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&A?G: I*3-3 UUUUUUUUUU
No. ACTIVIDAD ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
1Integración o restructuración de la UnidadInterna de Protección Civil.
P
R
2Elaboración del Acta Constitutiva de la UnidadInterna de Protección Civil.
P
R
3Elaboración o Actualización del ProgramaEscolar de Protección Civil.
P
R
4Elaboración o actualización del análisis deriesgo Interno y Externo.
P
R
5
Elaboración de directorios de integrantes de la
Unidad Interna de Protección y deInstituciones de Apoyo Externo.
P
R
6Elaboración o actualización del Inventario derecursos materiales disponibles paraProtección Civil.
P
R
7Integración o actualización del censo de lapoblación fija que labora en el plantel.
P
R
8Revisión y colocación de señalización dondese requiera.
P
R
9Elaboración del programa de mantenimientopreventivo y/o correctivo de las instalaciones ydel equipo del inmueble.
P
R
10
Establecimiento o actualización de normas deseguridad para el control de acceso a lasinstalaciones y zonas restringidas, usoobligatorio de gafetes, etc.
P
R
11 Adquisición e instalación del equipo deProtección Civil (alarmas, extintores,botiquines, etc.)
P
R
12Cursos de capacitación a los integrantes de laUnidad Interna de Protección Civil.
P
R
13Distribución de material impreso y/oaudiovisual para difusión del ProgramaEscolar de Protección Civil.
P
R
14Elaboración o actualización de Planes deEmergencia Específicos para cada fenómenoperturbador a que esté expuesto el inmueble.
P
R
15Establecimiento de códigos de alertamientoespecíficos para cada fenómeno perturbador aque este expuesto el plantel.
P
R
16Realización de simulacros con diferenteshipótesis.
P
R
17Establecimiento de medidas para laevaluación de daños.
P
R
18Establecimiento de medidas para la vuelta a lanormalidad.
P
R
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&A?G: W*3-3 UUUUUUUUUU
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&A?G: Z*3-3 UUUUUUUUUU
Plantel Educativo: Teléfono: Fax:
Calle: No. Exterior: No. Interior:
Municipio:
C.C.T. ZONA Resp. de la Unidad Interna: Cargo:
Teléfono: Antigüedad del Inmueble: Uso Original:
Responsable Operativo del Programa Escolar de Protección Civil:
Cargo: Teléfono (s):
Presenta daños en escaleras yrampas
Grietas en el piso
Población Flotante:
Inclinación notoria del inmueble
Hundimiento del Inmueble
Daño en muros de carga
Daño en vigas
2.- Riesgos Estructurales
Población Fija:
1.- Datos Generales
No. De Edificio (s):
Superficie total del terreno en m
Descripción del daño:
No. De niveles por edificio:
Elemento estructural
8/H
Fax:
Para facilitar la identificación de los posibles riesgos existentes a continuación se detalla el significado de los
rangos utilizados:
9/I 10/J
Uso Actual:
Año
Fecha:Día Mes
T. Vespertino:T.Matutino:
Colonia:
C.P.
Fax:
Totales:1/A 2/B 3/C 4/D 5/E 6/F 7/G
Separación de la cimentación
Daño en columnas
"Intermedio" Existen elementos de riesgos que requieren atención inmediata
"Alto" Existen elementos que representan peligro inmediato para las personas
Medida preventivaa realizar:
Alto SuperficialesFractura
Grietas
Ninguno ntermedi
Nivel de riesgo:
Seleccione los niveles de riesgo y problemática que afecte su inmueble, e indique las acciones a realizar
Grietas
"Ninguno" Ausencia de elementos de riesgo
Superficie total construida en m
Continuas
Dano en trabes
2 2
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HOJA 2 DE 4
3.- DictamenSí Sí
No No
Escaleras homogéneas anclaje Concreto
Cuenta con barandales Deformación armado
Cuenta con pasamanos Superficie lisa Acero
Cintas antiderrapantes Agrietamiento Acero y madera
Iluminación artificial Fractura Madera
Escaleras homogéneas anclaje Concreto
Cuenta con barandales Deformación armado
Cuenta con pasamanos Superficie lisa Acero
Cintas antiderrapantes Agrietamiento Acero y madera
Iluminación artificial Fractura Madera
Objetos que puedancaerse, vo carse,
deslizarse
Ventanas y cancelesde vidrio
Líquidos tóxicos
o flamables
Plafones
Tablero eléctrico
Cableado
Contactos
Lámparas
Lámparas de emergencia
Detectores de hum o
Aire acondicionado
Planta de emergencia
Tubería
Muebles sanitarios
Bomba hidráulica
Depósito de agua
Toma siamesa
Drenaje
Cisterna
Se llevaron a cabo lasMedidas correctivas
4.- Condiciones de las escaleras
NoPresentan los
iguientes daños:Sí
Regular Malo
Medida preventiva a realizar :
NoBueno
Hidrosanitaria:
Presentan los
Malo No hay
Nivel de riesgo:
Eléctrica:No hay
Alto
Sí No
Material de
Pésimo
Regular
Estado actual:
Intermedio
5.- Riesgos no estructurales: (Interior del Inmueble)
Elemento a evaluar :
6.- Servicios de Instalación:
Bueno Regular Malo
edida preventiva a realizar Observaciones:
Bueno
Material de
Construcción:
4.1.- Condiciones de las escaleras de emergenciaDescripción de las
Estado actual:
Escaleras de emergenciaSí No
iguientes daños Construcción:Sí
Observaciones:
Observaciones:Condiciones de la instalación:
Ninguno
edida preventiva a realizar
Condiciones de la instalación:
Bueno Regular Malo No ha
De qué fecha:
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##!"#$"%&% ()*#+%" ,- !"#.-**/01 2/3/+
HOJA 3 DE 4
Bombeo para hidrantes
Fugas de Agua
Instalación de tubería
Tanque de cilindro
Tanque de gas es tacionario
Fugas de gas
Sí No Sí NoPolifuncional
Sí No Sí No
Sí No Sí No
1/ A 2 / B 3 /C 4 / D 5 / E 6 / F 7 / G 8/ H 9 / I 10 / J Cantidad
Sí No
Fecha de recarga:
1/ A 2 / B 3 /C 4 / D 5 / E 6 / F 7 / G 8/ H 9 / I 10 / J
Tienen Gabinete:
8.- Sistema de alertamiento:
Condiciones de la instalación:
No hay
ChicharrasSistema de
Alertamiento:
Silbatos ampan Otros
Gas:Medida preventiva a
realizar : Observaciones:
Bueno Regular Malo
Ninguno Observaciones
9.- Equipos contra Incendio:
2 4.5 6 9
Hay en
existencia:
Capacidad en Kilogramos:Descripción
del equipo:
Extintores Sí No
No. de extintores por edificio: Número
Total:
Condicionese uso: Bueno
PQS Gas CO ManómetroMalo
Se
equiere
Que
Tiene TieneComponentes: Marchamo
No tiene No tiene
Seguro
7.- Areas a evaluar:e e n c u e n t r
r c a d e á u l
ont iene
e a c t i v o s
De quetipo Observaciones:
Descripción deLaboratorios
Grado de riesgopor reactivos
i ng un o In te rm e dio A l t o
Observaciones:por reactivosingun ntermedi Alto
Grado de riesgo
Descripción de Bodega oAlmacén
r c a d e á u l e a c t i v o sDescripción de Talleres
Grado de riesgo
De quetipo
e e n c u e n t r ont iene
r c a d e á u l e a c t i v o s por reactivosingun
e e n c u e n t r ont iene
ntermedi AltoObservaciones:
edida preventiv
Medidapreventiva
Nota: Se sugiere colocar los extintores de acuerdo a la ubicación que indican los planos anexos
Medidapreventiva a
realizar
De quetipo
Descripción Hay en No. de hidrantes por edificio: Número Tienen
Observaciones:
Tienen
Sí No Sí
Tienen
del equipo: existencia: Total Gabinete Manguera Chiflón
Hidrantes Sí No Sí No No
Equipo de Zapa:Palas Picos Hachas Cuerdas Barretas
Si No
10.- Equipo de Zapa:
2
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HidrantesExtintores
Alarma
Salida de emergencia
Rutas de evacuación
Zona de protección
Zona de concentración
No fumar Área restringida
Botiquín
Escaleras
Módulo de información
Portar gafetes
Registro de visitantes
Primeros auxilios
Prevención y combate de incendios
Evacuación de inmuebles
Búsqueda y rescateBrigada de seguridad
Brigada de comunicación
Casco
Primeros auxilios
Prevención y combate de incendios
Evacuación de inmuebles
Búsqueda y rescate
Brigada de seguridad
Brigada de comunicación
Elaboró: FIRMA:Nombre:Cargo:Fecha:
HOJA 4 DE 4
acceso:Salidas deemergencia
Observaciones:Chalecos Brazaletes
rigadistasObservaciones:
Observaciones:
Descripción del
señalamiento:
13.1 Vestuario para Brigadistas:
No. de
Sí
Descripción de la Brigada:No
Sí No
Están
Sí
stá integrada
Hay en
Existencia:
Sí No
12.- Señalización:
11.- Salida de emergencia:
Observaciones:
emergencia:
No
egular
Condiciones de uso:
Bueno Malo
Cantidad
faltante:Colocados:Sí No
Tienen luz deFácil
Descripción de la Brigada:Inventario del vestuario para brigadistas:
Gorras Otros:
13.- Integración de Brigadas:
Botas Guantes
tiene el
Sí
NoMedida preventiva:
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&A?G: \*3-3 UUUUUUUUUU
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FechaDía Mes Año
1. Datos Generales
Plantel Educativo ____________________________ Teléfono _____________ Fax ____________
Calle________________________________________ No. Exterior______ No. Interior ______
Colonia _________________________Municipio ______________________________________
C.P. _________________ Turno Matutino Turno Vespertino Responsable del plantel ________________________________ Cargo ____________________
Tel. _________________ Fax _______________ Antigüedad del inmueble _______________
Uso original ___________________________ Uso actual ______________________________
Responsable Operativo del Programa Escolar de Protección Civil __________________________
Cargo________________________ Tel(s). _________________________ Fax ______________
Población Fija Población Flotante
Superficie total del terreno enm2 Superficie total construida en m2
No. De Edificio (s):1/A 2/B 3/C 4/D 5/E 6/F 7/G 8/H 9/I
10/J
Totales:
No. De niveles por edificio:
2. Riesgos Circundantes.
Elemento a evaluar Nivel de riesgo
Distancia aproximadaal inmueble
Medidapreventiva a
realizarNingunoIntermedi
o Alto
Tanque de gas estacionario
Torres con cables de alta tensión
Postes de energía eléctrica
Postes telefónicos en mal estado
Vías de ferrocarril
Construcciones vecinas dañadas
Anuncios y marquesinas que puedancaer
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Cercanía de mercados
Depósitos y almacenes tóxicos
Fábricas
Gasolinera
Planta Pemex
Ductos
Expendio de gas
Elemento a evaluar Nivel de riesgo Distancia aproximada
al inmueble
Medidapreventiva a
realizarNingunoIntermedi
o Alto
Terrenos baldíos
Basureros
2. Fenómenos Perturbadores
1. GeológicosEstá expuesto
el inmueble
Se cuenta conPlan de
EmergenciaMedida preventiva a realizar
Si No Si No
Sismos
Vulcanismo
Tsunamis o maremotos
Deslizamiento
Hundimiento de terreno
2. Hidrometeorológicos
Huracanes
Inundación pluvial
Inundación fluvial
Nevadas
Granizadas
Tolvaneras
Tormentas eléctricasHeladas
Sequías
Vientos fuertes
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3. Químicos
Incendios
Explosiones
Fugas o derrames tóxicosRadiaciones
4. Físicos
Contaminación ambiental
Epidemias
Plagas
5. Socio-organizativosMarchas
Mítines
Terrorismo o sabotaje
Accidentes terrestres
Accidentes aéreos
Accidentes marítimos
Interrupción en la energíaeléctrica
Concentraciones masivas depoblación
ElaboróNombre
___________________________________________________________________Cargo
____________________________________________________________________Fecha
____________________________________________________________________
Firma
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&A?G: `*3-3 UUUUUUUUUU
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$+!"#$"%&% ()*#+%" ,- !"#.-**/01 2/3/+
&A?G: a*3-3 UUUUUUUUUU
No. NOMBRE PUESTO DOMICILIO PARTICULARCARGO EN LA
U.I.P.C.
UBOCACIÓN
PISO/AREA
TELEFONOS
PARTICULARES
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$*!"#$"%&% ()*#+%" ,- !"#.-**/01 2/3/+
&A?G: 2b*3-3 UUUUUUUUUU
NOMBRE: ______________________________________________________________________________________________________
R.F.C.:___________________________________________PROFESION:___________________________________________________
PUESTO QUE DESEMPEÑA_______________________________________________________________________________________
AREA DE ADCRIPCION: __________________________________________________________________________________________
PISO:__________________________________________TEL. OFICINA: ___________________________________________________
TEL. PARTICULAR: ______________________________________________________________________________________________
ENFERMEDADES:
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO:
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
TIPO SANGUINEO: _____________________ ALERGIA: _______________________
OTROS:
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
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&A?G: 22*3-3 UUUUUUUUUU
Descripción del articulo Cantidad Ubicación No. Decontrol
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&A?G: 25*3-3 UUUUUUUUUU
Institución Domicilio Teléfono
=\eWN! G!] N!7;\=7RW]!C [ONeRC
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&A?G: 2I*3-3 UUUUUUUUUU
No. ACTIVIDAD P/R OBSERVACIONES
PRP
R
P
RPRP
RPRPRPR
PRPRPRPRPR
PRPR
P
RPRPRPRPRPR
PR
P=Programado
R=Realizado
NOMBRE DEL RESPONSABLE: FIRMA
SEÑALIZACIÓN DEPROTECCIÓN CIVIL
IMPERMEABILIZACIÓN YDOMOS
7 INTERIORES
FACHADAS Y ACABADOS
10 OTROS
8 EXTERIORES
6 EQUIPO DE COMUNICACIÓN
9 DESPUNTE DE ÁRBOLES
ESCALERAS (CINTAS ANTIDERRAPANTES,BARANDALES) VENTANALES
MUROS Y ACABADOS
TELEFONÍA,RADIOTRANSMISOR, FAX
EQUIPO DE SEGURIDAD5
SISTEMA DE ALERTAMIENTO
SISTEMA DE BOMBEO
EXTINTORES
SUBESTACIÓN ELÉCTRICA
3
4
SISTEMA DE AIREACONDICIONADO
SISTEMA DE GASY COCINA
CABLEADO, BALASTRAS,LÁMPARAS, FOCOS,ENCHUFES
SISTEMA HIDRO-SANITARIO2
JUNNOV DICSEP OCT MAY JULENE
SERVICIOS SANITARIOS
1 SISTEMA ELÉCTRICO
MAR ABRFEB AGS
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.0)-&+&*.$0() d (]K."$ ,( )(%K#.,&, ,( "+&0-(+() (,K*&-.1$)
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FECHA:________________________
DATOS DEL INMUEBLE
Plantel Educativo: ___________________________________________________________
Domicilio: _________________________________ Colonia __________________________
Municipio: ___________________________________________________ C.P.__________
Teléfonos: _______________________________________ Fax: ______________________Uso del inmueble ____________________________________________________________
No. de pisos ____ No. de escaleras de servicio ____ ¿Tiene escaleras de emergencia?____
¿Cuenta con sótano? ____ ¿Cuenta con estacionamiento? ____ ¿De qué capacidad? _____
Nombre del responsable del plantel: _____________________________________________
Cargo: ____________________________________________________________________
POBLACIÓN
Población fija: ______________________ Población flotante _________________________
No. total de personal que participó:________ No. de discapacitados participantes: ________
Comportamiento de los participantes: ____________________________________________
__________________________________________________________________________
TIPO E HIPÓTESIS DEL SIMULACRO
Hipótesis planteada: _________________________________________________________
¿Desalojo total? _____ ¿Desalojo parcial? ______ ¿En qué pisos? ____________________
¿Sin previo aviso? _______ ¿Con previo aviso? ________
(1&+K&*./0 ,( ).'K+&*#$)
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DESARROLLO DEL SIMULACRO
Hora de inicio: _______ Hora que finaliza: ________ Duración del simulacro _____________
Duración del desalojo _______ Tipo de sistema de alertamiento _______________________
¿Hubo respuesta inmediata a la señal de alerta? ___________________________________
¿La identificación de los Coordinadores, Jefes de Piso, Jefes de Grupo y Brigadistas es
fácil? ____
¿Qué equipo de seguridad se utilizó en el simulacro?________________________________
__________________________________________________________________________
¿Cuenta con señalización? ___ ¿De qué tipo? ____________________________________
¿La señalización existente es adecuada? _____ ¿Rutas de evacuación identificadas? _____
¿Se encontraron obstáculos en las rutas de evacuación? ____________________________
__________________________________________________________________________
¿La zona de seguridad es de fácil acceso? _____ ¿Cuenta con espacio suficiente? _______
Según el escenario planteado, ¿hubo muertos o heridos? ____________________________
¿Qué tipo de apoyo externo se tuvo? ____________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________
¿Cuál fue el comportamiento de los brigadistas?___________________________________
__________________________________________________________________________
¿Se realizó reunión de evaluación? _____________________________________________
¿Qué autoridades presenciaron el simulacro? _____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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COMENTARIOS
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Nombre y firma del evaluador Nombre y firma del Responsable de la UnidadInterna de Protección Civil