Journal Reading

Nama : Arief Purwodito

NIM : 030.10.038

Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Stase Kepanitraan : SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Pembimbing : Dr. Sri Primawati Indraswari Sp. KK, MM

Perbandingan Antara Co-Trimoxazole Oral Jangka Pendek dengan Benzathine Benzylpenicilin Intramuskular Pada Penanganan Impetigo di Daerah Endemik Tinggi: Uji Label-Terbuka Secara Acak dan Terkontrol, Non-Inferioritas.

The Lancet, Med. 2014; 384: 2132–40

Bowen AC, Tong SY, Andrews RM, Neara IM, Mcdonald MI, Chatfield MD, et al.

Abstrak

Latar Belakang : Angka kejadian Impetigo pada anak-anak di seluruh dunia mencapai lebih dari 110 juta pada satu waktu. Beban utama pada penyakit ini terletak pada pengembangannya di daerah tropis, dimana antibiotik topikal yang tidak praktis dan menyebabkan resistensi antimikroba yang sangat cepat. Beberapa percobaan antibiotik sistemik sudah tersedia sebagai panduan manajemen impetigo. Dengan demikian, peneliti bertujuan untuk membandingkan pengobatan standar Kotrimoksazol oral jangka pendek dengan benzatin benzilpenisilin intramuscular pada anak-anak dengan impetigo di daerah yang sangat endemik.

Metode : Pada uji secara acak terkontrol dan non-inferioritas ini, anak-anak berumur 3 bulan sampai 13 tahun yang merupakan penduduk asli Australia dengan Impetigo Bullosa atau krustosa dipilih secara acak untuk diberikan pengobatan dengan Benzatil Benzilpenisilin (dosis injeksi berdasarkan berat badan), Kotrimoksazol oral 2 kali sehari selama 3 hari (4mg/kg ditambah 20mg/kg per dosis), dan Kotrimaksazol oral 1 kali sehari selama 5 hari (8mg/kg ditambah 40mg/kg per dosis) dengan perbandingan 1:1:1. Pada setiap kunjungan, peserta penelitian secara acak dikumpulkan pada blok enam dan 12 berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya. Pemilihan secara acak dilakukan oleh perawat penelitian dan kode tertutup dengan nomor berurutan, dan amplop buram. Peneliti menilai alokasi dari pengobatan dengan cara membandingkan gambaran digital (foto) lesi hari ke 0 dan hari ke 7. Hasil utama adalah keberhasilan pengobatan pada hari ke 7 dalam modifikasi analisis dengan tujuan pengobatan. Percobaan ini terdaftar pada Australian New Zealand Clinical Trials Registry, No : ACTRN12609000858291.

Hasil : Sejak tanggal 26 November 2009 sampai 20 November 2012, 508 pasien secara acak menerima benzatin benzilpenisilin (n = 165 [156 dianalisis]), dua kali sehari kotrimoksazol selama 3 hari (n = 175 [173 dianalisis]), atau satu kali sehari kotrimoksazol selama 5 hari (n = 168 [161 dianalisis]). Pengobatan berhasil 133 (85%) pada anak-anak yang menerima benzatin benzilpenisilin dan 283 (85%) yang menerima kotrimoksazol (perbedaan mutlak 0 · 5%; 95% CI -6 · 2-7 · 3), hasil ini menunjukkan non inferioritas pada kotrimoksazol (10% margin). Hasil untuk dua kali sehari kotrimoksazol selama 3 hari dan sekali sehari kotrimoksazol selama 5 hari adalah serupa. Efek samping terjadi pada 54 peserta, 49 (90%) di antaranya yang menerima benzatin benzilpenisilin.

Kesimpulan : Pengobatan Impetigo dengan kotrimoksazol jangka pendek adalah non-inferioritas, sehingga dapat digunakan sebagai pengobatan alternatif dari benzathine benzilpenisilin untuk impetigo. Selain itu kotrimoksazol oral lebih praktis, tidak menimbulkan rasa sakit, serta administrasinya lebih mudah.

Penyedia Dana : Australian National Health and Medical Research Council.

Latar Belakang

Impetigo adalah infeksi epidermal yang disebabkan oleh Streptococcus

pyogenes dan Staphylococcus aureus. Perkiraan jumlah kasus mencapai 110 juta

sampai 140 juta anak pada satu waktu di Negara berkembang. Namun, perkiraan

prevalensi ini tidak bisa benar-benar mewakili jumlah kasus yang sangat menular

karena penyakit ini sering berulang.1,2 Misalnya, 84% dari anak-anak Australia datang

ke klinik dengan impetigo setidaknya sekali sebelum ulang tahun pertama mereka,

dengan median tiga (IQR 2-5) presentasi setiap tahun.3 Di negara maju, impetigo

biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri.4

Kemiskinan, kepadatan penduduk, iklim tropis, infeksi kudis, gigitan

serangga, dan trauma minor adalah faktor pencetus yang umum, dan menyebabkan

penggunaan antibiotik pada anak-anak.3,8 Impetigo yang tidak diobati dapat membawa

beban berat, gejala sisa yang mengancam jiwa termasuk glomerulonefritis pasca

streptokokus, stafilokokus dan streptokokus sepsis, infeksi tulang dan sendi, dan

mungkin demam rematik akut.10-13

Pada 1970-an, benzatin benzilpenisilin intramuscular terbukti menjadi

pengobatan yang efektif untuk impetigo luas dalam iklim tropis, dengan tingkat

kesembuhan berkisar dari 58-100% dibandingkan dengan 20-39% untuk placebo.14-15

Hasil ini membentuk dasar dari pedoman yang telah menjadi standar perawatan untuk

populasi Penduduk Asli Australia.16,17 Ulasan tersebut merekomendasikan mupirocin

atau asam fusidic sebagai pengobatan topikal.18 Namun, resistensi terhadap

antimikroba topikal dapat cepat terjadi di daerah yang endemic.19 Iritasi kulit ,

kurangnya kepatuhan, dan peningkatan biaya juga menjadi perhatian. Pengobatan

topikal impetigo luas adalah impractical.15 Benzatin benzilpenisilin diberikan

intramuskuler tetap berada dalam peredaran darah dan jaringan dengan konsentrasi

yang rendah selama 2-4 minggu setelah pemberian.20 Penisilin oral tidak efektif untuk

impetigo.18

Dalam dua dekade terakhir, mikrobiologi dari impetigo tampaknya telah

berubah. S aureus, termasuk meticillin resistant staphylococcus aureus (MRSA),

semakin banyak dilaporkan dari lesi impetigo bila dibandingkan dengan penelitian

sebelumnya.21 Jika S aureus telah menjadi patogen penting, maka khasiat benzathine

benzilpenisilin menjadi bermasalah. Selanjutnya, suntikan benzatin benzilpenisilin

intramuskular yang menyakitkan mungkin menghalangi penyedia layanan kesehatan

dan orang tua untuk memberikan izin kepada anak-anak. Sebuah program

pengendalian penyakit kulit yang besar di masyarakat adat menunjukkan bahwa hanya

35% dari anak-anak dengan impetigo berat dirujuk untuk mendapat pengobatan

benzatin benzilpenisilin.22

Oral kotrimoksazol direkomendasikan oleh Infectious Diseases Society of

America (IDSA) untuk pengobatan infeksi kulit dan jaringan lunak yang disebabkan

oleh MRSA.23 Pedoman IDSA menunjukkan bahwa untuk selulitis non-purulen,

kotrimoksazol dapat dikombinasikan dengan amoksisilin untuk menyediakan cakupan

untuk kedua MRSA dan S pyogenes. Namun, dalam studi in-vitro terakhir, kami

menunjukkan S pyogenes resisten terhadap co-trimoxazole.24 Kami bertujuan untuk

membangun efektifitas klinis dari dari kotrimoksazol jangka pendek dibandingkan

dengan benzatin benzilpenisilin untuk pengobatan anak-anak dengan impetigo.25 Dua

kursus singkat dari co -trimoxazole diadaptasi dari studi pilot26 dan didasarkan pada

penetrasi kulit yang baik dari kotrimoksazol27 paruh waktu panjang (10-11 jam)28

Kami menduga bahwa pemberian kotrimoksazol oral jangka pendek akan non-inferior

untuk pengobatan impetigo dibandingkan dengan benzatin benzilpenisilin.

Desain studi dan peserta

Penelitian ini berupa label terbuka secara acak dan terkontrol, non-inferioritas,

kami merekrut anak usia 3 bulan sampai 13 tahun dengan impetigo purulen atau

krustosa dari tujuh komunitas terpencil di Northern Territory di Australia, selama

periode 36-bulan antara 2009 dan 2012. Setiap komunitas terpencil memiliki populasi

antara 400 dan 2000.

Perawat penelitian dilatih untuk menyaring dan mengidentifikasi luka kulit

dengan manual yang dikembangkan di pekerjaan sebelumnya oleh grup.29 skrining

awal untuk kelayakan terutama sekolah, sekitar 65% dari peserta yang direkrut dari

screening sekolah. Perawat kemudian mengunjungi rumah anak-anak berpotensi

memenuhi syarat untuk membahas studi dengan pengasuh. Selama kunjungan rumah

tangga ini, saudara atau kerabat juga disaring untuk kelayakan dan direkrut (25%).

Sisa dari peserta langsung dirujuk ke tim studi oleh klinik perawatan masyarakat

dengan kesehatan atau direkrut oleh kunjungan door-to-door. Skrining sekolah dan

individu mencari perawatan Metode kedua diterima dari penyediaan layanan

kesehatan di masyarakat. Keparahan distratifikasi menjadi impetigo ringan,

didefinisikan sebagai salah satu lesi purulen atau krusta dan kurang dari lima luka

secara total, atau impetigo parah, didefinisikan sebagai dua atau lebih lesi purulen

atau krusta atau lima atau lebih luka secara total. Kriteria eksklusi adalah penerimaan

setiap antibiotik sistemik atau topikal untuk impetigo dalam 7 hari terakhir atau

benzatin benzilpenisilin dalam 30 hari terakhir; tampak tanda penyembuhan yang

disebut flat dry impetigo; memiliki riwayat alergi obat yang akan digunakan selama

penelitian; immunocompromise; partisipasi dalam studi di 90 hari terakhir; bukti

sepsis, selulitis, impetigo bulosa, bisul, atau bisul; atau memiliki rencana untuk

melakukan perjalanan dalam durasi penelitian. Pengecualian dipastikan klinis dari

rekam medis dia peserta (kertas atau elektronik) dan dari orang tua atau wali dari

anak. Studi ini disetujui oleh Komite Etika Penelitian Manusia Wilayah Departemen

Utara Kesehatan dan Menzies School of Health Research (HREC 08/09). Persetujuan

tertulis diberikan di tingkat masyarakat dan individu dengan bantuan penerjemah.

Sidang ini dipantau untuk keselamatan dan integritas ilmiah, dan data interim

diperiksa.

Peserta secara acak (1: 1: 1) untuk menerima satu dosis Benzathine

benzilpenisilin intramuskular atau salah satu dari dua kotrimoksazol oral, baik

diberikan sekali sehari selama 5 hari atau dua kali sehari selama 3 hari. Kontrol aktif

benzatin benzilpenisilin adalah diperbaiki pengobatan standar rekomendasi di wilayah

kami (yaitu, masyarakat terpencil dari Australia Utara). Pada setiap kunjungan,

peserta secara acak di blok enam dan 12, dikelompokkan berdasarkan tingkat

keparahan penyakit. Pengacakan dilakukan oleh perawat penelitian dan kode berada

di tertutup, nomor berurutan, amplop buram. Peserta dan perawat penelitian yang tahu

pengobatan diberikan karena rute yang berbeda dari pemberian obat. Namun,

pengulas foto dan staf laboratorium yang melakukan masking untuk alokasi

pengobatan.

Prosedur

Peserta secara acak menerima benzathine benzilpenisilin (Bicillin LA, Aspen

Pharmacare, Sydney, NSW, Australia) intramuskular ke dalam paha atau bokong

(weight banded ≤6 kg, dosis 225 mg; 6 · 1-10 kg, 337 · 5 mg; 10 · 1-15 kg, 450 mg;

15 · 1-20 kg, 675 mg;.> 20 kg, 900 mg [1 · 2 juta unit])17 Dosis oral kotrimoksazol

(Bactrim suspensi oral , Roche, Sydney, NSW, Australia) adalah 8 mg / kg ditambah

40 mg / kg (maksimum 320 mg ditambah 1.600 mg) setiap hari selama 5 hari

kotrimoksazol atau 4 mg / kg ditambah 20 mg / kg (maksimum 160 mg ditambah 800

mg) dua kali sehari selama 3 hari. Semua dosis yang telah diberikan langsung diamati.

Tidak ada tambahan tindakan antiseptik atau kebersihanyang dilakukan selama

penelitian. Luka tertutup dengan balutan kering pada permintaan peserta. Jika ada,

kudis, pediculosis, dan tinea akan segera di tatalaksana.

Semua peserta dilakukan kunjungan pada hari 0, 2, dan 7. Peserta memiliki

luka yang paling parah mereka (satu jika impetigo ringan dan dua jika impetigo

parah) difoto di setiap kunjungan. Tiga gambar digital dari setiap sakit yang dipilih

diambil pada setiap kunjungan pengumpulan data sesuai dengan protokol standar,

Gambar yang dinilai adalah gambar dengan kualitas terbaik , karena adanya penilaian

hasil (lampiran). Semua lesi dilakukan usapan dan kultur pada setiap kunjungan;

isolat yang relevan diajukan untuk pengujian kerentanan antimikroba.30. Perawat

penelitian mencatat jumlah luka pada setiap peserta pada hari ke 0 dan 7.

Peserta dipantau oleh perawat penelitian pada setiap kunjungan studi dan

dengan peninjauan rekam medis mereka selama 30 hari untuk efek samping yang

serius. Jika terdapat efek samping yang serius yang dilaporkan ke monitor

keselamatan independen dalam waktu 24 jam dari kejadian tersebut diketahui.

Outcome

Hasil utama adalah keberhasilan pengobatan pada hari ke 7 sesuai dengan

skoring gambar digital. Protokol tidak memberi tahu pengulas tentang foto mana yang

diambil pertama (gambar 1). Hasil yang dinilai sebagai sukses jika mereka sembuh

atau membaik dan kegagalan jika mereka sama atau lebih buruk, atau jika resensi

tidak dapat menentukan keberhasilan atau kegagalan dibandingkan dengan hari 0.

Dalam peserta dengan dua luka dinilai dalam kelompok yang parah, keduanya

diperlukan telah berhasil diobati.

Hasil sekunder adalah keberhasilan pengobatan pada hari 2 menurut gambar

digital; keberhasilan klinis pada hari 2 dan 7 menurut penilaian klinis oleh perawat

penelitian sebagai sembuh, membaik, sama, atau lebih buruk daripada dasar; resolusi

luka dari seluruh tubuh (sukses adalah tidak adanya lesi krusta atau purulen pada hari

ke 7); deteksi S aureus dan S pyogenes pada hari 0, 2, dan 7; profil resistensi

antibiotik dari S aureus dan S pyogenes; karier nasal dari S aureus pada hari ke 0 dan

7; dan perbandingan dari kelompok kotrimoksazol dengan intramuskular benzatin

benzilpenisilin.

Analisis statistik

Atas dasar asumsi tidak ada perbedaan antara regimen dengan pengobatan

menggunakan benzatin benzilpenisilin efikasi 80% (titik tengah dari kisaran

keberhasilan dalam studi sebelumnya)14,15 Kami menghitung bahwa minimal

membutuhkan 198 peserta pada setiap kelompok. Jumlah ini akan memberikan daya

80% dan α sepihak 0 · 05 untuk menunjukkan non-inferioritas (10% margin) antara

kedua kelompok. Margin ini dinilai sebagai perbedaan klinis yang relevan. Untuk

memperhitungkan kerugian untuk tindak lanjut atau penarikan, Perekrutan ditambah

10% untuk memperhitungkan kelalaian follow up dari penelitian ini sehingga target

sampel menjadi berjumlah 660.

Sesuai dengan rencana analisis prespecified, untuk hasil utama, kami

mengumpulkan dua kelompok kotrimoksazol untuk dibandingkan dengan benzatin

benzilpenisilin, dengan dua sisi 95% CI. Dua kelompok kotrimoksazol dibandingkan

secara terpisah dengan benzatin benzilpenisilin dalam analisis sekunder. Non-

inferioritas didefinisikan sebagai pengobatan tingkat keberhasilan mutlak

kotrimoksazol tidak lebih dari 10% di bawah Benzathine benzilpenisilin. Analisis

hasil primer menggunakan dimodifikasi pendekatan intention-to-treat. Peserta dengan

hasil yang tersedia untuk hari 7 dianalisis dalam kelompok mereka secara acak.

Tes Breslow-Hari χ2 digunakan untuk menilai homogenitas odds rasio antara

lokasi penelitian (tidak termasuk situs dengan jumlah kecil). Percobaan ini terdaftar

pada New Zealand Clinical Trials Registry Australia, No: ACTRN12609000858291.

Hasil

Antara Nov 26, 2009, dan Nov 20, 2012, terdapat 663 anak yang memenuhi

syarat untuk mengikuti pengacakan (gambar 2). 508 anak (usia rata-rata 7 · 1 tahun,

48% perempuan) secara acak dimasukan ke dalam kelompok: 165 untuk benzathine

benzilpenisilin, 175 untuk kotrimoksazol dua kali sehari selama 3 hari, dan 168 untuk

kotrimoksazol sekali sehari selama 5 hari . 503 (99%) peserta menerima pengobatan,

dan data untuk hari 7 tersedia untuk 490 peserta, di antaranya 474 (97%) menerima

semua dosis obat studi. Empat peserta menolak benzathine benzilpenisilin, sedangkan

tidak ada peserta menolak kotrimoksazol. 16 anak melewatkan dosis kotrimoksazol,

yang sepuluh melewatkan satu dosis, lima melewatkan dua, dan satu melewatkan tiga

atau lebih.

144 (28%) peserta diklasifikasikan memiliki impetigo ringan dan 364 (72%)

sebagai parah. Pada kelompok yang parah, 211 (58%) peserta memiliki lima sampai

sepuluh luka dan 84 (23%) memiliki sepuluh atau lebih luka. Pada pendaftaran,

peserta memiliki rata-rata tiga (SD 2 · 1) daerah tubuh yang terkena lesi krusta atau

purulen, dengan lesi terutama terletak di tungkai bawah.

Data Lesi pada hari ke 7, kategorisasi disembuhkan (10%), meningkat (80%),

yang sama (3%), buruk (5%), dan tidak dapat ditentukan (2%). Meskipun resolusi

sakit individu tidak berbeda antara strata, keberhasilan secara keseluruhan adalah

lebih tinggi pada kelompok ringan (90%) dibandingkan dengan kelompok berat

(83%).

Hasil utama dari keberhasilan pengobatan pada hari 7 untuk benzilpenisilin

benzatin dan kelompok kotrimoksazol dikumpulkan menunjukkan non-inferioritas

trimoxazole co- untuk benzathine benzilpenisilin dalam% marjin 10 (absolut

perbedaan 0 · 5%, 95% CI -6 · 2-7 · 3; tabel 2, angka 3). Hasil untuk 3 hari

kotrimoksazol dan kelompok 5 hari kotrimoksazol adalah serupa (tabel 2). Per-

protokol analisis juga menunjukkan non-inferioritas trimoxazole co- (tabel 2;

perbedaan mutlak -0 · 2%; 95% CI -6 · 1-5 · 6). Hasil sekunder yang serupa untuk

kotrimoksazol dan benzilpenisilin benzathine, dengan tidak ada perbedaan ketika 3

hari kotrimoksazol (86%) dibandingkan dengan 5-hari kotrimoksazol (86%;

perbedaan mutlak 0 · 1%, 95% CI - 6 · 5 sampai 6 · 5). Keberhasilan pengobatan

tidak berbeda dengan lokasi penelitian (p = 0 · 7; data tidak ditampilkan).

S aureus, S pyogenes, atau keduanya pulih dari penyeka dari semua tapi empat

peserta. Sebelum pengobatan, S aureus diidentifikasi dari 412 (81%) dari 508 anak-

anak, S pyogenes dari 455 (90%), dan kedua dari 377 (74%). Kedua kotrimoksazol

dan benzilpenisilin benzatin mengurangi proporsi peserta dengan S pyogenes luka

positif dari lebih dari 85% pada hari ke 0 sampai kurang dari 7% pada hari ke 7

(gambar 4A). Tarif dari S aureus turun dari 83% pada hari ke 0 sampai 20% pada hari

ke 7 dengan kotrimoksazol, dan dari 81% ke 52% dengan benzatin benzilpenisilin (p

<0 · 0001 untuk perbandingan tingkat pemulihan pada hari ke 7; angka 4B ).

Pemulihan MRSA jatuh dari 19% pada hari 0-11% pada hari ke 7 dengan benzatin

benzilpenisilin dan dari 13% pada hari 0-2% pada hari ke 7 dengan kotrimoksazol.

Regresi logistik ganda menunjukkan bahwa tidak ada faktor demografi atau

pembersihan S aureus (rasio odds [OR] 1 · 3, 95% CI 0 · 7-2 · 4, p = 0 · 381)

diprediksi keberhasilan pengobatan.

Diskusi

Percobaan kami menunjukkan efikasi non-inferior dari kotrimoksazol oral

dibandingkan dengan pengobatan standar impetigo dengan intramuskular benzathine

benzilpenisilin, berdasarkan pada kedua modifikasi protokol intention-to-treat dan

analisis menunjukan bahwa keberhasilan pengobatan dengan kotrimoksazol adalah

berjarak 0 · 5% dari benzathine benzilpenisilin, membenarkan non-inferioritas, karena

batas atas 95% CI adalah 7 · 3%, dalam marjin non-inferioritas kami 10%.

Kotrimoksazol sama efektifnya dengan benzatin benzilpenisilin. sebagai pengobatan

infeksi S pyogenes. Kotrimoksazol lebih baik di pembersihan S aureus dan MRSA,

dengan penurunan 75%.

Impetigo mempengaruhi lebih dari 2% dari populasi global pada satu waktu

terutama di negara-negara berkembang dengan iklim tropis. Dan dapat menyebabkan

gejala sisa yang serius termasuk infeksi bakteri invasif dan penyakit autoimun.

pengobatan yang efektif dalam populasi ini mengurangi transmisi dengan potensi

untuk mencegah infeksi bakteri invasif dan pasca gejala sisa -streptococcal. Walaupun

penelitian kami dilakukan di negara maju, pola penyakit pada anak-anak mirip

dengan yang terlihat di rangkaian daerah miskin sumber daya di Afrika, Kepulauan

Pasifik, India, dan Selatan America dalam hal prevalensi, mikrobiologi, dan tingkat

keparahan. percobaan kami bertujuan untuk pengobatan impetigo luas dalam

pengaturan beban penyakit yang tinggi dan bisa menjadi sangat relevan untuk

populasi lain dengan penyakit yang parah (panel).

Kedua antibiotik yang telah diuji coba yang berkhasiat. Keuntungan tambahan

dari kotrimoksazol adalah pemberian oral, menarik rasa formulasi sirup untuk anak-

anak, jangka pendek, biaya rendah, efektif terhadap S aureus termasuk MRSA, dan

ketersediaan luas. Selanjutnya, dibandingkan dengan benzatin benzilpenisilin,

kotrimoksazol memiliki profil efek samping yang menguntungkan dan penolakan

pengobatan lebih sedikit. Sebelum penelitian ini, rejimen oral direkomendasikan

untuk pengobatan impetigo ekstensif atau berulang diperlukan beberapa dosis harian

antibiotik untuk 10 hari dapat ditingkatkan hingga 40 dosis. Sebagai perbandingan,

rejimen kotrimoksazol terdiri dari lima atau enam dosis. Rejimen pendek dengan

mengurangi frekuensi dosis dan durasi cenderung untuk meningkatkan kepatuhan,

dapat diawasi jika diperlukan, dan memiliki keseluruhan beban yang lebih rendah

pada sistem kesehatan. Sebaliknya, pengobatan dengan benzatin benzilpenisilin

memiliki profil efek samping yang cukup besar dengan rasa sakit dan resiko abses

pada tempat suntikan, Biaya lokal antibiotik bervariasi secara substansial, tetapi biaya

benzathine benzilpenisilin untuk mengobati 165 anak dalam penelitian ini adalah AU

$ 4.940 dibandingkan dengan $ 2.494 untuk 168 anak-anak di 5-hari kelompok

kotrimoksazol dan $ 2168 untuk 175 anak-anak di 3-hari kelompok kotrimoksazol.

Penambahan tingkat ketersediaan kotrimoksazol di wilayah kami dan seluruh dunia,

akan menjadi kemajuan besar dalam pengobatan dan pengendalian infeksi kulit.

Studi ini menunjukkan bahwa impetigo di wilayah kami terutama didorong

oleh S pyogenes dan S aureus. Benzatin benzilpenisilin telah lama mempertahankan

efikasi terhadap impetigo S pyogenes dalam sejarah penelitian dengan plasebo-

terkontrol . dalam penelitian kami dengan benzatin benzilpenisilin menghasilkan

resolusi luka, bahkan pada S aureus yang resisten terhadap penisilin. Analisis

multivariat menunjukkan bahwa mikrobiologi dari S pyogenes dikaitkan dengan

resolusi klinis, sedangkan tidak ada hubungan dengan clearance S aureus, atau dengan

kotrimoksazol pengobatan (yang aktif terhadap S aureus) dibandingkan dengan

benzatin benzilpenisilin, tercatat. Data ini mendukung hipotesis dari lebih dari 40

tahun yang lalu bahwa ketika pasien memiliki streptokokus dan stafilokokus co-

infeksi, pengobatan streptokokus cukup untuk cure.34 Temuan ini juga sesuai dengan

hasil hanya percobaan acak terkontrol lainnya untuk menyelidiki pengobatan

pioderma parah, di mana kedua amoksisilin dan eritromisin memiliki kemanjuran

yang serupa, dan pengobatan keberhasilan dicapai dalam 89% dari peserta pada kedua

kelompok (p = 0 · 98). Para penulis berasumsi bahwa ini adalah karena S pyogenes

adalah agen penyebab utama pioderma di regions.8 tropis Kami sebelumnya telah

menunjukkan kerentanan in vitro S pyogenes terhadap kotrimoksasol, 24 dan

sekarang memberikan bukti izin mikrobiologis S pyogenes dari lesi impetigo dengan

kotrimoksazol, ditambah resolusi klinis.

Sesuai dengan rekomendasi Cochrane menggunakan "langkah-langkah yang

jelas dan obyektif untuk menyembuhkan dan perbaikan impetigo" 18 dan dengan

tidak adanya nilai divalidasi, kami mengembangkan inovatif, protokol standar untuk

menangkap dan mencetak gambar digital untuk meminimalkan bias Penetapan dan

subjektivitas ( Angka 1; Lampiran). Karena arah keberhasilan pengobatan disukai

kotrimoksazol saat penilaian klinis dibuat oleh perawat penelitian membuka tabir, dan

arah sedikit disukai benzatin benzilpenisilin untuk bertopeng pengulas, metode kami

bisa mengurangi prasangka.

Kekuatan dari penelitian ini meliputi acak, desain terkontrol; gesekan rendah;

pengobatan kepatuhan baik dengan antibiotik oral diamati secara langsung (> 95%);

Karakteristik dasar yang sama antara kelompok perlakuan; rekrutmen multisenter; dan

tujuan, penilaian hasil buta. Keterbatasan termasuk tidak adanya kelompok plasebo;

tetapi dalam konteks kita, di mana gejala sisa yang serius dari pyogenes S dan S

aureus sangat umum dan parah, 35 kelompok plasebo adalah tidak etis. Penelitian

perawat dan peserta membuka kedok untuk alokasi pengobatan dan tidak ada jangka

panjang tindak lanjut dilakukan untuk menilai komplikasi. Untuk kesederhanaan dan

sesuai dengan meta-analisis, 18 hasil pada hari 2 dan 7 dipilih karena pemulihan klinis

yang cepat dari impetigo untuk mengurangi penularan dan informasi tentang resolusi

selang luka dengan jangka pendek antibiotik oral adalah prioritas. Studi awal

menunjukkan luka tidak diobati dapat tetap tidak terselesaikan 30 hari dari awal

observation.15 Dalam penelitian kami, peningkatan pada hari ke 7 mendukung efek

pengobatan meskipun hanya sebagian kecil dari kelompok ini mencapai kesembuhan.

Jika kotrimoksazol lebih banyak digunakan untuk pengobatan impetigo, pemantauan

jangka panjang akan sangat penting untuk menilai perkembangan resistensi

antimikroba.

Kami melaporkan studi terbesar pengobatan impetigo relevan pengaturan

untuk sumber daya terbatas, menunjukkan kemanjuran non-inferior dari mulut

kotrimoksazol dan meningkatkan profil efek samping, dibandingkan dengan

intramuskular benzatin benzilpenisilin. Penelitian ini juga menyoroti peran utama S

pyogenes dalam patogenesis impetigo, dan bahwa pemberantasan S aureus tidak

penting untuk penyembuhan sakit. Kotrimoksazol adalah antibiotik yang efektif

terhadap pyogenes S di vitro24 dan in vivo, dan dapat dianggap bersama benzatin

benzilpenisilin untuk pengobatan impetigo. Entah rejimen kotrimoksazol dapat

direkomendasikan, menyediakan dokter dengan opsi berbasis bukti untuk mengobati

impetigo dengan pengobatan jangka pendek, preparat oral sebelumnya diasumsikan

tidak efektif terhadap S pyogenes.