Upload
sri-rahayu
View
22
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ahZGAH
Citation preview
‘WALI KOTA BALIKPAPAN
PENGUMUMAN
Nomor : 422.5/ 1120 /KESRA
TENTANG
PENJARINGAN CALON PENERIMA BEASISWA STIMULANDARI PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN UNTUK JENJANG PENDIDIKAN TINGGI
TAHUN 2015
I. Dasar1. Peraturan Wali kota Balikpapan Nomor 11 Tahun 2015 Tanggal 28 April 2015
tentang Pedoman Program Beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi PemerintahKota Balikpapan.
2. Surat Keputusan Wali Kota Balikpapan Nomor 188.45-189/2015Tanggal 20 April 2015 tentang Penetapan Kuota dan besaran BeasiswaStimulan Pendidikan Tinggi Pemerintah Kota Balikpapan Tahun 2015.
II. Isi PengumumanPemerintah Kota Balikpapan memberikan kesempatan kepada mahasiswa/iberprestasi untuk mengikuti penjaringan / seleksi Beasiswa Stimulan dan bantuanpenyelesaian tugas akhir dengan persyaratan sebagai berikut :A. Beasiswa Prestasi Akademik
1. Mahasiswa/i Warga Kota Balikpapan (memiliki KTP Balikpapan) yangmenempuh pendidikan tinggi di daerah maupun di luar daerah (tidaktermasuk mahasiswa/i Tugas Belajar yang dibiayai Pemerintah), meliputijenjang pendidikan :a. Diploma III;b. Diploma IV / Strata I;c. Sarjana strata II;d. Sarjana strata III.
2. Mengisi formulir pendaftaran dengan melampirkan :a. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan Kartu Keluarga yang telah
dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan;b. Fotocopy Kartu Mahasiswa/i yang telah dilegalisir perguruan tinggi yang
bersangkutan;c. Surat keterangan aktif kuliah dari Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi;d. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Melampirkan KHS (Kartu Hasil Studi) asli atau salinan semester ganjilterakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi dilegalisir pejabat yangberwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dilegalisirpejabat yang berwenang;
f. Mempunyai indeks prestasi paling rendah 3,00 (tiga koma nol nol) untukprogram eksakta dan 3,25 (tiga koma dua lima) untuk program noneksakta selain itu untuk program S1 Khusus seperti : dokter umum, doktergigi serta pendidikan profesi dokter mempunyai indeks prestasi palingrendah 2,75 (dua koma tujuh lima);
g. Melampirkan salinan buku rekening aktif dengan nama pemilik rekeningsama dengan nama calon penerima beasiswa sesuai identitas diri;
h. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pemerintah yangdi tandatangani (Materai 6000);
i. Surat pernyataan bukan pengedar/pemakai narkoba dan bukan perokokaktif yang di tandatangani (Materai 6000).
3. Kuota dan Besaran Beasiswa Prestasi Akademik :a. D III Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 420 orang dan PTS
(Perguruan Tinggi Swasta) 280 orang = @ Rp. 2.100.000,- ;b. SI Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 990 orang dan PTS (Perguruan
Tinggi Swasta) 660 orang = @ Rp. 2.300.000,- ;c. S I Khusus Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 150 orang dan PTS
(Perguruan Tinggi Swasta) 100 orang = @ Rp. 3.500.000,- ;d. S II Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 36 orang dan PTS (Perguruan
Tinggi Swasta) 24 orang = @ Rp. 7.500.00,- ;e. S III Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 12 orang dan PTS (Perguruan
Tinggi Swasta) 8 orang= @ Rp 12.250.000,- .B. Bantuan Penyelesaian Tugas akhir
1. Mahasiswa/i Warga Kota Balikpapan (memiliki KTP Balikpapan) yangmenempuh pendidikan tinggi di daerah maupun di luar daerah (tidaktermasuk mahasiswa Tugas Belajar yang dibiayai Pemerintah), meliputijenjang pendidikan :a. Sarjana strata II;b. Sarjana strata III.
2. Mengisi formulir pendaftaran dengan melampirkan :a. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan Kartu Keluarga yang telah
dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan:b. Fotocopy Kartu Mahasiswa/i yang telah dilegalisir perguruan tinggi yang
bersangkutan;c. Surat keterangan aktif kuliah dari Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi;d. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;e. Surat keterangan bahwa Perguruan Tinggi Negeri / Swasta tersebut
memperoleh izin resmi program study dari pejabat yang berwenang.Diperuntukan bagi mahasiswa/i yang sedang mengerjakan penyelesaiantugas akhir pada pendidikan Magister (S2) dan Doktor (S3);
f. Surat pengajuan proposal penelitian yang telah disetujui oleh perguruantinggi atau dosen pembimbing;
g. Proposal dengan persetujuan pembimbing atau promotor untuk jenjangdoctor (S3);
h. Asli atau salinan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) yang telah dilegalisirpejabat yang berwenang dan memiliki Indeks Prestasi paling rendah 3,00(tiga koma nol nol);
i.
j.
Salinan buku rekening aktif dengan nama pemilik rekening sama dengannama calon penerima beasiswa sesuai identitas diri;Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pemerintah yangdi tandatangani (Materai 6000);
k. Surat pernyataan bukan pengedar/pemakai narkoba dan bukan perokokaktif yang di tandatangani (Materai 6000).
3. Kuota dan Besaran Penyelesaian Tugas Akhir (S II dan S III) :a. S II Tugas Akhir Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 30 orang dan PTS
(Perguruan Tinggi Swasta) 20 orang = @ Rp. 8.500.000,- ;b. S III Tugas Akhir Kuota PTN (Perguruan Tinggi Negeri) 10 orang dan PTS
(Perguruan Tinggi Swasta) 6 orang = @ Rp. 13.000.000,- .C. Bantuan Penyelesaian Tugas akhir untuk Strata I keluarga miskin (Gakin)
1. Mahasiswa/i Warga Kota Balikpapan (memiliki KTP Balikpapan) yangmenempuh pendidikan tinggi Strata I di daerah maupun di luar daerah (tidaktermasuk mahasiswa Tugas Belajar yang dibiayai Pemerintah).
2. Mengisi formulir pendaftaran dengan melampirkan :a. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan Kartu Keluarga yang telah
dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan:b. Fotocopy Kartu Mahasiswa/i yang telah dilegalisir perguruan tinggi yang
bersangkutan;c. Surat keterangan aktif kuliah dari Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi;d. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;e. Surat pengajuan proposal penelitian yang telah disetujui oleh perguruan
tinggi atau dosen pembimbing;f. Asli atau salinan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) yang telah dilegalisir
pejabat yang berwenang;g. Fotocopy Kartu Kartu Keluarga Miskin (Gakin) yang dilegalisir oleh Lurah
setempat;h. Salinan buku rekening aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan
nama calon penerima beasiswa sesuai identitas diri;i.
j.
Surat pernyataan bukan pengedar / pemakai narkoba dan bukan perokokaktif yang di tandatangani (Materai 6000);Kuota dan Besaran Beasiswa Tugas Akhir (S I) untuk Keluaga Miskin,Kuota 160 orang = @ Rp. 3.000.000,-.
D. Pembatalan Pemberian BeasiswaPemberian beasiswa dapat dibatalkan apabila penerima beasiswa :
a. Meninggal dunia;b. Melakukan pelanggaran pidana;c. Mengundurkan diri;d. Dikeluarkan (Drop Out) oleh satuan pendidikan yang bersangkutan.
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGIMAHASISWA PROGRAM DIPLOMA III
KODEA1
MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
Hal : Permohonan Bantuan BeasiswaMahasiswa Program Diploma IIIPemerintah Kota Balikpapan
Kepada Yth :
Wali kota BalikpapanCq. Kepala Bagian Kesejahteraan RakyatDi -
BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tang’an dibawah ini :
Nama Lengkap
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Asal/Telp/HP
Alamat Sekarang/Telp/HP
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
Jurusan
Program Studi
Semester
NIM/NIRM
KHS Semester
Nama Bank
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
Alamat Orang Tua
Kabupaten/Kota
: Debby WI
: …………………………………………………………………
: ………………………...… | …………………………………..
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: ………………………......Nilai KHS : ..................................
: ………………………… | No. Rek : ………………………….
: ………………………… | ...…….…………………………….
: ………………………………… | No. HP : …………………..
: …………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untukMahasiswa Program Diploma III melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2015,sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil
Kota Balikpapan;3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi
yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dandilegalisir pejabat berwenang;
6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerimabeasiswa sesuai identitas diri;
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;
8. Surat pernyataan bahwa calon ‘’’’’’’’’’’penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkobabermaterai Rp. 6000,-;
9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna hijau.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Balikpapan, ……………………. 2015Pemohon,
‘’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’hgffgfgfg____________
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGIMAHASISWA PROGRAM DIPLOMA III
KODE
B1
MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
Hal : Permohonan Bantuan BeasiswaMahasiswa Program Diploma IIIPemerintah Kota Balikpapan
Kepada Yth :
Wali kota BalikpapanCq. Kepala Bagian Kesejahteraan RakyatDi -
BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Asal/Telp/HP
Alamat Sekarang/Telp/HP
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
Jurusan
Program Studi
Semester
NIM/NIRM
KHS Semester
Nama Bank
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
Alamat Orang Tua
Kabupaten/Kota
: Debby Widia Astuti
: 6471026104950001
: Balikpapan | 21 April 1995
: JL.Riko No.02 Rt.19 Kel.Baru Tengah Kecamatan Balikpapan Barat
089657088169
: JL.Riko No.02 Rt.19 Kel.Baru Tengah Kecamatan Balikpapan Barat
089657088169
: POLTEKKES KEMENKES KAL-TIM
: Keperawatan
: D-III Keperawatan
: IV(Empat)
: PO7220113050
: Semester 3 Nilai KHS : 3,24
: BANK BNI | No. Rek : 0325418099
: M.Alwi Komang,S.H | Hj Ermina
: JL.Riko No.02 Rt.19 Kel.Baru Tengah Kecamatan Balikpapan Barat
No. HP : 089657088169
: Balikpapan
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untukMahasiswa Program Diploma III melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan TahunAnggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil
Kota Balikpapan;3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi
yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dandilegalisir pejabat berwenang;
6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerimabeasiswa sesuai identitas diri;
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;
8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkobabermaterai Rp. 6000,-;
9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna hijau
Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Balikpapan, 20 Mei 2015Pemohon,
Debby Widia Astuti PO7220113050
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGIMAHASISWA PROGRAM SARJANA STRATA 1 (S1)
KHUSUS PENDIDIKAN PROFESI DOKTERMELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
KODEB2
Hal : Permohonan Bantuan BeasiswaMahasiswa Program S1 KhususPendidikan Profesi DokterPemerintah Kota Balikpapan
Kepada Yth :
Wali kota BalikpapanCq. Kepala Bagian Kesejahteraan RakyatDi -
BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Asal/Telp/HP
Alamat Sekarang/Telp/HP
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
Jurusan
Program Studi
Semester
NIM/NIRM
KHS Semester
Nama Bank
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
Alamat Orang Tua
Kabupaten/Kota
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: ………………………...… | …………………………………..
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………..Nilai KHS : ...................................
: ………………………… | No. Rek : ………………………….
: ………………………… | ...…….…………………………….
: ………………………………… | No. HP : …………………..
: …………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untukMahasiswa Program Strata 1 (S1) dan Diploma 4 (D4) khusus melalui APBD Pemerintah KotaBalikpapan Tahun Anggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil
Kota Balikpapan;3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi
yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dandilegalisir pejabat berwenang;
6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerimabeasiswa sesuai identitas diri;
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;
8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkobabermaterai Rp. 6000,-;
9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna kuning.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Balikpapan, ……………………. 2015Pemohon,
____________
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGI
KODEC1
MAHASISWA PROGRAM MAGISTER/STRATA 2 (S2)MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
Hal : Permohonan Bantuan BeasiswaMahasiswa Program Magister/Strata 2Pemerintah Kota Balikpapan
Kepada Yth :
Wali kota BalikpapanCq. Kepala Bagian Kesejahteraan RakyatDi -
BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Asal/Telp/HP
Alamat Sekarang/Telp/HP
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
Jurusan
Program Studi
Semester
NIM/NIRM
KHS Semester
Nama Bank
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
Alamat Orang Tua
Kabupaten/Kota
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: ………………………...… | …………………………………..
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………….........Nilai KHS :....................................
: ………………………… | No. Rek : ………………………….
: ………………………… | ...…….…………………………….
: ………………………………… | No. HP : …………………..
: …………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untukMahasiswa Program Magister/Sarjana Strata 2 (S2) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan TahunAnggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil
Kota Balikpapan;3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi
yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dandilegalisir pejabat berwenang;
6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerimabeasiswa sesuai identitas diri;
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;
8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkobabermaterai Rp. 6000,-;
9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna biru.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Balikpapan, ……………………. 2015Pemohon,
____________
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGI
KODED1
MAHASISWA PROGRAM DOKTORAL/ STRATA 3 (S3)MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
Hal : Permohonan Bantuan PenyelesaianTugas Akhir Program Doktoral/ Strata 3Pemerintah Kota Balikpapan
Kepada Yth :
Wali kota BalikpapanCq. Kepala Bagian Kesejahteraan RakyatDi -
BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Asal/Telp/HP
Alamat Sekarang/Telp/HP
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
Jurusan
Program Studi
Semester
NIM/NIRM
KHS Semester
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
Bank
Alamat Orang Tua
Kabupaten/Kota
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: ………………………...… | …………………………………..
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………..Nilai KHS :...................................
: ………………………… | ...…….…………………………….
: ………………………… | No. Rek : ………………………….
: ………………………………… | No. HP : …………………..
: …………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untukMahasiswa Program Doktoral/Sarjana Strata 3 (S3) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan TahunAnggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil
Kota Balikpapan;3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;5. Melampirkan KHS asli atau salinan semester ganjil terakhir untuk semua jenjang pendidikan tinggi
yang dilegalisir pejabat yang berwenang serta salinan ijazah jenjang pendidikan sebelumnya dandilegalisir pejabat berwenang;
6. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerimabeasiswa sesuai identitas diri;
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;
8. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkobabermaterai Rp. 6000,-;
9. Berkas dimasukkan dalam map berwarna biru.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Balikpapan, ……………………. 2015Pemohon,
____________
FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR PENDIDIKAN TINGGIMAHASISWA PROGRAM DOKTORAL/ STRATA 3 (S3)
MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
KODEE1
Hal : Permohonan Bantuan PenyelesaianTugas Akhir Program Strata II / Strata IIIPemerintah Kota Balikpapan
Kepada Yth :
Wali kota BalikpapanCq. Kepala Bagian Kesejahteraan RakyatDi -
BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Asal/Telp/HP
Alamat Sekarang/Telp/HP
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
Jurusan
Program Studi
Semester
NIM/NIRM
KHS Semester
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
Bank
Alamat Orang Tua
Kabupaten/Kota
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: ………………………...… | …………………………………..
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: ………………………….Nilai KHS :....................................
: ………………………… | ...…….…………………………….
: ………………………… | No. Rek : ………………………….
: ………………………………… | No. HP : …………………..
: …………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untukMahasiswa Program Strata II (S2) / Strata III (S3) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan TahunAnggaran 2015, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil
Kota Balikpapan;3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;5. Melampirkan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) asli atau salinan untuk semua jenjang pendidikan tinggi
yang dilegalisir pejabat berwenang;6. Surat Keterangan bahwa Pendidikan Tinggi / Perguruan Tinggi tersebut memperoleh izin resmi
Program Studi dari pejabat yang berwenang;7. Surat pengajuan Proposal Penelitian yang telah disetujui oleh Perguruan Tinggi / Dosen Pembimbing;8. Proposal dengan persetujuan pembimbing atau promotor untuk jenjang doctor (S3);9. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerima
beasiswa sesuai identitas diri;10. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat,
Pemerintah Daerah bermaterai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi;11. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkoba
bermaterai Rp. 6000,-;12. Berkas dimasukkan dalam map berwarna biru.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Balikpapan, ……………………. 2015Pemohon,
____________
FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR PENDIDIKAN TINGGIMAHASISWA PROGRAM STRATA I KELUARGA MISKIN
MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
KODEF1
Hal : Permohonan Bantuan PenyelesaianTugas Akhir Program Strata IPemerintah Kota Balikpapan
Kepada Yth :
Wali kota BalikpapanCq. Kepala Bagian Kesejahteraan RakyatDi -
BALIKPAPAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Asal/Telp/HP
Alamat Sekarang/Telp/HP
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut
Jurusan
Program Studi
Semester
NIM/NIRM
KHS Semester
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
Bank
Alamat Orang Tua
Kabupaten/Kota
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: ………………………...… | …………………………………..
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: ……………………….....Nilai KHS :....................................
: ………………………… | ...…….…………………………….
: ………………………… | No. Rek : ………………………….
: ………………………………… | No. HP : …………………..
: …………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untukMahasiswa Program Strata I (S1) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2015,sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi;2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir Disdukcapil
Kota Balikpapan;3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi;4. Photo terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;5. Melampirkan IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) asli atau salinan untuk semua jenjang pendidikan tinggi
yang dilegalisir pejabat berwenang;6. Surat pengajuan Proposal Penelitian yang telah disetujui oleh Perguruan Tinggi / Dosen Pembimbing;7. Fotocopy Kartu Keluarga Miskin (Gakin) yang dilegalisir oleh Lurah setempat;8. Fotocopy buku rekening bank aktif dengan nama pemilik rekening sama dengan calon penerima
beasiswa sesuai identitas diri;9. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa bukan perokok aktif, pemakai / pengedar narkoba
bermaterai Rp. 6000,-;10. Berkas dimasukkan dalam map berwarna merah.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Balikpapan, ……………………. 2015Pemohon,
____________
SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat/Tgl Lahir
NIM
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut
Jurusan /Prog. Studi
Semester
Status
Alamat Asal
Alamat Sekarang
No. Handphone
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa pada tahun
Akademik 2014/2015 baik dari Pemerintah Pusat atau Daerah dan Pemerintah Negara lain dalam
maupun luar negeri.
Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya bersedia diproses secara
hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Balikpapan, …………………...2015
Mengetahui,Purek III/Ketua/Direkturatau yang berkompeten di Perguruan Tinggi
……………………………………….
MateraiRp.6000
Pemohon
………………………….
SURAT PERNYATAANTIDAK SEBAGAI PENGEDAR/PEMAKAI NARKOBA
DAN BUKAN PEROKOK AKTIF
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat/Tgl Lahir
NIM
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut
Jurusan /Prog. Studi
Semester
Status
Alamat Asal
Alamat Sekarang
No. Handphone
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Debby Widia Astuti
Balikpapan/21 April 1995
PO7220113050
POLTEKKES KEMENKES KAL-TIM
Keperawatan
Semester 3
Belum Menikah
JL.Riko No.02 Rt.19 Kel.Baru Tengah Kecamatan Balikpapan Barat
JL.Riko No.02 Rt.19 Kel.Baru Tengah Kecamatan Balikpapan Barat
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sebagai pengedar/pemakai narkoba dan tidak
perokok aktif.
Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya bersedia diproses secara
hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Balikpapan, 20 Mei 2015‘
MengetahuiOrang Tua/Wali
MateraiRp.6000
Pemohon
M.Alwi Komang,S.H Debby Widia Astuti