pengkajian cedera kepala

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Larasati Wibawani Tempat Praktik : RSSA

NIM : 105070201131003 Tgl. Praktik: 19/11/13

A. Identitas Klien

Nama : Ibu Murni No. RM.: 762538

Usia :48 tahun Tgl. Masuk: 19/11/13

Jenis kelamin : Perempuan Tgl. pengkajian: 19/11/13

Alamat :Malang Sumber informasi: Ibu Sri

No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa

dihubungi: Ibu Sri

Status pernikahan : belum menikah

Agama : Status : Adik

Suku : Alamat : Malang

Pendidikan : No. telepon:

Pekerjaan : Karyawan Pabrik Pendidikan:

Lama berkerja : Pekerjaan:

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Kecelakaan Sepeda motor

2. Lama keluhan : ...................................................................................................................

3. Kualitas keluhan : ...................................................................................................................

4. Faktor pencetus : ...................................................................................................................

5. Faktor pemberat : ...................................................................................................................

6. Upaya yg. telah dilakukan : ....................................................................................................

7. Diagnosa medis:

a. Cedera Kepala Tanggal.19/11/13

b. .....................................................................................Tanggal...........................................

c. ..................................................................................... Tanggal........................................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Kecelakaan sepeda motor, merupakan korban tabrak lari mobil, jatuh, tidak

tahu diserempet atau bagaimana, klien tidak sadar dan di bawa ke RS

menggunakan angkot oleh orang-orang. Kecelakaan tidak jauh dari rumah,

kejadian terjadi tadi pagi waktu berangkat kerja, dan klien menggunakan helm.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) :...........................................................................................

b. Operasi (jenis & waktu) :...........................................................................................

c. Penyakit:

Kronis :................................................................................................................

Akut : batuk dan pilek

d. Terakhir masuki RS :...........................................................................................

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan

3. Imunisasi:

( ) BCG ( ) Hepatitis

( ) Polio ( ) Campak

( ) DPT ( ) .................

4. Kebiasaan:

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok

Kopi

Alkohol

5. Obat-obatan yg digunakan:

Jenis Lamanya Dosis

E. Riwayat Keluarga

................................................................................................................................................................

GENOGRAM

F. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan

Bahaya kecelakaan

Polusi

Ventilasi

Pencahayaan

G. Pola Aktifitas-Latihan

Rumah Rumah Sakit

Makan/minum

Mandi

Berpakaian/berdandan

Toileting

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Naik tangga

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 =

dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit

Jenis diit/makanan

Frekuensi/pola

Porsi yg dihabiskan

Komposisi menu

Pantangan

Napsu makan

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir

Jenis minuman

Frekuensi/pola minum

Gelas yg dihabiskan

Sukar menelan (padat/cair)

Pemakaian gigi palsu (area)

Riw. masalah penyembuhan luka

I. Pola Eliminasi

Rumah Rumah Sakit

BAB:

- Frekuensi/pola

- Konsistensi

- Warna & bau

- Kesulitan

- Upaya mengatasi

BAK:

- Frekuensi/pola

- Konsistensi

- Warna & bau

- Kesulitan

- Upaya mengatasi

J. Pola Tidur-Istirahat

Rumah Rumah Sakit

Tidur siang:Lamanya

- Jam …s/d…

- Kenyamanan stlh. tidur

Tidur malam: Lamanya

- Jam …s/d…

- Kenyamanan stlh. Tidur

- Kebiasaan sblm. tidur

- Kesulitan

- Upaya mengatasi

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

Mandi:Frekuensi .................................................. ..................................................

- Penggunaan sabun ................................................ ................................................

Keramas: Frekuensi .................................................. ..................................................

- Penggunaan shampoo ................................................ ................................................

Gososok gigi: Frekuensi .................................................. ..................................................

- Penggunaan odol ................................................ ................................................

Ganti baju:Frekuensi .................................................. ..................................................

Memotong kuku: Frekuensi .................................................. ..................................................

Kesulitan .................................................. ..................................................

Upaya yg dilakukan .................................................. ..................................................

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,........................................

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya,

perawatan diri, dll):...............................................................................................................................

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:..................................................................

4. Harapan setelah menjalani perawatan:................................................................................................

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:..................................................................................................

M. Konsep Diri

1. Gambaran diri:......................................................................................................................................

2. Ideal diri:...............................................................................................................................................

3. Harga diri:.............................................................................................................................................

4. Peran:...................................................................................................................................................

5. Identitas diri..........................................................................................................................................

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga..........................................................................................................................

2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-

lain, sebutkan:......................................................................................................................................

3. Kesulitan dalam keluarga:

( ) Hub. dengan orang tua

( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara

( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan,

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di

RS:........................................................................................................................................................

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:..................................................................................................

O. Pola Komunikasi

1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama:.........................................................

( ) Tidak jelas ( )Bahasa daerah:.....................................................

( ) Bicara berputar-putar ( )Rentang perhatian:................................................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:...................................................

2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri

( ) Kos/asrama

( ) Bersama orang lain, yaitu:..................................................................................

3. Kehidupan keluarga

a. Adat istiadat yg dianut:..................................................................................................................

b. Pantangan & agama yg dianut:.....................................................................................................

c. Penghasilan keluarga:

( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta

( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta

( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, .............................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak

2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):.........................................

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:................................................................

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:.....................................................

R. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: Lemah

Kesadaran: tidak sadar, GCS 245

Tanda-tanda vital:

- Tekanan darah : 140/80 mmHg - Suhu :37 oC

- Nadi : 116 x/meni - RR : 25 x/menit

Tinggi badan: - cm Berat Badan: - kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala:

terpasang drainage

terdapat balutan luka post trepanasi dibagian kanan diatas

telinga

perdarahan (-)

luka kontusio (-)

nyeri tekan (-)

laserasi (-)

wajah: luka (-)

b. Mata:

Konjungtiva tidak anemis

Pupil rangsang terhadap cahaya dan isokor

Racoon eyes (+) kanan kiri

Fungsi penglihatan tidak bisa di kaji

c. Hidung:

Rinore (+), tapi sudah tidak keluar (fraktur basis crani’i)

Jejas (-)

d. Mulut & tenggorokan:

Mukosa bibir kering

Perdarahan (-)

Lesi (-)

Gangguan bicara tidak bisa dikaji

Lidah jatuh kebelakang (-)

Deviasi trakea(-)

Gangguan menelan tidak dapat dikaji

e. Telinga:

Battle sign (+)

Bekas otorrhea (+)

Bentuk simetris

Lesi (-)

Jejas (-)

f. Leher:

Nyeri tekan tidak dapat dikaji

Terpasang cervikal colar (-)

Terpasang trakeostomi (+)

3. Thorak & Dada: bentuk simetris, pergerakan simetris, nyeri tekan (+), pola

napas reguler.

Jantung

- Inspeksi:normal, ictus cordis terlihat

- Palpasi: normal, ictus cordis di ICS 5 midclavikula

- Perkusi: normal, hasil perkusi pekak jantung

- Auskultasi: S1, S2 tunggal, tidak ada bunyi jantung tambahan (S3,

galop, dll).

Paru

- Inspeksi: jejas (-)

- Palpasi: nyeri tekan tidak dapat dikaji

- Perkusi: sonor

- Auskultasi: ronchi (+) pada lobus superior dextra, gurgling (+),

wheezing (-), stridor (-).

4. Payudara & Ketiak

normal, jejas (-), lesi (-), bengkak (-).

5. Punggung & Tulang Belakang

TAA (Tidak Ada Apa-apa)

6. Abdomen

Inspeksi: jejas (-), distensi (+) (karena klien post op).

Palpasi: nyeri tekan tidak bisa dikaji, hepatomegali (-)

Perkusi: hipertimpani (+) (karena distensi)

Auskultasi: BU lemah sampai negatif.

7. Genetalia & Anus

Inspeksi: terpasang kateter dan merembes.

Palpasi: tidak dikaji

8. Ekstermitas

Atas: CRT < 2S, deformitas (-), luka (-), pergerakan melokalisir nyeri,

akral hangat, tonus otot tidak dapat dikaji

Bawah: CRT < 2S, deformitas (-), luka (-), pergerakan melokalisir nyeri,

akral hangat, tonus otot tidak dapat dikaji, edema (-).

9. Sistem Neorologi

kejang (-), saraf cranial 1-12 tidak dikaji.

10. Kulit & Kuku

Kulit:

Kuku:

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

CT Scan:

SDH Regio parieta

Edema serebri

Subgaleal hematoma

Regio frontotempal

Lab Darah Lengkap

Hb 10,1

HT 30,5%

Leukosit 11.000

GDS 229 mg/dl

Elektrolit Na 137 mmol/L; K 2,85 mmol/L; Cl 106 mmol/L

Albumin 3,02

OTPT 110 dan 54

AGD: pH 7,41; PCO2 39,9; BE 6,3; PO2 106,32; SaO2 99,12%; HCO3

24,9

TIK 25

T. Terapi

Ceftriaxon 2x2 gr

Piracetam 3x3 gr

Antrain 3x1 ampul

Ranitidin 3x1 ampul

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

................................................................................................................................................................

V. Kesimpulan

................................................................................................................................................................

W.Perencanaan Pulang

Tujuan pulang:......................................................................................................................................

Transportasi pulang:.............................................................................................................................

Dukungan keluarga:.............................................................................................................................

Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:.............................................................................................

Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:..............................................................................

Pengobatan:.........................................................................................................................................

Rawat jalan ke:.....................................................................................................................................

Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:.........................................................................................

Keterangan lain:

ANALISA DATA

No. Data EtiologiMasalah

keperawatan

1. DS:

Klien mengalami

kecelakaan motor

Klien merupakan

korban tabrak lari

DO:

Keadaan umum

lemah

GCS 245

Gurgling (+)

Ronkhi (+)

RR 25x/menit

Pola napas regular

Terpasang

trakeostomi

Klien post op

trepanasi

PCO2 39,9mmHg

(n: 35-45 mmHg)

PO2 163,2 mmHg

(n: 80-104 mmHg)

SaO2 99,12%

Battle sign (+)

Raccoon eyes (+)

Rinorea (+)

Otorea(+)

Klien mengalami

kecelakaan motor

Klien merupakan

korban tabrak lari

↓

CKS + fraktur basis

crania

↓

Post op repanasi

↓

Keadaan umum

lemah, GCS 245

↓

Terpasang

trakeostomi

↓

Gurgling (+)

Ronkhi (+)

RR 25x/menit

Pola napas regular

PCO2 39,9mmHg

(n: 35-45 mmHg)

PO2 163,2 mmHg

(n: 80-104 mmHg)

SaO2 99,12%

↓

Bersihan jalan napas

tidak efektif

Ketidakefektifan

bersihan jalan

napas

ANALISA DATA


keperawatan

2. DS:

Kecelakaan

sepeda motor

Pasien dibawa

ke RS dengan

kondisi tidak

sadar

DO:

Pasien tidak

sadar, GCS 245

dan lemah

Hasil CT Scan :

SDH regio

parietal, edema

serebri, subgareal

hematom

AGD: PaO2: 163,2

mmHg (N: 80-100

mmHg), BE:

+6,3(N: (-2,5) –

(+2,5)).

Trauma mekanik

(kecelakaan sepeda

motor)

↓

Cedera kepala

↓

Terputusnya

kontinuitas jaringan

kulit, otot dan

vaskuler

↓

↓ Kemampuan

autoregulasi cerebral

pd area cedera

↓

Hiperemia

↓

Tekanan pada

jaringan otak

↓

↑ tekanan pada ruang

kranium

↓

↓ aliran darah dalam

otak

↓

Perfusi tidak adekuat

↓

Vasodilatasi dan

edema otak

↓

Edema mendesak

jaringan saraf

↓

↑ tekanan intra kranial

Penurunan

kapasitas

adaptif

intrakranial

↓

Penurunan kapasitas

adaptif intrakranial

ANALISA DATA


keperawatan

3. Ds : Pasien menjadi

korban tabrak lari

Do:

a. Terdapat balutan

luka di kepala

tanpa perdarahan

aktif

b. Rinore

c. Otorea

d. Battle sign

Pasien mengalami

kecelakaan dan

menjadi korban

tabrak lari

Fraktur basis crania

ditandai dengan

(otorea, rinorea.

Battle sign)

Post trepanasi di

bagian kepala

(jahitan) dan kepala

terbalut tanpa

perdarahan

Kerusakan Integritas

kulit

Kerusakan

Integritas Kulit

ANALISA DATA


keperawatan

4. DS :

1. Kecelakaan tabrak

lari motor

2. Kepala terbentur

DO :

1. Leukosit = 11.000

2. Terpasang

trakeostomi

3. Terpasang kateter,

dan kateter urin

merembes

4. RR : 25x/menit

5. Dirawat pada ruang

ICU

6. TIK : 25 mmHg

7. GCS 245 (cedera

kepala sedang)

8. Hasil CT scan :

- SDH region

parietal, edema

serebri, subgaleal

hematoma region

frontotemporal

Kecelakaan motor

tabrak lari

Trauma kepala

Hematom

Perubahan pada

cairan intraseluler

dan ekstraseluler

Peningkatan suplai

darah ke daerah

trauma (kepala)

Peningkatan

permeabilitas pupil

Vasodilatasi arterial

Edema

TIK meningkat

Menekan dan

mengganggu syaraf

pernafasan

Kesadaran menurun

Dipasang

trakeostomi

Risiko infeksi

Risiko infeksi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang : 106

Nama Pasien : Ibu Murni

Diagnosa : Cedera Kepala

No.

Dx

Tanggal

Muncul

Diagnosa Keperawatan Tanggal

Teratasi

Tanda

Tangan

1.

2.

3.

4.

19/11/13

19/11/13

19/11/13

19/11/13

Ketidakefektifan jalan napas

Penurunan kapasitas adaptif

intrakranial

Kerusakan Integritas kulit

Resiko infeksi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekret

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan 3x24 jam, bersihan jalan napas paten

Kriteria Hasil :

Gurgling (-)

Stridor (-)

RR normal (18-24x/menit)

PO2 normal (80-104 mmHg)

PCO2 normal (35-45 mmHg)

TD sistolik normal (100-130 mmHg)

SaO2 tetap normal

NOC

Respiratory Status – Airway Patency; Vital Sign

No. Indikator 1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

5.

6.

RR

Pola Napas

Suara napas tambahan

Akumulasi secret

Nadi

Tekanan darah sistolik

V

Keterangan Penilaian :

1 : Severe deviatiation from normal range

2 : Substantial deviatiation from normal range

3 : Moderate deviatiation from normal range

4 : Mild deviatiation from normal range

5 : None deviatiation from normal range

Intervensi NIC :

Airway management

posisikan klien pada posisi ventilasi maksimal

bersihkan secret dengan suction

Auskultasi suara napas

monitpr status respirasi dan oksigenasi

Airway Suction

Tentukan kebutuahn suction

Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suction

Informasikan kepada keluarga dan klien tentang suction

Gunakan pencegahan universal seperti sarung tangan, googles, dll

Gunakan alat disposable steril pada prosedur suction

Pilih kateter suction sesuai tube trakeostomi

Tinggalkan klien terhubung dengan ventilator selama suction

Monitor status oksigenasi dan status hemodinamik

Lakukan perawatan stoma setelah suction

Vital Sign Monitoring

monitor TD, suhu,nadi

monitor RR dan pola napas

monitor keberadaaan dan kualitas nadi

monitor suara paru

monitor pola napas yang abnormal

monitor pulse oksimetri

Monitor trias cushing ( wide pulse pressure, bradikardi, peningkatan TD

sistolik)

Monitor suhu, warna kulit, dan kelembapan



Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan cedera otak

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, klien menunjukan

peningkatan kapasitas adaptif intrakranial yang ditunjukan dengan

keseimbangan elektrolit dan asam-basa, keseimbangan cairan, status

neurologis, status neurologis kesadaran.

Kriteria Hasil :

Tekanan intrakranial normal 5-10 mmHg

Ukuran dan reaktivitas pupil

Pola nafas reguler

Kesadaran Compos Mentis

NOC

Perfusi Jaringan : Serebral; Status neurologis


1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Tekanan intrakranial

Tekanan darah sistolik

Tekanan darah diastolik

Penurunan level kesadaran

Gangguan reflek neurologis

Kesadaran

Tekanan Intrakranial

Reaktivitas pupil

Pola nafas

Tekanan darah

Nadi

Respirasi rate

V

V

V


1 : Severe deviatiation from normal range

2 : Substantial deviatiation from normal range

3 : Moderate deviatiation from normal range

4 : Mild deviatiation from normal range

5 : None deviatiation from normal range

Intervensi NIC :

Monitoring TIK

Monitor TIK secara insersi

Kalibrasikan transduser

Set monitor alarm

Catat pembacaan TIK

Minimalkan elevasi TIK

Kolaborasi dalam pemberian antiobiotik

Kolaborasi pemberian agen farmakologik untuk mempertahankan TIK

Monitoring neurologis

Monitor respon pupil (pupil lonjong, reaktivitas).

Monitor terhadap adanya sakit kepala, muntah dan kejang.

Monitor adanya penurunan tingkat kesadaran termasuk kegelisahan,

peka rangsang, mengantuk, letargi, konfusi, stupor, penurunan GCS.

Monitor tanda-tanda vital ( tekanan darah, nadi dan respirasi rate)

setiap jam atau sesuai yang dibutuhkan.

Monitor dressing dari drainage craniotomy

Ukur TIK secara akurat dan pantau kecenderungan secara kontinue

Lakukan pengkajian neuralgik setiap jam atau sesuai kebutuhan untuk

mendeteksi tanda progresif peningkatan TIK.

Laporkan pada dokter adanya bukti penyimpangan status neurologis

dan lakukan intervensi untuk menghentikan proses dengan segera.

Hindari aktivitas yang meningkatkan TIK



Kerusakan Integritas kulit

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan 7 x 24 jam pasien mampu menunjukkan integritas

kulit yang baik.

Kriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

Tidak ada lesi pada kulit

Menunjukkan perbaikan kulit

Menunjukkan proses penyembuhan luka

NOC

INTEGRITAS JARINGAN: KULIT DAAN MEMBRAN MUKOSA


1.

2.

3.

Temperatur jaringan

Warna jaringan

Ketebalan jaringan , bebas lesi,

pertumbuhan rambut pada kulit

V

V

V


1 : Severity Compromised

2 : Substainly Compromised

3 : Modaretely Compromised

4 : Mildly Compromised

5 : Not Compromised

Intervensi NIC :

Pengawasan Kulit

Inspeksi kondisi luka operasi

Observasi ekstremitas untuk warna , panas, keringat , nadi , tekstur,

edema , dan luka

Inspeksi kulit pada area kemerahan

Monitor adanya infeksi

Monitor kulit adanya rashes dan abrasi

Monitor warna kulit

Monitor temperature kulit

Catat perubahan kulit

Monitor kulit di area kemerahan

Wound Care

Mengganti balutan debris

Mencatat karakteristik luka

Membersihkan dengan antibakteri yang cocok

Mengurut sekitar luka untuk merangsang sirkulasi

Menggunakan salep pada kulit/lesi, yang sesuai

Membalut dengan perban yang cocok

Memperkuat balutan sesuai dengan kebutuhan

Mempertahankan teknik pensterilan balutan ketika urut luka

Memeriksa luka setiap mengganti balutan

Membandingkan dan mencatat secara teratur perubahan-perubahan

pada luka

Menjauhkan tekanan pada luka



Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam, pasien tidak

menunjukkan adanya tanda-tanda dan gejala infeksi

Kriteria Hasil :

- Jumlah leukosit : 4.500 s.d 10.500

- Suhu 36,5 s.d 37,5

- RR 10-20 x/menit

- Bebas dari tanda dan gejala infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsio laesa)

NOC

INFECTION CONTROL


1

2

3

4

Jumlah leukosit

Suhu

RR

Bebas dari tanda dan gejala

infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor,

fungsio laesa)


1 : Severe

2 : Substanly

3 : Moderate

4 : Mild

5 : No

Intervensi NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi

Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan

setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan

petunjuk umum

Rawat dan bersihkan area trakeostomi

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

Tingkatkan intake nutrisi

Berikan ceftrioxon 2x2g IV

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit, WBC

Monitor kerentanan terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap penyakit menular

Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat pada area epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,

drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ibu Murni Tanggal Pengkajian : 19/11/2013

Diagnosa Medis : Cedera Kepala Sedang

Tgl No. Dx

Kep

Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama

Terang

22/11/13 1 08.00 Melakukan tindakan Suction S: -

O: gurgling dan stridor tidak terdengar, RR

25x/menit (normal), pola napas tetap reguler,

PCO2 tetap normal (39,9), SaO2 tetap normal

(99,12%), PO2 tetap normal (106,32).

A: Masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

MPLEMENTASI



Tgl No. Dx

Kep


Terang

22/11/13 2. 08.15 Cek GCS S: -

O: didapatkan klien masih tidak sadar, hasil

GCS 2x5

A: masalah untuk menilai kesadaran klien

teratasi

P: hentikan intervensi

IMPLEMENTASI



Tgl No. Dx

Kep


Terang

22/11/13 4. 08.30 Melakukan pemasangan kateter

Melakukan perawatan trakeostomi

S: -

O: urin terlihat pada urobag, inner canula

bersih, stoma bersih, leher bersih, tali bersih,

tidak adanya kalor, dolor, rubor, tumor,

fungsio laesa.

A: masalah teratasi

P: hentikan tindakan

IMPLEMENTASI



Tgl No. Dx

Kep


Terang

22/11/13 - 09.00 Melakukan BLS (klien ditemukan gagal

napas)

S: -

O: nadi teraba, ada pergerakan dada.

A: masalah teratasi

P: hentikan tindakan dan pantau nadi dan RR

(pergerakan dada) setiap 2 menit.

EVALUASI

Hari/

Tanggal/

Jam

No Dx

Kep

Evaluasi Tanda

Tangan

29/11/13 1 S: -

O: gurgling dan stridor tidak terdengar, RR

25x/menit (normal), pola napas tetap reguler, PCO2

tetap normal (39,9), SaO2 tetap normal (99,12%),

PO2 tetap normal (106,32).

A: Masalah sudah teratasi

P: Intervensi dihentikan

EVALUASI

Hari/

Tanggal/

Jam

No Dx

Kep

Evaluasi Tanda

Tangan

29/11/13 2 S: -

O: hasil GCS 3x6

A: masalah sudah teratasi


EVALUASI

Hari/

Tanggal/

Jam

No Dx

Kep

Evaluasi Tanda

Tangan

29/11/13 4 S: -

O: jumlah leukosit 6000 (normal), suhu normal

37°C, RR 20x/menit, tidak adanya tanda-tanda

infeksi kalor, dolor, rubor, tumor fungsio laesa.



EVALUASI

Hari/

Tanggal/

Jam

No Dx

Kep

Evaluasi Tanda

Tangan

29/11/13 3 S: -

O: integritas kulit yang baik bisa dipertahankan,

tidak ada lesi pada kulit, menunjukan perbaikan

kulit, menunjukan proses penyembuhan luka



Documents

pengkajian cedera kepala