Upload
gioputra
View
233
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
dont stop
Citation preview
Hematemesis melena suspect sirosis hepatis
Giovanni W Putra
11 2013 281Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD KOJA
IdentitasNama : Ny.MM Jenis Kelamin: Perempuan
Tempat / tanggal lahir :05/02/64
Suku Bangsa : Batak
Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pendidikan : SLTA
Alama : Jakarta Utara Tanggal Masuk RS :06/08/15
Anamnesis dan KU
• Autoanamnesis, 07/08/15 07.30WIB
• Keluhan utama: – Muntah darah 1 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang
Pada 3 hari SMRS pasien mengaku nyeri pada perut bagian atas. Nyeri perut dirasakan hilang timbul dan membaik dengan pemberian makanan. Nyeri perut disertai dengan mual. Pasien mengaku nafsu makan berkurang, namun pasien berusaha untuk tetap makan. Pasien mengaku perutnya terasa agak membesar, akan tetapi tidak merasa sesak.
2 hari SMRS pasien mengaku muntah. Muntah 1 kali sebanyak setengah gelas aqua, muntah berisi darah, berwarna merah segar. Pasien juga mengaku BAB 1 kali, berwarna hitam, konsistensi lunak, tidak ada nyeri atau benjolan yang keluar saat BAB. Keluhan mual dan nyeri perut masih dirasakan.
Riwayat penyakit sekarang
1 hari SMRS pasien mengaku BAB 1 kali berwarna kehitaman, konsistensi lunak. Keluhan nyeri perut dan mual masih dirasakan hilang timbul. Keluhan muntah disangkal. Karna keadaan pasien semakin lemas pasien dibawa ke RSUD Koja. Pasien mengaku mempunyai riwayat muntah darah sejak 2012 dan sudah menjalani endoskopi, didapatkan hasil varises esophagus. Riwayat alergi makana atau obat, darah tinggi, kencing manis disangkal pasien.
Riwayat penyakit dahulu(-) Cacar (-) Malaria(-) Batu ginjal/Sal.kemih(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat(-) Batuk Rejan (-) Tifus (-) Wasir(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi(-)Tonsilitis (-) Gonore(-) Tumor(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (+) Varises Esofagus (-) Kecelakaan
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
Penyebab Meninggal
Kakek Tidak ingat Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek Tidak ingat Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah Tidak ingat Laki-laki Meninggal Jantung
Ibu Tidak ingat Perempuan Meninggal Jantung
Saudara 1 70 Laki-Laki Sehat -
Saudara 2 66 Perempuan Meninggal Kecelakaan
Anak 1 32 Laki-laki Sehat -
Kerabat yang menderita penyakit
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +
Anamnesis SistemKulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala(-) Trauma (-) Sakit kepala(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran(-) Tinitus
Hidung(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek(-) Epistaksis
Mulut
(+) Bibir kering, Pucat (-) Lidah Kotor(-) Gusi (-) Gangguan pengecap(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )(-) Nyeri dada (-) sesak napas(-) Berdebar (-) Batuk Darah(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung/Usus )(+) Rasa Kembung (-) Wasir(+) Mual (-) Mencret(-) Muntah (-) Tinja darah(+) Muntah darah (-) Tinja berwarna
dempul(-) Sukar menelan (+) Tinja berwarna
ter(+) Nyeri perut (-) Benjolan(+) Perut membesar
Saluran kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah(-) Stranguri (-) Kolik(-) Poliuria (-) Oliguria(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin(-) Kencing batu (-) Kencing menetes(-) Ngompol (-) Penyakit prostat
Katamenia(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain-lain Haid(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche(+) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterum(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause tahun 2001 Saraf dan Otot(-) Anestesi (-) Sukar mengingat (-) Parestesi
(-) Ataksia (-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi(-) Kejang (-) Pingsan (-) Afasia(-) Kedutan (-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)(-) Gangguan bicara (Disartri) (-) lain-lain
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas(-) Nyeri (-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata – rata (kg) : -Berat tertinggi kapan (kg) :
Berat badan sekarang (kg) : 60 Kg
Kesan(+) Tetap (-) Turun (-) Naik
Riwayat hidupRiwayat KelahiranTempat Lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S BersalinDitolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun ( ) lain – lain Riwayat Imunisasi (- ) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (- ) DPT (-) Polio (-) TetanusKesimpulan: Pasien tidak ingat Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/ hariJumlah / Hari : porsi sedang/hariVariasi / hari : nasi, sayur mayur Nafsu makan : meningkat
Riwayat hidupPendidikan( ) SD ( ) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan( ) Akademi ( ) Universitas [S1] ( ) Kursus( ) Tidak sekolah KesulitanKeuangan : adaPekerjaan : tidak adaKeluarga : tidak ada
Pemeriksaan JasmaniTinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 60 kgTekanan Darah : 100/70 mmHgNadi : 90 x/menitSuhu : 36,5°CPernapasan : 28x/menit, torakal-abdominalKeadaan gizi : baik (IMT: 26,667)Kesadaran : compos mentisSianosis : tidak adaEdema umum : tidak adaHabitus : athletikusCara berjalan : baikMobilitas : aktifUmur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai
Aspek Kejiwaan• Tingkah laku :
– wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
• Alam perasaan:– biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
• Proses pikir : – wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kulit• Warna : Sawo matang Effloresensi : -• Jaringan parut : - Pigmentasi : - • Pertumbuhan rambut :merata Pembuluh darah: kolanteral• Suhu raba : hangat Lembab / kering : lembab• Keringat : Umum (+) Turgor : normal• Ikterik : - Lapisan lemak : merata• Edema : - Lain-lain : -
Kelenjar Getah BeningSubmandibula : tidak teraba membesar Leher: tidak teraba membesarSupraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesarLipat paha : tidak teraba membesar
KepalaEkspresi wajah : normal Simetri muka : simetrisRambut : hitam, distribusi merata Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi
MataExophthalmus: Tidak ada Enopthalmus: tidak adaKelopak: ptosis (-), edema (-) Lensa: jernihKonjungtiva: anemis Visus: normalSklera: ikterik (-) Gerakan Mata: normal
Lapangan penglihatan: normal Tekanan bola mata: normalDeviatio konjugae: tidak ada Nystagmus: tidak ada
• TelingaTuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : utuh, intak (+)Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak adaSerumen : +/+ Perdarahan : Tidak ada• Cairan : Tidak ada
• MulutBibir : kering, pucat Tonsil : T1 – T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan: tidak khasGigi geligi : utuh, karies - Trismus : Tidak adaFaring : tidak hiperemis Selaput lendir : NormalLidah : tidak tampak kotor
Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5+1 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesarKelenjar Limfe : teraba membesar pada jugularis kananDeviasi trakea : tidak ada Dada Bentuk : simetris, sela iga tidak ada pelebaran atau penyempitanPembuluh darah: tidak ada penonjolanBuah dada : normal, simetris dan tidak teraba adanya massa
Pemeriksaan Depan BelakangInspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Sela iga normal, benjolan negatif, nyeri tekan negatif, fremitus normal
Sela iga normal, benjolan negatif, nyeri tekan negatif, fremitus normal
Kanan Sela iga normal, benjolan negatif, nyeri tekan negatif, fremitus normal
Sela iga normal, benjolan negatif, nyeri tekan negatif, fremitus normal
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri -suara napas vesikuler-wheezing negatif- ronchi basah kasar negatif
-suara napas vesikuler-wheezing negatif- ronchi basah kasar negatif
Kanan - suara napas vesikuler - wheezing negatif- ronchi negatif
- suara napas vesikuler- wheezing negatif- ronchi negatif
Inspeksi Ictus cordis tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Palpasi Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra sela iga IV, kuat angkat lemah, dan seluas dua jari
Perkusi RedupBatas kanan : linea sternalis dextra sela iga IVBatas kiri : linea axillaris anterior sinistra sela iga VBatas atas : linea sternalis sinistra sela iga IIKesimpulan: terdapat kesan kardiomegali
Auskultasi Aritmia cordis, BJ I-II-III split ireguler, murmur sistolik, gallop negatifKatup mitral & trikuspid : Bunyi jantung 1>2Katup aorta & pulmoner: Bunyi jantung 2>1
Pemeriksaan JasmaniPembuluh DarahArteri Temporalis : teraba pulsasiArteri Karotis : teraba pulsasiArteri Brakhialis : teraba pulsasiArteri Radialis : teraba pulsasiArteri Femoralis : teraba pulsasiArteri Poplitea : teraba pulsasiArteri Tibialis Posterior : teraba pulsasiArteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
PerutInspeksi : datar, simetris, dilatasi vena (-) PalpasiDinding perut : supel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri
lepas (-), defans muskular (-), masssa (-)Hati : tidak terabaLimpa : tidak terabaGinjal : ballotement negatif, bimanual negatifLain-lain : tidak adaPerkusi : timpani, shifting dullness (+), undulasi (+)Auskultasi : bising usus normalRefleks dinding perut : baik
Alat Kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Anggota Gerak Lengan Kanan KiriTonus Otot: normotonus normotonusMassa otot : eutrofi eutrofiSendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainanGerakan : aktif aktifKekuatan : +5 +5Edema : tidak ada tidak adaLain-lain : tidak ada tidak ada
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak adaVarises : tidak ada tidak adaTonus otot : normotonus normotonusMassa otot : eutrofi eutrofiSendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainanGerakan : aktif aktifKekuatan : +5 +5Edema : tidak ada tidak adaLain-lain : tidak ada tidak ada
Refleks Kanan Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks patologis Negatif Negatif
Colok Dubur (atas indikasi)Colok dubur tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.
• Darah rutin :– Hb : 8.0 g/dL 12.5-16.0– Leukosit : 12.35 /μL 4.000-10.500– Ht : 24.7% 37.0-47.0– Trombosit : 160/μL 182.000-
369.000• Kimia klinik :
– Elektrolit:Na : 139 mmol/L 135-147
K : 3.57 mmol/L 3.5-5.0Cl : 112 mmol/L 96-108
• SGOT (AST) : 29 U/L <32• SGPT (ALT) : 11 U/L <33• Ureum : 50 mg/dL 16.6-48.5• Kreatinin : 0.67 mg/dL 0.51-0.95• Glukosa sewaktu : 104 mg/dL
• Wanita usia 51 tahun dengan muntah darah segar 1 kali sebanyak 1/2 gelas aqua, disertai keluhan perut terasa membesar, mual, nyeri perut bagian atas hilang timbul, dan BAB lunak berwarna kehitaman 1 kali.
• PF : ca +/+, mulut kering dan pucat, undulasi (+), shifting dullness (+).
• PP : Hb 8.0 g/dL, leukosit 12.35/ μL, hematokrit 24,7%, trombosit 160/μL, Cl 112 mmol/L, ureum 50 mg/dL.
RINGKASAN
Daftar Masalah
1. Anemia2. Dispepsia3. Suspect Sirosis Hepatis
Anemia• Anamnesis didapat keluhan lemas Pada pemeriksaan fisik
didapatkan konjungtiva anemis, bibir pucat, pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 8.0 g/dL.
• Penyebab anemia ini dipikirkan karena hematemesis dan melena.
• Rencana diagnostik– Darah lengkap– Hapusan sel darah tepi– Ferritin, TIBC
• Rencana terapi– Transfusi PRC 250 cc– Vitamin K 3 x 1 amp, asam traneksamat 3 x 1 amp– Transfusi FFP bila PT, aPTT> control– Tranfusi TC bila trombosit < 50.000/uL dan masih perdarahan
Dispepsia• Anamnesis: mengeluh nyeri uluhati, dan mual,
pemeriksaan fisik: nyeri tekan ulu hati. Tanda alarm: Os belom menerima terapi empirik, os ada anemia.
• Rencana diagnostic– USG abdomen – Endoskopi
• Rencana Pengobatan– Diet lunak dan tidak merangsang sekresi asam lambung– Antasida 3x30 mg, untuk menetralisir asam lambung– Omeprazole 1x20mg, menghambat produksi asam lambung– Sukralfat 2x2gr, sitoprotektor
• Rencana edukasi– Hindarin makanan yang dapat merangsang sekresi asam
lambung seperti makanan asam dan pedas.
Suspect Sirosis Hati• Anamnesis keluhan muntah darah segar dari riwayat
varises esophagus yang merupakan salah satu komplikasi sirosis hepatis, selain itu pasien juga mengeluh perut terasa membesar dan terdapat BAB berwarna kehitaman. Riwayar varises esofagus Pada pemeriksaan fisik didapatkan shifting-dullness (+), tes undulasi (+)
• Rencana Diagnostik: – Pemeriksaan USG abdomen– Pemeriksaan Albumin– HbsAg– HBV-DNA
• Rencana pengobatan: – Hepatoprotektor (Biocurliv) caps 3x1
• Rencana Edukasi:– Diet protein 2gram/hari– Tirah baring– Makan secara teratur dan tidak terlambat makan– Hindari makanan asam, pedas, berbumbu tajam.– Hindari kopi, rokok, minuman alkohol, jamu-jamuan – Memberikan informasi dasar tentang sirosis hepatik
Kesimpulan dan Prognosis
• Wanita usia 51 tahun dengan anemia e.c hematemesis dan melena e.c sirosis hepatis. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengembalikan nilai normal Hb, mengurangi lemas, mual dan rasa nyeri pada perut, serta mencegah komplikasi lebih lanjut dari sirosis hepatis.
• • Prognosis• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad functionam : dubia ad bonam• Ad sanationam : dubia ad bonam
• 08/08/15• AnemiaS: Pasien mengeluh masih lemas.O: TD : 90/70 mmHg, nadi : 90x/menit, RR : 24x/menit, suhu : 37 OC Konjungitva anemis +/+, bibir pucatA: lemas dikarenakan adanya riwayat muntah darah dan BAB hitam menunjukan terjadinya perdarahan gastrointestinal atau pecahnya esophagus, transfusi denga target Hb 10 mg/dLP : IVFD Asering 8tpm, transfusi PRC 250 cc, untuk menaikkan kadar hemoglobin, periksa H2TL tiap 24 jam • DispepsiaS :Pasien masih merasa nyeri pada bagian ulu hati, dan mual.O : TD: 90/70 mmHg, nadi : 90x/menit, RR : 24x/menit, suhu : 37 OC Nyeri tekan abdomen (+), bising usus normalA: Keluhan masih belum dirasakan membaik, penyebab masih harus dicari lebih lanjut dengan pemeriksaan penunjangP: Lanjutkan pemberian terapi medika mentosa, rencana dilakukan USG
Suspect sirosis hepatisS : Hematemesis (-), BAB lunak berwarna kehitaman 1 kali, pasien tidak mengeluh sesakO : TD : 90/70 mmHg, nadi : 90x/menit, RR : 24x/menit, suhu : 37 OC Sklera ikterik (-/-), palpasi hepar tidak teraba, shifting dullness (+), undulasi (+)A : Keluhan hematemesis membaik, keluhan melena berkurang, Suspect sirosis hepatis masih perlu pemeriksaan penunjang lebih lanjutP : Lanjutkan pemberian terapi medikamentosa, rrencana USG, cek albumin
• 09/08/15• AnemiaS : pasien masih mengeluh lemasO : TD: 110/70 mmHg, nadi: 88x/menit, RR: 22x/menit, suhu : 36,8 OC Konjungitva anemis +/+, Hb 8,3 g/dLA : Keluhan lemas masih belum membaik dipikirkan karena kadar Hb masih belum naik secara signifikan, dipikirkan anemia dengan kausa lain, transfusi denga target Hb 10 mg/dLP: IVFD Asering 8tpm, transfusi PRC 250 cc, periksa H2TL tiap 24 jam, periksa TIBC, Feritin dan darah samar • DispepsiaS :keluhan nyeri perut dan mual berkurang,O:TD : 110/70 mmHg, nadi : 88x/menit, RR: 22x/menit, suhu : 36,8 OC Nyeri tekan abdomen (+), bising usus normalA:Keluhan dispepsia dirasakan membaik, penyebab masih harus dicari lebih lanjut dengan pemeriksaan penunjangP: lanjutkan pemberian terapi medika mentosa, rencana dilakukan USG
• Suspect sirosis hepatisS: Muntah darah (-), BAB warna kehitaman (+) 1 kali konsitensi lunakO: TD: 110/70 mmHg, nadi : 88x/menit, RR : 22x/menit, suhu : 36,8 OC Sklera ikterik (-/-), palpasi hepar tidak teraba, shifting dullness (+), undulasi (+)A: Keluhan hematemesis membaik, melena belum ada perbaikan suspect sirosis hepatis masih perlu pemeriksaan penunjang lebih lanjutP: lanjutkan pemberian terapi medikamentosa, rencana USG
• 10/08/15• AnemiaS: Lemas (-)O: TD: 110/70 mmHg, nadi: 80x/mt, RR: 20x/mt, suhu: 36,5 OC Konjungitva anemis +/+, Hb 8,4 mg/dLA: Keluhan lemas membaik, kadar Hb masih belum naik secara signifikan, dipikirkan anemia dengan kausa lain, transfusi denga target Hb 10 mg/dL P: IVFD Asering 8tpm, transfusi PRC 250 cc, untuk menaikkan kadar hemoglobin, periksa H2TL tiap 24 jam, periksa TIBC, Feritin dan darah samar
• DispepsiaS: Keluhan nyeri perut dan mual membaikO: TD : 110/70 mmHg, nadi : 88x/mt, RR : 22x/mt, suhu : 36,8 OC Nyeri tekan abdomen (+), bising usus normalA: Keluhan dispepsia dirasakan membaikP: Lanjutkan pemberian terapi medika mentosa
• Sirosis hepatisS: Muntah darah (-), BAB warna kehitaman (-) O: TD : 110/70 mmHg, nadi : 88x/mt, RR : 22x/mt, suhu : 36,8 OC Sklera ikterik (-/-), palpasi hepar tidak teraba, shifting dullness (+), undulasi (+) USG : Sirosis Hati dengan splenomegali dan asitesA: Keluhan hematemesis dan melena membaik, sirosis hati (+) dilihat dari pemeriksaan USGP: Lanjutkan pemberian terapi medikamentosa