PENDAHULUAN

Penderita stroke iskemik akut yang diakibatkan oleh penyumbatan sirkulasi darah bagian proximal anterior di dalam intracranial, akan memiliki prognosis sekitar 40% fungsi otaknya akan kembali apabila hanya diberikan intravena tissue plasminogen activator (t-PA). Metode tromboektomi menggunakan stent retriever, akan meningkatkan reperfusi rate dan akan memperbaiki outcome fungsional jangka panjang pada pasien.

METODE

Penelitian ini dilakukan secara acak pada penderita sroke yang sedang menerima atau telah menerima pengobatan intravena t-PA saja (kelompok control) dan penderita yang melakukan endovascular tromboektomi dengan stent retriever 6 jam setelah onset gejala (kelompok intervensi). Sampel yang di ambil telah di konfirmasi bahwa penderita stroke dengan penyumbatan sirkulasi bagian proksimal anterior intracranial tidak memiliki lesi iskemik yang besar. Penilain ini berdasarkan outcome keparahan pasien dalam 90 hari yang di nilai dari modifikasi skala Rankin ( skor 0 tidak ada gejala sampai skor 6 kematian).

HASIL

Penelitian ini telah di hentikan lebih awal dikarenakan keterbatasan penelitian. Penelitian ini dilakukan di 39 center dan didapatkan sebanyak 196 pasien yang terdiri dari 98 pasien di setiap kelompok. Pada kelompok intervensi didapatkan rata-rata derajat reperfusi pasien setelah prosedur adalah 88%. Tindakan tromboektomi dengan stent retriever dan intravena t-PA didapatkan kesimpulan pengurangan kecacatan 90 hari pada skor skala Rankin (p=0.001). Tingkat kemandirian fungsional (modisikasi skor skala Rankin sebesar 0 sampai 2) lebih tinggi pada kelompok itervensi dibandingkan kelompok control ( sebesar 60% vs 35%, p=0,001) . Tidak didapatkan perbedaan hasil yang signifikan antara kelompok dalam mortalitas 90 hari (9% vs 12 %, p=0,50) atau gejala perdarahan intracranial (0% vs 3%, p=0,12)

KESIMPULAN

Pada pasien yang menerima infus t-PA untuk stroke iskemik akut akibat oklusi di proksimal anterior sirkulasi intrakranial, thrombectomy dengan retriever stent dalam waktu 6 jam setelah onset meningkat hasil fungsional pada 90 hari.

Intravena t-PA diberikan pada pasien setelah 4,5 jam setalah onset dari stroke iskemik akut telah membuktikan adanya perbaikan dari outcome pasien. Meskipun demikian intravena t-PA memiliki keterbatasan termasuk tidak memiliki daya respon pada thrombus yang besar, jeda waktu pemberian yang sempit, dan risiko perdarahan di sirkulasi otak. Diantara pasien dengan penyumbatan arteri carotis interna atau arteri serebri media , penggunaan inravena t-PA memiliki hasil awalnya hanya 13%-50%.

Tombroektomi neovaskular merupakan strategi reperfusi jaringan yang bebeda dari farmakologi fibrinolysis. Teknik tindakan endovascular dapat menghilangkan lesi yan besar, bekuan darah yang cepat, dan hasilnya dapat meningkatkan reperfusi yang lebih tinggi dari t-PA sendiri.

The Solitaire perangkat revaskularisasi (Covidien) adalah stent digunakan untuk memperluas dan mengambil trombus sehingga mengembalikan sirkulasi darah . pada beberpa tempat retriever stent ini, dibandingkan dengan perangkat generasi awal thrombectomy mekanik, dan hasilnya lebih cepat dan lebih meningkatkan reperfusi, mengurangi perdarahan intra kranial, dan memperbaiki ditingkatkan cacat outcome. Covidien meupakan tindakan primer untuk menunjukan efisiensi dan keamanan neovaskular tromboektomi dengan t-PA stent retriever dibandingkan metode t-PA saja pada penderita stroke iskemik akut.

METODE

Penelitian telah dilakukan di beberpa tempat internasional, dikumpulkan secara acak, percobaan klinis terbuka, dan membandingkan antara intravena t-PA yang diikuti neovaskular tromboektomi dengan stent retriever dengan metode t-PA saja pada penderita stroke iskemik akut. Seluruh pasien telah dikonfirmasi penyumbatan arteri karotis interna, segmen pertama arteri serebri media atau kedua-duanya dan tidak memiliki lesi iskemik yang besar. Perbandingan sampel pada kelompok control ( t-PA saja ) dan kelompok intervensi (t-PA dengan stent retriever) adalah 1:1. Perlakuan pada kedua kelompok dengan memperhatikan 4 faktor yaitu lokasi penelitian, derajat keparahan berdasarkan skor National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) pada skala 0 sampai 42, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan tingkat keparahan lebih besar, umur yaitu <70 tahun vs ≥70 tahun, dan lokasi oklusi (arteri serebri vs arteri karotis interna).

LOKASI DAN SAMPEL PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan di 39 tempat di Amerika Serikat dan Eropa. Seluruh pusat penelitian ini telah melakukan tindakan paling sedikit 40 kali prosedur tromboektomi yang setidaknya dengan 20 prosedur tindakan retriever soliter stent setiap tahunnya. Kriteria inklusi sampel penelitian ini dipilih berdasarkan pasien yang mengalai stroke iskemik akut derajat deficit neurologis sedang sampai parah, dan memiliki pencitraan radiologi adanya penyumbatan arteri karotis interna, segmen pertama arteri serebri media, atau kedua-duanya, memenuhi

persyaratan pencitraan, sedang menerima t-PA atau telah menerima t-PA dan mampu melakukan melakukan tromboektomi neovaskular setelah 6 jam onset stroke akut

PERLAKUAN

Pada kelompok perlakuan , neovaskular tromboektomi dilakukan menggunakan Solitaire Flow Restoration atau solitaire 2 perangkat. Perluasan penelitian terus menerus memperbaiki kualitas neurointervensi , termasuk kecepatan rujukan neuroangiografi dan tindakan prosedurnya sendiri. Target penelitian untuk waktu dari pencitraan dilakukan dalam 70 menit.

PENGUKURAN OUTCOME PENELITIAN

Pengukuran primer pada penelitian ini dilakukan berdasarkan tingkat kecacatan selam 90 hari, berdasarkan modfikasi skor Rankin Scale ( dengan skor dari 0 tidak ada gejala sampai skor6 meninggal)

No symptoms Death

0 1 2 3 4 5 or 6

Stent Retriever + Intravenous t-PA (N= 98)

Intravenous t-PA (N= 93)

Gambar 1. Hasil Fungsional di 90 hari, Menurut Skor dari Rankin Scale

Penilaian berdasarkan nilai 90-hari pada skala Rankin yang dimodifikasi untuk pasien dalam dua kelompok perlakuan. Skor berkisar dari 0 sampai 6, dengan 0 menunjukkan tidak ada gejala, 1 cacat tidak signifikan secara klinis (mampu melaksanakan semua kegiatan yang biasa, meskipun beberapa gejala), 2 sedikit cacat (dapat terlihat setelah urusan sendiri tanpa bantuan tetapi tidak mampu melaksanakan semua kegiatan-kegiatan sebelumnya), 3 kecacatan sedang (membutuhkan bantuan tetapi bisa berjalan), 4 kecacatan cukup parah (tidak dapat melakukan untuk kebutuhan jasmani dengan-memerlukan bantuan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan), 5 cacat berat (membutuhkan konstan perawatan dan perhatian, terbaring di tempat tidur, dan mengompol), dan 6 kematian.

Penilaian skor dengan 0, 1, atau 2 dianggap independen dalam fungsi sehari-hari. Thrombectomy neurovaskular dengan penggunaan stent triever kembali dikaitkan dengan pergeseran signifikan dalam distribusi skor terhadap kecacatan yang lebih rendah (P <0,001 dengan uji Cochran-Mantel-Haenszel), termasuk peningkatan absolut dari 25 persen dalam proporsi yang pasien yang fungsional independen di 90 hari (P <0,001).

KLINIS DAN PENILAIAN RADIOLOGI

Penilaian klinis dilakukan pada 27 jam setelah pengacakan , 7 sampai 10 hari ( lebih awal jika perlu), 30 hari, dan 90 hari. Evaluasi klinis pada penelitian ini termasuk skor Rankin untuk menilai tingkat kecacatan dan skor NIHSS untuk menilai deficit neurologi. Penilaian neovaskular radiologi dinilai oleh staf laboratorium radiologi.

Table 1. Demographic and Clinical Characteristics of the Patients.*

Intravenous Stent Retriever plus t-PA Alone Intravenous t-PA

Prestroke score of 0 or 1 on modified Rankin scale — no./total 93/94 (99) 96/98 (98)

Administration of intravenous t-PA at outside 35/94 (37) 31/98 (32)

Intravenous Stent Retriever plus t-PA Alone Intravenous t-PA

ANALISIS STATISTIK

Hasil penelitian primer, menganalisis skor pada modifikasi skala Rankin pada 90 hari menggunakan kriteria keberhasilan simultan dari pendistribusian keseluruhan skor (pergeseran tingkat kecacatan) dan proporsi pasien yang memilii fungsional mandiri. Kedua kriteria yang diperlukan harus dipenuhi agar penelitian dapat dinyatakan positif. Hipotesis statistik pada skala tersebut adalah bahwa distribusi melalui seluruh rentang skor (kecuali untuk skor 5 atau 6, yang runtuh ke dalam kelompok tunggal) di antara pasien dalam kelompok intervensi akan lebih menguntungkan daripada distribusi di kelompok kontrol, seperti yang dianalisis dengan menggunakan uji Cochran-Mantel-Haenszel.

HASIL PENELITIAN

Karakteristik Pasien

Dari Desember 2012 sampai November 2014, 196 pasien mengalami randomized (98 dalam setiap kelompok) di 39 pusat di Amerika Serikat dan Eropa.

Outcome Primer

Pengobatan dengan thrombectomy dengan penggunaan retriever stent berjalan dengan baik . Pengobatan thrombectomy berhubungan dengan pergeseran kea rah yang baikdari distribusi skor kecacatan global skala Rankin yang dimodifikasi pada 90 hari (P <0,001 dengan uji Cochran- Mantel-Haenszel, yang lebih rendah dari nilai P dari 0,01. Pergeseran ke arah hasil yang lebih baik konsisten dalam arah di semua tingkat skor skala Rankin

Outcome Sekunder

Proporsi hasil menunjukkan kemandirian fungsional pada 90 hari signifikan lebih tinggi pada kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol, dengan perbedaan mutlak dari 25 poin persentase (95% confidence interval [CI], 11 sampai 38) dan rasio risiko 1,70 (95% CI, 1,23-2,33; P <0,001.

Kematian pada 90 hari tidak memiliki perbedaaan yang signifikan antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol (masing-masing 9% dan 12%,; P = 0,50). Pada kelompok intervensi, kemampuan reperfusi adalah 50 sampai 99% atau reperfusi lengkap (100%) pada akhir prosedur pada 73 pasien dari 83 pasien (88%) yang menjalani pengobatan retriever stent.

Intravenous Stent Retriever plus

t-PA Alone Intravenous t-PA Risk Ratio

Primary outcome: score on modified Rankin <0.001 scale at 90 days†

Functional independence at 90 days 33/93 (35) 59/98 (60) 1.70 (1.23–2.33) <0.001

Substantial reperfusion immediately NA 73/83 (88) NA NA

Successful reperfusion at 27 hr — 21/52 (40) 53/64 (83) 2.05 (1.45–2.91) <0.001 no./total no. (%)

DISKUSIPenelitian ini menunjukan bahwa pada pasien dengan stroke iskemik akut pada

penyumbatan sirkulasi anterior intracranial yang diterapi dengan t-PA, dan terapi dengan stent retriever setelah 6 jam onset gejala stroke memperbaiki outcome fungsional pada 90 hari.