Pengendalian Kerusakan untuk Thoracic Trauma

Operasi pengendalian kerusakan melibatkan operasi disingkat diikuti oleh resusitasi

dengan re-eksplorasi rencana-ned. Teknik pengendalian kerusakan dapat digunakan dalam

trauma toraks namun telah di-sering dilaporkan. Tujuan kami adalah untuk menggambarkan

pengalaman kami dengan menggunakan pengendalian kerusakan teknik dalam mengobati trauma

toraks. Sebuah analisis retrospektif dari semua pasien yang menjalani kerusakan mengendalikan

operasi toraks terkait dengan trauma dari 1 Januari 2010, tanggal 1 Januari 2013, di Universitas

Rumah Sakit Louisville, pusat trauma Tingkat I. Variabel yang diteliti termasuk karakteristik

cedera, Cedera Severity Score, operasi yang dilakukan, durasi kemasan, lama tinggal (LOS),

ventilator hari, kebutuhan transfusi, komplikasi, dan kematian. Dua puluh lima pasien menjalani

operasi pengendalian kerusakan di dada dengan kemasan, penutupan sementara, dan re-

eksplorasi direncanakan setelah stabilisasi. Tujuh belas pasien menjalani torakotomi

anterolateral, dan delapan pasien sternotomi menjalani. Mean LOS dan durasi kemasan

sementara adalah 20,6 dan 1,4 hari di kelompok torakotomi, masing-masing, dan 19,5 dan 1 hari

pada kelompok sternotomi, masing masing.Angka kematian secara keseluruhan adalah 40

persen, 35 persen pada kelompok torakotomi dan 50 persen di kelompok sternotomi. Seperti di

trauma perut yang parah, teknik pengendalian kerusakan dapat digunakan dalam manajemen

cedera dada berat dengan hasil yang dapat diterima.

Pasien mempertahankan trauma toraks merupakan populasi terluka khusus dan

menyediakan perawatan untuk pasien ini bisa sangat menantang di wajah koagulopati dan

ketidakstabilan hemodinamik. Operasi kontrol bendungan usia melibatkan operasi disingkat

dengan re-eksplorasi yang direncanakan dan telah menjadi main-tinggal dalam pengobatan

trauma perut parah dengan koagulopati.Penggunaan teknik pengendalian kerusakan telah

ditunjukkan untuk meningkatkan tingkat ketahanan hidup untuk terluka parah pasien trauma.

Unsur umum untuk penerapan operasi pengendalian kerusakan adalah penggunaan packing

bedah untuk mengontrol perdarahan nonsurgical.Aplikasi tepat waktu teknik ini dalam

mengobati pasien menderita luka parah telah terbukti berhubungan dengan kelangsungan hidup

pasie.Pasien karakteristik yang akan memprediksi kebutuhan untuk menggunakan teknik

pengendalian kerusakan di-clude: hipotermia (34 ° C atau kurang), Asidosis (pH 7,2 atau

kurang), serum bikarbonat 15mEq / L atau kurang, transfusi 4000 mL atau darah yang lebih

besar atau 5000 mL atau darah yang lebih besar dan produk darah, volume yang intraoperatif

mengganti-ment 12.000 mL atau lebih besar, dan bukti klinis koagulopati.Demikian pula,

mayoritas faktor-faktor yang Asensio dan colleagues.Telah digambarkan sebagai indikasi untuk

operasi pengendalian kerusakan juga terkait dengan peningkatan mortalitas pada populasi pasien

trauma. Perbaikan resusitasi pasca operasi dengan terapi tujuan-diarahkan koreksi koagulopati

dan pemulihan fisiologi yang normal telah memberikan kontribusi untuk kelangsungan hidup

ditingkatkan dari pasien yang membutuhkan pengendalian kerusakan.

Prinsip pengendalian kerusakan telah diterapkan lainnya subspesialisasi bedah dan juga

digunakan saat merawat pasien dengan hipertensi intra-abdominal. Pendarahan setelah operasi

jantung dapat menjadi masalah bagi bahkan ahli bedah paling terampil. Packing dada dengan

kasa atau spons laparotomi diikuti oleh sementara penutupan dan resusitasi dengan pembalikan

koagulopati diterima dalam pengaturan prosedur jantung elektif. Packing bedah mediastinum

telah dijelaskan oleh Bouboulis dalam pengaturan perdarahan coagulopathic setelah operasi

jantung elektif dengan hasil yang dapat diterima. Penerapan teknik ini untuk Kontrol perdarahan

cocok baik dalam pengaturan operasi untuk trauma toraks. Dengan kurangnya relatif literatur

yang tersedia mengenai penerapan kerusakan kontrol untuk trauma dada, tujuan kasus ini adalah

untuk menggambarkan pengalaman kami dengan penggunaan teknik pengendalian kerusakan

untuk pasien yang membutuhkan pembedahan toraks untuk trauma

Metode

Kami ditinjau semua pasien masuk ke dalam trauma kami Database di University of

Louisville, Tingkat I trauma pusat di Louisville, Kentucky. Kami mengidentifikasi pasien yang

menjalani baik torakotomi atau sternotomi untuk dada trauma dan diperlakukan dengan

pengendalian kerusakan prinsip selama 2 tahun (Januari 2010 sampai Januari 2013). Grafik

secara retrospektif Ulasan untuk karakteristik cedera, Cedera Severity Score (ISS), operasi yang

dilakukan, durasi kemasan, lama menginap (LOS), hari ventilator, kebutuhan transfusi, dan

mortalitas.

Teknik untuk melakukan pengendalian kerusakan terlibat penempatan kemasan bedah untuk

mengontrol coagulopathic perdarahan. Untuk pasien yang memerlukan torakotomi, paket

ditempatkan antara parenkim paru dan parietal pleura untuk mengontrol perdarahan dari kedua

parenkim sendiri dan dari dinding dada. Demikian pula, untuk pasien yang membutuhkan

sternotomi, paket mediastinum yang ditempatkan sampai perdarahan dikontrol. Tidak ada paket

ditempatkan dalam kontak langsung dengan jantung atau besar pembuluh darah. Sebuah

penutupan luka sementara itu per-dibentuk dengan cara yang sama dengan yang penutupan perut

sementara dengan penempatan steril bedah handuk dan tabung dada, digunakan untuk membuat

pres-yakin negatif, diikuti oleh cakupan dengan Ioban (3M?) ganti. Tekanan negatif kemudian

diterapkan pada sementara Penutupan dengan terus menerus dinding hisap sementara pasien

menjalani resusitasi dalam perawatan intensif satuan.

Hasil

Dua puluh lima pasien menjalani pengendalian kerusakan operasi di dada dengan

kemasan, penutupan sementara dengan saus vakum (Tabel 1). Direncanakan ulang daya

eksploratif-ransum terjadi setelah koreksi koagulopati dan stabilisasi hemodinamik. Luka yang

diderita di-cluded delapan luka tumpul dan 17 luka tembus. Delapan belas pasien menjalani

torakotomi anterolateral dan sternotomies sisanya. Mean LOS di torakotomi kelompok adalah

20,6 hari (kisaran, 1-50 hari) dengan durasi rata-rata kemasan sementara 1,4 hari (kisaran, 1

sampai 3 hari). Ada yang konsisten durasi kemasan sementara 1 hari untuk seluruh yang

kelompok sternotomi dengan LOS rata-rata 19,5 hari (kisaran, 2-49 hari) (Gambar. 1 dan 2). Para

pasien di torakotomi diperlukan rata-rata 13 hari ventilator dengan rata-rata 14,3 pada kelompok

sternotomi (Gbr. 1). Kebutuhan rata-rata transfusi adalah Total 109 produk untuk kelompok

torakotomi dengan ISS rata-rata 34.2. Sebanyak 55,8 Total produk yang ditransfusikan dengan

ISS rata-rata 25,8 pada kelompok sternotomi (Gambar.3).Dasar pemikiran untuk menggunakan

pengendalian kerusakan teknik yang coagulopathic perdarahan pada kelompok ster-notomy dan

baik perdarahan coagulopathic atau ketidakstabilan hemodinamik pada kelompok torakotomi.

Kriteria kami untuk re-eksplorasi dan dada definitif penutupan dinding terdiri dari resolusi

hemodinamik ketidakstabilan dan koreksi koagulopati. Kami pernah mampu menutup dada di 17

(68%) dari pasien kami dengan Durasi rata-rata kami kemasan 1,3 hari untuk seluruh kelompok.

Dua dari 17 pasien tersebut meninggal kemudian di mereka tinggal di rumah sakit dengan

kematian mereka disebabkan peristiwa tidak terkait dengan packing: runtuhnya cardiopulmonary

akut dari yang diduga emboli paru dan otak anoxic cedera. Semua pasien lain yang tidak ditutup

mati sekunder untuk gagal jantung dari tak terkendali perdarahan dalam hari rumah sakit

pertama.

Komplikasi pada kelompok torakotomi termasuk kegagalan pernapasan selama enam

pasien dengan tiga akhirnya membutuhkan trakeostomi. Lima pasien mengembangkan

ventilator-associated pneumonia (semua yang telah berkepanjangan tentu saja ventilator. Satu

pasien mengembangkan empiema membutuhkan tabung dada drainase dan satu pasien

mengembangkan infeksi luka yang dangkal itu-pria berusia dengan pembukaan luka. Di

sternotomi yang kelompok, dua pasien diperlukan berkepanjangan mekanik ventilasi untuk

kegagalan pernafasan dan satu untuk akut pernafasan distress syndrome (ARDS) dengan ketiga

membutuhkan trakeostomi. Semua pasien sternotomi memerlukan trakeostomi dikembangkan

ventilator-associated pneumonia; dan satu juga mengembangkan kateter terkait Infeksi saluran

kemih. Tingkat kematian secara keseluruhan adalah 40 persen, 35 persen pada kelompok

torakotomi dan 50 persen pada kelompok sternotomi. Kematian adalah 53 persen pada pasien

dengan trauma tembus dan 38 persen di trauma tumpul. Penyebab kematian untuk pasien di

kelompok torakotomi yang gagal jantung sekunder perdarahan yang tidak terkendali, yang terjadi

dalam waktu 24 jam dari cedera dan runtuhnya cardiopulmonary akut dari yang diduga emboli

paru pada Hari rumah sakit 22. Pada kelompok sternotomi, penyebab kematian pasien gagal

jantung sekunder yang tidak terkendali perdarahan, yang terjadi dalam waktu 24 jam dari cedera,

penangkapan hipoksia sekunder untuk ARDS parah terjadi pada hari rumah sakit 7 dan cedera

otak anoxic terjadi pada hari rumah sakit 2. pendaftaran kembali tidak diperlukan untuk setiap

pasien yang selamat untuk dibuang ke date.

Diskusi

Khasiat dan komplikasi untuk pengendalian kerusakan teknik dalam perut telah mapan

dalam tubuh saat sastra. Kurang berlaku untuk operasi pengendalian kerusakan di dada. Rotondo

7 dijelaskan teknik ini untuk kedua trauma abdomen dan cedera dada. Amplop tulang dada

menimbulkan beberapa tantangan untuk penempatan kemasan untuk kontrol perdarahan

nonsurgical. eksposur yang memadai adalah komponen kunci ketika melakukan teknik ini di

dada. Demikian juga, operasi disingkat dengan fokus pada kontrol perdarahan merupakan

langkah penting yang harus diambil pada awal perjalanan operatif. Teknik pem-diterbitkan untuk

berurusan dengan cedera paru yang nonanatomic reseksi baji, lobektomi, atau bahkan

keseluruhan pneumonectomy. 7 Packing dada, seperti abdo-laki, menempatkan pasien pada

risiko komplikasi. ke samping dari risiko komplikasi infeksi, pasien dapat ditempatkan pada

risiko untuk ventilasi tidak memadai atau oksigenasi sebagai akibat dari kendala pada volume

paru; dan overpacking mediastinum dapat menyebabkan jantung tamponade. Trauma bedah

harus menyadari bahwa paru-paru adalah hemodinamik tekanan rendah sistem, paket dan sejauh

lebih sedikit diperlukan untuk mencapai kontrol perdarahan coagulopathic dari parenkim paru

dibandingkan dengan organ padat lainnya.

Ada beberapa kasus seri dalam literatur menggambarkan penerapan teknik pengendalian

kerusakan untuk trauma dada. Kematian yang dilaporkan di seri ini berkisar 23-69 persen,

tergantung pada mekanisme cedera. 8-12 Kematian dilaporkan kami jatuh dalam kisaran ini.

O'Connor, 12 dalam seri terbesar sampai saat ini, dilaporkan tingkat kematian terendah 23 per

persen dengan angka kematian di rumah sakit dari 16 persen tidak termasuk pasien yang

meninggal pada membran extracorporeal oksigenasi. Dibandingkan dengan pasien dalam

populasi kami, ada rata-rata ISS yang sama; Namun, kami pasien yang lebih tua dan melukai

lebih parah karena dua pasien kelompok torakotomi kami disajikan dengan sebuah ISS minimal

50. 12 luka Stab tidak hadir dari kelompok pasien kami dibandingkan dengan O'Connor, dan

Kehadiran cedera energi yang lebih rendah mungkin menjelaskan mortalitas meningkat dalam

hasil mereka. 13 pasien kami juga berbeda dari populasi ini di bahwa tidak ada clamshell

thoracotomies digunakan, dan cedera utama berkelanjutan adalah laserasi ke parenkim paru.

Durasi rata-rata kami kemasan adalah sekitar 1,5 hari kurang dari yang dilaporkan di lain

seri. 8, 9, 12 Perbedaan Mungkin Dicatat Untuk dengan menggunakan kemasan dengan

penutupan sementara di Pengaturan ketidakstabilan hemodinamik seperti yang dilakukan di seri

kami. Selain itu, semua prosedur kami yang dilakukan dalam pengaturan ruang operasi. Hal ini

mungkin meramalkan hasil yang lebih baik bagi pasien karena kita dapat memilih keluar orang-

orang yang cenderung bertahan transfer ke ruang operasi. peningkatan ini dalam kelangsungan

hidup dari pasien yang memiliki darurat mereka Prosedur toraks dilakukan di ruang operasi

Pengaturan juga telah dijelaskan sebelumnya oleh Karmy-Jones.

Sebagian besar pasien komplikasi telah di seri kasus kami adalah kegagalan pernapasan

yang membutuhkan kursus ventilasi berkepanjangan dengan perkembangan ventilator-associated

pneumonia. Semua pasien di seri kami menerima profilaksis antibiotik pasca operasi yang

memperpanjang melalui durasi mereka packing sementara. Semua pasien kami tidak

membutuhkan transfusi masif, dan ini terkait dengan peningkatan risiko infeksi

bakteri.Bouboulis dijelaskan durasi rata-rata packing di pengaturan infeksi luka sternum dan

dehiscence di seri itu 33 jam, dan satu-satunya pasien untuk mengembangkan infeksi situs bedah

di seri kami memiliki kemasan di tempat selama 48 jam. Salah satu pasien di seri kami

dikembangkan empiema; ini telah terlihat diseri lain juga. Ini mungkin disebabkan kami durasi

yang relatif lebih singkat dibandingkan dengan kemasan yang seri lain dalam literatur, dan

penyelidikan lebih lanjut akan diperlukan untuk melihat apakah durasi packing menjadi prediktor

independen komplikasi infeksi.

Kesimpulan

Sebagai tubuh bukti tentang keamanan dan khasiat penerapan teknik pengendalian

kerusakan tumbuh, penggunaannya akan diterapkan untuk luka lain. Saya t sudah memiliki peran

dihormati dalam pengaturan trauma abdomen dan ortopedi. Adaptasi teknik pengendalian

kerusakan kompartemen tubuh toraks akan memerlukan studi yang sedang berlangsung. Hasil

dalam belajar, antara lain, janji menunjukkan bahwa penggunaan operasi awal disingkat diikuti

oleh pengepakan, Penutupan sementara dada, dan tujuan-diarahkan resusitasi sebelum definitif

penutupan dinding dada bisa aman digunakan dengan hasil yang diterima