atau Adnexa sehingga terbentuk massa

periappendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat

mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abscess, Appendicitis akan sembuh dan massa

periappendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.

1,7

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan Appendix lebih panjang, dinding

Appendix lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih

kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah

terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.1,7

Kecepatan terjadinya peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme,

daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding Appendix, omentum, usus yang lain, peritoneum

parietale dan juga organ lain seperti Vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan

melokalisir proses peradangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah

terjadi perforasi maka akan timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai

tetapi masih belum cukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis,

oleh karena itu penderita harus benar-benar istirahat (bedrest).1,9


22/40


Appendix yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk

jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan

ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini

dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut. 1,8

2.7.2.2. Manifestasi Klinis

Appendisitis infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian disertai

adanya massa periapendikular. Gejala klasik Appendicitis akut biasanya bermula dari nyeri

di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12

jam nyeri beralih kekuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau

batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi.

Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan muntah.

Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun

dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif.1,7

2.7.2.3. Pemeriksaan Fisik

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5C. Bila suhu lebih tinggi,

mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu axillar dan rektal sampai

1C. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada

penderita dengan komplikasi perforasi. Appendicitis infiltrat atau adanya Appendicular

abscess terlihat dengan adanya penonjolan di perut kanan bawah.1,8

Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri

lepas. Defence muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri

tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah

akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada Appendicitis

retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri.1,8

Jika sudah terbentuk abscess yaitu bila ada omentum atau usus lain yang dengan cepat

membendung daerah Appendix maka selain ada nyeri pada fossa iliaka kanan selama 3-4

hari (waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan abscess) juga pada palpasi akan teraba

massa yang fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas massa dapat diraba. Jika Appendix

intrapelvinal maka massa dapat diraba pada RT(Rectal Toucher) sebagai massa yang

hangat.1,7


23/40


Peristaltik usus sering normal, peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada

peritonitis generalisata akibat Appendicitis perforata.Pemeriksaan colok dubur

menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada

Appendicitis pelvika.1,8

Pada Appendicitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah

nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur.Colok dubur pada anak tidak dianjurkan.

Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan

untuk mengetahui letak Appendix.1,8

2.7.2.4. Diagnosis

Riwayat klasik Appendicitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di

region iliaka kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa atau abscess

Appendikuler. Penegakan diagnosis didukung dengan pemeriksaan fisik maupun

penunjang. Kadang keadaan ini sulit dibedakan dengan karsinoma Caecum, penyakit

Crohn, amuboma dan Lymphoma maligna intra abdomen. Perlu juga disingkirkan

kemungkinan aktinomikosis intestinal, enteritis tuberkulosa, dan kelainan ginekolog

seperti Kehamilan Ektopik Terganggu (KET), Adnexitis dan Kista Ovarium terpuntir .

Kunci diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas.1,8

Tumor Caecum, biasanya terjadi pada orang tua dengan tanda keadaan umum jelek,

anemia dan turunnya berat badan. Hal ini perlu dipastikan dengan colon in loop dan

benzidin test. Pada anak-anak tumor Caecum yang sering adalah sarcoma dari kelenjar

mesenterium. Pada Appendicitis tuberkulosa, klinisnya antara lain keluhan nyeri yang

tidak begitu hebat disebelah kanan perut, dengan atau tanpa muntah dan waktu serangan

dapat timbul panas badan, leukositosis sedang, biasanya terdapat nyeri tekan dan rigiditas

pada kuadran lateral bawah kanan, kadang-kadang teraba massa.1,7

Massa Appendix dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan:

1.

keadaan umum pasien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi;

2. pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat tanda-

tanda peritonitis;

3. laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke

kiri.

Massa Appendix dengan proses radang yang telah mereda dengan ditandai dengan:

1.

keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi;


24/40


2. pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya

teraba massa dengan batas jelas dengan nyeri tekan ringan

3.

laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.1,6

2.7.2.5. Penatalaksanaan

Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat Appendix menjadi dilindungi oleh

omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa yang terbentuk tersusun

atas campuranbangunan-bangunan ini dan jaringan granulasi dan biasanya dapat segera

dirasakan secara klinis. Jika peradangan pada Appendix tidak dapat mengatasi rintangan-

rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi

nanah, semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abscess yang jelas batasnya. 1,7

Urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah ini adalah bilamana

penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan mengoperasi untuk membuang

Appendix yang mungkin gangrene, dari dalam massa perlekatan ringan yang longgar dan

sangat berbahaya, dan karena massa ini telah menjadi lebih terfiksasi, sehingga membuat

operasi berbahaya maka harus menunggu pembentukan abscess yang dapat mudah

didrainase.1,7

Massa Appendix terjadi bila terjadi Appendicitis gangrenosa atau mikroperforasi

ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa

periappendikular yang pendindingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus

keseluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Pada

anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa

periappendikular yang terpancang dengan pendindingan sempurna, dianjurkan untuk

dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta

luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan

leukosit normal, penderita boleh pulang dan Appendectomy elektif dapat dikerjakan 2-3

bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila

terjadi perforasi, akan terbentuk abscess Appendix. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu

dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta

bertambahnya angka leukosit. 1,7

Tatalaksana Appendicular infiltrat pada anak-anak sampai sekarang masih

kontroversial. Dari hasil penelitian kasus terapi Appendicular infiltrat pada anak-anak,

kebanyakan adalah konservatif yaitu dengan observasi ketat dan antibiotik, dengan cairan

intravena, dan pemasangan NGT bila diperlukan. Konservatif berlangsung selama 6 hari


25/40


di rumah sakit, lalu direncanakan untuk dilakukan Appendectomy elektif setelah 4-6

minggu kemudian untuk mencegah kemungkinan risiko rekurensi dan perforasi yang lebih

luas. Dari hasil penelitian komplikasi setelah operasi dengan penanganan konservatif

terlebih dahulu lebih sedikit bila dibandingkan dengan terapi pembedahan segera seperti

cedera pada ileum (Ileal injury), abses intrabdominal, infeksi karena luka saat operasi.

Sehingga terapi non-operatif pada appendicular infiltrat yang diikuti dengan

Appendectomy elektif merupakan metode yang aman dan efektif. Terapi tersebut sama

dengan pada orang dewasa yaitu dengan konservatif terlebih dahulu yang diikuti dengan

appendectomy elektif. Hal ini dikarenakan untuk mencegah komplikasi post operasi dan

risiko dari prosedur pembedahan yang besar (extensive).2

Pada anak-anak, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang menjadi

abscess, dianjurkan untuk operasi secepatnya. Pada penderita dewasa, appendectomy

direncanakan pada Appendicular infiltrat tanpa pus yang telah ditenangkan. Sebelumnya

pasien diberikan antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru

setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian dilakukan Appendectomy.2

Akhir-akhir ini terdapat manajement terapi yang terbaru yaitu dengan PLD (Primary

Laparoscopic Drainage) yang dapat diikuti dengan LA (Laparoscopic Appendectomy).

PLD ini rata-rata memakan waktu operasi sekitar 80-100 menit, makanan oral dapat

diberikan 2-3 hari setelah PLD, penurunan panas badan pasien menjadi afebril pada 4-7

hari setelah PLD, antibiotik intravena dapat dilepas 4-5 hari setelahnya, perawatan di

rumah sakit antara 7-15 hari. PLD ini tidak terbukti terdapat komplikasi selama intra

maupun post operasi, sedangkan bila dilanjutkan dengan LA, komplikasi yang dapat

terjadi adalah adhesi obstruksi usus.2

Bila sudah terjadi abscess, dianjurkan untuk drainase saja dan Appendectomy dikerjakan

setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ditemukan keluhan atau gejala apapun,

dan pemeriksaan fisik dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses, dapat

dipertimbangkan membatalkan tindakan bedah.2

2.8 PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pasien Appendicitis acuta yaitu 1,2,3,6,7)

1. Pemasangan infus dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala klinis

dehidrasi atau septikemia.

2. Puasakan pasien, jangan berikan apapun per oral

3. Pemberian obat-obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah.


26/40


4. Pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi.

5. Pertimbangkan kemungkinan kehamilan ektopik pada wanita usia subur dan

didapatkan beta-hCG positif secara kualitatif.

Bila dilakukan pembedahan, terapi pada pembedahan meliputi; antibiotika profilaksis

harus diberikan sebelum operasi dimulai pada kasus akut, digunakan single dose dipilih

antibiotika yang bisa melawan bakteri anaerob.

Teknik operasi Appendectomy1,2,6,8):

a. Open Appendectomy

1. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.

2. Dibuat sayatan kulit:

Horizontal Oblique

3. Dibuat sayatan otot, ada dua cara:

a. Pararectal/ Paramedian

Sayatan/ incisi pada vaginae tendinae M. rectus abdominis lalu otot disisihkan

ke medial.Fascia diklem sampai saat penutupan vagina M. rectus abdominis

karena fascianya ada 2 agar tidak tertinggal pada waktu penjahitan.Bila yang

terjahit hanya satu lapis fascia saja, dapat terjadi hernia cicatricalis.

2 lapis

M.rectus abd.

sayatan

M.rectus abd.

ditarik ke medial


27/40


b. Mc Burney/ Wechselschnitt/ muscle splitting

Sayatan berubah-ubah sesuai serabut otot.

1) Incisi apponeurosis M. Obliquus abdominis externus dari lateral atas ke

medial bawah.

Keterangan gambar:

Satu incisi kulit yang rapi dibuat dengan perut mata pisau. Incisi kedua

mengenai jaringan subkutan sampai ke fascia M. Obliquus abdominis

externus.

2) Splitting M. Obliquus abdominis internus dari medial atas ke lateral bawah.

Keterangan gambar:

Dari tepi sarung rektus, fascia tipis M. obliquus internus diincisi searah

dengan seratnya ke arah lateral.

3) Splitting M. transversus abdominis arah horizontal.


28/40


Keterangan gambar:

Pada saat menarik M. obliquus internus hendaklah berhati-hati agar tak

terjadi trauma jaringan. Dapat ditambahkan, bahwa N.iliohipogastricus dan

pembuluh yang memperdarahinya terletak di sebelah lateral di antara M.

obliquus externus dan internus. Tarikan yang terlalu keras akan merobek

pembuluh dan membahayakan saraf.

4. Peritoneum dibuka.

Keterangan gambar:

Kasa Laparatomi dipasang pada semua jaringan subkutan yang

terpapar.Peritoneum sering nampak meradang, menggambarkan proses yang ada di

bawahnya. Secuil peritoneum angkat dengan pinset.Yang nampak di sini ialah

pinset jaringan De Bakey. Asisten juga mengangkat dengan cara yang sama padasisi di sebelah dokter bedah. Dokter bedah melepaskan pinset, memasang lagi

sampai dia yakin bahwa hanya peritoneum yang diangkat.

5. Caecum dicari kemudian dikeluarkan kemudian taenia libera ditelusuri untuk

mencari Appendix. Setelah Appendix ditemukan, Appendix diklem dengan klem

Babcock dengan arah selalu ke atas (untuk mencegah kontaminasi ke jaringan

sekitarnya).

Appendix dibebaskan dari mesoappendix dengan cara:

Mesoappenddix ditembus dengan sonde kocher dan pada kedua sisinya, diklem,

kemudian dipotong di antara 2 ikatan.


29/40


Keterangan gambar:

Appendix dengan hati-hati diangkat agar mesenteriumnya teregang.Klem Babcock

melingkari appenddix dan satu klem dimasukkan lewat mesenterium seperti pada

gambar.Cara lainnya ialah dengan mengklem ujung bebas mesenterium di bawahujung appenddix.Appendix tak boleh terlalu banyak diraba dan dipegang agar tidak

menyebarkan kontaminasi.

6. Appendix di klem pada basis (supaya terbentuk alur sehingga ikatan jadi lebih kuat

karena mukosa terputus sambil membuang fecalith ke arah Caecum). Klem

dipindahkan sedikit ke distal, lalu bekas klem yang pertama diikat dengan benang

yang diabsorbsi (supaya bisa lepas sehingga tidak terbentuk rongga dan bila

terbentuk pus akan masuk ke dalam Caecum).

7. Appendix dipotong di antara ikatan dan klem, puntung diberi betadine.


30/40


8. Perawatan puntung Appendix dapat dilakukan dengan cara:

a. Dibuat jahitan tabak sak pada Caecum, puntung Appendix diinversikan ke

dalam Caecum. Tabak sak dapat ditambah dengan jahitan Z.

b.

Puntung dijahit saja dengan benang yang tidak diabsorbsi. Resiko kontaminasi

dan adhesi.

c. Bila prosedur a+b tidak dapat dilaksanakan, misalnya bila puntung rapuh,

dapat dilakukan penjahitan 2 lapis seperti pada perforasi usus.

9. Bila no.7 tidak dapat dilakukan, maka Appendix dipotong dulu, baru dilepaskan

dan mesenteriolumnya (retrograde).

10.

Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.

b. Laparoscopic Appendectomy

Laparoscopy dapat dipakai sebagai sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien

dengan nyeri akut abdomen dan suspek Appendicitis acuta.Laparoscopysangat berguna

untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah.Dengan menggunakan

laparoscopeakan mudah membedakan penyakit akut ginekologi dari Appendicitis acuta.1)


31/40


Gambar 3.10. Posisi operasi Laparoscopic Appendectomy1)

2.9 KOMPLIKASI POST OPERASI1)

1. Fistel berfaeces Appendicitis gangrenosa, maupun fistel tak berfaeces; karena

benda asing, tuberculosis, Aktinomikosis.

2. Hernia cicatricalis.

3. Ileus

4. Perdarahan dari traktus digestivus: kebanyakan terjadi 2427 jam setelah

Appendectomy, kadangkadang setelah 1014 hari. Sumbernya adalah echymosis

dan erosi kecil pada gaster dan jejunum, mungkin karena emboli retrograd dari

sistem porta ke dalam vena di gaster/ duodenum.

2.10 PROGNOSIS2)

Mortalitas dari Appendicitis di USA menurun terus dari 9,9% per 100.000 pada tahun

1939 sampai 0,2% per 100.000 pada tahun 1986. Faktor- faktor yang menyebabkan

penurunan secara signifikan insidensi Appendicitis adalah sarana diagnosis dan terapi,

antibiotika, cairan i.v., yang semakin baik, ketersediaan darah dan plasma, serta

meningkatnya persentase pasien yang mendapat terapi tepat sebelum terjadi perforasi.


32/40


BAB III

KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : ny. sa

Umur : 58 tahun

Alamat : pulau tinggi

No. RM : 094310

Perkawinan : Menikah

3.2 Anamnesis Pasien

KUMulut tiba-tiba tidak bisa ditutup

RPS

Seorang pasien laki-laki usia 26 tahun datang ke RSUD Bangkinang dengan

keluhan nyeri perut diseluruh kuadran abdomen. Lebih kurang 1 minggu sebelum

masuk RS, pasien merasa nyeri di ulu hati, perih.Pasien juga mengalami mual,

muntah dan mencret.Mencret >5x sehari, feses tidak ada bercampur darah dan

lendir.Warna feses normal. BAK berwarna kuning kecoklatan, nyeri saat BAK dan

susah BAK tidak ada. Pasien sempat berobat di bidan dan keluhan berkurang tetapi

kemudian keluhan muncul kembali.Lebih kurang 3 hari sebelum masuk RS, pasien

merasa nyeri perut semakin memberat dan menyeluruh serta pasien merasa

perutnya terasa membesar.Mencret (+), BAK masih kecoklatan, tetapi demam

sudah tidak ada lagi.

RPD

- Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluhkan penyakit yang sama seperti apa

yang dirasakan saat ini.

- Riwayat alergi disangkal.

RPO:

-

Pasien sudah berobat kebidan 1 minggu yang lalu

Riwayat Keluarga: dikeluarga pasien tidak ada yang menderita sama dengan

pasien.

Riwayat Kebiasaan

- Pasien sering telat makan dan tidak suka makan sayuran


33/40


3.3 Pemeriksaan Fisik

1. Vital Sign

Keadaan Umum: tampak sakit sedang.

Sensorium: Compos Mentis

TD:136/69 mmHg

Pulse:84 x/menit

RR: 20 x/menit

Suhu:36,5oC

2. Status Generalisata

Kepala

-

Mata: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)- Hidung: Dalam batas normal

- Mulut:Mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-), tonsil T1T1

- Leher:Perbesaran KGB (-), Peninggian JPV (-).

Thorax

a. Paru-paru

- Inspeksi:Dinding dada simetris, pergerakan simetris, retraksi dinding dada (-)

- Palpasi:Vocal fremitus simetris kanan-kiri

- Perkusi:Sonor dikedua lapang paru.

- Auskultasi:vesikular dikedua lapang paru.

b. Jantung

- Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat.

- Palpasi: Ictus cordis tidak teraba.

- Perkusi:Batas atas ISC III linea midclavicularis sinistra, batas bawah ISC V

linea midclavicularis sinistra, batas kanan ISC IV parasternalis dextra, batas

kiri ISC IV midclavicularis sinistra.

- Auskultasi:BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

- Ispeksi:Bentuk perut datar, tidak tegang, tanda-tanda peradangan (-).

- Auskultasi:Peristaltik usus (+).

- Palpasi:Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan kanan bawah (+).


34/40


- Perkusi:Timpani diseluruh kuadran abdomen kecuali kuadran kanan atas dan

kanan bawah.

Genitalia

- Laki-laki: TDP

Ekstremitas

- Superior: Capillary reffil time < 2 dtk, turgor kulit < 2 dtk.

-

Inferior: Capillary reffil time < 2 dtk, edema (-), turgor kulit < 2 dtk.

3. Status Lokalisata (Regio Iliaka Kanan)

Inspeksi: Dalam batas normal

Palpasi: Massa (-), nyeri (+)

Nyeri tekan McBurney (+)

Rovsing sign (+):Nyeri perut kanan bawah saat dilakukan palpasi pada perut kiri

bawah

Iliopsoas sign (-):Nyeri saat sendi panggul kanan diekstensikan.

Obturator sign (-):Nyeri saat sendi panggu dirotasikan ke dalam.

3.4 Diagnosis Banding

1.

Colic Abdomen ec sup. Acute Appendisitis

2. Colic Abdomen ec sup. Kronic Apendisitis

3. Colic Abdomen ec sup. Peritonitis

4. Colic Abdomen ec sup. Nefrolitiasis

5. Colic Abdomen ec sup. Urolitiasis

3.5 Diagnosis Sementara: Colic Abdomen e.c. Sup. Acute Abdomen

3.6 Rencana Terapi

-

IVFD RL 28 gtt/menit

- Tramadol tablet 3 x 1

-

Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam/IV


35/40


3.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Leukosit

HemoglobinTrombosit

Hematokrit

GDS

Creatinin

Ureum

SGOT

SGPT

Protein total

Albumin

14,8 x 10 /L

16,0 gr/dl388 x 10

3/

14,3 %

134

0,9 mg/dl

25,4 mg/dl

33,1 U/I

52,3 U/I

6,2 gr/dl

3,6 gr/dl

Anjuran Pemeriksaan Penunjang :

1.

Foto polos Abdomen (BNO)

2. Ultrasonography Buli-buli, Apendiks dan Ginjal

2.8 Follow Up

Tanggal/hari Penjelasan

23/09/2013 S: - Nyeri perut kanan bawah (+).

-Mual dan muntah(+) berkurang

O: - Vital sign:

TD: 110/70 mmHg

Pulse: 78 x/mnt

RR: 20 x/mnt

T: 37,4oC

-Nyeri tekan McBurney (+).

-Rovsing sign (+).

-Iliopsoas sign (-)

-Obturator sign (-)


36/40


A: - Apendisitis Infiltratif

P: - IVFD DN 3:128 gtt/mnt

- Inj. Cefotaxim 1g/12 jam

-

Inj. Tramadol 1 amp/12 jam- Metronidazol 3 x 1 fls

- Bed Rest

24/09/2013 S: - Nyeri perut kanan bawah (+) berkurang

-Mual & muntah (-)

-Rovsing sign (+)

O: - Vital Sign:

TD: 110/70 mmHg

Pulse: 104 x/mnt

RR: 20 x/mnt

T: 37,3oC

A: Apendisitis infiltratif

P: - IFVD DN 3:128 gtt/i

-Inj. Cefotaxim 1 g/12 jam

-Inj. Tramadol 1 amp/12 jam

-Metronidazol 3 x 1 fls

-

Bed Rest

25/09/2013 S: - Nyeri perut kanan bawah (+) berkurang

- Rovsing sign (+)

O: - Vital Sign:

TD: 110/70 mmHg

Pulse: 74 x/mnt

RR: 20 x/mnt

T: 36,9oC

A:Apendisitis infiltratif



-Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam

-Inj. Tramdol 1 amp/12 jam

-Bed Rest

26/09/2013 S: - Nyeri perut kanan bawah (+)jauh berkurang-Rovsing Sign (-)


37/40


O: - Vital Sign:

TD: 110/70 mmHg

Pulse: 80 x/mnt

RR: 20 x/mnt

T: 36,9o

C

A:Apendisitis infiltratif

P: - Bed Rest

-IVFD DN 3:128 gtt/i

-Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam

-Inj. Tramadol 1 amp/12 jam


27/09/2013 S: - Nyeri perut kanan bawah (-)

O: - Vital Sign:

TD: 110/70 mmHg

Pulse: 80 x/mnt

RR: 20 x/mnt

T: 36,70C

A: Apendisitis infiltrative


- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam

- Inj. Tramadol 1 amp/12 jam

- Metronidazol 3 x 1 fls

- Bed Rest

28/09/2013 S: Keluhan sudah tidak ada lagi

O: - Vital Sign:

TD: 110/70 mmHg

Pulse: 80 x/mnt

RR: 22 x/mnt

T: 36,5 0C

A: Apendisitis Infiltratif

P: - Pasien boleh pulang

- Aff Infus

- Aff DC

-

Cefadroxil 3 x 1


38/40


- Meloxicam 2 x 1

-

B comp 3 x 1

- Ranitidin 2 x 1

- Metronidazol 3 x 1


39/40


BAB IV

DISKUSI

Periapendikular infiltrat (PAI) adalah proses radang apendiks yang

penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum dan usus-usus dan peritoneum

disekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal mass). Umumnya massa

apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi

peritonitis umum. Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima

tahun atau lebih karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan

omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang.

Periapendikular infiltrat (PAI) merupakan tahap patologi apendisitis yang

dimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-

48 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses

radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa

sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis

jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses,

apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk

selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang,

dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh

yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua

perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.

Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi

mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus

yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti vesika urinaria, uterus

tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Bila prosesmelokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan timbul peritonitis.

Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup kuat menahan

tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu pendeita harus

benar-benar istirahat (bedrest).


40/40

DAFTAR PUSTAKA

1. Lally KP, Cox CS, Andrassy RJ, Appendix. In: Sabiston Texbook of Surgery. 17th

edition. Ed:Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Philadelphia:

Elsevier Saunders. 2004: 1381-93

2. Jaffe BM, Berger DH. The Appendix. In: Schwartzs Principles of Surgery Volume 2.

8th edition. Ed: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG,

Pollock RE. New York: McGraw Hill Companies Inc. 2005:1119-34

3. Way LW. Appendix. In: Current Surgical Diagnosis & Treatment. 11 edition. Ed:Way

LW. Doherty GM. Boston: McGraw Hill. 2003:668-72

4. Human Anatomy 205. Retrieved at October 20

th

2011 From: http://www.talkorigins.org/faqs/vestiges/vermiform_Appendix.jpg

5. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC, 2010. Hal.

756

6. Ellis H, Nathanson LK. Appendix and Appendectomy.In :Maingots Abdominal

Operations Vol II. 10th edition. Ed: Zinner Mj, Schwartz SI, Ellis H, Ashley SW,

McFadden DW. Singapore: McGraw Hill Co. 2001: 1191-222

7 Soybel DI. Appedix In: Surgery Basic Science and Clinical Evidence Vol 1. Ed:

Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, Pass HI, Thompson

RW. New York: Springer Verlag Inc. 2000: 647-62

8 Prinz RA, Madura JA. Appendicitis and Appendiceal Abscess. In: Mastery of Surgery

Vol II. 4th edition. Ed: Baker RJ, Fiscer JE. Philadelphia. Lippincott Williams &

Wilkins. 2001: 1466-78

9 Hardin DM. Acute Appendicitis: Review and Update. American Academy of Family

Physician News and Publication. 1999;60: 2027-34. Retrieved at October 20th2011.

From:http://www.aafp.org/afp/991101ap/2027.html

10.http://www.alkalizeforhealth.net/gifs/naturesplatform.gif

11. Owen TD, Williams H, Stiff G, Jenkinson LR, Rees BI. Evaluation of the Alvarado

score in acute Appendicitis. Retrieved at June 25th 2007. From:

http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1294889&blobtype=pdf
http://www.talkorigins.org/faqs/vestiges/vermiform_appendix.jpghttp://www.aafp.org/afp/991101ap/2027.htmlhttp://www.alkalizeforhealth.net/gifs/naturesplatform.gifhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1294889&blobtype=pdfhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1294889&blobtype=pdfhttp://www.alkalizeforhealth.net/gifs/naturesplatform.gifhttp://www.aafp.org/afp/991101ap/2027.htmlhttp://www.talkorigins.org/faqs/vestiges/vermiform_appendix.jpg

Documents

Periappendicular Infiltratif