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Quali modelli di sorveglianza per la riduzione della sottonotifica

in Piemonte ?Alberto Baratti – Servizio di Medicina del Lavoro ASL 17Fabrizio Ferraris – Servizio di Medicina del Lavoro ASL 12

Il fenomeno della sottonotifica delle malattie professionali

Malattie attese >>> malattie denunciate anche di 5-20 volte.

Fenomeno noto a livello internazionale e nazionale, complesso, legato a fattori: economiciculturali, organizzativi, giuridico/amministrativiclinico-diagnostici

… ma che determina %%

la possibilità di sviluppare programmi di prevenzione primaria, di elaborare indicatori, valutarne l’efficacia…..

inabilità, problemi sociali ed economici, spese collettive ed individuali ……

Per ridurre il fenomeno si sono intraprese numerose iniziative in questi ultimi … 20 anni, a livello:

Internazionale

Nazionale

e Regionale

SENSOR(Sentinel Event Notification System for Occupational Risks - NIOSH)

NIOSH, 1987, durata iniziale 5 anni.

I° modello: medici sentinella casi H.Dep. o St.Ag. (OSHA) 1987-1992: 10 Stati analisi ep., informazioni, prevenzione primaria. (Elev. blood lead, carpal tunnel syndrome, pesticide poisoning, occup lung disease, work-related burns)

Evoluzione (10 anni) : metodi di selezione dei casi (ospedali, laboratori, centri antiveleno, SDO,certif. morte., assicurazioni).

SENSORsurveillance activities

SENSOR Experimentation:1. Carbon monoxide poisoning;

2.2. Carpal Carpal tunnel tunnel syndromesyndrome

3. Childhood injuries;

4. Noise-induced hearing loss

5. Amputations;

6. Cadmiun overexposure;

7. Pesticide health effects;

8. Occupational tubercolosis

9. Occupational dermatitis

SENSOR Field-Testing:

1. Hospital reporting of work-related burns;

2. Surveillance of acute occupational pesticide illness;

3. Silicosis surveillance(three sources of case);

4. Physician reporting of occupational asthma

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National Research Council (USA)

Survey of Occupational Injuries and Illnessess (S.O.I.I. , 1976, –USA)

National Occupational Research Agenda – N.O.R.A. 1996 (USA)

Agenzia Europea per la Salute e la Sicurezza sul Lavoro (2001-2004)

The Health and Occupational Reporting network (T.H.O.R., 1996 –UK)

Ambulatory Sentinel Practice Network (A.S.P.N.) (USA-Canada)

INRS “Les troubles muscolosquelettiques (TMS) du membre supérieur” (Francia, 2002)

%%%%

Public health surveillanceis the ongoing, systematic collection, analysis,interpretation, and dissemination of dataregarding a health-related event for use in public health action to reducemorbidity and mortalityand to improve health.

Data disseminated by a public health surveillancesystem can be used forimmediate public health action, program planning and evaluation, andformulating research hypotheses.

Regione Piemonte

Pri.O.R.:1. Osservatorio Tumori

maligni naso-sinusali; 2. Osservatorio

Allergopatie professionali

Registro Mesoteliomi; Progetti di comparto; Progetto Amianto; Progetto Malattie Professionali;

Esperienze nazionali

Malattie Occupazionali Da Sovraccarico Biomeccanico

(M.O.D.S.)2001

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1) Studi descrittivi: utilizzo SDO

Tassi di ricovero Mappe di distribuzione geografica, clusters terr.

3) Studio longitudinale: Occupational Carpal Tunnel syndrome Observational Prospective Unified Studies – OCTOPUS 3.900 lavoratori (2005)

2) Studio caso-controllo multicentrico: 13 centri

4) Sistema di sorveglianza: Brescia, Ravenna, …

… per una volta, evitiamolo!

1) Quale/i priorità? 2) Quale/i patologia/e? 3) Quale/i fonte/i?4) Quali interventi?

DOMANDE

SCELTE

In sanità pubblica è importante e strategico privilegiare le iniziative volte ad affrontare fenomeni e patologie rilevanti in termini :

> di frequenza e gravità; > di rischio relativo tra gli esposti; > di diffusione; > di concrete possibilità di effettuare interventi di efficacia nota

Osservatori su patologie a lunga latenza:

+ identificazione casi; + ricostruzione delle esposizioni causali; + supporto ai lavoratori interessati in ambito

civile e penale;

- lunga latenza: mutamenti tecnologici, produttivi, sociali, ecc. dati scarsamente utilizzabili a fini preventivi

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Osservatori su patologie a breve latenza:

+ identificazione casi; + ricostruzione delle esposizioni causali; + supporto ai lavoratori interessati in ambito

civile e penale;

+++ breve latenza: dati facilmente utilizzabili a fini preventivi interventi in “tempo reale”

Patologie muscolo

scheletriche dell’arto superiore

National Occupational Research AgendaN.O.R.A. (USA), 1996

21 research priorities

Disease and Injury:

1. Allergic and Irritant Dermatitis

2. Asthma and C. O. P. D.

3. Fertility and Pregnancy Abnormalities

4. Hearing Loss5. Infectious

Diseases6. Low Back

Disorders 7. Muscoloskeletal

Disorders8. Traumatic Injuries

Work Environment and Workforce:

1. Emerging Technologgies;

2. Indoor Environment;

3. Mixed Exposures4. Organization of

Work; 5. Special

Populations at Risk

Research Tools and Approaches:

1. Cancer Research Methods;

2. Control Tecnology and Equipment Exposure Assessment Methods;

3. Health Services Research

4. Intervention Effectiveness Research ;

5. Risk Assessment Methods;

6. Social and Economic Consegquences of Workplace;

7. Illness and Injury8. Surveillance Research

Methods

Agenzia Europea per la Salute e la Sicurezza sul Lavoro (EU-OSHA)

Le priorità di intervento e di ricerca 2001-2004

1. Cancerogeni chimici2. Stress3. Gli sforzi fisici 4. I movimenti ripetuti5. Il rumore 6. Le vibrazioni 7. La sicurezza delle macchine 8. L’asbesto9. I campi elettromagnetici a bassa frequenza10. Il rischio di cadute dall’alto11. I solventi organici

Priorità nell’igiene e sicurezza del lavoro in Piemonte (2005)

A cura di: Angelo d’Errico – Servizio di Epidemiologia ASL 5 – Regione Piemonte

Priorità nell’igiene e sicurezza del lavoro in Piemonte

Analisi per settore produttivo

(2006)A cura di:

Angelo d’Errico – Servizio di Epidemiologia ASL 5 – Regione Piemonte

Maurizio Coggiola – Università di Torino – Dipartimento di Traumatologia, Ortopedia e Medicina del Lavoro

Progetto di ricerca sanitaria finalizzata:

La sindrome del tunnel carpale attribuibile ad esposizioni lavorative: stima di occorrenza in Piemonte e attività economiche causalmenterilevanti”

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… alcuni problemi da considerare:

Ma come si definisce un caso?

1. Eziologia multifattoriale;

2. Iter diagnostico non condiviso;

-

Consensus Criteria for the classification of carpal tunnel syndrome in epidemiologic studies (Rempel, et Al. -1998): classificazione dei casi in base ai sintomi (livello epidemiologico/medico del lavoro);

- LL.GG. SIMLII (Bovenzi et Al. - 2003) – Documento di consenso (Colombini, et Al - 2005.): danno anatomico e funzionale conclamato (livello medico del lavoro/medicina legale)

3. Identificazione nosologica estadiazione incerta:

… altri problemi da considerare: identificazione del nesso causale, del livello di esposizione

… altri problemi da considerare: identificazione di strategie preventive efficaci, di modelli di intervento

La sindrome del tunnel carpale:

Non è la patologia più frequentemente associata al

rischio lavorativo (Gummesson, 2003, Spalla 15%, mano 10%);

Non vi è accordo tra specialisti sull’iter diagnostico e la

definizione di stato di malattia (Graham, 2006; Atroshi, 2003;

Violante 2002, ecc.);

Non vi è accordo sul trattamento; non tutti i casi gravi

ricorrono all’intervento chirurgico (Atroshi, 2003); sono

operati anche casi definibili non gravi (Jordan, 2003), vi è

un’imperfetta corrispondenza tra STC sintomatica e

presenza di alterazioni della conduzione nervosa (Atroshi,

1999)

“Liberazione del tunnel carpale” come “patologia sentinella” ???:

1. Sottostima del fenomeno;

2. Latenza non breve tra comparsa dei sintomi e trattamento chirurgico

3. Ricorso “casuale” all’intervento (Jordan, 2003)

… ma molto “comoda” da reperire (SDO: 0443)

• Difficoltà nella definizione di clusters

• Ritardo nell’intervento preventivo

Quali casi / quanti casi?

Stime regionali di patologie attribuibili negli occupati:

MSDs arto superiore: casi prevalenti 250.000 (130.000)

casi incidenti 100.000 (50.000)

Sindrome del tunnel carpale: ospedalizzati 4.000 casi 1.500/annodiagnosticati x 2, x3 (Adams, 1994;

Wellman, 2004)

3000-8000 casi/anno da cercare tra 10.000 – 20.000 osservati

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Nella convinzione che non si possa continuare a considerare il riconoscimento di una possibile patologia professionale un evento

eccezionale e fortuito, rinunciando cosìad interventi di prevenzione primaria rapidi ed utili

e

considerata la presenza in Italia, ed in Piemonte, di competenze, esperienze, e risorse

e

considerata la struttura che la Regione Piemonte si è data attraverso la definizione della rete integrata della Prevenzione

riteniamo:

che possano essere affrontati anche

i casi di nuova diagnosi di STC, e non solamente quelli trattati

chirurgicamente, attraverso un modello che coinvolga tutte le

strutture che appartengono alla rete Integrata della Prevenzione

Proposta 1:Individuazione di strutture cliniche e/o chirurgiche segnalanti i possibili casi sospettiNecessità di informazione ai medici delle strutture segnalanti su :

Ruolo dell’esposizione occupazionaleObbligo di segnalazione

Predisposizione di uno strumento di rilevazione semplice tarato anche sulla realtà territoriale

Ruolo struttura segnalante:SE questionario positivo per possibile ruolo

dell’esposizione occupazionale:SMLO

denuncia SPRESAL

Informazione al lavoratore ( anche condocumentazione scritta) su:

Eziologia della malattiaRisvolti medico-legali e assicurativi(certificazione INAIL)

Regione

Epidemiologia

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oppure

struttura segnalante

Possibile caso positivo?

Consulenza presso il S.M.L.O.

Proposta 2: Possibilità di accesso a visita specialistica (anche gratuita, secondo modello prevenzione oncologica, oppure accordi con l’INAIL per pagamento diagnostica) presso S.M.L.O. di tutti i casi segnalati, in un contesto di normali rapporti tra specialisti, per:

Approfondimento diagnostico e clinico

Approfondimento anamnestico e di valutazione del nesso di causa, mirato al ruolo svolto dall’esposizione occupazionale nell’insorgenza della patologia in questione (anche in collaborazione con SPRESAL)

SE POSITIVO

… OLTRE A SEGNALAZIONE/RAPPORTO PERIODICO SU TUTTI I CASI PERVENUTI in CONSULENZA

Certificazione

INAIL

Riteniamo possa favorire:Facilità di collaborazione/interazione centri specialistici, anche per mantenere “vivo” l’interesse ed il flusso di informazioni e segnalazioni;

L’attivazione di una via “normale” di collaborazione tra specialisti. all’interno di una rete istituzionale già esistente;

Facilità di completamento dell’iter diagnostico (anche, ma non solo, a scopo medico legale, a tutela del paziente)

Possibilità di valutare tutti i casi; anche quelli di gravità lieve o interessanti lavoratori autonomi o tipologie produttive e aziendali frequentemente “trascurate” (quasi il 90% delle aziende piemontesi ha un numero di occupati inferiore ad 11 – dati INAIL)

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Se positivo, informazioni più complete:

… considerando la possibilità di ampliare le fonti informative:

Medici competentiMedici di medicina generale Ospedali (SDO/DGR)

Progetto regionale malattie professionali.