PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pasien dengan skin avulsi atau degloving dibagi menjadi dua bagian, yaitu :

1. Resusitasi

2. Rekonstruksi

Semua pasien harus diperiksa secara menyeluruh dan setiap cedera yang mengancam nyawa

harus segera ditangani. Gangguan sirkulasi dan masalah skeletal harus segera ditangani dengan

melakukan control perdarahan dan stabilisasi fraktur.

Berkaitan dengan cedera jaringan lunak, maka yang paling penting adalah menentukan viabilitas

nya. Hal ini akan membantu saat dilakukan debridement dan membantu dalam memutuskan

apakah luka akan ditutup primer atau tidak, apakah akan segera dilakukan rekonsruksi atau tidak.

Banyak cara untuk menentukan viabilitas jaringan baik secara klinis maupun secara

eksperimental. Dari pengamatan langsung/ klinis, kita bisa menilai dari batas perdarahan pada

kulit, warna kulit dan capillary refill. (.Mandel, MA, 1981, The Management of Lower

Extremity Degloving Injuries, Annals of Plastic Surgery Vol 6 No 1). Kaplan et al,

menyatakan:Tanda klinis untuk mengevaluasi viabilitas flap adalah adanya perdarahan yang

berupa darah merah segar pada tepi luka dan munculnya bintik perdarahan saat dilakukan eksisi

flap (Solomons Donald, MB B. CH, 1968, The Treatment of Skin Avulsion Injuries, S.A

Medical Journal). Metode ini masih subjektif, dan sekarang lebih direkomendasikan untuk

menggunakan teknik analisis perfusi yang objektif menggunakan vital dye techniques.

Fluorescein, merupakan cara yang paling baik untuk menilai viabilitas jaringan. Dengan dosis

sampai 1,5 gm disuntikan intravena maka dalam beberapa menit jaringan dengan perfusi yang

baik akan tampak fluoresen saat disinari lampu ultraviolet, daerah yang tidak fluoresen berarti

memiliki sistem mikrosirkulasi yang jelek dan non viable(.Mandel, MA, 1981, The Management

of Lower Extremity Degloving Injuries, Annals of Plastic Surgery Vol 6 No 1).. Selain dengan

fluorescein, injeksi disulphine Blue dan Kiton Fast Green (Ciba) juga bisa dilakukan (Solomons

Donald, MB B. CH, 1968, The Treatment of Skin Avulsion Injuries, S.A Medical Journal)

Metode lain seperti angiografi bagus untuk mendeteksi adanya gangguan pada pembuluh darah

besar tetapi jarang digunakan untuk mengukur vaskularitas flap kulit atau jaringan yang

mengalami degloving. USG Doppler banyak digunakan untuk untuk menilai aliran darah pada

pembuluh darah kecil tetapi jarang digunakan untuk menilai vaskularitas dari flap.

Managemen standar untuk penatalaksanaan skin avulsi dibagi menjadi dua kategori. Yang

pertama adalah mengembalikan secara langsung flap pada bed nya dengan perkiraan bahwa flap

vital. Kedua adalah membuang flap dan menggantinya dengan graft, dimana graft bisa diperoleh

dari flap tersebut (split atau full thickness) atau mengambil donor dari tempat lain.( Kudsk, K.A,

GF. Sheldon and RL. atson, 1981, Degloving Injuries of the Extremities and Torso. J. Trauma,

21 (10): 835-839)

Pada kasus skin avulsi, masalah yang dihadapi dapat dibagi menjadi dua. Yang pertama adalah

apa yang harus dilakukan dengan flap avulsi dan kedua metode apa yang digunakan untuk

menutup defek pada kulit. Beberapa cara yang mungkin bisa dilakukan untuk mengatasi masalah

diatas adalah :

1. Mengembalikan kembali secara langsung flap pada bed nya.

2. Mengembalikan flap pada bed nya setelah jaringan sub kutisnya dibuang ( de-fatted)

3. Melakukan ekssisi pada flap dan menutup defek dengan skin graft baik berupa split atau

full thickness

Ad. 1. Mengembalikan kembali secara langsung flap pada bed nya

Tindakan ini sudah ditinggalkan karena terbukti flap akan mengalami pembengkakan,

nekrosis, dan terinfeksi. Seringkali hal ini menyebabkan pasien jatuh kedalam kondisi toksis

sehingga memperlama waktu perawatan. Pada saat awal, mungkin flap terlihat baik, dengan

perfusi arteri baik, tetapi ternyata system vena dan limfe nya sudah rusak, sehinggga system

drainase nya kurang baik, flap menjadi bengkak dan lama kelamaan akan menghambat aliran

arteri sehingga pada akhirnya flap akan nekrosis.( Solomons Donald, MB B. CH, 20 April 1968,

The Treatment of Skin Avulsion Injuries, S.A Medical Journal)( Coryllos, Elizabeth, MD et al,

March 1960, Treatment of an Avulsed Skin-Flap Involving the Circumference of the Entire

Lower Leg: A Case Report, Annal of Surgery)

Pada flap yang masih tampak vital, bila panjangnya tidak melebihi lebar dari pedikel

nya,flap dapat dikembalikan ke bed nya setelah dibersihkan dan memberikan hasil yang baik.

(Coryllos, Elizabeth, MD et al, March 1960, Treatment of an Avulsed Skin-Flap Involving the

Circumference of the Entire Lower Leg: A Case Report, Annal of Surgery. )

Ad. 2. Mengembalikan flap pada bed nya setelah jaringan sub kutisnya dibuang ( de-fatted)

Pengalaman nenunjukan bahwa metode ini juga kurang baik. Pada saat awal tampak baik, tetapi

kemudian mengalami nekrosis. Hal ini juga terjadi karena gangguan system drainase dimana

suplai darah arteri yang baik tidak ditunjang system drainase vena dan limfe. Hal berbeda terjadi

jika flap dipotong pada pedikelnya dan ditanam sebagai split atau full thickness.

Ad.3. Melakukan ekssisi pada flap dan menutup defek dengan skin graft baik berupa split atau

full thickness

Metode ini dikatakan sebagai terapi terpilih dan pada penelitian terbukti lebih baik dibandingkan

dengan metode lainnya. Yang penting untuk diperhatikan pada metode ini adalah menentukan

sampai sebatas mana jaringan yang masih viabel dan sejauh mana dilakukan eksisi. Dengan

metode ini flap yang tidak vital dipotong, dibuang jaringan sub kutis nya dan digunakan untuk

menutup defek sebagai graft. berupa split atau full thickness. Penanaman graft bisa dilakukan

secra langsung atau ditunda.( Solomons Donald, MB B. CH, 20 April 1968, The Treatment of

Skin Avulsion Injuries, S.A Medical Journal)

Pengembangan teknik ini adalah apa yang disebut dengan trilaminar skin coverage technique,

dimana flap dari avulsi dilakukan STSG untuk mendapatkan lapisan epitel dan dermis

superficial, lapisan dermis tengah sampai dalam diambil lagi dan sisa lapisan dermis dalam

dibersihkan dari lemak subkutis. Disini kita bisa mendapatkan tiga lapis graf yang bisa

digunakan untuk menutup luka .( Lozano.D ,The use of dermal regeneration template for the

repair of deglovinginjury : a case report , accessed on www.medscape.com ,.)

Pemilihan split atau full thicknes akan memiliki konsekwensi masing masing. Dengan

menggunakan split thickness maka kemungkinan graft “take” lebih tinggi, tetapi pada evaluasi

setelah 2 tahun, kulit tampak tipis, gelap dan seperti bersisik sehingga misalnya tempatnya tepat

didistal amputate, maka pada saat menggunakan protesis akan timbul luka. Keuntungan lain dari

split thickness adalah lapisan ini hampir pasti bebas trauma sehingga jaringannya lebih sehat

dibandingkan jika menggunakan full thickness terutama jika avulsi disebabkan oleh mesin

industry. Sedangkan jika menggunakan full thickness, walaupun kemungkinan “take” nya lebih

kecil tetapi kulit akan lebih kuat dan secra kosmetik lebih baik. (Solomons Donald, MB B. CH,

20 April 1968, The Treatment of Skin Avulsion Injuries, S.A Medical Journal)( Lozano.D ,The

use of dermal regeneration template for the repair of degloving injury : a case report , accessed

on www.medscape.com)

Mengenai waktu dilakukan kapan dilakukan graft, bisa dilakukan langsung atau ditunda.

Keuntungan langsung adalah luka segera tertutup sehingga bisa sebagai barier terhadap infeksi

dan jika graf baik maka lama rawatnya juga berkurang. Kelemahan cara ini adalah sulitnya

mencapai haemostasis yang adekuat. Dengan menunda pemasangan graf maka ada beberapa

keuntungan yang bisa diperoleh yaitu : haemostasis cukup, sisa jaringan nonvital terlihat, kondisi

pasien akan lebih baik. Graf yang diperoleh dari flap bisa disimpan didalam refrigatr untuk

sementara waktu. (Solomons Donald, MB B. CH, 20 April 1968, The Treatment of Skin

Avulsion Injuries, S.A Medical Journal)

Mandel, MA, 1981, The Management of Lower Extremity Degloving Injuries, Annals of Plastic

Surgery Vol 6 No 1

Solomons Donald, MB B. CH, 20 April 1968, The Treatment of Skin Avulsion Injuries, S.A

Medical Journal

Kudsk, K.A, GF. Sheldon and RL. Watson, 1981, Degloving Injuries of the Extremities and

Torso. J. Trauma, 21 (10): 835-839

Coryllos, Elizabeth, MD et al, March 1960, Treatment of an Avulsed Skin-Flap Involving the

Circumference of the Entire Lower Leg: A Case Report, Annal of Surgery.

Lozano.D ,The use of dermal regeneration template for the repair of degloving injury : a case

report , accessed on www.medscape.com