Upload
lynhu
View
250
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Mengisi Formulir Permohonan paspor yang tersedia diloket pelayanan di KJRI Melbourne atau dapat diunduh di www.kemlu.go.id/melbourne • Melampirkan paspor RI/SPRI lama (dengan masa berlaku kurang
dari 6 Bulan) • Melampirkan foto kopi paspor yang hilang dan surat keterangan
laporan kehilangan paspor dari kepolisian setempat (harus berupa surat keterangan, No laporan kehilangan saja tidak cukup).
• Melampirkan (pilih salah satu) fotokopi akte kelahiran/KTP/SIM
Indonesia atau dokumen akte lainnya yang dikeluarkan oleh
pemerintah Indonesia. Nama, tempat, dan tanggal lahir di paspor RI
wajib sama dengan yang tertulis di akte yang dilampirkan.
• Melampirkan fotokopi Bukti ijin tinggal (visa yang masih berlaku)
VEVO – Visa Entitlement Verification Online minimal 10 hari sebelum
tanggal aplikasi.
• Melampirkan fotokopi bukti domilisi di Australia yang masih berlaku
(pilih salah satu: Driving License, atau Bank Statement, atau rekening
listrik, atau rekening air, atau rekening telepon), jika pemohon
berdomisili di Australia.
• Membayar biaya permohonan sebesar A$ 87
• Apabila penggantian paspor untuk anak yang berumur dibawah 18
tahun dan belum menikah lihat persyaratan paspor di paspor biasa
anak.
• Bagi pemohon yang ingin melakukan perubahan atau penambahan
nama harus melampirkan Surat Keputusan Penetapan Pengadilan Di
Indonesia yang telah diberikan Kutipan/Legalisasi dalam Akte
Kelahiran Indonesia. Sesuai dengan Undang-undang RI No.23 Tahun
2006 Tentang Administrasi Kependudukan, Bagian Kesembilan
Paragraf 1, Pasal 52. (UU NO 23 Tahun 2006)
• Setiap pemohon Paspor RI/SPRI wajib mengisi formulir permohonan
paspor RI/SPRI dengan lengkap dan ditulis dengan huruf balok.
• Permohonan yang dinyatakan lengkap akan diproses dalam waktu
minimal 6 (enam) hari kerja dan berdasarkan persetujuan dari Direktorat Jenderal Imigrasi di Jakarta.
• Permohonan yang persyaratannya tidak lengkap akan ditolak dan
tidak akan diproses.
• Biaya permohonan hanya dapat menggunakan MONEY ORDER atau
EFTPOS. Pembayaran menggunakan Money Order ditujukan kepada
Consulate General of the Republic of Indonesia Melbourne.
• Pembayaran biaya permohonan dalam bentuk TUNAI dan CHEQUE
tidak akan diterima.
• Setiap permohonan dokumen keimigrasian WAJIB difotokopi masing-
masing dokumen persyaratan terlampir untuk setiap pemohon (dalam
ukuran A4)
• Untuk pembuatan/penggantian/perpanjangan paspor, pemohon agar
melakukan pendaftaran (registrasi) Online di
www.kjrimelbourne.com/registrasiantriansimkim/
JAM PELAYANAN
SENIN – JUM’AT : PENGAJUAN PERMOHONAN : 09.30 AM - 12.30 PM
PENGAMBILAN : 02.30 PM – 03.30 PM
CATATAN :
• Untuk mendapatkan informasi lebih lengkap silahkan kirimkan email
• KJRI Melbourne hanya melayani pembuatan paspor RI kepada warga
negara Indonesia yang berada di wilayah kerja Victoria dan Tasmania.
• Permohonan Paspor tidak dapat diajukan melalui pos.
• Pemohon dapat melampirkan amplop balasan pada saat mengajukan
permohonan paspor.
• Disarankan amplop balasan adalah amplop registered atau platinum
registered agar dapat dilakukan pengecekan terhadap proses
pengiriman kembali kepada pemohon. Jika KJRI Melbourne sudah
melakukan pengiriman kembali Paspor RI yang sudah diperpanjang,
namun pemohon belum menerima, mohon agar melaporkan ke kantor
pos terdekat untuk menanyakan mengenai dokumen tersebut
berdasarkan nomor registrasi amplop.
• Apabila terjadi kerusakan/kehilangan/keterlambatan selama dalam
proses pengiriman paspor melalui pos bukan menjadi tanggung jawab
KJRI Melbourne.
• Dokumen agar difotokopi dikertas A4, tidak dibolak balik dan tidak di
staples
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA MELBOURNE AUSTRALIA 72 Queens Road Melbourne, Victoria, 3004
T 03 9525 2755 | F 03 9525 1588 www.kemlu.go.id/melbourne
PENGGANTIAN PASPOR KARENA HILANG
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA DI MELBOURNE
72 Queens Road, Melbourne, Victoria 3004, Australia
PERDIM : 14 - No
PERHATIAN 1. Isi formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM
2. Formulir Pengajuan PasporAnak HARUS ditandatangani kedua orang tua
3. Tanda asterik berarti :
(*) diisi sesuai nomor pilihan,
(**) lengkapi dengan nama lain (alias) bila ada,
(***) bagi mahasiswa/pelajar, alamat kantor diisi dengan nama perguruan tinggi/sekolah
4. Cara pengisisan tanggal adalah dengan urutan tanggal-bulan-tahun, masing-masing dinyatakan dengan dua angka
Contoh: 26 Januari 2014 2 6 0 1 1 4
PERMOHONAN TGL PERMOHONAN
A.BARU * 1.Paspor Biasa 2.SPLP untuk WNI 3. Paspor Hilang
B.PENGGANTIAN * 1.Habis Berlaku 2.Halaman Penuh 3. Paspor Rusak
C.PERUBAHAN * 1.Nama 2.Alamat Tempat Tinggal
NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN*
1. LAKI-LAKI
2. PEREMPUAN
NAMA LAIN (ALIAS) TINGGI BADAN
CM
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
ALAMAT TEMPAT TINGGAL DI AUSTRALIA
TELP/HP
ALAMAT TEMPAT TINGGAL DI INDONESIA
TELP/HP
STATUS VISA DI AUSTRALIA
TGL DIKELUARKAN
NAMA PEKERJAAN BERLAKU S/D
ALAMAT PEKERJAAN/KANTOR
TELP/HP
STATUS SIPIL 1.KAWIN 2.TIDAK KAWIN 3.CERAI MATI 4.CERAI HIDUP
NAMA ORANGTUA (IBU) Warga Negara
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
NAMA ORANGTUA (AYAH) Warga Negara
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
ALAMAT ORANGTUA
TELP/HP
NAMA SUAMI/ISTRI WARGA NEGARA* 1.WNI
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR 2.WNA (tuliskan)
DIISI UNTUK PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA
ALAMAT
TELP/HP
EMERGENCY CONTACT DI AUSTRALIA (ORANG LAIN YANG TIDAK SATU ALAMAT) NAMA LENGKAP
ALAMAT
TELP/HP
UNDANG UNDANG NO.6 TAHUN 2011 TENTANG KEIMIGRASIAN PASAL 126 huruf C :
Memberikan data yang tidak sah atau keterangan yang tidak benar untuk memperoleh Dokumen
Perjalanan Republik Indonesia bagi dirinya sendiri atau orang lain dipidana dengan pidana penjara
paling lama 5 (lima) tahun dan pidana denda paling banyak Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah);
Tanda tangan petugas yang menyatakan, TANDA TANGAN PEMOHON
(tanda tangan kedua orangtua untuk paspor anak)
Tanda tangan penerima,
Lampiran Persyaratan CATATAN PETUGAS Formulir pembuatan PasporAnak harus ditandatangani oleh kedua orang tua.
Formulir pembuatan Paspor Anak harus dilampiri salinan surat nikah, paspor, visa serta bukti alamat kedua orang tua.
Fotokopi Surat Perjalanan/Paspor RI yang lama.
Fotokopi Akte Kelahiran/Akte Pernikahan/ljazah/KTP/SIM (Indonesia).
Salinan Bukti Alamat di Australia (Driving License setempat/Bank Statement/Rekening Telepon/Gas/Listrik). Salinan VEVO yang terbaru minimum 10 hari sebelum tanggal aplikasi.
UNTUK PERSYARATAN LEBIH LENGKAP ANDA BISA MELIHAT DI www.kemlu.go.id/melbourne
No Paspor/SPLP Lama
Nomor Register
Tempat Dikeluarkan
berlaku s/d
No Paspor/SPLP Baru
Nomor Register
Tempat Dikeluarkan
berlaku s/d
Paraf Petugas A.n. Kepala Perwakilan RI
…………………………………………..
.
…………………………………………......................................
………………………………………….......................................................
………………………………………….......
................................................
…………………………………………....................
...................................
…………………………………………....................
...................................
…………………………………………...........................................................
…………………………………………...........................................................
……................... ……………………………
……………........................
...............................
………………………………………….......
................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA
MELBOURNE AUSTRALIA
72 Queens Road Melbourne, Victoria, 3004
T 03 9525 2755 | F 03 9525 1588 www.kemlu.go.id/melbourne
Diisi oleh Petugas :
Pada Hari ini …………………... , tanggal ……… , bulan ……………... , tahun …………. , Saya …………………………... , Jabatan …………………………..
pada KJRI Melbourne telah melakukan pemeriksaan terhadap WNI bernama ………………………………………………………………………
Sehubungan dengan …………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Dalam pemeriksaan, yang bersangkutan memberi keterangan sebagai berikut :
1. Apakah anda saat ini dalam keadaan sehat ?
2. Apakah anda mengetahui mengapa anda dimintai keterangan saat ini ?
3. Sebutkan tempat dan tanggal lahir, nama lengkap anda dan nama alias kalau ada !
4. Sebutkan alamat tempat tinggal anda di Australia!
5. Sebutkan ihwal mengenai Paspor RI anda yang hilang !
No . Paspor, , Dikeluarkan di , Tanggal Pengeluaran
6. Kapan dan dimana anda pertama kali masuk ke Australia ?
7. Dan saat ini apa tujuan anda berada di Australia?
8.Ceritakan kronologis kehilangan paspor RI anda !
9. Upaya apa yang telah anda lakukan untuk memperoleh kembali paspor RI yang baru ?
10. Apakah keterangan yang anda kemukakan di atas adalah benar adanya, mengingat pasal 126 huruf c , Undangundang No.6 tahun 2011 tentang
Keimigrasian, memberikan keterangan tidak benar dapat dipidanakan penjara 5(lima) tahun atau denda sebesar Rp 500.000.000 (lima ratus juta
rupiah).
Demikian berita acara pemeriksaan ini saya buat dan selanjutnya agar dimengerti dan dinyatakan kebenarannya dibacakan kembali pada yang
bersangkutan. Pemeriksa Yang diperiksa
Catatan/Disposisi (di isi oleh Petugas)
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PASPOR HILANG
Dasar Keputusan Menteri Kehakiman & HAM Republik Indonesia
Nomor M01IZ.03.10 Tahun 1995 pasal 14
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEWARGANEGARAAN ASING
DECLARATION LETTER OF CITIZENSHIP STATUS Saya yang bertanda-tangan dibawah ini: I, The undersigned below Nama : ________________________________________________________ Name Tempat/ Tgl Lahir : ________________________________________________________ Place/ Date of Birth Jenis Kelamin : ________________________________________________________ Gender Agama : ________________________________________________________ Religion Pekerjaan : ________________________________________________________ Occupation Alamat : ________________________________________________________ Address Nomor Telepon : Rumah ____________________Handphone ___________________ Phone No E-mail : ________________________________________________________ Pemegang Paspor R.I/ SPLP R.I lama yang ber nomor :_______________________________ Holder of previous Indonesian Passport or Travel Document in Lieu of Passport No Diberikan Di/ Tanggal : ________________________________________________________ Issued in/ date Berlaku s/d Tanggal : ________________________________________________________ Valid until Status Visa/ Ijin Tinggal di Australia: _____________________________________________ Current Visa Status/ Stay Permit in accredited State Permanent Resident No: _______________________________________________________ Dengan ini menyatakan kepada Konsulat Jenderal R.I Melbourne bahwa saya: Herewith I declare to the Indonesian Consulate General in Melbourne that I
1. Tidak pernah dinaturalisasi menjadi Warga Negara Australia atau Negara Asing lainnya. Had never been naturalized to be the citizen of Australia nor any other foreign State.
2. Tidak memiliki paspor Australia atau paspor Negara Asing lainnya. Do not in the possession of passport of Australia nor any other foreign State.
3. Tidak pernah menjadi anggota tentara Australia atau anggota tentara Negara Asing lainnya. Had never entered or served in the armed forces of Australia nor any other foreign State.
4. Berkeinginan untuk tetap menjadi Warga Negara Republik Indonesia
Intend to remain becoming the citizen of the Republic of Indonesia (Bagi paspor yang masa berlakunya telah habis lebih dari 3 (Tiga) bulan, agar mengisi alasan keterlambatan pada butir – B) For overdue passport more than 3 (three) months, please state the reason for late submission. B. Saya dengan ini menyatakan bahwa saya terlambat melakukan penggantian paspor saya dengan alasan. I state that I have been late to submit application for renewing passport, for the reason:
Dengan surat pernyataan ini saya tanda tangani dihadapan pejabat Konsulat Jenderal R.I Melbourne dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari siapapun juga. Bila mana pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundangan yang berlaku di Indonesia. I affirm that the above is true and correct signed and witnessed before the official of the Indonesia Consulate General in Melbourne. I am willing to be prosecuted by the Indonesian law if the statement that I provide is not correct and truthful. Melbourne, ______/______/________ Mengetahui, (Place & date) Witnessed by ___________________________ ____________________ Nama LengkapdanTandaTangan (Full Name & Sign)