penyakit membran hialin

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Penyakit Membran Hialin (PMH) merupakan sindrom gawat napas yang

disebabkan defisiensi surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan masa

gestasi kurang. Penyakit membran hialin pada bayi kurang bulan (BKB) terjadi

karena pematangan paru yang belum sempurna akibat kekurangan surfaktan.

Tanpa surfaktan, alveoli menjadi kolaps pada akhir ekspirasi, sehingga

menyebabkan gagal nafas pada neonatus.1

Gangguan nafas ini merupakan sindrom yang terdiri dari satu atau lebih

gejala sebagai berikut: pernafasan cepat >60 x/menit, retraksi dinding dada,

merintih dengan atau tanpa sianosis pada udara kamar. Menurut European

Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress

Syndrome in Preterm Infants 2010 Update, sindrom gawat nafas ini biasanya

terjadi 4 jam setelah kelahiran dan memburuk sampai dengan 2448 jam

kehidupan, dan akan membaik 12 hari berikutnya, umumnya timbul bersamaan

dengan peningkatan diuresis. Menurut buku Pedoman pelayanan medis IDAI,

gejala gawat nafas pada PMH memburuk dalam 48 96 jam.2

Etiologi penyakit ini sampai sekarang belum diketahui dengan pasti.

Kelainan yang terjadi dianggap karena faktor pertumbuhan atau karena

pematangan paru yang belum sempurna. Penyakit ini biasanya mengenai bayi

prematur dan dapat ditemukan bila ibu menderita gangguan perfusi darah uterus

2

selama kehamilan, misalnya ibu yang menderita diabetes mellitus, hipotiroidisme,

toksemia gravidarum, hipotensi, seksio sesaria, dan perdarahan antepartum.3

Penyakit Membran Hialin merupakan penyebab terbanyak morbiditas dan

mortalitas pada bayi prematur. Sekitar 5 -10% didapatkan pada bayi kurang bulan,

50% pada bayi dengan berat badan lahir 501-1500 gram. Di negara maju PMH

terjadi pada 0,3-1% kelahiran hidup dan merupakan 15-20% penyebab kematian

neonatus. Di Amerika Serikat diperkirakan 1% dari seluruh kelahiran hidup, yang

artinya 4000 bayi mati akibat Sindrom Gawat Nafas Neonatus (SGNN) setiap

tahunnya. Di Indonesia, dari 950.000 BBLR yang lahir setiap tahun diperkirakan

150.000 bayi di antaranya menderita SGNN, dan sebagian besar berupa PMH.

PMH yang terjadi pada bayi kurang bulan tersebut bervariasi dari yang ringan

sampai yang berat. Pada PMH ringan tidak memerlukan ventilasi mekanik

sedangkan PMH berat memerlukan ventilasi mekanik. Semakin berat derajat

PMH, semakin berat keterlibatan kardiovaskular.1,4-7

1.2. Rumusan Penulisan

Rumusan penulisan pada referat ini yaitu mengetahui dan memperoleh

gambaran dalam penentuan diagnosis, penyebab serta penatalaksanaan pada kasus

bayi dengan penyakit membran hialin.

1.3. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan laporan kasus ini yaitu untuk memahami dan

memperoleh gambaran dalam melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik,

3

penunjang, penentuan diagnosis serta penatalaksanaan pada kasus bayi dengan

penyakit membran hialin.

1.4 Manfaat Penulisan

Pada penulisan laporan kasus ini penulis berharap dapat memberikan

pengetahuan pada pembaca mengenai bayi dengan penyakit membran hialin dan

permasalahannya secara lebih mendalam.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Penyakit membrane hialin (PMH) merupakan salah satu penyebab

gangguan pernafasan yang sering dijumpai pada bayi prematur. Penyakit

membran hialin, disebut juga Respiratory Distress Syndrome (RDS) merupakan

sindrom gawat napas yang disebabkan defisiensi surfaktan terutama pada bayi

yang lahir dengan masa gestasi kurang. Gangguan nafas ini merupakan sindrom

yang terdiri dari satu atau lebih gejala sebagai berikut: pernafasan cepat

>60x/menit, retraksi dinding dada, merintih dengan atau tanpa sianosis pada

udara kamar. Menurut European Consensus Guidelines on the Management of

Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants 2010 Update,

sindrom gawat nafas ini biasanya terjadi 4 jam setelah kelahiran dan memburuk

sampai dengan 2448 jam kehidupan, yang mana gejala akan membaik 12 hari

berikutnya, umumnya timbul berbarengan dengan peningkatan diuresis. Menurut

buku Pedoman pelayanan medis IDAI, gejala gawat nafas pada PMH memburuk

dalam 4896 jam.2,3,8,9

Penyakit membran hialin pada bayi kurang bulan (BKB) terjadi karena

pematangan paru yang belum sempurna akibat kekurangan surfaktan. Tanpa

surfaktan, alveoli menjadi kolaps pada akhir ekspirasi, sehingga menyebabkan

gagal nafas pada neonatus. Pelbagai faktor ibu dan bayi berperan sebagai faktor

5

risiko untuk terjadinya PMH pada BKB namun sebagian di antaranya masih

kontroversial.1,6,7

PMH yang terjadi pada bayi kurang bulan tersebut bervariasi dari yang

ringan sampai yang berat. Pada PMH ringan tidak memerlukan ventilasi mekanik

sedangkan PMH berat memerlukan ventilasi mekanik. Semakin berat derajat

PMH, semakin berat keterlibatan kardiovaskular.1,5

Kelainan kardiovaskular pada PMH ringan belum terlalu banyak diteliti,

sedang pada PMH berat kelainan kardiovaskular yang dijumpai antara lain

disfungsi faal sistolik dan diastolik ventrikel kiri dan kanan, hipertensi pulmonal

persisten, penurunan isi sekuncup dan curah jantung, bahkan bisa menyebabkan

hipotensi sampai syok. Kelainan kardiovaskular yang lain adalah gangguan faal

jantung seperti penurunan pengisian ventrikel kiri, periode pra-ejeksi yang

memanjang, dan waktu ejeksi yang memendek. Masalah kardiovaskular lain yang

terjadi pada bayi yang sembuh dari PMH adalah terjadinya duktus arteriosus

persisten (DAP).5,6

Kejadian PMH ini berbanding terbalik dengan usia kehamilan dan berat

lahir bayi. Dalam satu laporan, tingkat kejadian PMH adalah 42% pada bayi

dengan berat 501-1500 gr, dengan 71% dilaporkan pada bayi dengan berat 501-

750 gr, 54% dilaporkan pada bayi dengan berat 751-1000 gr, 36% dilaporkan

pada bayi dengan berat 1001-1250 gr, dan 22% dilaporkan pada bayi dengan berat

1251-1500 gr, diantara 12 rumah sakit universitas yang berpartisipasi dalam

National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Neonatal

Research Network.10

6

2.2. Etiologi

Defisiensi surfaktan (penurunan produksi dan sekresi) adalah penyebab

utama dari PMH. Konstituen utama surfaktan adalah dipalmitoyl fosfatidilkolin

(lesitin), phosphatidylglycerol, apoprotein (protein surfaktan SP-A,-B,-C,-D), dan

kolesterol. Dengan pertambahan usia kehamilan, jumlah fosfolipid yang disintesis

meningkat dan disimpan dalam sel alveolar tipe II. Bahan aktif-permukaan ini

akan dilepaskan ke dalam alveoli, dimana mereka akan mengurangi tegangan

permukaan dan membantu mempertahankan stabilitas alveolus dengan mencegah

runtuhnya ruang udara kecil pada akhir ekspirasi.9

Jumlah yang dihasilkan atau dilepaskan mungkin tidak cukup untuk

memenuhi kebutuhan pasca kelahiran karena immaturitas. Surfaktan yang hadir

dalam konsentrasi tinggi pada paru janin mengalami homogenasi pada usia

kehamilan 20 minggu, tetapi tidak mencapai permukaan paru-paru sampai nanti.

Ia muncul dalam cairan amnion pada waktu diantara 28-32 minggu. Tingkat

maturitas dari surfaktan paru biasanya terjadi setelah 35 minggu.11

Meskipun jarang, kelainan genetik dapat berkontriusi untuk terjadinya

gangguan pernapasan. Kelainan pada gen protein surfaktan B dan C serta sebuah

gen bertanggung jawab untuk mengangkut surfaktan melintasi membran (AC

transporter 3 [ABCA3] berhubungan dengan penyakit pernapasan berat dan

sering mematikan yang diturunkan. Sebagian sintesis surfaktan bergantung pada

pH normal, suhu, dan perfusi. Asfiksia, hipoksemia, dan iskemia paru, khususnya

terkait dengan hipovolemia, hipotensi, dan stres dingin, dapat menekan sintesis

7

surfaktan. Lapisan epitel paru-paru juga dapat terluka oleh konsentrasi oksigen

yang tinggi dan efek dari manajemen respirator, sehingga mengakibatkan

pengurangan surfaktan yang lebih lanjut.11

Berbagai teori telah dikemukakan sebagai penyebab kelainan ini.

Pembentukan substansi surfaktan paru yang tidak sempurna dalam paru,

merupakan salah satu teori yang banyak dianut. Surfaktan ialah zat yang

memegang peranan dalam pengembangan paru dan merupakan suatu

kompleks yang terdiri dari protein, karbohidrat, dan lemak. Senyawa

utama zat tersebut ialah lesitin. Zat ini mulai dibentuk pada kehamilan 22 24

minggu dan mencapai maksimum pada minggu ke-35.11

Gambar 2.1. Timeline Pembentukan surfaktan pada fetus11

Selama tahap awal embryonik paru2 berkembang diluar dinding ventral dari

primitive foregut endoderm. Sel epithel dari foregut endoderm bergerak di sekitar

mesoderm yang merupakan struktur teratas dari saluran napas. Selama tahap

canalicular yang terjadi antara 16 dan 26 minggu di uterus, terjadi perkembangan

lanjut dari saluran napas bagian bawah dan terjadi pembentukan acini primer.

Struktur acinar terdiri dari bronkiolus respiratorius, duktus alveolar, dan alveoli

rudimenter. Perkembangan intracinar capillaries yang berada disekeliling

mesenchyme, bergabung dengan perkembangan acinus. Lamellar bodies

mengandung protein surfaktan dan fosfolipid dalam pneumocyte type II ,dapat

ditemui dalam acinar tubulus pada stadium ini. Perbedaan antara pneumocyte tipe

I terjadi bersama dengan barier alveolar-capillary.Fase saccular dimulai dengan

ditandai adanya pelebaran jalan napas perifer yang merupakan dilatasi tubulus

8

acinar dan penebalan dinding yang menghasilkan peningkatan pertukaran gas

pada area permukaan. Lamellar bodies pada sel type II meningkat dan maturasi

lebih lanjut terjadi dalam sel tipe I. Kapiler-kapiler sangat berhubungan dengan

sel tipe I , sehingga akan terjadi penurunan jarak antara permukaan darah dan

udara.Selama tahap alveolar dibentuk septa alveolar sekunder yang terjadi dari

gestasi 36 minggu sampai 24 bulan setelah lahir. Septa sekunder terdiri dari

penonjolan jaringan penghubung dan double capillary loop.13,14,15

Terjadi

perubahan bentuk dan maturasi alveoli yang ditandai dengan penebalan dinding

alveoli dan dengan cara apoptosis mengubah bentuk dari double capillary loop

menjadi single capillary loop . Selama fase ini terjadi proliferasi pada semua tipe

sel . Sel-sel mesenchym berproliferasi dan menyimpan matrix ekstraseluler yang

diperlukan. Sel-sel epithel khususnya pneumocytes tipe I dan II, jumlahnya

meningkat pada dinding alveoli dan sel-sel endothel tumbuh dengan cepat dalam

septa sekunder dengan cara pembentukan berulang secara berkelanjutan dari

double capillary loop menjadi single capillary loop. Perkiraan jumlah alveolus

pada saat lahir dengan menggunakan rentang antara 20 juta 50 juta sudah mencukupi. Pada dewasa jumlahnya akan bertambah sampai sekitar 300 juta.

(Oommen PM, 2011).

Surfaktan merupakan gabungan kompleks fosfolipid. Surfaktan membuat

stabil alveoli dan mencegahnya dari kolaps pada saat ekspirasi dengan

mengurangi tegangan. Dipalmitoylphophatidyl choline (DPPC) merupakan

komposisi utama dalam surfaktan yang mengurangi surface tension. Surfaktan

memiliki 4 surfactant-associated proteins yaitu SP-A, SP-B, SPC, dan SPD.

Surfaktan disintesis oleh sel alveolar tipe II dengan proses multi-step dan

mensekresi lamellar bodies yang memiliki kandungan fosfolipid yang tinggi.

Lamellar bodies ini berikutnya diubah menjadi lattice structure yang

dinamakan tubular myelin. Penyebaran dan adsorpi dari surfaktan merupakan

karakteristik yang penting dalam pembentukan monolayer yang stabil dalam

alveolus.3

Peranan surfaktan ialah untuk merendahkan tegangan permukaan alveolus

sehingga tidak terjadi kolaps dan mampu untuk menahan sisa udara fungsionil

pada akhir ekspirasi. Defisiensi substansi surfaktan yang ditemukan pada penyakit

9

membrane hialin menyebabkan kemampuan paru untuk mempertahankan

stabilitasnya terganggu. Alveolus akan kembali kolaps setiap akhir ekspirasi,

sehingga untuk pernafasan berikutnya dibutuhkan tekanan negatif intratoraks

yang lebih besar yang disertai usaha inspirasi yang lebih kuat. Kolaps paru ini

akan menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2

dan asidosis. Hipoksia akan menimbulkan3

:

1. Oksigenasi jaringan menurun, sehingga akan terjadi metabolism anaerobik

dengan penimbunan asam laktat dan asan organic lainnya yang menyebabkan

terjadinya asidosis metabolik pada bayi

2. Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolaris yang akan menyebabkan

terjadinya transudasi ke dalam alveoli dan terbentuknya fibrin dan selanjutnya

fibrin bersama-sama dengan jaringan epitel yang nekrotik membentuk suatu

lapisan yang disebut membran hialin. Asidosis dan atelektasis juga

menyebabkan terganggunya sirkulasi darah dari dan ke jantung. Demikian pula

aliran darah paru akan menurun dan hal ini akan mengakibatkan berkurangnya

pembentukan substansi surfaktan.

Secara singkat dapat diterangkan bahwa dalam tubuh terjadi lingkaran setan

yang terdiri dari: atelektasis>hipoksia>asidosis>transudasi>penurunan aliran

darah paru>hambatan pembentukan substansi surfaktan>atelektasis. Hal ini akan

berlangsung terus sampai terjadi penyembuhan atau kematian bayi.3

Penyakit membran hialin ini mungkin terjadi pada bayi premature dengan

berat badan 1000-2000 gram atau masa gestasi 30-36 minggu. Jarang ditemukan

pada bayi dengan berat badan lebih dari 2500 gram. Sering disertai dengan

10

riwayat asfiksia pada waktu lahir atau tanda gawat bayi pada akhir kehamilan.

Tanda gangguan pernafasan mulai tampak dalam 68 jam pertama setelah lahiran

dan gejala yang karakteristik mulai terlihat pada umur 2472 jam. Bila keadaan

membaik, gejala akan menghilang pada akhir minggu pertama.3

Temuan fisik konsisten dengan maturitas bayi yang dinilai dengan

menggunakan pemeriksaan Dubowitz atau modifikasi denga Ballard. Tanda-tanda

gangguan pernafasan progresif dicatat segera setelah lahir dan termasuk yang

berikut10

:

Takipne

Ekspirasi merintih (dari penutupan sebagian glotis)

Retraksi subcostal dan intercostal

Sianosis

Napas cuping hidung

Pada neonatus yang sangat immatur dapat terjadi apne dan/atau hipotermia

Perjalanan alamiah PMH yang tidak diobati ditandai dengan

memburuknya sianosis secara progresif dan dyspnea. Jika kondisi ini tidak

diobati, tekanan darah bisa turun, kelelahan, sianosis, dan kepucatan meningkat,

dan rintihan berkurang tau hilang seiring dengn kondisi yang memburuk. Apne

dan respirasi tidak teratur terjadi karena bayi kelelahan dan merupakan tanda

buruk yang memerlukan intervensi segera. Pasien juga mungkin memiliki asidosis

metabolik-respiratorik campuran, edema, ileus, dan oliguria. Kegagalan

pernafasan dapat terjadi pada bayi dengan perkembangan penyakit yang cepat.12

11

Scoring system yang sering digunakan pada bayi preterm dengan PMH

adalah SilvermanAnderson score untuk mengevaluasi derajat keberatan dari

gangguan nafas.13

Gambar 2.2. Scoring system SilvermanAnderson

Tabel 1. Diagnosis banding paling umum dari Penyakit Membran Hialin14

12

2.3. Tata laksana

Dasar tindakan ialah mempertahankan bayi dalam suasana fisiologis

sebaik-baiknya, agar bayi mampu melanjutkan perkembangan paru dan organ lain

sehingga dapat mengadakan adaptasi sendiri terhadap sekitarnya.3

Tindakan yang perlu dikerjakan ialah:

2.3.1. Memberikan lingkungan yang optimal

Suhu tubuh bayi harus selalu diusahakan agar tetap dalam batas normal

(36,537C) dengan meletakkan bayi di dalam inkubator. Humiditas ruangan juga

harus adekuat (7080%).3,9

2.3.2. Pemberian oksigen harus berhati-hati

13

Prinsip: Oksigen mempunyai pengaruh yang kompleks terhadap bayi yang

baru lahir. Pemberian O2 yang terlalu banyak dapat menimbulkan komplikasi

yang tidak diinginkan seperti fibrosis paru (bronchopulmonary dysplasia (BPD)),

kerusakan retina (fibroplasi retrolental / retinopathy of prematurity (ROP)) dan

lain-lain. Untuk mencegah timbulnya komplikasi ini, pemberian O2 sebaiknya

diikuti dengan pemeriksaan saturasi oksigen, sebaiknya diantara 85 93% dan

tidak melebihi 95% untuk mengurangi terjadinya ROP dan BPD.2

Terapi Oksigen sesuai dengan kondisi3,9

:

Nasal kanul atau head box dengan kelembaban dan konsentrasi yang cukup

untuk mempertahankan tekanan oksigen arteri antara 5070 mmHg untuk

distres pernafasan ringan.

Jika PaO2 tidak dapat dipertahankan diatas 50 mmHg pada konsentrasi oksigen

inspirasi 60% atau lebih, penggunaan NCPAP (Nasal Continuous Positive

Airway Pressure) terindikasi. NCPAP merupakan metode ventilasi yang non-

invasif. Penggunaan NCPAP sedini mungkin (early NCPAP) untuk stabilisasi

bayi dengan berat lahir sangat rendah (10001500 gram) di ruang persalinan

juga direkomendasikan untuk mencegah kolaps alveoli. Penggunaan humidified

high flow nasal cannula therapy (HHFNC) sebagai pengganti NCPAP sedang

digalakkan di beberapa negara karena memiliki keefektivitasan yang sama

dengan NCPAP serta dapat digunakan untuk bayi dengan semua usia gestasi.

Ventilator mekanik digunakan pada bayi dengan HMD berat atau komplikasi

yang menimbulkan apneu persisten. Ventilator mekanik dihubungkan erat

14

dengan terjadinya bronchopulmonary dysplasia (BPD) dan juga meningkatkan

risiko terjadinya trauma dan infeksi.

Indikasi rasional untuk penggunaan ventilator adalah3,9

:

pH darah arteri

15

campuran larutan glukosa 5-10% dengan NaHCO3 1,5% dalam perbandingan 4:1.

Pada asidosis yang berat, penilaian klinis yang teliti harus dikerjakan untuk

menilai apakah basa yang diberikan sudah cukup adekuat.3

Analisis gas darah dilakukan berulang untuk manajemen respirasi.

Tekanan parsial O2 diharapkan antara 50-70 mmHg. PaCO2 diperbolehkan antara

4560 mmHg (permissive hypercapnia). pH diharapkan tetap diatas 7,25 dengan

saturasi oksigen antara 88 92%.8

2.3.4. Pemberian antibiotika

Setiap penderita penyakit membran hialin perlu mendapat antibiotika

untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder. Pemberian antibiotik dimulai dengan

spektrum luas, biasanya dimulai dengan ampisilin 50mg/kgBB intravena setiap 12

jam dan gentamisin 3mg/kgBB untuk bayi dengan berat lahir kurang dari 2

kilogram. Jika tak terbukti ada infeksi, pemberian antibiotika dihentikan.3,8

2.3.5. Surfaktan

2.3.5.1. Sebagai Terapi

Pemberian surfaktan merupakan salah satu terapi rutin yang diberikan

pada bayi prematur dengan RDS. Sampai saat ini ada dua pilihan terapi surfaktan,

yaitu natural surfaktan yang berasal dari hewan dan surfaktan sintetik bebas

protein, dimana surfaktan natural secara klinik lebih efektif. Adanya

perkembangan di bidang genetik dan biokimia, maka dikembangkan secara aktif

surfaktan sintetik.15

16

Human surfaktan dibuat dari 100ml cairan amnion yang bersih (tidak

mengandung mekonium dan darah) yang diambil pada proses sectio sesar dan

dapat menghasilkan 1 gram surfaktan (Robertson,1987). Karena proses

pembuatannya yang sulit dan adanya resiko blood borne viruses maka

penggunaanya sangat terbatas. Hasil dari studi meta analisis dengan Randomised

Control Trial (Soll,2003) menunjukkan bahwa hampir 40% menurunkan angka

kematian dan 30-70% menurunkan insiden pneumothorax pada RDS , akan tetapi

surfaktan yang diberikan pada komplikasi prematur (chronic lung disease, patent

ductus arteriosus, retinopathy premature) memberikan efek yang tidak

memuaskan.15,16

Semua golongan surfaktan secara in vitro menurunkan tegangan

permukaan, terutama terdapat pada surfaktan kombinasi protein, dapat

menurunkan pemakaian kebutuhan oksigen dan ventilator dengan cepat. Pada

suatu studi meta analisis yang membandingkan antara penggunaan surfaktan

derifat binatang dengan surfaktan sintetik bebas protein pada 5500 bayi yang

terdaftar dalam 16 penelitian random, 11 penelitian memberikan hasil yang

signifikan bahwa surfaktan derifat binatang lebih banyak menurunkan angka

kematian dan pneumothorak dibandingkan dengan surfaktan sintetik bebas protein

(Soll and Blanco, 2003). Golongan derifat binatang yang sering digunakan pada

meta-analisis adalah Survanta. Beberapa studi membandingkan efektifitas antara

surfaktan derifat binatang, dan yang sering dibandingkan pada golongan ini

adalah Survanta dan Curosurf . Penelitian di Inggris oleh Speer dkk (1995) yang

membandingkan terapi Survanta dosis 100 mg/kg dan Curosurf dosis 200 mg/kg,

17

pada bayi dengan RDS yang diberi terapi Curosurf 200 mg/kg memberikan hasil

perbaikan gas darah dalam waktu 24 jam. Penelitian lain oleh Ramanathan dkk

(2000) dengan dosis Curosurf 100 mg/kg dan 200 mg/kg dibandingkan dengan

Survanta dosis 100mg/kg dengan parameter perbaikan gas darah menghasilkan

perbaikan yang lebih baik dan cepat pada terapi Corosurf dengan kedua dosis

tersebut, tetapi pada penelitian ini tidak didapatkan data yang lengkap pada

jurnalnya. Data tentang penggunaan terapi surfaktan sintetik masih terbatas. Pada

penelitian pendahuluan yang dilakukan Sinha dkk,2003 secara randomised trial

antara Surfaxin dan Curosurf menunjukkan rata-rata angka kesakitan dan

kematian yang sama diantara kedua obat tersebut, akan tetapi penelitian ini

banyak dikritik sehingga dihentikan lebih awal oleh Badan Penelitian setelah lama

mendapatkan pasien dan sampai saat ini studi tentang kedua obat tersebut masih

kesulitan memperoleh pasien.15

Dosis yang digunakan bervariasi antara 100mg/kg sampai 200mg/kg.

Dengan dosis 100mg/kg sudah dapat memberikan oksigenasi dan ventilasi yang

baik, dan menurunkan angka kematian neonatus dibandingkan dosis kecil, tapi

dosis yang lebih besar dari 100mg/kg tidak memberikan keuntungan tambahan.

Membaiknya oksigenasi dan ventilasi lebih cepat dengan dosis 200mg/kg

dibandingkan dosis 100mg/kg,tetapi pada penelitian yang dilakukan pada babi

dengan RDS berhubungan dengan meningkatnya perubahan aliran sistemik dan

aliran darah ke otak ( dikutip dari Moen,dkk 1998 ). Saat ini dosis optimum

surfaktan yang digunakan adalah 100mg/kg.15

18

Sampai saat ini surfaktan diberikan secara injeksi bolus intratrakeal,

karena diharapkan dapat menyebarkan sampai saluran napas bagian bawah.

Penyebaran surfaktan kurang baik pada lobus bawah sehingga dapat menyebabkan

penyebaran yang kurang homogen (Oetomo,dkk 1990). Dengan pemberian secara

bolus dapat mempengaruhi tekanan darah pulmonar dan sistemik secara fluktuatif

(Wagner,dkk 1996). Pemberian secara perlahan-lahan dapat mengurangi hal

tersebut tapi dapat menyebabkan inhomogen yang lebih besar dan memberikan

respon yang kurang baik (Segerer,dkk 1996). Menurut Henry,dkk 1996

pemberian surfaktan secara nebulasi mempunyai beberapa efek samping pada

jantung dan pernapasan tetapi kurang dari 15% dosis ini akan sampai ke paru-

paru. Berggren, dkk 2000 mengatakan bahwa pemberian secara nebulasi pada

neonatus kurang bermanfaat. Cosmi, dkk 1997 mengusulkan pemberian secara

intra amnion akan tetapi tehnik tersebut sulit karena harus memasukkan catheter

pada nares anterior fetus dengan bantuan USG dan penggunaan aminophilline

pada ibu hamil tidak dianjurkan.17

Pemberian secara injeksi bolus merupakan methode yang optimal,

beberapa kelompok melakukan studi tentang variasi dari methode ini. Zola dkk

(1993) menyatakan bahwa pemberian survanta 2ml/kg sebanyak dua kali

menyebabkan terjadinya reflux up endotracheal tube dibandingkan pemberian

1ml/kg sebanyak empat kali tapi pemberiannya membutuhkan waktu yang lebih

lama. Menurut Valls-i-Soler dkk (1997) pemberian surfaktan via lubang samping

endotracheal tube tidak menurunkan kejadian bradikardi dan atau hipoksia, tapi

menurut Valls-i-Soller dkk (1998) kedua lubang endotrakeal tube dapat

19

digunakan. Perbaikan oksigenasi yang cepat karena pengaktifan alveoli dan

peningkatan functional residual capacity (FRC). Menurut Vender dkk (1994)

continuous capacity airway pressure (CPAP) juga meningkatkan FRC dan

penggunaan lebih awal dengan atau tanpa surfaktan menurunkan kebutuhan

pemakaian ventilasi selanjutnya.17

Percobaan awal yang dilakukan oleh Ten Centre Study Group (1987)

dengan variasi dosis interval 1 jam, sedangkan dosis interval 12 jam telah

dilakukan oleh Speer dkk (1992) dan dengan kriteria apakah bayi tetap memakai

ventilasi dengan oksigen sesuai dengan kebutuhannya untuk memutuskan apakah

bayi tersebut akan menerima dosis tambahan. Meskipun jadwal pemberian dosis

ditingkatkan, beberapa surfaktan eksogen memakai interfal dosis setiap 12 jam.

Perbaikan klinis tergantung dari dosis terapi masing-masing individu, dimana

menurut Kattwinkel dkk (2000) menyatakan bahwa bayi dengan ventilasi ringan

dan RDS tanpa komplikasi diberikan terapi tanpa menggunakan dosis tambahan,

sedangkan Figueras Aloy dkk (2001) menyatakan bahwa pada kasus yang berat,

perbaikan klinis tergantung pada dosis tambahan yang diberikan sejak awal.15

Surfaktan eksogen mempunyai dosis dengan variasi volume yang berbeda,

Curosurf dengan dosis 100 mg/kg volumenya 1,25 ml sedangkan survanta dengan

dosis 100 mg/kg dengan volume 4 ml. Dalam praktek, Curosurf lebih mudah

diberikan sedangkan Survanta diberikan dengan dosis terbagi. Menurut van der

Bleek dkk (1993) bahwa volume yang besar penyebarannya lebih homogeny.15,16

Surfaktan diberikan secara intratrakeal melalui endotrakeal tube (ETT)

dengan bantuan NG tube. Cateter (NG tube) dapat dimasukkan tanpa melepas

20

ventilator dengan melalui lubang penghisap sekret pada ETT. Sebagai alternatif,

NGT dapat dimasukkan dengan terlebih dahulu melepas dengan cepat sambugan

antara ETT dengan slang ventilator.15

Dosis diberikan secara terbagi menjadi 4 dosis supaya pemberiannya

homogen sampai ke lobus paru bagian bawah. Setiap seperempat dosis diberikan

dengan posisi yang berbeda. Sebelum surfaktan dimasukkan ke dalam ETT

melalui NGT pastikan bahwa ETT berada pada posisi yang benar dan ventilator di

atur pada kecepatan 60x/menit, waktu inspirasi 0,5 detik, dan FiO21,0. ETT

dilepaskan dari ventilator dan kemudian18

:

1. Kepala dan badan bayi dimiringkan 5-10 ke bawah kepala menoleh ke kanan,

masukkan surfaktan seperempat dosis pertama melalui NGT selama 2-3 detik

setelah itu lepaskan NGT dan lakukan ventilasi manual untuk mencegah

sianosis selama 30 detik

2. Kepala dan badan bayi dimiringkan 5-10 ke bawah kepala menoleh ke kiri,

masukkan surfaktan seperempat dosis kedua melalui NGT selama 2-3 detik



3. Kepala dan badan bayi dimiringkan 5-10 ke atas kepala menoleh ke kanan,

masukkan surfaktan seperempat dosis ketiga melalui NGT selama 2-3 detik



21

4. Kepala dan badan bayi dimiringkan 5-10 ke atas kepala menoleh ke kiri,

masukkan surfaktan seperempat dosis keempat melalui NGT selama 2-3 detik



Tabel 2.2. Preparat surfaktan dan dosis

2.3.5.2. Sebagai Profilaksis

Berdasarkan penelitian, surfaktan merupakan terapi yang penting dalam

menurunkan angka kematian dan angka kesakitan bayi prematur. Sampai saat ini

masih ada perbedaan pendapat tentang waktu pemberian surfaktan, apakah segera

setelah lahir (pada bayi prematur) atau setelah ada gejala Respiratory Distress

Syndrome . Alasan yang dikemukakan sehubungan dengan pemberian profilaksis

berhubungan dengan epithel paru pada bayi prematur akan mengalami kerusakan

dalam beberapa menit setelah pemberian ventilasi. Hal ini menyebabkan

kebocoran protein pada permukaan sehingga mengganggu fungsi surfaktan.

Beberapa penelitian dengan binatang menyebutkan bahwa terapi surfaktan yang

diberikan segera setelah lahir akan menurunkan derajat beratnya RDS dan

22

kerusakan jalan napas, meningkatkan gas darah, fungsi paru dan kelangsungan

hidup. Beberapa percoban klinik menunjukkan bahwa terapi surfaktan untuk bayi

prematur sangat bermanfaat dan aman. Sepuluh pusat penelitian dari ALEC

menggunakan surfaktan sebagai terapi profilaksis, dan disebutkan terjadi

penurunan insiden RDS sebanyak 30% dibandingkan kontrol dan menurunkan

angka kematian sebasar 48% tanpa efek samping.17

Tidak mungkin bisa memprediksi bayi prematur yang akan terkena RDS

atau tidak sehingga sejauh ini terapi surfaktan masih sangat bermanfaat.

Rendahnya masa gestasi merupakan penyebab meningkatnya RDS, tetapi pada

bayi dengan masa gestasi yang lebih tua dapat juga beresiko terkena RDS dan

komplikasinya.17

Beberapa alasan yang dikemukakan tentang tidak diberikannya surfaktan

pada saat bayi prematur lahir (sebagai profilaksis) karena dianggap memberikan

surfaktan yang tidak perlu pada beberapa bayi yang tidak terkena RDS, disamping

itu harganya mahal sehingga sebaiknya digunakan bila memang benar diperlukan.

Beberapa uji coba klinik menyatakan bahwa pemberian surfaktan dini mungkin

dapat membahayakan sehingga hanya diberikan pada RDS yang berat. Ada juga

yang berpendapat bahwa pemberian surfaktan segera setelah bayi prematur lahir

dapat mempengaruhi resusitasi dan stabilisasi bayi. Bila pemberian surfaktan

sama efektifnya jika diberikan beberapa jam setelah lahir, maka pemberian

surfaktan dini yaitu segera setelah lahir menjadi tidak relevan.17

Cochrane meta analysis (Soll and Morley, 2003) menyatakan bahwa yang

disebut terapi profilaksis bila surfaktan diberikan pada waktu pertolongan pertama

23

pada bayi prematur yang baru lahir melalui endotrakheal tube. Sedangkan sebagai

terapi bila surfaktan diberikan beberapa jam setelah lahir atau setelah ada gejala

RDS. Pemberian surfaktan profilaksis dapat menurunkan angka kematian, dan

pneumothorax tetapi mempunyai efek yang ringan pada komplikasi yang lain

pada bayi prematur. Yost dan Soll (2003) menyatakan bahwa ada data yang

menunjang tentang pemberian awal (profilaksis) lebih baik daripada pemberian

yang lebih lambat. Beberapa uji klinik memberikan informasi yang berbeda

tentang pengaruh pemberian dua surfaktan dalam hal oksigenasi, ventilasi, dan

beratnya gejala RDS. Semua uji coba menunjukkan perbaikan dalam pertukaran

gas, dan beratnya RDS dengan menggunakan surfaktan profilaksis. Dunn dkk,

menyebutkan bahwa terjadi perbaikan yang signifikan dalam pertukaran gas pada

kelompok terapi profilaksis dalam 24-48 jam dibandingkan dengan kelompok

kontrol. Kendig dkk, menyatakan bahwa bayi yang diberi terapi profilaksis

membutuhkan tambahan oksigen yang lebih rendah dan bantuan ventilasi dalam

72 jam pertama serta didapatkan RDS yang tidak berat. Egberts dkk, menyatakan

bahwa terapi surfaktan pada saat lahir berhubungan dengan oksigenasi yang baik

dalam 6 jam, meningkatnya tcPO2 : FIO2 dari rasio 39,7 ke 28,1 dan 41%

membaik pada kelompok dengan terapi dini. Kelompok terapi profilaksis

menerima oksigen > 40% dalam jangka pendek. ada penurunan insiden dari RDS

berat. Kattwinkel dkk, menunjukkan bahwa surfaktan profilaksis berhubungan

dengan rendahnya angka kejadian RDS sedang, terutama pada bayi dengan masa

gestasi kurang dari 30 minggu. Disamping itu dapat menurunkan pemakaian

oksigen dan ventilasi yang cenderung berlebihan pada beberapa hari pertama

24

setelah lahir, menurunkan tekanan jalan napas rata-rata lebih dari 48 jam pertama

untuk bayi dengan ventilasi dan beberapa bayi membutuhkan tambahan oksigen

sampai 28 hari. Walti dkk, menyatakan bahwa dalam 3-72 jam setelah lahir,

kelompok profilaksis mempunyai pH tinggi, dan rasio PaO2: FIO2 serta rasio a:

ApO2 tinggi dan menurunnya FIO2, begitu juga dengan frekuensi pernapasan,

peak inspiratory pressure, dan mean airway pressure. Menurut Bevilacqua dkk,

FIO2 maksimum turun selama 28 hari pertama pada bayi yang diberi profilaksis

dibandingkan kelompok kontrol. Tidak ada satupun dalam uji klinik pemberian

surfaktan profilaksis yang memberikan efek merugikan pada saat pemberian

maupun sesudahnya.17,19

2.3.6. Terapi steroid antenatal

Pemberian antenatal steroid mengurangi risiko sindrom gawat nafas pada

bayi, tetapi pemberiannya harus didalam interval >24 jam dan

25

regimen pemberian kortikosteroid secara umum ialah 2 dosis betametason 12 mg

diberikan secara intramuskular dengan jarak waktu 24 jam dan 4 dosis

deksametason 6 mg intramuskular dengan jarak waktu antar pemberian 12 jam.20

Cara pemberian betametason dan deksametason yang optimal masih belum

jelas. Keduanya dapat diberikan secara intramuskular. Betametason dapat

diberikan secara intra-amniotically dan intravena sedangkan deksametason dapat

diberikan secara oral.20

26

BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Penyakit membrane hialin (PMH) yang juga disebut Respiratory Distress

Syndrome (RDS) merupakan salah satu penyebab gangguan pernafasan yang

sering dijumpai pada bayi prematur yang terutama disebabkan oleh defisiensi

surfaktan. Menurut European Consensus Guidelines on the Management of

Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants 2010 Update,

sindrom gawat nafas ini biasanya terjadi 4 jam setelah kelahiran dan memburuk

sampai dengan 2448 jam kehidupan yang mana gejala akan membaik 12 hari

berikutnya, sedangkan menurut buku Pedoman pelayanan medis IDAI, gejala

gawat nafas pada PMH memburuk dalam 4896 jam.

Etiologi/penyebab dari penyakit membran hialin pada bayi kurang bulan

terutama terjadi karena pematangan paru yang belum sempurna akibat kekurangan

surfaktan. Dimana tanpa surfaktan, alveoli menjadi kolaps pada akhir ekspirasi,

sehingga untuk pernafasan berikutnya dibutuhkan tekanan negatif intratoraks

yang lebih besar yang disertai usaha inspirasi yang lebih kuat. Kolaps paru ini

akan menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia, yang akan

menimbulkan oksigenasi jaringan menurun, sehingga terjadi metabolisme

anaerobik yang menyebabkan terjadinya asidosis metabolik pada bayi, dimana

asidosis bersama dengan atelektasis menyebabkan terganggunya sirkulasi darah

27

dari dan ke jantung. Demikian pula aliran darah paru akan menurun dan hal ini

akan mengakibatkan berkurangnya pembentukan substansi surfaktan.

Untuk penatalaksanaan pada PMH ini dasarnya ialah untuk

mempertahankan bayi dalam suasana fisiologis sebaik-baiknya, agar bayi mampu

melanjutkan perkembangan paru dan organ lain sehingga dapat mengadakan

adaptasi sendiri terhadap sekitarnya, antara lain dengan cara meletakkan bayi di

dalam inkubator, pemberian oksigen, pemberian cairan, glukosa dan elektrolit,

pemberian antibiotika, pemberian surfaktan, hingga pemberian antenatal steroid.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Monintja HE. Masalah umum sindrom gawat nafas pada neonatus. Dalam:

Monintja HE, Aminullah A, Boedjang RF, Amir I, penyunting. Sindrom

gawat nafas pada neonatus. Naskah Lengkap Pendidikan Kedokteran

Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak FKUI XXIII. FKUI; 1991 8-9 Juli;

Jakarta: Balai Penerbit FKUI,1991.

2. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Richard P, et al.

European consensus guidelines on the management of neonatal

respiratory distress syndrome in preterm infants-2010 update.

Neonatology 2010; 97(4): 402-17.

3. Latief Abdul. 2007. Penyakit membran hialin. Dalam buku Ilmu

Kesehatan Anak jilid 3. Jakarta; FKUI hal. 1083 1087.

4. Honrubia.D, Stark AR. 2004. Respiratory distress syndrome. In :

Cloherthy J, Eichenwald EC, Stark AR, editors. Manual of neonatal

care.5th editon. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 341-61.

5. Sastroasmoro S. Pengaruh dobutamin terhadap faal kardiovaskular dan

perjalanan klinis penyakit membran hialin. Disertasi. Jakarta: Program

Pasca Sarjana, 1998. h. 1-89.

6. Mellins RB, Jobe AH. Respiratory Distress of The Newborn Infant. Dalam

: Fishman AP, Penyunting. Pulmonary Distress and disorders. Edisi ke-2.

USA : Mc Graw Hill Coy, 1988. h. 2251 61.

7. Gorbet A. Respiratory disorders in the newborn. Dalam: Cherninck V,

Kendig LE, penyunting. Disorders of the respiratory tract in children.

Edisi ke 5. Philadelphia: Saunders, 1995. h. 268-81

8. Pudjiadi A, et al. 2007. Penyakit membran hialin. Dalam: Buku Ilmu

Kesehatan Anak jilid 1. Jakarta; FKUI, hal 238 242.

9. Miall L. The management of respiratory distress in the moderately preterm

newborn infant. Neonatal Intensive Care Unit, Leeds Teaching Hospitals

NHS Trust, Leeds, UK, 2011.

29

10. Pramanik A.Respiratory distress syndrome dari. (Online

http://www.emedicine.com/topic 1993 htm updated july 2,2002, diakses

29 Mei 2013).

11. Oommen PM. 2011. Chapter 10: Respiratory distress syndrome: Impact of

surfactant therapy and antenatal steroid. In: Innovations in neonatal-

perinatal medicine innovative technologies and therapies that have

fundamentally changed the way we deliver care for the fetus and the

neonate.

12. Dudel GG, et al. 2007. Respiratory distress syndrome (Hyaline membran

disease). Dalam: Kliegman RM, Editors. Nelson textbook of pediatrics.

Edisi 18. Philadelphia: Saunders.

13. Surg C, et al. Management of respiratory distress in the Newborn. 2006.

14. Christian L. Hermansen, MD, and Kevin N. Lorah, MD,

Lancaster General Hospital, Lancaster,

Pennsylvania,Respiratory Distress in the Newborn,

American Academy of Family Physicians, ditinjau tanggal 8

Februari 2012. Dapat di tinjau di :

http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p987.html

15. Ainsworth SB, McCormack K. Exogenaus surfactant and neonatal lung

disease : An update on the curent situation. J of Neo Nurs 2004;10;1:6-11.

16. Morley C, Davis P. Surfactant treatment for premature lung disorders: A

review of best practices in 2002. Paed Respiratory Reviews 2004;299-

304.

17. Morley CJ. Systematic review of prophylactic vs rescue surfactant.

Arch.Dis.Child. Fetal Neonatal Ed 1997;77;70-74.

18. Nur A, Risa E, Sylviati MD, Fatimah I, Agus H. Pemberian surfaktan pada

bayi prematur dengan respiratory distresss syndrome. SMF Ilmu

Kesehatan anak FK.UNAIR/RSUD Dr.Soetomo. 2006.

19. Colin M, Peter D. Surfactant treatment for premature lung disorders: A

review of best practices in 2002. Paed Respiratory Review 2004: 299-304.

30

20. Brownfoot FC, Crowther CA, Middleton P. The cochrane collaboration:

Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung

maturation for women at risk of preterm birth. 2008.

Documents

penyakit membran hialin