BAB I

PENDAHULUAN

Ensefalopati adalah istilah yang berarti penyakit, kerusakan, atau malfungsi otak. Istilah ensefalopati sangat luas dan pada kebanyakan kasus-kasus, didahului oleh beragam istilah-istilah yang menggambarkan penyebab, atau kondisi-kondisi khusus dari pasien yang menjurus pada malfungsi otak. Contohnya, ensefalopati hepatik berarti malfungsi otak yang disebabkan oleh penyakit hati. Sebagai tambahan, beberapa istilah-istilah lain yang menggambarkan kondisi-kondisi tubuh atau gejala-gejala yang menjurus lebih spesifik dari malfungsi-malfungsi otak.(6) Contoh lainnya adalah ensefalopati yang disebabkan oleh infeksi (bakteri, virus, parasit). Tidak terkecuali oleh virus HIV (Human Immunodeficiency Virus), Penyakit ini sangat kompleks, virus HIV adalah virus yang dapat menyerang sel-sel dalam sistem kekebalan tubuh dan sistem saraf pusat. Virus HIV pertama kali diidentifikasi oleh Luc Montagnier di prancis pada tahun 1983 yang pada waktu itu diberi nama LAV (lymphadenopathy virus) sedangkan tes untuk memeriksa antibodi terhadap HIV dengan cara Elisa baru tersedia pada tahun 1985. (1,2)Ensefalopati dapat menyajikan spektrum yang sangat luas dari gejala-gejala yang mencakup dari yang ringan, seperti kehilangan memori atau perubahan-perubahan kepribadian yang hampir tidak terlihat jelas, sampai yang parah, seperti dementia, seizures, koma, atau kematian. Pada umumnya, ensefalopati dimanifestasikan oleh keadaan mental yang berubah yang adakalanya disertai oleh manifestasi- manifestasi fisik (contohnya, koordinasi yang buruk dari gerakan-gerakan anggota tubuh). (6)BAB II

ENSEFALOPATI HIV

DEFINISI

Ensefalopati adalah istilah yang berarti penyakit, kerusakan, atau malfungsi otak yang mana kelainannya bukan berasal dari otaknya sendiri melainkan diluar otak . Istilah ensefalopati sangat luas dan pada kebanyakan kasus-kasus, didahului oleh beragam istilah-istilah yang menggambarkan penyebab, atau kondisi-kondisi khusus dari pasien yang menjurus pada malfungsi otak. Contohny adalah ensefalopati toksik yang disebabkan oleh virus HIV. Penyakit ini sangat kompleks, Ensefalopati HIV adalah virus yang dapat menyerang sel-sel dalam sistem kekebalan tubuh dan sistem saraf pusat yang ditandai dengan penurunan progresif fungsi kognitif, perilaku dan motor. (1,2,6) EPIDEMIOLOGIVirus HIV pertama kali diidentifikasi oleh Luc Montagnier di perancis pada tahun 1983 yang pada waktu itu diberinama LAV ( lymphadenopathy virus), penularan HIV terjadi akibat melalui tubuh yang mengandung virus HIV yaitu melalui hubungan seksual, baik homo seksual amaupun heteroseksual, jarum suntik pada pengguna narkotika, tranfusi darah dan dari ibu yang terinfeksi HIV ke bayi yang dilahirkannya. (1)

Menurut WHO, hingga tahun 2000 di seluruh dunia 30-40 juta orang telah terinfeksi HIV. Pada tanggal 1 Januari 1994 tercatat 346.730 kasus AIDS di Amerika Serikat. Dari jumlah tersebut 208.897 orang telah meninggal dunia akibat AIDS. Perkiraan terkini penderita HIV di AS mencapai 1,5 juta orang. Pada dekade sebelumnya. Control of Disease Center (CDC) telah mengidentifikasi HIV/AIDS sebagai penyebab kematian utama di AS. Pada lebih dari 60 kota besar AIDS adalah penyebab kematian utama pada kelompok usia 25-44 tahun. Pada tahun 1992, AIDS berada di peringkat ke 4 penyebab kematian terbanyak (meningkat dari peringkat ke 9 pada tahun 1991), menjadi penyebab kedua terbanyak kematian pada usia 25-44 tahun (meningkat dari peringkat ke 3 tahun 1991) dan menyumbang 16,3 % kematian pada kelompok usia tersebut. Di saat penyebab kematian lainnya tetap stabil atau bahkan menurun, kematian akibat AIDS terus meningkat. Pada pergantian abad diperkirakan AIDS akan menjadi peringkat ketiga penyebab kematian utama di AS. (3,4)Pada tahun 2004, sekitar 40 juta orang di dunia diperkirakan akan terinfeksi HIV. Namun, adanya ART yang tersedia sejak sekitar tahun 1997. dapat menurunkan insiden AIDS di negara maju. Di Jepang lebih dari 6.500 orang telah dikonfirmasi telah terinfeksi HIV dan jumlah orang yang terinfeksi HIV berangsur-angsur meningkat pada 780 pasien per tahun. Meskipun insidens ensefalopati HIV jelas menurun setelah pemberian terapi antiretroviral (ART). (3) ETIOLOGI ENSEFALOPATI

Penyebab-penyebab dari ensefalopati banyak dan bervariasi. Beberapa contoh-contoh dari penyebab-penyebab ensefalopati termasuk:

Infeksi-infeksi (bakteri, virus, parasit atau prions),

Anoksia (kekurangan oksigen pada otak),

Konsumsi alkohol,

Gagal hati

Gagal Ginjal

Penyakit-penyakit metabolik

Tumor otak

Zat kimia yang beracun,

Perubahan-perubahan pada tekanan dalam otak, dan

Nutrisi yang buruk.

Contoh-contoh ini tidak mencakup semua penyebab-penyabab yang berpotensi dari ensefalopati namun dapat digunakan untuk menunjukan batasan yang luas dari penyabab yang ada. Meskipun banyak penyebab-penyebab dari ensefalopati diketahui. (6)

Mayoritas dari kasus-kasus timbul dari beberapa kategori-kategori utama: (7)1. Infeksi

2. Kerusakan hati

3. Anoksia, dan

4. Gagal ginjal.

PATOGENESIS Virus HIV diperkirakan memasuki otak melalui monosit terinfeksi HIV dan lainnya terinfeksi CD4 + sel, yang kemudian berdiferensiasi menjadi makrofag. The virus replicates in these cells and can then, in theory, infect other cells, such as microglia, oligodendrocytes, astrocytes, and neurons; macrophages and microglia are the most common. Virus bereplikasi dalam sel dan kemudian dapat menginfeksi sel lain, seperti mikroglia, oligodendrosit, astrosit, dan neuron. Makrofag dan mikroglia adalah yang paling umum. In vitro models have shown that HIV may enter the CNS by transcytosis of endothelial celDalam model in vitro telah menunjukkan bahwa HIV dapat masuk ke SSP oleh transcytosis sel endotel. (2) Cellular proteins: The widespread pathologic damage may occur via indirect cellular responses with the secretion of chemokines, proinflammatory cytokines, nitrous oxide, and othKerusakan patologis luas mungkin terjadi melalui respon seluler tidak langsung dengan sekresi kemokin, sitokin pro inflamasi, nitrous oxide, dan faktor neurotoksik lainnya. These products are produced not only from the infected cells (macrophages, astrocytes, microglia), but also from noninfected activated cells. Produk-produk yang dihasilkan tidak hanya dari sel yang terinfeksi (makrofag, astrosit, mikroglia), tetapi juga dari sel yang tidak terinfeksi. Recently, much attention has been placed on chemokines, such as CCL4 and CXCL12, and their respective chemokine receptors, CCR5 and CXCR4, which may affect many cellular processes including neuronal migration, apoptosis, and neurotransmitter regulation.Baru-baru ini, banyak perhatian yang ditujukan pada kemokin, seperti CCl4 dan CXCL12, dan masing-masing reseptor kemokin, CCR5 dan CXCR4, yang dapat mempengaruhi banyak proses seluler termasuk migrasi neuronal, apoptosis, dan regulasi neurotransmitter. (2) HIV proteins (virotoxins): Damage to neurons may occur through the actions of specific HIV proteins, including gp120, gp41, Tat, Nef, Vpr, and Rev. These viral proteins may be directly toxic to neuronal cells or may cause damage by activating astrocytes, microglia and macrophages to release cytokineKerusakan pada neuron dapat terjadi melalui protein HIV yang spesifik, termasuk gp120, gp41, Tat, nef, Vpr, dan Rev protein virus ini dapat langsung beracun bagi sel-sel saraf atau dapat menyebabkan kerusakan dengan cara mengaktivasi astrosit , mikroglia dan makrofag untuk melepaskan sitokin, kemokin, atau zat neurotoksik. Studies in several transgenic mouse models indicate that expression of a single or multiple HIV genes leads to clinical and histologic abnormalities. Studi di beberapa model tikus transgenik menunjukkan bahwa ekspresi gen HIV satu atau beberapa mengarah ke kelainan klinis dan histologis. By initiating feedback loops, virotoxins may amplify their toxicity and cause widespread damage. Dengan memulai umpan balik, virotoxins dapat memperkuat toksisitas mereka dan menyebabkan kerusakan luas. (2) Klasifikasi CDC menurut WHO

The CDC categorization of HIV/AIDS is based on the lowest documented CD4 cell count (Table 1) and on previously diagnosed HIV-related conditions (Tables 2 and 3). Kategorisasi CDC HIV / AIDS berdasarkan pada jumlah CD4 terendah (Tabel 1) dan pada kondisi terkait HIV didiagnosis sebelumnya (Tabel 2 dan 3). For example, if a patient had a condition that once met the criteria for Category B but now is asymptomatic, the patient would remain in Category B. Additionally, categorization is based on specific conditions, as indicated below. Misalnya, jika pasien memiliki kondisi yang pernah bertemu kriteria untuk Kategori B tapi sekarang adalah asimtomatik, pasien akan tetap dalam Kategori B. Selain itu, kategorisasi didasarkan pada kondisi spesifik, seperti yang ditunjukkan di bawah ini. Patients in categories A3, B3, and C1-C3 are considered to have AIDS. Pasien dalam kategori A3, B3, dan C1-C3 dianggap memiliki AIDS. (3,5)Tabel 1. CDC Classification System for HIV-Infected Adults and Adolescents CDC Sistem Klasifikasi dewasa terinfeksi HIV dan Remaja

CD4 Cell Kategori Kategori Klinis

A

Tanpa gejala, HIV akut, atau PGL B

Kondisi bergejala, # * tidak A atau C C

AIDS-Indikator Kondisi *

(1) 500 sel / uL A1 B1 C1

(2) 200-499 sel / uL A2 B2 C2

(3) 38.5C) or diarrhea lasting >1 month Gejala konstitusional, seperti demam (> 38,5 C) atau diare yang berlangsung> 1 bulan

Peripheral neuropathy Neuropati perifer

Herpes zoster (shingles), involving 2 episodes or 1 dermatome Herpes zoster (shingles), yang melibatkan 2 episode atau 1 dermatom

Table 3. Tabel 3. CDC Classification System: Category C AIDS-Indicator Conditions Sistem Klasifikasi CDC : Kategori C AIDS-Indikator Kondisi

Bacterial pneumonia, recurrent (2 episodes in 12 months) Bakteri pneumonia, berulang ( 2 episode dalam 12 bulan)

Candidiasis of the bronchi, trachea, or lungs Kandidiasis dari trakea, bronkus, atau paru-paru

Candidiasis, esophageal Kandidiasis, esofagus

Cervical carcinoma, invasive, confirmed by biopsy karsinoma serviks, invasif, dikonfirmasi oleh biopsi

Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary Coccidioidomycosis, disebarluaskan atau di luar paru

Cryptococcosis, extrapulmonary Kriptokokosis, luar paru

Cryptosporidiosis, chronic intestinal (>1-month duration) Cryptosporidiosis, usus kronis ( durasi > 1 bulan)

Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen, or nodes) Penyakit sitomegalovirus (selain hati, limpa, atau node)

Encephalopathy, HIV-related Ensefalopati, terkait HIV

Herpes simplex: chronic ulcers (>1-month duration), or bronchitis, pneumonitis, or esophagitis Herpes simpleks: ulkus kronis ( durasi > 1 bulan), atau bronkitis, pneumonitis atau esofagitis

Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary Histoplasmosis, disebarluaskan atau di luar paru

Isosporiasis, chronic intestinal (>1-month duration) Isosporiasis, usus kronis (> durasi 1 bulan)

Kaposi sarcoma Kaposi sarcoma

Lymphoma, Burkitt, immunoblastic, or primary central nervous system Limfoma, Burkitt, immunoblastic, atau sistem saraf pusat primer

Mycobacterium avium complex (MAC) or M kansasii , disseminated or extrapulmonary Mycobacterium avium complex (MAC) atau kansasii M, disebarluaskan atau di luar paru

Mycobacterium tuberculosis , pulmonary or extrapulmonary Mycobacterium tuberculosis, paru atau di luar paru

Mycobacterium , other species or unidentified species, disseminated or extrapulmonary Mycobacterium, spesies lain atau spesies tidak teridentifikasi, disebarluaskan atau di luar paru

Pneumocystis jiroveci (formerly carinii ) pneumonia (PCP) Pneumonia jiroveci (sebelumnya carinii) pneumonia (PCP)

Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) Progresif multifocal leukoencephalopathy (PML)

Salmonella septicemia, recurrent (nontyphoid) Salmonella septicaemia, berulang (nontyphoid)

Toxoplasmosis of brain Toksoplasmosis otak

Wasting syndrome due to HIV (involuntary weight loss >10% of baseline body weight) associated with either chronic diarrhea (2 loose stools per day 1 month) or chronic weakness and documented fever 1 month Wasting sindrom karena HIV (penurunan berat badan > 10% dari berat badan awal) yang terkait dengan baik diare kronis ( 2 mencret per hari 1 bulan) atau kelemahan kronik dan demam didokumentasikan 1 bulan

Table 1.Gejala-Gejala Dari Ensefalopati

Meskipun penyebab-penyebab ensefalopati banyak dan bervariasi, paling sedikit satu gejala yang hadir pada semua kasus-kasus adalah keadaan mental yang berubah. Keadaan mental yang berubah mungkin hampir tidak terlihat jelas dan berkembang secara perlahan melalui waktu bertahun-tahun atau menjadi sangat jelas dan berkembang secara cepat (contohnya, anoxia otak menjurus pada koma atau kematian dalam beberapa menit).Seringkali, gejala-gejala dari keadaan mental yang berubah dapat hadir sebagai kecerobohan (kurang perhatian), keputusan yang buruk, atau koordinasi yang buruk dari gerakan-gerakan. (2,6)Gejala-gejala lain yang mungkin terjadi termasuk:

Kelesuan

Dementia

Seizures

Tremor

Kejang otot, dan

Koma.

Keparahan dan tipe dari gejala-gejala sering berhubungan pada keparahan dan penyebab dari penyakit atau kerusakan otak, mungkin akan menyebabkan Koma. (3)Klasifikasi gejala klinis HIV / AIDS menurut WHOThe clinical staging and case definition of HIV for resource-constrained settings were developed by the WHO in 1990 and revised in 2007. Klasifikasi gejala klinis dan definisi kasus HIV untuk pengaturan sumber daya terbatas yang dikembangkan oleh WHO pada tahun 1990 dan direvisi pada tahun 2007. Staging is based on clinical findings that guide the diagnosis, evaluation, and management of HIV/AIDS, and does not require a CD4 cell count. Staging berdasarkan temuan klinis bahwa panduan diagnosis, evaluasi, dan pengelolaan HIV / AIDS, dan tidak memerlukan jumlah CD4. This staging system is used in many countries to determine eligibility for antiretroviral therapy, particularly in settings in which CD4 testing is not available. Sistem klasifikasi digunakan di banyak negara untuk menentukan kelayakan untuk ART, khususnya di rangkaian di mana tes CD4 tidak tersedia. Clinical stages are categorized as 1 through 4, progressing from primary HIV infection to advanced HIV/AIDS (Table 4). tahap klinis dikategorikan sebagai 1 sampai 4, terus berkembang dari infeksi HIV primer untuk HIV lanjut / AIDS (Tabel 4). These stages are defined by specific clinical conditions or symptoms. Tahap-tahap ini ditentukan oleh kondisi klinis tertentu atau gejala. For the purpose of the WHO staging system, adolescents and adults are defined as individuals aged 15 years. Untuk tujuan dari sistem klasifikasi WHO, remaja dan orang dewasa didefinisikan sebagai individu yang berusia 15 tahun. (5)Table 4. Tabel 4. WHO Clinical Staging of HIV/AIDS for Adults and Adolescents Klasifikasi gejala klinis HIV / AIDS untuk Dewasa dan Remaja (WHO)

Primary HIV Infection Infeksi HIV Primer

Asymptomatic Asimtomatik

Acute retroviral syndro Sindrom retroviral akut

Clinical Stage 1 Klinis Tahap 1

Asymptomatic Asimtomatik

Persistent generalized lymphadenopathy Persistent limfadenopati umum

Clinical Stage 2 Klinik Tahap 2

Moderate unexplained weight loss ( 10% dari berat badan yang diduga atau diukur)

Unexplained chronic diarrhea for >1 month Dijelaskan kronis diare > 1 bulan

Unexplained persistent fever for >1 month (>37.6C, intermittent or constant) Dijelaskan demam selama > 1 bulan (> 37,6 C, intermiten atau konstan)

Persistent oral candidiasis (thrush) Persistent oral kandidiasis (thrush)

Oral hairy leukoplakia Oral leukoplakia berbulu

Pulmonary tuberculosis (current) TB paru (sekarang)

Severe presumed bacterial infections (eg, pneumonia, empyema, pyomyositis, bone or joint infection, meningitis, bacteremia) Infeksi bakteri kronis (misalnya, pneumonia, empiema, pyomyositis, infeksi tulang atau sendi, meningitis, bakteremia)

Acute necrotizing ulcerative stomatitis, gingivitis, or periodontitis Stomatitis ulseratif nekrosis akut, gingivitis, atau periodontitis

Unexplained anemia (hemoglobin