DOKUMENTASI KEPERAWATAN KENYAMANAN “NYERI”

1)    PENGKAJIAN

Dalam dokumentasi pada bagian ini sudah sesuai dengan kebutuhan yang         diperlukan

untuk mengkaji status pasien yang dapat dijadikan pedoman dalam mengarahkan pemenuhan

kebutuhan rasa aman dan nyaman. Yang perlu didokumentasikan dalam pengkajian yaitu :

1)    Identitas

Dalam format ini, dituliskan tentang identitas dari pasien dan penanggung jawab dari

pasien. Contohnya :

Identitas Pasien

Nama : Tn. ”K”

Umur : 49 TAHUN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Status Perkawinan :MENIKAH

Agama :ISLAM

Suku                               :INDONESIA/JAWA

Pendidikan                     : SMA

Pekerjaan : SWASTA

No. Register : 5427464

Diagnosa Medik           : HEPATOMEGALI

Tanggal Masuk            : 24 Juli 2010      jam 12.30 WIB

Tanggal Pengkajian : 26 Juli 2010     jam 11.30 WIB

Alamat : Betek Mojoagung

Identitas Penanggung Jawab

Nama  : Ny “K”

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : Sma

Pekerjaan : swasta

Hub. dgn pasien           : istri

Alamat                         :betek mojoagung

2)    Data Umum

Yang perlu didokumentasikan adalah sebagai berikut :

Tanggal dan waktu pasien masuk rumah sakit : 24 juli 2010

Kronolgis masuk rumah sakit

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit perut karena kurang nafsu makan,

sakitnya seperti di tusuk-tusuk. Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri

menurut Maxwell 3, nyeri pasien bertambah.

3)    Riwayat Kesehatan

RIWAYAT KESEHATAN SEBELUM SAKIT

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. K/U : LemahKesadaran : Composmentis1. TTVTD : 130/90 mmHgN : 82 x/menitD : 36,5 oCRR : 24 x/menit1. Riwayat kesehatan sekarangP : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahatQ : TersayatR : KepalaS : Berat (8-9)T : Lama nyeri 3 hari

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

ISTRI psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular dalam keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan fisik (Head to too) 1. Kepala

Inspeksi   :  Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan

Palpasi     :  Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

1. Mata

Inspeksi   :  Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah

1. Hidung

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip

1. Mulut

Inspeksi   :  Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu

1. Telinga

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat bantu pendengaran

1. Leher

Inspeksi   :  Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

1. Dada

Inspeksi      :  Simetris, tidak ada benjolan

Palpasi        : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah

Auskultasi   :  Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit)

Perkusi        :  Suara dada sonar

1. Abdomen

Inspeksi      :  Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)

Auskultasi  : Bising  usus normal (30 x/menit)

Palpasi        :  Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan

Perkusi        :  ± ympani

1. Genetalia

Inspeksi      :  Tidak terpasang kateter, bersih

1. Integumen

Inspeksi      :  Warna sawo matang, kering, kurang bersih

Palpasi        :  Tidak ada odema, turgor kulit normal

1. Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7 tetes/menit)

Ekstremitas Bawah

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan

Perkusi    : Reflek patella (+/+)

4)    Pendokumentasian untuk penulisan obat – obatan

-          Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)

-          Ranitidin              2 x 1 (1 ampul)

-          Acran                   3 x 1 (1 ampul)

-          Hepa Q                3 x sehari

-          Cefotaximo          3 x 1 (1 ampul)

-          Myamit                3 x 1 tablet/oral

5)    Pemeriksaan penunjang

Hasil Laboratorium

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMALCELL DYN

-    Hemoglobin

-    Leukosit

-    Hematokrit

-    Eritrosit

-    Trombosit

-

-    10,4

-    7.000

-    34,8

-    4.260.000

-    466.000

-    11,4 – 17,7 g/dl

-    4.700 – 10.300 /cmm

-    37 – 48 %

-    L : 4,5 – 5,5 / P : 4 -5 jt/ul

-    150.000 – 350.000 / cmm

LED

KIMIA KLINIK

-    Glukosa sewaktu

-    Billirubin T

-    Billrubin D

-    SGOT

-    SGPT

-    Kreatinin serum

-    Urea

-    Asam urat

IMUNOLOGI

-    HBS Ag (RPHA)

-    Anti HBS (RPHA)

-    29/53

-    116

-    0,93

-    0,37

-    68

-    29

-    1,17

-    16,5

-    5,37

-    Positif

-    Negatif

-    0 – 20 /jam

-    < 140 mg/dl

-    0,3 – 1,0 mg/dl

-    < 0,25 ng/dl

-    < 38 u/l

-    40 u/l

-    L < 1,5; P < 1,2 mg/dl

-    10 – 50 mg/dl

-    3,6 – 7,0 mg/dl

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dalam pendokumentasian diagnose keperawatan hal-hal yang perlu di dokumentasikan

adalah sebagai berikut :

  Analisa Data

Data Etiologi MasalahDs  :  Pasien mengatakan nyeri bagian bawah sebelah kanan

Do :  kesadaran composmentis

K/U lemah

TTV : TD : 120/80 mmHg

         : N   : 85 x/menit

           S    : 37,3 oC

Pembesaran hepar yang mendesak organ lain

Gangguan rasa nyaman ”nyeri”

           RR : 24 x/menit

Pemeriksaan fisik

Mata    : conjungtiva pucat

Cornea : bintik-bintik

Mulut   : mukosa bibir kering

-       Terpasang infus Rl di tangan  kanan

-       Pola nutrisi

Makan : ± 2 sendok/sehari

Minum : 6-7 gelas/sehari

-       Hasil laboratorium Hemoglobin 10,4

3. INTERVENSI

Dx KeperawatanPERENCANAAN

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI

Gangguan rasa nyaman “nyeri” ditandai dengan

Dx :  pasien megatakan nyeri pada perut bawah bagian kanan

Do :  K/U lemah

-    Wajah pasien menyeringai

-    Ada nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah

-    Sklera kuning

-    Abdomen kembung

-    Perut bagian kanan sedikit membesar

-    Skala nyeri 3 maxwell

-    Kuku kuning

-    Pasien memgangi perutnya

TTV : TD : 120/80 mmHg

         : N   : 85 x/menit

           RR : 20 x/menit

           S    : 37,5 oC

Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri) dapat berkurang dengan kriteria

-          pasien mengatakan nyerinya berkurang

-          ekspresi wajah pasien tenang tidak meringis kesakitan

-          skala nyeri 1 (maxwell)

-          pasien dalam keadaan tenang

-          keadaan umum pasien membaik

1. HE (health education)

-      lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarganya

-      jelaskan tentang penyakit yang diderita pasien

1. Tindakan mandiri

-      Ajarkan keluarga pasien dikompres perutnya dengan air hangat

-      Ajarkan pasien untuk latihan dengan teknik distraksi

-      Memposisikan pasien senyaman mungkin

1. Observasi

-      Observasi TTV

-      Skala nyeri

1. kolaborasi dengan tim medis

4. IMPLEMENTASI

Nama : Tn. ”K”

Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada perut bagian bawah sebelah kanan

Tanggal Jam No Action Respon26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien

dan keluarga dengan cara 3S (senyum, sapa, sentuh)

1. keluarga pasien dan pasien ramah serta kooperatif

14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan hasil :

TD : 120/80 mmHg

N    : 75 x/menit

S     : 36,5 oC

RR  : 24 x/menit

2. pasien bersedia untuk diperika dan kooperatif

14.40 3 Melakukan monitoring terhadap nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien

3. pasien memperhatikan dan mau bekerja sama dengan perawat

14.45 4 Membantu pasien dalam kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku

4. keluarga pasien bersedia menceritakan makanan yang dikonsumsi oleh pasien baik di rumah maupun di rumah sakit

15.00 5 Membantu pasien makan dalam jumlah sedikit tapi sering

5. pasien bersedia dan memperhatikan perawat

15.15 6 Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup

6. pasien kooperatif dan memenuhi permintaan perawat

15.30 7 Memberikan dan menyiapkan terapi obat sesuai advis dokter / tim medis

-      Ranitidin     1×1 gr(Inj.) 1 ampul

-      Acran          1×1 gr(Inj.) 1 ampul

-      Infus Rl 7 tetes/menit

-      Cefotaxime 3×1 gr tablet oral

-      Caprob        2×1 ampul/IV drip

-      Tomit          2×1 ampul/IV drip

7. pasien merasa tenang dan kooperatif

Tanggal Jam No Action Respon27 Juli 2010 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien

dan keluarga dengan cara 3S1. pasien dan keluarga kooperatif

08.00 2 Melakukan observasi TTV : 2. pasien bersedia diperika dan kooperatif

TD : 130/90 mmHg

S     : 37 oC

N    : 82 x/menit

RR  : 24 x/menit08.15 3 Melakukan dan merapikan tempat

tidur pasien3. pasien merasa nyaman dan rileks

08.30 4 Menyajikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering

4. pasien bersedia dan bekerja sama dengan baik serta keluarga

09.00 5 Menyiapkan dan memberi obat sesuai tetapi tim medis yaitu

Acran 1×1 gram (inj) 1 ampul

Ranitidin 1×1 gram (inj) 1 ampul

5. pasien kooperatif dan merasa nyaman

09.30 6 Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup

6. pasien kooperatif

5. EVALUASI

          No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi1 29 Juli 2010 Gangguan rasa nyaman “nyeri” S   :  Pasien mengatakan nyerinya

sudah berkurang

O  :  Keadaan umum : lemah

Kesadaran composmentis

GCS : 4, 5, 6

Tanda-Tanda Vital

TD    : 130/90 mmHg

S       : 37 oC

N      : 80 x/menit

No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi

RR    : 24 x/menit

A  :  masalah teratasi

P   :  intervensi dihentikan pasien pulang