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    No. ACTIVIDAD ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

    1Integración o restructuración de la UnidadInterna de Protección Civil.

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    R

    2Elaboración del Acta Constitutiva de la UnidadInterna de Protección Civil.

    P

    R

    3Elaboración o Actualización del ProgramaEscolar de Protección Civil.

    P

    R

    4Elaboración o actualización del análisis deriesgo Interno y Externo.

    P

    R

    5

    Elaboración de directorios de integrantes de la

    Unidad Interna de Protección y deInstituciones de Apoyo Externo.

    P

    R

    6Elaboración o actualización del Inventario derecursos materiales disponibles paraProtección Civil.

    P

    R

    7Integración o actualización del censo de lapoblación fija que labora en el plantel.

    P

    R

    8Revisión y colocación de señalización dondese requiera.

    P

    R

    9Elaboración del programa de mantenimientopreventivo y/o correctivo de las instalaciones ydel equipo del inmueble.

    P

    R

    10

    Establecimiento o actualización de normas deseguridad para el control de acceso a lasinstalaciones y zonas restringidas, usoobligatorio de gafetes, etc.

    P

    R

    11 Adquisición e instalación del equipo deProtección Civil (alarmas, extintores,botiquines, etc.)

    P

    R

    12Cursos de capacitación a los integrantes de laUnidad Interna de Protección Civil.

    P

    R

    13Distribución de material impreso y/oaudiovisual para difusión del ProgramaEscolar de Protección Civil.

    P

    R

    14Elaboración o actualización de Planes deEmergencia Específicos para cada fenómenoperturbador a que esté expuesto el inmueble.

    P

    R

    15Establecimiento de códigos de alertamientoespecíficos para cada fenómeno perturbador aque este expuesto el plantel.

    P

    R

    16Realización de simulacros con diferenteshipótesis.

    P

    R

    17Establecimiento de medidas para laevaluación de daños.

    P

    R

    18Establecimiento de medidas para la vuelta a lanormalidad.

    P

    R

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    Plantel Educativo: Teléfono: Fax:

    Calle: No. Exterior: No. Interior:

     Municipio:

    C.C.T. ZONA Resp. de la Unidad Interna: Cargo:

     Teléfono: Antigüedad del Inmueble: Uso Original:

     Responsable Operativo del Programa Escolar de Protección Civil:

     Cargo: Teléfono (s):

    Presenta daños en escaleras yrampas

    Grietas en el piso

    Población Flotante:

    Inclinación notoria del inmueble

    Hundimiento del Inmueble

    Daño en muros de carga

    Daño en vigas

    2.- Riesgos Estructurales

    Población Fija:

    1.- Datos Generales

    No. De Edificio (s):

    Superficie total del terreno en m

    Descripción del daño:

    No. De niveles por edificio:

    Elemento estructural

    8/H

    Fax:

    Para facilitar la identificación de los posibles riesgos existentes a continuación se detalla el significado de los

    rangos utilizados:

    9/I 10/J

    Uso Actual:

     Año

    Fecha:Día Mes

    T. Vespertino:T.Matutino:

    Colonia:

    C.P.

    Fax:

    Totales:1/A 2/B 3/C 4/D 5/E 6/F 7/G

    Separación de la cimentación

    Daño en columnas

    "Intermedio" Existen elementos de riesgos que requieren atención inmediata

    "Alto"  Existen elementos que representan peligro inmediato para las personas

    Medida preventivaa realizar:

    Alto SuperficialesFractura

    Grietas

    Ninguno ntermedi

    Nivel de riesgo:

    Seleccione los niveles de riesgo y problemática que afecte su inmueble, e indique las acciones a realizar

    Grietas

    "Ninguno" Ausencia de elementos de riesgo

    Superficie total construida en m

    Continuas

    Dano en trabes

    2 2

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    #"!"#$"%&% ()*#+%" ,- !"#.-**/01 2/3/+

    HOJA 2 DE 4

      3.- DictamenSí Sí

    No No

    Escaleras homogéneas anclaje Concreto

    Cuenta con barandales Deformación armado

    Cuenta con pasamanos Superficie lisa Acero

     Cintas antiderrapantes Agrietamiento Acero y madera

    Iluminación artificial Fractura Madera

    Escaleras homogéneas anclaje Concreto

    Cuenta con barandales Deformación armado

    Cuenta con pasamanos Superficie lisa Acero

    Cintas antiderrapantes Agrietamiento Acero y madera

    Iluminación artificial Fractura Madera

    Objetos que puedancaerse, vo carse,

    deslizarse

    Ventanas y cancelesde vidrio

    Líquidos tóxicos

    o flamables

    Plafones

    Tablero eléctrico

    Cableado

    Contactos

    Lámparas

    Lámparas de emergencia

    Detectores de hum o

     Aire acondicionado

    Planta de emergencia

    Tubería

    Muebles sanitarios

    Bomba hidráulica

    Depósito de agua

    Toma siamesa

    Drenaje

    Cisterna

    Se llevaron a cabo lasMedidas correctivas

    4.- Condiciones de las escaleras

    NoPresentan los

    iguientes daños:Sí

    Regular Malo

    Medida preventiva a realizar :

    NoBueno

    Hidrosanitaria:

    Presentan los

    Malo No hay

    Nivel de riesgo:

    Eléctrica:No hay

     Alto

    Sí No

    Material de

    Pésimo

    Regular 

    Estado actual:

    Intermedio

    5.- Riesgos no estructurales: (Interior del Inmueble)

    Elemento a evaluar :

    6.- Servicios de Instalación:

    Bueno Regular Malo

    edida preventiva a realizar Observaciones:

    Bueno

    Material de

    Construcción:

    4.1.- Condiciones de las escaleras de emergenciaDescripción de las

    Estado actual:

    Escaleras de emergenciaSí No

    iguientes daños Construcción:Sí

    Observaciones:

    Observaciones:Condiciones de la instalación:

    Ninguno

    edida preventiva a realizar

    Condiciones de la instalación:

    Bueno Regular Malo No ha

    De qué fecha:

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    ##!"#$"%&% ()*#+%" ,- !"#.-**/01 2/3/+

    HOJA 3 DE 4

    Bombeo para hidrantes

    Fugas de Agua

    Instalación de tubería

    Tanque de cilindro

    Tanque de gas es tacionario

    Fugas de gas

    Sí No Sí NoPolifuncional

    Sí No Sí No

    Sí No Sí No

    1/ A 2 / B 3 /C 4 / D 5 / E 6 / F 7 / G 8/ H 9 / I 10 / J Cantidad

    Sí No

    Fecha de recarga:

    1/ A 2 / B 3 /C 4 / D 5 / E 6 / F 7 / G 8/ H 9 / I 10 / J

    Tienen Gabinete:

    8.- Sistema de alertamiento:

    Condiciones de la instalación:

    No hay

    ChicharrasSistema de

    Alertamiento:

    Silbatos ampan Otros

    Gas:Medida preventiva a

    realizar : Observaciones:

    Bueno Regular Malo

    Ninguno Observaciones

    9.- Equipos contra Incendio:

    2 4.5 6 9

    Hay en

    existencia:

    Capacidad en Kilogramos:Descripción

    del equipo:

    Extintores Sí No

    No. de extintores por edificio: Número

    Total:

    Condicionese uso: Bueno

    PQS Gas CO ManómetroMalo

    Se

    equiere

    Que

    Tiene TieneComponentes: Marchamo

    No tiene No tiene

    Seguro

    7.- Areas a evaluar:e e n c u e n t r

    r c a d e á u l

    ont iene

    e a c t i v o s

    De quetipo Observaciones:

    Descripción deLaboratorios

    Grado de riesgopor reactivos

    i ng un o In te rm e dio A l t o

    Observaciones:por reactivosingun ntermedi Alto

    Grado de riesgo

    Descripción de Bodega oAlmacén

    r c a d e á u l e a c t i v o sDescripción de Talleres

    Grado de riesgo

    De quetipo

    e e n c u e n t r ont iene

    r c a d e á u l e a c t i v o s por reactivosingun

    e e n c u e n t r ont iene

    ntermedi AltoObservaciones:

    edida preventiv

    Medidapreventiva

    Nota: Se sugiere colocar los extintores de acuerdo a la ubicación que indican los planos anexos

    Medidapreventiva a

    realizar

    De quetipo

    Descripción Hay en No. de hidrantes por edificio: Número Tienen

    Observaciones:

    Tienen

    Sí No Sí

    Tienen

    del equipo: existencia: Total Gabinete Manguera Chiflón

    Hidrantes Sí No Sí No No

    Equipo de Zapa:Palas Picos Hachas Cuerdas Barretas

    Si No

    10.- Equipo de Zapa:

    2

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    #$!"#$"%&% ()*#+%" ,- !"#.-**/01 2/3/+

    HidrantesExtintores

     Alarma

    Salida de emergencia

    Rutas de evacuación

    Zona de protección

    Zona de concentración

    No fumar  Área restringida

    Botiquín

    Escaleras

    Módulo de información

    Portar gafetes

    Registro de visitantes

    Primeros auxilios

    Prevención y combate de incendios

    Evacuación de inmuebles

    Búsqueda y rescateBrigada de seguridad

    Brigada de comunicación

    Casco

    Primeros auxilios

    Prevención y combate de incendios

    Evacuación de inmuebles

    Búsqueda y rescate

    Brigada de seguridad

    Brigada de comunicación

    Elaboró: FIRMA:Nombre:Cargo:Fecha:

    HOJA 4 DE 4

    acceso:Salidas deemergencia

    Observaciones:Chalecos Brazaletes

    rigadistasObservaciones:

    Observaciones:

    Descripción del

    señalamiento:

    13.1 Vestuario para Brigadistas:

    No. de

    Descripción de la Brigada:No

    Sí No

    Están

    Sí 

    stá integrada

    Hay en

    Existencia:

    Sí No

    12.- Señalización:

    11.- Salida de emergencia:

    Observaciones:

    emergencia:

    No

    egular

    Condiciones de uso:

    Bueno Malo

    Cantidad

    faltante:Colocados:Sí No

    Tienen luz deFácil

    Descripción de la Brigada:Inventario del vestuario para brigadistas:

    Gorras Otros:

    13.- Integración de Brigadas:

    Botas Guantes

     tiene el

    NoMedida preventiva:

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    FechaDía Mes Año

    1. Datos Generales

    Plantel Educativo ____________________________ Teléfono _____________ Fax ____________

    Calle________________________________________ No. Exterior______ No. Interior ______

    Colonia _________________________Municipio ______________________________________

    C.P. _________________ Turno Matutino   Turno Vespertino  Responsable del plantel ________________________________ Cargo ____________________

    Tel. _________________ Fax _______________ Antigüedad del inmueble _______________

    Uso original ___________________________ Uso actual ______________________________

    Responsable Operativo del Programa Escolar de Protección Civil __________________________

    Cargo________________________ Tel(s). _________________________ Fax ______________  

    Población Fija Población Flotante

    Superficie total del terreno enm2  Superficie total construida en m2 

    No. De Edificio (s):1/A 2/B 3/C 4/D 5/E 6/F 7/G 8/H 9/I

    10/J

    Totales:

    No. De niveles por edificio:

    2. Riesgos Circundantes.

    Elemento a evaluar Nivel de riesgo

    Distancia aproximadaal inmueble

    Medidapreventiva a

    realizarNingunoIntermedi

    o Alto

    Tanque de gas estacionario

    Torres con cables de alta tensión

    Postes de energía eléctrica

    Postes telefónicos en mal estado

    Vías de ferrocarril

    Construcciones vecinas dañadas

     Anuncios y marquesinas que puedancaer

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    Cercanía de mercados

    Depósitos y almacenes tóxicos

    Fábricas

    Gasolinera

    Planta Pemex

    Ductos

    Expendio de gas

    Elemento a evaluar Nivel de riesgo Distancia aproximada

    al inmueble

    Medidapreventiva a

    realizarNingunoIntermedi

    o Alto

    Terrenos baldíos

    Basureros

    2. Fenómenos Perturbadores

    1. GeológicosEstá expuesto

    el inmueble

    Se cuenta conPlan de

    EmergenciaMedida preventiva a realizar

    Si No Si No

    Sismos

    Vulcanismo

    Tsunamis o maremotos

    Deslizamiento

    Hundimiento de terreno

    2. Hidrometeorológicos

    Huracanes

    Inundación pluvial

    Inundación fluvial

    Nevadas

    Granizadas

    Tolvaneras

    Tormentas eléctricasHeladas

    Sequías

    Vientos fuertes

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    #(!"#$"%&% ()*#+%" ,- !"#.-**/01 2/3/+

    3. Químicos

    Incendios

    Explosiones

    Fugas o derrames tóxicosRadiaciones

    4. Físicos

    Contaminación ambiental

    Epidemias

    Plagas

    5. Socio-organizativosMarchas

    Mítines

    Terrorismo o sabotaje

     Accidentes terrestres

     Accidentes aéreos

     Accidentes marítimos

    Interrupción en la energíaeléctrica

    Concentraciones masivas depoblación

    ElaboróNombre

     ___________________________________________________________________Cargo

     ____________________________________________________________________Fecha

     ____________________________________________________________________

    Firma

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    No. NOMBRE PUESTO DOMICILIO PARTICULARCARGO EN LA

    U.I.P.C.

    UBOCACIÓN

    PISO/AREA

    TELEFONOS

    PARTICULARES

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    NOMBRE: ______________________________________________________________________________________________________

    R.F.C.:___________________________________________PROFESION:___________________________________________________

    PUESTO QUE DESEMPEÑA_______________________________________________________________________________________

     AREA DE ADCRIPCION: __________________________________________________________________________________________

    PISO:__________________________________________TEL. OFICINA: ___________________________________________________

    TEL. PARTICULAR: ______________________________________________________________________________________________

    ENFERMEDADES:

     _______________________________________________________________________________________________________________ 

     _______________________________________________________________________________________________________________ 

     ____________________________________________________________________________________________________________

    TRATAMIENTO:

     _______________________________________________________________________________________________________________ 

     _______________________________________________________________________________________________________________ 

     ____________________________________________________________________________________________________________

    TIPO SANGUINEO: _____________________ ALERGIA: _______________________

    OTROS:

     _______________________________________________________________________________________________________________ 

     _______________________________________________________________________________________________________________ 

     ____________________________________________________________________________________________________________

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    Descripción del articulo  Cantidad  Ubicación No. Decontrol 

    =\eWN! G!] N!7;\=7RW]!C [ONeRC

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    &A?G: 25*3-3 UUUUUUUUUU

    Institución  Domicilio  Teléfono 

    =\eWN! G!] N!7;\=7RW]!C [ONeRC

    ,.#(*-$#.$ ,( .0)-.-K*.$0() ,( &"$d$ (_-(#0$

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    &A?G: 2I*3-3 UUUUUUUUUU

    No. ACTIVIDAD P/R OBSERVACIONES

    PRP

    R

    P

    RPRP

    RPRPRPR

    PRPRPRPRPR

    PRPR

    P

    RPRPRPRPRPR

    PR

    P=Programado

    R=Realizado

    NOMBRE DEL RESPONSABLE: FIRMA

    SEÑALIZACIÓN DEPROTECCIÓN CIVIL

    IMPERMEABILIZACIÓN YDOMOS

    7 INTERIORES

    FACHADAS Y ACABADOS

    10 OTROS

    8 EXTERIORES

    6 EQUIPO DE COMUNICACIÓN

    9 DESPUNTE DE ÁRBOLES

    ESCALERAS (CINTAS ANTIDERRAPANTES,BARANDALES) VENTANALES

    MUROS Y ACABADOS

    TELEFONÍA,RADIOTRANSMISOR, FAX

    EQUIPO DE SEGURIDAD5

    SISTEMA DE ALERTAMIENTO

    SISTEMA DE BOMBEO

    EXTINTORES

    SUBESTACIÓN ELÉCTRICA

    3

    4

    SISTEMA DE AIREACONDICIONADO

    SISTEMA DE GASY COCINA

    CABLEADO, BALASTRAS,LÁMPARAS, FOCOS,ENCHUFES

    SISTEMA HIDRO-SANITARIO2

    JUNNOV DICSEP OCT MAY JULENE

    SERVICIOS SANITARIOS

    1 SISTEMA ELÉCTRICO

    MAR ABRFEB AGS

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    &A?G: 2W*3-3 UUUUUUUUUU

    FECHA:________________________

    DATOS DEL INMUEBLE

    Plantel Educativo: ___________________________________________________________

    Domicilio: _________________________________ Colonia __________________________

    Municipio: ___________________________________________________ C.P.__________

    Teléfonos: _______________________________________ Fax: ______________________Uso del inmueble ____________________________________________________________

    No. de pisos ____ No. de escaleras de servicio ____ ¿Tiene escaleras de emergencia?____

    ¿Cuenta con sótano? ____ ¿Cuenta con estacionamiento? ____ ¿De qué capacidad? _____

    Nombre del responsable del plantel: _____________________________________________

    Cargo: ____________________________________________________________________

    POBLACIÓN

    Población fija: ______________________ Población flotante _________________________

    No. total de personal que participó:________ No. de discapacitados participantes: ________

    Comportamiento de los participantes: ____________________________________________

     __________________________________________________________________________

    TIPO E HIPÓTESIS DEL SIMULACRO

    Hipótesis planteada: _________________________________________________________

    ¿Desalojo total? _____ ¿Desalojo parcial? ______ ¿En qué pisos? ____________________

    ¿Sin previo aviso? _______ ¿Con previo aviso? ________

    (1&+K&*./0 ,( ).'K+&*#$)

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    DESARROLLO DEL SIMULACRO

    Hora de inicio: _______ Hora que finaliza: ________ Duración del simulacro _____________

    Duración del desalojo _______ Tipo de sistema de alertamiento _______________________

    ¿Hubo respuesta inmediata a la señal de alerta? ___________________________________

    ¿La identificación de los Coordinadores, Jefes de Piso, Jefes de Grupo y Brigadistas es

    fácil? ____

    ¿Qué equipo de seguridad se utilizó en el simulacro?________________________________

     __________________________________________________________________________

    ¿Cuenta con señalización? ___ ¿De qué tipo? ____________________________________

    ¿La señalización existente es adecuada? _____ ¿Rutas de evacuación identificadas? _____

    ¿Se encontraron obstáculos en las rutas de evacuación? ____________________________

     __________________________________________________________________________

    ¿La zona de seguridad es de fácil acceso? _____ ¿Cuenta con espacio suficiente? _______

    Según el escenario planteado, ¿hubo muertos o heridos? ____________________________

    ¿Qué tipo de apoyo externo se tuvo? ____________________________________________

     __________________________________________________________________________ 

     ______________________________________________________

    ¿Cuál fue el comportamiento de los brigadistas?___________________________________

     __________________________________________________________________________

    ¿Se realizó reunión de evaluación? _____________________________________________

    ¿Qué autoridades presenciaron el simulacro? _____________________________________

     __________________________________________________________________________ 

     __________________________________________________________________________

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    COMENTARIOS

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    Nombre y firma del evaluador Nombre y firma del Responsable de la UnidadInterna de Protección Civil