Percorso PDTA interno A.O. Sant’Anna e San Sebastiano di Caserta

G.TurittoU.O.C. Oncologia Medica

A.O. Caserta

Scopo del PDTA

- Individuare figure di riferimento che possano

gestire la patologia ovarica

- Standardizzare le procedure diagnostiche e di

stadiazione

- Definire i tempi d’attesa dalla diagnosi al

trattamento

- Definire tempi e modi per praticare il follow up

Un aspetto determinante del PDTA è la definizione della tempistica con

cui saranno effettuate le procedure previste dal protocollo diagnostico

assistenziale.

Un operatore della struttura verificherà la sussistenza reale del

sospetto di neoplasia; in tal caso la paziente viene prenotata per una prima

visita che verrà erogata presso la struttura entro 7 giorni;

Entro 15 giorni dalla prima visita viene completata la fase di diagnosi

strumentale del tumore; al completamento della fase diagnostica il tumor

board della struttura definirà e programmerà il prosieguo del percorso

clinico.

L’intervento chirurgico programmato sarà effettuato presso la struttura

entro i 21 giorni successivi al completamento della fase diagnostica; la

diagnosi istologica definitiva del tumore sarà resa disponibile entro 15

giorni dall’intervento;

La paziente a questo punto sarà affidata al Reparto di Oncologia della

rete che provvederà alla gestione delle successive fasi: visita e avvio del

trattamento di chemioterapia entro 28 giorni dall'intervento.

ACCOGLIENZA Personale infermieristico UOC Ginecologia ed Ostetricia

Volontari se presenti Servizio civile, altre

associazioni

PRESA IN CARICO Ginecologo Oncologo UOC Ginecologia ed Ostetricia

ASSISTENZA Ginecologo Oncologo UOC Ginecologia ed Ostetricia

Medici in formazione specialistica

(ginecologia)

UOC Ginecologia ed Ostetricia

Personale Infermieristico UOC Ginecologia ed Ostetricia

Personale Dedicato della rete

interna

UOC Oncologia Medica

UOC Chirurgia Generale

UOC di Urologia

UC Radiodiagnostica

UOC Medicina Nucleare

UOC Anatomia patologica

Figure professionali deputate all’Accoglienza, Presa in Carico ed Assistenza

• Nel momento in cui si pone il sospetto clinico di neoplasia ovarica, la paziente deve essere inviata all’ambulatorio di riferimento dove inizierà una serie di procedure diagnostiche.

• STEP1: ItInquadramento della paziente (I visita entro 7 dd)

• Anamnesi familiare con valutazione dei fattori di rischio familiari e/o genetici, avvalendosi di schede per la stratificazione del rischio e costruendo alberi genealogici. Chiedere della presenza accertata in famiglia di mutazioni BRCA1-2 o di S. di Lynch2.

• Se la paziente presenta un rischio elevato per mutazione genetica, la paziente verrà sottoposta ad accurato counselling prima di praticare il test genetico, al fine di comprendere le implicazioni personali e familiari che seguirebbero ad un test positivo.

• Anamnesi personale con valutazione di eventuali pregresse neoplasie, e sintomi quali: gonfiore, dolore, sintomi addominali, alterazione dell’alvo.

• Dosaggio oncomarkers in caso di tumefazione sospetta per neoplasia: dosaggio di Ca 125 con o meno il dosaggio di HE4 per praticare ROMA index. Nel sospetto di un Krukenberg e per la valutazione di eventuali istotipi mucinosi è utile il dosaggio di altri oncomarkers quali CEA , Ca 19.9 e Ca 15.3.

• STEP2: Visita ed ecografia ginecologica

• La visita ginecologica ha come obiettivo quello di definire le caratteristichedi mono o bilateralità, volume, superficie e mobilità della tumefazioneannessiale.

• L’ecografia TV o TR (nelle virgo) è la metodica diagnostica di scelta pervalutare il rischio di malignità di una tumefazione ovarica. Bisognavalutare:

• - Diametro della cisti,

• - Contenuto

• - Presenza di formazioni endocistiche quali setti, papille, porzioni solide, lequali, laddove presenti, devono essere opportunatamente misurate

• - Profilo esterno della cisti

• - Grado di vascolarizzazione al CD

• - Presenza di asciteIn base alla nomenclatura IOTA si differenzieranno quindi i differenti tipi di formazioni, condifferente grado di malignità

STEP3: Stadiazione (entro 15 gg dalla prima visita)

Con un sospetto clinico ed ecografico di BOT o di malignità

è necessario completare l’iter diagnostico in fase

preoperatoria con:

- TC addome-pelvi con e senza mdc

Oppure

- TC torace ed RM addome-pelvi con e senza mdc

al fine di procedere ad una opportuna stadiazione

prechirurgica della patologia.

STEP4: Chirurgia (entro 21 giorni dalla stadiazione)

L’approccio chirurgico riveste un ruolo fondamentale:

- Ai fini diagnostici permette l’accertamento istopatologico della natura della

massa

- Ai fini stadiativi permette una valutazione macroscopica e microscopica

(laddove vengano praticati esami istologici estemporanei) dell’estensione

anatomica di malattia.

- Ai fini terapeutici è fondamentale in quanto una chirurgia ottimale con

residuo tumorale (RT) zero è associata ad un migliore outcome.

È raccomandata l’effettuazione della valutazione istologica estemporanea per la

diagnosi differenziale intraoperatoria con le forme non invasive per poter offrire il

miglior approccio chirurgico.

Tutti i campioni operatori vengono inviate alla determinazione del BRCA

somatico

STEP 5: Valutazione Multidisciplinare (entro 3 settimane)

Sono convolte le seguenti figure specialistiche:

Ginecologo Oncologo ( Cobellis, Balbi)

Oncologo Medico ( Turitto)

Anatomo Patologo ( Mellone)

Radioterapista (convenzione esterna)

Radiologo

L’obiettivo futuro sarà quello di effettuare valutazione multidisciplinare nella fase preoperatoria

STEP 6: Comunicazione della diagnosi

A questa fase partecipano in maniera inderogabile il ginecologo e l’oncologo

Talvolta presenti l’anatomo patologo ed il radioterapista nella patologia genitale (endometrio e cervice quando previste le concomitanti)

STEP 7: Trattamento medico

La paziente viene presa incarico dall U.O.C di Oncologia Medica in genere dopo circa due giorni dalla comunicazione della diagnosi per screenare la paziente ( S.C. eventuali allergie , impostazione di premedicazione,

valutazione degli esami di laboratorio e strumentali disponibili ) ed avviare la stessa al trattamento chemioterapico nell’arco di 7-10 gg.

STEP 8: Follow up

Ambulatorio integrato di Ginecologia Oncologica con la presenza simultanea di entrambe le figure specialistiche

Paziente con massa

pelvica (sospetta

partenza annessiale)

Invio in ambulatorio di

riferimento

- Anamnesi e counseling

rigurado a eventuale

predisposizione genetica

- Visita ginecologica

- Ecografia TV/TR

- Eventuale prescrizione di

prelievo per Ca 125 ± HE4

-TC addome-pelvi

Oppure

-TC torace ed RM

addome e pelvi

Intervento chirurgico:

Chirurgia laparoscopica stadiativa volta a RT zero

Esame istologico intraoperatorio

Prescrizione di terapia

medica, o attesa o

intervento chirurgico e

successivo invio presso

ambulatorio generale di

ginecologia.

Intervento chirurgico:

Chirurgia laparoscopica stadiativa diagnostica

Trattamento medico chemioterapico

Sospetto malignità

NO

Entro 7 gg

Entro 7 gg

Entro 21 gg

In caso di impossibilità RT0

Entro 30 gg

Trattamento medico chemioterapico

Trattamento chirurgico d’intervallo

Trattamento medico chemioterapico

Follow up

Per i primi 2 anni ogni 3 mesi, per i

successivi 3 anni ogni 6 mesi:

- Anamnesi

-Visita ginecologica

-Ecografia TV/TR

- Dosaggio Ca 125

Ogni anno:

- TC addome-pelvi

* Per tutte le pazienti con elevato rischio di

mutazione per BRCA1-2 percorso dedicato

con counseling personale e familiare ed

eventuale test genetico.

In seguito secondo counseling post-test per

valutare le eventuali procedure di chirurgia

profilattica.

CASISTICA GINECOLOGIA ONCOLOGICA

NEOPLASIE OVAIO

Casistica dell’UOC di Oncologia

35

TEMPISTICA

Tempo medio dalla diagnosi all’intervento chirurgico 20 gg

Tempo medio dall’intervento alla refertazione 35 gg

Tempo medio dalla refertazione alla CT 12 gg

Criticità

Scarsa attenzione a livello dirigenziale

Lavoro strutturato sulla volontà del singolo

Dilatazione temporale della refertazione

Scarsa o nulla integrazione dello specialista radiologo

Assenza della radioterapia in loco

….. per i miracoli ci stiamo attrezzando