PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO Data di emissione ... · Il documento è stato elaborato con la collaborazione della dott.ssa Antonella Dutto e della ... 193 Tumori maligni della

www.regione.piemonte.it/sanità

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INDICE

Capitolo/ Paragrafo

Titolo Capitolo/Paragrafo Pagina

1 TITOLO 4

1.1 INTRODUZIONE 4

1.2 PAROLE CHIAVE 4

1.3 TERMINOLOGIA, ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI 4

1.4 CODICE DI DIAGNOSI 5

1.5 CODICE DI PROCEDURA 5

2 STATO DI REVISIONE 5

3 AGGIORNAMENTO 5

4 OBIETTIVI 6

5 AMBITO DI APPLICAZIONE 6

6 CRITERI DI SCELTA 6

6.1 CRITERI DI INCLUSIONE 7

6.2 CRITERI DI ESCLUSIONE 7

7 DESCRIZIONE DELLE FASI E DELLE ATTIVITA’ 7

7.1 RISORSE DISPONIBILI 7

7.1.1 CAS 7

7.1.2 GIC 8

7.2 FASE AMBULATORIALE 8

7.2.1 Reclutamento del paziente 8

7.2.2 Presa in carico del paziente: diagnosi e stadiazione 9

7.2.3 Prima visita endocrinologica 10

7.2.4 Esami di laboratorio 10

7.2.5 Ecografia tiroidea 11

7.2.6 Scintigrafia tiroidea 12

7.2.7 Visita ORL 12

7.2.8 Agoaspirato eco guidato per esame citologico della tiroide 12

7.2.9 Procedura ambulatoriale dell’Agoaspirato eco guidato 14

7.2.10 Rivalutazione ambulatoriale 14

7.3 DEFINIZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO: DISCUSSIONE PLURICOLLEGIALE DEL CASO (GIC)

14

7.4 FASE CHIRURGICA PREOPERATORIA,OPERATORIA E POSTOPERATORIA 16

7.4.1 Presa in carico chirurgica 16

7.4.2 Paziente candidato ad intervento chirurgico: attività a carico del CPRC e del Day Service

16

7.4.3 Intervento chirurgico 16

7.4.4 Paziente candidato ad intervento chirurgico: attività a carico del Reparto di degenza

18

A.O.S.Croce e Carle

Cuneo

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE

PDTA_004 Tumori della Tiroide e follow-up

Data di emissione: Data ultima revisione: 16/12/2016 Revisione n. 01

Stesura Verifica/Approvazione Emissione

Dott.ssa Flora Cesario Endocrinologia,Diabetologia e

Metabolismo

Dott. Alessandro Garibaldi Direttore Sanitario di Presidio f.f

Dott.ssa Paola Malvasio Direttore Sanitario d’Azienda


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7.5 DISCUSSIONE PLURICOLLEGIALE DEL CASO (GIC) POST-INTERVENTO CHIRURGICO CON ISTOLOGICO

19

7.6 FASE DI FOLLOW-UP 20

8 DIAGRAMMAIDI FLUSSO 22

8.1 Fase ambulatoriale 22

8.2 Fase di Definizione del piano terapeutico:trattamento chirurgico e medico 23

9 DEFINIZIONE DI CRITERI, INDICATORI E STANDARD 24

10 BIBLIOGRAFIA 24

11 ELENCO DI DISTRIBUZIONE 24

GIG TIROIDE E GHIANDOLE ENDOCRINE E SURRENE

Coordinatore: Dr. Flora CESARIO – Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo PDTA DI PERTINENZA DEL GIC:

- Tumori della tiroide e follow-up - Tumori del surrene

COMPOSIZIONE GIC: NUCLEO PERMANENTE (PREVISTA DA D.G.R. 21.05.2014 N. 48-7639)

Disciplina/Struttura Referente Firma

Dr.ssa Flora CESARIO titolare

Endocrinologia, Diabetologia

e Metabolismo

Dr. Micaela PELLEGRINO sostituto

Dr. Corrado LAURO titolare

Chirurgia Generale

Dr. Tommaso MARZANO sostituto

Dr. Fabio BRAMARDI titolare

Otorinolaringoiatria e

Chirurgia Cervico Facciale

Dr. Raffaele VITIELLO Sostituto

Dr. Andrea CAMPIONE titolare

Anatomia Patologica

Dr.ssa Grazia SCIANCALEPORE sostituto

Medicina Nucleare Dr.ssa Antonella FRANCINI

Radiodiagnostica Dr. Enrico BARALIS titolare

Dr. Maurizio GROSSO sostituto

Dr.ssa Nerina DENARO titolare

Oncologia

Dr. Marco MERLANO sostituto

Radioterapia Dr. Elvio Grazioso RUSSI

Cure Palliative (Attiva convenzione con ASL CN1)

Dr. Pietro LA CIURA

Michela ROVERA titolare

Infermiere GIC

ANNA FANTINO sostituto


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COMPOSIZIONE GIC: MEMBRI DI SUPPORTO Figure mediche, chirurgiche e professionali chiamate all’occorrenza Disciplina/Struttura Referente Firma

Dr.ssa Antonella MAFFE’ titolare

Genetica e Biologia

Molecolare del Laboratorio

Analisi, Chimico, Cliniche e

Microbiologia

Dr.ssa Silvana UNGARI sostituto

Il documento è stato elaborato con la collaborazione della dott.ssa Antonella Dutto e della dott.ssa Rosso Manuela della Funzione Qualità ed Accreditamento Aziendale.


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1 TITOLO

PDTA Tumori della Tiroide e follow-up

1.1 INTRODUZIONE

All’interno dell’AO S. Croce e Carle è possibile identificare un percorso che, in conformità alle linee guida nazionali e internazionali, orienta le scelte cliniche, garantisce l’accesso alle prestazioni necessarie e l’esecuzione rapida dell’iter diagnostico e terapeutico. Per PDTA si intende una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni, ambulatoriali e/o di ricovero, che prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti, al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate per la patologia in oggetto. Presso l’Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle sono disponibili le competenze professionali e le tecnologie necessarie per la gestione dei pazienti con neoplasia della tiroide. Diagnosticare correttamente la malattia nodulare della tiroide rappresenta un importante e comune problema clinico nella nostra area geografica, in passato caratterizzata da endemia gozzigena. Presso la SC di Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo è presente il servizio di Day Service dedicato alla patologia nodulare della tiroide con un percorso specifico sull’iter diagnostico del nodulo tiroideo che vede coinvolti i servizi di medicina nucleare, anatomia patologia, radiologia, percorso che è stato implementato dal 2010 con il PDTA sulle malattie tiroidee, realizzato ed approvato dalla Regione Piemonte. Dal 2003 presso la SC di Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo è operativo un ambulatorio di Oncologia Tiroidea: negli ultimi 5 anni si è avuto un incremento della diagnosi di neoplasia tiroidea nella nostra azienda; nel 2012 sono stati diagnosticati circa 25 casi di tumore tiroideo (dati della chirurgia generale). L’aumento crescente delle diagnosi di tumore tiroideo di microcarcinoma papillare occasionalmente riscontrato a seguito di interventi di tiroidectomia per gozzo multi nodulare, ha reso necessario lo sviluppo di un percorso diagnostico specifico per la gestione di questi pazienti che rappresenta la base sui cui è stato costruito il Gruppo interdisciplinare e cure (GIC)-tumori della tiroide. I pazienti che usufruiscono di questo percorso provengono prevalentemente dall’attività ambulatoriale endocrinologica e/o dalla presa in carico di pazienti provenienti da altre strutture ospedaliere o, più raramente, da medici operanti sul territorio. La prenotazione presso l’ambulatorio di oncologia tiroidea viene effettuata attraverso il servizio CAS o su agenda elettronica CUP direttamente dal personale infermieristico dell’ambulatorio di endocrinologia.

1.2 PAROLE CHIAVE

PDTA, tiroide, tumore, rete oncologica Piemonte e Valle d’Aosta

1.3 TERMINOLOGIA, ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI

FNAB Fine needle aspiration biopsy (biopsia per aspirazione con ago sottile)

TAC Tomografia assiale compiuterizzata

RMN Risonanaza magnetica nucleare

MDC Mezzo di contrasto

CAS Centro servizi e accoglienza

GIC Gruppo interdisciplinare cure

PDTA Percorso diagnostico terapeutico assistenziale

SC Struttura complessa

CMT Carcinoma midollare della tiroide

ATC Carcinoma anaplastico della tiroide

CUP Centro unico prenotazioni

CPRC Centro Programmazione Ricoveri Chirurgici

MMG Medico Medicina Generale


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1.4 CODICE DI DIAGNOSI

226 Tumori benigni della ghiandola tiroide (adenoma micro e/o macrofollicolare

241.0 Gozzo uni nodulare non tossico

241.1 Gozzo multi nodulare non tossico

242.10 Gozzo uni nodulare tossico senza cisti tireotossica

242.11 Gozzo uni nodulare tossico con cisti tireotossica

242.20 Gozzo multi nodulare tossico senza cisti tireotossica

242.21 Gozzo multi nodulare tossico con cisti tireotossica

242.00 Gozzo tossico diffuso senza cisti tireotossica (m. di Basedow)

242.01 Gozzo tossico diffuso con cisti tireotossica (m. di Basedow)

193 Tumori maligni della ghiandola tiroide

196.0 Metastasi linfonodali

197.0 Metastasi a distanza (vedi ICD9CM: tumore secondario/organo) es.polmone

244.0 Ipotiroidismo post-chirurgico

252.1 Ipoparatiroidismo

245.2 Tiroidite linfocitaria (Hashimoto)

1.5 CODICE DI PROCEDURA

06.02 RIAPERTURA DI FERITA DELLA REGIONE TIROIDEA

06.2 LOBECTOMIA MONOLATERALE DELLA TIROIDE RIMOZIONE COMPLETA DI UN LOBO DELLA TIROIDE (CON RIMOZIONE DI ISTMO O PORZIONE DELL'ALTRO LOBO) EMITIROIDECTOMIA

06.31 ASPORTAZIONE DI LESIONE DELLA TIROIDE

06.39 ALTRA TIROIDECTOMIA PARZIALE ISTMECTOMIA E TIROIDECTOMIA PARZIALE SAI

06.4 TIROIDECTOMIA COMPLETA

06.50 TIROIDECTOMIA RETROSTERNALE, SAI

06.51 TIROIDECTOMIA RETROSTERNALE PARZIALE

06.52 TIROIDECTOMIA RETROSTERNALE COMPLETA

88.71 ECOGRAFIA

06.11 AGOASPIRATO

89.07 VISITA GRUPPI INTERDISCIPLINARI DI CURE (GIC)

31.1 TRACHEOTOMIA

40.21 ASPORTAZIONE SEMPLICE DI LINFONODI CERVICALI PROFONDI

40.41 ASPORTAZIONE RADICALE DI LINFONODI CERVICALI (Dissezione Radicale del collo Monolaterale)

40.42 ASPORTAZIONE RADICALE DI LINFONODI CERVICALI (Dissezione Radicale del collo Bilaterale)

2 STATO DI REVISIONE

Si tratta della revisione 01. Le modifiche apportate riguardano:

- l’aggiornamento dei contenuti clinici rispetto alle più recenti evidenze di letteratura nazionale ed internazionale

- la contestualizzazione aziendale del modello organizzativo del Centro Accoglienza e Servizi (CAS) e dei Gruppi Interdisciplinari Cure (GIC) quali strumenti di governo e controllo dei Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali per i pazienti oncologici.

3 AGGIORNAMENTO

Per l’aggiornamento del PDTA far pervenire eventuali proposte di modifica al Coordinatore del GdL/GIC.


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4 OBIETTIVI

Gli obiettivi del PDTA sono i seguenti: - formalizzare in un documento il percorso diagnostico-clinico-assistenziale per la gestione del

paziente con sospetta neoplasia della tiroide al fine di assicurare una continuità assistenziale, efficiente ed efficace, in coerenza con le linee guida regionali, nazionali e internazionali basate sulle prove di evidenza e in sintonia con le più recenti acquisizioni della ricerca scientifica;

- ottimizzare le reti di servizi esistenti e condividere gli standard professionali e organizzativi favorendo la tempestività nella diagnosi, nella terapia e nell’accesso al supporto psico-sociale;

- migliorare l’approccio al/la paziente sotto l’aspetto comunicativo per garantire un flusso omogeneo di informazioni mettendo i bisogni del/la paziente al centro dell’attenzione;

- ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di indicatori di processo e di esito nonché la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati.

5 AMBITO DI APPLICAZIONE

Il presente PDTA si applica a tutti i pazienti con sospetto clinico o diagnosi certa di tumore della tiroide, dal momento dell’ingresso in Azienda fino alla fase di follow-up post-trattamento compresi eventuali percorsi di cure palliative e di fine vita.

6 CRITERI DI SCELTA

La Tireopatia nodulare è una patologia nella gran parte dei casi benigna e molto comune; infatti nodulazioni tiroidee sono presenti in oltre il 50% dei soggetti della popolazione generale quando esaminati con esame ultrasonografico, dato che è sovrapponibile a quanto descritto in studi autoptici. Dal 5 al 15% dei noduli tiroidei unici o multipli possono essere delle neoplasie maligne che peraltro rappresentano le neoplasie endocrine più frequenti. I carcinomi differenziati sono le forme più diffuse, derivano dall’epitelio follicolare e includono il carcinoma papillare e follicolare. L’incidenza di questi tumori è in rapido incremento sopratturro nei paesi ad alto reddito e le più comuni forme diagnosticate sono i carcinomi papillari di piccole dimensioni e localizzati; pertanto nella maggior parte dei casi si tratta di tumori a basso grado di aggressività con buona aspettativa di prognosi. Le strategie terapeutiche, in questi casi, prevedono la tiroidectomia, il trattamento radio metabolico con I 131 e la terapia medica ormonale. Nei casi con malattia metastatica è necessario ricorrere a re interventi in sede loco regionale, ad interventi chirurgici interessanti altri organi-apparati e/o radioterapia. Più rari sono il CMT e l’ ATC. Il CMT rappresenta il 5-10% dei tumori della tiroide. Può essere sporadico e nel 30% dei casi familiare quando è compreso nella neoplasia endocrina multipla, una malattia a trasmissione autosomica dominante causata da una mutazione del proto oncogene RET. Il dosaggio della calcitonina che è il marcatore biologico della neoplasia, permette uno screening e una diagnosi precoce nei pazienti affetti da patologia nodulare della tiroide per la quale è necessario e appropriato un intervento chirurgico; la ricerca delle mutazioni di RET permette una diagnosi di forma familiare e l’individuazione dei soggetti a rischio nei quali può essere necessario un intervento chirurgico precoce o di profilassi. Il carcinoma anaplastico è un tumore raro, caratterizzato da elevata aggressività e prognosi infausta. Negli U.S.A rappresenta l’1,7% di tutti i tumori tiroidei ed i pazienti colpiti presentano una sopravvivenza mediana di circa 5 mesi e solo il 20% una sopravvivenza di una anno dalla diagnosi. Mentre nei tumori differenziati della tiroide e nel CMT lo specialista di riferimento per il paziente molto spesso è l’Endocrinologo, nel caso del ATC, l’esordio improvviso della malattia e la rapidità dell’evoluzione comportano l’immediato coinvolgimento del chirurgo, del radioterapista, dell’oncologo medico e del team di cure palliative. In tutti i casi le scelte terapeutiche richiedono un approccio integrato multidisciplinare tra i diversi specialisti coinvolti: endocrinologo, chirurgo generale, medico nucleare, chirurgo ORL, anatomopatologo, radioterapista, radiologo, oncologo, genetista.


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Anche il follow up del paziente affetto da carcinoma tiroideo pone dei problemi tecnici e gestionali di non agevole soluzione. Ad esempio il dosaggio della tireoglobulina che è un marcatore sensibile e specifico per recidiva o meta statizzazione, a condizione che il dosaggio sia particolarmente accurato sui valori bassi. Di qui la necessità di ricorrere a laboratori “dedicati” di solito presenti nelle aziende ospedaliere su cui gravita questa tipologia di pazienti; infatti è frequente, se la metodica utilizzata non è “affidabile”, imbattersi in valori “falsamente positivi” di tireoglobulina che rendono necessario ulteriori controlli con dispendio di risorse e tempo.

6.1 CRITERI DI INCLUSIONE

- Tutti i pazienti affetti da presunta o accertata patologia nodulare e disfunzionale della tiroide; - Tutti i pazienti affetti da presunta o accertata neoplasia tiroidea. Tutti i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione valutati dal MMG o specialisti (Chirurgo Generale, ORL, ecc…) dovranno effettuare la visita specialistica endocrinologica.

6.2 CRITERI DI ESCLUSIONE

Tutti i pazienti non compresi nei criteri di inclusione.

7 DESCRIZIONE DELLE FASI ED ATTIVITA’

7.1 RISORSE DISPONIBILI

1 Centro Accoglienza e Servizi

2 Gruppo Interdisciplinare e Cure

3 Diagnosi e Stadiazione: Endocrinologia, Medicina Nucleare, Laboratorio Analisi

Radiologia,Anatomia-patologica

4 Chirurgia

5 Otorinolaringoiatria

6 Oncologia

7 Laboratorio di Biologia molecolare

8 Radioterapia

9 Cure Palliative

10 Terapia Antalgica

11 Follow-up

7.1.1.CAS

Il Centro Accoglienza e Servizi offre al paziente con elevato sospetto o diagnosi certa di tumore della tiroide un servizio di accoglienza e informazione relativa al suo percorso diagnostico e terapeutico, ai servizi erogati presso l’Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle e i relativi tempi di attesa. Il paziente giunge al CAS inviato dal Medico di Medicina Generale, dagli ambulatori specialistici ospedalieri (ambulatorio unico di Chirurgia Tiroidea, ambulatorio di Endocrinologia, ambulatorio di Oncologia Tiroidea),oppure dal PS. Si esegue: - presa in carico del paziente con compilazione delle schede infermieristiche del CAS,

rilevamento di eventuali disagi sociali e psicologici e conseguente coinvolgimento dell’Assistente Sociale e del Servizio di Psicologia, valutazione dello stato nutrizionale e del dolore con eventuale prenotazione di visita dietologica (ambulatorio dedicato al paziente oncologico ogni martedì), algologica e compilazione scheda G8 se paziente di età ≥ 80 anni;

- controllo dell’avvenuta attivazione dell’esenzione 048;


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- organizzazione e prenotazione degli esami di stadiazione su agende dedicate, contatto con il paziente che viene istruito all’esecuzione degli esami radiologici (si esegue anche il prelievo degli ematici necessari all’esecuzione degli esami radiologici (es. creatinina e eGFR per TAC con mdc); verifica della esecuzione degli stessi nei giorni stabiliti

- collaborazione con le strutture di Day Service e Centro Programmazione Ricoveri Chirurgici; - presentazione del caso al Gruppo Interdisciplinare Cure al completamento degli esami di

stadi azione; - mantenimento dei contatti con i CAS territoriali sia per la presa in carico che per la

continuità assistenziale.

Il percorso CAS del paziente viene monitorato attraverso un programma informatico dedicato.

Se non ancora eseguita visita specialistica endocrinologica, il paziente deve essere inviato all’ambulatorio di Endocrinologia per la valutazione di competenza.

7.1.2 GIC

L’esigenza di coordinamento tra Specialisti è rilevante in questa patologia per il carattere multidisciplinare dell’iter diagnostico e terapeutico. Come per altri tumori, quindi, è necessaria la creazione di appositi Gruppi Interdisciplinari Cure a cui afferiscano periodicamente specialisti di diverse discipline che discutano della situazione clinica del paziente in modo mirato e collaborino tra loro nel tempo per garantire al paziente le migliori cure disponibili mirate alle sue necessità, nonché la continuità assistenziale di malattia. Gli Specialisti del tumore tiroideo dell’AO. S. Croce e Carle di Cuneo (Endocrinologo, Chirurgo generale, Chirurgo ORL, Oncologo, Medico Nucleare, Anatomopatologo), si riuniscono nell’ambito del GIC Tumori della tiroide e delle ghiandole endocrine ogni due settimane; altri Specialisti, quali Biologo Molecolare, Radiologo,sono presenti su richiesta in casi specifici. Il Medico delle Cure Palliative (comune agli altri GIC) è presente in Azienda due volte alla settimana per consulenze e viene contattato quando necessario. I casi che accedono al GIC vengono portati in discussione dai singoli Specialisti o dal CAS, previa “prenotazione” entro il giorno precedente. Ad ogni riunione, quindi, è disponibile una lista dei casi da discutere, con segnalata la eventuale necessità della presenza dello Specialista che partecipa al GIC solo su chiamata (esempio Biologo Molecolare). Durante la discussione multidisciplinare si prende visione degli esami strumentali di stadiazione eseguiti dal paziente e si prendono decisioni sulle possibilità curative o palliative degli eventuali trattamenti sulla base dello stato di malattia, l’età e le comorbidità. Vengono inoltre discussi i casi di recidiva, se lo Specialista Endocrinologo che esegue il follow-up ritiene sia necessaria una valutazione collegiale. Per ogni caso clinico viene compilata la cartella informatizzata GIC del paziente e viene rilasciato un referto di visita GIC in PDF, che può essere consultato on line dai vari Specialisti e verrà allegato alla cartella clinica del paziente, se ricoverato, o alla documentazione del CAS. Il caso può essere ridiscusso alla luce di nuovi eventi o all’insorgenza di nuova sintomatologia in modo da elaborare una strategia terapeutica continuativa nel tempo e la cartella informatizzata viene aggiornata se il caso viene discusso più volte. Il paziente non è presente durante la valutazione GIC, viene contattato telefonicamente per proseguire l’iter diagnostico.

7.2 FASE AMBULATORIALE

7.2.1 Reclutamento del paziente

Attori principali: Endocrinologo, Chirurgo generale, Chirurgo ORL

Attività:

Il reclutamento del paziente può avvenire attraverso i seguenti canali:


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1. Ambulatorio specialistico ospedaliero (ambulatorio unico di Chirurgia Tiroidea, ambulatorio di Endocrinologia, ambulatorio di Oncologia della Tiroide): il paziente giunge in ambulatorio inviato dal Medico di Medicina Generale per segni/sintomi specifici. Se non ancora eseguita visita specialistica endocrinologica, il paziente deve essere inviato all’ambulatorio di Endocrinologia per la valutazione di competenza.

2. Reparto: il paziente è ricoverato presso un Reparto dell’Ospedale S. Croce e Carle e

viene valutato in regime di consulenza; L’accesso agli ambulatori può avvenire previa prenotazione ottenuta:

� presentandosi con impegnativa del MMG o auto impegnativa predisposta da medico specialista presso:

o il COP dell’Ospedale S. Croce dal lunedì al venerdì h. 7.45-17.00 o Il COP dell’Ospedale A. Carle dal lunedì al venerdì h. 8.00-16.00

� telefonando al Call Center Unificato numero tel.0171.078600 h. 8.00-18.00, munito di impegnativa del MMG o impegnativa predisposta da un medico specialista.

Ambulatorio di Endocrinologia: tutti giorni dalle 8.30 alle 12.30 p/o Blocco Ambulatoriale P.O A.Carle

Ambulatorio Oncologia della Tiroide: tutti i martedì dalle 14 alle 16 p/o Blocco Ambulatoriale P.O A.Carle

Ambulatorio di Chirurgia della Tiroide (Chirurgia Generale Oncologica e Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico- Facciale): tutti i Giovedì dalle 10:30 alle 12:30 p/o Blocco E P.O S.Croce.

7.2.2 Presa in carico del paziente: diagnosi e stadiazione

Attori principali: Endocrinologo, Medico Medicina Nucleare, Radiologo, Medico di

Laboratorio Analisi, Anatomopatologo, Personale CAS

Attività:

In caso si evidenzino segni/sintomi sospetti per neoplasia tiroidea, devono essere eseguite:

- Prima Visita Endocrinologica;

- Richiesta e Valutazione esami di laboratorio;

- Richiesta esami strumentali (Ecografia tiroidea, eventuale scintigrafia tiroidea,

eventuale TAC tiroidea senza MD);

- Eventuale richiesta di visita ORL;

- Eventuale FNAB;

- Rivalutazione ambulatoriale.

Le informazioni cliniche di laboratorio e strumentali sono essenziali per la stratificazione del rischio, cioè per valutare la probabilità che un nodulo sia benigno o maligno. Nel caso di citologia indeterminata o sospetta (classe 4,5), il paziente viene inviato al CAS. Gli eventuali esami di stadiazione vengono prenotati dal personale del CAS, con impegnative compilate dallo Specialista e agenda dedicata. I pazienti con citologia TIR 3 non entrano nel percorso CAS, ma vengono discussi in GIC. A completamento della stadiazione è prevista la valutazione collegiale in ambito GIC dei pazienti con classe diagnostica TIR 3,4,5(SIAPEC 2014).


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7.2.3 Prima Visita Endocrinologica

Responsabile: Endocrinologo

Attività:

La visita ha lo scopo di valutare in modo integrato i dati disponibili del singolo paziente per orientare le successive scelte diagnostico-terapeutiche. Essa comprende l’anamnesi e l’esame obiettivo. In caso di riscontro di un nodulo tiroideo in una donna gravida o in presunto stato di gravidanza, di massima si consiglia l'applicazione del presente PDTA, fatte salve le precauzioni legate allo stato gravidico, in particolare per quanto riguarda l'assoluta astensione da indagini radioisotopiche; nell'ipotesi in cui venisse diagnosticata una neoplasia, date le problematiche peculiari, la scelta delle opzioni terapeutiche dovrà essere affrontata in ambito altamente specialistico, e comunque sempre discussa con la paziente. Anamnesi: 1. Età. 2. Sesso. 3. Familiarità per patologia tiroidea benigna o maligna: struma, Neoplasie Endocrine Multiple

tipo(MEN2), carcinoma midollare familiare della tiroide (FMTC). 4. Pregressi trattamenti radioterapici che abbiano interessato la regione anteriore del collo, in

particolare se eseguiti in età pediatrica (per linfomi, iperplasia timica, ecc.). 5. Modalità di insorgenza e velocità d’accrescimento del nodo. 6. Dolore (se associato a comparsa improvvisa del nodo è indicativo di emorragia intracistica). 7. Sintomatologia compressiva (tosse, disfonia, dispnea, disfagia). Esame obiettivo 1. Caratteristiche dei nodi palpabili (sede, dimensioni, consistenza, mobilità/fissità,

dolorabilità, presenza di linfoadenopatie laterocervicali). 2. Ricerca di segni clinici di ipertiroidismo. Le caratteristiche cliniche associate a maggiore rischio di carcinoma tiroideo sono:

- pregressa radioterapia in regione cervicale;

- familiarità per MEN2 o FMTC;

- nodo in progressivo accrescimento;

- nodo duro e fisso alla palpazione;

- disfonia, disfagia o dispnea persistenti;

- linfoadenopatia laterocervicale;

- età <20 o >70 anni;

- sesso maschile.

Qualora le caratteristiche sopra elencate si associno a rapido accrescimento, nel sospetto clinico di carcinoma anaplastico, il paziente deve essere inviato ad una visita endocrinologica con procedura d’urgenza (classe di priorità U).

7.2.4 Esami di laboratorio

In tutti i casi di tireopatia nodulare è indicata l’esecuzione di esami di laboratorio finalizzati ad identificare eventuali alterazioni della funzionalità tiroidea. Per l’interpretazione dei risultati, stante la variabilità interlaboratorio dovuta ai diversi metodi analitici, si devono tenere presenti i valori di riferimento forniti da ciascun laboratorio. 1. R-TSH


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La valutazione funzionale iniziale avviene mediante la determinazione del solo TSH [AACE 3-A]. A tal proposito si ricorda che nella Regione Piemonte è disponibile il sistema R-TSH (TSH Reflex Test - D.G.R. n° 21-9688 del 30 settembre 2008) che consente di integrare l’eventuale alterazione del TSH con ulteriori parametri; in particolare, viene automaticamente effettuata la determinazione di fT4 (ed eventualmente di fT3) in caso di TSH <0,45 μU/mL, e di fT4, ABTPO (ed eventualmente di AbTg) in caso di TSH >3,5 μU/mL. Inoltre è necessario valutare FT4, FT3, anticorpi ANTI-TPO, ANTI-TG, TRAB, PTH.

2. CALCITONINA La determinazione dei livelli sierici di calcitonina (marcatore sensibile e specifico per il carcinoma midollare tiroideo) è imperativa nei pazienti con familiarità per carcinoma midollare della tiroide o per neoplasia endocrina multipla di tipo 2 (MEN2) [AACE 2-A]. L’utilità della determinazione di routine in tutti i pazienti con noduli tiroidei è ancora dibattuta; i dati della letteratura indicano una prevalenza di MTC tra lo 0,4% e l’1,4% di questi pazienti. Considerando peraltro che:

a) un consistente numero di lavori scientifici indica che la determinazione della calcitonina nella valutazione dei pazienti affetti da patologia nodulare tiroidea ha un rapporto costo/beneficio analogo a quello di altri programmi di screening ampiamente accettati (Borget 2007, Cheung 2007); b) il dosaggio della calcitonina nell’inquadramento iniziale del paziente con nodulo tiroideo consente diagnosi più precoci di carcinoma midollare, con interventi terapeutici più tempestivi e radicali; c) alcuni documenti di consenso, come l’European Consensus Statement (Pacini 2006) e il documento SIE/AIT (Vitti 2008) si esprimono a favore del dosaggio routinario della CT; d) la LG di riferimento riporta che la misurazione basale della calcitonina può essere un utile test nella valutazione iniziale dei nodi tiroidei, gli estensori del presente PDTA raccomandano il dosaggio della calcitonina sierica nella valutazione iniziale del paziente con nodulo tiroideo .

Nell’interpretazione dei risultati deve essere considerata la possibilità che l’aumento della calcitonina sia sostenuto da tumori endocrini pancreatici o polmonari o che vi siano “falsi positivi” dovuti ad insufficienza renale cronica, terapia con inibitori della pompa protonica, tireopatie autoimmuni, consumo di alcool, anticorpi eterofili anticalcitonina. 3. TIREOGLOBULINA I livelli di tireoglobulina correlano con le dimensioni della tiroide

piuttosto che con i caratteri morfologici delle lesioni tiroidee. La determinazione della tireoglobulina non aggiunge informazioni significative e non è raccomandata ai fini dell’inquadramento diagnostico dei noduli tiroidei.

7.2.5 Ecografia tiroidea

L’ecografia tiroidea è indicata nei pazienti ad alto rischio di neoplasia o in presenza di noduli palpabili o di linfoadenopatie sospette per neoplasia. L’ecografia è il metodo più sensibile per identificare le formazioni nodulari della tiroide, misurarne le dimensioni e definirne la struttura. L’elastografia è una tecnica promettente, ma non è di uso corrente e al momento non ha indicazioni nella valutazione iniziale di questi pazienti. Il Referto ecografico deve prevedere: - informazioni globali sulla ghiandola: sede, morfologia, dimensioni (diametro massimo

anteroposteriore dei singoli lobi e dell’istmo), ecogenicità, ecostruttura parenchimale, vascolarizzazione, rapporti con la trachea, impegno retro sternale;


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- informazioni sui nodi (in caso di nodi multipli la descrizione non deve essere limitata al nodo di maggiori dimensioni, o “dominante”, ma deve porre particolare attenzione al/ai nodi con caratteri associati a rischio di malignità):

• struttura: cistica (semplice o complessa), solida (ipo-, iso-, iperecogena rispetto al tessuto circostante), mista;

• margini: regolari, irregolari, sfumati;

• “orletto” (presente, assente, ecogenicità);

• presenza di micro- o macrocalcificazioni;

• vascolarizzazione (ipo-, iso-, ipervascolare rispetto al tessuto circostante; prevalentemente periferica, prevalentemente intralesionale);

• infiltrazioni dei tessuti vicini; - descrizione dei linfonodi regionali (valutare le stazioni linfonodali dal livello 2 al 6); - formulazione di una ipotesi diagnostica.

7.2.6 Scintigrafia tiroidea

La scintigrafia tiroidea è l’unico esame strumentale in grado di fornire indicazioni sulle caratteristiche funzionali della tiroide o di una sua parte. Deve essere eseguita preferibilmente prima di un eventuale trattamento tireostatico o per lo meno entro i primi 15 giorni dall’inizio della terapia. Occorre tenere presente che il potere risolutivo della scintigrafia è di circa 1 cm. Indicazioni - nodo tiroideo singolo o gozzo plurinodulare, con valori di TSH inferiori al minimo della

norma, per escludere l’autonomia funzionale (in casi selezionati e nelle aree a più alta carenza iodica può trovare indicazione anche con TSH nei limiti della norma):

- gozzo voluminoso con sospetto impegno retrosternale; - sospetto di tessuto tiroideo ectopico (sublinguale, tireoglosso, intratoracico); - in presenza di nodi follicolari per identificare l’adenoma follicolare funzionante; - per distinguere le tireotossicosi ad alta captazione da quelle a bassa captazione (tiroiditi,

saturazione iodica); - valutazione pre-trattamento terapeutico con 131I. Controindicazioni: - gravidanza in atto; - allattamento al seno (eventuale sospensione temporanea se l’esame è ritenuto

indispensabile).

7.2.7 Visita ORL

Indicazioni - presenza di disfonia, disfagia e fenomeni compressivi; - presenza di linfoadenopatie clinicamente palpabili o sospette all’ecografia.

7.2.8 Agoaspirato ecoguidato per esame citologico della tiroide

Indicazioni: Nodi con elementi clinici e/o ultrasonografici di sospetto o di nodi voluminosi potenzialmente compressivi L’esame citologico su agoaspirato, unitamente all’ecografia, rappresenta il principale strumento diagnostico per la selezione delle formazioni nodulari da avviare all’intervento chirurgico. La sua indicazione va posta in base alle seguenti considerazioni:

- nodo unico vs. nodi multipli: il rischio di carcinoma non è significativamente diverso;

- dimensione: la probabilità che un nodo tiroideo sia maligno è indipendente dalle sue dimensioni; occorre tenere presente che le dimensioni di un carcinoma sono


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considerate uno dei fattori prognostici; peraltro una minoranza di microcarcinomi (<1 cm) può manifestare andamento aggressivo;

- “cisti complesse”: la maggior parte delle formazioni nodulari ad ecostruttura mista (prevalentemente cistica) è costituita da lesioni benigne; tuttavia la FNAB è indicata perché alcune forme maligne (soprattutto di tipo papillare) possono presentarsi con caratteri cistici.

L’esame citoaspirato è un indagine routinaria nei noduli > 1 non captanti alla scintigrafia e/o con caratteristiche ecografiche “sospette”. A giudizio del clinico possono essere sottoposti a tale procedura anche nodi più piccoli in funzione dell’entità del sospetto diagnostico (anamnesi, presentazione clinica , caratteri ecografici) Gli estensori del presente PDTA raccomandano che tutti i criteri ultrasonografici di rischio neoplastico vengano applicati anche ai nodi di diametro < 1 cm. I noduli funzionalmente autonomi eccezionalmente sono maligni e non è necessario sottoporli ad agoaspirato , salvo pazienti in età pediatrica o in presenza di segni sospetti di malignità. Nel gozzo plurinodulare la FNAB deve essere effettuata sul/sui nodo/i con caratteristiche cliniche o ecografiche sospette (che non coincide necessariamente con il nodo di maggiori dimensioni). L’esame citologico è considerato l’indagine più accurata per confermare/escludere il sospetto diagnostico di neoplasia nell’ambito della patologia nodulare tiroidea e per selezionare i pazienti in funzione della terapia. Nonostante l’elevata accuratezza diagnostica (95%), questo esame non raggiunge comunque il 100% di sensibilità e specificità Si raccomanda di eseguire la FNAB sotto guida ecografica, poiché la diagnosi citologica risulta più affidabile Le classificazioni attualmente più utilizzate, soprattutto in Europa, alle quali si raccomanda di attenersi, prevedono complessivamente cinque categorie, indicate con la sigla TIR . CLASSI DIAGNOSTICHE

Lo scopo principale della FNAB è distinguere i pazienti che devono essere sottoposti a trattamento chirurgico per il loro alto rischio di malignità da quelli che possono essere seguiti nel tempo perché a rischio molto basso. Pertanto, il referto citologico dovrebbe essere descrittivo ma anche concludersi con l’attribuzione del paziente ad una categoria diagnostica ben definita ed identificabile con un codice numerico. Nel 2014, è stata pubblicata la nuova consensus italiana (SIAPEC 2014) che prevede una nuova classificazione che si differenzia dalla precedente per l’introduzione della categoria TIR 1C (riguardante i noduli cistici) e per la suddivisione della categoria TIR3 in TIR 3A e TIR 3B (quest’ultima suddivisione è sostanzialmente finalizzata a ridurre la percentuale di noduli con citologia indeterminata da sottoporre all’intervento chirurgico). Infatti, con la precedente classificazione, in considerazione della non trascurabile probabilità globale di neoplasia (15-25%) nel caso di TIR3, l’unico atteggiamento indicato in caso di TIR3 era l’intervento chirurgico. Con la nuova classificazione, invece, una minoranza di casi (TIR 3A) possono anche essere seguiti nel tempo, in modo stretto, con la ripetizione dell’agoaspirato e con valutazioni ecografiche senza dover necessariamente ricorrere alla chirurgia ,che viene riservata ai noduli maggiormente sospetti (TIR 3B). Lo studio citologico può essere integrato dall’impiego di marcatori immunocitochimici e/o genetico-molecolari. Calcitonina, cromogranina A e CEA sono impiegati nel sospetto di carcinoma midollare, mentre il PTH può identificare una lesione di pertinenza paratiroidea. PTH e calcitonina possono anche essere misurati nel liquido di lavaggio dell’ago con buona attendibilità. Nel caso di lesioni neoplastiche di non agevole attribuzione diagnostica sono utilizzati marcatori specifici di tessuto epiteliale (es. citocheratina) o linfocitario. In circostanze di difficile diagnosi morfologica il marcatore è rappresentato da indici di de-differenziazione neoplastica o proliferazione cellulare (perossidasi tiroidea, galectina 3, riarrangiamenti del gene


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RET, mutazioni B-RAF). L’impiego di queste tecniche ha un valido ruolo orientativo ma, in virtù della limitata riproducibilità dei risultati, non è attualmente raccomandato nella routine diagnostica. La core needle biopsy (CNB) è una biopsia tissutale ottenuta mediante ago tranciante, in genere dotato di meccanismo retrattile a molla (Tru-cut, 18-21 G). Tale metodica, effettuata solo sotto guida ecografica, non è attualmente universalmente impiegata nella routine diagnostica ma è riservata allo studio di masse tiroidee o cervicali di probabile significato neoplastico in cui il citoaspirato sia risultato non conclusivo (come nella diagnosi differenziale tra carcinoma anaplastico, metastasi tiroidea da neoplasia occulta, linfoma o sarcoma). Numerosi studi, tuttavia, son in corso per rivalutarne l’impiego nello studio dei noduli.

7.2.9 Procedura ambulatoriale dell’Agoaspirato ecoguidato

L’esame viene eseguito in regime ambulatoriale presso l’Endocrinologia e la Medicina Nucleare.

L’AO S. Croce e Carle dispone di sedute dedicate alla pratica dell’agoaspirato che vengono espletate a cadenza settimanale presso la Medicina Nucleare (Ospedale S.Croce) il martedì pomeriggio e presso l’Endocrinologia (Ospedale A.Carle) il lunedì e giovedì mattina.

7.2.10 Rivalutazione ambulatoriale

Responsabile: Endocrinologo

Attività:

Il paziente viene rivalutato dall’ endocrinologo (Visita CAS-Endocrinologica). Le visite CAS-Endocrinologica, per il percorso Tumori della Tiroide sono effettuate il martedì ore 14.00-16.00 presso l’ambulatorio Oncologia Tiroidea P.O A.Carle.

L’obiettivo della rivalutazione è: - Prendere visione dell’esito delle indagini eseguite e della eventuale citologia tiroidea; - Definire il successivo percorso diagnostico-terapeutico. In particolare, le azioni conseguenti

alle diverse risposte della citologia; - Segnalare il caso al CAS di competenza per presa in carico infermieristica ed inserimento del

paziente nella discussione GIC; - Richiedere l’esenzione 048 (TIR 4,5).

7.3 DEFINIZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO: DISCUSSIONE PLURICOLLEGIALE DEL CASO (GIC)

Attori principali:Componenti del GIC

Attività:

TIR 1 non diagnostici →→→→ inserimento del paziente in un programma di follow-up presso l’ambulatorio di Endocrinologia. Rappresentano nelle varie casistiche circa il 10-20% degli agoaspirati: sono caratterizzati dalla scarsità di tireociti, provocata da errori di prelievo (inesperienza dell’operatore, contaminazione ematica, campionamento inadeguato) o di processazione del campione (striscio mal eseguito, ritardata o inadeguata fissazione, difetti di colorazione). Viene considerato adeguato un campione correttamente strisciato, fissato e colorato che contenga almeno sei gruppi costituiti da 10 cellule epiteliali ben conservate. Poiché i campioni derivanti da noduli cistici, che contengono liquido e cellule schiumose in degenerazione, sono spesso inadeguati, nel caso di prelievo da formazione cistica contenente eritrociti, necrosi, macrofagi inglobanti emosiderina e tireociti in quantità insufficiente per una diagnosi, il referto deve riportare TIR 1C (cistico). In caso di prelievo inadeguato è opportuno ripetere la FNA sotto guida ecografica, prelevando il materiale dalle aree solide delle lesioni complesse e dalla parete delle lesioni cistiche e – nel caso di lesioni ipervascolari, ove è alto il rischio di contaminazione ematica – utilizzando aghi di calibro ridotto (es. 27 G) e minimizzando la suzione ed il traumatismo della manovra. In caso di TIR1C, l’agoaspirato va ripetuto solo se la cisti presenta caratteristiche sospette.


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TIR 2 diagnosi citologica di benignità →→→→ inserimento del paziente in un programma di follow-up presso l’ambulatorio di Endocrinologia. Rappresenta il 60-75% dei risultati: corrisponde, sul piano istologico, a noduli colloidi o iperplastici, tiroidite linfocitaria, tiroidite granulomatosa e cisti benigne. È consigliato il follow-up clinico-ecografico. Ripetere la FNA solo in caso lesioni con caratteri di sospetto alla ecografia, in caso di accrescimento del nodulo o qualora si voglia minimizzare il rischio di falsi negativi.

In sede di visita collegiale GIC vengono discussi tutti i casi con classe diagnostica TIR 3,4,5

1. TIR 3 diagnosi indeterminata →→→→ attivazione della visita GIC, entro una settimana dal termine della stadiazione

Dovrebbe rappresentare meno del 20 % degli agospirati, con un rischio malignità approssimativo del 5-30%. E’ rappresentata, per la maggior parte, dalle lesioni follicolari. Nel pattern follicolare gli strisci presentano scarsa o assente colloide, cellule tiroidee spesso riunite in microfollicoli, talora cellule di Hürthle. Questa categoria comprende noduli iperplastici benigni, adenomi follicolari, carcinomi papillari varietà follicolare e carcinomi follicolari. Una minoranza di casi è rappresentata da altri pattern che, pur non presentando in tutto e per tutto le caratteristiche da proliferazione follicolare, sono inseriti nel gruppo TIR3 a causa del loro rischio analogo di malignità:

a) pattern cellulare a microfollicoli o a cellule di Hurthle in un contesto di scarsa colloide, con caratteristiche degenerative/regressive; b) campioni parzialmente inadeguati con lievi alterazioni citologiche probabilmente di natura benigna ma in cui un sospetto di malignità non può essere escluso con certezza; c) alterazioni citologiche troppo lievi per essere inclusi nel TIR 4, ma che non soddisfano completamente i criteri per il TIR 2.

A causa del rischio variabile di malignità nell’intera categoria TIR 3, questa è ulteriormente suddivisa in due gruppi: TIR 3A (lesione follicolare a basso rischio): gruppo eterogeneo, con un basso rischio atteso di malignità (circa il 5-15%) che comprende i pattern citologici a), b) e parte dei c); TIR 3B (proliferazione follicolare o sospetta neoplasia follicolare) con un elevato rischio atteso di malignità (circa 20-30%) che comprende prevalentemente il pattern follicolare ed alcuni campioni sospetti con pattern citologico c). L’atteggiamento in questi casi dipende dalla clinica, dalle caratteristiche ecografiche e dimensionali del nodulo, dall’età e dalla storia del paziente etc.

TIR 3A → rivalutazione in base alla clinica ed all’imaging e ripetizione eventuale dell’agoaspirato entro sei mesi. Possono essere utili i marcatori immunochimici e molecolari. Questi pazienti vengono inseriti in un programma di follow-up presso l’ambulatorio di Endocrinologia.

TIR 3B →→→→ intervento chirurgico. Una stretta sorveglianza clinica ed ecografica deve essere riservata solo a casi selezionati. Anche in questo caso possono essere utili i marcatori immunochimici e molecolari.

2. TIR 4 diagnosi di sospetto →→→→ attivazione della visita GIC, entro una settimana dal termine della stadiazione

Comprende lesioni con caratteri citologici che suggeriscono ma non mostrano in modo decisivo caratteri di malignità. Comprende inoltre campioni con caratteri fortemente indiziari di malignità ma con cellularità insufficiente.


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L’indicazione è chirurgica, preceduta dalla ripetizione della FNA solo se occorre ulteriore materiale per una più adeguata definizione diagnostica. L’esame estemporaneo intraoperatorio è raccomandato.

3. TIR 5 diagnosi di malignità →→→→ attivazione della visita GIC, entro una settimana dal termine della stadiazione

Rappresenta circa il 5% degli agoaspirati: comprende carcinoma papillare, carcinoma midollare, carcinoma anaplastico, linfomi e metastasi. È raccomandata l’exeresi chirurgica per i carcinomi differenziati, pianificata sulla base dei dati clinici e strumentali. Il carcinoma anaplastico, il linfoma e le lesioni metastatiche necessitano di un ulteriore inquadramento prima della eventuale opzione chirurgica.

7.4 FASE CHIRURGICA PREOPERATORIA,OPERATORIA E POSTOPERATORIA

7.4.1 Presa in carico chirurgica

Attori principali:Chirurgo Generale, Chirurgo ORL

Attività:

In accordo con le valutazione prese collegialmente durante il GIC, l’infermiere presente provvede a prenotare la visita chirurgica nell’ambulatorio dedicato, dove il Chirurgo/ Otorinolaringoiatra cervico- facciale pianifica l’intervento chirurgico: - prende visione della documentazione del paziente e analizza il quadro clinico; illustra al paziente il quadro clinico fornendo informazioni sulla malattia, sulle procedure diagnostiche, sulle opzioni terapeutiche e sulle loro conseguenze ed un giudizio ponderato sulla aspettativa e qualità della vita. Il paziente potrà discutere circa l’opportunità delle diverse scelte terapeutiche; - rilascia una breve relazione clinica al Medico Curante proponendo il ricovero; - provvede alla compilazione proposta di ricovero da inviare al Centro Prenotazione Ricoveri

Chirurgico (CPRC) per pianificazione ricovero / intervento (identificazione paziente, recapito telefonico, priorità, eventuali note cliniche informative, approfondimenti ulteriori, consulti, integrazioni diagnostiche ).

7.4.2 Paziente candidato ad intervento chirurgico: attività a carico del CPRC e del Day Service

Attori principali:Personale CPRC - Day Service, Chirurgo generale, Chirurgo ORL

Attività:

Il CPRC, secondo le indicazioni aziendali, provvederà a organizzare gli approfondimenti richiesti / necessari per l’intervento nel più breve tempo possibile in base alla classe di priorità. In particolare:

• Il CPRC, se indicato provvede al completamento di eventuali esami necessari alla chirurgia, contatta il paziente e lo convoca per eseguire gli esami preoperatori;

• In Day Service il paziente viene sottoposto agli esami preoperatori (ematochimici e strumentali in previsione dell’anestesia), alla valutazione anestesiologica, alla visita otorinolaringoiatrica con esecuzione di laringoscopia per documentare anche la motilità delle corde vocali e ad eventuali visite specialistiche;

• Il personale del CPRC, in collaborazione con il chirurgo, stabilisce la data del ricovero e la comunica al paziente fornendo indicazioni sulla preparazione all’intervento (preparazione farmacologica, fisica,ecc…).

7.4.3 Intervento chirurgico

Le possibili tipologie di interventi chirurgici secondo le linee guida internazionali sono:


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1. LOBOISTMECTOMIA TOTALE: Consiste nell’asportazione completa di un lobo con l’istmo e l’eventuale processo piramidale; 2. ISTMECTOMIA: Consiste nella resezione dell’istmo e dell’eventuale processo piramidale; 3.TIROIDECTOMIA TOTALE e la TIROIDECTOMIA quasi totale: (“near total” secondo la letteratura anglosassone, se residuo parenchimale sia minimo ≤ 1 g, corrispondente a un volume non superiore a 1 cm3 ).

Indicazioni all’intervento in base alla citologia

→→→→ Chirurgia per lesioni indeterminate Tir 3 Per pazienti con nodulo tiroideo isolato indeterminato, che preferiscono una procedura chirurgica limitata, viene indicata la lobectomia (loboistmectomia totale/ istmectomia per nodi di piccole dimensioni a sede strettamente istmica) E’ indicata la tiroidectomia totale o near total se: - -Il rischio è maggiore per tumori di grandi dimensioni (>4 cm), con atipie cellulari

documentate alla biopsia, in pazienti con familiarità per carcinoma tiroideo e in pazienti con anamnesi positiva per esposizione a radiazioni ionizzanti (Grado di raccomandazione:A)

- Pazienti con noduli indeterminati che hanno patologia nodulare bilaterale, coesistente patologia disfunzionale (ipotiroidismo autoimmune) positività dei marcatori immunocitochimici o molecolari (b-RAF..) o che preferiscono la tiroidectomia totale per evitare la possibilità di dover ricorrere a un secondo intervento di radicalizzazione (Grado di raccomandazione: C)

→→→→Chirurgia in caso di lesioni Tir 4 Tir 5 A meno di controindicazioni a questo tipo di procedure è raccomandata la tiroidectomia totale o quasi- totale in caso di carcinoma primitivo di dimensioni >1 cm o in caso di presenza di noduli nel lobo controlaterale o se sono presenti foci metastatici o se il paziente ha subito terapia radiante di testa e collo o se un familiare di primo grado ha anamnesi positiva per CDT. La lobectomia tiroidea potrebbe essere un trattamento sufficiente per tumori di piccole dimensioni (<1 cm), a basso rischio, unifocali, intratiroidei, in assenza di precedente irradiazione di testa e collo, o senza evidenza clinica o radiologica di coinvolgimento linfonodale cervicale. (Grado di raccomandazione: A) L’età avanzata (>45 anni) può essere un’indicazione al trattamento chirurgico totale o quasi- totale .

→→→→La Radicalizzazione (totalizzazione in pregressa lobectomia) La totalizzazione della lobectomia dovrebbe essere consigliata a tutti i pazienti con carcinomi tiroidei, eccetto quelli con tumori di piccole dimensioni (<1 cm), unifocali, intratiroidei, con negatività linfonodale e a basso rischio. La dissezione terapeutica del compartimento centrale dovrebbe essere eseguita in presenza di coinvolgimento clinico dei linfonodi. (Grado di raccomandazione: B). DISSEZIONE LINFONODALE I tumori maligni della tiroide, particolarmente i carcinomi papillifero e midollare, coinvolgono frequentemente i linfonodi cervicali. La diffusione linfatica interessa principalmente il cosiddetto comparto cervicale centrale, corrispondente al livello VI della classificazione AAO-AHNS e il comparto laterocervicale omolaterale al tumore, nel quale sono abitualmente coinvolti i livelli IIA, III, IV e VB.

Nella definizione dei reperti operatori e delle exeresi linfonodali si utilizza la definizione di: 1. DISSEZIONE LINFOGHIANDOLARE DEL COMPARTIMENTO CENTRALE VI livello:

Consiste nell’asportazione del connettivo e dei linfonodi prelaringei, paratracheali (ricorrenziali) e pretracheali o del solo DELL’EMICOMPARTO CENTRALE OMOLATERALE al tumore con l’intento di minimizzare il potenziale incremento della morbilità


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2. DISSEZIONE LINFOGHIANDOLARE LATEROCERVICALE. Consiste nell’asportazione del connettivo e dei linfonodi di più livelli compresi fra il II e il V secondo i criteri di Suarez- Bocca.

La dissezione terapeutica linfonodale deve essere eseguita in : a) pazienti con coinvolgimento clinico dei linfonodi del compartimento centrale, deve essere

effettuata ) La dissezione del compartimento centrale del collo (livello VI) ( Grado di raccomandazione: B)

b) ) pazienti con CPT senza coinvolgimento linfonodale clinicamente evidente, in particolare in casi di tumore primitivo in fase avanzata (T3 o T4) può essere praticata la dissezione profilattica del compartimento centrale (ipsi- o bilaterale).( Grado di raccomandazione: C)

c) tumori di piccole dimensioni (T1 o T2), non invasivi, carcinomi papilliferi con linfonodi negativi e per la maggior parte dei carcinomi follicolari può essere praticata la tiroidectomia totale o quasi- totale senza dissezione profilattica del compartimento centrale. (Grado di raccomandazione: C)

d) pazienti in cui la biopsia linfonodale abbia dimostrato la presenza di malattia metastatica a tale livello dissezione terapeutica del compartimento linfonodale laterocervicale .

TRATTAMENTO CHIRURGICO TUMORI TIROIDEI per il CARCINOMA MIDOLLARE Le caratteristiche biologiche del carcinoma midollare impongono delle dissezioni linfoghiandolari molto accurate ed estese Tiroidectomia totale e linfadenectomia centrale di principio sono accettate da tutti come trattamento per il carcinoma midollare, pur rimanendo ancora controversa l’indicazione alla linfo-adectomia laterocervicale. La linfoadenectomia latero-cervicale omo- e/o bilaterale è indicata in tutti i casi di CMT nei quali vi sia il sospetto clinico, ecografico, intraoperatorio di malattia linfonodale metastatica a questo livello.

TRATTAMENTO CHIRURGICO TUMORI TIROIDEI per il CARCINOMA INDIFFERENZIATO O ANAPLASTICO La terapia di prima scelta è l’intervento chirurgico di tiroidectomia totale da eseguire in tutti i casi dove si ha la possibilità di una rimozione radicale della neoplasia. La linfoadenectomia può essere presa in considerazione, se vi sono linfonodi clinicamente evidenti. Anche nelle forme tumorali di carcinoma anaplastico non completamente resecabili, al fine di ridurre o quantomeno rallentare le complicanze legate alla crescita locale della neoplasia, può essere consigliato un “debulking“ chirurgico, che presenta un maggior impatto sulla sopravvivenza globale rispetto alla sola biopsia chirurgica.; inoltre spesso si rende necessaria la tracheotomia per risolvere una dispnea laringea da diplegia respiratoria. La chirurgi ava tentata se presente sufficiente probabilità di successo e con un rischio accettabile ed eseguita nel più breve tempo possibile (indicativamente: entro una settimana dalla visita GIC). Principi nella conduzione dell’intervento chirurgico: - Exeresi macroscopicamente completa (R0/R1) della massa neoplastica e delle eventuali

metastasi linfoghiandolari nel collo e nel mediastino superiore, oltre che della eventuale tiroide indenne residua;

- In caso di infiltrazione di strutture vitali (via aerea, faringe e/o esofago, carotide): debulking massimale (R2), lasciando la minore quantità possibile di tessuto neoplastico (< 10%) sulle strutture non resecabili e asportando comunque la tiroide indenne residua.

7.4.4.Paziente candidato ad intervento chirurgico: attività a carico del Reparto di degenza

I pazienti candidati ad intervento chirurgico sono ricoverati e seguiti nella struttura di pertinenza del chirurgo o chirurgo ORL che ha proposto il ricovero dopo la discussione del caso nel GIC.


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Responsabile:Chirurgo generale, Chirurgo ORL, Infermiere Chirurgia Generale, Infermiere

Chirurgia ORL

Attività:

Ingresso del paziente nella Struttura di ricovero Il paziente viene ricoverato il giorno stesso dell’intervento chirurgico. All’atto del ricovero si procede alla compilazione della cartella clinica ed infermieristica, si completa la scheda aziendale di rilevazione rischio cadute. Si posiziona inoltre il braccialetto identificativo che accompagnerà il paziente per tutto il suo percorso ospedaliero e si procede alla compilazione della check-list pre-operatoria che proseguirà nelle fasi successive del percorso chirurgico. Vengono attuate la prevenzione della trombosi venosa profonda e la profilassi antibiotica seguendo le linee di indirizzo aziendali. La preparazione del paziente mediante: (tricotomia, eventuale posizionamento di calze elastiche antitrombotiche, rimozione di monili e protesi), avviene nel rispetto delle indicazioni aziendali in vigore e in relazione all’orario definito dell’intervento.

Percorso del paziente nel Blocco Operatorio La procedura chirurgica viene espletata secondo i criteri precedentemente elencati. Viene quindi eseguito l’intervento rispettando i criteri oncologici precedentemente elencati. Al termine dell’intervento, il paziente viene generalmente osservato presso la Recovery Room del Blocco Operatorio per stabilizzare le condizioni generali. Dopo alcune ore il paziente può rientrare nel reparto di degenza o in Rianimazione in casi selezionati. Decorso post-operatorio: Una volta accompagnato il paziente nella struttura di degenza si provvede a:

• verifica terapia prescritta;

• monitoraggio pressione arteriosa, frequenza cardiaca e saturazione O2;

• controllo e verifica corretto funzionamento dei drenaggi chirurgici;

• richiesta di esami ematochimici di controllo da eseguirsi in prima giornata post-operatoria;

• controllo corretto funzionamento dell’analgesia in collaborazione con gli anestesisti del blocco operatorio.

Nei giorni successivi e in assenza di particolari problematiche è previsto:

• dimissione in base all’andamento clinico;

• programmazione discussione interdisciplinare del caso clinico appena disponibile esame istologico definitivo per impostazione iter successivo.

7.5 DISCUSSIONE PLURICOLLEGIALE DEL CASO (GIC) POST-INTERVENTO CHIRURGICO CON ISTOLOGICO

Responsabile:Componenti GIC

Attività:

Tutti i casi di pazienti con diagnosi di carcinoma tiroideo, operati in Azienda, sono rivalutati collegialmente per un iniziale inquadramento prognostico sulla base dei parametri a disposizione (estensione di malattia, esame istologico, residuo di malattia, marker genetico - molecolari) e per descrivere l’iniziale rischio di recidiva/persistenza di malattia secondo il sistema di classificazione ATA (basso, intermedio, alto). In seguito a discussione GIC, a distanza di circa 1 mese dall’intervento i pazienti vengono prenotati per la visita presso Ambulatorio di Oncologia tiroidea per il follow up. In caso di pazienti non operati in Azienda l’accesso viene programmato attraverso prenotazione di visita presso ambulatorio di Oncologia tiroidea tramite CAS o con contatto telefonico diretto con l’ambulatorio di Endocrinologia. Dopo la visita endocrinologica il paziente esegue i seguenti esami:


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TG, ab antiTG, TSH, FT4, calcio totale, ETG collo + eventuale FNAB, Test al Thyrogen. presso il Day Service Endocrinologico

7.6 FASE DI FOLLOW-UP

Responsabile:Endocrinologo

Sede: Day Service Endocrinologia, Ambulatorio Oncologia Tiroidea.

Attività:

Lo scopo del follow up è valutare lo stato di malattia (assenza/persistenza/recidiva).

L’assenza di malattia viene definita da:

• Non evidenza clinica di tumore

• Non evidenza morfologica di tumore (US negativa e assenza di captazione al WBS post tiroidectomia se eseguito, FDG-PET negativa se eseguita)

• Livelli di TG < 0.2 ng/ml in corso di terapia soppressiva o < 1 ng/ml dopo stimolo (con rhTSH) o in sospensione di terapia.

Follow up iniziale (1-3 mesi) - Pz a basso rischio o rischio intermedio sottoposti a tiroidectomia totale o a lobectomia/lobectomia + istmectomia e che non effettuano TRM con I-131 Esami: TG, ab antiTG, TSH, ETG collo, eventuale WBS diagnostico sulla base di valori post-intervento di TG

- Pz a rischio intermedio/alto I pazienti con rischio intermedio-alto di recidiva/persistenza di malattia vengono inviati in consulenza Medico Nucleare presso ospedale Mauriziano di Torino per trattamento con I-131. In questo caso gli esami ematici vengono effettuati presso Medicina Nucleare di Torino in previsione di trattamento ablativo o adiuvante con I-131.

Follow up iniziale (6-12 mesi) Esami: HTG, ab antiTG, TSH, FT4, ETG collo, Test al Thyrogen; se necessari: WBS diagnostico, CT/RMN, FDG-PET. Durante il follow up i pazienti inizialmente classificati a rischio intermedio- alto, vengono riclassificati in base alla risposta alla terapia in 4 categorie:

• Risposta eccellente (assenza di malattia: vedi sopra)

• Risposta biochimica incompleta (persistenza/incremento dei valori di TG o di ab antiTG in assenza di malattia localizzabile)

• Risposta strutturale incompleta (persistenza o identificazione di nuove metastasi in sede locoregionale o a distanza)

• Risposta indeterminata (reperti biochimici, strutturali o funzionali che non possono essere classificati né come risposta eccellente né come malattia persistente)

Sulla base della risposta viene modulato il successivo follow up.

Follow up a lungo termine: Risposta eccellente alla terapia:

• Basso rischio o rischio intermedio con risposta eccellente (ATA): TG ogni 12-24 mesi, periodico esame ecografico.

• Rischio alto (ATA): TG ogni anno per almeno 5 anni. Periodicamente ETG collo/CT/RMN.

I pazienti che presentano persistenza di malattia richiedono un follow up personalizzato.


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I pazienti in cui si osserva rapida progressione di malattia sono candidati a terapie addizionali (resezione chirurgica, TRM, chemioterapia, target therapy e/o radioterapia).


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8.DIAGRAMMA DI FLUSSO

8.1 Fase ambulatoriale

Paziente con struma nodulare

della tiroide sospetto per

patologia neoplastica

Inserimento del paziente

nel programma di

follow-upEndocrinologo

Ambulatorio SpecialisticoAmbulatorio unico di Chirurgia

Tiroidea

PS-Reparto di degenzaMMG-Specialista sul

territorio o in Libera

Professione

Ambulatorio SpecialisticoEndocrinologia, Oncologia

Tiroidea

Invio del paziente all'ambulatorio

Specialistico di EndocrinologiaMMG,Chir.gen, Chir.OR, altro Specialista

Lo specialista:-condivide il referto citologico con il paziente;

- propone al paziente il programma di stadiazione;-avvia la pratica per il riconoscimento

dell'esenzione 048;-referta la visita CAS sull'applicativo OPERA

Sospetto clinico e

diagnostico di neoplasia

della tiroide confermato

con l'esame citologico da

agoaspirato (TIR 4,5)?CAS, Endocrinologo, Chirurgo

generale, Chirurgo ORL

SI

Invio del paziente al CAS di riferimento per

accoglienza infermieristicaEndocrinologo

Prenotazione/Esecuzione VISITA

CAS-ENDOCRINOLOGICAEndocrinologo, Personale CAS

NO

Preparazione della documentazione ed

attivazione del GICPersonale CAS

Discussione pluricollegiale del

casoGIC


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8.2 Fase di definizione del piano terapeutico:trattamento chirurgico e medico

Discussione pluricollegiale del

casoGIC

Paziente con diagnosi di sospetto/certa di

neoplasia della tiroide (Cat. diagnostica

TIR 3,4,5)

Paziente con diagnosi di neoplasia della

tiroide non candidato a chirurgia

Trattamento

chirurgico

Il paziente è già

stato valutato dalchirurgo/ORL?

GIC

Prenotazione ed esecuzione

della visita chirurgica/ORLCAS,Chirurgo generale, ORL

NO

SI

Programmazione ed esecuzione degli

esami/visite preoperatorieCPRC,DS

Programmazione data interventoCPRC, Chirurgo generale/ORL

Ricovero per interventoChirurgia Generale/ORL

Discussione pluricollegiale del caso

post-intervento con esame istologicoGIC

Cat.TIR 3A: possibile

inserimento del paziente

in follow-up clinico

Prenotazione ed esecuzione prima visita

oncologicaCAS, Oncologo

Presa in carico

oncologica

Inserimento del paziente nel

Follow-up endocrinologico in

base allo stato di malattiaEndocrinologo

E' indicata TRM con

I131?GIC

SI

Invio del paziente alla Medicina Nucleare

dell'Ospedale MaurizianoEndocrinologo

NO


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9. DEFINIZIONE DI CRITERI, INDICATORI E STANDARD

Per quanto concerne la definizione di criteri, indicatori e standard e delle modalità di rilevazione si attende relativo documento della Rete Oncologica Piemonte e Valle d’Aosta.

10. BIBLIOGRAFIA

- Linee guida A.T.A. : Thyroid Nodule/DTC. Thyroid 2016 - Linee guida AME AACE : Thyroid nodule management, Endocr Pract. 2016 - Joo JY, Park JY, Yoon YH, Choi B, Kim JM, Jo YS, Shong M, Koo BS. Prediction of Occult Central

Lymph Node Metastasis in Papillary Thyroid Carcinoma by Preoperative BRAF Analysis Using Fine-Needle Aspiration Biopsy: A Prospective Study. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:3996-4003).

- Linee guida Club UEC - Aress Regione Piemonte. Percorso diagnostico terapeutico assistenziale delle malattie tiroidee,

2010 - ASL CN 1. PDTA Diagnosi e terapia del nodulo della tiroide: dalla lesione benigna alla neoplasia

tiroidea e suo follow-up, 2014 - A.O.U Maggiore della Carità Novara. Percorso clinico Carcinoma differenziato tiroideo, 2014 - Coopers D.S, Doherty G.M, Haugen B.R et al. Revised American Thyroid Association management

guidelines for patients with thyroid nodules and differentiaded thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-214

- Smallridge R.C, Ain K.B, Asa S.L, Bible Kc. et al. American Thyroid Association guidelines for management of patients with anaplastic thyroid cancer. Thyroid 2012; 22: 1104-1139

- Pacini F, Schlumberger M, Dralle H. et all. European Consensus for management of patient with differentiated thyroid carcinoma of follicular epithelium. Eur. J. Endocrinol 2006; 154: 787-803

- Lodish M. Multiple Endocrine Neoplasia Type 2. Horm. Res 2013; 41: 16-29 - Richard T, Kloos C, Douglas B, et all. The American Thyroid Association Guidelines Task Force

Medullary Thyroid Cancer. Thyroid 2009; 19 (6) 565-612

11. ELENCO DI DISTRIBUZIONE

La diffusione interna viene assicurata attraverso pubblicazione sul Portale Aziendale a disposizione di tutto il personale dell’Azienda per consultazione.

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PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO Data di emissione ... · Il documento è stato elaborato con la collaborazione della dott.ssa Antonella Dutto e della ... 193 Tumori maligni della