Halaman 1 dari 6 Informasi & pendaftaran : KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK Kampus II Gd. Thomas Aquinas. Jl. Babarsari No.44 Yogyakarta 55281, Telp.0274-487711 ekst 2222/2131 HP.085290002222 Website : www.uajy.ac.id, E-mail : admisi@mail.uajy.ac.id

1. Beri tanda pada program pendaftaran yang Anda pilih.

2. Formulir hanya berlaku untuk 1 (satu) program pendaftaran, jika Anda akan mengikuti lebih dari satu program harus menggunakan formulir yang berbeda

dan dengan biaya yang berbeda pula.

3. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp 200.000,00 (biaya sama untuk semua program PMB). Satu formulir dapat memilih 1 s.d 3 program studi

4. Khusus program Unggulan, biaya pendaftaran dapat ditransfer (dari Bank manapun) ke Bank CIMB NIAGA, No. rekening : 8000 7740 4900 atas nama

Universitas Atma Jaya Yogyakarta. Saat pembayaran mohon dicantumkan (pada bukti transfer) dengan jelas: Nama Calon dan Program Pendaftaran atau

ke BRI dengan BRIVA (BRI Virtual Account) 70084 2709 1965 18 atas nama PMB UAJY 2018/2019.

5. Pendaftaran online program Antara dan Reguler wajib melakukan pembayaran melalui BRI untuk mendapatkan username dan password. Silakan melihat

petunjuknya di website pmb.uajy.ac.id sebelum melakukan pembayaran.

6. Untuk Program PMB Unggulan, fotokopi raport/sertifikat yang telah dilegalisir dan dokumen pendukung lainnya disertakan bersama formulir pendaftaran

dan bukti bayar biaya pendaftaran (dikirim melalui pos atau diserahkan langsung). Pendaftaran program Unggulan tidak bisa online.

7. Calon mahasiswa yang dinyatakan tidak diterima pada suatu jalur unggulan, tidak diperbolehkan mendaftar lagi pada jalur unggulan yang sama pada

periode berikutnya. Contoh : cama yang tidak diterima di jalur raport pada periode I, tidak diperbolehkan mendaftar di jalur raport periode II dan III,

tetapi boleh mendaftar di jalur non akademik.

8. Pendaftaran program unggulan untuk program studi tertentu akan ditutup apabila jumlah calon mahasiswa sudah memenuhi kapasitas yang ditentukan.

BIAYA STUDI

PROGRAM STUDI SPP TETAP SPP VARIABEL/

SKS

JUMLAH SKS

(Paket Sem. I)

SUMBANGAN

PENGEMBANGAN

UNIVERSITAS (SPU)

KEMAHASISWAAN

UANG BUKU/

COURSEWARE

1. ARSITEKTUR Rp 3.000.000,00 Rp 200.000,00 20 Rp 20.000.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp 2.200.000,00

2. TEKNIK SIPIL Rp 3.000.000,00 Rp 200.000,00 19 Rp 20.000.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp 2.200.000,00

3. MANAJEMEN Rp 3.000.000,00 Rp 200.000,00 19 Rp 19.500.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp 7.000.000,00

4. AKUNTANSI Rp 3.000.000,00 Rp 200.000,00 19 Rp 19.500.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp 7.000.000,00

5. ILMU HUKUM Rp 3.000.000,00 Rp 200.000,00 21 Rp 18.000.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp 750.000,00

6. TEKNIK INDUSTRI Rp 3.000.000,00 Rp 200.000,00 20 Rp 20.000.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp 4.600.000,00

7. TEKNIK INFORMATIKA Rp 3.000.000,00 Rp 200.000,00 21 Rp 20.000.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp 2.000.000,00

8. BIOLOGI Rp 3.000.000,00 Rp 200.000,00 20 Rp 19.500.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp. 850.000,00

9. ILMU KOMUNIKASI Rp 3.000.000,00 Rp 200.000,00 20 Rp 18.500.000,00 Rp 2.000.000,00 –

10. SOSIOLOGI Rp 3.000.000,00 Rp 200.000,00 21 Rp 14.500.000,00 Rp 2.000.000,00 –

11. EKONOMI PEMBANGUNAN Rp 3.000.000,00 Rp 200.000,00 19 Rp 19.500.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp 7.000.000,00

12. MANAJEMEN INTERNASIONAL Rp 3.750.000,00 Rp 350.000,00 19 Rp 20.500.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp 7.000.000,00

13. TEKNIK SIPIL INTERNASIONAL Rp 3.750.000,00 Rp 350.000,00 19 Rp 21.000.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp 2.200.000,00

14. TEKNIK INDUSTRI INTERNASIONAL Rp 3.750.000,00 Rp 350.000,00 20 Rp 21.000.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp 4.600.000,00

15. AKUNTANSI INTERNASIONAL Rp 3.750.000,00 Rp 350.000,00 19 Rp 20.500.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp 7.000.000,00

16. SISTEM INFORMASI Rp 3.000.000,00 Rp 200.000,00 21 Rp 18.000.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp 750.000,00

Keterangan :

a) Buku / Courseware akan dipergunakan untuk Semester I dan II, serta semester berikutnya sesuai dengan program studinya.

Program Studi Teknik Industri : pengadaan materi kuliah dan sertifikat dari courseware DELCAM, SAP, desain produk berbasis CAD/CAM, Adaptive

Manufacturing Produk. Setelah lulus mahasiswa Prodi Teknik Industri akan memperoleh empat macam sertifikat skill / completion.

Program Studi Teknik Informatika : memperoleh sertifikasi Certified Secure Computer User (CSCU) dan Microsoft

Program Studi Sistem Informasi : memperoleh modul dan sertifikasi ISO 27001 Fundamental

Fakultas Ekonomi : buku dalam bentuk ebooks untuk matakuliah Pengantar Akuntansi, Matematika, Pengantar Bisnis, Pengantar Aplikasi Komputer,

Pengantar Ekonomi serta sebuah Ipad Mini.

b) SPP Tetap dan SPP variabel dibayarkan tiap semester dan tidak akan naik selama masa studi (maksimal 5 tahun).

c) Biaya kemahasiswaan dipergunakan untuk : pembuatan jaket almamater, tas punggung kuliah, tumbler, chip untuk pengambilan air minum, inisiasi

(orientasi kampus), pembinaan rohani, akses internet, kartu mahasiswa dan program CCU (Cross Cultural Understanding).

d) Pengurangan SPU:

1. Calon mahasiswa yang diterima dapat memperoleh potongan SPU dengan ketentuan :

Melalui Program PMB Unggulan berdasarkan prestasi akademik (Jalur Ranking mendapatkan potongan Rp 5.000.000,00 dan Jalur Raport

mendapatkan potongan Rp 1.000.000,00), ditambah pengurangan SPU jika mempunyai prestasi non akademik tingkat propinsi Rp. 500.000,00,

nasional Rp 1.000.000,00, internasional Rp 1.500.000,00. Prestasi akademik tingkat nasional dan memperoleh juara I mendapat potongan

Rp 1.000.000,00. Prestasi non akademik yang dapat diakui adalah yang sesuai dengan Unit Kegiatan Mahasiswa yang ada di UAJY.

Khusus calon mahasiswa yang diterima melalui Program PMB Unggulan berdasarkan prestasi non akademik tidak mendapat pengurangan SPU

kecuali jika mempunyai prestasi non akademik tingkat Internasional, maka akan mendapat potongan Rp 500.000,00 atau jika memperoleh

rekomendasi Wakil Rektor III UAJY, maka SPU dapat dikurangi sampai dengan 25%.

Bagi calon mahasiswa yang mempunyai saudara kandung/orang tua alumni atau masih kuliah di UAJY mendapatkan pengurangan SPU sebesar

Rp 500.000,00 dan tidak berlaku untuk kelipatan jumlah alumni/mahasiswa.

2. Syarat pengurusan potongan:

Potongan prestasi akademik dan non akademik: foto kopi bukti piagam/ sertifikat dilengkapi dengan surat keterangan dari penyelenggara/

sekolah yang antara lain menyatakan tingkat kejuaraan tersebut (propinsi/nasional/internasional).

Potongan keluarga: foto kopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)/ Ijazah dan foto kopi Kartu Keluarga (C1). Jika C1 sudah berbeda, maka semua

fotokopi C1 diserahkan.

Pengajuan potongan SPU dapat dilakukan bersamaan dengan pengumpulan formulir pendaftaran atau setelah dinyatakan terima sebagai Calon

Mahasiswa. Maksimal pengajuan pada bulan Desember 2018.

3. Pembayaran biaya studi dapat diangsur sesuai jadwal yang telah ditentukan; namun bagi calon yang membayar biaya studi secara LUNAS akan

mendapat pengurangan sebesar Rp 500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) yang dapat dipotongkan langsung pada saat membayar transfer.

4. Pengurangan SPU (karena mempunyai prestasi akademik dan atau non akademik) serta potongan LUNAS berlaku bagi semua Calon Mahasiswa,

kecuali yang diterima melalui Program PSSB – Khusus / Beasiswa serta anak pegawai (dosen dan karyawan) UAJY.

PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA. 2018/2019

PETUNJUK PENGISIAN dan PENDAFTARAN

Halaman 2 dari 6 Informasi & pendaftaran : KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK Kampus II Gd. Thomas Aquinas. Jl. Babarsari No.44 Yogyakarta 55281, Telp.0274-487711 ekst 2222/2131 HP.085290002222 Website : www.uajy.ac.id, E-mail : admisi@mail.uajy.ac.id

DATA DIRI CALON Mohon diisi dengan huruf cetak sesuai KTP atau Kartu Keluarga bila belum mempunyai KTP.

( diisi oleh petugas )

Beri tanda sesuai jalur/periode yang dipilih

Nama Lengkap :

Tempat & tgl lahir :

NIK (No. KTP) :

NO. Kartu Keluarga :

Agama : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*

Kewarganegaraan : WNI / WNA *

Alamat (sesuai KTP) :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab./Kodya :

Propinsi : Kode Pos:

Alamat (untuk surat-menyurat) :

Tidak perlu diisi jika sama dengan alamat KTP

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab./Kodya :

Propinsi : Kode Pos:

Telpon / HP :

Alamat E-mail :

Asal SMA / SMK :

Jurusan : IPS IPA Bahasa Lainnya :

Alamat SMA / SMK :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab./Kodya :

Propinsi : Kode Pos:

Telpon SMA/SMK :

Penerima KPS : ( Kartu Perlindungan Sosial )

Tidak Ya No KPS :

PROGRAM

UNGGULAN

PROGRAM

ANTARA

PROGRAM

REGULER

Periode I Periode II Periode III Periode IV Jalur Antara Periode I

Jalur Rangking Jalur Rangking Jalur Rangking Jalur Rangking Periode II

Jalur Raport Jalur Raport Jalur Raport Jalur Raport

Jalur Non Akademik Jalur Non Akademik Jalur Non Akademik Jalur Non Akademik

Kebutuhan khusus Cama : Tuna Netra Tuna Wicara

Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Lainnya

UNIVERSITAS

ATMA JAYA YOGYAKARTA KODE FORMULIR

PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA. 2018/2019 Formulir Pendaftaran

DATA ORANG TUA Mohon diisi dengan huruf cetak

Informasi & pendaftaran : KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK Kampus II Gd. Thomas Aquinas Jl.Babarsari No.44 Yogyakarta 55281, Telp.0274-487711 ekst 2222/2131 HP.0852 9000 2222 Website : www.uajy.ac.id, e mail : admisi@mail.uajy.ac.id

Halaman 3 dari 6

NAMA CALON MAHASISWA :

Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua : org

AYAH

Nama Lengkap Ayah Kandung :

Tanggal Lahir : Umur :

th

Alamat :

Kode Pos:

Telpon / HP :

Alamat E-mail :

Pendidikan terakhir Ayah :

Tidak lulus SD SD SMP SMA

Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Ayah :

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya

Pangkat/Jab./Gol. Ayah :

Instansi Ayah :

Penghasilan Ayah (per bulan) :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d Rp 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000,-

Kebutuhan khusus Ayah :

Tuna Netra Tuna Wicara

Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Lainnya

UNIVERSITAS

ATMA JAYA YOGYAKARTA

PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA. 2018/2019 Isian Data Ayah

DATA ORANG TUA Mohon diisi dengan huruf cetak

Informasi & pendaftaran : KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK Kampus II Gd. Thomas Aquinas Jl.Babarsari No.44 Yogyakarta 55281, Telp.0274-487711 ekst 2222/2131 HP.0852 9000 2222 Website : www.uajy.ac.id, e mail : admisi@mail.uajy.ac.id

Halaman 4 dari 6

NAMA CALON MAHASISWA :

IBU

Nama Gadis Ibu Kandung :

Tanggal Lahir : Umur :

th

Alamat :

Kode Pos:

Telpon / HP :

Alamat E-mail :

Pendidikan terakhir Ibu :

Tidak lulus SD SD SMP SMA

Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Ibu :

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya

Pangkat/Jab./Gol. Ibu :

Instansi Ibu :

Penghasilan Ibu (per bulan) :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d Rp 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000,-

Kebutuhan khusus Ibu : Tuna Netra Tuna Wicara

Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Lainnya

UNIVERSITAS

ATMA JAYA YOGYAKARTA

PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA. 2018/2019 Isian Data Ibu

DATA WALI Mohon diisi dengan huruf cetak

Informasi & pendaftaran : KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK Kampus II Gd. Thomas Aquinas Jl.Babarsari No.44 Yogyakarta 55281, Telp.0274-487711 ekst 2222/2131 HP.0852 9000 2222 Website :www.uajy.ac.id, e mail : admisi@mail.uajy.ac.id

Halaman 5 dari 6

NAMA CALON MAHASISWA :

Jumlah orang yang menjadi tanggungan Wali :

org

WALI (Diisi jika biaya kuliah ditanggung oleh wali)

Nama Lengkap Wali :

Tanggal Lahir : Umur :

th

Alamat :

Kode Pos:

Telpon / HP :

Alamat E-mail :

Hubungan : Paman/Bibi Kakak Lainnya

Pendidikan terakhir Wali :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Wali :

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswasta

Sudah Meninggal Lainnya

Pangkat/Jab./Gol. Wali :

Instansi Wali :

Penghasilan Wali (per bulan) :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d Rp 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dariRp 20.000.000,-

UNIVERSITAS

ATMA JAYA YOGYAKARTA

PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA. 2018/2019 Isian Data Wali

Informasi & pendaftaran : KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK Kampus II Gd. Thomas Aquinas Jl.Babarsari No.44 Yogyakarta 55281, Telp.0274-487711 ekst 2222/2131 HP.0852 9000 2222 Website :www.uajy.ac.id, e mail : admisi@mail.uajy.ac.id

Halaman 6 dari 6

NAMA CALON MAHASISWA :

Pernah mendaftar di UAJY di periode sebelumnya : Ya, pada Tahun Akademik :

Tidak

Kalau ya, melalui program : Antara Beasiswa/PSSB Reguler

Raport Ranking Non Akademik

Untuk prodi :

SURAT KESANGGUPAN Apabila saya diterima menjadi calon mahasiswa baru, dengan ini saya menyatakan bersedia menanggung SUMBANGAN PENGEMBANGAN UNIVERSITAS (SPU) sesuai program studi yang saya pilih dibawah ini :

PILIHAN PROGRAM STUDI DAN SUMBANGAN PENGEMBANGAN UNIVERSITAS (SPU)

Cara Pengisian : Beri tanda sesuai urutan pilihan Program Studi

PROGRAM STUDI PILIHAN KE I II III

SPU

01.ARSITEKTUR1) 3)

Rp 20.000.000,00

02.TEKNIK SIPIL1)

Rp 20.000.000,00

03.MANAJEMEN

Rp 19.500.000,00

04.AKUNTANSI

Rp 19.500.000,00

05.ILMU HUKUM

Rp 18.000.000,00

06.TEKNIK INDUSTRI1)

Rp 20.000.000,00

07.TEKNIK INFORMATIKA1) 6)

Rp 20.000.000,00

08.BIOLOGI1)

Rp 19.500.000,00

09.ILMU KOMUNIKASI

Rp 18.500.000,00

10.SOSIOLOGI

Rp 14.500.000,00

11.EKONOMI PEMBANGUNAN

Rp 19.500.000,00

12.MANAJEMEN INTERNASIONAL4) 5)

Rp 20.500.000,00

13.TEKNIK SIPIL INTERNASIONAL1) 4)

Rp 21.000.000,00

14.TEKNIK INDUSTRI INTERNASIONAL1) 4)

Rp 21.000.000,00

15.AKUNTANSI INTERNASIONAL4) 5)

Rp 20.500.000,00

16.SISTEM INFORMASI7)

Rp 18.000.000,00

Demikian isian ini saya buat dengan sebenarnya, dan selanjutnya sanggup untuk menyelesaikannya sesuai tahapan dan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui ……………………….., ………………………………..…………………

Orang tua Calon mahasiswa / Wali Calon Mahasiswa, ______________________________ ___________________________________

CATATAN : 1) Khusus program Ungggulan, program studi Arsitektur, Teknik Sipil, Teknik Industri, Teknik Informatika, dan Biologi hanya

menerima pendaftar dari jurusan IPA. 2) Siswa SMK yang mendaftar program Unggulan hanya diperkenankan mendaftar pada program studi yang sesuai dengan

jurusan di SMK. 3) Calon mahasiswa yang mendaftar pada Program Studi Arsitektur harus mampu mengidentifikasi dan

membedakan warna. 4) Khusus program unggulan, pendaftar kelas internasional melampirkan fotocopy sertifikat TOEFL dengan nilai minimal 450

atau yang setara (CBT 133; IBT 45; IELTS; 4.0) untuk program studi Manajemen dan Akuntansi, dan nilai minimal 425 atau yang setara (CBT 120; IBT 40; IELTS; 3.5) untuk program studi Teknik Sipil dan Teknik Industri

5) Calon mahasiswa yang diterima pada program kelas internasional Fakultas Ekonomi wajib mengikuti International Exposure

Program (IEP). 6) Calon mahasiswa yang diterima pada program studi Teknik Informatika sanggup membawa laptop pribadi dengan spesifikasi

minimal Intel Core i3 dengan RAM 4 GB atau yang setara. 7) Calon mahasiswa yang diterima pada program studi Sistem Informasi sanggup membawa laptop pribadi dengan spesifikasi

minimal Intel Core i3 dengan RAM 2 GB atau yang setara.

UNIVERSITAS

ATMA JAYA YOGYAKARTA

PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA. 2018/2019 Pilihan Prodi dan Data Keuangan