PENGARUH PENAMBAHAN DEXAMETHASONE TERHADAP …/Pengaruh... · Kerja dan Lama Kerja Lidokain pada Blok Pleksus Brakhialis dengan Pendekatan Supraklavikular, ... Mekanisme kerja anestesi

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

PENGARUH PENAMBAHAN DEXAMETHASONE TERHADAP MULA KERJA

DAN LAMA KERJA LIDOKAIN PADA BLOK PLEKSUS BRAKHIALIS DENGAN

PENDEKATAN SUPRAKLAVIKULAR, INFRAKLAVIKULAR DAN AKSILER

TESIS

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister

Program Studi Kedokteran Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik

Oleh :

Immanuel Purbawisesa

S.501002008

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2012


commit to user


commit to user


commit to user


commit to user

PENGARUH PENAMBAHAN DEXAMETHASONE TERHADAP MULA KERJA DAN

LAMA KERJA LIDOKAIN PADA BLOK PLEKSUS BRAKHIALIS DENGAN

PENDEKATAN SUPRAKLAVIKULAR, INFRAKLAVIKULAR DAN AKSILLER

ABSTRAK

Immanuel Purbawisesa, S 501002008. Pengaruh Penambahan Dexamethasone terhadap Mula

Kerja dan Lama Kerja Lidokain pada Blok Pleksus Brakhialis dengan Pendekatan

Supraklavikular, Infraklavikular dan Aksiller. Pembimbing I : Prof. DR. Harsono Salimo, dr.,

SpA (K), Pembimbing II : Purwoko, dr., SpAn., KAKV. Tesis : Anestesiologi dan Terapi

Intensif Fakultas Kedokteran, Pascasarjana Program Studi Magister Kedokteran Keluarga

Universitas Sebelas Maret, Surakarta.

Latar belakang : Penambahan ajuvan obat anestesi lokal untuk blok pleksus brakhialis dapat

menambah kualitas dan durasi analgesia. Dexamethasone, suatu kortikosteroid yang larut air,

dikenal mampu menghasilkan anti nosiseptif, antiinlamasi dan memperbaiki efek obat anestesi

lokal saat diberikan secara intraartikular, infiltrasi maupun epidural.

Tujuan : Penelitian ini adalah untuk mengetahui efek dexamethasone yang ditambahkan pada

lidokain sebagai anestesi blok pleksus brakhialis.

Metode : Penelitian buta ganda terrandomisasi dilakukan pada 22 pasien dewasa ASA I dan II

yang akan menjalani bedah lengan bawah dengan blok pleksus brakhialis dengan pendekatan

supraklavikular atau infraklavikular ataupun aksiller di RSUD Muwardi dan RSUP Orthopedi

Suharso. Pasien dirandomisasi kedalam dua grup. Pasien Grup LED (n = 11) diberikan 30 mL

lidokain 1,6 %, epinefrin 2,5 µg/ml dan dexamethasone 8 mg. Grup LE (n = 11) diberikan 30

mL lidokain 1,6 % dan epinefrin 2,5 µg/ml. Mula kerja serta lama kerja blok motorik dan

sensorik dicatat. Data dianalisis dengan uji t dua sampel tidak berhubungan untuk data

parametrik dan uji Mann-Whitney untuk data non parametrik.

Hasil : Data penelitian didapatkan mula kerja blok sensorik (p=0,141) dan motorik (p=0,187)

tidak berbeda signifikan. Namun lama kerja blok sensorik (p < 0,001) dan motorik (p < 0,001)

secara signifikan berbeda antara kedua grup, lebih memanjang pada grup LED dibandingkan

grup LE.

Kesimpulan : Penambahan dexamethasone 8 mg pada kombinasi 30 ml lidokain 1,6 % dan

epinefrin 2,5 µg/ml tidak mempercepat mula kerja blok motorik dan sensorik, namun

memperpanjang lama kerja blok motorik dan sensorik pada blok pleksus brakhialis.

Kata kunci: dexamethasone, lidokain, blok pleksus brakhialis.


commit to user

ABSTRACT

Immanuel Purbawisesa, S 501002008. The Effect of Adding Dexamethasone to The Onset and

Duration of Lidocaine on Brachial Plexus Block by Supraclavicular, Infraclavicular and

Axillary Approach. First Consultant : Prof. DR. Harsono Salimo, dr., SpA (K)., Second

Consultant : Purwoko, dr., SpAn., KAKV., Departement of Anesthesiology and Intensive

Therapy Faculty of Medicine, Post Graduate Familly Medical Magister Study Program,

University of Sebelas Maret, Surakarta.

Background : Adjuncts to local anesthetics for brachial plexus block may enhance the quality

and duration of anesthesia and analgesia. Dexamethasone, a water-soluble synthetic

glucocorticoids, is known to produce anti nociception, antiinflammatory and enhance the effect

of local anesthetics when given intraarticullary, by infiltration or epidurally.

Objective : The aim of this study was to assess the effect of dexamethasone added to lidocaine

for brachial plexus block anesthesia.

Methods: A randomized control trial double blind study was conducted on 11 ASA I and II

adult patients undergoing lower arm surgeries under brachial plexus block by supraclavicular,

infraclavicular or axillary approach. Patients were randomly divided into two groups. Patients in

Group LED (n = 11) were administered 30 ml of 1,6 % lidocaine, epinefrine 2,5 µg/ml and

dexamethasone 8 mg. Group LE (n = 11) were given 30 mL of 1,6 % lidocaine and epinefrine

2,5 µg/ml. Motor and sensory block onset and duration were recorded. Data were analysed to

compare two means with independent-samples t test for parametric data and with Mann-

Whitney test for non parametric data.

Results: The onset of sensory (p=0,141) and motor (p=0,187) block were not differ between the

two groups. And the duration of sensory (p < 0,001) and motor (p < 0,001) block significantly

differ, the LED group duration of sensory and motor block was much longer compared to the

LE group.

Conclusion : Dexamethasone 8 mg in combination with 30 ml of 1,6 % lidocaine and

epinefrine 2,5 µg/mL did not hastened the onset of sensory and motor block, but did prolonged

the duration of sensory and motor block.

Keywords: dexamethasone, lidocaine, brachial plexus block.


commit to user

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas petunjuk dan rahmat

serta karunia yang diberikan, sehingga penulis dapat menyelesaikan Tesis dengan judul

“Pengaruh Penambahan Dexamethasone Terhadap Mula Kerja dan Lama Kerja

Lidokain pada Blok Pleksus Brakhialis dengan Pendekatan Supraklavikular,

Infraklavikular dan Aksiller”.

Tesis ini dimaksudkan untuk memenuhi persyaratan mencapai derajat Magister

Kesehatan. Terselesaikannya Tesis ini tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak. Atas

kesempatan, bantuan, motivasi dan bimbingan yang diberikan kepada penulis, maka

pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih sebesar–besarnya kepada

yang terhormat :

1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, Drs., MS, selaku Rektor Universitas Sebelas Maret

Surakarta.

2. Prof. Dr. Ahmad Yunus, Ir., MS, selaku Direktur Program Pascasarjana Universitas

Sebelas Maret Surakarta.

3. Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr., Sp.PD–KR FINASIM., selaku Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

4. Dr. Hari Wujoso, dr., Sp.F., MM, selaku Ketua Program Studi Magister Kedokteran

Keluarga Universitas Sebelas Maret Surakarta.

5. Ari Natalia Probandari, dr., MPH., Ph.D., selaku Sekretaris Program Studi Magister

Kedokteran Keluarga Universitas Sebelas Maret Surakarta.

6. Afiono Agung Prasetyo, dr., Ph.D., selaku Ketua Minat Ilmu Biomedik Program

Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta.

7. Prof. Dr. Harsono Salimo, dr., Sp.A (K)., selaku Pembimbing Metodologi.

8. Purwoko, dr., Sp.An, KAKV., selaku Pembimbing Substansi.

9. H. Marthunus Judin, dr., Sp.An, KAP., selaku Kepala SMF Ilmu Anestesiologi dan

Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta/ RSUD

Dr. Moewardi Surakarta.

10. Hery Budi Sumaryono, dr., Sp.An., selaku Kepala SMF Anestesiologi dan Terapi

Intensif RSOP Dr. Soeharso.

11. M. H. Sudjito, dr., Sp.An, KNA., selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter

Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas

Sebelas Maret Surakarta/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

12. Seluruh staf pengajar PPDS I Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta

dan RSOP Dr. Soeharso Surakarta.

13. Semua pasien RSUD Dr. Moewardi, RSOP Dr. Soeharso dan RS jejaring sebagai

guru sejati yang telah memberikan dirinya untuk pendidikan kami.


commit to user

14. Rekan – rekan sejawat residen PPDS I Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

15. Yuli, Mawar, Neil dan Riri yang selalu berada dalam pikiran dan jiwaku menemani

dalam susah maupun senangku.

16. Keempat orang tua yang selalu memberikan semangat baru untuk bekerja.

17. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan Tesis ini.

Penulis menyadari bahwa Tesis ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu

besar harapan Penulis untuk mendapatkan kritik dan saran demi perbaikan sehingga

bermanfaat bagi perkembangan keilmuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif

serta Kedokteran Keluarga.

Surakarta, September 2012

Penulis,

Immanuel Purbawisesa


commit to user

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i

HALAMAN PENGESAHAN PEMBIMBING ................................................ ii

HALAMAN PENGESAHAN PENGUJI ......................................................... iii

PERNYATAAN ORISINALITAS DAN PUBLIKASI ISI TESIS .................. iv

ABSTRAK ...................................................................................................... v

ABSTRACT .................................................................................................... vi

KATA PENGANTAR ...................................................................................... vii

DAFTAR ISI ................................................................................................... ix

DAFTAR TABEL ............................................................................................ xiii

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xiv

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... xvi

BAB I. PENDAHULUAN .............................................................................. 1

A. Latar Belakang ……….. ..................................................................... 1

B. Rumusan Masalah .............................................................................. 7

C. Tujuan Penelitian .............................................................................. 7

D. Manfaat Penelitian ............................................................................ 8

1. Aspek Teoritis ............................................................................... 8

2. Aspek Aplikatif ............................................................................. 8

3. Aspek Kedokteran Keluarga ......................................................... 8


commit to user

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 9

A. Kajian Teori ....................................................................................... 5

1. Blok Pleksus Brakhialis .................................................................. 9

1.a. Blok Supraklavikular ............................................. 13

1.b. Blok Infraklavikular ............................................. 14

1.c. Blok Aksiller ......................................................... 16

2. Lidokain ………............................................................................. 17

3. Deksamethasone ....... ..................................................................... 18

B. Kerangka Pikir ............................................................................... 39

C. Hipotesis Penelitian ............................................................................. 40

BAB III. METODE PENELITIAN ................................................................. 41

A. Tempat dan Waktu Penelitian ............................................................ 41

B. Jenis Penelitian ................................................................................... 41

C. Subjek Penelitian ............................................................................ 41

D. Data dan Sampel Penelitian ......................................................... 42

1. Kriteria Inklusi .............................................................................. 42

2. Kriteria Eksklusi ............................................................................ 42

3. Besar Sampel ……………………………………………………. 43

E. Variabel Penelitian ............................................................................ 44

1. Variabel Bebas .............................................................................. 44

2. Variabel Tergantung ..................................................................... 44


commit to user

F. Definisi Operasional Variabel Penelitian ........................................... 44

1. Blok Pleksus Brakhialis ... …....................................................... 44

2. Lidokain 1,6%/ml + Epinefrin 2,5 µg/ml + Dexamethasone 8 mg .. 45

3. Lidokain 1,6%/ml + Epinefrin 2,5 µg/ml ..................................... 45

4. Mula kerja blok sensorik ............................................................... 45

5. Lama kerja blok sensorik ............................................................... 46

6. Mula kerja blok motorik ................................................................. 47

7. Lama kerja blok motorik ................................................................. 48

G. Alur Penelitian ................................................................................... 49

H. Alat dan Obat ..................................................................................... 50

1. Peralatan ........................................................................................ 50

2. Obat ................................................................................................ 50

I. Etika Penelitian ................................................................................. 50

J. Analisa Data ..................................................................................... 51

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ................................................................... 52

A. Hasil Penelitian ................................................................................. 52

1. Karakteristik demografi sampel penelitian .................................... 53

2. Analisa normalitas data hasil penelitian ........................................ 55

3. Analisis perbandingan hasil penelitian .......................................... 56

a. Mula kerja blok sensorik .................................................. 56

b. Mula kerja blok motorik ................................................... 57

c. Lama kerja blok sensorik ................................................... 58

d. Lama kerja blok motorik ................................................... 59


commit to user

B. Pembahasan ....................................................................................... 60

BAB V. PENUTUP ......................................................................................... 63

A. Kesimpulan ........................................................................................ 63

B. Saran .................................................................................................. 63

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 64


commit to user

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Karakteristik obat anestesi lokal …………………………..... 20

Tabel 2.2. Klasifikasi serabut saraf.......................….…………………… 24

Tabel 2.3. Karakteristik blok, konsentrasi dan dosis obat anestesi lokal

yang disarankan untuk blok saraf perifer.................................

25

Tabel 2.4. Toksisitas anestesi lokal pada dosis klinis

…………………………………..............................................

29

Tabel 3.1. Visual Analog Scale …………................................................. 47

Tabel 3.2. Modified Bromege skor …………………….......................... 47

Tabel 4.1. U Uji normalitas data demografi dasar berskala numerik ........... 53

Tabel 4.2. Karakteristik demografi sampel penelitian (data numerik) ..... 54

Tabel 4.3. Karakteristik demografi sampel penelitian (data nominal) ..... 54

Tabel 4.4. Uji normalitas data hasil penelitian ......................................... 55

Tabel 4.5. Uji Mann-Whitney terhadap rerata perbedaan mula kerja blok

sensorik ....................................................................................

56


motorik .....................................................................................

57

Tabel 4.7. Uji independent-samples t test terhadap rerata perbedaan

lama kerja blok sensorik ..........................................................

58

Tabel 4.8. Uji independent-samples t test terhadap rerata perbedaan

lama kerja blok motorik ...........................................................

59


commit to user

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Anatomi pleksus brakhialis .....…………………………. 9

Gambar 2.2. Berbagai akses untuk memblok pleksus brakhialis......... 11

Gambar 2.3. Blok supraklavikular………………............................... 14

Gambar 2.4. Distribusi blok supraklavikular….…………………....... 14

Gambar 2.5. Blok infraklavikular ……………………........................ 15

Gambar 2.6. Distribusi blok infraklavikular ....................................... 16

Gambar 2.7. Blok aksiller ................................................................... 17

Gambar 2.8. Distribusi blok aksiller.................................................... 17

Gambar 2.9. Struktur kimia lidokain .................................................. 18

Gambar 2.10. Anatomi serabut saraf........................................................ 21

Gambar 2.11. Mekanisme kerja anestesi lokal pada kanal natrium........ 23

Gambar 2.12. Gejala toksisitas sistemik dan konsentrasi plasma

lidokain ............................................................................

29

Gambar 2.13. Struktur kimia dexamethason ....................................... 31

Gambar 2.14. Mekanisme kerja steroid pada sel ..................................... 31

Gambar 2.15. Glukokortikoid sebagai penghambat fosfolipase A2........ 35

Gambar 2.16. Transimisi nyeri dan tempat kerja dexamethasone ......... 37

Gambar 2.17. Kerangka berpikir ........................................................... 39

Gambar 3.1. Tes sensorik pada lengan bawah .................................... 46

Gambar 3.2. Alur penelitian ................................................................ 49


commit to user

Gambar 4.1. Grafik mula kerja blok sensorik dan blok motorik antara

grup LED dan grup LE ..........................................

58

Gambar 4.2. Grafik lama kerja blok sensorik dan motorik antara grup

LED dan grup LE .............................................................

60


commit to user

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat pernyataan persetujuan uji klinik

Lampiran 2. Lembar penelitian

Lampiran 3. Penjelasan alur penelitian

Lampiran 4. Penentuan sampel dengan kalkulator open epi

Lampiran 5. Jadwal kegiatan

Lampiran 6. Organisasi penelitian

Lampiran 7. Ethical clearence RSUD Dr. Moewardi Surakarta

Lampiran 8. Karakteristik demografi sampel penelitian

Lampiran 9. Data hasil penelitian

Lampiran 10. Tabel blok randomisasi sampel

Lampiran 11. IBM SPSS statistics 17

Lampiran 12. Daftar obat dan cairan yang digunakan dalam penelitian

Lampiran 13. Biodata


commit to user

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang penelitian

Operasi pada ekstremitas atas dengan sedasi dan blok plexus brakhialis telah

menjadi anestesi yang rutin dilakukan pada pasien rawat jalan terutama bedah ortopedi.

Blok saraf perifer digunakan, karena memiliki beberapa keuntungan pada pasien yaitu

dapat digunakan pada pasien rawat jalan (terutama operasi ekstremitas atas), preemptive

analgesia, menghindari general anestesi dengan segala resikonya, pada operasi

emergensi dengan lambung penuh, resiko rendah terjadinya mual dan muntah,

mobilisasi yang lebih cepat, mengurangi nyeri post operatif (sampai beberapa hari

dengan blok saraf tepi kontinyu), perfusi yang lebih baik pada ekstremitas yang terkena

trauma karena terjadinya vasodilatasi oleh blok simpatik dan pemulangan lebih awal

(Jankovic 2004, Chelly 2007).

Lokal anestesi di definisikan sebagai hilangnya sensasi pada suatu area di tubuh

yang di sebabkan oleh depresi dari exsitasi akhir saraf atau inhibisi dari proses konduksi

pada nervus perifer, kegunaan penting yang di hasilkan oleh lokal anestesi ini berupa

hilangnya sensasi tanpa hilangnya kesadaran, hal ini merupakan perbedaan besar yang

dramatis dari lokal anestesi di bandingkan dengan general anesthesia (Stanley 1997).

Regional anestesi dan blok saraf perifer kurang menimbulkan gangguan kognitif

bila di bandingkan dengan general anestesi (terutama pada pasien tua) dan ada bukti

bahwa blok saraf perifer lebih imunosupresif dari pada general anestesi. Blok saraf

perifer dapat menjadi alternatif yang baik untuk pasien dengan resiko mual-muntah


commit to user

atau pasien beresiko terjadinya hipertermi maligna , pasien yang secara haemodinamik

kurang stabil atau pasien yang kurang mampu mentolelir general anestesi karena

penyakit serius yang di deritanya (Jankovic 2004).

Keunggulan Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Anestesi di FK UNS

dibandingkan dengan pusat pendidikan PPDS Anestesi di tempat lain adalah dengan

adanya RS Pusat Rujukan Ortopedi satu – satunya di Indonesia yang khusus melayani

operasi Ortopedi. Dengan demikian memberikan kesempatan untuk melakukan lebih

banyak kasus regional anestesi dan blok saraf perifer bagi PPDS Anestesi FK UNS

dibandingkan dengan pusat pendidikan PPDS Anestesi di tempat lain. Hal ini pula yang

mendorong penulis melakukan penelitian di bidang blok saraf perifer.

Teknik blok saraf perifer pada pleksus brakhialis disesuaikan dengan lokasi dan

jenis operasi yang akan dilakukan pada ekstremitas atas. Teknik single shoot injection

dengan menggunakan peripheral nerve stimulator dapat dilakukan dengan urutan dari

proximal ke distal pada ekstremitas atas sebagai berikut (Hadzic 2007) :

Untuk operasi di daerah klavikula sampai dengan pergelangan bahu dapat dilakukan

dengan pendekatan blok interskalenus

Untuk operasi di daerah lengan atas dan siku dapat dilakukan dengan pendekatan

blok supraklavikuler atau kombinasi blok infraklavikular dan aksiller.

Untuk operasi di daerah lengan bawah sampai jari – jari dapat dilakukan dengan

blok supraklavikular, infraklavikular atau aksiller.


commit to user

Pada penelitian dilakukan blok pada plexus brakialis secara single injection

dengan nerve stimulator untuk operasi daerah siku kebawah dengan pendekatan

supraklavikular, infraklavikular dan aksiller agar dapat menilai lama blokade motorik

secara seragam pada kelompok otot yang sama.

Dokter anestesi harus mempertimbangkan dosis toksik dan karakteristik obat

anestesi lokal yang akan digunakan seperti mula kerja, lama kerja, derajat blok sensorik

dan motorik, dan toksisitasnya pada jantung yang disebabkan besarnya volume anestesi

lokal (30 – 40 ml) yang diberikan dalam melakukan blok saraf perifer dengan

peripheral nerve stimulator secara single injection (Fischer 2004). Karenanya

penambahan epinefrin pada obat lokal anestesi mutlak harus diberikan.

Obat anestesi lokal adalah obat yang dapat menyebabkan blok konduksi dari

impuls saraf yang bersifat reversibel sepanjang jalur saraf sentral maupun perifer setelah

dilakukan anestesi regional. Pemberian konsentrasi yang tepat dari obat anestesi lokal

maka impuls saraf otonom, sensorik somatik dan motorik somatik akan terganggu

sehingga menyebabkan blok sistem saraf, dan paralisis dari otot skelet pada daerah

yang dipersarafi saraf yang terpapar (Berde 2010). Konsentrasi efektif lidokain untuk

bloks saraf perifer adalah 1,5 % sampai dengan 2 % per ml (Casati 2009).

Toksisitas lokal dari obat anestesi lokal tergantung terhadap konsentrasi obat dan

pemilihan jenis obat. Obat anestesi lokal dengan konsentrasi yang rendah dapat pula

digunakan ketika obat anestesi lokal dalam volume yang besar dibutuhkan untuk

anestesi. Larutan dengan konsentrasi yang tinggi dapat berguna untuk meningkatkan

blok motorik, namun dapat meningkatkan total dosis dalam miligram ( mg ) obat


commit to user

anestesi lokal tersebut sehingga meningkatkan resiko terjadinya toksisitas (Bernards

2009).

Blok perifer sebagai moda anestesi pada operasi – operasi ekstremitas semakin

meningkat penggunaannya pada era tahun 2000 seiring dengan ditemukannya alat,

teknik dan obat – obatan lokal anestesi yang baru.Stimuplex, USG untuk blok saraf

perifer dan obat lokal anestesi baru seperti ropivacain dan levobupivacain memberikan

ketepatan untuk identifikasi saraf dan blok saraf yang lebih lama dengan toksisitas obat

yang lebih rendah. Walaupun demikian harga obat baru tersebut masih termasuk mahal

(harga di apotek RS. Muwardi bupivakain 0,5% 20 cc Rp. 87.424,-; levobupivakain 10

cc HET Rp. 142.931,-; ropivakain 0,5 % 20 cc HET Rp.88.802,-) dibandingkan dengan

lidokain 2 % 2 cc (di apotek RS. Muwardi Rp. 1400,-) dan PehacainTM

yaitu lidokain 2

% dengan epinefrin 12,5 mikrogram (di apotek RS. Muwardi Rp. 3.900,-) yang lebih

murah. Lidokain sebagai obat lokal anestesi pada blok perifer mempunyai keuntungan

secara ekonomi dan bersifat kurang toksik terhadap jantung, selain mudah didapatkan di

daerah – daerah. Namun mempunyai durasi kerja yang lebih singkat bila dibandingkan

dengan bupivakain, levobupivakain dan ropivakain. Berbagai penelitian telah dilakukan

dengan menambahkan adjuvant untuk menambah durasi kerjanya. Beberapa obat

tambahan yang telah diteliti antara lain opioid (Bazin 1997), klonidin (Culebras 2001),

neostigmin (Bone 1999), hialuronidase (Keller 1992), bikarbonat (Bedder 1998) dan

midazolam (Jarbo 2005, Pratama 2012). Hasil penelitian tersebut menyatakan bahwa

penambahan obat tersebut tidak efektif atau memiliki efek samping, yaitu morfin

menyebabkan mual dan pruritus, klonidin tidak memperpanjang efek analgesi post

operatif tetapi menyebabkan perubahan haemodinamik, bikarbonat waktu onset blok


commit to user

sensorik lebih cepat di bandingkan kontrol namun tidak menambah durasi kerja dan

midazolam mempercepat onset blokade sensorik serta motorik namun tidak bermakna

meningkatkan durasi blokade sensorik maupun motorik.Yang secara efektif

memperpanjang durasi kerja lidokain adalah epinefrin dengan konsentrasi maksimal

tanpa efek samping bermakna adalah 5 µg/ml dengan pengenceran 1 : 200.000 melalui

vasokonstrisi pembuluh darah dan reseptor alfa adrenergik (Bernards 2009).

Peneliti tertarik dengan penambahan dexamethasone pada lidokain dengan

epinefrin untuk memperpanjang durasi kerja dan terutama memperpanjang efek

analgetiknya pada blok saraf perifer berdasarkan penelitian Johansson et al (1990)

mengenai aplikasi kortikosteroid secara topikal pada nervus plantaris tikus terbukti

menghambat transmisi nosiseptif dari serabut saraf thin unmyelinated C-fibres melalui

aksi langsung pada membran. Holte et al (2002) menambahkan dexamethasone pada

infiltrasi subkutan bupivakain mikrokapsul memperpanjang efek analgesinya sampai 7

hari. Bigat et al (2006) menambahkan dexamethasone pada Intravenous regional

anesthesia (Bier blok) memperpanjang efek analgesia dari lidokain. Movafegh et al

(2006) menambahkan dexamethasone pada lidokain 1,5 % untuk blok axiler

memperpanjang durasi blok sensoris dan motorik, dimana durasi dari blok sensoris pada

kelompok lidokain + dexamethasone 168 ± 76 menit sedangkan pada kelompok

lidokain saja 98 ± 33 menit dan untuk blok motorik pada kelompok lidokain +

dexamethasone 310 ± 81 sedangkan kelompok lidokain saja 130 ± 31 menit.

Penambahan dexamethasone pada kombinasi bupivakain, klonidin dan epinefrin sangat

memperpanjang durasi sensorik (1457 menit) tetapi juga motorik blok (1374 menit)

pada blok interskalenus dengan panduan USG (Vieira et al 2010).


commit to user

Deksamethasone selain murah ( harga di apotek RS. Muwardi Rp. 2.500,- per

ampul 2 ml 5 mg) memiliki banyak kegunaan selain sebagai ajuvan anestesi lokal

diantaranya; mengurangi terjadinya nausea dan vomiting post operasi (Jaafarpour et al

2008, Ormel et al 2011, Yang et al 2012), mengurangi respons inflamasi (Bronicki et al

2000, Kroin et al 2004, Yao et al 2010) dan sebagai penghambat pelepasan IL-8 dan

GSM-CSF yang berperan dalam pelepasan sitokin pada reaksi alergi (Uings et al 2005).

Hingga saat ini masih belum ada penelitian yang membandingkan antara 30 ml

lidokain 1,6 % + epinefrin 2,5 µg per ml dengan 30 ml kombinasi lidokain 1,6 % +

epinefrin 2,5 µg per ml ditambahkan dengan dexamethasone 8 mg untuk blok pleksus

brakhialis single injection dengan pendekatan supraklavikular, infraklavikular dan

aksiller pada pembedahan ekstremitas atas.

B. Rumusan masalah

Apakah kombinasi lidokain 1,6 % + epinefrin 2,5 µg per ml + dexamethason 8

mg lebih bermanfaat dibandingkan dengan lidokain 1,6 % + epinefrin 2,5 µg per ml

dalam hal mula kerja dan lama kerja blok sensoris dan motorik pada single injection

blok pleksus brakhialis dengan pendekatan supraklavikular, infraklavikular dan aksiller

?

C. Tujuan Penelitian

Membandingkan mula kerja dan lama kerja antara kombinasi lidokain, epinefrin

dan dexamethason dengan kombinasi lidokain dan epinefrin pada single injection blok

pleksus brakhialis dengan pendekatan supraklavikular, infraklavikular dan aksiller.


commit to user

D. Manfaat Penelitian

1. Aspek Teoritis

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi yang bermanfaat

mengenai konsentrasi obat anestesi lokal dan obat tambahan yang dapat digunakan pada

single injection blok pleksus brakhialis melalui pendekatan supraklavikuler,

infraklavikular dan aksiller untuk pembedahan lengan bawah sehingga dapat menambah

kenyamanan pasien dalam melewati masa pembedahan dan memberikan manfaat

tambahan dari injeksi dexamethason.

Diharapkan hasil penelitian ini juga dapat digunakan sebagai rujukan untuk

penelitian lebih lanjut.

2. Aspek Aplikatif

Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan praktis yang

bermanfaat mengenai penggunaan lidokain dengan dosis yang lebih tepat, mudah, serta

ekonomis terutama di daerah perifer dengan dexamethasone sebagai ajuvan anestesi

lokal dalam blok pleksus brakhialis untuk anestesi pembedahan ekstremitas atas.

3. Aspek Kedokteran Keluarga

Menjadi informasi bagi masyarakat terutama dokter keluarga sebagai bahan KIE

pada pasien mengenai adanya alternatif anestesi operasi lengan bawah dengan blok

anestesi, kombinasi lokal anestesi dan ajuvannya yang kurang toksik dan secara

ekonomi lebih terjangkau.


commit to user

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kajian Teori

1. Blok pleksus brakhialis

Pleksus brakhialis berawal dari serabut saraf (C5 – C8) dan serabut saraf (T1) yang

kemudian turun dan berjalan di bawah klavikula melalui aksila serta turun ke lengan

bawah. Teknik blok ini dapat di lakukan melalui beberapa pendekatan yaitu pendekatan

interskalenus, supraklavikular, infraklavikular dan aksiller. Keberhasilan dalam

melakukan blok pleksus brakhialis membutuhkan pengetahuan yang cukup mengenai

anatomi. Hal ini diperlukan untuk menentukan pendekatan mana yang terbaik dan

mengetahui lokasi saraf yang dituju. Letak pleksus pada umumnya diketahui atau

ditandai dengan titik anatomis dengan menggunakan tulang atau pembuluh darah

sebagai penanda (Wedell 2010).

Gambar 2.1. Anatomi pleksus brakhialis (Hadzic 2007).


commit to user

Pleksus brakhialis terdiri dari cabang, batang, divisi, fasikulus, dan saraf terminal.

Cabang saraf ventral C5 sampai T1 akan bersatu untuk membentuk suatu ikatan yang

dikenal dengan nama pleksus brakialis. Dileher seluruh cabang saraf keluar dari

kolumna spinalis melalui tuberkel prosesus tranversus anterior dan posterior pada

vertebra. Cabang tersebut akan melewati kompartemen yang panjang dan sempit di

antara fasia posterior otot skalenus anterior dan fasia anterior otot skalenus medial. Obat

anestesi lokal yang diinjeksikan pada daerah ini menyebabkan blok interskalen dengan

distribusi dermatom C4 sampai C7 (Jankovic 2004).

Cabang saraf C4 sampai C6 akan membentuk trunkus atas dan cabang C8 sampai T1

akan membentuk trunkus bawah, sedangkan C7 akan membentuk trunkus tengah.

Trunkus terbentuk di antara muskulus skalenus anterior dan muskulus skalenus medial

pada rongga interskalen bagian bawah. Injeksi lokal anestesi pada bagian kaudal dari

rongga interskalenus atau di atas klavikula untuk blokade pleksus brakhialis dikenal

dengan blok supraklavikular atau low interscalenne block. Truncus akan melewati iga

pertama dan masing masing akan terbagi menjadi divisi anterior dan posterior.

Berdasarkan ultrasonografi terdapat 6 divisi dan terletak di atas dan di bawah arteri

subklavikula ketika arteri tepat di iga pertama. Pada prosesus korakoid divisi akan

bersatu dan membentuk 3 fasikulus. Anestesi yang di berikan di sepertiga tengah

inferior klavikula pada lokasi ini akan menghasilkan blok infraklavikular. Ketiga

fasikulus tersebut terdiri dari fasikulus lateral, medial, dan posterior membentuk nervus

medianus dan sebagian cabang fasikulus lateral akan membentuk nervus

muskulokutaneus. Sebagian cabang fasikulus medial akan membentuk nervus ulnaris.

Cabang dari fasikulus posterior akan membentuk nervus radialis dan nervus aksilaris.


commit to user

Cabang fasikulus lateral bersama dengan cabang dari fasikulus medial akan membentuk

nervus medianus, injeksi lokal anestesi pada fossa aksila ini menyebabkan blokade

pleksus brakhialis dan dikenal dengan blok aksiller (Mulroy 2006).

Gambar 2.2. Berbagai akses untuk blokade pleksus brakhialis (Jankovic 2004)

Nervus muskulokutaneus (C5 – C7) memiliki distribusi sensoris pada sisi medial lengan

bawah. Fungsi motoris dari saraf ini adalah fleksi dari siku. Nervus radialis (C5 – T7)

memiliki distribusi sensoris pada sisi radial punggung tangan, ibu jari, telunjuk dan

sebagian jari tengah. Fungsi motorik dari saraf ini antara lain fleksi siku, fleksi atau

abduksi pergelangan tangan, supinasi lengan bawah atau tangan dan ektensi jari tangan.


commit to user

Nervus ulnaris (C8-T1) memiliki distribusi sensoris pada telapak tangan bagian ulnar,

punggung tangan, sebagian jari tengah, jari manis dan jari kelingking pada punggung

tangan dan sebagian jari manis dan kelingking pada sisi telapak tangan. Fungsi motoris

dari saraf ini fleksi ulnar pergelangan tangan, fleksi jari tengah hingga kelingking, dan

abduksi dari ibu jari.

Nervus medianus (C6-T1) memiliki distribusi sensoris pada sisi telapak tangan ibu jari,

telunjuk, jari tengah, sebagian jari manis dan sisi punggung tangan ujung dari ibu jari

telunjuk, serta jari tengah. Fungsi motoriknya antara lain fleksi siku, fleksi dan abduksi

radial pergelangan tangan, supinasi lengan bawah dan tangan, ektensi jari jari tangan.

Nervus supraskapular (C5 – C6) memiliki distribusi sensoris pada daerah bahu dan

memiliki fungsi motoris berupa abduksi dan rotasi bahu ke arah luar. Nervus brakialis

kutaneus medialis (C8 – T1) memiliki distribusi sensoris lengan atas bagian medial.

Nervus antebrakialis kutaneus medialis (C8- T1) memiliki distribusi sensoris lengan

bawah bagian ulnar (Morgan 2006).

Di SMF Anestesi dan Terapi Intensif FK. UNS masih dilakukan blok saraf perifer

secara single injection dengan menggunakan nerve stimulator dan target respons

motorik sesuai jenis blokade yang dilakukan dengan stimulasi saraf motorik kurang

dari 0,5 miliampere. Peralatan yang digunakan adalah nerve stimulator dan insulated

short bevelled needle.

Untuk mempermudah penilaian blok saraf motorik dengan modified Bromage skor pada

penelitian ini penulis menggunakan pendekatan blok pleksus brakialis pada

supraklavikular, infraklavikular atau aksiller karena target motorik yang dinilai sama


commit to user

yaitu ; abduksi dari ibu jari (n. radialis), adduksi ibu jari (n. ulnaris), fleksi dari siku

dengan posisi lengan bawah pronasi atau supinasi (n. muskulokutaneus) dan oposisi dari

ibu jari (n. medianus) (Cline et al 2004, Movafegh et al 2006, Singh 2010). Sedangkan

untuk blok interskalen tidak dipilih oleh karena penilaian blok saraf motoriknya adalah

kemampuan untuk mengangkat bahu (deltoid sign) (Vieira et al 2010).

1.a. Blok supraklavikular

Posisi pasien setengah duduk, kira – kira 350 sampai dengan 45

0 dari bidang

horisontal, dengan kepala ditolehkan ke sisi yang berlawanan. Lengan yang akan

dioperasi adduksi, bahu diturunkan dan siku fleksi. Penanda anatomi klavikula dan tepi

lateral dari insersi m. sternokledomastoideus pada klavikula. Indikasi untuk anestesi

operatif dan analgesia post operatif ekstremitas atas yang tidak melibatkan daerah bahu.

Ukuran jarum 22 G, panjang 5 cm. Volume anestesi lokal yang diinjeksikan 30 – 40 ml,

setelah mendapatkan kontraksi dari jari (fleksi atau ekstensi) pada stimulasi dengan arus

≤ 0,5 mili ampere (Franco 2009).

Gambar 2.3. Blok supraklavikular (Franco 2009)


commit to user

Gambar 2.4. Distribusi blok supraklavikular ( Jankovic 2004)

1.b. Blok infraklavikular

Posisi pasien telentang dengan tangan yang akan diblok diposisikan dengan

relaks pada perut, dan kepala agak ditolehkan kearah kontralateral. Indikasi untuk

anestesi operatif dan analgesia post operatif pada daerah lengan bawah dan tangan,

pasien dapat mentolerir penggunaan torniket di daerah lengan atas. Penanda anatomi

pertengahan antara ventral apofisis dari akromion dengan incisura jugularis. Ukuran

jarum 22 G, panjang 5 cm. Volume anestesi lokal yang diinjeksikan 30 – 50 ml, setelah

mendapatkan kontraksi dari jari (fleksi atau ekstensi) pada stimulasi dengan arus ≤ 0,5

mili ampere (Franco 2009).


commit to user

Gambar 2.5. Blok infraklavikular (Franco 2009)

Gambar 2.6. Distribusi blok infraklavikular (Jankovic 2004)


commit to user

1.c. Blok aksiller

Posisi pasien telentang dengan lengan abduksi 900 sampai dengan 110

0 pada

bahu dan fleksi 900 pada siku. Indikasi untuk anestesi operatif dan analgesia post

operatif untuk operasi di bawah siku, torniket pada lengan atas kurang dapat ditolerir

oleh kebanyakan penderita oleh karena nervus muskulokutaneus tidak terblokade

dengan blok ini. Penanda anatomi adalah pulsasi a. aksillaris pada fossa aksillaris,

sulkus bicipitalis medial, m. pektoralis mayor dan m. korakobrakhialis. Ukuran jarum

22 G, panjang 5 cm. Volume anestesi lokal yang diinjeksikan 30 – 50 ml, setelah

mendapatkan kontraksi dari jari (fleksi atau ekstensi) pada stimulasi dengan arus ≤ 0,5

mili ampere (Gebhard 2009, Merhkens 2005).

Gambar 2.7. Blok aksiller (Merhkens 2005)


commit to user

Gambar 2.8. Distribusi blok aksiller (Jankovic 2004)

2. Lidokain

Lidokain adalah obat anestesi lokal golongan amida pertama yang dipakai dalam

praktek klinik. Pertama kali dibuat oleh ahli kimia bangsa Swedia Nils Lofgren pada

tahun 1942 dengan nama Xylocaine, injeksi eksperimental dilakukan oleh teman

sejawatnya Bengt Lundqvist pada dirinya sendiri (Wildsmith 2010).

Gambar 2.9. Struktur molekul lidokain ( Heavner 2008)


commit to user

Berdasarkan struktur molekulnya terdapat dua golongan obat anestesi lokal

yaitu golongan ester dan amida. Semua obat anestesi lokal yang digunakan umumnya

terdiri dari cincin aromatik (hidrofobik) yang terhubung dengan kelompok amino tersier

(hidrofilik) oleh suatu alkil pendek, yaitu rantai intermediet yang mengandung ikatan

ester atau amid sesuai dengan pembagiannya (golongan ester atau amida), lidokain

termasuk golongan amida. Obat anestesi lokal merupakan basa lemah yang umumnya

memiliki muatan posistif pada grup amino tersiernya pada keadaan pH fisiologis

(Morgan 2006).

Obat anestesi lokal memiliki sifat – sifat fisikokimia yang akan menentukan

aktivitasnya, seperti mula kerja, lama kerja, dan toksisitasnya. Sifat – sifat fisikokimia

tersebut meliputi nilai pKa, kelarutan dalam lemak (lipid solubility), derajat ikatan

terhadap protein (protein binding), dan stereoisomerisme. Salah satu faktor yang

mempengaruhi aksi farmakologik anestesi lokal yaitu kelarutan dalam lemak. Obat

anestesi lokal yang memiliki kelarutan yang tinggi dalam lemak akan memiliki mula

kerja yang semakin cepat. Hal ini disebabkan oleh semakin cepatnya obat anestesi lokal

menembus membran lipoprotein sel saraf. Akumulasi obat anestesi lokal dalam myelin

dan ruang sekitar saraf memyebabkan pelepasannya semakin lama, sehingga

memperpanjang lama kerja obat anestesi lokal. Kelarutan dalam lemak juga

berhubungan dengan potensi obat anestesi lokal, semakin larut dalam lemak maka

semakin tinggi pula potensi obatnya. (Liu 2009)

Semua obat anestesi lokal merupakan basa lemah yang terdiri dari bagian yang

larut dalam lemak (lipid soluble) sebagai bentuk yang tidak terionisasi, bagian yang

hidrofilik sebagai bentuk yang terionisasi (kation). Obat anestesi lokal dalam bentuk


commit to user

terionisasi merupakan bentuk yang aktif berperan dalam menghasilkan depresi konduksi

saraf melalui kanal ion natrium, sedangkan bentuk yang tidak terionisasi berperan dalam

menembus membran lipid sel saraf. Ikatan dengan protein menentukan lama kerja obat

anestesi lokal. Hal ini disebabkan oleh semakin tinggi ikatannya dengan protein, maka

akan semakin lama pula obat anestesi lokal tinggal didalam membran lipoprotein sel

saraf. Konstanta disosiasi menunjukan berapa banyak obat yang terionisasi dan yang

tidak terionisasi. Semakin kecil nilai pKa atau semakin besar pH, semakin besar

presentase obat tersebut yang tidak terionisasi. Bentuk yang tidak terionisasi merupakan

bentuk yang dapat menembus membran sel (Berde 2010).

Obat anestesi lokal yang memiliki pKa terdekat dengan pH fisiologis akan

memiliki konsentrasi basa yang tidak terionisasi yang lebih tinggi. Hal ini menyebabkan

obat tersebut dapat bergerak melalui membran sel saraf dan memiliki mula kerja yang

lebih cepat. Didalam sel basa yang tidak terionisasi akan mencapai keseimbangan dalam

bentuk terionisasi (Berde 2010).


commit to user

Tabel 2.1. Karakteristik obat anestesi lokal (Morgan 2006)

Obat Potensi dan kelarutan

dalam lemak

pKa Durasi dan ikatan dengan

protein

Ester

Kloroprokain

+

9,0

+

Kokain ++ 8.7 ++

Prokain + 8.9 +

Tetrakain ++++ 8.2 +++

Amida

Bupivacain

++++

8.1

++++

Lidokain ++ 7.8 ++

Mepivakain ++ 7.6 ++

Prilokain ++ 7.8 ++

Ropivakain ++++ 8.1 ++++

Obat anestesi lokal biasanya digunakan untuk blok infiltrasi, blok saraf perifer

maupun neuroaxial. Saraf perifer terdiri dari serabut saraf aferen dan eferen yang

bermielin maupun tidak bermielin. Setiap akson dari serabut saraf dikelilingi oleh

endonerium yang terdiri dari sel sel glia. Masing masing serabut saraf bersatu ke dalam

suatu fasikulus dan dikelilingi oleh perinerium yang terdiri dari jaringan ikat. Pada

akhirnya keseluruhan dari saraf perifer akan diselubungi oleh epinerium yang terdiri

dari jaringan ikat yang tipis. Sejumlah lapisan tersebut melindungi tiap tiap akson dan

berfungsi sebagai pertahanan dari penetrasi suatu obat anestesi lokal. Myelin terdiri dari


commit to user

membran plasma sel Schwann yang membungkus akson . Diantara satu akson bermielin

dengan yang lainnya terdapat suatu celah dengan jarak yang sama, yang disebut dengan

nodus Ranvier. Akson yang bermielin menyebabkan konduksi semakin cepat. Hal ini di

sebabkan oleh membran aksonal hanya membutuhkan depolarisasi pada nodus. Proses

lompatan depolarisasi dari nodus ke nodus disebut dengan saltatory conduction.

Anestesi lokal dapat mencapai membran aksonal pada akson yang bermielin hanya

melalui nodus Ranvier. Semakin besar diameter akson semakin besar pula jarak antara

nodus satu dan yang lainnya. Sementara itu pada penelitian in vivo jumlah nodus yang

dibutuhkan untuk dihambat belum diketahui.(Hadzic 2007)

Gambar 2.10. Anatomi serabut saraf (Liu 2009)

Ion natrium merupakan ion ekstraseluler utama sedangkan kalium merupakan

ion intraseluler utama pada sel saraf. Dinding sel lebih permeabel terhadap ion kalium

sehingga kalium lebih bebas melewati dinding sel, sedangkan ion natrium bersifat semi

permiabel dan diatur oleh gerbang kanal ion natrium. Pada waktu istirahat terdapat


commit to user

perbedaan potensial pada membran sel saraf. perbedaan tersebut relatif lebih negatif

didalam sel dibandingkan dengan diluar sel. Saat terjadi konduksi impuls kanal ion

natrium terbuka dan ion natrium bergerak kedalam sel sehingga terjadi depolarisasi sel.

Obat anestesi lokal akan memblok konduksi saraf dengan cara menghambat masuknya

ion natrium (Morgan 2006).

Membran sel saraf adalah komponen yang paling penting pada serabut saraf

dalam proses transmisi impuls dan merupakan sasaran utama pada proses blok

konduksi. Struktur membran ini mengandung kanal ion natrium. Blok konduksi

merupakan suatu keadaan terhambatnya konduksi reversible dalam struktur sel saraf

yang disebabkan anestesi lokal. Blok konduksi terjadi saat molekul obat anestesi lokal

masuk kedalam kanal ion natrium dan berikatan dengan reseptor yang terdapat didalam

kanal ion natrium (Liu 2009).

Dalam bentuk larutan obat anestesi lokal berada dalam keseimbangan bentuk ion

dan non ion yang bergantung pada pKa dan pH lingkungan. Bentuk ion bersifat asam

lebih larut dalam air. Semakin tinggi pH semakin tinggi proporsi obat dalam bentuk non

ion. Penggunaan dalam klinik anestesi lokal berada dalam bentuk ion yang lebih mudah

larut dalam air sehingga lebih tepat dipakai melalui injeksi. Setelah obat anestesi di

injeksikan terjadi peningkatan pH larutan oleh proses penyangga jaringan yang akan

mengubahnya menjadi bentuk non ion sehingga lebih mudah larut dalam lemak. Dalam

bentuk ini obat anestesi lokal lebih mudah menembus membran lipid untuk masuk

kedalam sel. Didalam sel sebagian obat akan mengalami ionisasi kembali. Obat akan

masuk ke dalam kanal ion natrium dalam bentuk ion dan akan berinteraksi dengan


commit to user

reseptor pada kanal natrium yang terbuka pada bagian dalam dan akan menghambat

aliran masuk natrium sehingga terjadi blok pada konduksi impuls (Morgan 2006).

Gambar 2.11. Mekanisme kerja anestesi lokal pada kanal natrium (Berde 2010)

Beberapa faktor yang mempengaruhi kepekaan serabut saraf terhadap obat

anestesi lokal antara lain ukuran, mielinisasi, dan panjang serabut saraf yang terpapar

obat anestesi lokal. Secara umum sensasi terhadap temperatur akan menghilang terlebih

dahulu diikuti dengan sensasi nyeri dan sentuhan ringan. Hal ini diduga disebabkan oleh

serabut yang kecil dan tidak bermielin (serabut C) yang mengkonduksi sensasi terhadap

temperatur lebih peka terhadap obat anestesi lokal dibandingkan dengan serabut saraf

yang besar dan bermielin (serabut A) yang mengkonduksi sentuhan. Perbedaan

kecepatan blok pada serabut saraf kecil dan besar akan dipengaruhi pula oleh jenis obat

anestesi lokal. Jenis obat anestesi lokal golongan amida , obat anestesi yang memiliki

pKa yang tinggi dan yang memiliki kelarutan dalam lemak yang rendah merupakan obat

anestesi lokal yang memiliki potensi yang tinggi dalam memblok serabut saraf C.

berdasarkan hal tersebut dapat disimpulkan bahwa blok serabut saraf oleh obat anestesi


commit to user

lokal tergantung pada tipe dan ukuran serabut saraf, frekwensi stimulasi membran, dan

jenis obat anestesi lokal.

Tabel 2.2. Klasifikasi serabut saraf (Morgan 2006)

Tipe

serabut

Klasifikasi

sensorik

Modalitas Diameter

( mm)

Konduksi

(m/s)

Sensitivitas

Anestesi

Lokal

mielinisasi

Aα Motorik 12-20 70-120 + Ya

Aα Tipe Ia propiosepsi 12-20 70-120 ++ Ya

Aα Tipe Ib propiosepsi 12-30 70-120 ++ Ya

Aβ Tipe II Tekanan

Propiosepsi

5 - 12 30 - 70 ++ Ya

Aγ Motorik(muscle

Spindel)

3 - 6 15 - 30 ++ Ya

Aβ Tipe III Nyeri

,temperatur

,dingin,Sentuhan

2 - 5 12- 30 +++ Ya

B Serabut otonom

preganglionik

< 3 3- 14 +++ Beberapa

C

Dorsal root

Tipe IV Nyeri,hangat,din

gin,sentuhan

0,4-12 0,5 - 2 ++++ Tidak

C simpatis Serabut simpatis

postganglionik

0,3 – 1,3 0,7 – 2,3 ++++ Tidak

Konsentrasi minimal yang dibutuhkan obat anestesi lokal untuk menghasilkan

blok konduksi impuls saraf disebut pula dengan Cm. Cm serupa dengan Minimum

Alveolar Concentration (MAC) untuk obat anestesi inhalasi. Diameter dari serabut saraf

akan mempengaruhi Cm, dimana serabut saraf yang besar akan membutuhkan

konsentrasi yang besar dari obat anestesi lokal untuk terjadinya blokade. Peningkatan

dari pH jaringan atau frekwensi stimulasi saraf yang besar akan menurunkan Cm. Setiap

obat anestesi lokal memiliki keunikan tersendiri untuk Cm. Hal tersebut

menggambarkan perbedaan potensi dari setiap obat. Cm untuk serabut motorik

diperkirakan kurang lebih dua kali lebih besar dari serabut sensorik. Hal tersebut

disebabkan pada blok sensorik tidak selalu diikuti dengan paralisis otot skelet ( Hadzic

2007).


commit to user

Tabel 2.3. Karakteristik blok, konsentrasi dan dosis obat anestesi lokal yang

disarankan untuk blok saraf perifer (Hadzic 2007)

Agen Konsentrasi

(%)

Onset Durasi

(Jam)

Dosis

Maximum

(mg)

pH

Lidokain 1,5 - 2 Cepat 1 – 2 300

500 + epi

6,5

Mepivacaine 1,5 - 2 Cepat 2 – 3 600 + epi 4,5

Bupivacaine 0,5 Pelan 4 - 8 225 + epi 4,5 - 6

Ropivacaine 0,75 Pelan 2 – 6 4 - 6

Levobupivacaine 0,5 – 0,75 Pelan 4 - 8 150 4 - 6

Pada penelitian ini penulis memakai lidokain dengan total volume 30 ml serta total

dosis 480 mg dengan konsentrasi 1,6 % dengan epinefrin, yang masih dalam batas aman

menurut Hadzic. Movafegh (2006) pada penelitiannya dengan lidokain 1,5 % dengan

volume 34 ml total 510 mg tanpa epinefrin tidak terjadi toksisitas lidokain.

Kliren obat anestesi lokal dari jaringan saraf dan tubuh berpengaruh terhadap

lama kerja dan potensi untuk terjadinya efek toksisitas. Efek secara klinis obat anestesi

lokal tergantung dari beberapa faktor lokal seperti yang akan dijelaskan pada efek

farmakodinamik obat, sementara efek toksisitas sistemik terutama tergantung dari kadar

obat anestesi lokal dalam darah. Kadar obat anestesi lokal dalam darah tergantung dari

proses absorbsi, distribusi, dan eleminasi dari obat anestesi lokal tersebut (Stoelting

2006).


commit to user

Secara umum obat anestesi lokal dengan absorbsi sistemik yang rendah akan

memiliki batas aman yang besar dalam penggunaannya secara klinis. kemampuan obat

anestesi lokal untuk diabsorbsi tergantung dari beberapa faktor, dimana hal-hal

terpenting adalah lokasi injeksi, dosis obat anestesi lokal, sifat fisikokimia obat tersebut

dan penggunaan epinefrin sebagai obat tambahan, epinefrin mengurangi ambilan obat

anestesi lokal, level anestesi lokal dalam plasma, meningkatkan kualitas blok,

memperpanjang durasi blok (terutama lidokain) dan meningkatkan durasi analgesia post

operatif. Epinefrin digunakan pada konsentrasi 1,7 – 5 µg/ml, namun konsentrasi 1,7 –

2,5 µg/ml mempunyai efek paling minimal pada aliran darah serabut saraf yang mana

mengurangi resiko injury pada pasien yang sebelumnya sudah terdapat angiopathy

maupun neuropathy (Heavner 2008). Pada penelitian ini penulis menggunakan ajuvan

epinefrin yang berasal dari 1 ampul PehacainTM

12,5 µg/ml (25 µg/ampul 2 ml)

diencerkan menjadi 10 ml campuran lidokain + epinefrin 2,5 µg/ml. Dikuranginya dosis

epinefrin per ml lidokain dengan alasan adanya efek vasokonstriksi tambahan dari

dexamethasone, walaupun Vieria et al (2010) menggunakan epinefrin 5 µg/ml dengan

dexametahsone dan klonidin tanpa adanya efek samping. Penggunaan epinefrin yang

berasal dari PehacainTM

ampul juga terjaga sterilitasnya, karena baru dibuka dari

ampulnya saat akan digunakan.

Pembuluh darah dan jaringan lemak disekitar lokasi injeksi obat anestesi lokal

akan berinteraksi dengan sifat fisikokimia dari obat tersebut untuk mempengaruhi

uptake sistemik. Secara umum area yang memiliki banyak pembuluh darah akan lebih

cepat dan komplit dalam mengabsorbsi obat anestei lokal dibandingkan dengan area

yang memiliki banyak jaringan lemak tanpa tergantung dari jenis obat anestesi lokal.


commit to user

Oleh karena itu kecepatan absorbsi obat anestesi lokal akan menurun pada beberapa

lokasi injeksi dimulai dari intercostals, caudal, epidural, pleksus brakialis, skiatik atau

femoral. Sifat fisikokimia dari obat anestesi lokal akan mempengaruhi absorbsi

sistemik. Secara umum semakin poten suatu obat dengan kelarutan lemak dan ikatan

dengan protein akan menyebabkan absorbsi sistemik dan Cmax yang rendah.

Peningkatan dari ikatan saraf dan jaringan bukan saraf mungkin yang dapat menjelaskan

hal ini (Morgan 2006).

Keuntungan utama dari pengetahuan akan farmakokinetik obat anestesi lokal

adalah kemampuan untuk memperkirakan C max dari obat anestesi lokal sehingga

pemberian dosis toksik dapat dihindari. Walaupun demikian farmakokinetik suatu obat

sangat sulit untuk diperkirakan dalam keadaan tertentu karena setiap individu memiliki

karakteristik fisik dan fisiologis yang berbeda. Terdapat beberapa bukti yang

menyebutkan bahwa kadar obat anestesi lokal dalam darah pada pasien yang berusia

muda atau tua akan meningkat sehubungan dengan menurunnya klirens dan peningkatan

absorbsi obat. Pada usia tua atau muda tersebut hubungan antara kadar obat anestesi

lokal dalam darah dengan perhitungan dosis obat anestesi lokal berdasarkan berat badan

pasien tidak selalu sesuai. Kemampuan seorang ahli anestesi juga harus juga menjadi

pertimbangan. Obat anestesi lokal dengan dosis yang besar bila ditempatkan pada posisi

yang tepat akan meminimalkan resiko terjadinya toksisitas sistemik dibandingkan

dengan obat anestesi lokal dengan dosis yang lebih kecil jika dengan tidak sengaja

diinjeksikan kedalam pembuluh darah. Semua faktor faktor tersebut harus

dipertimbangkan ketika akan menggunakan obat anestesi lokal dan menghindari efek

toksisitas sistemik dengan total dosis yang masih dapat diterima (Morgan,2006).


commit to user

Holborow (2010) untuk meminimalisir toksisitas lokal anestesi pada blok saraf

perifer dengan single injection disarankan penggunaan mepivakain, lidokain, ropivakain

ataupun levobupivakain. Menurut Jankovic (2004) toksisitas sistemik dari lokal anestesi

dari yang kurang toksik sampai yang paling toksik adalah prokain < prilokain <

mepivakain < lidokain < ropivakain < levobupivakain < bupivakain. Selain itu

bupivakain bila tidak sengaja diberikan secara intravaskular akan menyebabkan kardiak

arest yang sulit dilakukan resusitasi (Hadzic 2007).

Tabel 2.4. Toksisitas lokal anestesia pada dosis klinis (Jankovic 2004)

Anestesi lokal Sistem saraf pusat Jantung

Lidokain ++ +

Mepivakain ++ +

Prilokain + +/-

Bupivakain +++ ++++++

Levobupivakain ++ ++++

Ropivakain ++(+) +++

Apabila terjadi toksisitas sistemik dapat diberikan emulsi lipid 20% intravena

1,5 mg/kg selama 1 menit diikuti segera dengan infus emulsi lipid dengan kecepatan

0,25 mg/kgbb/menit, untuk mengatasi kejangnya dapat diberikan preparat

bensodiazepam intravena sambil dilakukan resusitasi kardiopulmoner (Chelly 2009,

Varella 2010).


commit to user

Gambar 2.12. Gejala toksisitas sistemik dan konsentrasi plasma lidokain (Heavner

2008)

Metabolisme obat anestesi lokal golongan ester terutama dilakukan oleh enzim

kolinesterase yang terdapat didalam plasma, sedangkan metabolisme golongan amide

sebagian besar dimetabolisme di hati. Lidokain di kromosom hati melalui oxidative

dealkylation akan diubah menjadi monoethylglycinexyldide lalu dihidrolisis menjadi

xyldide dan hanya 3 % yang diekskresi oleh ginjal. Oleh karena itu hati, aliran darah

hati, ekresi hati, dan ikatan protein menentukan eleminasi obat anestesi lokal golongan

amide. Monoethylglycinexyldide ini mempunyai aktivitas proteksi jantung terhadap

disritmia. Golongan ester cepat dihidrolisis dan metabolitnya akan diekresi lewat ginjal

karena larut dalam air. Semakin tinggi kecepatan eleminasi obat anestesi lokal, maka

akan semakin lebar batas keamanannya (Stoelting 2006).

Berbagai penelitian telah dilakukan dengan menambahkan obat obat tambahan

terhadap obat anestesi lokal pada blok pleksus brakhialis untuk memperpanjang efek

analgesia tanpa menghasilkan efek samping, tidak memperpanjang blokade motorik,

serta dapat menurunkan dosis total obat anestesi lokal. Beberapa obat tambahan yang


commit to user

telah diteliti antara lain opioid, klonidin, neostigmin, hialuronidase, bikarbonat,

midazolam dan dexamethasone.

3. Dexamethasone

Kortikosteroid diklasifikasikan potensinya untuk menyebabkan peningkatan

penyerapan natrium pada tubulus renalis distal sebagai pertukaran dengan kalium (efek

mineralokortikoid) atau menyebabkan respons antiinflamasi (efek glukokortikoid).

Kortikosteroid natural adalah kortisol (hidrokortison), kortison, kortikosteron,

desoxykortikosteron dan aldosteron. Sedangkan kortikosteroid sintesis adalah

prednisolon, prednison, methylprednisolon, bethametasone, dexamethasone dan

triamcinolon. Semua kortikosteroid sintetik terutama digunakan untuk efek anti

inflamasinya (Stoelting 2006).

Gambar 2.13. Struktur kimia dexamethasone (Stoelting 2006)

Dexamethasone merupakan suatu kortikosteroid sintetik yang merupakan derivat

fluorinat dari prednisolon dan isomer dari betamethasone, efek antiinflamasi dengan

dosis 0,75 mg setara 20 mg hydrokortison, potensi retensi natrium dibandingkan

dengan hydrokortisone 0. Mempunyai waktu paruh 3,5 - 5 jam dan durasi kerja 36 – 54

jam (Stoelting 2006).


commit to user

Gambar 2.14. Mekanisme kerja kortikosteroid pada sel (Finkel 2009)

Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein.

Molekul kortikosteroid memasuki sel melewati membran plasma secara difusi pasif.

Hanya di jaringan target kortikosteroid ini bereaksi dengan reseptor protein yang

spesifik dalam sitoplasma sel dan membentuk kompleks reseptor-steroid. Kompleks ini

mengalami perubahan konformasi, lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan dengan

kromatin. Ikatan ini yang menstimulasi transkripsi dari RNA dan sintesis protein

spesifik. Induksi sintesis protein ini yang akan menghasilkan efek fisiologik steroid

(Suherman 2009).

Secara umum efek dari kortikosteroid menurut Finkel (2009) :

a. Menjadi perantara metabolisme normal : glukokortikoid menyebabkan

glukoneogenesis melalui peningkatan ambilan asam amino oleh hati dan ginjal

dan meningkatkan aktivitas enzim – enzim glukoneogenik. Menyebabkan

katabolisme protein ( kecuali di dalam hati) dan lipolisis, yang menyediakan

rangka bangunan dan energi untuk pembentukan glukosa. Lipolisis terjadi


commit to user

sebagai akibat glukokortikoid memperbesar pengaruh hormon pertumbuhan

pada adiposit, menyebabkan peningkatan aktivitas dari hormon yang sensitif

lipase.

b. Meningkatkan resistensi terhadap stress : dengan meningkatnya level gula darah,

glukokortikoid menyediakan energi yang dibutuhkan untuk melawan stress yang

disebabkan oleh contohnya trauma, ketakutan, infeksi, perdarahan atau penyakit

yang berat. Glukokortikoid dapat menyebabkan sedikit peningkatan dari tekanan

darah, sepertinya dengan meningkatkan efek vasokontriktor dari stimulus

adrenergik pada pembuluh darah kecil.

c. Mengubah jumlah sel – sel dalam plasma darah : glukokortikoid menyebabkan

penurunan jumlah eosinofil, basofil, mosnosit dan limfosit dalam plasma dengan

mendistribusikannya dari sirkulasi ke jaringan limfoid. Kebalikan dari efek ini,

glukokortikoid meningkatkan jumlah hemoglobin, eritrosit, platelet dan leukosit

polimorfonuklear dalam plasma.

d. Mempunyai efek anti inflamasi : efek terapetik yang paling penting dari

glukokortikoid adalah kemampuannya untuk secara dramatis mengurangi

respons inflamasi dan menekan immunitas. Mekanisme pastinya kompleks dan

belum dimengerti secara komplet. Namun berkurangnya dan inhibisi dari

periperal limfosit dan makrofag diketahui memegang peranan penting.

Glukokortikoid juga terlibat dalam inhibisi secara tidak langsung dari

fosfolipase A2 oleh karena peningkatan lipocortin yang dimediasi steroid, yang

akan menghambat pelepasan asam arakidonat yang merupakan prekursor


commit to user

prostaglandin dan leukotrienase yang terikat pada membran fosfolipid (Yao et al

2010). Sintesa cyclooxygenase – 2 pada sel yang inflamasi menjadi lebih

berkurang,mengurangi ketersediaan prostaglandin (Kroin et al 2004).

Dexamethasone menyebabkan gangguan dalam degranulasi sel mast

menyebabkan berkurangnya histamin dan permeabilitas kapiler melalui

hambatan terhadap produksi IL-8 dan GM-CSF (Uings et al 2005).

Dexamethasone mengurangi produksi IL-6 dan TNF-α pada pasien anak post

operasi jantung (Bronicki et al 2000).

e. Mempengaruhi komponen – komponen lain dari sistem endokrin : inhibisi

umpan balik produksi corticotropin dengan meningkatkan glukokortikoid

menyebabkan inhibisi yang lebih kuat terhadap sintesa glukokortikoid dan juga

produksi thyroid stimulating hormone. Sebaliknya produksi growth hormone

meningkat.

f. Dapat mempengaruhi sistem organ yang lain : level kortisol yang adekuat

penting untuk menjaga filtrasi glomerular yang normal. Dosis tinggi

glukokortikoid menstimulasi produksi asam lambung dan dan pepsin yang dapat

memperburuk gastrik ulser. Efek pada sistem saraf pusat yang mempengaruhi

status mental juga telah diidentifikasi. Terapi kronik dengan glukokortikoid

dapat menyebabkan kehilangan matriks tulang yang berat. Myopathy

menyebabkan kelemahan pada penderita.

g. Myasthenia gravis, kombinasi dengan obat – obatan imunosupresan untuk

menekan antibodi asetilkolin reseptor.


commit to user

h. Respiratory distress syndrome pada neonatus prematur, diberikan 24 jam

sebelum kelahiran pada kehamilan 24 – 36 minggu.

i. Analgesia post operatif; dengan menginhibisi enzym phospolipase yang penting

untuk produksi prostaglandin inflamasi (Yao et al 2010).

Gambar 2.15. Glukokortikoid sebagai penghambat fosfolipase A2 (Yao et al 2010)

Dari berbagai penelitian mengenai kortikosteroid terutama dexamethasone

didapatkan efek tambahan lainnya :

a. Efek antiemetik; pemberian dexamethasone 8 mg iv setelah klem korda

umbilikus pada seksio sesaria dengan spinal anestesi memberikan pencegahan

PONV yang efektif post operasi (Jaafarpour et al 2004), pada pasien dengan

PCA (Patient Controlled Analgesia) dengan opioid intravena, kombinasi

dexamethasone dan ramosentron dibandingkan dengan romosentron saja

memberikan hasil yang memuaskan dalam 48 jam post operasi tulang belakang

(Yang et al 2012).


commit to user

b. Edema laryngs post intubasi, pemberian dexamethasone 0,1 – 0,2 mg/kg iv dari

meta-analysis oleh Fan et al (2008) efektif mengurangi insidens terjadinya

edema larings setelah ekstubasi ataupun kebutuhan untuk reintubasi.

c. Mengurangi insidens atrial fibrilasi setelah operasi jantung; operasi jantung

menggunakan mesin CPB (Cardio Pulmonary Bypass) menyebabkan

peningkatan respons inflamasi sistemik (↓ C-reactive protein, IL-6 dan IL-10)

yang sebagian bertanggung jawab menyebabkan atrial fibrilasi. Pemberian

dexamethasone 6 mg preoperatif bermakna mengurangi insidens atrial fibrilasi (

Abbaszadeh et al 2012).

Pemakaian kortikosteroid terutama dexamethasone sebagai ajuvan analgesik

dalam berbagai penelitian dapat diberikan secara; intravena pada operasi laparaskopi

kolesistektomi sebagai bagian dari multi modal analgesia (Lim et al 2011), intravena

sebagai kombinasi dengan kaudal blok (Hong et al 2010), intravena dengan kombinasi

spinal anestesi (Kardash et al 2008), epidural untuk nyeri radikular (Gazelka et al

2012), intraartikular terutama untuk rheumatoid artritis ( Lam et al 2010) dan kombinasi

dengan anestesi lokal untuk infiltrasi (Holte et al 2002), regional anestesi intravena

(Bigat et al 2002) serta blok saraf perifer (Movagefegh et al 2006, Vieira et al 2010,

Cummings et al 2011) dengan efek analgesik yang lebih memuaskan selain diperoleh

efek tambahan lainnya dari pemberian dexamethasone seperti mengurangi PONV.

Respons inflamasi, metabolik, hormonal dan imunologik karena operasi

diaktifkan segera setelah insisi kulit, sehingga pemberian kortikosteroid preoperatif

penting untuk mendapatkan efek menguntungkan dari kortikosteroid selama dan setelah


commit to user

operasi. Dexamethasone terbukti menguntungkan menurunkan respons ini karena efek

anti inflamasi dan imunosupresifnya (Salerno 2006).

Efek langsung dari kortikosteroid yang diaplikasikan secara lokal pada serabut

saraf yang diberikan rangsangan elektrik membuktikan bahwa kortikosteroid menekan

transmisi impuls pada serabut saraf tipe C yang tidak bermielinisasi. Serabut saraf tipe

ini berfungsi menghantarkan impuls nyeri (nosiseptik). Efek ini berlangsung hingga

kortikosteroid tersebut dihilangkan. Fungsi transmisi impuls kembali pulih secara

komplet dalam waktu 60 menit (Johansson et al 1990).

Gambar 2.16. Transmisi nyeri dan tempat kerja dexamethasone (Salerno 2006).


commit to user

Sinergi antara dexamethasone dan anestesi lokal sampai saat ini belum secara

jelas dimengerti. Selain karena efek antiinflamasi dan imunosupresifnya menurut

Movafegh et al (2006) dikarenakan adanya efek vasokonstriksi dari dexamethasone

(Finkel 2009). Menurut Holte et al (2002) karena migrasi dari sel – sel inflamasi dan

asidosis lokal pada sel saraf menyebabkan semakin banyak anestesi lokal yang

terionisasi dan terperangkap dalam sel saraf.

Efek samping yang mungkin terjadi pada pemberian kortikosteroid sitemik

untuk waktu singkat (< 7 hari) bahkan dengan dosis tinggi tidak menyebabkan efek

samping yang merugikan. Efek samping yang mungkin terjadi adalah supresi dari

hipotalamus – pituitary – adrenal aksis (HPA), gangguan metabolik dan elektrolit,

osteoporosis, peptik ulser, kelemahan otot, disfungsi sistem saraf pusat (neurosa dan

psikosa), limfositopenia akut dan gangguan pertumbuhan (Stoelting 2006).

Efek samping dari kortikosteroid terutama proporsional dengan lama dan

besarnya dosis yang dipergunakan, penggunaan kortikosteroid dalam jangka pendek

ataupun sekali injeksi seperti pada untuk pencegahan PONV terbukti tidak

menyebabkan efek samping (Jaafarpour et al 2004, Yang et al 2012 dan Salerno 2009).


commit to user

B. Kerangka Pikir

Gambar 2.17. Kerangka Berpikir

RENCANA OPERASI

LENGAN BAWAH

Stres Operasi :

Tindakan Bedah

DEXAMETHASONE

Blok transmisi

nosiseptik serabut C

Antiinflamasi

(# phospolipase A2,↓ IL-

6,IL-8 dan TNF-α)

Imunosupresi

Vasokonstriksi ringan

BLOK

PLEKSUS

BRAKHIALIS

LIDOKAIN

Blok kanal natrium

Vasodilatasi

↑ Mula kerja blok sensorik

↑Mula kerja blok motorik

↑Lama kerja blok sensorik

↑Lama kerja blok motorik

Preemtif analgesia


commit to user

2.9. HIPOTESIS

Penambahan dexamethasone pada kombinasi lidokain dengan epinefrin pada blok saraf

perifer pleksus brakhialis untuk operasi lengan bawah bermanfaat dalam hal

mempercepat mula kerja dan menambah lama kerja blok sensorik maupun motorik

dibandingkan dengan hanya lidokain dan epinefrin saja.


commit to user

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Instalasi Bedah Sentral RSUD Dr. Moewardi dan

RSUP Orthopedi Prof. Dr. Soeharso Surakarta pada bulan Juli - Agustus 2012.

B. Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan uji klinik dengan randomized controlled trial

double blind, membandingkan penambahan dexamethasone 8 mg pada lidokain

1,6 % dan epinefrin 2,5 µg per ml dengan lidokain 1,6 % dan epinefrin 2,5 µg

per ml untuk blok pleksus brakhialis untuk operasi lengan bawah.

C. Subjek Penelitian

Subjek penelitian adalah pasien bedah usia 18 – 60 tahun dengan status

fisik ASA I–II, yang menjalani operasi pada lengan bawah dengan anestesi blok

saraf perifer pleksus brakhialis dan setuju dilakukan tindakan anestesi dan

pembedahan.

D. Data dan Sampel Penelitian

Sampel penelitian adalah pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan

eksklusi. Data didapat dari wawancara langsung dengan pasien dan atau orang

tua pasien, catatan medis dan hasil pemeriksaan langsung.

1. Kriteria Inklusi

a. Usia 18–60 tahun.


commit to user

b. Berat badan 40 – 80 kg atau BMI (19 – 32 kg/m2)

c. Status fisik ASA I–II.

d. Jenis operasi lengan bawah baik operasi elektif maupun emergensi dengan

perkiraan lama operasi ≤ 2 jam.

e. Anestesi dengan blok saraf perifer pada pleksus brakhialis.

f. Setuju dilakukan tindakan anestesi dan pembedahan.

2. Kriteria Eksklusi

a. Riwayat hipersensitif dengan dexa, lidokain ataupun epinefrin

b. Riwayat Diabetes Mellitus

c. Riwayat hipertensi berat (TD ≥ 150/90)

d. Riwayat gagal ginjal (kreatinin klirens < 25 ml/m)

e. Pasien tidak kooperatif atau menolak

f. Gangguan faktor pembekuan darah

g. Kelainan saraf pada ekstremitas yang akan diblok ataupun

kontralateralnya

h. Infeksi lokal disekitar lokasi injeksi untuk blok pleksus brakhialis

i. Jenis operasi lengan bawah baik operasi elektif maupun emergensi

dengan perkiraan lama operasi > 2 jam

j. Apabila setelah 40 menit blok dilakukan tidak ada tanda – tanda

blok sensorik dan atau blok motorik

k. Terjadi efek samping yang memerlukan intervensi lain.


commit to user

3. Besar Sampel

Besar sampel dihitung menggunakan “kalkulator aplikasi” Open Epi

dengan dasar hasil penelitian Movafegh et al (2006) dengan judul

Dexamethasone added to lidocaine prolongs axillary brachial plexus

blockade, didapatkan standard deviasi durasi blok sensorik kelompok dexa +

lidokain adalah ± 76 dan kelompok lidokain ± 33, dengan interval

kepercayaan 95%, kuasa penelitian 80%, beda mean 70. Maka didapatkan

hasil besar sampel untuk masing–masing kelompok adalah 11 pasien atau

total sampel 22 pasien (Lampiran 4).

Rumus ukuran sampel lain yang sering digunakan adalah dengan

menguji hipotesis satu sisi tentang beda mean dari dua populasi (Murti 2010)

:

n1=n2 = [ ]

[ ]

n1 = n2= 2(3.432,5) (1,96 + 0,842)2

702

n1 = n2= 10,99

Dari hasil perhitungan tersebut, didapatkan jumlah sampel yang

dibutuhkan pada penelitian ini adalah 11 sampel tiap kelompok.


commit to user

E. Variabel Penelitian

1. Variabel Bebas

Blok pleksus brakhialis

Lidokain 1,6 %/ml + Epinefrin 2,5 µg/ml + Dexamethasone 8 mg

Lidokain 1,6 %/ml + Epinefrin 2,5 µg/ml

2. Variabel Tergantung

Mula kerja blok sensorik

Mula kerja blok motorik

Lama kerja blok sensorik

Lama kerja blok motorik

F. Definisi Operasional Variabel Penelitian

1. Blok pleksus brakhialis

Blok pleksus brakhialis adalah injeksi anestesi lokal perineural pleksus

brakhialis untuk anestesi operasi ekstremitas atas. Operasi pada lengan bawah

dapat dilakukan dengan salah satu dari teknik blok pleksus brakhialis yaitu

blok supraklavikular, infraklavikular ataupun aksiller. Pemilihan jenis teknik

yang akan digunakan disesuaikan dengan jenis teknik yang paling dikuasai

ahli anestesi, lokasi operasi (semakin ke distal dari siku semakin ke arah distal

teknik bloknya) dan letak turniket oleh ahli bedah ( turniket di daerah

pergelangan bahu ataupun lengan atas tidak dapat menggunakan teknik blok

aksiller dan kurang nyaman bagi pasien dengan blok infraklavikular).


commit to user

2. Lidokain 1,6 %/ml + Epinefrin 2,5 µg/ml + Dexamethasone 8 mg

Dosis dexamethasone 8 mg dipilih berdasarkan penelitian sebelumnya

oleh Mofavegh et al (2006) dan dosis dexamethasone untuk PONV. Lidokain

1,6 %/ml + Epinefrin 2,5 µg/ml + Dexamethasone 8 mg dibuat dengan 9

ampul 2 ml lidokain 2 % ditambahkan 3 ampul 2 cc PehacainTM

ditambahkan

dexamethasone 8 mg lalu diencerkan menjadi 30 ml dengan aqua bidest dan

dibagi dalam 3 spuit 10 ml, untuk memperoleh volume minimal yang

dibutuhkan untuk blok pleksus brakhialis.

Skala pengukuran : kontinu

3. Lidokain 1,6 %/ml + epinefrin 2,5 µg/ml

Lidokain 1,6 %/ml + epinefrin 2,5 µg/ml total 30 ml adalah konsentrasi yang

mudah dibuat dengan 3 ampul (per ampulnya 2 cc lidokain 2%) dan 1 ampul

pehacainTM

diencerkan dengan aqua bidest sampai 10 ml dalam spuit 10 ml

sebanyak 3 buah spuit untuk memperoleh volume minimal yang dibutuhkan

untuk teknik blok pleksus brakhialis di atas yaitu 30 ml.

Skala pengukuran : kontinu


commit to user

4. Mula kerja blok sensorik

Mula kerja blok sensorik adalah waktu yang diperlukan dari injeksi terakhir

lidokain hingga blok sensoris tercapai yaitu kehilangan rasa dingin ketika

dilakukan usapan dengan es atau kapas alkohol pada distribusi saraf lengan

bawah. Dinyatakan dengan menit dan diukur mulai pada menit ke 5, 10, dst

setiap kelipatan 5 menit sampai terjadi blok sensoris.

Gambar 3.1. Tes sensorik blok pada lengan bawah (Chelly 2009).

Skala pengukuran : numerik

5. Lama kerja blok sensorik

Lama kerja blok sensorik adalah waktu antara mula terjadinya blok sensoris

hingga hilangnya blok sensoris yaitu pertama kali pasien meminta obat

analgetik tambahan (VAS 3 atau lebih) pasca pembedahan.


commit to user

Skala analog visual/ visual analog scale (VAS) adalah skala untuk

mengukur intensitas nyeri secara obyektif yang diukur dengan nilai 0 – 10,

dengan memberi krategori nilai sebagai berikut :

Tabel 3.1. Visual Analog Scale (Morgan 2006).

Skala Interprestasi

0

1 – 3

4 – 6

7 – 9

10

Sama sekali tidak nyeri

Nyeri ringan

Nyeri sedang

Nyeri berat

Nyeri tak tertahankan

Analgetik pertolongan (rescue analgetik) adalah obat analgetik tambahan

yang diberikan kepada pasien yang mengalami nyeri saat pembedahan.

Dalam penelitian ini digunakan fentanyl 25 µg.

Skala pengukuran : numerik.

6. Mula kerja blok motorik

Mula kerja blok motorik adalah waktu dalam menit yang diperlukan dari

injeksi terakhir lidokain hingga blok motorik tercapai yaitu dengan modified

Bromege skor 3 (tidak dapat menggerakkan jari, lengan bawah dan siku).


Tabel 3.2. Modified Bromage Skor (Cline 2004)

0 Mampu mengangkat lengan bawah pada posisi lurus selama 2 detik

1 Mampu untuk fleksi siku dan menggerakkan jari tetapi tidak dapat mengangkat

lengan bawah pada posisi lurus

2 Tidak dapat melakukan flexi pada siku namun dapat menggerakkan jari - jari

3 Tidak dapat menggerakkan lengan bawah, siku ataupun jari - jari


commit to user

7. Lama kerja blok motorik

Lama kerja blok motorik adalah lama waktu dalam menit antara mulai

terjadinya blok motorik hingga hilangnya blok motorik, yaitu saat pasien

dapat menggerakkan jari – jari tangan (modified bromege skor 2) pasca

pembedahan.



commit to user

G. Alur Penelitian

Gambar 3.2. Alur Penelitian

Kesimpulan

Operasi lengan bawah dengan anestesi blok pleksus

brakialis pendekatan blok supraklavikular/

infraklavikular/aksiller

Randomisasi

Kelompok LE (n= 11) : Lidokain

1,6%/ml + Epinefrin 2,5µg/ml 30 ml

Kelompok LED (n=11) : Lidokain 1,6%/ml +

Epinefrin 2,5µg/ml+Dexamethasone 8 mg 30

ml

Di kamar operasi, pemasangan alat monitor EKG, NIBP, Pulse oximetri dan pemasangan

jalur intravena, pemberian premedikasi

Dicatat :





Analisa Data dan Statistik


commit to user

H. Alat dan Obat

1. Peralatan

a. Alat pengukur berat badan

b. Alat pengukur waktu

c. Penggaris kain

d. Spuit 3 ml dan 10 ml

e. Nerve stimulator

f. Jarum insulasi 50 mm

g. Es batu atau kapas alkohol

h. Alat pantau : monitor tekanan darah, laju nadi, saturasi oksigen

perifer dan EKG

2. Obat

a. Lidokain 2% ampul 2 ml

b. Pehacain 2% ampul 2 ml

c. Dexamethasone 5 mg per ampul

d. Aqua bidest

e. Fentanyl 100 µg per ampul

I. Etika Penelitian

Penelitian ini dilakukan setelah mendapatkan ijin dari Komite Etik RSUD

Dr. Moewardi Surakarta. Komite Etik melakukan pengkajian dan setuju untuk

dilakukan penelitian dengan prinsip tidak melanggar etika praktek kedokteran dan

tidak bertentangan dengan etika penelitian pada manusia.


commit to user

Penelitian dilakukan dengan persetujuan dari pasien atau keluarga dengan

cara menandatangani surat persetujuan operasi yang diajukan oleh peneliti, setelah

sebelumnya mendapat penjelasan mengenai tujuan, risiko, alternatif tindakan yang

akan dilakukan, prognosis, dan manfaat dari prosedur yang akan dilakukan.

J. Analisis Data

Data yang didapat dilakukan analisis dengan program SPSS 17 for

Windows. Data numerik dilakukan uji normalitas data menurut Shapiro-Wilk

(sampel < 50), data berdistribusi normal dianalisa dengan independent-samples t

test, data berdistribusi tidak normal dianalisa dengan uji Mann-Whitney. Data

berskala nominal dianalisa dengan uji Chi-square.


commit to user

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A . Hasil Penelitian

Penelitian ini merupakan Double Blind Randomized Control Trial, uji klinis

pada 22 pasien yang akan menjalani pembedahan dengan tehnik blok saraf tepi

(Peripheral Nerve Blok) ,yang kemudian di randomisasi untuk di lakukan blok pleksus

brakhialis dengan pendekatan supraklavikular atau infraklavikular ataupun aksiller,

dengan obat anestesi lidokain 1,6 % + epinefrin 2,5 µg/ml + dexamethasone 5 mg

dengan volume 30 ml (perlakuan/LED), atau dengan obat anestesi lidokain 1,6 % +

epinefrin 2,5 µg/mL volume 30 ml (kontrol/LE). Pasien dipasangi bedside monitor,

serta di lakukan penilaian mula kerja dan lama kerja blok sensorik dan blok motorik .

Penelitian dilakukan setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik RS Dr Moewardi

Surakarta.

Data yang di dapatkan kemudian di analisis menggunakan program SPSS versi

17 dalam system operasi windows 7. Data dipilah menjadi data berskala numerik dan

data berskala nominal, untuk data berskala numerik dilakukan uji normalitas data

dengan analisis Shapiro-Wilk (besar sampel ≤ 50). Untuk data berskala numerik dengan

distribusi normal dianalisis menggunakan independent –samples t test untuk

mendapatkan nilai mean dan standar deviasi serta nilai p. Untuk data berskala nominal

dianalisis dengan uji Chi-Square. Untuk data numerik dengan distribusi tidak normal

(non parametrik) diuji dengan analisis Mann-Whitney.


commit to user

1. Karakteristik demografi sampel penelitian

Diambil data dasar berupa umur, berat badan, tinggi badan, lama operasi,

jenis kelamin dan cara blok. Data sampel dibedakan menurut skala numerik dan

skala nominal. Lalu dilakukan uji normalitas data berskala numerik dengan analisa

Shapiro-Wilk.

Tabel 4.1. Uji normalitas data demografi dasar berskala numerik

Variabel Kelompok

perlakuan

Shapiro-Wilk

Statistic df Sig.

umur pasien LED 0,914 11 0,273

LE 0,894 11 0,155

berat badan

pasien

LED 0,824 11 0,019

LE 0,907 11 0,226

tinggi badan

pasien

LED 0,864 11 0,065

LE 0,860 11 0,058

lama

operasi

LED 0,888 11 0,130

LE 0,887 11 0,127

Berdasarkan data tabel 4.1. data berskala numerik dengan distribusi normal (p

> 0,05) dianalisis dengan uji independent – samples t test yaitu umur, tinggi badan

dan lama operasi. Sedangkan berat badan pasien distribusinya tidak normal (p <

0,05) dianalisis dengan uji non parametrik Mann-Whitney.


commit to user

Tabel 4.2. Karakteristik demografi sampel penelitian (data numerik)

Variabel LED

(n = 11)

LE

(n = 11)

MANN-

WHITNEY

T

Test

P

Umur (tahun)*

Berat Badan (kg)*

Tinggi Badan (cm)*

Lama operasi

(menit)*

37,18 ± 15,05

58,36 ± 9,96

161,73 ± 4,32

89,55 ± 22,63

33,36± 13,8

57,91 ± 11,75

163,27 ± 5,66

83,64 ± 21,92

-

56,500

-

-

0,619

-

-0,720

0,622

0,543

0,790

0,480

0,541

* Data dinyatakan sebagai nilai mean ± SD

Tabel 4.3. Karakteristik demografi sampel penelitian (data nominal)

Variabel LED

(n = 11)

LE

(n = 11)

CHI

SQUARE

P

Jenis Kelamin (L/P)

Cara blok :

Supraklavikular

Infraklavikular

Aksiller

6/5

6

3

2

7/4

4

3

4

0,73

1,455

0,394

0,483

Berdasarkan tabel 4.2 dan 4.3, data demografi di uji statistik untuk melihat

perbedaan antara kedua kelompok. Pada uji Independent – samples t test, Mann-

Whitney dan Chi-Square menunjukkan sebaran data dasar penelitian berbeda tidak

bermakna (p > 0,05) atau sebaran data kedua kelompok homogen sehingga data

penelitian layak diperbandingkan.


commit to user

2. Analisa normalitas data hasil penelitian

Data hasil penelitian merupakan data berskala numerik (menit) sehingga harus

dilakukan uji normalitas data untuk menentukan termasuk statistik parametrik atau non

parametrik. Uji normalitas data dengan analisis Shapiro-Wilk digunakan untuk

mengetahui kenormalan distribusi data, karena jumlah sampel < dari 50 sampel. Data

yang distribusinya normal dapat dianalisis dengan analisis data parametrik sedangkan

data yang distribusinya tidak normal dilakukan dengan analisis data non parametrik.

Untuk uji beda dengan sampel yang tidak berhubungan (independent) pada data

parametrik dengan skala pengukuran numerik dapat menggunakan analisis independent

– sampel t test , sedangkan untuk distribusi data yang tidak normal menggunakan

analisis non parametrik dengan uji Mann-Whitney (Dahlan 2009).

Tabel 4.4. Uji normalitas data hasil penelitian

Kelompok perlakuan Shapiro-Wilk

Statistic df Sig.

Mula kerja blok

sensorik

LED 0,876 11 0,092

LE 0,781 11 0,005

Mula kerja blok

motorik

LED 0,923 11 0,341

LE 0,718 11 0,001

Lama kerja blok

sensorik

LED 0,925 11 0,365

LE 0,952 11 0,676

Lama kerja blok

motorik

LED 0,977 11 0,945

LE 0,957 11 0,735


commit to user

3. Analisis perbandingan hasil penelitian


- Rata-rata mula kerja blok sensorik untuk grup LED adalah sebesar 12,27 dengan

penyimpangan atau standar deviasi sebesar 5,97 menit. Rata-rata mula kerja blok

sensorik untuk grup LE adalah sebesar 15,82 dengan standar deviasi sebesar

2,36 menit.

- Uji normalitas data mula kerja blok sensorik menunjukkan distribusi data tidak

normal sehingga dilakukan uji statistik non parametrik untuk 2 kelompok yang

tidak berhubungan dengan uji Mann-Whitney.


sensorik

Kelompok n Mean SD Mann-

Whitney P

LED 11 12,27 5,97 39,000 0,141

LE 11 15,82 2,36

- Berdasarkan perhitungan uji Mann-Whitney diperoleh nilai nilai p (signifikansi)

0,141. Nilai p = 0,141 lebih besar dari nilai p kritik yaitu sebesar 0,05 sehingga

dapat disimpulkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara mula kerja

blok sensorik antara grup LED dengan grup LE. Walaupun mula kerja blok

sensorik grup LED memiliki rata-rata mula kerja blok sensorik yang lebih cepat

dibandingkan dengan rata-rata mula kerja blok sensorik untuk grup LE (12,27 vs

15,82 menit), namun secara statistik tidak bermakna.


commit to user


- Rata-rata mula kerja blok motorik untuk grup LED adalah sebesar 18,27 dengan

standar deviasi sebesar 6,31 menit. Rata-rata mula kerja blok motorik untuk grup

LE adalah sebesar 20,91 dengan standar deviasi sebesar 3,75 menit.

- Uji normalitas data mula kerja blok motorik menunjukkan distribusi data tidak

normal sehingga dilakukan uji statistik non parametrik untuk 2 kelompok yang

tidak berhubungan dengan uji Mann-Whitney.


motorik

Kelompok n Mean SD Mann-

Whitney P

LED 11 18,27 6,31 41,500 0,187

LE 11 20,91 3,75

- Berdasarkan perhitungan uji Mann-Whitney diperoleh nilai p (signifikansi)

0,187. Nilai p = 0,187 lebih besar dari nilai p kritik yaitu sebesar 0,05 sehingga

dapat disimpulkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan mula kerja blok

motorik antara grup LED dengan grup LE. Walaupun mula kerja blok motorik

grup LED memiliki rata-rata mula kerja blok motorik lebih cepat dibandingkan

dengan rata-rata mula kerja blok motorik untuk grup LE (18,27 vs 20,91 menit),

namun secara statistik tidak bermakna.


commit to user

Gambar 4.1. Grafik mula kerja blok sensorik dan blok motorik antara grup LED

dan grup LE.


- Rata-rata lama kerja blok sensorik untuk grup LED adalah sebesar 266,36

dengan penyimpangan atau standar deviasi sebesar 27,03 menit.

Rata-rata lama kerja untuk grup LE adalah sebesar 124,55 dengan standar

deviasi sebesar 14,57 menit.

Tabel 4.7. Uji Independent-samples t test terhadap rerata perbedaan lama kerja

blok sensorik

Kelompok n Mean SD T test P

LED 11 266,36 27,03 15,319 < 0,001

LE 11 124,55 14,57

- Berdasarkan perhitungan uji independent- sample t test diperoleh nilai t hitung

sebesar 15,319 dengan nilai p (signifikansi) < 0,001. Nilai p < 0,001 lebih kecil

dari nilai p kritik yaitu sebesar 0,05 sehingga dapat disimpulkan terdapat

12.27

18.27

15.82

20.91

0

5

10

15

20

25

Blok Sensorik Blok Motorik

M

e

n

i

t

Mula Kerja

LED

LE


commit to user

perbedaan yang signifikan lama kerja blok sensorik antara grup LED dengan

grup LE. Karenanya dapat disimpulkan penambahan dexamethasone

memperpanjang lama kerja blok sensorik dari kombinasi lidokain + epinefrin.


- Rata-rata lama kerja blok motorik untuk grup LED adalah sebesar 238,182

dengan penyimpangan atau standar deviasi sebesar 31,37 menit.

Rata-rata lama kerja blok motorik untuk grup LE adalah sebesar 115,455 dengan

standar deviasi sebesar 13,68 menit.

Tabel 4.8. Uji Independent-samples t test terhadap rerata perbedaan lama kerja

blok motorik

Kelompok n Mean SD T test P

LED 11 238,18 31,37 11,907 < 0,001

LE 11 115,46 13,68

- Berdasarkan perhitungan uji independent-samples t test diperoleh nilai t hitung

sebesar 11,907 dengan nilai p (signifikan) < 0,001. Nilai p < 0,001 lebih kecil

dari nilai p kritik yaitu sebesar 0,05 sehingga dapat disimpulkan terdapat

perbedaan yang signifikan lama kerja blok motorik antara grup LED dengan

grup LE. Karenanya dapat disimpulkan penambahan dexamethasone

memperpanjang lama kerja blok motorik dari kombinasi lidokain + epinefrin.


commit to user

Gambar 4.2. Grafik lama kerja blok sensorik dan motorik antara grup LED dan

grup LE.

B. Pembahasan

Operasi pada extermitas atas adalah prosedur yang sering di gunakan, baik

dengan anestesi umum maupun dengan blok pleksus brakialis. Blok pleksus brakhialis

memiliki beberapa keuntungan diantaranya; mobilisasi lebih awal, resiko rendah

terjadinya mual dan muntah, mengurangi nyeri dan pemulangan lebih awal. Tehnik

blokade pleksus brakhialis dapat dilakukan dengan pendekatan supraklavikular atau

infraklavikular ataupun aksiller, merupakan pilihan yang baik dalam menghasilkan

anestesi untuk extremitas atas. Faktor yang dapat mempengaruhi efektifitas dari tehnik

ini salah satunya adalah obat anestesi lokal yang digunakan.

Lidokain sebagai obat anestesi lokal pada blok saraf perifer mempunyai onset

lebih cepat (pKa mendekati pH fisiologis) dan kurang toksik pada sistem kardiovaskuler

dibandingkan dengan bupivakain juga mudah didapatkan dan lebih ekonomis, namun

mempunyai lama kerja yang lebih singkat (maksimal dengan epinefrin 2 jam).

266.36 238.18

124.55 115.46

0

50

100

150

200

250

300

Blok Sensorik Blok Motorik

M

e

n

i

t

Lama Kerja

LED

LE


commit to user

Dalam penelitian ini peneliti menggunakan dexamethasone (golongan

kortikosteroid) sebagai obat tambahan lidokain pada blokade pleksus brakhialis di mana

mekanisme kerja dexamethasone adalah secara lokal menghambat penghantaran impuls

nosiseptif serabut saraf C yang tidak bermielin (Johansson et al 1990) yang bekerja

sinergi dengan lidokain sehingga terjadi pemanjangan lama kerja blok, terutama blok

sensorik dibandingkan dengan blok motorik. Pemanjangan lama kerja blok motorik

lidokain oleh dexamethasone dapat juga disebabkan oleh efek vasokonstriksi walaupun

lemah, oleh dexamethasone (Finkel 2009). Kelemahan otot sebagai salah satu efek

samping kortikosteroid (Stoelting 2006) mungkin berperan dalam memperpanjang lama

kerja blok motorik namun membutuhkan penelitian yang lebih dalam mengenai

mekanisme kerjanya. Secara sistemik pemberian dexamethasone yang diberikan

sebelum insisi menghambat fosfolipase A2 yang akan menghambat pelepasan asam

arakidonat yang merupakan prekursor prostaglandin dan leukotrinase (Yao et al 2010)

sehingga bersinergi sebagai analgetik sistemik dengan lama kerja blokade sensoris.

Keterbatasan penelitian ini adalah tidak dapat menilai efek antiinflamasi dan

penghambatan pelepasan sitokin (TNF-α,IL-1, IL-6 dan IL-8) dari pemberian

dexamethasone sebagai ajuvan anestesi lokal lidokain untuk blok pleksus brakhialis

pada ekstremitas yang dioperasi. Baik secara sistemik maupun lokal.

Dibandingkan dengan penelitian Movafegh et al (2006) yang tidak memakai

epinefrin pada kombinasi dexamethasone dan lidokain, penambahan epinefrin 2,5 µg/ml

lebih memperpanjang lama kerja blok anestesi tanpa efek samping pada pulihnya fungsi

motorik dan sensorik. Penggunaan dexamethasone dapat mengurangi pemakaian

epinefrin sebagai ajuvan lidokain dari 5 µg/ml menjadi separuhnya tetapi dengan lama


commit to user

kerja blok yang lebih lama. Sehingga dapat dipikirkan untuk dipergunakan pada pasien

– pasien dengan mikroangiopati seperti DM yang akan dilakukan nekrotomy pada

ekstremitasi atas. Walaupun keterbatasan penelitian ini adalah tidak meneliti efek

samping penggunaan dexamethasone single injection, terutama pada kadar GDS post

operasi.

Kombinasi lidokain + epinefrin + dexamethasone dapat menjadi pilihan untuk

operasi – operasi lengan bawah yang berlangsung selama ± 240 menit (4 jam). Karena

blok motorik yang terlalu lama juga membuat pasien merasa kurang nyaman.


commit to user

BAB V

PENUTUP

1.1.Kesimpulan

Penambahan dexamethasone 8 mg pada kombinasi lidokain 1,6% + epinefrin 2,5

µg/mL, bermanfaat untuk menambah lama kerja kerja blok sensorik dan

motorik pada anestesi blok pleksus brakhialis, namun tidak mempercepat mula

kerja blok sensorik maupun motorik dibandingkan dengan lidokain + epinefrin

saja .

1.2.Saran

1. Penambahan dexamethasone pada kombinasi lidokain + epinefrin pada blok

pleksus brakhialis dapat di sarankan untuk di gunakan karena dapat

menambah lama kerja dari blok sensorik dan blok motorik dan lebih

ekonomis untuk operasi ekstremitas bawah dengan lama operasi sampai

dengan ± 240 menit (4 jam).

2. Diperlukan penelitian yang lebih mendalam mengenai efek antiinflamasi

dexamethasone sebagai ajuvan anestesi lokal untuk blok saraf perifer

terutama dalam menghambat pelepasan sitokin (TNF-α, IL-1, IL-6 dan IL-8)

baik secara sistemik maupun lokal.

3. Diperlukan penelitian yang lebih mendalam mengenai efek samping sitemik

pemberian dexamethasone sebagai ajuvan anestesi lokal, terutama efek

terhadap kenaikan gula darah agar dapat menjadi alternatif ajuvan anestesi

lokal blok saraf perifer pada pasien – pasien DM.

Documents

PENGARUH PENAMBAHAN DEXAMETHASONE TERHADAP …/Pengaruh... · Kerja dan Lama Kerja Lidokain pada Blok Pleksus Brakhialis dengan Pendekatan Supraklavikular, ... Mekanisme kerja anestesi