Pemphigoid Gestasionis

8/17/2019 Pemphigoid Gestasionis

1/6

Pemphigoid Gestasionis

(Herpes Gestasionis) Merupakan erupsi vesikobullosa dengan onset akut dan sangat gatal

pada masa kehamilan atau segera setelah periode postpartum

Jarang terjadi, muncul pada 1 dari 50,000 kehamilan

Secara histopatologis : terjadi pemisahan lapisan dermis-epidermis

dengan disertai sejumlah eosinofl

ada pemeriksaan immuno!uorensence langsung : deposisi linear "#

dengan atau tanpa immunoglobulin $%g& ', disertai dengan (onamembrana basalis dari )ragmen epidermal dari serpihan kulit

*idak terdapat kejadian morbiditas dan mortalitas ibu +ang signifkan

*erkait dengan peningkatan ringan kelahiran prematur dan kecil untuk

usia kehamilan

EPIDEMIOLOGI

emphigoid gestasionis $'& jarang terjadi, masih dikarakterisasisebagai dermatitis +ang terjadi pada masa kehamilan Secara klasik munculsebagai suatu ruam urtikarial +ang sangat gatal +ang muncul pada masaakhir kehamilan atau segera setelah periode postpartum, +ang kemudiandengan cepat menjadi suatu erupsi vesicobullosa +ang men+erupaipemphigoid uam ini dapat membesar dan men+usut selama masakehamilan, dan han+a memerah $!are& selama kelahiran dan persalinan 'diketahui dimediasi oleh %g' spesifk terhadap (ona membrana basalis kulit

$.M/&' muncul sekitar 1 dari 50,000 kehamilan ondisi ini terkait dengan

23-4# dan 46, dan insidensin+a cenderung bervariasi antara kelompoketnis +ang sesuai dengan distribusi gen tersebut pada populasi +angberbeda

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

' diketahui disebabkan oleh antibodi anti-.M/ +ang menginduksideposisi "# di sepanjang hubungan dermis-epidermis 3utoantibodi '$+ang sebelumn+a disebut )aktor '& merupakan suatu %g' +ang jarang

ditemukan melalui pemeriksaan immuno!uoresensi langsung $%7&, meskipun%7 +ang ditambahkan komplemen secara tidak langsung menunjukkanadan+a %g' dalam sirkulasi pada sebagian besar pasien emeriksaan 82%S3untuk melihat antibodi ' tersedia secara komersil, dan ketika tes dengansensitivitas tinggi ini digunakan, titer antibodi diketahui berkaitan denganaktivitas pen+akit 3utoantibodi ' diketahui termasuk dalam subkelas %g'1dan beberapa komplemen melalui jalur komplemen klasik Sel * jugamenunjukkan reaktivitas 9"13 selekti) pada ', meskipun perann+a dalamperkembangan pen+akit masih perlu dijelaskan

ampir semua pasien dengan ' ;dan sebagian besar pasien denganpemphigoid bullosa $.&< menunjukkan adan+a antibodi terhadap .1=0$kolagen tipe >?%%&, dan suatu protein transmembran 1=0-k4a dengan ujung

9-terminal terbenam dalam komponen intraselular hemidesmosome dan


2/6

ujung "-terminaln+a berlokasi di ekstraseluler $lihat .ab 5#& .agianekstraseluler mengandung satu seri dari 15 komponen kolagen +angdiselingi 1 domain nonkolagen +ang pendek 8nam belas segmennonkolagen +ang paling dekat dengan membran plasma dari keratinosit

basal merupakan 9"13 +ang didesain dan mengandung sisi imunoreakti) .1=0 3utoantibodi ' dianggap bersi)at patogenik karena berbagai alasan: $1& ditemukan pada hampir semua pasien $@& secara in vitro, antiboditerhadap .1=0 +ang dimurnikan men+ebabkan kemoatraksi terhadaphubungan dermis-epidermis dengan diikuti degranulasi dan pemisahanlapisan dermis-epidermis $#& antibodi .1=0 men+ebabkan keratinositkehilangan kelekatann+a pada kultur jaringan $6& antibodi kelinci terhadap.1=0 pada model heAan menginduksi terbentukn+a blister subepidermalketika diin)uskan ke ba+i mencit atau hamster

rotein .1=0 berbeda secara bermaknadari protein .@#0 +angdikenali pada sebagian besar serum . rotein @#0-k4a dikode dari lenganpendek kromosom 493 komplementer $c493&n+a dirangkai dan dikode

dari protein intraseluler +ang menunjukkan gambaran homologi dengandesmoplakin % rotein 1=0-k4a dikode pada lengan panjang kromosom 10c493n+a tidak menunjukkan homologi dengan c493 @#0-k4a namunmengkode suatu protein dengan dua domain +ang menunjukkan strukturprimer kolagen triheliks

3pa +ang menginisiasi produksi autoantibodi masih belum jelas,namun karena pemphigoid gestasional secara khas merupakan pen+akitselama kehamilan, perhatian harus di)okuskan pada imunogenisitas dankemungkinan terjadi reaktivitas silang antara jaringan plasenta dan kulit

enelitian immunogenetik menunjukkan adan+a peningkatan antigen23 4# atau 46 dan hampir 50B pasien menunjukkan peningkatan

keduan+a erluasan haplot+pe 23-31, .=, 4# diketahui terkaitberhubungan dengan ketidakseimbangan terkait suatu delesi "63 $alel "6null atau "6CD& 9amun E0B pasien memiliki baik "63CD maupun "6.CD9amun apakah hubungan "6CD merupakan penanda genetik primer bagi', atau apakah adan+a "6CD secara klinis sesuai dengan )ungsikomplemen masih harus diteliti

enting untuk mencatat bahAa pasien tidak pada 4# atau 46memiliki pen+akit +ang secara klinis dapat dibedakan dengan temuan 23klasikF adan+a 23-4#, -46 atau keduan+a tidak diperlukan dalam jumlahcukup untuk menimbulkan pen+akit

Seratus persen Aanita dengan riAa+at ' menunjukkan adan+a

antibodi anti-23 arena satu-satun+a sumber antigen 23 ini secara khasadalah plasenta $+ang secara primer berasal dari )aktor a+ahGpaternal&,temuan umum antibodi anti-23 menunjukkan suatu )rekuensi tinggipaparan imunologis selama masa gestasi *erdapat laporan mengenaipeningkatan ringan 23-4@ pada suami dari Aanita dengan '4iperkirakan bahAa secara imunologis Aanita +ang terkena dengan mudahbereaksi lebih kuat dengan jaringan +ang mengandung antigen 23 3pakahantibodi anti 23 ini merupakan suatu phenomenon atau epiphenomenonmasih belum jelas

3utoantibodi pemphigoid gestasional berikatan dengan membranabasalis amniotik, suatu struktur +ang berasal dari ektoderm )etus dansecara antigenik serupa dengan kulit Hanita dengan ' juga menunjukkanadan+a peningkatan ekspresi antigen M" kelas %% $4, 4, 4C& di dalam


3/6

stroma villous dari villi chorionic namun tidak pada kulit Sehinggadiperkirakan bahAa ' merupakan pen+akit +ang diinisiasi oleh ekspresimen+impang dari antigen M" kelas %% $untuk haplot+pe paternal& di dalamplasenta +ang berperan dalam menginisiasi suatu respon allogenik terhadap

.M/ plasenta, +ang kemudian akan bereaksi silang dengan kulit4i sisi lain, ' juga dilaporkan berkaitan dengan mola hidatidosa danchoriocarcinoma al ini merupakan suatu pengamatan klinis +ang menarik,karena sebagian besar mola hidatidosa dihasilkan dari kombinasi diploidkromosom paternal dan tidak mengandung jaringan )etus maupun amnion

*idak ada laporan kasus +ang melaporkan adan+a ruam men+erupai 'pada pria dengan choriocarcinoma *idak seperti pada Aanita,choriocarcinoma pada pria merupakan suatu jaringan syngeneic arenachoriocarcinoma pada Aanita berasal dari jaringan plasenta $derivasipaternalGa+ah&, dianggap bahAa perkembangan ' tergantung pada statusallogra) secara parsial dan tidak tergantung pada keberadaan amnion

TEMUAN KLINIS

' secara eksklusi) berhubungan dengan kehamilan Secara khas lesiini muncul pada )ase akhir kehamilan berupa lesi utrikarial +ang sangatgatal dengan onset mendadak 2ima puluh persen pasien mengalami onsetpertama pada abdomen, sering di dalam atau di sekitar umbillicusSetengah pasien lainn+a muncul dengan lesi khas, namun dengan distribusi+ang tidak khas $ekstremitas, palmar atau plantar& rogresi cepat menjadierupsi men+erupai pemphigoid generalisata, han+a men+isakan area Aajah,membran mukosa, palmar dan plantar merupakan ciri khas lesi ini $namundapat juga melibatkan sisi manapun& emerahan muncul saat kelahiranpada I5B pasien dan dapat bersi)at dramatik Dnset +ang sangatmendadak berupa blister dapat muncul dalam beberapa jam setelahkelahiran, baik sebagai kemerahan akibat pen+akit +ang sudah dideritasebelumn+a atau muncul secara de novo ingga seperempat pasienaAaln+a mengalami hal tersebut segera setelah periode postpartum

Sepuluh persen neonatus dapat terkena, namun biasan+a bersi)atringan dan dapat sembuh sendiri %7 pada kulit neonatus dapat dianggapsuatu temuan positi) meskipun tidak didapatkan gambaran klinis +angsesuai, dengan anggapan bahAa diperlukan lebih dari deposisi "# untukmenginduksi timbuln+a lesi ini

arena kesamaan secara klinis antara %7 dan . serta adan+akebingungan dengan penggunaan istilah herpes gestasionis $khusun+a di

luar ahli dermatologi&, sebagian besar penulis menerima revisi istilah '9amun terdapat beberapa perbedaan bermakna antara keduan+a $1& .merupakan pen+akit pada lansia tidak ditemukan bias gender ' secaraeksklusi) berhubungan dengan kehamilan $@& ' diketahui sangatberhubungan dengan 23-4#, -46 dan suatu alel "6 null, sedangkan .tidak $#& %7 indirek pada . menghasilkan hasil positi) pada sebagian besarpasien dan titer antibodi anti .M/ pada ' biasan+a sangat rendahsehingga antibodi tersebut tidak dapat dideteksi tanpa penambahankomplemen atau menggunakan teknik 82%S3 $6& sebagian besar serum .bereaksi terhadap suatu komponen hemidesmosom intraseluler denganberat protein @#0 hingga @60 k4a Serum dari sebagian besar pasien '

bereaksi terhadap protein transmembran 1=0 k4a dengan suatu domain


4/6

kolagen +ang dikode pada kromosom +ang berbeda ingga saat ini dimananosology $ilmu +ang mempelajari klasifkasi pen+akit& ditentukan olehmekanisme patologis daripada pengamatan klinis, maka penamaan inimasih dapat digunakan

LESI KUTANEUS2esi khas dari ' berupa plak arkuata atau urtikarial +ang dengan

cepat menjadi suatu bentuk dermatitis campuran, meliputi blister berdinding tegang +ang men+erupai pemphigoid $'b 5E-1 dan 5E-@, dan 'b5E-@1 pada edisi online& Blister dapat muncul pada plak urtikarial ataubahkan pada kulit +ang tampak normal apul dan plak urtikarial +ang gatalpada masa kehamilan $lihat .ab 10=& menunjukkan adan+a mikrovesikulasinamun tidak berdinding tegang, berupa blister subepidermal pada '

TEMUAN ISIK TE!KAIT' diketahui han+a terjadi pada Aanita dan han+a terjadi saatkehamilan $atau men+ertai jaringan trophoblastik& ondisi lainn+a tidaksesuai dengan diagnosis ini

PEME!IKSAAN LA"O!ATO!IUM

asil pemeriksaan laboratorium rutin biasan+a normal emeriksaanhistopatologis secara klasik menunjukkan adan+a vesikel subepidermaldengan adan+a infltrat lim)osit dan eosinofl perivaskular $'b 5E-#&8osinofl dapat melapisi sepanjang hubungan dermis-epidermis dan secarakhas mengisi ruang vesikular 9amun, temuan klasik han+a ditemukan pada

sebagian kecil kasus Suatu infltrat seluler campuran nonspesifk +angterdiri dari sejumlah eosinofl seringkali ditemukan 3dan+a eosinoflmerupakan gambaran histologis +ang khas dari '

PEME!IKSAAN KHUSUS

S+arat diagnosis ' adalah ditemukann+a "# dengan atau tanpa %g',dalam susunan linear di sepanjang .M/ di sekitar lesi kulit $'b 5E-#1 padaedisi online& ada spesimen kulit salt-split , deposisi antibodi ditemukan disepanjang dasar )ragmen epidermal, hal ini merupakan temuan +ang serupadengan +ang ditemukan pada . %7 indirek han+a dapat mendeteksideposisi %g' dalam sirkulasi 9amun %7 indirek dengan penambahan

komplemen menunjukkan adan+a %g' anti-.M/ dalam sirkulasi pada hampirsemua pasien 82%S3 ' kini tersedia dan dapat menggantikan pemeriksaan%7 sepanjang Aaktu, meskipun tidak semua pasien bereaksi dengan antibodi.1=0 saja, dan suatu )okus sempit dapat meleAatkan kasus dimanaantigen +ang sesuai terdapat di luar sisi 9"13

*iter antibodi anti-.M/ berhubungan dengan luas dan keparahanpen+akit, namun han+a jika dilakukan pemeriksaan 82%S3 *idak terdapatsuatu hubungan +ang n+ata antara tipe 23 dan aktivitas pen+akit secaraklinis Suatu peningkatan insidensi antibodi antitiroid diketahui terjadi padapasien dengan riAa+at ', namun dis)ungsi tiroid +ang n+ata jarang terjadi

*idak ditemukan adan+a antibodi antinuklear dan kadar komplemen serum

biasan+a normal


5/6

DIAGNOSIS "ANDING

arena lesi aAal ' dapat bersi)at urtikarial, +ang paling men+ulitkanadalah membedakan ' dari papul dan plak urtikarial +ang gatal padakehamilan, +ang juga dikenal sebagai erupsi polimorfk kehamilan $lihat .ab

10=& ' biasan+a berkembang dengan cepat, +ang kemudian membuatdiagnosis klinisn+a jelas 4ermatitis kontak alergi dan erupsi obat juga sulitdibedakan dengan lesi ini etika timbul keraguan, %7 $atau 82%S3&merupakan kunci untuk membedakan dan khususn+a membantu pasiendalam merencanakan kehamilan berikutn+a $gb 5E-6 dan otak 5E-1&

KOMPLIKASI *idak terdapat peningkatan morbiditas dan mortalitas +ang teramati

Meskipun data +ang diperoleh baru berasal dari revieA laporan kasus +angdipublikasikan en+akit kutaneus pada neonatus biasan+a dapat sembuhsendiri dan jarang memerlukan suatu pengobatan Meskipun terdapatpeningkatan resiko kelahiran prematur dan kelahiran dengan ba+i kecil

untuk usia kehamilan, namun tidak terdapat data +ang menunjukkan bahAatreatment dengan kortikosteroid sistemik akan mempengaruhi resikokelahiran prematur 4iketahui bahAa resiko terapi biasan+a sebandingdengan keparahan gejala +ang timbul

Hanita dengan riAa+at ' diketahui mengalami peningkatan resiountuk mengalami pen+akit 'rave setelahn+a

P!OGNOSIS DAN OUT#OME KLINISresentasi klinis dan perjalanan pen+akit dapat sangat bervariasi

.eberapa pasien mengalami pemulihan spontan selama masa akhir

kehamilan han+a mengalami suatu kemerahan $fare&, biasan+a bersi)atdramatis pada saat proses kelahiran asien lainn+a mengalami lesiurtikarial +ang ringan selama kehamilan pertama, dan han+a mengalami lesiberupa blister selama kehamilan berikutn+a Sedangkan pasien lainn+amengalami gambaran klasik pen+akit selama kehamilan pertama, dan tidakmengalami gejala apapun pada kehamilan berikutn+a 7rekuensi kehamilan+ang terleAat $tidak ada gejala&K sekitar 5B hingga 10B ekambuhan$rekurensi& +ang berhubungan dengan menstruasi seringkali terjadi, dankemerahan selama penggunaan obat kontrasepsi oral muncul pada sekitar@5B pasien

Sebagian besar kasus sembuh secara spontan dalam beberapaminggu hingga beberapa bulan setelah kelahiran, meskipun terdapat

beberapa laporan mengenai gejala postpartum +ang memanjang Seringkalidikatakan bahAa ketika terjadi pemphigoid gestasional, lesi ini cenderungmuncul lebih aAal dan cenderung lebih berat jika terjadi pada kehamilanberikutn+a, namun belum ada data +ang mendukung teori ini

*idak terdapat pola +ang jelas mengenai kontribusi paternal, dan jikaada, hal tersebut masih harus dijelaskan Dnset pertama dilaporkan dapatterjadi baik pada primipara maupun multipara, dengan atau tanpaperubahan pasangan

T!EATMENT


6/6

emphigoid gestasional cukup jarang terjadi dan belum terdapatsuatu penelitian +ang men+ertakan kelompok kontrol 9amun terdapatkonsensus umum dimana treatment dengan antihistamin dan kortikosteroidtopikal tidak e)ekti) ontikosteroid sistemik masih merupakan terapi utama

Sebagian besar pasien berespon terhadap pemberian 05 mgGkg prednisone$prednisolone& harian *erapi pemeliharaan, secara umum pada dosis +anglebih rendah, bisa diperlukan atau tidak selama masa kehamilan Seperti+ang telah tercatat sebelumn+a, beberapa pasien mengalami regresipen+akit secara spontan selama trimester ketiga kehamilan, dan han+amengalami kemerahan selama kelahiran

ada beberapa kasus tunggal, dapat dicoba diberikan alternati) darikortikosteroid $ dapsone, p+ridoLine, c+closporine, rituLan& atau terapiadjuvant $ preparat emas, methotreLate, c+clophosphamide,plasmapharesis& *idak ada +ang berman)aat sebelum akhir masakehamilan, dengan pengecualian c+closporine dan pengalamanpenggunaann+a sangat bervariasi *erdapat perhatian khusus terhadap

penggunaan produk-produk tersebut selama masa kehamilan

PEN#EGAHANan+a sedikit presentase Aanita +ang mengekspresikan 4#, 46

atau kombinasi 4# dan 46 mengalami ', dan peran dari jaringanpaternal dalam perkembangan pen+akit $jika ada& masih sangat belum jelas

*anpa adan+a tes predikti) +ang tersedia, tidak mungkin dilakukan tindakanpencegahan

asien dengan riAa+at ' menghadapi kecenderungan $namun tidakpasti& kemungkinan rekurensiGkekambuhan selama kehamilan berikutn+a

dan cenderung mengalami gejala selama menggunakan kontrasepsi oralHanita +ang mengalami ' tidak perlu menghindari kehamilan selanjutn+a9amun mereka harus diberikan konseling mengenai kemungkinankekambuhan lesi ini

Documents

Pemphigoid Gestasionis