PENGUMUMAN PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN … PENGUMUMAN.pdf · KEMENTERIAN AGAMA RI ... Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup Daftar Riwayat Hidup dengan tanda tangan asli. ... FORMULIR

KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI KUDUS

PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017 - 2012

Jl. Conge Ngembalrejo PO. BOX. 51 (0291) 432677 Fax. 441613 Kudus 59322

PENGUMUMAN PENJARINGAN

BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021 No. B-16/Sti.05/PANJAR/HM.00/1/2017

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Kudus memberikan kesempatan kepada Dosen dari seluruh PTKIN di Indonesia untuk mengikuti penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode tahun 2017-2021 dengan persyaratan sebagai berikut :

No Persyaratan Bukti

1. Berstatus Pegawai Negeri Sipil yang memiliki status jabatan sebagai dosen pada PTKIN

a. Fotokopi Kartu Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang telah dilegalisir oleh Rektor/Ketua

b. Fotokopi SK pengangkatan sebagai dosen yang telah dilegalisir oleh Rektor/Ketua

2. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-

3. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhirnya masa jabatan Ketua STAIN Kudus

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, maksimal berusia 60 tahun per tanggal 01 Mei 2017

4. Memiliki pengalaman manajerial pada perguruan tinggi paling rendah sebagai Ketua Jurusan atau yang sederajat (Direktur pascasarjana, ka P3M/LP2M, Ka P2M/LPM) paling singkat 2 (dua) tahun.

Fotokopi SK jabatan paling rendah Ketua Jurusan atau yang sederajat (Direktur pascasarjana, ka P3M/LP2M, Ka P2M/LPM) yang pernah diduduki yang telah dilegalisir oleh Rektor/Ketua

5. Menyerahkan Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah.

Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter pemerintah

6. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan


7. Tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap


8. Mencalonkan diri sebagai Ketua STAIN Kudus periode tahun 2017-2021 secara tertulis


9. Menyerahkan pernyataan tertulis meliputi : a. Visi dan misi kepemimpinan b. Program peningkatan mutu perguruan

tinggi

Hardcopy dan Softcopy visi dan misi kepemimpinan serta program peningkatan mutu STAIN Kudus selama 4 (empat) tahun ke depan

No Persyaratan Bukti

10. Lulusan Program Doktor Fotokopi Ijazah S3 yang telah dilegalisir oleh lembaga pendidikan yang mengeluarkan.

11. Memiliki Jabatan Fungsional paling rendah Lektor Kepala

Fotokopi SK jabatan fungsional paling rendah Lektor Kepala yang telah dilegalisir.

12. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup Daftar Riwayat Hidup dengan tanda tangan asli.

13. Menyerahkan Pas Photo berwarna dengan latar belakang warna merah berukuran 4 X 6 sebanyak 5 (lima) lembar

Pas Photo berwarna dengan latar belakang warna merah berukuran 4 X 6 sebanyak 5 (lima) lembar

14. Menyerahkan Surat Pernyataan bersedia melepaskan jabatan (tugas tambahan) baik di dalam atau di luar STAIN Kudus apabila terpilih sebagai Ketua STAIN Kudus periode tahun 2017-2021

Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000,-

15. Memiliki karya ilmiah terpublikasi di jurnal terakreditasi nasional yang terbit pada tahun 2014 sampai 2016

Bukti jurnal terakreditasi nasional asli

16. Berpartisipasi aktif sebagai narasumber dalam seminar internasional di luar negeri.

Sertifikat atau proceeding berbahasa asing dalam tahun 2014 sampai 2016

17. Memperoleh ijin mendaftarkan diri sebagai bakal calon dari perguruan tinggi tempat dinasnya

Surat ijin dari Rektor/Ketua UIN/IAIN/STAIN.

TATA CARA PENDAFTARAN: a. Pendaftar harus datang langsung/tidak boleh diwakilkan b. Pendaftaran dilakukan pada hari sesuai jadwal pendaftaran mulai :

- Senin s/d Kamis : Jam 08.30-16.00 WIB - Jum’at : Jam 08.30-16.30 WIB

c. Berkas pendaftaran diserahkan kepada Panitia sebanyak 3 (tiga) rangkap : 1 (satu) asli , dan 2 (dua) fotokopi.

d. Tempat pendaftaran : Sekretariat Panitia Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus, Gedung Rektorat STAIN Kudus (Lantai II), Jl, Conge Ngembalrejo PO. BOX 51 Kudus

Adapun jadwal kegiatan penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode 2017-2021 adalah sebagai berikut :

No. Hari/Tanggal Kegiatan 1. Selasa, 03 Januari 2017 Pengumuman Penjaringan Bakal Calon 2. Selasa s.d Selasa 03 s.d

10 Januari 2017 Pendaftaran/Penerimaan berkas Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode tahun 2017-2021

3. Rabu s.d Kamis, 11 s.d 26 Januari 2017

Verifikasi persyaratan administratif Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode tahun 2017-2021

4. Jum’at, 27 Januari 2017 Penetapan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode tahun 2017-2021

5. Senin, 30 Januari 2017 Pengumuman Hasil Penjaringan Bakal Calon STAIN Kudus Periode tahun 2017-2021

Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021

FORMULIR PENDAFTARAN PENJARINGAN BAKAL CALON

KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ………………………………………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………..

Pangkat/Golongan Ruang : ………………………………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………..

Jabatan Fungsional : ………………………………………………………………………………………..

Instansi/Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………..

Alamat Kantor : ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

No. Telepon Kantor : ………………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

No. Telepon Rumah/HP : ………………………………………………………………………………………..

Alamat email : ………………………………………………………………………………………..

ID Google Scholar : ………………………………………………………………………………………..

dengan ini bersungguh sungguh mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode tahun 2017-2021. Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur, tahapan dan tata tertib yang berlaku. …………………………, …………………………………. Pendaftar …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..

Pas Photo 4 X 6

Berwarna dgn latar belakang merah


DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS DIRI

N a m a

NIP

Pas Photo 4 x 6 Berwarna latar belakang merah

Pendidikan

Pangkat/Golongan Ruang

Instansi/Unit Kerja

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Email

ID Google Scholar

No. HP

Alamat Kantor : Kab/Kota

Propinsi

Kode Pos

No. Telepon

Alamat Rumah : Kab/Kota

Propinsi

Kode Pos

No. Telepon

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

NO NAMA LEMBAGA JURUSAN/PRODI DISIPLIN ILMU/KEAHLIAN

TAHUN LULUS

1. 2. 3. 4. Dst.


III. RIWAYAT JABATAN

NO NAMA JABATAN INSTANSI TAHUN KETERANGAN 1. 2. 3. 4. Dst.

IV. PENGALAMAN PENELITIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR

NO JUDUL PENELITIAN JABATAN

DALAM PENELITIAN

TAHUN SUMBER DANA

1. 2. 3. 4. Dst.

V. PENGALAMAN PENGABDIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR

NO JUDUL PENGABDIAN TAHUN SUMBER DANA 1. 2. 3. 4. Dst.

VI. PUBLIKASI ILMIAH DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR

NO JUDUL INTERNASIONAL/ NASIONAL TAHUN PENERBIT

1. 2. 3. 4. Dst.

VII. KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI

NO JUDUL KEGIATAN TAHUN PENYELENGGARA 1. 2. 3. 4. Dst.


VIII. PIAGAM/PENGHARGAAN

NO BENTUK PENGHARGAAN TAHUN PEMBERI 1. 2. 3. 4. Dst.

IX. ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

NO NAMA ORGANISASI JABATAN DALAM

ORGANISASI TAHUN

1. 2. 3. 4. Dst.

X. LAIN-LAIN *)

1. 2. 3. 4. Dst.

*) Catatan : Bisa menambah informasi apabila diperlukan Data dalam Daftar Riwayat Hidup ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari diketahui terdapat data yang tidak benar (palsu), maka saya siap untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. …………………………, …………………………………. Pendaftar …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..


SURAT PERNYATAAN BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

N a m a : ………………………………………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………………………………………..




Jabatan Terakhir : ………………………………………………………………………………………..

Instansi/Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………….. menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BENAR-BENAR BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..

Materai Rp. 6000,-

Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode 2017-2021

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN

DISIPLIN TINGKAT SEDANG


N a m a : ………………………………………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………………………………………..






dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..

Materai Rp. 6000,-

Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode 2017-2021

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA


N a m a lengkap : ………………………………………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………………………………………..





Instansi/Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………….. dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya TIDAK SEDANG DIPIDANA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG BERKEKUATAN HUKUM TETAP. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..

Materai Rp. 6000,-


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON

KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021


N a m a : ………………………………………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………………………………………..






menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..

Materai Rp. 6000,-


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN

(TUGAS TAMBAHAN) APABILA TERPILIH SEBAGAI KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021


N a m a : ………………………………………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………………………………………..






menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN (TUGAS TAMBAHAN) SAYA APABILA TERPILIH SEBAGAI KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..

Materai Rp. 6000,-

Documents

PENGUMUMAN PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN … PENGUMUMAN.pdf · KEMENTERIAN AGAMA RI ... Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup Daftar Riwayat Hidup dengan tanda tangan asli. ... FORMULIR