PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN Wisma Pengakap Perak, No. 20, Medan Istana 7,

Bandar Ipoh Raya, 30000 Ipoh, Perak Darul Ridzuan. Tel/Fax: 05-2420379 / 019-559 5822

Website: www.ppmperak.net Email : ppmperak@yahoo.com _____________________________________________________________________________________________

Ruj.Kami: Bil.PPMPk/Pentadbiran/PIJ/2014(49) Tarikh : 10 Jun 2014

Kepada; Pegawai Pendidikan Daerah, Pejabat Pendidikan Daerah, (u.p: Penyelia Kokurikulum) Pengetua / Guru Besar Sekolah-sekolah berkenaan (u.p: Pemimpin Pengakap) PERAK DARUL RIDZUAN Tuan,

JEMPUTAN MENYERTAI JAMBORI PENGAKAP ANTARABANGSA PERAK 2014

Dengan hormat, saya menarik perhatian tuan merujuk perkara di atas. Surat kebenaran dari Jabatan Pendidikan, J.Pel.Pk.(koku)4531/1/4 Jld7(34) bertarikh 3 Jun 2014 adalah berkaitan. 2. Sukacita dimaklumkan bahawa, Persekutuan Pengakap Malaysia, Negeri Perak dengan kerjasama Kerajaan Negeri Perak akan menganjurkan Jambori Pengakap Antarabangsa Perak 2014 pada tetapan berikut:

Tarikh : 24 hingga 30 November 2014 Tempat : Teluk Batik, Lumut, Perak

3. Sehubungan itu, saya bagi pihak Persekutuan Pengakap Malaysia, Negeri Perak amat berbesar hati, menjemput para pelajar dan pemimpin pengakap di seluruh Negeri Perak untuk menyertai Jambori ini. Jambori ini akan menghimpunkan pengakap dari seluruh tanah air dan pengakap dari serata dunia. Untuk keterangan lanjut sila hubungi Pesuruhjaya Pengakap Daerah masing-masing atau layari laman sesawang http://jamboriperak.net/ . Besarlah harapan kami agar pihak tuan, dapat memberi kebenaran kepada pelajar dan pemimpin untuk menyertai program ini. 3. Setiap penyertaan mestilah mematuhi syarat-syarat penyertaan yang ditetapkan oleh pihak penganjur dan Kebenaran Jabatan Pendidikan Perak bagi menyertai jambori ini. Walau bagaimanapun tiada paksaan kepada pelajar untuk menyertai program ini.

4. Sebarang pertanyaan mengenai jambori ini, sila hubungi,

a) Tn. Hj. Azizul Azhar bin Abdul Rahman Tel : 019 462 3900 Pengarah Operasi Jambori Antarabangsa Pengakap Perak 2014

b) En. Azlan bin Aminudin Tel : 013 479 8160 Penolong Pengarah Operasi (Bahagian Pentadbiran) Sekian untuk makluman dan tindakan pihak tuan. Kerjasama dan perhatian pihak tuan sangat dihargai dan didahului dengan ucapan terima kasih.

“PENGAKAP MELAHIRKAN MODAL INSAN YANG CEMERLANG” “PENGAKAP MENTRANFORMASI GENERASI”

Saya yang menjalankan tugas, Persekutuan Pengakap Malaysia, (HAJI KHAIRUL BIN HAJI ABU KASSIM, A.M.P) Pengerusi Perhubungan Pasukan Badan Beruniform (Pengakap) Jabatan Pelajaran Negeri Perak Merangkap; Penolong Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri Perak (Pentadbiran) Persekutuan Pengakap Malaysia Perak Darul Ridzuan. b/p Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri Perak Persekutuan Pengakap Malaysia Perak Darul Ridzuan. s.k 1. Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri Perak 2. Pengarah, Jabatan Pendidikan Perak. 3. Pegawai Pendidikan Daerah, Pejabat Pendidikan Daerah. 4. Pengerusi Program, PPM Perak 5. Pengerusi Latihan, PPM Perak 6. Pengarah Operasi Jambori Antarabangsa Pengakap Perak 2014 7. Ketua Kontinjen Pengakap, Negeri Perak 2014 8. Semua Pesuruhjaya Pengakap Daerah

d/a: No.1, Laluan Meru Permai 5, Halaman Meru Permai , Bandar Meru Raya, 30020 Ipoh, Perak

Tel: 019-559 5822 , Fax: 05-201 2135

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK

JALAN TUN ABDUL RAZAK

30640 IPOH,

PERAK DARUL RIDZUAN

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI

KOKURIKULUM KELOLAAN JABATAN PENDIDIKAN PERAK

NAMA AKTIVITI JAMBORI ANTARABANGSA PENGAKAP PERAK (PIJ 2014)

TEMPAT AKTIVITI Teluk Batik, Lumut, Perak

PERINGKAT AKTIVITI Peringkat Antarabangsa

TARIKH MULA 24 November 2014 TARIKH TAMAT 30 November 2014

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. MyKad NO. INSURANS TAKAFUL

(Dapatkan dari pihak Sekolah)

NO. TELEFON RUMAH NO.TELEFON TANGAN

PENJAGA

REKOD PERUBATAN

Adakah anda pernah imunisasi terhadap tetanus? Ya tidak

Jika pernah sebutkan tarikh teakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN / JIKA YA DAN X JIKA “TIDAK” DIPETAK YANG BERKENAAN Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan di tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah alami mabuk laut atau perjalanan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami sakit buah pinggang

Pernah anda dalam satu bulan yang lalu mengalamai sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DIATAS

BERKAITAN DENGAN ANDA

Penting! Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana

aktiviti yang anda sertai

Tandatangan Peserta Tarikh Tandatangan Disahkan oleh Pengetua(Cop)

Nama.

................................ ........................... ..............................................

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN AKTIVITI PERKHEMAHAN UNIT BERUNIFORM

PERINGKAT NEGERI Sila serahkan kepada Urusetia Pendaftaran semasa melapor diri pada tarikh dan tempat ditetapkan.

Saya / kami/ (nama ibu bapa/penjaga) ...................................................................................................... dengan ini

memberi kebenaran kepada (nama anak /jagaan) ....................................................................................................

No. kad Pengenalan......................................... dari sekolah .................................................................................................

Daerah..........................................................................untuk menyertai aktiviti perkhemahan yang dikelolakan

bersama oleh PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA DAN KERAJAAN NEGERI PERAK mulai 24

hingga 30 hb November 2014 bertempat di TELUK BATIK, LUMUT, PERAK dengan ini mengaku

dan sanggup tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak /jagaan kami mengikut

peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS)8591/ Jld.XIV(24)

bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya / kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan

diambil oleh pihak penganjur /pengelola bagi mengelak berlakunya yang tidak diingini dan akan

melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa /penjaga diatas jua insiden dalam tempoh, tarikh

dan tempat yang dinyatakan diatas. Oleh tu saya tidak akan melakukan sebarang pendakwaan /

tindakan undang-undang sekiranya berlaku perkara yang tidak diingini keatas anak/jagaan saya

dalam tempoh tarikh dan tempat yang telah dinyatakan diatas.

Saya mengaku anak/jagaan saya sihat untuk membolehkannya mengikut aktiviti

perkhemahan dan telah mempunyai Insuran Takaful yang sah yang telah diuruskan oleh pihak

sekolah ditempat dimana anak / jagaan saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah:.........................................(Rumah) .......................................... (Hp)

Sekian. Terima kasih

Saya yang benar, Saksi,

....................................................................... ................................................................

(Nama: .......................................................) (Nama:..............................................)

No:K/P:...................................................... No. K/P:............................................

Disahkan Oleh Pengetua,

Cop Sekolah:

Tarikh:.........................................

(Tempoh laku maklumat di dalam borang ialah pada tarikh akhir aktiviti perkhemahan)