1 Perforación de visera hueca y fistulas abdominales Yency Peralta

Perforación de Víscera hueca y Fistulas Abdominales

En la cavidad abdominal existen normalmente tres tipos de vísceras huecas: el tubo digestivo-desde el estómago al recto; la vesícula biliar y la vejiga urinaria. Ocasionalmente éstas vísceras huecas del tubo digestivo se "perforan libremente" a la cavidad peritoneal en forma "espontánea", por alguna razón.

Posibles causas de perforación espontánea de las vísceras huecas del tubo digestivo: A) Ulceras Pépticas

Gastroduodenales En un Divertículo de Meckel

B) Inflamaciones Agudas Apendicitis Enterítis Tifoidica Diverticulitis Intestinal

Colecistitis Gangrenosa Colitis Ulcerativa Enteritis Regional

C) Granulomas Intestinales Amebomas Tuberculomas

Eosinifílicos Por Enfermedad de Crohn

D) Neoplasias Gastrointestinales Hernia de Richer

Las causas más frecuentes son: Ulceras pépticas duodenal o gástrica. Ulceraciones tifodicas del íleon Diverticulitis aguda del colon.

Fisiopatología de la perforación de visera huecaHay salida del contenido del segmento del tubo digestivo afectado a la cavidad peritoneal con la consecuencia lógica de ello, que es la "peritonitis de tipo mixto", por la quemadura e inflamación agudas del peritoneo provocadas por ciertas sustancias químicas y la contaminación bacteriana, respectivamente.

Según su nivel anatómico y grado de contaminación las perforaciones pueden ser: ALTAS o gastroduodenales: “Ricas” Ej: Ulceras pépticas MEDIAS oyeyunoileales: “Millonarias” Ej: Perforaciones tifódicas BAJAS o colónicas: “Multimillonarias” Ej: Diverticulitis aguda

Cuadro clínico de la perforación visceral El DOLOR ABDOMINAL es el sintoma cardinal Suele haber vómito, seguido de inicio de dolor Distensión abdominal, incapacidad para expulsar flatos y estreñimiento

2 Perforación de visera hueca y fistulas abdominales Yency Peralta

La fiebre, taquicardia, disminución de la presión del pulso, oliguria y taquipnea son signos de hipovolemia y sepsis.

Descenso de la presión sanguínea El dolor intenso a la palpación Sensibilidad de rebote en el área de inflamación Rigidez en caso de peritonitis generalizada El dolor se agrava con cualquier movimiento, incluidos los estornudos y la tos No hay ruidos intestinales en caso de íleon adinámico por inflamación Los ruidos pueden ser hiperactivos en la obstrucción temprana, y desaparecer cuando la

obstrucción no es reciente Si se ha acumulado aire libre, es factible que no haya matidez hepática a la percusión. Hallazgos Radiológicos: Las placas torácicas detectan aire libre por debajo del diafragma

(Neumoperitoneo).

Perforaciones Por Ulceras Pépticas GastroduodenalesLa perforación es la segunda complicación más común de la ulcera péptica, el uso de AINES se relaciona con la enfermedad ulcerosa péptica perforada, las úlceras duodenales posteriores por lo general penetran en el páncreas en vez de perforar libremente el peritoneo, y ocasionan pancreatitis, las úlceras anteriores suelen perforar hacia la cavidad peritoneal. La peritonitis química surge en las primeras 6-8 horas, a causa del efecto que surten el ácido gástrico y la pepsina en el peritoneo, las perforaciones de úlceras gástricas o duodenales son más comunes con las úlceras benignas que con las malignas.

Hallazgos del Interrogatorio: es importante investigar en el paciente antecedentes importantes como; Antecedente de úlcera perforada, Uso de antiácidos, Uso de AINEs Antecedente de dolor, investigando intensidad, caracter, localización, predominio de horario, atenuantes y excacerbantes, Antecedentes de SDA, hallazgos del Examen Físico: buscar Signos de irritación peritoneal. El manejo de esta complicación de ulceras pépticas gastroduodenales es quirúrgico. En algunos casos puede manejarse conservadoramente dependiendo del estado general del paciente.

Perforaciones Tifoidicas Generalidades: Enfermedad infecciosa aguda, febril, que se conoce también con el nombre de fiebre entérica, es producida por Salmonella typhi, La fiebre tifoidea se observa más en edad escolar y adolescente, es excepcional en lactantes y poco frecuente en preescolares, El bacilo causante se ingiere con agua y alimentos contaminados, frecuente en países en vías de desarrollo, entre el 1 y 10% de los pacientes presentan hemorragia intestinal grave y del 0.5 al 3% sufre perforación intestinal, las perforaciones se producen típicamente en el íleon distal.La sospecha de perforación tifódica se hace en base:

Cuadro actual o reciente de Fiebre Tifoidea Signos de irritación peritoneal Hallazgos radiológicos

3 Perforación de visera hueca y fistulas abdominales Yency Peralta

La peritonitis producida por perforación de visera hueca es de tipo mixta ( bacteriana y química) si no es operado el paciente muere. Las perforaciones de estomago o duodeno queden manejarse de manera conservadora y no operarse por que el tipo de bacterias presentes en estos casos no son tan virulentas. Lo elemental de este tema es aprender a diagnosticar sindromicamente la peritonitis aguda generalizada y luego en base a los datos de la historia clínica sospechar la causa de la peritonitis. Las 5 causas mas frecuentes de peritonitis aguda generalizada son:

1. Apendicitis 2. Pancreatitis 3. Enfermedad pélvica inflamatoria aguda e Ileos isquemiantes que se perforan por

isquemia (mujeres)4. Oclusiones de trasplante y trombosis mesentérica ( hombres) 5. Perforación de vicera hueca

Diagnostico: perdida de la matidez hepática normal a la percusión (Signo De Jovert )(neumoperitoneo), y rayos x de abdomen de pie ( gas libre subdiafragmatico )

Las 5 causas mas frecuentes de perforación de vicera hueca son: ulcera péptica gastroduodenal, fiebre tifoidea, diverticulitis aguda, neoplasias gastrointestinales ( ca colon y estomago), hernia de ritcher.

Fistulas abdominales Se define como una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas, esta comunicación puede ser interna o externa. Clasificación de las fistulas externas dependiendo de la cantidad de liquido que drenan pueden ser: de alto debito (500ml/24 hrs), moderado debito (200-500ml/24hrs) y bajo debito (menos de 200ml/24hrs).

Etiología de las fistulas enterocutaneas o externas. 75-85% Post operatorio: Lesión intestinal, enterotomía inadvertida, fuga anastomotica. 15-25% espontáneamente: diverticulitis, trauma radioterapia, isquemia intestinal,

neoplasia colorrectal.Según un estudio realizado por Martínez en 2007, se encontró que la localización de las fistulas abdominales más frecuentes son: Intestino delgado 90 (51,7%), Yeyuno 48, Íleon 42, Colon 50 (28,7%), Otras 34 (19,55%).El tratamiento de las fistulas abdominales de alto debito (mas de 500ml/24hrs) se basa en: Resucitación agresiva, Control de la fístula/protección de la piel, Soporte nutricional, Caracterización de la fístula (radiología, biopsia), Vigilancia de la sepsis, Cirugía definitiva.

El manejo inicial de las fistulas abdominales incluye: Identificar las fístulas Identificación de la sepsis y su origen Drenaje de los posibles abscesos

4 Perforación de visera hueca y fistulas abdominales Yency Peralta

Restitución de líquidos Antibiótico terapia Soporte nutricional (enteral o parenteral) Control del debito de la fístula Cuidado de la piel

Estabilidad metabólica Balance de fluidos con cuantificación del debito Alto debito frecuente hiponatremia, deshidratación, perdidas de cloro, potasio y

bicarbonato Paciente estable introducir líquidos orales, hasta 1 litro/día Inhibidores de motilidad Loperidina 40mg/dia o Codeina 30mg/dia

Somatostatina y análogos: disminuyen las secreciones de jugo gástrico, pancreático y biliar. Control del debito de las fístulas Vida media 1 – 3 min. 250 bolo iv stat

Octreotido: análogo de la somotostatina Vida media 90- 120 min SC 100

Presentación clínica de las fistulas: • Fístulas entero cutáneas yatrógenas se manifiesta entre el 5to y 10mo día del

postoperatorio. • Fiebre, Leucocitosis, Íleo prolongado • Hipersensibilidad abdominal e infección de la herida. • Diagnostico es obvio cuando se elimina material entérico a través de la herida abdominal o

de los drenes que existen.• Complicaciones: Problemas cutaneos (ulceración de la piel o celulitis), Problemas

vasculares (hemorragia masiva), Problemas respiratorios (derrames pleurales con dificultad respiratoria),Sepsis abdominal no controlada (bacteriemia, abscesos hepáticos, esplénicos y endocarditis).

Métodos diagnosticos• Fistulografía • Radiografía de tránsito de tubo digestivo • Colon por enema • Endoscopia Colonoscopia y sigmoidoscopia • USG • TAC