Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam beberapa tahun terakhir, kita banyak dikejutkan oleh terjadinya
bencana massal yang menyebabkan kematian banyak orang. Selain itu kasus
kejahatan yang memakan banyak korban jiwa juga cenderung tidak berkurang dari
waktu ke waktu. Pada kasus-kasus seperti ini tidak jarang kita jumpai korban jiwa
yang tidak dikenal sehingga perlu diidentifikasi.
Identifikasi forensik merupakan upaya yang dilakukan dengan tujuan
membantu penyidik untuk menentukan identitas seseorang. Identifikasi personal
sering merupakan suatu masalah dalam kasus pidana maupun perdata.Menentukan
identitas personal dengan tepat amat penting dalam penyidikan karena adanya
kekeliruan dapat berakibat fatal dalam proses peradilan.
Peran ilmu kedokteran forensik dalam identifikasi terutama pada jenazah
tidak dikenal, jenazah yang rusak, membusuk, hangus terbakar dan kecelakaan
masal, bencana alam, huru hara yang mengakibatkan banyak korban meninggal,
serta potongan tubuh manusia atau kerangka.Selain itu identifikasi forensik juga
berperan dalam berbagai kasus lain seperti penculikan anak, bayi tertukar, atau
diragukan orangtua nya.Identitas seseorang yang dipastikan bila paling sedikit dua
metode yang digunakan memberikan hasil positif (tidak meragukan).
Forensik odontologi sudah dikenal sejak tahun 1894. Pada tahun 1894,
Oscar Amudo yang lahir di Matanzas Cuba mulai menerapkan gigi geligi untuk
penegakan hukum. Di Norwegia (1894) ditetapkan bahwa tim odontologi forensik
terdiri maupun dari anggota kepolisian, seorang dokter yang biasanya ahli patologi
dan seorang dokter gigi.
Ilmi forensik yang diperaktekkan di Indonesia dibilang sangat tertinggal
jika dibandingkan praktek forensik di Negara maju. Selain ahlinya belum banyak,
sarana pendukungya juga tidak difasilitasi dengan baik oleh pemerintah. Banyak
1
dokter yang memandang sebelah mata terhadap ilmu forensik. Sebagian karena
bagian ini lebih banyak berkecimpung dengan mayat dengan kondisi yang sudah
dingin dan membusuk, sebagian lagi karena menjadi dokter spesialis forensik tidak
potensial untuk mendatangkan keuntungan materi dibandingkan dengan menjadi
spesialis lain.
Pada prinsipnya identifikasi adalah prosedur penentuan identits individu,
baik hidup maupun mati, yang dilakukan melalui pembandingan berbagai data dari
individu yang diperiksa dengan data dari orang yang disangka sebagai individu
tersebut.
Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia sebagai data
yang sangat diperlukan dalam proses identifikasi pada awal abad 20 semakin
berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang mendorong
didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara. Akreditasi
pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan
kesehatan dan administrasi untuk dinilai.
Pencatatn rekaman medik perlu disosialisasikan keseluruh masyarakat
Indonesia agar setiap individu mempunyai catatan rekaman medik gigi sehingga
memudahkan bila diperlukan sebagai salah satu sarana komunikasi antar dokter
gigi dalam proses identifikasi.
Memasuki era globalisasi dari pasar bebas dengan tingkat persaingan yang
tajam diperlukan standar-standar yang dapat digunakan secara nasional yang
berstandar internasinonal tetapi tetap memperhatikan kebutuhan-kebutuhan atau
keadaan di Indonesia. Perkembangan yang pesat dalam ilmu pengetahuan dan
teknologi terutama dibidang transportasi darat, laut, dan udara. Kini pidana atau
criminal yang dahulu tradisional berkembang menjadi kejahatan transnasional
(antar-negara), seperti narkoba, terorisme, cyber crime, dan lain-lain.
Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat telah merambah ke
berbagai sektor termasuk kesehatan. Meskipun dunia kesehatan (medis) merupakan
bidang yang bersifat information-intensive, akan tetapi adopsi teknologi informasi
2
relatif tertinggal. Di sisi yang lain, masyarakat menyadari bahwa teknologi
informasi merupakan salah satu hal penting dalam peradaban manusia untuk
mengatasi (sebagian) masalah derasnya arus informasi. Teknologi informasi (dan
komunikasi) saat ini adalah bagian penting dalam manajemen informasi. . Di dunia
medis, dengan perkembangan pengetahuan yang begitu cepat (kurang lebih
750.000 artikel terbaru di jurnal kedokteran dipublikasikan tiap tahun), dokter akan
cepat tertinggal jika tidak memanfaatkan berbagai hal untuk mengudapte
perkembangan terbaru.
Rekam medis berbasis komputer (Computer based patient record) Salah
satu tantangan besar dalam penerapan teknologi informasi dan komunikasi di
rumah sakit adalah penerapan rekam medis medis berbasis komputer. Pengertian
rekam medis berbasis komputer bervariasi, akan tetapi, secara prinsip adalah
penggunaan database untuk mencatat semua data medis, demografis serta setiap
event dalam manajemen pasien di rumah sakit maupun di klinik. Rekam medis
berbasis komputer akan menghimpun berbagai data klinis pasien baik yang berasal
dari hasil pemeriksaan dokter, digitasi dari alat diagnosisi (EKG, radiologi, dll),
konversi hasil pemeriksaan laboratorium maupun interpretasi klinis. Rekam medis
berbasis komputer yang lengkap biasanya disertai dengan fasilitas sistem
pendukung keputusan (SPK) yang memungkinkan pemberian alert, reminder,
bantuan diagnosis maupun terapi agar dokter maupun klinisi dapat mematuhi
protokol klinik.
Pada dasarnya rekam medis elektronik adalah penggunaan metode
elektronik untuk pengumpulan, penyimpanan, pengolahan serta pengaksesan
rekam medis pasien di rumah sakit yang telah tersimpan dalam suatu sistem
manajemen basis data multimedia yang menghimpun berbagai sumber data medis.
Jenis data rekam medis dapat berupa teks (baik yang terstruktur maupun naratif),
gambar digital (jika sudah menerapkan radiologi digital), suara (misalnya suara
jantung), video maupun yang berupa biosignal seperti rekaman EKG. Yang
menjadi pertanyaan adalah, mengapa proses adopsi inovasi RMD di Indonesia
3
berjalan lambat. Selain itu, yang tidak kalah pentingnya, bagaimana
mempercepatnya.
Alasan klasik mengapa RMD/RME tidak berkembang dengan cepat adalah
tidak adanya payung hukum yang jelas. Seringkali muncul pertanyaan, bagaimana
perlindungan rumah sakit jika terjadi tuntutan kepada pasien. Bagaimana
keabsahan dokumen elektronik? Jika terjadi kesalahan dalam penulisan data medis
pasien, apakah perangkat elektronik memiliki fasilitas log untuk tetap dapat
mencatat data yang telah dimasukkan sebelumnya dan tidak menghapus(delete)
sehingga tetap bisa dikenali siapa yang memasukkan data tersebut serta jenis data
yang akan diganti?. Aspek regulasi dan legal memang tidak dapat menandingi
kecepatan kemajuan teknologi informasi. Pada penjelasan UU Praktek Kedokteran
pasal 46 dimungkinkan rekam medis tersimpan dalam bentuk elektronik. Tetapi
petunjuk teknisnya hingga saat ini belum dikeluarkan oleh KKI (Konsil
Kedokteran Indonesia). KKI sudah mengeluarkan Manual Rekam Medis, tetapi
itupun belum menjelaskan secara rinci tentang rekam medis elektronik. Baru-baru
ini, Depkes mempublikasikan Permenkes no 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis sebagai pengganti Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989. Tetapi ini
juga tidak memberikan penjabaran secara rinci tentang rekam medis elektronik.
Hanya disebutkan bahwa penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan
teknologi informasi diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri (Pasal 2 ayat 2).
Di sisi lain, masyarakat banyak berharap dengan UU ITE yang baru saja disahkan
oleh DPR untuk memberikan jaminan hukum terhadap transaksi elektronik. Tentu
saja mengharapkan UU ITE sebagai dasar pelaksanaan rekam medis elektronik
tidak mencukupi.
Persoalan lain adalah ketersediaan dana. Aspek finansial menjadi persoalan
penting karena harus menyiapkan infrastruktur (komputer, jaringan kabel maupun
nir kabel, listrik, sistem pengamanan, konsultan, pelatihan dan lain-lain). Rumah
sakit biasanya memiliki anggaran terbatas, apalagi untuk teknologi informasi.
4
Namun semua alasan diatas dapat ditemukan solusinya, Diperlukan adanya
kerjasama dari semua pihak khususnya pemerintah dalam menciptakan
peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.
Untuk mendorong minat dan adopsi RME/RMD, manfaat dan potensinya
harus terus menerus disosialisasikan. Sebagai contoh, RMD mampu menyimpan
data pasien dalam jumlah yang besar hanya menggunakan perangkat komputer
yang bisa dijinjing. Selain itu, rekam medis elektronik dapat memberikan
peringatan jika dokter salah memberikan obat atau ada reaksi antar obat. Dalam
konteks ini, sosialisasi RMD harus menjadi bagian penting dalam kampanye
gerakan keselamatan pasien (patient safety). Ada pula yang menunjukkan
kelebihan rekam medis elektronik dalam menyimpan data medis multimedia yang
dapat diakses kapan saja dan dimana saja. Meskipun belum ada rekam medis
elektronik yang benar-benar sempurna, secara teknologi sebenarnya sudah dalam
fase mature.
Kegiatan sosialisasi tidak dapat berdiri sendiri. Sosialisasi RMD harus
dilakukan secara terus menerus dan memerlukan inisiatif tingkat nasional. Jika
pemerintah serius menjadikan RMD sebagai kunci untuk meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit, maka harus ada tim yang secara serius merumuskan arah
pengembangan RMD. Lembaga ini harus berada di luar Ditjen Yanmed Depkes,
tetapi bertanggung jawab ke direktorat tersebut. Dengan demikian dia tidak akan
terbebani dengan kegiatan rutin (misalnya mengurusi pelaporan rutin rumah sakit).
Mengingat sebagian besar rumah sakit di Indonesia memiliki masalah klasik
keterbatasan dana, tim tersebut dapat merumuskan model standar perangkat lunak
RMD yang bersifat public domain. Perangkat lunak tersebut harus mengikuti
kaidah-kaidah standar informatika untuk RMD.
Selain membuat perumusan di tingkat teknis, lembaga tersebut juga
semestinya merancang payung hukum yang memberi jaminan keabsahan informasi
rekam medis dalam bentuk elektronik. Hal lain yang harus dipertimbangkan tentu
saja menyangkut aspek keamanan, kerahasiaan dan privacy informasi medis.
5
Model RMD tersebut harus tertuang ke dalam buku putih yang akan menjadi
pegangan bagi setiap stakeholder yang terlibat dalam pengembangan RMD di
Indonesia.
Menjadikan RMD sebagai bagian dari kebutuhan dokter merupakan bagian
dari proses difusi inovasi. Di setiap generasi, akan selalu ada early adopters yang
akan menjadi pionir dalam mengadopsi perkembangan terkini. Dia pulalah yang
akan menjadi role model bagi sesama sejawat. Dalam berbagai literatur mengenai
keberhasilan adopsi RMD, aspek clinical leadership ini sering mengemuka.
Mengingat betapa pentingnya rekaman medis,maka diperlukan adanya
kemajuan dalam hal itu. Pencatatan rekaman medik secara digital harus di ketahui
cara system pencatatnnya dan perlu dikembangkan demi untuk memajukan
pelayanan kesehatan yang lebih efektif dan efisien.
B. Rumusan Masalah
a. Mengetahui pengertian dari rakaman medik
b. Mengetahui fungsi dan peran dari rekaman medik
c. Mengetahui seberapa penting pencatatan rekaman medik secara digital
d. Mengetahui sitem pencatatan rekaman medik secara digital
C. Tujuan Penulisan
Maksud dari penulisan karya tulis ilmiah yang berjudul Sistem Pencatatan
Rekaman Medik Secara Digital adalah untuk lebih memahami mengenai rekaman
medik dan system pencatantannya secara digital sehingga dapat digunakan sebagai
sarana identifikasi dengan tujuan :
1. Kebutuhan etis dan kemanusiaan terhadap keluarganya.
2. Pemastian kematian seseorang secara resmi yang yuridis
3. Pencatatan identitas untuk keperluan administrasi dan pemakaman
4. Untuk pengurusan klaim dibidang hokum publik dan perdata
5. Untuk pembuktian klaim asuransi,pensiun dan lain-lain
6
6. Sebagai upaya awal dari suatu penyelidikan kriminal, bila ada
7. Untuk mengetahui tatacara pencatatan rekaman medik secara digital
8. Untuk mengetahui identifikasi forensik secara umum
D. Metode Penulisan
Metode yang digunakan dalam karya tulis ilmiah ini adalah metode studi
kepustakaan (library research), yaitu dengan cara mengumpulkan data-data dan
literature-literatur yang sesuai dengan judul karya tulis ilmiah, baik yang dilakukan
di perpustakaan maupun di tempat lain. Literatur yang digunakan berasal dari buku
teks, jurnal ilmiah, website, kamus, dan sumber lain yang mendukung kebutuhan
penulisan.
7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A . Sejarah Rakam Medis
Rekam medis sebagai catatan dan ingatan tentang praktek kedokteran telah
dikenal orang sejak zaman palaelolitikum 25.000 Sebelum Masehi yang ditemukan
di gua batu Spayol. Di Zaman Babylon, pengobatan di Mesir, Yunani dan Roma
menulis pengobatan dan pembedahan yang penting pada dinding-dinding gua,
batang kayu dan bagan tabel yang dibuat dari tanah liat yang dibakar. Selanjutnya
dengan berkembangnya Hieroglyph (tulisan mesir kuno) ditemukan catatan
pengobatan pada dinding makam dan candi Mesir serta diatas papyrus (semacam
gulungan kertas yang terbuat dari kulit). Salinan papyrus yang ditulis pada tahun
1600 SM yang ditemukan oleh Edwin Smith pada abad ke 19 di mesir masih
tersimpan di New York Academy Of Medicine. Sedangkan di University Of
Leipzig menyimpan papyrus ebers yang ditulis pada 1550 SM yang ditemukan
diantara kaki mumi didekat Thebes pada tahun 1872.
Hippocrates yang lahir pada tahun 450 SM dikenal sebagai “ Bapak Ilmu
Kedokteran “ memerintahkan kepada murid-muridnya Thesalu, Dracon dan
Dexippus untuk mencatat dan memelihara semua penemuannya tentang penyakit
pasien-pasiennya secara rinci. Francis adams pada tahun 1849 menerjemahkan
catatan yang ditulis oleh Hippocrates, salah satunya adalah riwayat dan perjalanan
penyakit istri Philinus setelah melahirkan sampai meninggal. Di Roma, 600 tahun
sesudah Hippocrates, seorang dokter bernama Galen mencatat riwayat dan
perjalanan penyakit pasien yang ditulis dalam bahasa latin. Selanjutnya oleh Ibnu
Sina (980-1037), mengembangkan ilmu kedokteran tersebut berdasarkan catatan-
catatan jaman Hippocrates.
Rumah sakit St Bartholomew London, Inggris, merupakan rumah sakit
pertama yang menyimpan rekam medis sejak dibuka pada tahun 1137. pada saat
Raja Henry ke 8 (1509-1547) berkuasa, rumah sakit tersebut membuat peraturan
8
tentang menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis. Pada jaman ini
perkembangaan ilmu kedokteran semakin pesat seiring dengan itu diikuti pula
pencatatan kedalam rekam medis yang digunakan untuk pengelolaan pasien dan
perkembangan ilmu. Inilah rumah sakit pertama yang mempunyai perpustakaan
kedokteran yang kini catatan medis tersebut dapat disamakan dengan rekam medis.
Selanjutnya dengan mulai dikenalnya ilmu statistic pada abad 17-18 peranan data
rekam medis menjadi sangat penting untuk meghitung angka kesakitan dan
kematian di rumah sakit tertentu atau pada wilayah tertentu. Di Amerika, Rumah
Sakit Penzylvania yang didirikan pada tahun 1752 menyimpan indeks pasien yang
disimpan sampai sekarang. Sedangkan Rumah Sakit Massachusete, Boston, oleh
pustakawan Grace Whiiting Meyers (1859-1957) mulai membuat catalog catatan-
catatan rekam medis pasien dan menggunakan Terminology Medis (istilah-istilah
kedokteran).
Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia pada awal abad
20 semakin berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang
mendorong didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara.
Akreditasi pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses
pelayanan kesehatan dan administrasi untuk dinilai. Pencatatan data ke dalam
rekam medis dan pengelolaannya diperlukan ilmu dan keahlian. Oleh karena itu
para perekam medis mendirikan asosiasi-asosiasi (perhimpunan) perekam medis
disetiap Negara di dunia ini. Misalnya di Amerika didirikan AHIMA (American
health information management association) dan perhimpunan di dunia menyatu
dalam IFHRO (international health record organization), sedangkan di Indonesia
bernama PORMIKI (perhimpunan organisasi profesianal perekam medis dan
informasi kesehatan indonesia).
Di Indonesia penerapan Komputerisasi rekam medis sebenarnya bukan
sesuatu yang baru. Pada tahun 1994, MMR UGM pernah mengadakan seminar
bertajuk “Menuju komputerisasi rekam medis”. Saat ini, di klinik yang khusus
melayani para pegawai dan mahasiswa di UGM (GMC= Gadjah Mada Medical
9
Centre) dokternya tidak lagi menggunakan status rekam medis kertas. Mouse dan
keyboard sudah menggantikan pena untuk mencatat gejala, hasil observasi,
diagnosis sampai dengan pengobatan. Namun, hingga kini hanya klinik tersebut
satu-satunya fasilitas kesehatan yang menggunakan rekam medis elektronik (RME)
di Jogja. Meski hanya untuk melayani pasien rawat jalan, itu sudah lumayan.
Sejarah awal istilah yang digunakan untuk menyebut catatan data–data
pasien yang berkaitan dengan perawatan kesehatan adalah istilah patient record,
kemudian lebih umum digunakan istilah medical record dan kemudian dibuat
klasifikasi untuk berbagai jenis catatan atau rekaman data kesehatan seseorang.
Istilah-istilah rekaman medik :
Medical Dokumen = Dokumen Medis
Medical Notes = Catatan Medis
Medical Record = Rekam medis
Health record = Rekaman Kesehatan
Personel Health Record = Rekaman kesehatan pribadi
Familiy Health Record = Rekaman kesehatan keluarga
Medical report = Laporan medis
Di Indonesia sebelum Permenkes No. 749a Tahun 1989 digunakan istilah
catatan medis .setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau sebutan secara
seragam menggunakan istilah Rekam Medis.sedangkan di negara Eropa Istilah
yang banyak digunakan adalah Medical record atau Health record.
B. Pengertian, Jenis, dan Isi Rekaman Medik
1. Pengertian Rekaman MedikRekam medis dalam KUBI (kamus umum bahasa Indonesia ) berarti hasil
perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien; sedangkan
rekam kesehatan yaitu hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai
kesehatan pasien.
10
Rekam Medis Kesehatan menurut Lampiran SK PB IDI No 315/PB/A.4/88
adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang
diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien.Isinya
adalah:
a. Kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya, hasil pemeriksaan laboratorium, gejala gejala
yang timbul. Singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan
di RS selama pasien dirawat, termasuk Informed Consent yang sudah
dibubuhi tanda tangan yang dilekatkan pada berkas RekamMedis
tersebut.
b. Kegunaan dari Rekam Medis merupakan 'flash back' tentang apa apa saja
yang dilakukan selama pasien dirawat di RS tersebut.
Sedangkan menurut Huffman EK, 1992 rekam medis adalah rekaman atau
catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana pelayanan yang diberikan kepada
pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan
pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk
menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan
serta merekam hasilnya.
Dalam UU no 29 tentang Praktik Kedokteran tahun 2004 pada bagian
penjelasan pasal 46 ayat (1), yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Dalam Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam
medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien,
hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi,
11
dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan
observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi,
gambar pencitraan (imaging). dan rekaman elektro diagnostik.
Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang rekam medis disebutkan bahwa
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam surat keputusan
derektorat jenderal pelayanan medik No. 78 tahun 1991 tentang penyelenggaraan
rekam medis di rumah sakit, bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien
selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk di
unit gawat darurat dan unit-unit rawat inap.
Pengertian tersebut di atas dijelaskan lagi oleh Dirjen Pelayanan Medis
(1997) “ Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat nginap,
rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK Dirjen Yanmed No.
YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996 , yaitu :
1) Penerimaan pasien
2) Pencatatan
3) Pengelolaan data medis
4) Penyimpanan rekam medis
5) Pengambilan kembali (retrival)
Berdasarkan Pedoman Akreditasi RS tahun 2002, Yaitu :
1) Penerimaan pasien (Pencatatan data sosial pasien)
2) Pencatatan data – data pelayanan
12
3) Pengelolaan data (Coding, indexing)
4) Pelaporan
Secara garis besar kegiatan rekam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu
1) Pencatatan,
2) Pengelolaan berkas/dokumen atau pengarsipan,
3) Pengelolaan data,
Rekam medis juga diartikan secara lebih luas adalah Catatan dan data
sebagai akibat hubungan langsung maupun tidak langsung dengan segala aktifitas
di rumah sakit yang berkaitan dengan pengobatan pasien.
Gambar 1 Gambaran pengertian rekaman medic secara luas
13
Sumber : Akasah,2002.PENGELOLAAN SISTEM REKAM MEDIS I (PSRM).Defenisi, Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medis. POLITEKNIK PIKSI GANESHA BANDUNG
Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan dalam
bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan
tersendiri.
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam
pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi
pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam
menentukan keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya.
Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai peraturan yang
berlaku.
2. Jenis-Jenis Rekaman Medik
Rekaman medik yang dikenal saat ini terdiri dari dua jenis, yaitu :
• REKAM MEDIK KARTU(Manual)
• REKAM MEDIK ELEKTRONIK
a. Rekaman medik kartu
Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari memadai. Lebih sering,
kartu rekam medik tersebut terlalu tebal, compang-camping, tidak terorganisasi
secara rapi, bahkan tidak terbaca; catatan kemajuan, laporan konsultan, hasil
radiologi dan catatan perawat bercampur-aduk. Kartu rekam medik tersebut justru
lebih membingungkan, bukan mempermudah pelayanan; merupakan tantangan
yang berat bagi siapa saja yang mencoba memahami apa yang dialami oleh
pasien”. (Bleich, H., MD, Computing, Vol 10 no 2, p70, 1993).
Dalam penggunaan rekam medik kartu banyak mendapatkan kesulitan
dalam proses penggunaannya. Ada beberapa hal yang menyebabkan keterbatasan
dari rekam medik, yaitu :
14
• Isi: Sulit menemukan data
• Fragmentasi: jika masing-masing unit atau instalasi menyimpan rekam
medik berbeda untuk orang yang sama
• Untuk mengirimkan informasi: data perlu disalin
• Tidak bisa mengintegrasikan sistem pendukung keputusan klinik dengan
informasi pasien yang telah dikumpulkan
Gambar 2.REKAM MEDIK DI RAK: tidak lengkap, sulit diaksesSumber : Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the
ACM Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New York: ACM 1987)
Gambar 3. KARTU REGISTER REKAM MEDIK: perlu waktu lama, sulit dikelola
Sumber : Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the ACM Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New York: ACM 1987)
b. Rekam medik elektronik
15
Pengertian secara jelas mengenai rekam medis elektronik atau bahkan
seperti perkembangan saat ini menjadi rekam kesehatan elektronik tidak
ditemukan. Rujukan yang lengkap mengenai hal tersebut terdapat dalam berbagai
publikasi Institute of Medicine (IOM). Meskipun dari segi aplikasi, rekam pasien
berbasis komputer sudah diterapkan sejak sekitar 40 tahun yang lalu, namun
konsepnya pertama kali diungkap secara mendalam dalam salah satu publikasi
IOM pada tahun 1991. Laporan tersebut berjudul The Computer-Based Patient
Record: An Essential Technology for Health Care. Saat itu istilah yang digunakan
masih rekam medis/pasien berbasis komputer. Semenjak itu, seiring dengan
perkembangan teknologi serta penerapannya dalam pelayanan kesehatan berbagai
konsep bermunculan.Pada akhir 1990an istilah tersebut berganti menjadi rekam
medis elektronik dan rekam kesehatan elektronik. Pada tahun 2008, National
Alliance for Health Information Technology mengusulkan definisi standar
mengenai hal tersebut (tabel 1). Perkembangan istilah tersebut menunjukkan
bahwa RMD tidak hanya sekedar berubahnya kertas menjadi komputer.
Meyakini bahwa kita akan mampu mengingat dan memproses semua
variabel yang dibutuhkan di sisi tempat tidur pasien pada waktu melakukan
tindakan medis setelah seseorang menguasai kurikulum ilmu kedokteran. Sekarang
dipercaya bahwa dibutuhkan perpanjangan elektronik atas ingatan dan kapasitas
analitik sebagaimana X-ray yang membantu penglihatan mata manusia. Para dokter
harus mengandalkan sarana-sarana tersebut, sebagaimana pengembara yang
mengandalkan peta dan tidak sekadar mengingat jalan-jalan yang harus dilalui
melalui kursus geografi. Di samping itu, para dosen dan peneliti harus menjamin
bahwa sarana pengetahuan itu selalu up to date”. (Weed, L.L. Perspectives over 40
years. Proceedings of the ACM Conference on the History of Medical Informatics,
p 105. New York: ACM 1987).
Tabel 1. Pengertian dasar rekam medis elektronik, rekam kesehatan elektronik dan
rekam kesehatan personal (Sumber: National Alliance for Health Information
Technology (2008, April 28). Report to the Office of the National Coordinator for
16
Health Information Technology on defining key health information technology
terms. Department of Health and Human Services.
Rekam medis elektronikRekam kesehatan
elektronikRekam kesehatan
personal
Rekaman/catatan elektronik tentang informasi terkait kesehatan (health-related information) seseorang yang yang dibuat, dikumpulkan, dikelola, digunakan dan dirujuk oleh dokter atau tenaga kesehatan yang berhak (authorized) di satu organisasi pelayanan kesehatan
Rekaman/catatan elektronik informasi terkait kesehatan (health-related information) seseorang yang mengikuti standar interoperabilitas nasional dan dapat dibuat, dikumpulkan, dikelola, digunakan dan dirujuk oleh dokter atau tenaga kesehatan yang berhak (authorized) pada lebih dari satu organisasi pelayanan kesehatan
Rekaman/catatan elektronik informasi terkait kesehatan (health-related information) yang mengikuti standar interoperabilitas nasional dan dapat ditarik dari berbagai sumber namun dikelola, dibagi serta dikendalikan oleh individu.
Manfaat dari rekammedik elektronik/digital, yaitu :
Kemudahan penelusuran dan pengiriman informasi
Bisa dikaitkan dengan informasi lain yang berasal dari luar rekam medik
• Penyimpanan lebih ringkas
• Data dapat ditampilkan dengan cepat sesuai kebutuhan
• Abstraksi, pelaporan lebih mudah bahkan otomatis
• Kualitas data dan standar dapat dikendalikan
Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung keputusan
17
Selain lebih baik dalam proses penggunaannya jika dibandingkan dengan
rekam medik kartu, rekaman medik elektronik/digital tidaklah sempurna,juga
terdapat hambatan dalam proses penggunaannya, yaitu:
• Kepercayaan terhadap komputer: keterandalan, privasi, keamanan
• Pemanfaatan untuk keperluan klinik sehari-hari (perlu waktu untuk
analisis)
• Technophobia: sikap negatif atau gagap teknologi terhadap komputer di
tempat kerja
Hal- hal Yang Dapat Disimpan Dalam Rekam Medik Elektronik:
Teks (kode, narasi, report)
• Gambar (komputer grafik, gambar yang di-scan, hasil foto rontgen digital)
• Suara (suara jantung, suara paru)
• Video (proses operasi)
Gambar 4. Contoh Register Rekam Medis Pasien secara Elektronik
18
Sumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit
Gambar 5. Contoh Data Rekam Medis pada Praktek Mandiri Dokter
secara Elektronik.
Sumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan
Rumah Sakit
Gambar 6. Contoh Formulir untuk Memasukkan Data Rekam Medis Pasien
Secara Elektronik
19
Sumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit
Gambar 7. Contoh PHR yang Memuat Data Rekam Medis per Pasien
Sumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan
Rumah Sakit
Untuk mendorong minat dan adopsi RME/RMD, manfaat dan potensinya
harus terus menerus disosialisasikan. Sebagai contoh, RMD mampu menyimpan
data pasien dalam jumlah yang besar hanya menggunakan perangkat komputer
yang bisa dijinjing. Selain itu, rekam medis elektronik dapat memberikan
peringatan jika dokter salah memberikan obat atau ada reaksi antar obat. Dalam
konteks ini, sosialisasi RMD harus menjadi bagian penting dalam kampanye
gerakan keselamatan pasien (patient safety). Ada pula yang menunjukkan
kelebihan rekam medis elektronik dalam menyimpan data medis multimedia yang
dapat diakses kapan saja dan dimana saja. Meskipun belum ada rekam medis
20
elektronik yang benar-benar sempurna, secara teknologi sebenarnya sudah dalam
fase mature.
3. Isi dari rekaman medik
Dari beberapa pengertian yang sudah dijelaskan di atas dapat dikatakan
rekam medis bila.
a. Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap
meliputi identitas pribadi, sosial dan semua keterangan lainnya yang
menjelaskan tentang pasien tersebut.
b.Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi ;
1) Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani
2) Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada pasien
3) Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau serng disebut
dengan indikasi medis
4) Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukan waktu
(tanggal, jam dan menit)
5) Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada pasien
c. Memuat informasi yang cukup untuk menemukan kembali (mengidentifikasi)
pasien, berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat
ditemukan kembali ketika pasien tersebut datang untuk berobat pada
kunjungan-kunjungan berikutnya.
d.Membenarkan diagnosa dan pengobatan, berarti data dan informasi dalm
rekam medis dapat digunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis
guna memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum
d. Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat didokumentasikan
sedemikian rupa sehingga hasil rekamannya dapat digunakan untuk berbagai
keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien
Dari pengertian menurut permenkes dan dirjen yanmed tersebut dapat
diejalaskan yang dimaksud dengan.
21
1) Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk diingat yang dilakukan pada
media pencatatan yaitu formulir
2) Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam (cetakan, gambar, foto, suara)
untuk dapat dibaca, dilihat, didengar kembali dalam suatu media rekaman
3) Identitas pasien adalah data yang khas yang membedakan antara individu
diantaranya yaitu :
– Nama
– Tanggal Lahir/umur
– Jenis kelamin
– Alamat
– Status perkawinan
4) Data sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang sosial, ekonomi dan budaya
dari pasien, seeperti :
- Agama
- Pendidikan
- Pekerjaan
- Identitas orang tua
- Identitas penanggung jawab pembayaran
5) Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara anatara pasien/keluarga pasien dan
dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh
keterangan-keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien.
Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
a) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara langsung kepada pasien karena
pasen dianggap mampu tanya jawab
b) Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak langsung atau
dialakuakn wawancara/tanya jawab pada keluarga pasien atau yang
mengetahui tentang pasien.
Allo-anamnesa dilakukan karena ;
22
- Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum dapat mengemukakan
pendapat terhadap apa yang dirasakan)
- Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu
- Pasien tidak dapat berkomunikasi
- Pasien dalam keadaan gangguan jiwa
6) Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan pemeriksaan
kondisi fisik dari pasien.
Pemeriksaan fisik meliputi :
- Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara rinci dan
sistematis
- Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh
yang terlihat tidak normal
- Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari
bagian tubuh dengan jari atau alat, guna kemudian mendengar suara
resonansinya dan meneliti resistensinya.
- Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi-bunyi
yang terjadi karena proses fisiologi atau patoligis di dalam tubuh,
biasanya menggunakan alat bantu stetoskop.
7) Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakuan atas
indikasi tertentu guna memperoleh ketarangan yang lebih lengkap. Tujuan
pemeriksaan ini dapat bertujuan :
a) Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu
b) Diagnostik, yaitu untuk membantu menegakan diagnosis tertentu
Contoh: Pemeriksaan laboratorium, Rontagen, USG, dll
8) Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil
anamnesa dan pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini penting sekali artinga
untuk menetukan pengobatan atau tindakan berikutnya. Diagnosis ditinjau dari
segi prosesnya, yaitu :
23
a) Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan diagnosis awal
yang belum diikuti dengan pemeriksaan yang lebih mendalam.
b) Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu sejumlah diagnosis
(lebih dari 1) yang ditetapkan karena adanya kemungkinan-
kemungkinan tertentu guna pertimbangan medis untuk ditetapkan
diagnosisnya lebih lanjut.
c) Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab mengapa pasien
dirawat dan didasarkan pada hasil-hasil pemeriksaan yang mendalam.
Diagnosis ditinjau dari segi keadaan penyakitnya, yaitu :
a) Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang diderita pasien setelah
dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam
b) Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi karena berasal dari
penyakit utamanya
c) Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-Morbid, yaitu penyakit
penyerta diagnosis utama yang bukan berasal dari penyakit utamanya
atau sudah ada sebelum diagnosis utama ditemukan
9) Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis
berdasarkan teori-teori atau hasil penelitian pada penyakit yang bersangkutan.
Kemungkinannya yaitu :
a) Cenderung baik (dubia ad bonam)
b) Cenderung memburuk (dubia ad malam)
10) Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar indikasi
medis atau diagnosis yang ditemukan dokter. Terapi dapat berupa :
a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk
obat/bahan kimia
b) Terap suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk dukungan
moral utuk proses penyembuhan pasien
c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan tindakan yang
menyebabkan disintegrasi (tidak utuhnya) jaringan atau organ.
24
11) Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis yang dilakukan pada seseorang
berdasar atas indikasi medis tertentu yang dapat mengakibatkan integritas
jaringan atau organ terganggu. Tindakan tersebut dapat berupa :
a) Tindakan terapetik yang bertujuan untuk pengobatan
b) Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk menegakan atau menetapkan
diagnosis. Tindakan medis hanya dapat dilakukan apabila telah
dilakukan informed consent, yaitu persetujuan atau penolakan pasien
yang bersangkutan terhadap tindakan medis yang akan diterimanya
setelah memperoleh informasi lengkap tentang tindakan tersebut.
Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk
pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap
pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat
rekam medis dengan data-data sebagai berikut:
1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain:
a) Identitas Pasien
b) Tanggal dan waktu.
c) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d) Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j) Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
25
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain:
a) Identitas Pasien
b) Tanggal dan waktu.
c) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)
g) Pengobatan dan atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila perlu
i) Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang (discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
l) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
dan
m) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical
record sekurang-kurangnya antara lain:
a) Identitas Pasien
b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu.
e) Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
f) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g) Diagnosis
h) Pengobatan dan/atau tindakan
26
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan
jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
o kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan
o identitas orang yang menemukan pasien;
Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis
dapat dikembangkan sesuai kebutuhan.Rekam medis yang dibuat dalam pelayanan
di ambulance atau pengobatan masal sama seperti rekam medis gawat darurat dan
rekam medis disimpan di sarana kesehatan.Rekam medis harus segera dibuat dan
dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi setelah memberikan pelayanan.
Ringkasan Pulang (discharge summary) atau resume medis.Harus dibuat
oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan
pulang sekurang-kurangnya memuat:
a) identitas pasien;
b) diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
c) ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut; dan
d) nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.
Contoh Data Identitas Pasien antara lain:
- Nama :
- Jenis Kelamin :
27
- Tempat Tanggal lahir :
- Umur :
- Alamat :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Golongan Darah :
- Status pernikahan :
- Nama orang tua :
- Pekerjaan Orang tua :
- Nama suami/istri :
Rekam Medis yang lengkap memuat 4 macam data data seperti:
a) Data Pribadi
Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status
perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter
dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasilainnya.
b) Data Finansia
Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang
menanggung, tipe asuransi,nomor polis,dsb.
c) Data Sosial
Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan,
kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.
d) Data Medis
Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang
berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS.
Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit,
pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi dokter,
laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi, operasi, formulir
28
Informed Consent, catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi
dan dibuat selama pasien dirawat.
Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.Bila terjadi
kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan
dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas
pencatatan atau pendokumentasian pada rekam medis.
3 Fungsi dan Peran Rekam Medik di Sarana Pelayanan Kesehatan
a. Fungsi rekam medik
Rekam medis berisi rekaman riwayat penyakit pasien beserta
tindakan apa yang telah dilakukan. Salah satu fungsinya adalah dokter bisa
tahu perkembangan penyakit pasien lewat rekaman medis tersebut. "Jadi
kalau si pasien datang lagi, dokter tinggal membaca catatan itu tanpa
banyak bertanya lagi.
Selain itu ada beberapa fungsi yang lebih penting dari rekaman medik,
yaitu :
1) Dokumentasi
Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai
dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien.
2) Alat bukti
Untuk kasus malapraktik, rekam medis bisa menjadi alat bukti di
pengadilan. Dari rekaman medis itu akan terbuka, tindakan salah
29
apa yang telah dilakukan dokter atau perawat bersangkutan. Dokter
tidak boleh menghapus tulisan apapun pada rekaman medis. "Kalau
ada kesalahan tulisan, dokter tidak boleh menghapus, tapi hanya
boleh mencoret sekali sehingga tulisan semula masih bisa dibaca,
serta diparaf," jelas dokter yang hobi memasak ini.
Dari catatan yang tertera di rekam medis, pasien juga bisa
mengajukan protes jika pasien tidak puas, misalnya, karena biayanya
terlalu tinggi. "Dari catatan medis itu akan terlihat jumlah infus yang
digunakan, obat-obatan apa saja yang diminum serta berapa lama
dirawat inap."
Dokter juga sering terbantu dengan data dalam rekam medis dalam
keadaan darurat misalnya kecelakaan. Si pasien yang dibawa ke
rumah sakit dalam keadaan pingsan, misalnya, nama dalam tanda
pengenal bisa dipakai untuk mencari catatan kesehatan di pasien,
seperti golongan darah.
1) Identifikasi Jenazah
Fungsi yang tidak kalah penting dari rekam medis adalah untuk
identifikasi jenazah yang sulit dikenali. Dalam suatu kecelakaan hebat
misalnya, rekam medis sangat membantu dalam mengenali jenazah.
2) Acuan dalam memberikan pelayanan kesehatan
Dapat digunakan sebagai acuan dokter dan tenaga kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan baik dalam menentukan diagnosis,
emberikan pengobatan, tindakan medis dan pelayanan selanjutnya bagi
pasien. Rekam medis yang baik, benar, lengkap dan jelas dapat
meningkatkan pelayanan kesehatan bagi pasien.
3) Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan
Rekam medis dapat menjadi informasi tentang perkembangan
penyakit, pengobatan, tindakan medis terutama untuk perkembangan
ilmu pengetahuan dalam pengajaran dan penelitian. Dengan rekam
30
medis juga dapat ditentukan angka statistik kasus penyakit, angka
kematian, angka kelahiran dan hal-hal yang berkaitan dengan
kesehatan.
4) Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
Rekam medis juga dapat digunakan untuk menentukan jumlah biaya
yang harus dibayar oleh pasien dalam pelayanan kesehatan.
b. Peran rekam medik
Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat telah
merambah ke berbagai sektor termasuk kesehatan. Meskipun dunia
kesehatan (dan medis) merupakan bidang yang bersifat information-
intensive, akan tetapi adopsi teknologi informasi relatif tertinggal.
Sebagai contoh, ketika transaksi finansial secara elektronik sudah
menjadi salah satu prosedur standar dalam dunia perbankan,
sebagian besar rumah sakit di Indonesia baru dalam tahap
perencanaan pengembangan billing system. Meskipun rumah sakit
dikenal sebagai organisasi yang padat modal-padat karya, tetapi
investasi teknologi informasi masih merupakan bagian kecil. Di AS,
negara yang relatif maju baik dari sisi anggaran kesehatan maupun
teknologi informasinya, rumah sakit rerata hanya menginvestasinya
2% untuk teknologi informasi.
Di sisi yang lain, masyarakat menyadari bahwa teknologi
informasi merupakan salah satu tool penting dalam peradaban
manusia untuk mengatasi (sebagian) masalah derasnya arus
informasi. Teknologi informasi (dan komunikasi) saat ini adalah
bagian penting dalam manajemen informasi. Selain memiliki
potensi dalam memfilter data dan mengolah menjadi informasi, TI
mampu menyimpannya dengan jumlah kapasitas jauh lebih banyak
dari cara-cara manual. Konvergensi dengan teknologi komunikasi
juga memungkinkan data kesehatan di-share secara mudah dan
31
cepat. Disamping itu, teknologi memiliki karakteristik
perkembangan yang sangat cepat. Setiap dua tahun, akan muncul
produk baru dengan kemampuan pengolahan yang dua kali lebih
cepat dan kapasitas penyimpanan dua kali lebih besar serta berbagai
aplikasi inovatif terbaru. Dengan berbagai potensinya ini, adalah
naif apabila manajemen informasi kesehatan di rumah sakit tidak
memberikan perhatian istimewa.
4. Tantangan dan Peluang dalam Penggunaan Sistem Pencatatan Rekaman
Medik Secara Digital
a. Tantangan Penggunaan system pencatatan rekaman medik secara digital
Dalam berbagai kesempatan, seringkali disebutkan bahwa tantangan
utama pengembangan sistem informasi di rumah sakit adalah aspek
finansial. Hal ini dibuktikan bahwa di berbagai negara, investasi
teknologi informasi di rumah sakit rata-rata adalah 2,5% dari total
anggaran mereka. Padahal, di sektor lain, dapat mencapai tiga kali
lipat.
Faktor kedua adalah aspek legal dan security. Masih banyak pihak
yang mencurigai bahwa rekam medis elektronik tidak memiliki
payung legalitas yang jelas. Hal ini juga terkait dengan upaya untuk
menjamin agar data yang tersimpan dapat melindungi aspek privacy,
confidentiality maupun keamanan informasi secara umum.
Sebenarnya, teknologi informasi memberikan harapan baru, yaitu
teknologi enkripsi maupun berbagai penanda biometrik (sidik jari
maupun pemindai retina) yang justru lebih protektif daripada
tandatangan biasa.
RME/RMD sebenarnya merupakan salah satu komponen dari sistem
manajemen kesehatan. Subsistem manajemen kesehatan merupakan
salah satu komponen dari sistem kesehatan. Sistem kesehatan juga
32
merupakan salah satu subsistem dari sistem pemerintahan. Ada
berbagai perundangan yang sebenarnya memberi warna atau
bersentuhan dengan keberadaan RME atau RKE. Sampai saat ini
belum ada satu perundangan menyebut secara spesifik istilah rekam
medis elektronik atau rekam kesehatan elektronik. Namun demikian,
di setiap perundangan terdapat beberapa hal yang sebenarnya menjadi
dasar mengapa RME/RKE dapat diterapkan. Beberapa perundangan
tersebut adalah:
1.UU 29 2004: Praktek Kedokteran
2.UU 40 2004: Sistem Jaminan Sosial Nasional
3.UU 23 2006: Administrasi Kependudukan
4.UU 11 2008: Informasi dan Transaksi Elektronik
5.UU 14 2008: Keterbukaan Informasi Publik
6.UU 36 2009: Kesehatan
7.UU 44 2009: Rumah sakit
8.Permenkes 511 tahun 2002: Strategi pengembangan SIKNAS dan
SIKDA
9.Kepmenkes 844/2006: Kodefikasi data
10.Kepmenkes 269/2008: Rekam medis
Namun, yang menjadi persoalan adalah hingga saat ini belum ada satu
produk hukumpun yang secara teknis mengatur mengenai RME/RMD.
Hal ini sebenarnya wajar karena hingga saat ini belum ada satu
komite/organisasi yang khusus mengkaji secara mendalam mengenai
RME/RMD. Sebenarnya, ada perhimpunan rekam medis (PORMIKI), ada
pula pendidikan khusus mengenai rekam medis. Demikian juga diskusi
mengenai pentingnya RME/RMD sudah mulai muncul. Yang belum
adalah upaya bersama untuk membahas mengenai RME/RMD yang cukup
mendalam dan melibatkan berbagai ahli/profesi.
33
Tantangan berikutnya adalah kesiapan pengguna, dalam hal ini adalah
tenaga medis. Pengalaman menunjukkan bahwa salah satu pionir
pengembangan sistem pakar (expert system) adalah dunia kedokteran.
Akan tetapi, sejarah menunjukkan bahwa aplikasi MYCIN (ditemukan
pada awal 1970-an oleh Prof. Shortliffe, seorang ahli penyakit dalam dari
Stanford University) ternyata tidak banyak diterapkan di dunia medis.
Sistem tersebut, yang bertujuan membantu dokter dalam memberikan
antibiotik yang tepat sesuai dengan jenis bakterinya, ternyata dianggap
lambat, menghambat pekerjaan dokter, dan seakan membodohi dokter.
Sistem pakar tersebut dianggap lebih cocok bagi mahasiswa kedokteran
atau orang awam yang sama sekali belum pernah mendapatkan
pengetahuan mengenai bagaimana memberikan terapi kepada orang sakit.
b. Peluang dalam Penggunaan Sistem Pencatatan Rekaman Medik Secara
Digital
Beratnya tantangan di atas tidak berarti tidak serta merta menutup peluang
yang ada. Dari sisi pengguna, sebenarnya dokter yang semakin computer
literate dengan teknologi informasi juga terus meningkat. Di Kanada, lima
puluh persen dokter yang berusia di bawah 35 tahun sudah menggunakan
PDA. Mereka, sebagian besar memanfaatkannya untuk membaca referensi
obat. Hal ini ditunjang dengan munculnya berbagai situs yang menyediakan
e-book dan referensi obat yang dapat diinstall ke PDA. Salah satunya
adalah epocrates (htttp://www.epocrates.com) yang menyediakan drug
reference gratis untuk palmtop. Lainnya, memanfaatkan PDA untuk
penjadwalan. Akan tetapi, baru sebagian kecil yang menggunakannya
untuk manajemen pasien. Hal ini terkait dengan masih terbatasnya fasilitas
yang user friendly untuk entry data pasien melalui PDA.
Selain itu, sistem informasi rumah sakit juga harus menyediakan fasilitas
untuk sinkronisasi data dari/ke PDA. Oleh karena itu, saat ini aplikasi yang
berkembang mengarah kepada teknologi web yang menjanjikan portabilitas
34
data yang lebih baik. Aplikasi ini juga didukung oleh teknologi wireless
yang memungkinkan dokter dapat melakukan entry data di samping tempat
tidur pasien secara langsung (computerized physician order entry).
Saat ini, penyedia aplikasi sistem informasi klinik sudah semakin banyak
(khususnya di luar negeri). Para vendor tersebut juga berkompetisi untuk
menunjukkan keunggulannya masing-masing. Vendor sistem informasi
rumah sakit ada yang berangkat dari peranannya sebagai penyedia alat-alat
medis (medical devices), ada pula yang berbasis pengalaman sebagai
pengembangan sistem. Sehingga, ada yang memiliki keunggulan sebagai
penyedia sistem informasi laboratorium yang sekaligus menyediakan alat
pemeriksaan laboratorium. Ada pula vendor yang menawarkan perangkat
keras radiologi digital sekaligus dengan software PACS (picture archiving
and communication systems) untuk mendukung sistem radiologi tanpa film
konvensional (filmless). Kecenderungan pemanfaatan teknologi elektronik
ini juga akan berimbas pada konsep paperless yang ditandai dengan
meluruhnya peran kertas (menjadi elektronik) sebagai media perekam
medis. Upaya pengembangan sistem informasi klinis ini diharapkan dapat
mendongkrak mutu pelayanan (pencegahan kesalahan peresepan obat),
produktivitas klinisi (rekam medis dapat diakses secara cepat dan bersama-
sama), serta mendorong efisiensi (menghindari permintaan pemeriksaan
laboratorium berulang dikarenakan kertas hasil pemeriksaan sebelumnya
tercecer).
Bagi rumah sakit yang berbudget terbatas, aplikasi yang bersifat open
source pun sebenarnya tersedia. Salah satu diantaranya adalah OpenVistA
yang dikembangkan oleh Departement of Veteran Affairs AS dan tersedia
dengan harga US$ 25(dua puluh lima dolar). Akan tetapi, dibalik peluang
tersebut, sebenarnya masih banyak tantangan lain yang harus diselesaikan.
Isu standar pertukaran data, interoperabilitas (antara alat medis dengan
komputer maupun perangkat komunikasi) masih menjadi topik yang belum
35
tuntas. Indonesia pun baru mengadopsi standar diagnosis (ICD 10),
sedangkan standar yang berkaitan aspek teknologi informasi tersebut masih
belum diadopsi. Oleh karena itu, memang benar pendapat salah satu pakar,
teknologi informasi di rumah sakit merupakan journey, bukan destination.
5.Konsep Penerapan (cara) dan Regulasi Rekaman Medik Digital
Konsep penerapan pencatatan rekaman medik secara digital
Mengingat pesatnya perkembangan teknologi informasi dan komunikasi
yang cukup pesat, komunitas rekam medis perlu memahami berbagai konsep serta
aplikasi medical informatics (informatika kedokteran). Informatika kedokteran
(kadang disebut juga informatika kesehatan) adalah disiplin yang terlibat erat
dengan komputer dan komunikasi serta pemanfaatannya di lingkungan kedokteran
dikenal sebagai informatika kedokteran (medical informatics).
Secara terapan, aplikasi informatika kedokteran meliputi rekam medik
elektronik, sistem pendukung keputusan medik, sistem penarikan informasi
kedokteran, hingga pemanfaatan internet dan intranet untuk sektor kesehatan,
termasuk merangkaikan sistem informasi klinik dengan penelusuran bibliografi
berbasis internet (online). Dengan demikian, komunitas rekam medis akan
memiliki wawasan yang luas mengenai prospek teknologi informasi serta mampu
menjembatani klinisi (pengguna dan penyedia utama informasi kesehatan) dengan
para ahli komputer (informatika) yang bertujuan merancang desain aplikasi dan
sistem agar dapat menghasilkan produk aplikasi manajemen informasi kesehatan di
rumah sakit yang lebih efektif dan efisien.
Pemeriksaan terhadap seluruh keadaan gigi dan mulut pasien dilakuakan
dan dicatatkan pada kunjungan pertama atau kesempatan pertama, sehingga
memberikan gambaran secara keseluruhan. Data ini dicatat dalam bentuk rekaman
medic gigi secara menyeluruh, juga sangat berharga sebagai data untuk keperluan
identifikasi jika diperlukan sewaktu-waktu.
36
Pencatatan rekaman medik perlu disosialisasikan keseluruh masyarakat
Indonesia agar setiap individu mempunyai catatan rekaman medik gigi sehingga
memudahkan bila diperlukan sebagai salah satu sarana komunikasi antar dokter
gigi dalam proses identifikasi.
37
BAB III
PEMBAHASAN
Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa,
bilamana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang
memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta
memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien,
membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi,
dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan
observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi,
gambar pencitraan (imaging). dan rekaman elektro diagnostik.
Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan isi rekam medis
milik pasien,oleh karena itu rekam medis harus sangat dijaga kerahasiaannya. dan
disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana kesehatan.Pemaparan
isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan
izin tertulis pasien.Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi
rekam medis tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilangnya,
38
rusaknya, pemalsuan, penggunaan oleh orang/badan yang tidak berhak.
Berdasarkan alasan keamanan diciptakan sistim keamanan pada sistim elektro
medical record (EMR).
Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia pada awal abad
20 semakin berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang
mendorong didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara.
Akreditasi pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses
pelayanan kesehatan dan administrasi untuk dinilai. Pencatatan data ke dalam
rekam medis dan pengelolaannya diperlukan ilmu dan keahlian. Oleh karena itu
para perekam medis mendirikan asosiasi-asosiasi (perhimpunan) perekam medis
disetiap Negara di dunia ini. Misalnya di Amerika didirikan AHIMA (American
health information management association) dan perhimpunan di dunia menyatu
dalam IFHRO (international health record organization), sedangkan di Indonesia
bernama PORMIKI (perhimpunan organisasi profesianal perekam medis dan
informasi kesehatan indonesia).
Memasuki era globalisasi dari pasar bebas dengan tingkat persaingan yang
tajam diperlukan standar-standar yang dapat digunakan secara nasional yang
berstandar internasinonal tetapi tetap memperhatikan kebutuhan-kebutuhan atau
keadaan di Indonesia. Perkembangan yang pesat dalam ilmu pengetahuan dan
teknologi terutama dibidang transportasi darat, laut, dan udara. Kini pidana atau
criminal yang dahulu tradisional berkembang menjadi kejahatan transnasional
(antar-negara), seperti narkoba, terorisme, cyber crime, dan lain-lain.
39
Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat telah merambah ke
berbagai sektor termasuk kesehatan. Meskipun dunia kesehatan (medis) merupakan
bidang yang bersifat information-intensive, akan tetapi adopsi teknologi informasi
relatif tertinggal. Di sisi yang lain, masyarakat menyadari bahwa teknologi
informasi merupakan salah satu hal penting dalam peradaban manusia untuk
mengatasi (sebagian) masalah derasnya arus informasi. Teknologi informasi (dan
komunikasi) saat ini adalah bagian penting dalam manajemen informasi. . Di dunia
medis, dengan perkembangan pengetahuan yang begitu cepat (kurang lebih
750.000 artikel terbaru di jurnal kedokteran dipublikasikan tiap tahun), dokter akan
cepat tertinggal jika tidak memanfaatkan berbagai hal untuk mengudapte
perkembangan terbaru.
Diperlukan adanya perkembangan dalam system pencatatan rekam medik
yang lebih baik, salah satu metode yang dilakukan adalah ”Sistem Pencatatan
Rekam Medik Secara Digital”. Dalam system ini, kita tidak mengunakan data
rekaman berupa kertas, namuan secara komputerisasi. Data-data pasien langsung
disimpan dalam perangkat lunak berupa tool/aplikasi, yang kemudian dilakukan
proses digitalisasi yang mana dibuat dalam suatu web/situs yang nantinya bisa
dipublikasikan secara online dan tetap dijaga kerahasiaannya.
Rekam medis berbasis komputer (Computer based patient record) Salah
satu tantangan besar dalam penerapan teknologi informasi dan komunikasi di
rumah sakit adalah penerapan rekam medis medis berbasis komputer. Pengertian
rekam medis berbasis komputer bervariasi, akan tetapi, secara prinsip adalah
40
penggunaan database untuk mencatat semua data medis, demografis serta setiap
event dalam manajemen pasien di rumah sakit maupun di klinik. Rekam medis
berbasis komputer akan menghimpun berbagai data klinis pasien baik yang berasal
dari hasil pemeriksaan dokter, digitasi dari alat diagnosisi (EKG, radiologi, dll),
konversi hasil pemeriksaan laboratorium maupun interpretasi klinis. Rekam medis
berbasis komputer yang lengkap biasanya disertai dengan fasilitas sistem
pendukung keputusan (SPK) yang memungkinkan pemberian alert, reminder,
bantuan diagnosis maupun terapi agar dokter maupun klinisi dapat mematuhi
protokol klinik.
Pada dasarnya rekam medis elektronik adalah penggunaan metode
elektronik untuk pengumpulan, penyimpanan, pengolahan serta pengaksesan
rekam medis pasien di rumah sakit yang telah tersimpan dalam suatu sistem
manajemen basis data multimedia yang menghimpun berbagai sumber data medis.
Jenis data rekam medis dapat berupa teks (baik yang terstruktur maupun naratif),
gambar digital (jika sudah menerapkan radiologi digital), suara (misalnya suara
jantung), video maupun yang berupa biosignal seperti rekaman EKG.
Dengan cara ini, para petugas forensik akan lebih mudah dalam melakukan
identifikasi, karena mereka dapat secara langsung mendapatkan data-data yang
mereka butuhkan di tempat mana saja melalui jaringan internet online.
Kita mengetahui bahwa Rekam medis merupakan kumpulan data-data
pasien. Karena data-data yang disimpan tersebut sangat dibutuhkan bagi pasien,
dokter dan dokter gigi. Data rekam medis dapat berupa manual maupun elektronik.
41
Data rekam medis manual sangat membutuhkan keamanan dari gangguan baik
binatang seperti kutu buku, bahaya kebakaran, banjir dan lainnya. Data rekam
medis elektronik juga membutuhkan spase dalam menyimpannya dan
membutuhkan keamanan baik dari virus maupun ancaman. Kabar gembira
sekarang Microsoft Corp telah meluncurkan situs HealthVault yang bermanfaat
untuk menyimpan data rekam medis pasien walaupun sementara hanya digunakan
Amerika Serikat. Hal ini akan memberikan peluang karena setiap orang dapat
menyimpan data rekam medis pribadi ke Health Vault tetapi sekaligus ancaman
karena dengan adanya tempat menyimpan dan mengolah data pasien yang gratis
apakah keamanan data-data tersebut dapat terjaga. HealthVault juga menyediakan
tempat untuk menyimpan artikel atau makalah kesehatan. Agar dapat mengakses
user dapat membuat ID Windows Live. Ada yang menanggapi HealthVault dengan
antusias maupun pesimistik, setuju atau tidak setuju tidak setuju yang terpenting
kita dapat mengambil nilai yang positif dan mampu menerapkan perkembangan
rekam medis.
Catatan medis elektronik adalah sebuah program perangkat lunak yang
dengan mudah melakukan penyimpanan catatan medis elektronik yang dikenal
sebagai EMR dalam bidang medis. Catatan medis yang disimpan dalam format
elektronik itu akan berisi info medis seorang pasien, software tersebu melacak
kondisi kesehatan medis dalam jangka waktu tertentu. Penggunaan utama catatan
ini adalah selain untuk catatan pasien biasa digunakan sebagai dokumen hukum. di
pusat-pusat perawatan digunakan untuk memantau pengobatan atau perawatan
42
keperluan administrasi. Jadi perangkat lunak medis elektronik sangat membantu
dan mudah untuk rumah sakit untuk mengetahui apa yang terjadi dengan pasien
pada waktu tertentu.Untuk lebih spesifik EMR akan memiliki informasi seperti
karakteristik sosial, perkembangan pasien, obat-obatan yang diperlukan, baik atau
tidak mendukung kehidupan dibutuhkan, riwayat kesehatan, hasil tes laboratorium
dan sebagainya. Untuk staf medis baik itu dokter, perawat, dan administrator
rumah sakit lain ketika mereka memiliki catatan medis elektronik perangkat lunak
yang mereka miliki, mereka akan dapat mengorganisir, mengotomatisasi dan
menyederhanakan cara bekerja, ini adalah tabungan yang besar dalam beban kerja
dan belum lagi waktu yang berharga, yang menyediakan berkas yang lengkap dan
relevan di ujung jari Anda.
Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.Bila terjadi
kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan
dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas
pencatatan atau pendokumentasian pada rekam medis.
43
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh
dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
1. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan;
3. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
4. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan; dan
5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan
secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Dalam laporan singkat rekam medic pasien merupakan uraian lengkap
mengenai riwayat, pemeriksaan fisik, diagnosa, tindakan pasien. Rekam medik
dapat meliputi beberapa elemen berbeda yang paling sering dimasukkan adalah
catatan tertulis, radiografi, study model, surat konsul, laporan konsultan, fotografi
klinis, hasil dari pemeriksaan khusus, serep obat, hasil laboratorium, informasi
pemeriksaan pasien, dan riwayat medis secara keseluruhan. Yang jelas hal ini
merupakan informasi yang sangat banyak dan sangat penting bagi praktisi untuk
44
mempertahankan hal ini dengan cara yang mudah dilakukan. Dalam catatan
tertulis, yang harus ada adalah:
Data pengenal – nama, tangal lahir, nomor telpon, dan keterangan
kontak gawat darurat.
Riwayat medis – melalui pemeriksaan, meliputi:
o Nama dan nomor telpon dokter
o Pemeriksaan yang oleh dokter gigi yang bersangkutan
mengenai kesehatan umum dan penampilan pasien.
o Adanya perawatan yang sedang dilakukan.
o Adanya kelainan perdarahan, riwayat alergi obat, merokok
dan alkohol.
o Adanya kelainan jantung
o Riwayat medis keluarga yang behubungan.
o Kehamilan.
o Toleransi fisik dan emosional untuk perawatan.
Riwayat perawatan gigi
Poemeriksaan klinis termasuk grafik yang akurat.
Diagnosa.
Rencana perawatan
Dokumentasi informed consent.
45
Dental record juga merupakan alat bukti yang sah menurut hukum, menurut
yang tercantum dalam Menteri Kesehatan Siti Fadillah Supari yangmenertibkan
aturan baru yang lebih fleksibel, yakni Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008.
Beleid ini meruakan peraturan pelaksanaan dari pasal 47 ayat (3) Undang-undang
Praktek Kedokteran, sanksi hukum dental record dalam pasal 79 U praktik
Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang
dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana
kurungan paling lama 1 tahun atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,-. Dokter
dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medic selain mendapat sanksi hkum
juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UUPraktik Kedokteran
Idonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia(KODEGI).
Forensic kedokteran gigi merupakan profesi yang saling melengkapi baik
dalam kedokteran gigi dan bidang hukum. Elemen yang paling penting dalam
forensic kedokteran gigi adalah bahwa praktisi umum menyediakan rekam
antemortem (sebelum kematian) untuk membantu identifikasi korban. Dokter gigi
forensic bisa dipangil untuk mengidentifikasi korban yang tidak dapat
diidentifikasi secara visual. Hal ini meliputi kasus korban terbakar, korban yang
sudah membusuk atau korban mutilasi. Identifikasi korban biasanya dilakukan
dengan cara membandingkan rekam antemortem (sebelum kematian) dan rekam
postmortem (setelah kematian).
Pelayanan NHS mengemukakan bahwa dental record sebaiknya disimpan
hingga dua tahun. Perundang-undangan mengatakan bahwa rekam medic
46
perawatan, radiografi, fotogradi, dan model studi sebaiknya disimpan hinga
perawatan dan perawatan control selesai. Bagaimanapun pasien dapat menurut
apabila terjadi kesalahan berdasarkan tuduhan atau pelanggaran kontrak. Terdapat
batasan waktu yang dilakukan seperti:
Selama 3 tahun sejak perlakuan tindakan
Selama 3 tahu dari tanggal pasien tidak mendapatkan perawatan.
Jika ada tuntutan berdasarkan pelangaran kontrak, tindakan harus
dtingkatkan selama tahun di Skotlandia dan 6 tahun di Inggris dan
Wales.
Oleh sebab itu tuntutan akibat kelainan mungkin saja dapat terjadi dalam
beberapa tahun setelah perawatan dan penyimpanan rekam medic untuk waktu
minimum 2 tahun dianggap tidak adekuat. Organisasi kesehatan menyarankan
bahwa rekam medic sebaiknya disimpan selamanya. Hal ini dapat saja
menyebabkan keterbatasan dalam ruang, sehingga saran ini diberikan dengan
beberapa tambahan sebagai berikut.
Rekam medic perawatan, X-ray, model studi dan persuratan
disimpan selama 11 tahun sejak setelah perawatan.
Untuk anak-anak, penyimpanan rekam medic dilakukan hingga
anak tesebut berusia 25 tahun.
Model orthodontic – model sebelum dan setelah perawatan
disimpan selamanya dan model sementara dibuat setelah 5 tahun.
47
Daerah penyimpanan rekam medic ini harus aman dan jalan masuk harus
diawasi dengan ketat. Dengan mengikuti peraturan ini, dental record pasien akan
tersedia jika terjadi adanya tuntutan.
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis,
lengkap dan jelas dan dalam bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur
lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Rekaman medik yang dikenal saat ini terdiri dari dua jenis, yaitu :
• REKAM MEDIK KARTU(Manual)
• REKAM MEDIK ELEKTRONIK
REKAMAN MEDIK KARTU
Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari memadai. Lebih sering,
kartu rekam medik tersebut terlalu tebal, compang-camping, tidak terorganisasi
secara rapi, bahkan tidak terbaca catatan kemajuan, laporan konsultan, hasil
48
radiologi dan catatan perawat bercampur-aduk. Kartu rekam medik tersebut justru
lebih membingungkan, bukan mempermudah pelayanan merupakan tantangan
yang berat bagi siapa saja yang mencoba memahami apa yang dialami oleh pasien.
REKAM MEDIC ELEKTRONIK
Pengertian secara jelas mengenai rekam medis elektronik atau bahkan
seperti perkembangan saat ini menjadi rekam kesehatan elektronik tidak
ditemukan. Meskipun dari segi aplikasi, rekam pasien berbasis komputer sudah
diterapkan sejak sekitar 40 tahun yang lalu, namun konsepnya pertama kali
diungkap secara mendalam dalam salah satu publikasi IOM pada tahun 1991. Saat
itu istilah yang digunakan masih rekam medis/pasien berbasis komputer. Semenjak
itu, seiring dengan perkembangan teknologi serta penerapannya dalam pelayanan
kesehatan berbagai konsep bermunculan. Pada akhir 1990an istilah tersebut
berganti menjadi rekam medis elektronik dan rekam kesehatan elektronik. Pada
tahun 2008, National Alliance for Health Information Technology mengusulkan
definisi standar mengenai hal tersebut. Perkembangan istilah tersebut menunjukkan
bahwa RMD tidak hanya sekedar berubahnya kertas menjadi computer. Meyakini
bahwa kita akan mampu mengingat dan memproses semua variabel yang
dibutuhkan di sisi tempat tidur pasien pada waktu melakukan tindakan medis
setelah seseorang menguasai kurikulum ilmu kedokteran. Sekarang dipercaya
bahwa dibutuhkan perpanjangan elektronik atas ingatan dan kapasitas analitik
sebagaimana X-ray yang membantu penglihatan mata manusia. Para dokter harus
mengandalkan sarana-sarana tersebut, sebagaimana pengembara yang
49
mengandalkan peta dan tidak sekadar mengingat jalan-jalan yang harus dilalui
melalui kursus geografi. Di samping itu, para dosen dan peneliti harus menjamin
bahwa sarana pengetahuan itu selalu up to date.
Mamfaat dari rekam medik elektronik/digital, yaitu :
• Kemudahan penelusuran dan pengiriman informasi
• Bisa dikaitkan dengan informasi lain yang berasal dari luar rekam medik
• Penyimpanan lebih ringkas
• Data dapat ditampilkan dengan cepat sesuai kebutuhan
• Abstraksi, pelaporan lebih mudah bahkan otomatis
• Kualitas data dan standar dapat dikendalikan
• Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung keputusan
Selain lebih baik dalam proses penggunaannya jika dibandingkan dengan
rekam medik kartu, rekaman medik elektronik/digital tidaklah sempurna, juga
terdapat hambatan dalam proses penggunaannya, yaitu:
• Kepercayaan terhadap komputer: keterandalan, privasi, keamanan
• Pemanfaatan untuk keperluan klinik sehari-hari (perlu waktu untuk
analisis)
• Technophobia: sikap negatif atau gagap teknologi terhadap komputer di
tempat kerja
Hal- hal Yang Dapat Disimpan Dalam Rekam Medik Elektronik:
• Teks (kode, narasi, report)
• Gambar (komputer grafik, gambar yang di-scan, hasil foto rontgen digital)
50
• Suara (suara jantung, suara paru)
• Video (proses operasi)
Untuk mendorong minat dan adopsi RME/RMD, manfaat dan potensinya
harus terus menerus disosialisasikan. Sebagai contoh, RMD mampu menyimpan
data pasien dalam jumlah yang besar hanya menggunakan perangkat komputer
yang bisa dijinjing. Selain itu, rekam medis elektronik dapat memberikan
peringatan jika dokter salah memberikan obat atau ada reaksi antar obat. Dalam
konteks ini, sosialisasi RMD harus menjadi bagian penting dalam kampanye
gerakan keselamatan pasien (patient safety). Ada pula yang menunjukkan
kelebihan rekam medis elektronik dalam menyimpan data medis multimedia yang
dapat diakses kapan saja dan dimana saja. Meskipun belum ada rekam medis
elektronik yang benar-benar sempurna, secara teknologi sebenarnya sudah dalam
fase mature.
B. Saran
Disarankan kepada semua dokter gigi agar membuat dental record atau
rekam medik digital dari setiap pasiennya, agar pendataan terhadap pasien yang
telah ditulis di rekam medik digital dapat tersusun dengan rapi dan tentunya
dengan dipergunakannya rekam medic digital ini lebih mempermudah dokter gigi
untuk mengontrol setiap data pasien dan dapat ditammpilkan secara cepat sesuai
kebutuhan.
51
