WIN MILD KYT-FDR MOTOPRIX CHALLENGE 201329-30 JULI 2013

FORMULIR PENDAFTARAN

PENDAFTAR (MANAGER, MEKANIK, DSB)NAMAALAMATNO. TELP. /HP

PESERTA / PEMBALAPNAMATEAM /CLUBTEMPAT/TGL. LHRALAMATKOTANO TELP / HPKTA KIS IMI NOGOL DARAH

PIT CREWNAMA

KELAS YANG DIPERLOMBAKANNo KELAS YANG DIIKUTI MEREK TIPE JOINT

1 Bebek 4tak Tune Up s/d 125 cc Sedded MP12 Bebek 4tak Tune Up s/d 110 cc Sedded MP23 Bebek 4tak tune up s/d 125cc Pemula Terbuka MP34 Bebek 4tak tune up s/d 110cc Pemula Terbuka MP45 Bebek 4tak : s/d 125cc Tune Up Lokal Sumbar max 20thn6 Bebek 4tak : s/d 110cc Tune Up Lokal Sumbar max 20thn7 Matic s/d 130cc Standar Terbuka 8 Matic s/d 115cc Standar Terbuka 9 Matic s/d 115cc Standar pemula pelajar lokal sumbar10 Matic s/d 115cc Standar pemula non juara lokal sumbar

NB : - Kelas Yang Diambil Tolong Dilingkar Oleh Pembalap- Jumlah Total Pengambilan Kelas Diisi oleh SEKRETARIAT PENDAFTARAN

RP…………………...Peserta bertanggung jawab sendiri tanpa melibatkan panitia penyelenggara, Panitia Pelaksana, Klub, Promotor, Pengda IMI maupun P.P. IMI, secara perorangan maupun organisasi, atas musibah yang dialami selama latihandan perlombaan, termasuk akibat dan kerugian yang diderita pihak lain dan/atau pihak ketiga ( dalam batas asuransi ).Peserta tidak akan berhak atau mengajukan tuntutan hukum dalam bentuk apapun terhadap panitia penyelenggara, panitia pelaksana, Pengda IMI, maupun P.P. IMI baik secara perorangan maupun organisasi, dengan alasan /dalih

Panitia Peserta

Materai Rp 6000

(……………………..) (………………………….)

NO. START

X-DAREH MOTOCROSS & GRASSTRACK SERI KEJURDA (SERI I) 18-19 AGUSTUS 2013

FORMULIR SCRUTINERRING

NAMA NO. KWITANSI

PERLENGKAPAN PESERTA LULUS TIDAK LULUS

HELMSEPATUSARUNG TANGANPERLENGKAPAN PAKAIAN

NO KELAS YANG DI IKUTI MERK TYPE ENGINE FRAME

DINYATAKAN LULUS TIDAK LULUS DI ULANG

TANDA TANGAN TANDA TANGAN PESERTA KOORD. SCRUT

(……………………..) (………………………….)

CATATAN KOORD. SCRUTTINERING :

NO. START

WIN MILD KYT-FDR MOTOPRIX CHALLENGE 201329-30 JULI 2013

FORMULIR PROTES

Kepada : DEWAN JURIMelalui : Pimpinan perlombaan/sekretaris lomba

Dengan ini saya,

Nama : ………………………atas nama no. start :……………….Peserta kelas :……………………………………………………………..

ISI PROTES :

…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..Bersama ini saya sertakan uang protes sesuai dengan peraturan perlengkapan perlombaan.

Protes ini diajukan pada jam :___________ , tanggal _____________________di ______________.

Tanda tangan : ……………………………………………………………………………………………..

(UNTUK PANITIA)TANDA TERIMA PROTES

Di terima pada tanggal / jam :………………………………………………..Nama penerima :………………………………………………..Jabatan di panitia :………………………………………………..

Tanda tangan penerima :………………………………………………..

OTOMOTIF SHOW 150 tahun HTTTanggal 17- Agustus-2013

FORMULIR PENDAFTARAN

Kontes motor sesuai dengan peraturan & kelengkapan motor sesuai dengan yang di ikuti :

1. Nama peserta :

2. Alamat :

3. Jenis motor :

(sesuai dengan STNK)

4. Plat nomor :

(sesuai dengan STNK)

5. Kategori motor :

1 Air brush grafis2 Racing look3 extream4 Standar fashion

Ket :

apabila peserta salah mendaftarkan motornya/tidak sesuai dengan syarat yang ada pada kategori lomba ini, maka panitia/juri berhak memindahkan motor tersebut sesuai dengan kelas yang ada di motor tersebut.Maka dari itu peserta di tuntut untuk membaca &memahami dimana motor peserta harus di daftarkanSekian dan terima kasih.

TANDA TANGAN TANDA TANGAN PESERTA PANITIA

(……………………..) (………………………….)

NO. PESERTA