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PERALTA COMMUNITY COLLEGE DISTRICT
Office of Risk Management
February 2017
WORKERS’ COMPENSATION (English and Spanish only)
The Facts About Workers’ Compensation
Medical Provider Network (MPN) information
Predesignating of Personal Physician
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Welcome to WellComp Access to Medical CareYour employer has elected to provide you with the choice of a broad scope of medical services for work-related injuries and illnesses by implementing a Medical Provider Network (MPN), called WellComp. WellComp delivers quality medical care through your choice of a provider who is part of an exclusive network of healthcare providers, each of whom possess a deep understanding of the California workers’ compensation system and the impact their decisions have on you. Your employer has received the approval from the State of California to cover your workers’ compensation medical care needs through the WellComp Network. You are automatically covered by the WellComp Network if your date of injury or illness is on or after your employer’s M P N implementation date and if you have not properly pre-designated a personal physician prior to your injury or illness.
In the event that you have an injury or illness, you may carry this pamphlet with you to present to your medical service provider for access to care.
This pamphlet is not required to receive medical services
■ Initial CareIn case of an emergency, you should call 911 or go to the closest emergency room.
In the event that you experience a work-related injury or illness, immediately notify your supervisor and obtain medical authorization from your employer to designate an initial care provider within the network. If you are unable to reach your supervisor or employer, please contact the patient services department at WellComp. For non-emergency services, the MPN must ensure that you are provided an appointment for initial treatment within 3 business days of your employer’s or MPN receipt of request for treatment within the MPN.
■ Subsequent CareIf you still need treatment following your initial evaluation, you may be treated by a physician of your choice, or the initial physician may refer you to a medically and geographically appropriate specialist within the network who can provide the appropriate treatment for your injury or condition. Your employer is required to provide you with at least three physicians of each specialty expected to treat common injuries experienced by injured employees based on your occupation or industry. These physicians will be available within 30 minutes or 15 miles of your workplace or residence and specialists will be available within 60 minutes or 30 miles of your residence or workplace. For a directory of providers, please visit www.WellComp.com or call WellComp Patient Services.
■ Emergency CareIn an emergency, defined as a medical condition starting with the sudden onset of severe symptoms that without immediate medical attention could place your health in serious jeopardy, go to the nearest healthcare provider regardless of whether they are a WellComp participant. If your injury is work-related, advise your emergency care provider to contact WellComp to arrange for a transfer of your care to a WellComp provider at the medically appropriate time.
■ Hospital and Specialty CareYour primary treating provider in the WellComp Network can make all of the necessary arrangements and referrals for specialists, inpatient hospital, outpatient surgery center services, and ancillary care services.
■ Choosing a Treating PhysicianIf you still require treatment after your initial evaluation with your employer’s designated provider, you may access the WellComp Directory and select an appropriate physician of your choice who can provide the necessary treatment for your condition or illness. For assistance determining physician options, please contact the Medical Access Assistant in the WellComp Patient Services Department or discuss your options with your initial care provider.
■ Scheduling Appointments If you are having difficulty scheduling an appointment with your initial provider or subsequent provider, please contact the Medical Access Assistant in the WellComp Patient Services Department or your Claims Examiner.
■ Changing Primary Treating PhysicianIf you find it necessary to change your treating physician and it is determined that you require ongoing medical care for your injury or illness, you may select a new physician from the WellComp Directory and schedule an appointment. Once your appointment is scheduled, immediately contact WellComp Patient Services who will then coordinate the transfer of your medical records to your new provider.
■ Obtaining a Specialist ReferralAs long as you continue to require medical treatment for your injury or illness, there are alternatives for obtaining a referral to a specialist: 1. Your primary treating provider in the WellComp Network can
make all of the necessary arrangements for referrals to aspecialist. This referral will be made within the network or outsideof the network if needed.
2. You may select an appropriate specialist by accessing theWellComp Directory.
3. You may contact your Medical Access Assistants in the WellComp Patient Services who can help coordinate necessary arrangements.
If your primary treating provider makes a referral to a type of specialist not included in the network, you may select a specialist from outside the network.
For non-emergency specialist services, the MPN must ensure that you are provided an appointment within 20 business days of your employer’s or MPN receipt of a referral to a specialist within the MPN.
■ Continuity of CareWhat if I am being treated by a WellComp doctor and the doctor leaves WellComp?
Your employer has a written “Continuity of Care” Policy that may allow you to continue treatment with your doctor if your doctor is no longer actively participating in WellComp.
If you are being treated for a work-related injury in the WellComp Network and your doctor no longer has a contract with WellComp, your doctor may be allowed to continue to treat you if your injury or illness meets one of the following conditions:
• (Acute) A medical condition that includes a sudden onset of symptoms that require prompt care and has a duration of less than 90 days.
• (Serious or Chronic) Your injury or illness is one that is serious and continues for at least 90 days without full cure or worsens and requires ongoing treatment. You may be allowed to be treated by your current treating doctor for up to one year, until a safe transfer of care can be made.
• (Terminal) You have an incurable illness or irreversible condition that is likely to cause death within one year or less.
• (Pending Surgery) You already have a surgery or other procedure that has been authorized by your employer or insurer that will occur within 180 days of the MPN contract termination date.
If any of the above conditions exist, WellComp may require your doctor to agree in writing to the same terms he or she agreed to when he or she was a provider in the WellComp Network. If the doctor does not, he or she may not be able to continue to treat you.
If the contract with your doctor was terminated or not renewed by WellComp for reasons relating to medical disciplinary cause or reason, fraud or criminal activity, you will not be allowed to complete treatment with that doctor. For a complete copy of the Continuity of Care policy in English or Spanish, please visit www.WellComp.com or call WellComp Patient Services.
■ Transfer of Ongoing CareWhat if you are already being treated for a work-related injury before the WellComp Network begins?
Your employer has a “Transfer of Care” policy which describes what will happen if you are currently treating for a work-related injury with a physician who is not a member of the WellComp Network.
If your current treating doctor is a member of WellComp, then you may continue to treat with this doctor and your treatment will be under WellComp. If your current treating physician is not a participating physician within WellComp and you have not yet been transferred into the MPN, your physician can make referrals to providers within or outside the MPN. Your current doctor may be allowed to become a member of WellComp.
You will not be transferred to a doctor in WellComp if your injury or illness meets any of the following conditions:
• (Acute) The treatment for your injury or illness will be completed in less than 90 days.
• (Serious or Chronic) Your injury or illness is one that is serious and continues without full cure or worsens over 90 days. You may be allowed to be treated by your current treating doctor for up to one year from the date of receipt of the notification that you have a serious chronic condition.
• (Terminal) You have an incurable illness or irreversible condition that is likely to cause death within one year or less. Treatment will be provided for the duration of the terminal illness.
• (Pending Surgery) You already have a surgery or other procedure that has been authorized by your employer or insurer that will occur within 180 days of the MPN effective date.
■ Care DisputesNotice of determination, from the employer or claims examiner, shall be sent to the covered employee’s address and a copy of the letter shall be sent to the covered employee’s primary treating physician. The notification shall be written in English and Spanish and use layperson’s terms to the maximum extent possible. If WellComp is going to transfer your care and you disagree, you may ask your treating doctor for a report that addresses whether you are in one of the categories listed above. Your treating physician shall provide a report to you within twenty calendar days of the request. If the treating physician fails to issue the report, then you will be required to select a new provider from within the MPN. If either WellComp or you do not agree with your treating doctor’s report, this dispute will be resolved according to Labor Code Section 4062. You must notify WellComp Patient Services Department if you disagree with this report. If your treating doctor agrees that your condition does not meet one of those listed above, the transfer of care will go forward while you continue to disagree with the decision. If your treating doctor believes that your condition does meet one of those listed above, you may continue to treat with him or her until the dispute is resolved.
• For a complete copy of the Transfer of Care policy in English or Spanish, please visit www.WellComp.com or call WellComp Patient Services.
Second Opinion, Third Opinion and Independent Medical Review Process: If you disagree with your doctor or do not like your doctor for any reason, you may always choose another doctor in the MPN.
■ Obtaining Second and Third Opinions If you disagree with the diagnosis or treatment plan determined by your treating physician or your second opinion physician, and would like a second or third opinion, you must take the following steps:
✓ Notify your claims examiner who will provide you with a regional area listing of physicians and/or specialists within the WellComp Network who have the recognized expertise to evaluate or treat your injury or condition.
✓ Select a physician or specialist from the list. ✓ Within 60 days of receiving the list, schedule an
appointment with your selected physician or specialist from the list provided by your claims examiner. Should you fail to schedule an appointment within 60 days, your right to seek another opinion will be waived.
✓ Inform your claims examiner of your selection and the appointment date so that we can ensure your medical records can be forwarded in advance of your appointment date. You may also request a copy of your medical records.
✓ You will be provided information and a request form regarding the Independent Medical Review (IMR) process at the time you select a third opinion physician. Information about the IMR process can be found in the MPN Employee Handbook.
If the Second/Third opinion doctor feels that your injury is outside of the type of injury he or she normally treats, the doctor’s office will notify your employer or insurer. You will get another list of MPN doctors or specialists so you can make another selection.
■ Obtaining an Independent MedicalReview (IMR)
If you disagree with the diagnosis or treatment plan determined by the third opinion physician, you may file the completed MPN Independent Medical Review Application form with the Administrative Director of the Division of Workers’ Compensation. You may contact your claims examiner or the WellComp Patient Services Department for information about the Independent Medical Review process and the form to request an Independent Medical Review.
■ Treatment Outside of the Geographic AreaWellComp has providers throughout California. If a situation arises which takes you out of the coverage area, such as temporary work, travel for work, or living temporarily or permanently outside the MPN geographic service area, please contact the WellComp Patient Services Department, your claims examiner, or your primary treating provider, and they will provide you with a selection of at least 3 approved out-of-network providers from whom you can obtain treatment or get second andthird opinions from the referred selection of physicians.
Covered Medical Services: The following is a summary of Workers’ Compensation medical services that are available to employees covered by the WellComp Network.
Primary treating and specialty services including consultations and referrals Examples of primary treating or specialty providers include: general medical practitioners, chiropractors, dentists, orthopedists, surgeons, psychologists, internists, psychiatrists, cardiologists, neurologists.
Inpatient Hospital and Outpatient Surgery Center services Examples of inpatient hospital and outpatient surgery center providers include: acute hospital services, general nursing care, operating room and related facilities, intensive care unit and services, diagnostic lab or x-ray services, necessary therapies.
Ancillary Care servicesExamples of ancillary care providers include: diagnostic lab or x-ray services, physical medicine, occupational therapy, medical and surgical equipment, counseling, nursing, medically appropriate home care, medication.
Emergency services including outpatient and out-of area emergency care
WellComp Information
WellComp has individuals available to answer questions, provide website assistance, and generate provider listings. Medical Access Assistants are available to assist with finding an MPN physicians of your choice, including scheduling and confirming physician appointments. Assistants are available 7am to 8pm Pacific Standard Time, Monday through Saturday at the contact information below:
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Rev 12/14
This pamphlet contains important information on accessing the WellComp Medical Provider Network:
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Employee Notification
If the 2nd/3rd opinion doctor agrees with your need for a treatment or test, you may be allowed to receive that recommended treatment or test from a provider inside or outside the MPN, including the 2nd or 3rd opinion physician.
For more information about the MPN including access to a roster of all treating physicians in the MPN, go to www.WellComp.com where you can search by medical specialty, zip code, physician or provider group. For website assistance or to access a hard copy of the regional area listing and/or an electronic copy of the complete WellComp directory, please contact WellComp (your employer’s designated medical provider network administrator):
P.O. Box 59914 Riverside, CA 92517
Toll Free (800) 544-8150fax: (888) 620-6921 or
e-mail:[email protected]
Any physician chosen outside of the WellComp Network must be within reasonable geographic area. The treatment or diagnostic test is limited to the recommendation of the MPN/IMR.
If the second opinion, third opinion or IMR agrees with your treating doctor, you will need to continue to receive medical treatment with a network physician if MPN contains a physician who can provide the recommended treatment. If the IMR does not agree with your treating network physician, you will be allowed to receive that medical treatment from a provider either inside or outside of the WellComp Network.
For questions about the use of MPN’s or complaints The MPN contact is: Gale Chmidling, MPN Manager (800)544-8150
WellComp Provider Directroy
Bienvenidos a WellComp Accesibil idad al Cuidado Médico Su empleador ha elegido proveerle a usted con una amplia selección de servicios médicos en casos de lesiones y enfermedades relacionadas con su trabajo, y para ello ha establecido una Red de Proveedores Médicos (MPN por sus siglas en inglés), llamada WellComp. WellComp suministra cuidado médico de calidad a través de su elección de un proveedor médico que esta afiliado a una red exclusiva de proveedores de asistencia sanitaria, donde cada uno posee un profundo entendimiento del sistema del Seguro de Indemnización por Accidentes de Trabajo del estado de California y el impacto que sus decisiones tienen en su persona. Su empleador ha recibido aprobación del Estado de California para cubrir sus necesidades de cuidado médico relacionadas con el Seguro de Indemnización por Accidentes de Trabajo a través de la Red WellComp. Usted está protegido automáticamente por la Red WellComp si la fecha de su lesión o enfermedad es en o después de la fecha del establecimiento de WellComp por parte de su empleador, y si usted no ha pre-designado un doctor personal antes de su lesión o enfermedad.
En caso de que usted tenga una herida o la enfermedad, usted puede llevar este folleto con usted para presentar a su abastecedor de servicio médico para el acceso preocuparse.
No se requiere que este folleto reciba servicios médicos
■ Cuidado InicialEn caso de emergencia usted debe llamar al 911 o ir a la sala de emergencia más cercana. En caso de que sufra una lesión o enfermedad relacionada con su trabajo, notifique inmediatamente a su supervisor y obtenga autorización médica de su empleador para designar un proveedor médico dentro de la Red, para el cuidado inicial. Si usted no puede comunicarse con su supervisor o empleador, por favor comuníquese con el Departamento del Servicio al Paciente de WellComp. Para servicios que no sean de emergencia, el MPN tendra que asegurar que usted es proveido(a) una cita o tratamiento inicial dentro de 3 dias de negocio de que su empleador o el MPN a recibido un pedido de tratamiento dentro del MPN.
■ Cuidado SubsiguienteSi usted aún necesita atención después de la evaluación inicial, usted puede ser atendido por un doctor de su agrado, o el doctor inicial puede referirle a usted a un especialista médicamente y geográficamente apropiado dentro de la Red, el cual puede proveer el tratamiento adecuado para su lesión o condición. Su empleador es requerido a proveerle de por lo menos 3 medicos de cada especialidad esperada para tartar leciones experimentadas por empleados lecionados basado en su ocupacion o industria. Estos medicos estaran disponibles dentro de 30 minutos o 15 millas de su lugar de trabajo o residencia y especialistas estaran disponibles dentro de 60 minutos o 30 millas de su lugar de trabajo. Para conseguir un directorio de los proveedores médicos, por favor visite www.WellComp.com o llame al Servicio al Paciente de WellComp.
■ Cuidado de EmergenciaEn una emergencia, definida como una condición médica que se manifiesta de forma imprevista, con síntomas severos, los cuales sin atención médica inmediata pueden poner en sumo riesgo su salud, vaya al proveedor de atención médica más cercano sin importar si participan en la Red de WellComp. Si su lesión está relacionada con su trabajo, pídale al proveedor del cuidado de emergencia, que se comunique con WellComp para preparar la transferencia de su atención médica, a un proveedor de WellComp cuando sea el tiempo médicamente adecuado para hacerlo.
■ Cuidado Especializado y de HospitalEl proveedor principal de la Red WellComp de su tratamiento, puede hacer todos los arreglos y referencias necesarias para los especialistas, hospitales, centro de cirugía de servicio ambulatorio y servicios de cuidados auxiliares.
■ Elección de Doctor para el TratamientoSi aún necesita tratamiento después de su evaluación inicial con el proveedor designado de su empleador, puede acceder al directorio WellComp y seleccione a un apropiado médico de su elección que puede proporcionar el tratamiento necesario para su condición o enfermedad. Para asistencia en obtener opciones de medicos, favor de contactar al Asistente de Acceso Medico en el Departamento de Servicios al Paciente de WellComp o discutir las opciones con el medico inicial.
■ Cambiando el Doctor Principal de su TratamientoSi usted está teniendo dificultades para programar una cita con su medico inicial o posterior, favor de comunicarse con el Asistente de Acceso Médico en el Departamento de Servicios al Paciente de WellComp o con el ajustador de reclamos que maneja su caso.
■ Reservación de CitasSi usted tiene problemas haciendo sus reservaciones de citas con el proveedor inicial o el proveedor subsiguiente, por favor comunicarse con el Departamento de Servicio al Paciente de WellComp.
■ Obteniendo una Recomendación a un EspecialistaSiempre y cuando usted continúe necesitando cuidado médico para su lesión o enfermedad, hay varias alternativas para obtener una recomendación a un especialista:
1. Su proveedor principal en la Red de WellComp puede hacer todos los trámites necesarios para la recomendación a un especialista. Esta recomendación será echa dentro de la Red y si es necesario fuera de la Red.
2. Usted puede seleccionar un especialista adecuado usando el Directorio de WellComp.
3. Usted puede comunicarse con el Asistente de Acceso Medico de WellComp quien le puede ayudar a coordinar arreglos necesarios.
Si su proveedor de tratamiento primario hace un referido a una clase de especialista que no esta incluido dentro la red, usted puede seleccionar un especialista fuera de la red. Para servicios que no sean de emergencia, el MPN tendra que asegurar que usted es proveido(a) una cita dentro de 20 dias de negocio de que su empleador o el MPN a recibido un referido a un especialista dentro del MPN.
■ Continuidad de su Cuidado¿Que pasa si estoy siendo tratado por un doctor de Wellcomp y el doctor deja a Wellcomp? Su empleador ha suscrito una póliza de “Continuidad de Cuidado” que puede permitirle a usted continuar el tratamiento con su doctor, si su doctor no está actualmente participando en WellComp. Si usted está siendo tratado dentro de la Red WellComp por una lesión relacionada con su trabajo y su doctor deja de tener un contrato con WellComp, su doctor puede continuar tratándolo siempre y cuando su lesión o enfermedad satisface una de las siguientes condiciones
• (Aguda) Condición médica que incluye síntomas que se manifiestan de forma imprevista y que requieren pronta atención médica, y tiene duracion menos de 90 dias.
• (Seria o Crónica) Su herida o enfermedad son el que que es serio y sigue durante al menos 90 días sin la cura llena o empeora y requiere eltratamiento en curso. Se le puede permitir que siga siendo tratado por el doctor que actualmente lo esta tratando por un período de hasta un año, hasta que una transferencia de cuidado pueda ser efectuada de una manera sana y salva.
• (Terminal) Usted tiene una enfermedad incurable o condición irreversible que probablemente cause la muerte dentro de un año o menos.
• (Cirugía Pendiente) Usted ya tiene una cirugía u otro procedimiento autorizado por su empleador o seguro de salud y el cual ocurrirá dentro de los 180 días de la fecha efectiva de la Red de Proveedores Médicos (MPN por sus siglas en inglés).
Si cualquiera de las condiciones antes mencionadas existe, Wellcomp puede requerir que su doctor acepte por escrito los mismos términos que el había aceptado cuando era un proveedor del Red de Wellcomp. Si el doctor no está de acuerdo o no acepta los términos, no podría continuar tratándolo. Si el contrato con su doctor fue clausurado o no fue renovado por Wellcomp por razones relacionadas con causas de disciplina médica, fraude o actividad criminal, no le será permitido completar el tratamiento con ese doctor. Para obtener una copia completa de la póliza de Continuidad de Cuidado en inglés o en español, por favor visite www.WellComp.com o llame a servicios al paciente de WellComp.
■ Transferencia del Cuidado Actual y Corriente¿Qué pasa si usted ya está siendo tratado por una lesión relacionada con su trabajo, antes de comenzar el programa Red de WellComp? Su empleador tiene una póliza de “Transferencia de Cuidado” que describe lo que pasará si usted esta actualmente siendo tratado por una lesión relacionada con su trabajo, por un doctor que no es miembro de la Red de WellComp. Si su doctor actual del tratamiento es un miembro participante de Wellcomp, entonces usted puede continuar el tratamiento con su doctor y su tratamiento se hará bajo la Red de Wellcomp. Se le puede permitir ser miembro de WellComp a su doctor actual. Si su médico tratante actual no es un médico participante dentro de WellComp, y si aún no ha sido transferido a la red de proveedores medicos, su médico puede hacer remisiones a prestadores dentro o fuera de la red de proveedores medicos. Se le puede permitir a su medico actual convertirse en un miembro de WellComp.Usted no será transferido a un doctor de Wellcomp si su lesión o enfermedad satisface cualquiera de las siguientes condiciones: • (Aguda) El tratamiento de su lesión o enfermedad será completado en menos de 90
días.• (Seria o Crónica) Su lesión o enfermedad es seria y continuará por mas de 90
días sin cura completa o empeorando y requiere tratamiento continuo. Se le puede permitir que siga siendo tratado por el doctor que actualmente lo esta tratando por un período de hasta un año de la fecha de notificacion que usted tiene una condicion seria o cronica.
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■ Disputas de CuidadoAnuncio de la determinación, proveniente del empleador, o del ajustador encargado del caso, debera ser enviada a la dirección del empleado y una copia de la carta deberá ser enviada al medico principal del empleado cubierto. La notificación será escrita en inglés y español y los términos del lego de uso en el mayor grado posible. Si Wellcomp va a transferir su cuidado médico y usted no está de acuerdo, usted puede pedirle al doctor que lo está tratando actualmente, un informe o parte médico alegando que su condición pertenece o está dentro de una de las condiciones antes mencionadas. Su doctor que lo esta tratando actualmente si le proveera un informe dentro de veinte dias del calendario de la fecha de solicitacion. Si su doctor que lo esta tratando actualmente no logra emitir el informe, entonces usted sera requerido a selecionar un nuevo proveedor dentro el MPN. Si Wellcomp o usted no está de acuerdo con el informe del doctor que lo está tratando, esta disputa será resuelta de acuerdo a la Sección 4062 del Código del Trabajo. Usted tiene que notificar al Departamento del Servicio al Paciente de WellComp, si usted no está de acuerdo con el informe o parte médico. Si el doctor que lo está tratando está de acuerdo de que su condición no pertenece o no está dentro de las condiciones antes mencionadas, se continuará con la transferencia de su cuidado médico, aún cuando usted no está de acuerdo con la decisión. Si su doctor cree que su condición satisface una de las condiciones antes mencionadas, usted puede continuar el tratamiento con ese doctor hasta que la disputa sea resuelta. Para obtener una copia completa de la póliza de Transferencia de Cuidado, por favor visite www.Wellcomp.com o llame al Servicio al Paciente de Wellcomp.
(Terminal) Usted tiene una enfermedad incurable o condición irreversible que probablemente cause la muerte dentro de un año o menos. Tratamiento medico sera proporcionado por la duracion de la enfermedad terminal.(Cirugía Pendiente) Usted ya tiene una cirugía o procedimiento autorizado por su empleador o seguro de salud y el cual ocurrirá dentro de los 180 días de la fecha efectiva de la Red de Proveedores Médicos (MPN por sus siglas en inglés). Para obtener una copia completa de la poliza de Transferencia de Cuidado en español o en ingles, por favor visite www.WellComp.com o llame a servicios al paciente de WellComp.
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Proceso para Segunda Opinión, Tercera Opinión y Examen Médico Independiente: Si usted no está de acuerdo con su doctor o no le gusta su doctor sea cual sea la razón, usted siempre puede elegir otro doctor en el MPN (Red de Proveedores).
■ Obteniendo Segunda y TerceraOpiniones
Si usted no está de acuerdo con el diagnóstico o con el plan de tratamiento de su doctor actual o con el doctor de la segunda opinión, y quisiera una segunda o tercera opinión, usted debe de tomar los siguientes pasos:
✓ Notificar al Administrador(a) de su reclamo a quien le proveerá una lista de doctores y/o especialistas en el area regional dentro de la Red de WellComp, quienes tienen pericia reconocida para evaluar o tratar su lesión o condición.
✓ Elija un doctor o especialista de la lista. ✓ Dentro de los 60 días de recibir la lista, reserve una cita con el
doctor o especialista seleccionado de la lista proporcionada a tráves del por Administrador(a) de su reclamo. Si, dentro de los 60 días, decide usted en no confirmar cita, su derecho en buscar otra opinion puede ser renunciado.
✓ Informe al Administador(a) de su reclamo de su elección, y de la fecha de su cita, para así asegurarnos de que sus archivos médicos se pueden enviar antes de la fecha de su cita. Usted tambien puede pedir una copia de sus archivos medicos.
✓ Usted sera proveido(a) con informacion y un impreso de pedido referente al proceso de Examinacion de Medico Independiente (IMR) en el momento que usted selecciona un medico de tercera opinion. Informacion del proceso del IMR se puede encontrar en el Manual del MPN para el Empleado.
Si el segundo/tercer doctor de opinión siente que su herida es fuera del tipo de herida él o ella normalmente trata, el consultorio del doctor notificará a su patrón o asegurador. Usted conseguirá otra lista de doctores MPN o especialistas entonces usted puede hacer otra selección.
■ Obteniendo un Examen MédicoIndependiente (IMR por sus siglas en inglés)
Si usted no esta de acuerdo con el diagnostico o plan de tratamiento decidido por el medico de la tercera opinion, usted podria completer y presentar el impreso de la Aplicacion para Examinacion de MPN Medico Independiente con el Director Administrativo de la Division de Indemnizacion de Trabajadores. Se puede communicar con su Administrador(a) de reclamo, o al Departamento de Servicios para el Paciente de WellComp para informacion sobre la Examinacion de Medico Independiente y el impreso para pedir una Examinacion de Medico Independiente.
■ Tratamiento Fuera del Área GeográficaWellComp tiene proveedores por todo California. Si llega alguna situacion que podria llevarlo fuera del area de cubertura, tales como trabajo temporal, viaje relacionado al trabajo, o vivir temporalmente o constantemente fuera del area de servicios geograficos del MPN, porfavor pongase en contacto con el Departamento de Servicios para Pacientes de WellComp, su examinador de reclamos, su proveedor primario de tratamiento, y ellos le proveeran con una seleccion de por lo menos 3 proveedores aprovados fuera de la red de los que usted pueda obtener tratamiento o recibir segunda o tercera opinions de la seleccion de medicos referidos.
Servicios Médicos Proveídos: A continuación es un resumen de los servicios médicos del Seguro de Indemnización por Accidentes de Trabajo disponibles para usted por la Red de WellComp.
Tratamiento principal o primario y servicios especiales incluyendo las consultaciones y recomendacionesE jemplos de proveedores de tratamientos primarios o proveedores de especialización incluyen: doctoresde medicina general, quiroprácticos, dentistas, ortopedistas, cirujanos, psicólogos, psiquiatras, cardiólogos, neurólogos.
Servicios de Hospital, y Centros de Cirugía Ambulatoria Ejemplos de servicios de proveedores de servicios de hospital, y centros de cirugía ambulatoria incluyen: servicio agudo de hospital, cuidado general de enfermera, salas de operaciones y facilidades relacionadas, unidad de cuidado intensivo y sus servicios, laboratorios para diagnósticos o servicio de rayos-x y los tratamientos de terapias necesarias.
Servicios de Cuidado Complementarios Ejemplos de proveedores de servicios de cuidado complementarios incluyen: laboratorios para diagnósticos o servicio de rayos-x, medicina física, terapia de ocupación, equipos médicos y de cirugía, consejeros, enfermeras, cuidado médico apropiado en casa, medicación.
Servicios de Emergencia incluye el servicio ambulatorio y servicio fuera del área de la Red.
Directorio de Proveedores de WellComp
Para obtener más información acerca de la red de proveedores medicos, incluyendo el acceso a una lista de todos los médicos en la red, vaya a www.WellComp.com donde se puede buscar por especialidad médica, el código postal, grupo médico o proveedor. Para asistencia atraves del internet o para optener acceso a una copia impresa de la lista de proveedores por zona regional y/o una copia electrónica del directorio completo de WellComp, favor de contactarse con WellComp (quien fue asignado por su empleador para administrar la red de proveedores medicos):
Informacion de WellComp
WellComp tiene personas disponibles para responder a sus preguntas, proporcionar asistencia con el sitio web y para generar listas de proveedores. Asistentes están disponibles para ayudar a encontrar un médico de su elección dentro de la red de proveedores, incluyendo programación y confirmacion de las citas. Los asistentes están disponibles de 7am a 8pm hora del Pacífico, de lunes a sábado. Información de contacto aparece a continuacion:
Para preguntas sobre el uso de la red de proveedores medicos o para denuncias, la persona a contactar es: Gale Chmidling, MPN Manager (800) 544-8150.
WellComp Departamento de Servicios al Paciente
P.O. Box 59914 Riverside, CA 92517
Gratis al (800) 544-8150 fax: (888) 620-6921 o
e-mail: [email protected] Rev 12/14
Este folleto contiene información importante para el acceso en la Red de Proveedores Médicos WellComp.
✓ Entérese si está protegido ✓ Acceso a cuidado médico ✓ Aprenda acerca de la continuidad de
su cuidado ✓ Seleccione su propio doctor ✓ Transferencia dentro de la Red de
WellComp ✓ Comunicarse con WellComp
Este folleto está disponible en Ingles. Para una copia gratis, por favor llame la Red de Proveedores Médicos de WellComp.
Número de identificación del MPN: 0951
Notificación al Empleado
Si la 2da/3ra opinion médico está de acuerdo con su necesidad de un tratamiento o algun examen, se le permitira obtener ese tratamiento o examen con un proveedor que este dentro o fuera de la red de proveedors medicos, incluyendo el medico quien proporciono la 2da/3ra opinion.
Si la segunda opinión, tercera opinión o la revision medica independiente, coincide con el medico que le esta tratando, y la red de proveedores medicos contiene un medico que pueda proporcionar el tratamiento recomendado, usted tendra que continuar su tratamiento con un medico dentro de la red de proveedores medicos. Si la revision medica independiente no está de acuerdo con su médico tratante de la red, se permitirá recibir ese tratamiento médico de un proveedor dentro o fuera de la red de WellComp.Cualquier médico seleccionado fuera de la red de proveedores medicos WellComp debe estar a una distancia geográfica razonable. El tratamiento o examen de diagnóstico esta limitado a la recomendación provista por el medico dentro de la red de proveedores medicos o por la revision medica independiente.
PREDESIGNATION OF PERSONAL PHYSICIAN In the event you sustain an injury or illness related to your employment, you may be treated for such injury or illness by your personal medical doctor (M.D.), doctor of osteopathic medicine (D.O.) or medical group if:
• on the date of your work injury you have health care coverage for injuries or illnesses that are not workrelated;
• the doctor is your regular physician, who shall be either a physician who has limited his or her practice ofmedicine to general practice or who is a board-certified or board-eligible internist, pediatrician,obstetrician-gynecologist, or family practitioner, and has previously directed your medical treatment, andretains your medical records;
• your “personal physician” may be a medical group if it is a single corporation or partnership composed oflicensed doctors of medicine or osteopathy, which operates an integrated multispecialty medical groupproviding comprehensive medical services predominantly for nonoccupational illnesses and injuries;
• prior to the injury your doctor agrees to treat you for work injuries or illnesses;• prior to the injury you provided your employer the following in writing: (1) notice that you want your
personal doctor to treat you for a work-related injury or illness, and (2) your personal doctor's name andbusiness address.
You may use this form to notify your employer if you wish to have your personal medical doctor or a doctor of osteopathic medicine treat you for a work-related injury or illness and the above requirements are met.
NOTICE OF PREDESIGNATION OF PERSONAL PHYSICIAN Employee: Complete this section.
To: ____________________________ (name of employer) If I have a work-related injury or illness, I choose to be treated by: _________________________________________________________________ (name of doctor)(M.D., D.O., or medical group) _________________________________________________________________ (street address, city, state, ZIP)
__________________________________________________ (telephone number)
Employee Name (please print): _____________________________________________________________________________________________
Employee's Address: _____________________________________________________________________________________________
Name of Insurance Company, Plan, or Fund providing health coverage for nonoccupational injuries or illnesses:
Employee's Signature ________________________________Date: __________
Physician: I agree to this Predesignation:
Signature: _____________________________________________Date: __________ (Physician or Designated Employee of the Physician or Medical Group)
The physician is not required to sign this form, however, if the physician or designated employee of the physician or medical group does not sign, other documentation of the physician's agreement to be predesignated will be required pursuant to Title 8, California Code of Regulations, section 9780.1(a)(3).
Title 8, California Code of Regulations, section 9783.
DWC FORM 9783 (7/2014)
